Эхокардиография - Клиника Молова М.Р

Эхокардиография

Ричард Эндрю Тейлор

Кристофер Л. Мур

ВВЕДЕНИЕ

Экстренная эхокардиография является одним из самых сложных ультразвуковых исследований для врача скорой помощи, но потенциально наиболее полезным. Некоторые изображения и ориентиры сложно получить последовательно, а ориентация иногда может сбивать с толку. Тем не менее, некоторые специализированные приложения находятся в компетенции всех врачей скорой помощи и могут предоставить немедленную ценную диагностическую информацию в различных ситуациях, от ситуаций остановки сердца до необъяснимого шока, одышки или боли в груди ( 1 , 2 ).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Было показано, что экстренная эхокардиография предоставляет диагностическую и прогностическую информацию в отделениях неотложной помощи с различными предполагаемыми симптомами, связанными с сердцем ( 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ). Экстренная эхокардиография, скорее всего, будет эффективной, когда она используется в популяциях с относительно высокой вероятностью патологии, различимой по сфокусированному экстренному эхо: выпот в перикарде, систолическая дисфункция левого желудочка, тяжелое напряжение правого желудочка или дилатация аорты. Большим преимуществом экстренного эхокардиограммы является то, что она снижает порог тестирования и может помочь в постановке диагноза, который в противном случае мог бы быть упущен, если получение эхокардиограммы требует много времени, затруднено или даже невозможно в условиях отделения неотложной помощи. Несмотря на то, что еще предстоит провести много исследований относительно обучения и использования эхокардиографии врачами скорой помощи, наиболее эффективными презентациями, которые могут принести пользу от экстренной эхокардиографии, особенно когда диагноз вызывает сомнения, являются:

циркуляторный шок ( 6 , 10 )
одышка ( 7 )
боль в груди ( 11 )

Использование экстренного эхо может предоставить ценную информацию для диагностики:

электрическая активность без пульса (PEA) или асистолия ( 12 )
гиповолемия ( 13 )
застойная сердечная недостаточность ( 14 )
легочная эмболия ( 2 , 15 , 16 )
кардиогенный шок ( 6 , 10 , 17 )
перикардиальный выпот с тампонадой ( 5 , 18 , 19 , 20 ).

Он также может помочь при проведении прикроватных процедур (подробнее обсуждаемых в главе 8 ), таких как:

перикардиоцентез ( 21 )
размещение кардиостимулятора, а также помощь в выявлении механического захвата кардиостимулятора (внешнего или внутреннего) ( 22 ).

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Существует три основных сонографических окна сердца: субксифоидный, парастернальный по длинной оси (PSLA) и апикальный четырехкамерный вид ( рис. 4.1 , 4.2 , 4.3 , 4.4 и 4.5 ). Многие врачи скорой помощи лучше всего знакомы с подксифоидной (или подреберной) проекцией, поскольку ее обычно преподают в рамках обследования при травмах, хотя парастернальное окно может быть легче получить и часто обеспечивает превосходную визуализацию многих сердечных структур. Получить доступ ко всем трем окнам может быть затруднительно у всех пациентов, но удобство использования разных ракурсов должно обеспечить некоторую визуализацию даже у самых сложных пациентов. Дополнительными окнами, которые могут быть полезны врачу скорой помощи, являются изображения парастернальной короткой оси и супрастернальной вырезки ( рис. 4.2 ).

Начните с пациентов, лежащих на спине и полностью лежачих, если они способны переносить это положение. Некоторые окна также можно улучшить, если пациент примет положение лежа на левом боку, которое отводит сердце от позади грудины к ребрам левой грудной клетки. Поскольку сердце находится на левой стороне тела, некоторые специалисты по УЗИ предпочитают располагать аппарат на этой стороне пациента, хотя сканирование с правой стороны пациента обычно не слишком сложно и может быть более удобным, если проводятся другие исследования. с этой стороны.

Обычно в качестве датчика выбирают фазовый датчик небольшой площади с диапазоном частот от 2 до 5 МГц, позволяющий визуализировать между ребрами, хотя, если он недоступен, можно использовать криволинейный датчик, особенно для субксифоидной проекции. Многие аппараты имеют настройку сердца или приложение для датчика, оптимизированное для визуализации сердца, что позволяет улучшить дифференциацию миокарда и крови. Если возможно, необходимо включить гармоническую визуализацию тканей для улучшения визуализации.

В отличие от многих других областей тела, в которых имеются четко определенные и отдельные внутренние анатомические ориентиры, таких как тело позвонка для идентификации брюшной аорты, ориентирами для сонографических изображений сердца являются структуры внутри самого сердца, что делает его часто сложно изначально ориентироваться при сканировании. Положение сердца по отношению к внешним ориентирам может значительно варьироваться от пациента к пациенту. У пациентов с ожирением сердце, как правило, расположено высоко в грудной клетке и имеет более поперечную ось, в то время как у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких сердце часто располагается почти по продольной оси и опускается почти до реберного края.

Техника сканирования и ориентация датчика могут быть источником путаницы при эхокардиографии. Кардиологиобычно выполняют эхокардиографию с левой стороны пациента, при этом индикатор датчика соответствует правой стороне экрана. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Детские кардиологи выполняют эхокардиограмму с изображением, исходящим из нижней части экрана (т. е. перевернутым по сравнению со стандартным ультразвуковым изображением). В этом отличие от других экстренных ультразвуковых исследований, которые обычно проводятся с правой стороны пациента, при этом индикатор соответствует левой стороне экрана. Конечным результатом является то, что при экстренной эхокардиографии два из трех основных сердечных окон (подмечевидное и апикальное четырехкамерное) соответствуют кардиологической ориентации. Однако изображение PSLA, традиционно описываемое кардиологами, перевернуто, так что верхушка сердца появляется в левой части экрана. Это оставляет врачу неотложной помощи два варианта получения изображения PSLA: либо перевернуть индикатор, чтобы получить изображение, которое отличается от типичной ориентации ультразвукового исследования при неотложной помощи, либо получить изображение PSLA, соответствующее абдоминальным исследованиям, но противоположное типичному кардиологическому изображению. сканирование. В этом тексте мы решили использовать ориентацию, соответствующую остальной части экстренного ультразвукового исследования, при которой все окна (включая PSLA) получаются, удерживая датчик справа от пациента, при этом правосторонние сердечные структуры появляются с левой стороны. экране во время просмотра. Что касается первичных изображений сердца, единственное изображение, которое существенно отличается от иллюстраций в текстах по кардиологии, — это PSLA ( рис. 4.6 ) ( 14 ). С практикой, используя последовательную ориентацию (индикатор на дуге от правого места пациента к голове пациента), каждый из трех изображений сольется в целостную картину сердца, при этом PSLA будет располагаться немного выше подксифоидного отростка и повернут по часовой стрелке от апикальный вид, но со структурами, последовательно ориентированными на одной и той же стороне экрана ( рис. 4.6 ).

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРВИЧНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ОКНА

Сердце представляет собой трехмерную структуру, расположенную в грудной клетке под наклоном. Основание сердца, включающее предсердия и большие клапаны, расположено вправо и немного назад, а вершина сердца направлена влево, вперед и вниз ( рис. 4.1 ). Кровь, оттекающая из правосторонней нижней полой вены (НПВ), присоединяется к правому предсердию (РА), а затем через трехстворчатый клапан поступает в правый желудочек (ПЖ).Обычно печеночные вены в печени можно проследить сонографически до НПВ, а затем через ПП к ПЖ из субксифоидного доступа, что часто является полезным маневром для ультразвуковой ориентации. ПЖ расположен спереди и справа, свободная стенка часто видна рядом с печенью. Левое предсердие (ЛП) расположено сзади и впадает через митральный клапан в мышечный левый желудочек (ЛЖ). Выносящий тракт левого желудочка (аортальный клапан и корень аорты) находится в центре основания сердца и обычно лучше всего виден на снимке PSLA. В целом, «длинную ось» сердца можно рассматривать как линию, идущую от центра основания сердца к верхушке, соответствующую линии, идущей от правого плеча пациента к левому нижнему боку. Вид по длинной оси — это вид, в котором плоскость ультразвука параллельна этой линии, а короткая ось перпендикулярна этой оси и обычно пересекает левый желудочек, обеспечивая изображение типа «бублика».

Субксифоидное окно

Субксифоидный вид получают, помещая датчик ниже грудины у реберного края так, чтобы индикатор датчика находился справа от пациента ( рис. 4.3 ). Плоскость ультразвукового датчика должна быть направлена вверх к левой части грудной клетки. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Сердце у маленьких детей располагается больше в центре грудной клетки. Поэтому плоскость луча направлена к подбородку, а не к левому плечу. прижимая датчик почти ровно к животу и оказывая сильное давление, чтобы плоскость ультразвукового луча оказалась ниже грудной клетки. Полезный метод — попросить пациентов слегка согнуть колени, чтобы врач мог прижать датчик ровно и в живот глубже, ниже реберного края. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Положение датчика под реберным краем часто неудобно для детей. Сдвиньте датчик каудальнее пупка, чтобы уменьшить дискомфорт. Зачастую легче провести проталкивание в более выпуклый живот, чем под относительно утопленный мечевидный отросток. Хотя это может показаться несколько нелогичным (поскольку сердце является левосторонней структурой), иногда полезно переместить датчик немного вправо, чтобы использовать печень в качестве сонографического окна в левую часть грудной клетки. Помните, что подмечевидное окно получается из брюшной полости, а сердце находится в грудной клетке, поэтому ультразвуковой луч должен быть направлен краниально. Одна из наиболее частых причин, по которой начинающие специалисты по УЗИ не могут получить изображение подксифоидного отростка, заключается в том, что они размещают датчик на брюшной стенке и получают изображение прямо вниз (т. е. по направлению к спине), вместо того, чтобы прижимать датчик к животу и применять адекватную давление для визуализации грудной полости. Поместите сканирующую руку поверх датчика так, чтобы большой палец был на индикаторе, и надавите на живот, при этом датчик почти ровно прилегает к животу, чтобы избежать этой тенденции. Если сканирование подксифоидного отростка проводится как часть целенаправленной оценки с помощью сонографии на предмет травмы (FAST), необходимо будетувеличьте глубину фокуса, чтобы полностью визуализировать заднее пространство перикарда. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: При относительной тахикардии может быть затруднительно оценить состояние детского сердца в режиме реального времени. Запишите видеоклипы, а затем воспроизведите их на половинной скорости (опция или настройка большинства ультразвуковых аппаратов) для облегчения анализа.

При правильном получении субксифоидная проекция представляет собой четырехкамерное изображение, включающее правый и правый желудочки, правый предсердия и левый желудок ( рис. 4.3 и 4.7 ; ВИДЕО 4.1 ). ПП, трехстворчатый клапан и ПЖ расположены несколько вперед и вправо. ЛП, митральный клапан и ЛЖ расположены сзади. Вершина ЛЖ должна располагаться спереди и справа от экрана (слева от пациента). Может оказаться полезным проследить печеночные вены, впадающие из печени в НПВ и вверх в ПП. Субксифоидная проекция является отличным изображением выпота в перикард, который обычно рассматривается как значительное безэховое пространство между свободной стенкой правого желудочка и печенью, что соответствует нижнему расположению жидкости вокруг сердца, но видно на экране спереди (около преобразователь). Имейте в виду, что подмечевидное окно может переоценить относительный размер ПЖ, если оно пересекает его в косой плоскости, но в целом это хорошее окно для сравнения соотношения ПЖ:ЛЖ. Субксифоидный вид обычно превосходен у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, поскольку при гиперрасширении грудной клетки сердце перемещается ближе к брюшной полости, но может быть ограничен у пациентов, страдающих ожирением или имеющих другие причины вздутия живота. Если пациент готов сотрудничать, субксифоидный вид часто можно улучшить, если пациенту придется сделать и задержать глубокий вдох.

Парастернальный вид по длинной оси (PSLA)

Проекция PSLA является выдающимся окном в сердце и часто дополняет проекцию подмечевидного отростка. Пациенты с сердцем, расположенным высоко в грудной клетке, или с вздутием живота часто имеют плохое подмечевидное окно, но отличное окно PSLA. И наоборот, пациенты с перерасширенными легкими (хроническое заболевание легких или на аппарате искусственной вентиляции легких) обычно имеют хорошую проекцию подмечевидного отростка, но не имеют проекции PSLA.

Вид PSLA получается с помощью датчика латерально от грудины в четвертом или пятом межреберье слева. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Поскольку сердце у детей расположено выше в грудной клетке, начинайте с третьего или четвертого межреберья. А индикатор направлен в сторону правого плеча больного, сохраняя плоскость ультразвука вдоль длинной оси сердца ( рис. 4.4 ). ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: У детей в возрасте 3 месяцев и младше сердце располагается ближе к средней линии. Изображения лучшего качества часто можно получить, сканируя правую часть грудины. Небольшие изменения положения (скорее наклон, чем скольжение) приведут к значительным изменениям в качестве изображения. Грудина обеспечивает меньшие акустические помехи у маленьких детей, поэтому возможно сканирование непосредственно через грудину. Если для просмотра PSLA требуется кардиологическая ориентация, индикатор можно перевернуть (либо на аппарате, либо направив индикатор датчика в сторону левого бедра пациента).

Проекция PSLA обычно включает ПЖ спереди, ЛП, митральный клапан, ЛЖ и выносящий тракт левого желудочка — сзади ( рис. 4.4 и 4.8 ; ВИДЕО 4.2 ). Часто отчетливо видны передняя и задняя створки митрального клапана, а также сопровождающие их сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Обычно аортальный клапан открывается в систолу. Видна нисходящая аорта, проходящая вниз по грудной клетке позади левого желудочка ( рис. 4.8 ). На проекции PSLA перикардиальные выпоты часто располагаются сзади ( рис. 4.9 ; ВИДЕО 4.3 ). По мере увеличения их также можно увидеть спереди между свободной стенкой ПЖ и перикардом, а также по окружности, поэтому может оказаться полезным наклонить датчик, чтобы охватить верхушку сердца ( рис. 4.10 и 4.11 ). Опять же, будьте осторожны, чтобы визуализировать также задний (глубокий) перикард, в котором может быть изолированный выпот ( рис. 4.12 ). Если это возможно, окно PSLA можно расширить, уложив пациента на левый бок. положение лежа, позволяющее силе тяжести вытянуть сердце из-за грудины в лучшее окно.

Апикальный четырехкамерный вид

Апикальную четырехкамерную проекцию обычно сложнее всего получить из трех основных окон, но она также содержит больше всего потенциальной информации ( рис. 4.5 ). Возможность получения апикального изображения может быть значительно улучшена, если пациент примет положение лежа на левом боку, позволяя прижать верхушку сердца к левой части грудной клетки. Апикальный вид получен сбоку примерно на уровне соска у самцов. У женщин датчик часто необходимо располагать латеральнее и несколько ниже ткани молочной железы. Как и при всех экстренных ультразвуковых исследованиях, индикатор датчика должен быть направлен вправо от пациента, хотя у лежащего на спине пациента он может быть больше направлен к потолку при получении очень латеральной апикальной проекции. (Представьте, что направление индикатора огибает туловище.) Чтобы получить окно, необходимо найти промежуточное пространство между ребрами. Возможно, датчик придется немного повернуть, чтобы получить беспрепятственный обзор между ребрами.

На правильно полученном апикальном снимке верхушка сердца находится близко к центру поверхности датчика. Желудочки будут располагаться к лицу датчика, а предсердия — глубже. Межжелудочковая перегородка должна проходить почти вертикально вниз по экрану, при этом правосторонние структуры (ПЖ и ПП) находятся в левой части экрана, а левосторонние структуры (ЛЖ и ЛА) — в правой части экрана. Трикуспидальный клапан должен быть виден между ПЖ и ПП, а митральный клапан — между ЛЖ и ЛП ( рис. 4.13 ). Распространенной ошибкой этого подхода является недостаточное расположение пациента сбоку от пациента при получении изображения, в результате чего изображение больше похоже на субксифоидный вид, при этом перегородка проходит по диагонали к вершине на правой стороне экрана.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Учитывая более среднее положение сердца, правильное расположение для этого вида будет более медиальным — ближе к грудине, чем к соску. При правильном получении этот вид отлично подходит для оценки перикардиального выпота, функции ЛЖ, а также размера ПЖ относительно ЛЖ ( рис. 4.14 и 4.15 ; ВИДЕО 4.4 ). Для пользователей, которым комфортно проводить допплеровское исследование, этот вид идеально подходит для получения допплеровского потока через трикуспидальный, митральный и аортальный клапаны благодаря параллельному выравниванию потока через эти клапаны и распространению ультразвуковых волн ( рис. 4.16 ; ВИДЕО 4.5 ).

Альтернативные взгляды

Из множества других окон сердца два представляют особый интерес для врача скорой помощи: вид парастернальной короткой оси и супрастернальной вырезки. Парастернальный вид по короткой оси получается путем поворота датчика на 90 градусов по часовой стрелке от вида PSLA. Этот вид разрезает желудочек в форме «бублика» и может позволить превосходно оценить общее окружное сокращение ЛЖ. Для короткой оси имеется несколько уровней ( рис. 4.17 и 4.18 ; ВИДЕО 4.6 ). Обычно наиболее полезен уровень папиллярных мышц, причем более высокие уровни показывают митральный и аортальный клапаны.

Вид супрастернальной вырезки можно получить, поместив датчик чуть выше грудины. Этот вид труден из-за небольшого размера этой вырезки, а также множества сосудистых структур, пересекающих верхнее средостение, но при правильном получении он показывает дугу аорты, что позволяет оценить дилатацию, аневризму и расслоение лоскутов ( рис. 4.19 ).

ПАТОЛОГИЯ

Перикардиальный выпот, тампонада

Пространство между эпикардом и перикардом обычно содержит небольшое количество эпикардиального жира и может содержать до 10 мл серозной физиологической жидкости. Различные травматические и медицинские состояния могут привести к заполнению этой области жидкостью, гноем или кровью. В конечном итоге скопление жидкости в этом пространстве препятствует наполнению правой половины сердца, вызывая тампонаду. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Более отдаленный миокард имеет менее эхогенный вид, чем внутренний миокард. Не путайте это с выпотом в перикарде. Эта область будет двигаться согласованно с остальной частью сердца. Увеличение усиления позволит выявить его эхогенность и отличить от выпота в перикарде.

Количество жидкости, необходимое для возникновения тампонады, обычно зависит от того, насколько быстро она накопилась. Острая травматическая тампонада может возникнуть при объеме перикарда всего лишь в 50 мл, особенно при наличии других источников кровопотери, в то время как постепенное накопление перикардиальной жидкости у онкологического больного может относительно хорошо переноситься при объеме более 200 мл. Поскольку небольшие выпоты имеют тенденцию собираться снизу и сзади, подмечевидный доступ обычно является лучшим окном, обеспечивающим обзор нижнего перикарда между печенью и правым желудком ( рис. 4.20 , 4.21 и 4.22 ; ВИДЕО 4.7 ). Особую осторожность следует проявлять при взгляде назад, если получен только парастернальный вид ( рис. 4.12 и 4.18 ). По мере увеличения объема выпота его можно увидеть спереди и по окружности. Перикардиальные выпоты обычно характеризуются как малые, умеренные и большие. Это часто несколько субъективно, и системы оценок различаются, но обычно выпот считается небольшим, если размер заднего безэхового пространства составляет <1 см, умеренным, если от 1 до 2 см, и большим, если> 2 см ( 23 , 24 ).

Эхокардиографические признаки тампонады в B-режиме или в серой шкале присутствуют, когда имеется либо среднесистолический (определяемый в связи с сокращением желудочков) коллапс ПП, либо диастолический коллапс ПЖ, вторичный по отношению к перикарду.выпот ( рис. 4.23 , 4.24 и 4.25 ) ( 25 ). Это указывает на то, что перикардиальная жидкость препятствует заполнению этих камер. Помимо правостороннего коллапса, при тампонаде часто отмечается полнокровная НПВ с отсутствием инспираторного коллапса, поскольку кровь не может поступать в сердце и возвращается в НПВ. Допплеровское исследование, показывающее выраженное инспираторное увеличение потока через митральный или трикуспидальный клапан, также указывает на физиологию тампонады (ультразвуковая версия парадоксального пульса) ( 18 ).

Систолическая функция левого желудочка

Систолическую функцию левого желудочка обычно определяют количественно как фракцию выброса (ФВ), представляющую собой процент крови, выброшенной из желудочка во время систолы. Хотя существуют количественные методы оценки EF, ее часто определяют визуальным путем с использованием эхо-сигнала ( 26 ). Было показано, что при целенаправленном обучении врачи скорой помощи могут научиться оценивать систолическую функцию левого желудочка и достигать большей точности по сравнению с кардиологами ( 8 ). Нормальная ФВ обычно составляет 55% или выше и может быть качественно оценена как нормальная (>50%), умеренно депрессивная (от 30% до 50%) или тяжелая депрессия (<30%). Наиболее тяжелой степенью систолической дисфункции левого желудочка является отсутствие определяемой сердечной деятельности, и хотя может наблюдаться движение клапанов, это обычно указывает на агональную сердечную деятельность.

Оценка ФВ — это приобретаемый навык, требующий от сонографиста увидеть несколько примеров нормальной и сниженной систолической функции, прежде чем он достигнет компетентности. При попытке оценить систолическую функцию левого желудочка важно наблюдать за границей эндокарда, который обычно выглядит слегка эхогенным и представляет собой самый внутренний слой сердца. Миокард должен утолщаться равномерно по мере движения эндокарда в здоровом сердце. По возможности полость левого желудочка следует визуализировать в двух плоскостях, в идеале ортогональных друг другу (т. е. PSLA и парастернальной короткой оси). Равномерно и по окружности сокращающийся эндокард, который значительно перемещается (обеспечивает уменьшение объема камеры на 50%) от диастолы к систоле, свидетельствует о хорошей функции. Хотя на рис. 4.26 лучше видно на динамических изображениях, на рис. 4.26 показано сердце с хорошей функцией в диастолу и систолу, которое контрастирует с расширенным ЛЖ, минимально сокращающимся на рис. 4.27 ( ВИДЕО 4.8 и 4.9 ). Плохая функция ЛЖ часто сочетается с расширенной или полнокровной НПВ, что указывает на перегрузку жидкостью и застойную сердечную недостаточность ( рис. 4.28 ; ВИДЕО 4.10 ).

Дополнительным помощником в оценке EF является измерение расстояния между перегородками в точке E (EPSS). ЭПСС — минимальное расстояние от стенки перегородки и передней створки митрального клапана в проекции PSLA во время диастолического наполнения ( рис. 4.29 ; ВИДЕО 4.11 ). Для нормально сокращающегося сердца EPSS должен быть <1 см, что соответствует ФВ >50% ( 27 ). По мере ухудшения ФВ это расстояние имеет тенденцию к увеличению, но измерения лишь в некоторой степени соответствуют фактическим процентам ФВ ( Рис. 4.30 ; ВИДЕО 4.12 ). Кроме того, EPSS может быть ошибочно повышен у пациентов с перегородочной или диффузной гипертрофией ЛЖ или недооценен при пороках клапанов.

Соблазнительно искать очаговые нарушения движения стенок, поскольку они могут указывать на ишемию сердца. Хотя иногда это может быть совершенно очевидным, вариабельность между наблюдателями высока даже среди кардиологов, и это обычно выходит за рамки экстренного эхо.

Напряжение правого желудочка

В отсутствие шунта изменение объема от диастолы до систолы одинаково за сердечный цикл как в ПЖ, так и в ЛЖ. Однако тонкостенный ПЖ с более низким давлением анатомически обернут вокруг мышечного ЛЖ и, таким образом, кажется менее широким в большинстве ультразвуковых окон, особенно в PSLA и апикальной проекции. При обструкции оттока ПЖ прогибается в перегородку ЛЖ, в результате чего он кажется большим по сравнению с ЛЖ. Эту находку можно оценить с помощью эха. Другие эхо-признаки перенапряжения ПЖ включают гипокинез ПЖ и парадоксальное движение перегородки, при котором межжелудочковая перегородка фактически несколько выгибается в сторону ЛЖ во время систолы. Хотя многие процессы могут вызвать перенапряжение ПЖ, острый процесс, вызывающий усиление обструкции оттока ПЖ и дилатацию ПЖ, который представляет наибольший интерес для врача скорой помощи, представляет собой массивную легочную эмболию, которая может быть серьезной, опасной для жизни и потенциально может быть поддержана быстрой диагностикой и лечением. .

Нормальное соотношение ПЖ: ЛЖ составляет менее 0,6:1 при измерении кончиков створок в субксифоидной или апикальной проекции. Специфичность увеличивается с более высоким пороговым значением, и если соотношение ПЖ: ЛЖ составляет 1:1 или больше (т. е. ПЖ кажется больше, чем ЛЖ), можно с уверенностью сказать, что имеется значительная деформация ПЖ ( рис. 4.31 и 4.32 ; ВИДЕО 4.13 ) ( 28 ). Хотя острый штамм ПЖ малочувствителен к тромбоэмболии легочной артерии, он может быть достаточно специфичным ( 29 ). Штамм RV дает прогностическую информацию у пациентов с подтвержденной легочной эмболией, а смертность пациентов с легочной эмболией и штаммом RV в 10 раз превышает смертность без штамма RV ( 16 , 30 ). Хотя некоторые авторы предполагают, что штамм ПЖ при наличии доказанной тромбоэмболии легочной артерии может быть показанием для тромболитической терапии, определенное снижение смертности не было продемонстрировано ( 31 , 32 ).

Важно иметь в виду, что существует множество хронических состояний, вызывающих перенапряжение ПЖ, включая хронические заболевания легких, легочную гипертензию, стеноз легочной артерии и другие. Обычно они сопровождаются гипертрофией ПЖ, а свободная стенка ПЖ более 5 мм, вероятно, указывает на более хроническое состояние ( рис. 4.33 и 4.34 ; ВИДЕО 4.14 ).

Врач скорой помощи должен с осторожностью определять штамм ПЖ и сопровождать его консультативной эхокардиографией, если позволяет ситуация. Штамм ПЖ не чувствителен к тромбоэмболии легочной артерии, поскольку многие эмболы легочной артерии не имеют какого-либо определяемого повышения давления в ПЖ даже при консультативном эхо. Однако идентификация деформации ПЖ с помощью экстренного эхо-сигнала иногда может быть довольно очевидной и существенной и может помочь в выборе диагностического и терапевтического курса у пациентов с подозрением на легочную эмболию.

Болезнь аорты

Корень грудного отдела аорты и проксимальный отдел восходящей аорты хорошо визуализируются на снимке PSLA, расположенном между ПЖ и ЛП в левой части экрана ( рис. 4.8 ). Визуализацию можно улучшить, сдвинув датчик вверх по реберному пространству и слегка покачав зонд вниз, чтобы достичь более длинного сегмента восходящей грудной аорты. Оценка дилатации и аневризмы включает измерение самой широкой видимой части этого сегмента с помощью штангенциркуля с использованием метода от переднего края к переднему краю, аналогичного бипариетальному измерению диаметра, используемому при датировании плода ( рис. 4.35 и 4.36 ). Пороги прикроватной эхокардиографии при аневризматическом заболевании грудной аорты составляют <4 см (норма), от 4 до 4,5 см (пограничный уровень) и >4,5 см (аномалия) с общей хорошей точностью по сравнению с компьютерной томографической ангиографией ( 33 ). В дополнение к вышесказанному, на снимке PSLA можно увидеть поперечное сечение нисходящей аорты, лежащей под ЛЖ; повернув датчик в парастернальную проекцию по короткой оси, можно получить вид аорты по длинной оси. Для дальнейшего улучшения визуализации грудной аорты дугу можно осмотреть через надгрудинный доступ.

Соблазнительно попытаться идентифицировать расслоение аорты с помощью прикроватного эхо; однако он чреват возможными ложноположительными результатами, а предыдущие исследования продемонстрировали низкую чувствительность трансторакального подхода. Врачи скорой помощи должны осознавать эти ограничения и обращаться либо за консультацией, либо к дополнительной диагностической визуализации, если диагноз не совсем ясен.

АРТЕФАКТЫ И Ловушки

Артефакты

Наиболее распространенными сонографическими артефактами, встречающимися при эхосигнале, являются зеркальное изображение и артефакты боковых лепестков.

Артефакт зеркального отображения возникает, когда звук сталкивается с сильным отражателем, и более проксимальная структура кажется дублированной на другой стороне отражателя. Иногда может показаться, что на другой стороне перикарда имеется другая структура, сокращающаяся из-за зеркального отображения.
Артефакт боковых лепестков возникает, когда звук отклоняется от сторон наполненного жидкостью объекта. Хотя чаще всего встречается в мочевом пузыре или желчном пузыре, боковая доля может иногда создавать впечатление, будто внутри полости предсердия или желудочка находится масса. Если есть подозрение на артефакт, изображение структуры в другом окне обычно позволяет его идентифицировать. Подтверждающее или последующее консультативное эхо должно быть проведено, если отклонение от нормы все еще сохраняется.

Подводные камни

Возможно, самой большой потенциальной ловушкой экстренной эхокардиографии является искушение назвать или исключить диагнозы, которые выходят за рамки обычного врача скорой помощи, особенно при отсутствии точной допплерографии. К ним относятся, помимо прочего, клапанный стеноз или регургитация, диастолическая дисфункция, очаговые нарушения движения стенки и эндокардит.
Требуется некоторый опыт, чтобы отличить эпикардиальную жировую клетчатку от нормальной или физиологической жидкости в пространстве перикарда от небольших выпотов ( рис. 4.37 и 4.38 ; ВИДЕО 4.15 ). Ключом к этому является оценка пятнистой эхогенности жира в отличие от типично анэхогенного выпота. Следите за тем, чтобы усиление не было ни слишком низким, ни слишком высоким, и следите за тем, сохраняется ли безэховое пространство на протяжении всего сердечного цикла. Пространство, которое появляется и исчезает, с меньшей вероятностью будет значительным излиянием. Если выпот подозревается на какой-либо проекции, полезно попытаться подтвердить ее на другой проекции. Если это возможно, подксифоид обычно наиболее полезен и чувствителен. Хотя большие выпоты могут располагаться спереди, они обычно не существуют там изолированно. В частности, передний перикард на проекции PSLA часто имеет небольшое пространство, свободное от эха, которое не следует принимать за выпот, если жидкость не видна сзади или на субксифоидальной проекции.
Жидкость в других пространствах, особенно в плевральных, может быть ошибочно принята за перикардиальную жидкость. С правой стороны следует проследить НПВ, по которой может быть видна граница между сосудом и выпотом ( рис. 4.39 и 4.40 ). Левый плевральный выпот может быть особенно трудно отличить, поскольку он может располагаться прямо напротив свободной стенки желудочка верхушки сердца ( рис. 4.41 ). При дифференцировании жидкости в левых отделах сердца от плеврального или перикардиального выпота по возможности полезно визуализировать нисходящую аорту. Перикардиальная жидкость имеет тенденцию располагаться между задней частью сердца и аортой, тогда как плевральная жидкость этого не делает ( рис. 4.42 ). В любом случае, если есть подозрение на плевральный выпот, быстрый фронтальный снимок правого и левого флангов (как при сканировании травмы) позволит установить, есть ли жидкость в плевральной полости. Если присутствует плевральная жидкость, соблюдайте осторожность при определении перикардиального выпота в дополнение к плевральному выпоту, если только жидкость не видна с обеих сторон перикарда ( рис. 4.40 и 4.42 ).
При попытке определить общую систолическую функцию левого желудочка необходимо получить две ортогональные проекции (т. е. PSLA и парастернальную короткую ось), учитывая возможность значительных нарушений движения фокальной стенки.
Дилатацию правого желудочка лучше всего визуализировать из PSLA или апикальной проекции, поскольку субксифоидная проекция может косо пересекать ПЖ, подчеркивая ее размер. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Врожденную анатомию сердца очень сложно визуализировать даже опытному эхосонографисту. Для визуализации экстракардиальных поражений необходимы передовые методы визуализации (например, коарктация аорты, открытый артериальный проток, транспозиция магистральных сосудов, тотальный аномальный легочный венозный возврат), а дефекты перегородки требуют инфузионных исследований для оптимальной визуализации. Сложные врожденные поражения, включая гипоплазию левых отделов сердца и тетраду Фалло, имеют аномальную форму и расположение сердца, что затрудняет визуализацию и интерпретацию. Наличие врожденного порока сердца подтверждается признаками застойной сердечной недостаточности, включая плохую функцию, полнокровие НПВ с небольшой вариабельностью дыхания, а также плевральный и перикардиальный выпот.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Циркуляторный шок — ситуация, кодирующая необъяснимую гипотонию

Все чаще при оценке пациентов в критическом состоянии используется информация из ряда ультразвуковых приложений, включая эхо-изображения, изображения НПВ, торакальные изображения и изображения FAST. Комплексный подход к нестабильному пациенту, сочетающий эти методы, представлен в Главе 7 . Экстренное эхо является первым и потенциально наиболее полезным исследованием у нестабильных пациентов.

Возможно, наиболее эффективное использование экстренной эхокардиографии — это оценка состояния пациента в состоянии циркуляторного шока, будь то медицинского или травматического характера, когда визуальная картина сердца и НПВ может быстро установить, вызвана ли плохая перфузия «проблемой с насосом» или нарушением кровообращения. «проблема с объемом». В ситуациях настоящего ареста экстренное эхо может быть ценным для оценки необходимости дальнейших вмешательств ( 34 ). В серии из 169 пациентов в кодовой ситуации отсутствие сердечной деятельности по данным УЗИ было на 100% предиктором смерти в отделении неотложной помощи ( 4 ). У пациентов без организованной электрической активности, асистолии или фибрилляции желудочков, не ожидается какой-либо степени сокращения левого желудочка. Тем не менее, ультразвук может быть полезен для различения этих двух состояний, и некоторые авторы предполагают, что мелкая фибрилляция желудочков иногда может быть ошибочно истолкована как асистолия ( 3 ). Ультразвуковая картина фибрилляции представляет собой «дрожащий» миокард.

ПЭА ранее был известен как электромеханическая диссоциация; однако экстренное эхо показало, что во многих случаях наблюдалась некоторая сердечная деятельность, и поэтому это описание является неправильным ( 35 ). Для пациентов, находящихся в ПЭА, ультразвук может помочь быстро диагностировать или исключить несколько излечимых причин, в первую очередь тампонаду и гиповолемию ( 12 ). Типичным проявлением гиповолемии является хорошо сокращающийся эндокард и плоская НПВ ( рис. 4.26 и 4.43 ), в отличие от плохо сокращающегося ЛЖ и дилатации НПВ, что указывает на кардиогенный шок ( рис. 4.27 , 4.28 и 4.44 ).

У пациентов с проникающей травмой грудной клетки, особенно в состоянии шока, экстренное эхо может оказаться действительно спасительным, поскольку оно позволяет быстро выявить травматическую тампонаду. В ретроспективном обзоре пациентов с проникающим повреждением сердца немедленная неотложная эхо-оценка перикардиальной жидкости сократила время оперативного вмешательства и увеличила выживаемость ( 9 ).

Экстренное эхо показало большой потенциал для пациентов с нетравматической необъяснимой гипотензией. Экстренное эхо может быть включено в состав целенаправленного сонографического обследования, которое позволяет быстро выявить важные и поддающиеся лечению причины гипотонии или ПЭА. При обращении к пациенту с необъяснимой гипотензией врач скорой помощи должен сначала исключить выпот, а затем оценить общую функцию ЛЖ, обращая внимание на состояние объема. Трансторакальное эхо, проведенное врачами скорой помощи, оказалось точным при определении функции левого желудочка у пациентов с необъяснимой гипотензией ( 8 ). Коллапс НПВ с хорошо сокращающимся ЛЖ указывает на необходимость первоначальной инфузионной терапии, тогда как адекватный объемный статус при дисфункции ЛЖ может указывать на необходимость дополнительных прессорных агентов. Наличие тяжелой деформации ПЖ может указывать на возможность крупной легочной эмболии или другого легочного процесса, приводящего к легочному сердцу и гипотонии. Был предложен протокол ультразвукового исследования для пациентов с недифференцированной гипотензией, в котором используется изображение сердца на предмет выпота, а также визуализация брюшной аорты и брюшного пространства на наличие свободной жидкости ( 17 ). В исследовании с участием более 200 пациентов с нетравматической гипотензией пациенты были рандомизированы на немедленную или отсроченную ультразвуковую оценку, которая включала семь сонографических окон, как кардиальных, так и абдоминальных. Они обнаружили значительное улучшение скорости и точности диагностики у пациентов, прошедших первичное УЗИ по сравнению с отсроченным ( 36 ).

Одышка

Когда у пациентов появляется одышка, врачи скорой помощи обычно сначала ищут легочную причину. Когда физический осмотр и первоначальные исследования не могут определить причину одышки, эхо является полезным дополнением для выявления таких причин, как выпот в перикарде, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. Одно исследование пациентов в отделении неотложной помощи, у которых после стандартного обследования возникла одышка неясной этиологии, показало, что частота перикардиального выпота, обнаруженного с помощью экстренной эхокардиографии, составила почти 14%, со значительным количеством крупных перикардиальных выпотов ( 5 ).

Экстренное эхо-диагностическое исследование также может продемонстрировать признаки застойной сердечной недостаточности, которую трудно определить только при физическом осмотре ( 37 ). Помимо оценки систолической функции левого желудочка, признаки повышения центрального венозного давления можно оценить путем исследования НПВ во время вдоха. Расширение НПВ при отсутствии инспираторного коллапса указывает на перегрузку жидкостью, тогда как коллапс НПВ маловероятен при застойной сердечной недостаточности ( рис. 4.28 , 4.43 и 4.44 ). УЗИ является одним из наиболее чувствительных индикаторов плеврального выпота, часто встречающегося при сердечной недостаточности. Скрининговое обследование, включающее эхо- и УЗИ грудной клетки, может быстро улучшить оценку состояния пациента с необъяснимой одышкой ( 38 ).

Боль в груди

В исследовании 124 пациентов с «подозрением на заболевание сердца», включая боль в груди, одышку, сердцебиение и обмороки, скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное врачом скорой помощи, помогло диагностировать значительные отклонения, не обнаруженные при первоначальном обследовании, а также обеспечить прогностическую ценность для продолжительность пребывания госпитализированных пациентов ( 39 ). Хотя консультативная эхокардиограмма может быть чувствительна к ишемии, если боль в груди продолжается, врачам скорой помощи не рекомендуется пытаться определить, присутствуют ли очаговые нарушения движения стенок, чтобы исключить инфаркт миокарда ( 11 ). Однако наличие значительной систолической дисфункции левого желудочка может указывать на более серьезное заболевание.

Поскольку дифференциальный диагноз боли в груди широк, экстренная эхокардиография может помочь ограничить возможные причины и этиологию. У пациентов с болью в груди, связанной с перикардитом, экстренное эхо позволяет определить наличие значительного выпота в перикарде. Кроме того, прикроватная эхокардиография может помочь изменить вероятность заболевания грудной аорты как причины боли в груди путем выявления дилатации или аневризмы, при этом иногда выявляя расслоенный лоскут аорты ( рис. 4.36 и 4.45 ) ( 19 , 40 ).

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Целенаправленное эхо должно быть сосредоточено в первую очередь на обнаружении и исключении патологий, описанных выше. Неизбежно, по мере выполнения большего количества эхокардиограмм, будут обнаружены и другие результаты. Некоторые из них просты и могут быть очевидны из анамнеза пациента и электрокардиограммы (ЭКГ), то есть наличия кардиостимулятора ( рис. 4.46 ; ВИДЕО 4.16 ) или гипертрофии левого желудочка ( рис. 4.47 ; ВИДЕО 4.17 ). Другие могут встречаться нечасто, но требуют внимания, например, внутрисердечное образование ( рис. 4.48 ) или аневризма желудочка ( рис. 4.49 ). При обнаружении необычных результатов, которые могут потребовать изменения в тактике лечения, рекомендуется широко использовать консультативное эхо или другие доступные методы визуализации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

65-летний мужчина обратился с основной жалобой на одышку, которая, по его словам, прогрессировала в течение последних 3 дней. У него резкий дискомфорт в груди, который усиливается при движении. В остальном он здоров и не принимает никаких лекарств, но отмечает, что на прошлой неделе у него была кратковременная лихорадка с легким постоянным кашлем. Дальнейший обзор систем ничем не примечателен. Его кровяное давление 105/85, пульс 106 ударов в минуту, температура 99,6°F, сатурация кислорода 99% при комнатной температуре. Он не выглядит явно некомфортным. При физикальном осмотре легкие чистые, явного набухания яремных вен нет. Сердце тахикардия без слышимого галопа, шумов или шумов. На ЭКГ выявляют синусовую тахикардию с неспецифическими нарушениями зубца Т и отсутствием изменений сегмента ST. Лабораторные исследования продолжаются. Получают рентгенограмму грудной клетки, показанную на рисунке 4.50 . Это трактуется как легкая кардиомегалия без легочного инфильтрата.

Консультативная эхокардиография недоступна, и врач скорой помощи выполняет прикроватную эхокардиографию, которая демонстрирует большой выпот в перикарде с признаками коллапса ПЖ ( рис. 4.51 ; ВИДЕО 4.18 ). Консультируется кардиолог, и пациенту вводят внутривенно жидкости. Больного госпитализируют, срочно устанавливают перикардиальное окно. Дренируется серозная жидкость (350 см ^{3 ), в которой в дальнейшем обнаруживаются злокачественные клетки при патологии.}У пациента обнаружен метастатический рак толстой кишки.

Хотя, конечно, мало кто будет утверждать, что вышеупомянутый пациент нуждается в госпитализации, наиболее вероятной диагностической проблемой у вышеуказанного пациента после первоначального обследования является сердечная недостаточность, хотя, конечно, не тяжелая. Лечение сердечной недостаточности обычно проводится диуретиками, в отличие от лечения перикардиальных выпотов, которые требуют жидкости для поддержания высокой преднагрузки. Альтернативная эхо-картина, которая была бы столь же правдоподобна у этого пациента, показана на рисунке 4.52 ( ВИДЕО 4.19 ), где показана дилатация ЛЖ (со значительной систолической дисфункцией при эхокардиограмме в реальном времени). Если бы это были результаты, внутривенное диуретики будут уместны. В этом случае способность врача скорой помощи выполнить эхокардиографию обеспечивает окончательный диагноз и заметно изменяет лечение и курс лечения пациента.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА