Экстрависцеральная массовая биопсия брюшной полости

Экстрависцеральная массовая биопсия брюшной полости

Ваэль Э.А. Саад

Классификация

Экстрависцеральные образования брюшной полости можно разделить на экстрависцеральные забрюшинные образования и экстрависцеральные внутрибрюшинные образования.

Забрюшинные экстрависцеральные массы

• Скелетно-мышечные образования/опухоли
• Забрюшинные саркомы
• Увеличение забрюшинных лимфатических узлов ( рис. 3.1 )
  • Гиперпластический
  • Инфекционный
  • Злокачественный

Рис. 3.1. Массовая биопсия забрюшинного пространства (тонкоигольная аспирация [FNA]). (А) Изображение брюшной полости, полученное методом аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. На изображении видно большое забрюшинное образование ( звездочка ), которое, скорее всего, является результатом слияния парааортальных забрюшинных лимфатических узлов. (B) Допплеровское ультразвуковое изображение забрюшинного образования, представленное на рис. 3.1A ( вверху ) и его эскиз ( внизу ). Снова видно забрюшинное образование ( звездочка в эпицентре ). Он бессосудистый, аорта видна слева от него. Видна направляющая траектории иглы ( пунктирная линия ), проходящая через массу. (C) Ультразвуковое изображение забрюшинного образования ( звездочка в центре массы ), представленное на рис. 3.1A и 3.1B ( вверху ) и их эскиз ( внизу ). В массу введена коаксиальная игла 19 калибра ( стрелка на кончике коаксиальной иглы ). Теперь оператор готов последовательно вводить иглу FNA 22 калибра. (K — левая почка; L — печень; Ao — аорта; P — поджелудочная железа; LT — левая; RT — справа)

• Лимфома
• Забрюшинный спленоз

Внутрибрюшные экстрависцеральные образования

• Первичные мезентериальные опухоли/саркомы
• Мезентериальные инфекционно-воспалительные образования (туберкулез, панникулит)
• Инфицированные или диспластические мезентериальные кисты.
• Перитонеальное высев/слеживание/метастазирование (Рис. 3.2 )

Рис. 3.2. Массовая биопсия сальника. (А) Изображение брюшной полости, полученное методом аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. На изображении видна перитонеальная жидкость (А, асцит) и сальниковые образования ( звездочка и стрелка ). На дне желчного пузыря также обнаруживается перитонеальная жидкость (G). Сальниковое образование, расположенное глубоко в желчном пузыре ( звездочка ), труднодоступно. Оператор решил провести биопсию более поверхностного левостороннего образования ( стрелка ), которое более доступно. Гипотетически, если бы правостороннее образование сальника было единственным образованием (нет левостороннего образования), было бы разумно рассмотреть чреспеченочный доступ с использованием коаксиальной иглы. Строго говоря, при попытке определить диагноз (вероятнее всего злокачественный в данном случае) от наименее рискованного к более рискованному необходимо выполнить следующее (по порядку): (1) цитологическое исследование аспирата аскетической жидкости; (2) прямая чрескожная аспирация/биопсия левостороннего образования и (3) чреспеченочная тонкоигольная аспирация правостороннего образования. (B) Ультразвуковое изображение левостороннего образования, представленное на рис. 3.2A ( вверху ) и его эскиз ( внизу ). В левом нижнем углу помещена вставка, представляющая собой обрезанное КТ-изображение с рис. 3.2А . Снова видно мезентериальное образование ( стрелка ), которое имеет поверхностный «двугорбый» компонент ( звездочка ) и более глубокий компонент (#), который относительно более эхогенен, чем более поверхностный двугорбый компонент. Стрелки указывают на сонографическую плоскость глубокой фасции. (C) Ультразвуковое изображение с использованием линейного преобразователя той же массы, что и на рис. 3.2A и 3.2B ( вверху ) и их эскиз ( внизу ). Более поверхностный двугорбый компонент ( звездочки ) виден более внимательно. Стрелки указывают на сонографическую плоскость глубокой фасции. (D) Ультразвуковое изображение с использованием линейного преобразователя той же массы ( вверху ) и его эскиза ( внизу ). Оператор включил направляющую траектории иглы ( места: расходящиеся пунктирные линии ), которая проходит через более поверхностный двугорбый компонент ( звездочка ). Стрелки указывают на сонографическую плоскость глубокой фасции. (E) Ультразвуковое изображение с использованием линейного преобразователя той же массы ( вверху ) и его эскиза ( внизу) .). Оператор ввел биопсийную иглу Trucut 18-го калибра, которая вдавливает ткань поверх образования ( звездочки ). (F) Ультразвуковое изображение с использованием линейного преобразователя той же массы ( вверху ) и его эскиза ( внизу ). Оператор «выстрелил» или развернул биопсийную иглу Trucut 18-го калибра ( стрелка ), которая проникла в массу ( звездочки ). (G) Ультразвуковое изображение с использованием линейного преобразователя той же массы ( вверху ) и его эскиза ( внизу ). Оператор сделал второй проход биопсийной иглы Trucut 18-го калибра ( стрелка ), которая снова проникла в образование ( звездочки ).

• Увеличение мезентериальных лимфатических узлов
  • Злокачественный
  • Гиперпластический (лимфаденит)
  • Инфекционный
    • Неспецифический лимфаденит
    • Туберкулез
    • Иерсиния
    • Актиномикоз
    • Саркоидоз (гранулематозный воспалительный, неинфекционный)
    • Лимфома/лейкемия
    • Внутрибрюшинный спленоз
    • Дупликационные кисты желудочно-кишечного тракта
    • Десмопластические мелкокруглоклеточные опухоли
    • Эндометриома (4% больных эндометриозом)
    • Неправильно диагностированные висцеральные образования (не совсем экстрависцеральные образования)

Показания

Образцы биопсии экстрависцеральных поражений/объемных образований брюшной полости можно взять под контролем ультразвука или компьютерной томографии (КТ). Выбор КТ или ультразвукового контроля зависит от предпочтений оператора, опыта и наличия адекватного ультразвукового и/или КТ-изображения. Размер целевого поражения/массы, его расположение и близость к важным органам и/или структурам, а также близость структур и/или внутренних органов на пути иглы – все это влияет на выбор метода визуализации. Конечно, ультразвуковой контроль можно использовать при больших поражениях; однако небольшие поражения/ образования, прилегающие к важным структурам брюшной полости, обычно требуют КТ-контроля для точной биопсии. Обычно в моем учреждении биопсию большинства забрюшинных образований проводят под контролем КТ. Биопсия внутрибрюшинных образований проводится либо под ультразвуковым контролем (поверхностные образования с широким окном для траектории иглы), либо с помощью КТ (более глубокие поражения с узким окном для траектории иглы).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Некорригированная коагулопатия – предлагаемые пороговые значения
  • Международный нормализованный рацион (МНО): 1,7.
  • Активное протромбиновое время (АЧТВ): 65 секунд.
  • Количество тромбоцитов 50 000
• Сосудистые образования (аневризмы и псевдоаневризмы)

Относительные противопоказания

• Определенные образования, которые могут вызывать острые системные эффекты при биопсии, такие как феохромоцитомы (спорно).

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Исключить висцеральное поражение (действительно экстрависцеральное образование)
  • Массивно прилегает к соседнему органу
  • Соседний орган создает знак когтя с целевой массой.
  • Характер усиления целевой массы имитирует характер усиления соседнего органа.
• Ищите анатомические подсказки для постановки диагноза.
  • Забрюшинное или внутрибрюшинное?
  • Если забрюшинно, то внутри или снаружи фасции Героты?
  • Поражение полностью окружено тонкой кишкой и брыжейкой (мезентериальное поражение)
  • Образование в периваскулярном забрюшинном пространстве, связанное с множественными соседними увеличенными лимфатическими узлами (агрегированные/слитые лимфатические узлы)
• Исключить, что образование/мишень является сосудистым.
  • Необходимо просмотреть КТ или магнитно-резонансные (МРТ) изображения с контрастным усилением, чтобы исключить, что образование не является аневризмой или псевдоаневризмой.
  • Если ранее не проводились исследования с контрастным усилением, непосредственно перед биопсией (внутрипроцедурно) следует провести ультразвуковую допплеровскую оценку образования, чтобы исключить псевдоаневризму/аневризму.
  • Если к псевдоаневризме или аневризме случайно был открыт доступ с помощью коаксиальной иглы, оставьте иглу на месте и немедленно вызовите интервенциониста.
• Ищите соседние органы, которые можно пересечь.
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы (метод биопсии).
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
  • При выборе среди множественных поражений выбирайте наименее рискованное поражение, находящееся дальше всего от соседних органов, которые могут быть повреждены (рис. 3.2 ).
  • Конкретные органы, которые могут быть намеренно пройдены с помощью коаксиального тонкоигольного аспирационного набора (FNA) (внешняя игла 19 калибра/внутренняя игла 22 калибра), включают печень, желудок, толстую кишку и даже нижнюю полую вену (НПВ). Однако эти предполагаемые висцеральные нарушения обычно планируются и выполняются под контролем КТ. Двумя исключениями являются печень и, возможно, желудок (см. ниже).
  • Печень можно использовать как акустическое окно, а также как орган прохода.
  • Желудок также можно использовать как акустическое окно, а также орган для прохода, если он наполнен водой. Однако больной в этом случае не является НПО (ничего внутрь) и не может быть подвергнут полноценной седации.

Оцените лабораторные показатели перед биопсией

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Предлагаемые пороги коагулопатии для толстой биопсии следующие:
    • АЧТВ: ≤45–50 секунд
    • МНО: ≤1,4–1,5
    • Количество тромбоцитов: >70 000
  • Предлагаемые пороги коагулопатии для FNA следующие:
    • АЧТВ: ≤60 секунд
    • МНО: ≤1,7
    • Количество тромбоцитов: >50 000
• В случаях пограничной коагулопатии FNA можно использовать для потенциального снижения риска кровотечения. Чтобы противостоять риску снижения адекватности образца при использовании FNA, рекомендуется сотрудничать с отделением цитологии для получения обратной связи об адекватности перед прекращением процедуры.

Получить информированное согласие

• Показания
  • Чтобы оценить истинную природу массы:
    • Оценка доброкачественного и злокачественного заболевания
    • Оцените, является ли это инфекционным процессом.
    • Оценить тип злокачественного новообразования
• Альтернативы
  • Отказаться от биопсии
  • Хирургическая эксцизионная биопсия
• Процессуальные риски
  • В литературе отсутствуют данные о частоте осложнений биопсии невисцеральных образований брюшной полости. Частоту осложнений следует экстраполировать из литературы по биопсии печени (см. главу 1 ) для внутрибрюшинной массовой биопсии и литературы по биопсии почек (см. главу 2 ) для забрюшинной массовой биопсии.
  • Инфекционное заболевание
    • Это редкое осложнение.
    • Это может происходить чаще при прохождении кишечника (не доказано).
  • Кровотечение
    • Это самое распространенное серьезное осложнение.
    • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
    • В редких случаях кровотечение может потребовать вмешательства, такого как транскатетерная эмболизация почечных артерий или диагностическое хирургическое вмешательство.
  • Травма окружающих органов и/или структур.
    • Сосуды (кровотечение)
    • Селезенка, печень и кишечник

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Аппарат УЗИ с функцией допплера
• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн датчика (если не производится попытка использования свободной руки)
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Острый доступ и биопсия

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла коаксиального доступа (см. ниже); Коаксиальная игла 17 калибра для введения иглы для толстой биопсии 18 калибра.
• Игла коаксиального доступа (см. ниже); Коаксиальные иглы 20 калибра для введения игл FNA 22 калибра.

Техника

Внутривенный доступ

• Необходимость умеренной седации (вводимой внутривенно) при биопсии почки варьируется от одного учреждения к другому. В моем учреждении проводится умеренная седация при биопсии невисцеральных образований брюшной полости.
• Если умеренная седация не назначается регулярно, внутривенный (ВВ) доступ по-прежнему целесообразен в качестве резервной меры при любых осложнениях (включая осложнения, связанные с болью) или в случае возникновения необходимости введения седации.

Ультразвуковое исследование перед биопсией

• Определите простейшую видимость поражения в случаях биопсии целевого поражения.
• Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты (селезенка, толстая кишка).
• При биопсии поражения брыжейки по возможности избегайте пересечения участков брыжейки, на которых на КТ с контрастным усилением видны многочисленные сосуды.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Наложите окончатую ткань на подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), выполняют инфильтрацию 1% лидокаина.

Острый доступ

• Разрез делается с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину от 3 до 5 мм.
• Иглу коаксиального доступа калибра 17–19 можно ввести через целевое поражение.
• Игла коаксиального доступа также позволяет проводить эмболизацию биопсийного тракта гелевым пенопластом (Pfizer).
• Pharmaceuticals, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) или спиралей после проведения биопсии.

Сбор образцов патологии (биопсия)

• Целесообразно получить тонкоигольный аспират для оценки проточной цитометрии для диагностики лимфомы перед взятием любого образца основной биопсии.
  • Оцените наличие лимфомы при любой экстрависцеральной биопсии брюшной полости, поскольку лимфома в этих условиях не является редкостью.
  • Образец FNA для проточной цитометрии получают до основной биопсии, поскольку кровотечение из основной биопсии может дать ложные показания при последующей оценке проточной цитометрией.
• Автоматическая подпружиненная игла для кор-биопсии вводится в конец коаксиальной иглы, «срабатывает» (автоматически раскрывается) и выводится (рис. 3.2 ).
• Без использования коаксиального игольного доступа игла для основной биопсии (или тонкая игла) проводится до края предполагаемого целевого поражения. Затем игла для биопсии «запускается» или раскрывается ( рис. 3.1 и 3.2 ).
• В случаях неоднородности поражения рекомендуется брать образцы из разных областей поражения, чтобы получить репрезентативные образцы всех областей акустических характеристик. Гетерогенность обычно, но не обязательно, представляет собой участки дегенерации или некроза новообразования.

Ультразвуковая визуализация сразу после биопсии

• Чтобы оценить, есть ли сопутствующее кровотечение/гематома.

Конечные точки

Целевая биопсия печени, специфичная для поражения

• Обычно для получения адекватного образца патологии требуется от одного до трех проходов иглой 18 калибра. При гетерогенных/некротических образованиях требуется больше образцов иглы.
• Оператор тщательно оценивает образец керна и определяет, когда прекратить проведение иглы для биопсии.
• Белые/бледные образцы обычно коррелируют со злокачественным новообразованием.

Постпроцедурная оценка и управление

Не существует четкого установленного стандарта ухода за пациентами после биопсии различных образований брюшной полости (экстрависцеральных образований брюшной полости). В моем учреждении к этим пациентам относятся как к пациентам, прошедшим биопсию печени, и наблюдают после биопсии в течение 3–4 часов.

Амбулаторное пребывание/период наблюдения

• Послепроцедурное пребывание варьируется от одного учреждения к другому.
• В моем учреждении с этими пациентами обращаются так же, как с пациентами, прошедшими биопсию печени, и наблюдают после биопсии в течение 3–4 часов.

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки.
• Учреждения, практикующие умеренную седацию, начинают с чистой жидкой диеты и продвигают ее по мере переносимости. Это помогает компенсировать тошноту и рвоту пациентов.
• Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять один час.
• Давайте внутривенно жидкость до тех пор, пока пероральный прием не станет адекватным.

Активность

• Рекомендуется постельный режим в течение примерно 4 часов.
• Пациентам при выписке рекомендуется не заниматься напряженной деятельностью в течение 24–48 часов после биопсии.

Контроль над болью

• Наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после биопсии перед выпиской. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое артериальное давление, чем исходное артериальное давление пациента после биопсии. Скорее всего, это связано с седацией с обезвоживанием или без него. Пациент обычно вовремя реагирует гидратацией, особенно по мере того, как действие седативных средств прекращается.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений вызывают гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенное болюсное введение и проводят КТ без контрастирования для подтверждения клинического подозрения на кровотечение.

Осложнения и их лечение

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Продолжающаяся боль требует дальнейшей клинической и, возможно, визуализационной оценки. Расширяющаяся забрюшинная гематома может вызывать боль. Степень боли не коррелирует со степенью кровотечения. Однако изменения жизненно важных показателей действительно указывают на значительное кровотечение.
• Иногда операторы реагируют на продолжающуюся боль, выполняя диагностическое визуализирующее исследование.
  • Ограниченное ультразвуковое исследование на месте для выявления капсулярной гематомы.
  • Или более глобальное обследование, такое как КТ брюшной полости без контрастирования. В конечном счете, решающим фактором для определения значительного кровотечения является стабильность (жизненные показатели) пациента, а не то, что видно на изображениях.
• Если кровотечения нет и состояние пациента стабильно, но ему требуются наркотические анальгетики для купирования боли, пациента можно госпитализировать для обезболивания.

Лечение осложнений кровотечения

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки, если потребуется инфузионная терапия.
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Адекватный внутривенный доступ (два внутривенных доступа 18 калибра или центральные венозные катетеры)
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирурга/консультация интервенционной радиологии
• Предложения по интервенционной радиологии
  • Артериография с суперселективной артериальной эмболизацией при обнаружении кровотечения или псевдоаневризмы
• В случае тяжелого неконтролируемого кровотечения хирургическая консультация может предложить открытую операцию, ревизию, местный гемостаз поверхностного кровотечения или иссечение новообразования.

Лечение пункции соседних органов

• При визуальном наведении это редкое осложнение.
• Когда это происходит, это обычно обнаруживается во время процедуры с помощью визуализации или из отчета о патологии.
• Когда происходит трансгрессия соседних органов, результат клинически несущественен. Проблема носит второстепенный характер и не поднимается до уровня незначительного клинического осложнения, не говоря уже о большом осложнении.

Специальные выпуски

Массовая биопсия селезенки

Биопсия селезенки проводится редко. К ним следует подходить с осторожностью; Разрыв селезенки и кровотечение являются первостепенными проблемами. Используемый подход и техника аналогичны таковым при внутрибрюшинной массовой биопсии. В отличие от биопсии печени, при которой для уменьшения кровотечения рекомендуется пересечь нормальную паренхиму печени, путь иглы не должен пересекать нормальную селезенку и должен входить непосредственно в образование, чтобы избежать разрыва селезенки. Этого, конечно, можно достичь только при периферических поражениях. Поражения, расположенные глубже капсулы селезенки, требуют прохождения иглы через капсулу.

Массовая биопсия поджелудочной железы

Биопсия поджелудочной железы проводится регулярно. Трансретроперитонеальный, чреспеченочный и чресжелудочный пути можно использовать для обозначения распространенных путей введения иглы, которые требуют трансгрессии внутренних органов/органов. Преднамеренная трансгрессия внутренних органов/органов не обязательна, но встречается часто. Обычно используется метод FNA, аналогичный методам, описанным выше. Ключевой проблемой биопсии поджелудочной железы является необходимость убедиться, что образование не является псевдоаневризмой. Перед выполнением биопсии поджелудочной железы требуется тщательное исследование КТ и/или МРТ с контрастным усилением, а также ультразвуковая допплерография. Кроме того, панкреатит (хотя и не распространенный после биопсии) должен быть включен в риски для формального согласия.