Эндо УЗИ

Приобретение и совершенствование навыков в области диагностической эндосонографии

и Густаво Марино²

(1)

Лечащий врач Медицинского центра VA, Медицинская школа Университета Джорджа Вашингтона, Вашингтон, Округ Колумбия, США

(2)

Заведующий отделением гастроэнтерологии Медицинского центра VA, Медицинская школа Джорджтаунского университета, Вашингтон, Округ Колумбия, США

1.1 Когнитивные искажения

1.1.1 Смещение подтверждения и кадрирование при визуализации

1.1.2 Исследование восприятия изображений и смещение в зависимости от поля

1.1.2.1 Зависимость от поля

1.2 Работа с артефактами

1.2.1 Важность контрастного разрешения при ЭУС

1.2.2 Штриховые артефакты на компьютерной томографии, скрывающие важную патологию, обнаруженную EUS

1.2.3 Ограничения измерений компьютерной томографии (единицы Хаунсфилда)

1.2.4 Артефакт реверберации

1.2.5 Артефакт частичного объема

1.3 Анатомические ориентиры

1.3.1 Щитовидная железа

1.3.2 Пищевод и средостение

1.3.2.1 Анатомия средостения Не высечена на камне

1.3.2.2 Грудной проток

1.3.2.3 Загрудинная вена

1.3.2.4 Лимфатические узлы средостения

1.3.3 Брюшная полость

1.3.3.1 Простата

1.3.3.2 Семенные пузырьки

1.3.3.3 Влагалище

1.3.3.4 Матка

1.4 Доплеровская эндосонография

1.4.1 Средостение

1.4.1.1 Загрудинная вена

1.4.1.2 Дорсальные межреберные артерии

1.4.2 Верхняя часть живота

1.4.2.1 Печеночные вены

1.4.2.2 Воротная вена

1.4.2.3 Селезеночная вена и селезеночная артерия

1.4.2.4 Чревные сосуды и Верхняя брыжеечная артерия

1.4.2.5 Варианты развития чревной артерии

1.4.2.6 Чревные ганглии

1.4.3 Таз

1.5 Системы поиска медицинских изображений и поддержки принятия решений

1.5.1 Общие платформы поиска изображений

1.5.1.1 ITSE/iMedline ()

1.5.1.2 PubMed Central ()

1.5.1.3 Биотекст ()

1.5.1.4 Поиск рисунков ()

1.5.1.5 Yale Image Finder ()

1.5.2 Поиск изображений, ориентированных на радиологию

1.5.2.1 ARR GoldMiner^® ()

1.5.2.2 Yottalook™

1.6 Учебники и журналы

1.7 Интеграция геномики в вашу практику EUS с помощью FNA

1.7.1 Проблема кист поджелудочной железы: могут ли микроРНК быть решением?

1.7.2 Персонализированная терапия опухолей: рак легких сейчас и рак поджелудочной железы в будущем

1.7.3 Первичность цитологии FNA в лечении рака поджелудочной железы

1.7.3.1 Клональная природа опухолей в пространстве и времени и необходимость направленной и повторной биопсии

1.7.4 Строма и опухолевые клетки: необходимость обогащения образцов и то, как FNA может это сделать

1.7.5 Обращение с образцом: знайте, что должно происходить с вашим образцом

1.7.6 Как участвовать в трансляционных исследованиях, связанных с молекулярной патологией рака

1.8 Решение сложной задачи

Список литературы

Аннотация

Цель этой книги — помочь читателю лучше разобраться в эндосонографической диагностике. Этот процесс является повторяющимся и никогда не останавливается. Внутренняя часть толстой кишки поначалу поражает начинающего эндоскописта, но вскоре рутина берет верх. Действительно, количество новых функций или диагностических проблем, с которыми столкнется стажер, быстро уменьшается. В эндосонографии все не так. Всегда есть чему поучиться новому, и чем больше вы знаете, тем больше увидите. Это винтовая лестница со следующими повторяющимися ступенями: конкретный опыт, наблюдение и рефлексия, формирование абстрактных концепций и тестирование в новых ситуациях [1]. В этой вводной главе мы начнем с обсуждения когнитивных искажений, которые не только приводят к неправильным диагнозам, но и препятствуют обучению. После ознакомления с артефактами мы кратко рассмотрим анатомические особенности, которыми часто пренебрегают, а затем выступим за более эффективное использование допплерографии. Некоторые региональные анатомические особенности будут рассмотрены в последующих главах, посвященных конкретным органам. Кроме того, мы просматриваем веб-сайты для поиска изображений, которые полезны для поддержки принятия решений, лекций и публикаций, а также определяем интересующие нас учебники и журналы. Наконец, мы обсуждаем будущее тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA), краеугольного камня диагностической эндосонографии.

Вставка 1.1: Ресурсы открытого доступа

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (журнал открытого доступа) http://www.eusjournal.com/ch/index.aspx
Основы ультразвуковой визуализации, опубликовано Всемирной организацией здравоохранения, 2005 г. http://books.google.com/books?id=nHnTOfxsM9cC
Руководство по диагностическому ультразвуковому исследованию, 2-е издание опубликовано Всемирной организацией здравоохранения, 2011 г. http://bit.ly/U4nJNR
Рентгенография Wiki: полосы Маха и другие оптические иллюзии http://bit.ly/11hLJfO
Рентгенография: ультразвуковые артефакты http://radiographics.rsna.org/content/29/4/1179.full
Yale Image Finder – поиск научных изображений общего назначения http://krauthammerlab.med.yale.edu/imagefinder /
Yottalook – комплексная поисковая система, ориентированная на радиологию http://www.yottalook.com

1.1 Когнитивные искажения

Все чаще признается роль когнитивных искажений, способствующих неправильным диагнозам и врачебным ошибкам [2]. Радиологи указали, где существуют когнитивные искажения в рентгенологических рассуждениях [3]. Вот наш субъективный список из трех лучших, выбранных Croskerry [2]:

Предвзятость к подтверждению: тенденция искать подтверждающие доказательства в поддержку диагноза, а не опровергающие его, несмотря на то, что последние часто являются более убедительными и окончательными.

Преждевременное закрытие: сильная когнитивная предрасположенность к реагированию, на которую приходится большая доля пропущенных диагнозов. Это тенденция преждевременно завершать процесс принятия решений, принимая диагноз до того, как он был полностью подтвержден. Последствия предвзятости отражены в афоризме: “Когда поставлен диагноз, мышление останавливается”.

Удовлетворенность поиском: отражает всеобщую тенденцию прекращать поиск, как только что-то найдено. Например, сопутствующие заболевания, вторичные инородные тела, другие переломы и сопутствующие отравления могут быть пропущены. Кроме того, если поиск ничего не дает, диагносты должны убедиться, что они искали в нужном месте.

К счастью, мы не совсем беззащитны перед этими предубеждениями. Мы рекомендуем эндосонографам эти три стратегии когнитивной защиты [2]:

Стратегии когнитивного воздействия: Разработайте общие и специфические стратегии, чтобы избежать предсказуемой предвзятости в конкретных клинических ситуациях.

Метапознание: Тренируйтесь применять рефлексивный подход к решению проблем, отходя от непосредственной проблемы для изучения и осмысления процесса мышления.

Рассмотрите альтернативы: Установите принудительный учет альтернативных возможностей, например, постановки дифференциального диагноза и его проработки. Поощряйте регулярно задавать вопрос, что еще это может быть?

Следующий пример иллюстрирует некоторые из этих моментов.

1.1.1 Смещение подтверждения и кадрирование при визуализации

Это 66-летняя женщина, которая была обследована с подозрением на гастриному за 18 месяцев до этой презентации. Сканирование октреотидом показало сомнительную область повышенной активности перед правой почкой. В то время были проведены компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС), но ничего не было обнаружено. Уровень гастрина у пациента продолжал повышаться, и было проведено повторное сканирование октреотидом. В отчете указано, что “одна и та же область умеренной повышенной активности наблюдается медиальнее и кпереди от правой почки”.

Рис. 1.1

Это октреотидное сканирование показывает очаговое повышение активности спереди и медиальнее правой почки

Повторная компьютерная томография (ранее сообщалось, что она отрицательная) показала “сомнительно крошечный очаг плотности мягких тканей в медиальной части второй части двенадцатиперстной кишки размером 1,4 см и соответствует аномалии октреотида, подозрительной для небольшой гастриномы в треугольнике гастриномы”. Здесь показан соответствующий фрагмент компьютерной томографии; видна стрелка, введенная рентгенологом.

Рис. 1.2

Стрелка (вводится рентгенологом) указывает местоположение предполагаемой гастриномы. Обратите внимание, насколько удалена эта область от правой почки. Гастринома находилась не здесь. Считыватель компьютерной томографии стремился воспроизвести поражение, видимое на октреотидном снимке (смещение подтверждения, кадрирование)

Повторное ЭУС показывает поражение, которое значительно меньше (9,5 мм) и находится в месте, отличном от того, что было видно на компьютерной томографии. Фактически, поражение, выявленное на EUS, находится точно медиальнее и кпереди от правой почки (как и следовало ожидать на основании октреотидного сканирования), тогда как поражение, постулируемое компьютерной томографией, находится более отдаленно.

Рис. 1.3

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении виден гипоэхогенный узел диаметром 9,5 мм в стенке двенадцатиперстной кишки медиальнее и кпереди правой почки (обозначен ?)

Ретроспективно, на компьютерной томографии также может быть идентифицировано поражение, соответствующее изображению EUS, спереди и медиальнее правой почки и расположенное в стенке кишечника. По-видимому, она немного улучшается, что типично для опухолей из островковых клеток [4].

Рис. 1.4

Субсантиметровый узелок, видимый в стенке двенадцатиперстной кишки на эндоскопическом ультразвуковом исследовании, также может быть идентифицирован (ретроспективно) как незначительно увеличивающееся поражение стенки двенадцатиперстной кишки на этой однослойной компьютерной томографии (КТ) (та же КТ, что и на рис. 1.2). Локализация была подтверждена во время операции

Предвзятое отношение к подтверждению, или готовность выявлять аномалии, которые, как ожидается, присутствуют, но на самом деле их нет, по крайней мере, там, где подозреваются, — это ловушка, в которую может попасть каждый. Существует размытая грань между тем, чтобы смотреть так пристально, что начинаешь видеть вещи, и тем, чтобы смотреть недостаточно пристально. В следующем разделе этот компромисс будет рассмотрен более подробно.

1.1.2 Исследование восприятия изображений и смещение в зависимости от поля

Исследования восприятия изображений связаны с процессами восприятия и распознавания информации на медицинских изображениях. По оценкам, в радиологии около 20-30 % промахов (ложноотрицательных результатов) и 2-15 % ложноположительных результатов [5]. Действительно ли эти цифры так высоки, можно спорить; однако давайте согласимся, что они не являются незначительными. Используя методы регистрации положения глаз, было обнаружено, что ложноотрицательные результаты можно разделить на три категории в зависимости от того, как долго они фиксируются или задерживаются на них (визуальные паттерны фиксации) [5, 6].

Ошибки поиска: Некоторые повреждения пропускаются, потому что на них никогда не смотрят с помощью фовеального зрения высокого разрешения.
Ошибки распознавания: На некоторые очаги поражения смотрят, но недостаточно долго, чтобы обнаружить или распознать какие-либо подозрительные признаки.
Ошибки при принятии решений: Эти поражения изучаются в течение длительных периодов времени (часто таких же длительных, как поражения, которые изучаются и о которых сообщается), но их по-прежнему не замечают.

Ошибка принятия решения может быть проиллюстрирована следующим случаем и концептуализирована когнитивной теорией зависимости от поля. Человек, зависящий от поля зрения, испытывает трудности с поиском геометрической фигуры, которая встроена или “скрыта” на фоне похожих (но не идентичных) линий и форм. Противоречивые узоры отвлекают человека от идентификации данной фигуры. Человек, не зависящий от поля зрения, может легко идентифицировать геометрическую фигуру, независимо от фона, на котором она установлена [7]. Однако идентификация скрытых фигур имеет обратную сторону: формирование субъективного контура. Формирование субъективных контуров — это психофизиологический феномен, при котором полные “структуры” ложно строятся из минимальных контуров [8].

The EUS image recognition process relies heavily on patterns that correlate with abnormalities. Lack of awareness of additional patterns or finding atypical changes may confuse the endosonographer, who could either ignore the finding or make incorrect conclusions. In these cases an open mind and awareness of unknown possibilities should be recognized. Video-recording of these findings may be useful for additional review with radiologists or other endosonographers.

1.1.2.1 Field Dependence

Рис. 1.5

Иллюстрация независимости от полевых условий с помощью теста «скрытое изображение». Скрытый объект раскрывается в конце этой главы

Рис. 1.6

Внимательно посмотрите на это изображение. Мы находимся в пищеводе. Аорта находится на 6 часах. Гипоэхогенное образование почти по окружности. Что скрыто?

Рис. 1.7

Другой вид образования в пищеводе. Вы видите это сейчас?

Рис. 1.8

При более высокой частоте четко виден периэзофагеальный лимфатический узел, который при более низкой частоте почти полностью сливается с опухолевой массой. Опухоль tu, лимфатический узел ln

Этот случай также иллюстрирует, что эндоскопическое ультразвуковое исследование – это нечто большее, чем метод визуализации, это метод “опроса”. При возникновении подозрений эндосонограф может изменить положение датчика, угол инсонирования, тканевую адаптацию, частоту и другие характеристики, чтобы получить дополнительную информацию.

1.2 Работа с артефактами

В контексте ультразвука или визуализации артефактом является любое воспринимаемое искажение, ошибка или дополнение, вызванные процессором и дисплеем. Артефакты могут быть распознаны как таковые, а затем либо использованы, либо проигнорированы. Если артефакты не распознаются, а принимаются за “анатомическую реальность”, последствиями могут быть диагностические ошибки и процедурные осложнения.

Согласно Кремкау и Тейлору [9], существуют четыре общие категории артефактов ультразвуковой визуализации:

Акустическая: ошибка в представлении ультразвуковой информации;

Анатомическая: ошибка в интерпретации (часто называемая ошибкой “подводного камня”);

Оптический обман: ошибка восприятия; и

Другое: электрический шум.

Эта система классификации сочетает технические и когнитивные аспекты и предшествует некоторому недавнему интересу к когнитивным искажениям (см. Более Раннее обсуждение когнитивных искажений), но остается полезной до тех пор, пока эндосонографы знают, где происходит искажение (до или после обработки коры головного мозга).

Некоторые из распространенных артефактов, возникающих во время ЭУС или КТ, демонстрируются в следующих случаях. Очевидно, артефакты также наблюдаются при других методах визуализации. Однако артефакты КТ сильно отличаются от артефактов УЗИ, и этим можно воспользоваться, как показано в разделе 1.2.2.

1.2.1 Важность контрастного разрешения при ЭУС

Существует три области разрешения изображения: временная, детализация (аксиальная и латеральная) и контрастность. Детальное разрешение в значительной степени определяется частотой изображения и шириной луча. Контрастное разрешение, с другой стороны, обычно определяется предварительной и постобработкой изображений [10]. Кривые постобработки могут быть выбраны в ультразвуковом процессоре, и иногда их необходимо скорректировать для усиления небольших различий в интенсивности эхо-сигнала. Некоторые эндосонографы никогда не меняют свои задания по постобработке. Для начинающих использование схемы может привести к более быстрому ознакомлению с необычным миром сонографии. Однако следующий пример иллюстрирует, как неиспользование корректировок кривой после обработки может привести к проблемам.

50-летний мужчина с проблемами с алкоголем в анамнезе, но не употреблявший алкоголь в течение 6 лет, был госпитализирован с острым панкреатитом. Позже у него развилась желтуха. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показала гладкую компрессию желчного протока. Был установлен стент. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) дали отрицательный результат на наличие массового поражения. Изначально уровень CA 19-9 был повышен, но считалось, что это связано с обструкцией желчевыводящих путей и острым панкреатитом. Была проведена ЭУС; образования не было обнаружено. Имелись признаки хронического панкреатита легкой степени тяжести, особенно в теле и хвостовой части. Через три дня после первого EUS у пациента восстановился повторный уровень CA 19-9: он увеличился в пять раз. Его вернули для повторного осмотра. Линейное ЭУЗ показало опухоль, а биопсии дали положительный результат на аденокарциному. Широко распространено мнение, что линейный инструмент с электронным переключением обладает значительно лучшим контрастным разрешением, чем механический радиальный инструмент, но другие настройки постобработки могли выявить опухоль при первом осмотре.

Рис. 1.9

На этой компьютерной томографии показана головка поджелудочной железы с установленным билиарным стентом. Образование не заметно

Рис. 1.10

Эта магнитно-резонансная холангиопанкреатография показывает стриктуру желчного протока. При ЭРХПГ стриктура была описана как гладкая

Рис. 1.11

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении видна однородная головка поджелудочной железы. В то время объем не был оценен, но это можно увидеть ретроспективно

Рис. 1.12

Неделю спустя эндоскопическое ультразвуковое исследование было выполнено во второй раз. Использовался инструмент с линейной матрицей с электронным переключением. Теперь видна масса

Рис. 1.13

Тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли выявила аденокарциному. Показана игла, а также виден стент желчного протока

1.2.2 Штриховые артефакты на компьютерной томографии, скрывающие важную патологию, обнаруженную EUS

Это 73-летний пациент с общим ухудшением состояния здоровья, который был госпитализирован с диагнозом холецистит. Считалось, что риск операции невелик, и вместо холецистэктомии была выполнена холецистомия. Компьютерная томография брюшной полости показала небольшие кисты поджелудочной железы, и было запрошено исследование EUS. При ЭУС были обнаружены небольшие кисты простого вида, которые были проигнорированы ввиду обнаружения периэзофагеальных лимфатических узлов диаметром 6 см. Биопсия выявила лимфому Ходжкина.

Рис. 1.14

Обследование поджелудочной железы показало небольшие кисты простого вида, но скрининговое исследование средостения с помощью линейного эндоскопического ультразвука неожиданно выявило образование размером 6 см, прилегающее к нижней части пищевода

В связи с результатами EUS было назначено компьютерную томографию грудной клетки. На этой компьютерной томографии был обнаружен 2,5-сантиметровый лимфатический узел в азигоэзофагеальном углублении. Интересно, что рентгенолог, проводивший диагностику, не определил объем лимфоузла размером 6 см, предположительно отчасти потому, что артефакты полос на компьютерной томографии еще больше ухудшили качество изображения в интересующей области.

Рис. 1.15

Наложение эндоскопического ультразвукового изображения (ЭУС) на компьютерную томографию (КТ) иллюстрирует два поразительно разных вида одного и того же образования, которое не было распознано / зарегистрировано на КТ, но очевидно на ЭУС

Этот случай иллюстрирует две вещи. Во-первых, EUS — это метод визуализации, который рассматривает ту же анатомию на основе алгоритма, основанного на отражении, в то время как КТ оценивает ткань на основе ее характеристик пропускания. Следовательно, одна и та же патология может быть очевидной при ЭУС и почти незаметной при КТ или наоборот. Во-вторых, радиологам и эндосонографам необходимо лучше общаться.

1.2.3 Ограничения измерений компьютерной томографии (единицы Хаунсфилда)

Единицы Хаунсфилда — это количественное измерение рентгеноплотности на компьютерной томографии. Низкие единицы Хаунсфилда в поджелудочной железе говорят лишь о том, что поражение гиподензивное; они не позволяют достоверно отличить гиподензивную солидную опухолевую массу от кисты, как демонстрирует этот случай. Оба поражения поджелудочной железы этого пациента были признаны кистами на компьютерной томографии на основании общего впечатления и измерений плотности. EUS показывает, что поражение головки действительно является кистой, тогда как поражение хвоста поджелудочной железы является аденокарциномой, что подтверждено биопсией.

Рис. 1.16

Эта компьютерная томография показывает гиподензивные поражения в головке и хвосте поджелудочной железы. Оба считались кистами

Рис. 1.17

Эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает, что очаг поражения в головке поджелудочной железы действительно является безэхогенной кистой с расширением кзади (усиленным просвечиванием), но хвостовое очаг поражения является сплошным

Рис. 1.18

В хвостовой части поджелудочной железы “киста”, видимая на компьютерной томографии, на самом деле солидная. Тонкоигольная аспирационная биопсия выявила аденокарциному

1.2.4 Артефакт реверберации

Артефакт реверберации при ультразвуковой визуализации вызван многократными отражениями ультразвука взад и вперед между двумя близко расположенными интерфейсами. Это обычно наблюдается в организме человека, когда воздух задерживается между плоскостями тканей, которые хорошо проводят звук (границы раздела мягких тканей и газов). При эндосонографии еще чаще возникает ситуация, когда баллон вокруг ультразвукового преобразователя лишь частично заполнен водой и содержит пузырьки воздуха. На основании своего внешнего вида артефакт также называют “артефактом кольца вниз» и “артефактом хвоста кометы”..

Это пациент с холангиокарциномой. Пациенту была проведена ЭРХПГ с установкой стента поперек стриктуры общего желчного протока за 4 дня до этого EUS. Во время ЭУС желчный пузырь изначально казался нормальным; однако в конечном итоге из двенадцатиперстной кишки через стент в желчный пузырь поступило достаточное количество воздуха, что вызвало показанный артефакт реверберации. Глава 2 «Пищевод и средостение» показывает, как этот артефакт может помочь обнаружить заполненные воздухом бронхи в уплотненном легком.

Рис. 1.19

Эта ЭРХПГ показывает стриктуру внепанкреатического желчного протока, вызванную холангиокарциномой

Рис. 1.20

Соответствующее эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает заметное утолщение стенки общего желчного протока, окружающей пластиковый стент. Обратите внимание на увеличенный перипортальный лимфатический узел, подозрительный на узловое метастазирование.

Рис. 1.21

Это классический пример артефакта реверберации. Это вызвано попаданием воздуха в желчный пузырь (артефакт «Хвост кометы») в нижней половине изображения и воздухом в частично заполненном баллоне вокруг датчика (артефакт «кольцо вниз») в верхней половине изображения

1.2.5 Артефакт частичного объема

Это 62-летний мужчина с карциноидом терминальной части подвздошной кишки с метастазами в печень. В настоящее время рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства по удалению опухоли. Компьютерная томография показала возможную область, где, как казалось, крупный центрально расположенный метастаз вторгался в воротную вену. Было запрошено исследование EUS, которое не выявило такой инвазии. Это исследование также иллюстрирует полезность сосудистой допплерографии твердотельных EUS-сканеров.

Частичные искажения объема возникают при КТ и МРТ, когда структура лишь частично содержится в части изображения, вокселе или пикселе. Эффект наиболее заметен в областях, где соприкасаются две ткани с разной интенсивностью сигнала, например, в этом случае (опухоль и воротная вена). В одной плоскости это может привести к размытости изображения, но при рассмотрении изображения в другой плоскости часто будут видны четко очерченные границы [11]. EUS — это метод визуализации, который создает свои собственные артефакты (хотя и другой природы); однако, когда оператор подозревает наличие артефакта, плоскость визуализации может быть скорректирована, и вопрос часто решается.

Рис. 1.22

Это полное изображение двух крупных карциноидных метастазов в печени

Рис. 1.23

Эта компьютерная томография ниже центрального метастаза показывает воротную вену (v) и ветви, которые кажутся неповрежденными

Рис. 1.24

Этот срез касается инвазии воротной вены (желтый кружок); однако усреднение объема — другое возможное объяснение

Рис. 1.25

Это эндоскопическое ультразвуковое изображение в рамках комплексного обследования области показывает ветвь воротной вены (PV), сдавленную опухолью, но без инвазии

Рис. 1.26

Та же область, что показана на рис. 1.25, с мощным доплеровским сигналом в ветви воротной вены (PV)

Рис. 1.27

Третье изображение из серии из трех показывает, что рассматриваемый сосуд действительно принадлежит к системе воротной вены и имеет характерную спектральную доплеровскую сигнатуру. Ни на этом уровне, ни в других местах инвазии опухоли обнаружено не было.

1.3 Анатомические ориентиры

Следующие примеры призваны проиллюстрировать важные моменты, не являясь всеобъемлющим обзором анатомии, имеющей отношение к EUS. Особое внимание уделяется практическим указаниям и структурам, которые эндосонографы видят, но которые обычно не просят оценивать, например, матку, щитовидную железу и предстательную железу.

1.3.1 Щитовидная железа

Это 60-летняя женщина, у которой было множество жалоб, и ее направили на УЗИ для оценки кисты в хвостовой части поджелудочной железы. При выводе эхоэндоскопа через шейный отдел пищевода случайно была отмечена большая щитовидная железа. Была назначена оценка уровня тиреотропного гормона, которая показала результат <0,01 ме / мл, что соответствует гипертиреозу, в данном случае, скорее всего, болезни Грейвса. Имеется по крайней мере один отчет о случае, когда ЭУС использовался для биопсии узлов щитовидной железы [12], но маловероятно, что ЭУС играет какую-либо роль в биопсии образований щитовидной железы. Чрескожные биопсии хорошо зарекомендовали себя, не требуют седативных препаратов и позволяют увидеть большие участки щитовидной железы, которые невидимы (заблокированы трахеей) для эндосонографа. Хотя эндосонографам не часто поручают оценивать работу щитовидной железы, они должны уметь распознавать очевидную патологию. На ультразвуковом исследовании ткань щитовидной железы имеет однородный сплошной рисунок, состоящий из плотных скоплений тонких эхо-сигналов одинакового размера. По сравнению с прилегающей мышцей нормальная щитовидная железа гиперэхогенна. Гипоэхогенный вид щитовидной железы чаще всего обусловлен воспалительным процессом. Переднезадний диаметр 2,0 см и более подозрителен на наличие патологии, а диаметр, превышающий 2,5 см, явно ненормален [13].

Рис. 1.28

На этом поперечном изображении показаны трахея, пищевод и щитовидная железа в соотношении. Поперечный разрез на уровне С6 показывает соответствующую анатомию щитовидной железы. 1 Шейный лимфатический узел, 2 внутренняя яремная вена, 3 блуждающий нерв, 4 общая сонная артерия, 5 возвратный гортанный нерв, 6 пищевод, 7 длинная кость, 8 передняя волосистая часть, 9 подъязычная кость, 10 грудино-ключично-сосцевидная кость, 11 грудино-подъязычная кость, 12 грудинощитовидная железа, 13 трахея , 14 предтрахеальная фасция, 15 щитовидная железа, 16 оболочка сонной артерии (По данным Yuen et al. [14])

Рис. 1.29

На этом немаркированном эндоскопическом ультразвуковом изображении видна большая гипоэхогенная щитовидная железа, располагающаяся между общей сонной артерией и внутренней яремной веной

Рис. 1.30

Это помеченная версия радиального эндоскопического ультразвукового изображения на рис. 1.29. Тень в верхней половине изображения создается телом позвонка. Общая сонная артерия CCA, внутренняя яремная вена IJV

1.3.2 Пищевод и средостение

Анатомию пищевода и средостения лучше всего изучать вместе. Фактически, они неразделимы. Этот момент подчеркивается в главе 2, где читателей направляют к дальнейшим ресурсам. Следующий пример иллюстрирует, что иногда для осмысления результатов визуализации необходимо использовать “специальные” ориентиры, и это часто предполагает интеграцию нескольких различных исследований визуализации с EUS.

Это 73-летний мужчина с недавно диагностированным узловым образованием в левой верхней доле легкого. К сожалению, трансторакальная биопсия выявила аденокарциному. Позитронно-эмиссионная томография–компьютерная томография показывает этот узелок; он также показывает другую горячую точку, подозрительную на метастатический лимфатический узел средостения на контралатеральной стороне. Это сделало бы пациента неоперабельным.

Рис. 1.31

На этом снимке позитронно–эмиссионной томографии-компьютерной томографии видны две горячие точки (выделены красным). Является ли это неоперабельным раком легкого из-за контралатеральной активности? ЛУЛ, левая верхняя доля

У пациента также в анамнезе был резецированный рак пищевода примерно 12 годами ранее. Была запрошена биопсия подозреваемого лимфатического узла средостения под контролем EUS.

Рис. 1.32

Ультразвуковое исследование выявляет наличие вдавливания в пищевод, вызванного костной шпорой, расположенной прямо напротив язвы пищевода

Рис. 1.33

Тот же вид ПЭТ–КТ, что и на рис. 1.31, но разрез немного коаксиален. Активность левого легкого больше не видна, но появилась другая аномалия: кальцинированный выступ грудного отдела позвоночника напротив области активности

Костная шпора, идентифицированная на EUS как вызывающая сдавливание пищевода, помогла установить природу горячей точки, видимой на позитронно-эмиссионной томографии.

Рис. 1.34

Язва пищевода находится напротив костной шпоры при эндоскопии, а костная шпора находится напротив горячей точки при позитронно-эмиссионной томографии– компьютерной томографии. Злокачественная язва пищевода вызывает горячую точку

1.3.2.1 Анатомия средостения Не высечена на камне

Пищевод не является трубой, но обладает значительной боковой и дорсально-вентральной подвижностью даже при нормальном дыхании [15]. В дистальном отделе пищевода были зарегистрированы экскурсии до 9 мм при спокойном дыхании. Что еще более важно, пассивное растяжение баллона пищевода до нескольких сантиметров легко поддается коррекции; см., например, Larsen et al. [16]. Легкое нажатие гибким эндоскопом позволяет значительно отклониться от исходного уровня. Насколько нам известно, измерения недоступны, но на несколько сантиметров в боковом направлении, особенно в дистальном отделе пищевода, кажутся вероятными.

Практический смысл заключается в том, что чреспищеводная биопсия легочных образований или лимфатических узлов под контролем EUS часто выполнима, даже если на компьютерной томографии это не кажется таковым. Это 76-летний пациент, у которого была неудачная попытка бронхоскопии, и его направил к нам врач-онколог. Несмотря на то, что опухоль, по-видимому, недоступна из пищевода, опухоль можно было визуализировать, и было легко провести биопсию; был получен диагностический материал (крупноклеточный рак).

Рис. 1.35

На основании этой компьютерной томографии не представляется возможным взять биопсию большого образования в правой нижней доле легкого из пищевода. Однако пищевод не является жесткой трубой. Вместо этого он обеспечивает легкое надавливание кончиком эндоскопа в боковом направлении

Рис. 1.36

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении показана консолидированная часть легкого и образование кзади от нее. RLL, правая нижняя доля

Рис. 1.37

Эндоскопическая аспирация тонкой иглой под ультразвуковым контролем этого образования в правой нижней доле легкого была простой и диагностической. Обратите внимание, что игла проходит через уплотненную часть легкого, прежде чем достичь опухолевого образования

1.3.2.2 Грудной проток

У млекопитающих лимфатические сосуды, дренирующие внутренние органы брюшной полости и нижнюю половину тела, сходятся чуть ниже диафрагмы, образуя грудной проток, единственный крупный канал, который поднимается через грудную клетку и входит в венозную систему с левой стороны шеи. Хотя известно, что лимфатическая система накапливает белок плазмы, абсорбированный липид и иммунологически активные клетки и белок, физиологическое преимущество транспортировки этих веществ из-под диафрагмы через грудную клетку к шее неясно [17]. Хирургическая перевязка протока на любом этапе его течения безвредна и является средством контроля протечек из грудного протока, которые могут привести к хилотораксу. Грудной проток легко идентифицируется на ЭУС [18]. У пациентов с циррозом печени он больше нормы.

Рис. 1.38

Грудной проток, проходящий между позвоночником, пищеводом и аортой (из Casaccia et al. [19])

Рис. 1.39

Грудной проток, видимый на эндоскопическом ультразвуковом исследовании. Это небольшой сосуд, имеющий в поперечном сечении всего несколько миллиметров и расположенный впереди позвоночника, относительно близко к аорте. Напротив, загрудинная вена намного больше и расположена несколько правее от центра позвоночника

1.3.2.3 Загрудинная вена

Ажиговая вена образуется путем соединения восходящих поясничных вен с правыми подреберными венами на уровне 12-го грудного позвонка, хотя она может быть образована ответвлением правой почечной вены или нижней полой вены (НПВ). Она поднимается в заднее средостение и проходит дугой над корнем правого легкого, соединяясь с верхней полой веной.

В грудной клетке азиготная вена находится с правой стороны от аорты и грудного протока и частично покрыта плеврой. Азиготную вену легко идентифицировать по радиальному EUS. При циррозе печени расширяются загрудинная вена и грудной проток, и в дополнение к варикозному расширению вен пищевода или желудка, EUS часто демонстрирует утолщение слизистой оболочки желудка и подслизистой оболочки [20].

Рис. 1.40

Азиготные и гемиазиготные вены (от Столлера и Брейдена Куо [21])

Рис. 1.41

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении показаны грудной проток (td) и загрудинная вена (av). ао аорта

1.3.2.4 Лимфатические узлы средостения

В 2009 году Международная ассоциация по изучению рака легких предложила новую карту лимфатических узлов при раке легкого, чтобы согласовать различия между картами Naruke и MD-ATS и уточнить определения анатомических границ каждого из участков расположения лимфатических узлов [22].

Рис. 1.42

Эта карта лимфатических узлов средостения (IASLC 2009) является отличным современным инструментом для исследований лимфатических узлов средостения в соответствии с номенклатурой Международной ассоциации по изучению рака легкого 2009. Доступно по адресу: www.radiologyassistant.nl/en/p4646f1278c26f

1.3.3 Брюшная полость

Анатомические ориентиры в верхней части брюшной полости рассмотрены в соответствующих главах, посвященных конкретным органам. Здесь мы рассматриваем структуры малого таза, которые обычно не находятся в центре внимания эндосонографа желудочно-кишечного тракта.

1.3.3.1 Простата

Гастроэнтерологи или колоректальные хирурги, выполняющие эндоректальное или трансректальное ультразвуковое исследование, должны быть в определенной степени знакомы с зональной анатомией предстательной железы и вероятным появлением рака предстательной железы при ректальном ультразвуковом исследовании, даже если от них нельзя ожидать, что они будут экспертами в трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы, которое используется в основном для направления иглы для биопсии в желаемые анатомические области для оценки объема предстательной железы и оказания помощи в взятии образцов ткани предстательной железы пространственно-систематическим способом. Однако она ненадежна для дифференциации нормальной ткани предстательной железы от раковой ткани [23].

Простата организована по зонам (рис. 1.43). Периферическая зона образует заднюю поверхность железы и составляет 70 % объема предстательной железы. Это зона, где обнаруживается большинство (60-70 %) случаев рака предстательной железы.

Большинство видов рака предстательной железы являются либо изоэхогенными, либо гипоэхогенными по отношению к окружающей паренхиме внешней части железы. Те, которые более гипоэхогенны или легче визуализируются, как правило, имеют более высокую оценку Глисона [24]. Рак предстательной железы часто не виден на ультразвуковом исследовании в оттенках серого; это является основанием для секстантной биопсии, когда рак предстательной железы подозревается по другим причинам. Врач-неуролог, проводящий трансректальное ультразвуковое исследование, должен, однако, быть обеспокоен при обнаружении гипоэхогенной зоны в периферической зоне и должен направить пациента соответствующим образом.

Fig. 1.43

Prostate zones. Anatomically, the gland is split into five zones: three glandular (the peripheral zone, the transition zone, and the central zone) and two nonglandular (the periurethral zone and the fibromuscular stroma) (From Kamoi and Babaian [25])

Рис. 1.44

Изображение предстательной железы нормального вида с помощью радиального эхоэндоскопа с частотой 7,5 МГц. Большинство видов рака предстательной железы являются либо изоэхогенными, либо гипоэхогенными по отношению к окружающей паренхиме внешней части железы

1.3.3.2 Семенные пузырьки

Семенные пузырьки полезны как ориентир, но в остальном эндосонографы в значительной степени игнорируют диагностику рака прямой кишки. К счастью, злокачественные опухоли этих желез встречаются крайне редко. Семенные пузырьки представляют собой дольчатые структуры, примерно 5-10 см в длину и 2-5 см в ширину. При трансректальном ультразвуковом исследовании они выглядят как ручки. Семенные пузырьки не накапливают сперму, а вырабатывают жидкость, богатую фруктозой. На их выделения приходится примерно 70 % объема эякулята, на секреции предстательной железы — 20 %, а на жидкость из семявыносящих протоков, содержащую сперматозоиды, приходится только 10 %. Андрологи используют трансректальное ультразвуковое исследование для документирования обструкции семявыносящих протоков. Недавно был проведен обзор результатов визуализации патологии, затрагивающей семенные пузырьки [26].

Рис. 1.45

Семенные пузырьки по отношению к предстательной железе и мочевому пузырю (От Веннемута и Краузе [27])

Рис. 1.46

Семенные пузырьки при трансректальном ультразвуковом исследовании имеют типичный вид ручек

1.3.3.3 Влагалище

Влагалище является важным ориентиром, и его несколько сложнее распознать, чем простату. Попавший во влагалище воздух может вызывать артефакты реверберации.

Рис. 1.47

Анатомия женских органов малого таза (от Веннемут и Краузе [27])

Рис. 1.48

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении показан поперечный разрез уретры (URTH) и влагалища (VAG)

Рис. 1.49

При дальнейшем продвижении эхоинструмента в прямую кишку на первый план выходит мочевой пузырь. VAG, влагалище

1.3.3.4 Матка

Матка обычно игнорируется во время ультразвукового исследования прямой кишки, проводимого по другим причинам. Однако иногда эндосонограф сталкивается с маткой, которая выглядит ненормальной. Во время УЗИ прямой кишки пациенткам часто не вводят седативные препараты, и можно получить подробный гинекологический анамнез. Если обнаружена аномалия и пациентка в настоящее время не находится под наблюдением гинеколога, недавно не проходила гинекологический осмотр или у нее есть симптомы, мы направляем пациентку на тазовое и, при необходимости, трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Размеры нормальной матки варьируются в зависимости от возраста и паритета [28]. Нормальный миометрий гипоэхогенен, гомогенен и достаточно хорошо отграничен от эхо-сигналов эндометрия.

Это женщина 50 лет, направленная для обследования подслизистого узла в прямой кишке, который оказался стромальной опухолью желудочно-кишечного тракта. Матка казалась увеличенной и отклоненной от средней линии. Было назначено трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое показало нормальные придатки и слегка увеличенную матку с двумя миомами диаметром 2 см.

Рис. 1.50

Эти изображения были получены трансвагинально с помощью специального вагинального зонда и процессора Acuson Sequoia 512. На этом изображении между штангенциркулем видна миома, которая не была распознана при трансректальном ультразвуковом исследовании.

1.4 Доплеровская эндосонография

Электронный радиальный эхоэндоскоп 360 ° позволяет интегрировать допплерографические исследования в рутинные методы лучевой эндосонографии, такие как определение стадии опухоли, панкреатобилиарная эндосонография и оценка подслизистых образований. Современные эхоэндоскопы обеспечивают получение изображений с высоким разрешением в оттенках серого или цветном потоковом допплерографировании, а также изображений с усиленным допплерографированием на частотах 5, 6, 7,5 и 10 МГц. Гармоническая визуализация тканей помогает уменьшить артефакты и улучшает разрешение. Цель этого раздела — повысить осведомленность о том, как можно улучшить рутинные обследования с помощью доплеровских возможностей электронных радиальных эхоэндоскопов [29].

1.4.1 Средостение

1.4.1.1 Загрудинная вена

В грудной клетке загрудинная вена находится с правой стороны от аорты и грудного протока и частично покрыта плеврой. Обе структуры часто увеличены в разной степени при портальной гипертензии, и иногда может быть трудно дифференцировать их, особенно когда они увеличены при портальной гипертензии [18, 20]. Вена azygos имеет характерный спектральный доплеровский сигнал.

Рис. 1.51

Спектральный доплеровский сигнал в загрудинной вене (az). ао аорта

К сожалению, радиальный эхоинструмент показывает загрудинную вену в поперечном сечении, а продольная ориентация является необходимым условием для точных измерений кровотока в загрудинной вене [30, 31]. Тем не менее, другие авторы обнаружили, что лучевая ЭУЗ с допплерографией может улучшить оценку гемодинамики варикозно расширенных вен пищевода за счет более четкого отображения частоколообразных вен и пульсирующих волн [32].

1.4.1.2 Дорсальные межреберные артерии

По нашему опыту, дорсальные межреберные артерии и некоторые из их названных ветвей можно легко продемонстрировать с помощью лучевой допплерографии. Эти сегментарные артерии, отходящие от аорты, снабжают кровью переднюю позвоночную артерию через передние радикуломедуллярные артерии и часто повреждены атеросклерозом или торакоабдоминальными аневризмами. В отчете о клиническом случае описан инфаркт передней части спинного мозга с необратимым параличом после эндоскопического ультразвукового исследования, невролиз чревного сплетения, который, как полагают, является вторичным по отношению к какому-то раствору, проходящему через левую межреберную артерию Т12, которая снабжает спинной мозг через радикуломедуллярную артерию и параспинальные мышцы через дорсальные ветви [33].

Рис. 1.52

Мощное допплеровское изображение, показывающее дорсальные межреберные артерии, которые отходят от ответвлений, питающих спинной мозг

1.4.2 Upper Abdomen

1.4.2.1 Hepatic Veins

The IVC and hepatic veins can easily be demonstrated with radial EUS. The inflow of the hepatic veins into the vena cava is an area of particular interest because it is eminently suited for evaluation by a radial Doppler-capable echoendoscope since the hepatic veins run a sagittal course and the instrument is close. Budd-Chiari syndrome (obstruction of the hepatic veins) is considered primary when obstruction of the hepatic venous outflow tract is the result of an endoluminal venous lesion (thrombosis or web) or secondary when the obstruction results from the presence in the lumen of tumor material or from extrinsic compression by a neighboring tumor [34, 35]. Despite the rarity of the syndrome it is surprising that there are, to our knowledge, no published reports of EUS evaluation of hepatic vein thrombosis.

Fig. 1.53

Power Doppler image of the hepatic veins and the IVC as seen from the esophagogastric junction

1.4.2.2 Portal Vein

В общей ультразвуковой литературе имеется множество статей, посвященных гемодинамике воротной вены у пациентов с заболеваниями печени и без них, во многих из которых делаются разные выводы. Например, в хорошо спланированном проспективном исследовании не было возможности оценить тяжесть хронического заболевания печени с помощью ультразвуковой допплерографии [36], а в более недавнем систематическом обзоре сделан вывод, что опубликованные данные по ультразвуковой допплерографии при фиброзе печени ограничены, демонстрируют недостаточную воспроизводимость и имеют несколько противоречивые результаты [37]. Имеются отличные графические обзоры портальной гемодинамики [38, 39], а также недавно был проведен обзор оценки EUS портальной венозной системы [40].

При ЭУС могут выявляться такие признаки портальной гипертензии, как расширение скуловых, селезеночных и воротных вен; увеличение диаметра грудного протока; утолщение слизистой и подслизистой оболочки желудка; наличие портальной гипертензивной гастропатии, асцита и варикозно расширенных вен прямой кишки [41]; и, конечно же, тромбоз воротной вены [42]. Однако ЭУС не играет важной роли в мониторинге проходимости трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта, особенно с учетом того, что в настоящее время происходит переход на закрытые стенты, которые дольше остаются открытыми, а ультразвуковая допплерография не является высокоточной в прогнозировании дисфункции стента [43]. ЭУС с допплерографией превосходно демонстрирует наличие коллатерального кровообращения, но его точная роль в диагностике и лечении портальной гипертензии и варикозно расширенных вен пищевода требует дальнейшего определения [44].

Варикозное расширение вен желудка может быть трудно отличить от других причин утолщения желудочных складок, и в этих случаях допплерография способна дать окончательный ответ. Кроме того, у пациентов с варикозным расширением вен желудка следует оценивать проходимость селезеночной и воротной вен, которую легко оценить с помощью EUS.

Рис. 1.54

На этом изображении в оттенках серого показаны (слева на справа) селезеночная вена, воротная вена (PV), верхняя брыжеечная вена, проток поджелудочной железы, общий желчный проток (CBD) и желчный пузырь

Рис. 1.55

Мощное допплеровское изображение правой и левой ветвей воротной вены (PV) и правой печеночной артерии (HA), пересекающих общий желчный проток (CBD)

Одним из основных преимуществ радиального ЭУС-прибора с допплерометрией, по-видимому, является анатомическая, интуитивно понятная визуализация поперечного сечения воротной вены и верхней брыжеечной вены для оценки наличия тромба или инвазии опухоли.

Типичными ультразвуковыми признаками тромбоза воротной вены являются исходно гипоэхогенные, возможно гетерогенные сгустки с расширением пораженного сосудистого сегмента и уменьшением амплитуды дыхательных вариаций спектрального доплеровского сигнала. Обнаружение сгустка крови с помощью визуализации в оттенках серого может быть затруднено, когда тромб гипоэхогенный. Ультразвуковая цветная допплерография подтверждает полный тромбоз, демонстрируя отсутствие кровотока или частичный тромбоз при циркулирующем кровотоке. Воротная вена также может быть частично или полностью реканализирована. Кавернозная трансформация воротной вены характеризуется частичной реканализацией и развитием перипортальных червеобразных коллатералей. Ретроспективное исследование показало, что линейная ЭУС является методом, позволяющим точно выявлять тромбоз портальной венозной системы [42], и это должно применяться к радиальным инструментам с допплерометрией в той же или большей степени.

1.4.2.3 Селезеночная вена и селезеночная артерия

Тромбоз селезеночной вены обычно связан с патологией поджелудочной железы; поэтому лучевая ЭУЗ с допплерографией может быть идеальным диагностическим методом для одновременной оценки сосудистой сети селезенки и паренхимы поджелудочной железы. Кроме того, ЭУС может оценить наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка [45, 46]. Хронический пассивный застойный процесс из-за длительного повышения давления в спленопортальной венозной системе является распространенной причиной спленомегалии. Скорость кровотока в селезенке увеличивается из-за спленомегалии и, в свою очередь, вызывает увеличение диаметра селезеночной вены. Однако взаимосвязь между стадией цирроза и диаметром селезеночной вены сложна и зависит от установления коллатералей. Например, в одном исследовании с использованием трансабдоминальной ультразвуковой допплерографии размер селезеночной вены был наибольшим в группе детей А и, по-видимому, уменьшался в группах детей В и С. [47].

Рис. 1.56

Мощное допплеровское изображение селезеночной вены слева с соответствующей спектральной сигнатурой справа. В оттенках серого главный проток поджелудочной железы окружен паренхимой.

Интервенционные радиологи все чаще выполняют процедуры эмболизации селезеночной артерии или эндотрансплантации для лечения различных состояний, таких как травмы брюшной полости, гиперспленизм, аневризма селезеночной артерии, портальная гипертензия, синдром кражи селезеночной артерии и новообразование селезенки. Эти вмешательства могут стать альтернативой открытому хирургическому вмешательству, помочь сохранить функцию селезенки у пациентов с посттравматическими повреждениями или гиперспленизмом и улучшить гематологические показатели у пациентов, которые в противном случае не смогли бы пройти высокодозную химиотерапию или иммуносупрессивную терапию [48]. Аневризмы селезеночной артерии могут быть легко продемонстрированы с помощью EUS [49], но есть также интересные сообщения о псевдоаневризмах селезеночной артерии, вторичных по отношению к панкреатиту, которые были успешно вылечены с помощью вмешательств под руководством EUS [50, 51].

Рис. 1.57

Этот спектральный доплеровский сигнал (справа) типичен для селезеночной артерии (SA) и демонстрирует заметную степень спектрального расширения (расширенную полосу пропускания возвращающегося сигнала), вторичного по отношению к извитости сосуда

1.4.2.4 Чревные сосуды и Верхняя брыжеечная артерия

Для эндосонографа чревная артерия является удобным ориентиром для блокады чревного сплетения или невролиза. Лимфатические узлы в этом регионе играют важную роль в локализации рака желудочно-кишечного тракта и легких. Помимо этого, сосуд не привлек особого внимания в литературе по EUS, что удивительно. В отличие от гемодинамики воротной вены, в общей ультразвуковой литературе существуют относительно устоявшиеся критерии оценки стеноза чревной или верхней брыжеечной артерии (SMA). Пиковая систолическая скорость >275 см/с при SMA выявляет стеноз SMA >70 % с чувствительностью 92 %, положительной прогностической ценностью 80 % и отрицательной прогностической ценностью 99 %. Критерии стеноза чревной артерии более сложны, но ретроградное направление кровотока в общей печеночной артерии практически на 100% позволяет предсказать тяжелый стеноз или окклюзию чревной артерии. Конечная диастолическая скорость 55 см / с или выше или отсутствие сигнала о потоке в артерии и / или пиковая систолическая скорость 200 см / с также являются высокоточными [52]. Многим пожилым пациентам с болями в животе, которые по разным причинам проходят ЭУС-исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, может быть полезна оценка брыжеечной сосудистой сети. Значительных изменений в анатомии чревной артерии можно ожидать примерно в 10-15 % случаев [53, 54]; незначительные изменения встречаются гораздо чаще. На самом деле, точная картинка из учебника встречается нечасто [55]. Это может быть актуально при попытке локализовать чревные ганглии.

Рис. 1.58

Кровоток в начале чревного ствола часто является турбулентным, как показывает это цветное доплеровское изображение кровотока. Измерения кровотока следует проводить более дистально.

Рис. 1.59

Спектральная допплерография чревной артерии (КА). Наблюдается некоторое расширение спектра (правая панель), что является нормальным явлением. Пиковые кровотоки в пределах нормы. АО аорты

1.4.2.5 Варианты развития чревной артерии

Мы столкнулись с агенезией чревного ствола, чрезвычайно редкой аномалией, и гепато-спленомезентериального ствола с тех пор, как начали использовать радиальный эхоэндоскоп с допплерометрией. Эти аномалии могут затруднить идентификацию области чревного ганглия.

Отсутствие Чревного ствола

У этого 60-летнего пациента, которого обследовали по поводу, вероятно, не связанной с этим проблемы (панкреатит неизвестной этиологии), было обнаружено, что у него нет чревного ствола, но несколько сосудов отходят непосредственно от аорты. Тщательный анализ других доступных изображений подтвердил, что левая желудочная артерия, селезеночная артерия, общая печеночная артерия и SMA отходят непосредственно от аорты. Этот вариант настолько редок, что в классификации Майкелса аномалий чревного ствола он даже не упоминается [56]. Согласно классификации Мориты 1935 года, у нашего пациента аномалия 5-го типа (typus primitivus) [57], поскольку она напоминает эмбриональную ситуацию, когда из брюшной аорты отходят четыре примитивные спланхнические ветви.

Рис. 1.60

На этом изображении показано использование силовой допплерографии с GF-UE160. Сосудами являются общая печеночная артерия (CHA) и селезеночная артерия (SA). Чревного ствола нет.

Рис. 1.61

На этом разрезе селезеночная артерия (SA) и общая печеночная артерия (CHA) занимают одну плоскость на небольшом участке – метки должны помочь прояснить ситуацию. Сравните с доплеровским исследованием на рис. 1.60

Гепато-Селезеночно-Брыжеечный ствол

Это 71-летний пациент, успешно перенесший панкреатодуоденэктомию по Уипплу. Хирург отметил, что правая печеночная артерия пересекается перед желчным протоком, предположительно берущим начало от SMA. Через шесть месяцев после операции он был направлен к нам для проведения невролиза чревного сплетения под контролем EUS алкоголем. Снимки EUS показали то, что оказалось гипопластичной чревной артерией и выраженной SMA. После обезболивания области 3 см³ раствора 0,25 % бупивикаина, как обычно, вводили 10 см ³ абсолютного спирта выше предполагаемого места отхождения чревной артерии. После инъекции появилась преходящая боль, и через несколько дней после процедуры пациент говорит, что его боль в животе уменьшилась ниже исходного уровня.

Повторный анализ предыдущих КТ и МРТ показал, что у пациента на самом деле небольшая левая желудочная артерия отходила непосредственно от его аорты, в то время как печеночная артерия и селезеночная артерия соединяются с SMA, образуя “гепатоспленомезентериальный ствол” [58].

Эта сосудистая аномалия встречается редко и составляет менее 1 % аномалий чревного ствола в большой серии аутопсий. Она может быть недостаточно распознана при визуализации. Например, этому пациенту ранее были сделаны две компьютерные томографии и одна МРТ, и аномалия не была прокомментирована. Тем не менее, инъекция на уровне немного выше левой желудочной артерии, по-видимому, имеет наибольший смысл для достижения эффективной чревной блокады.

Этот случай также показывает, насколько полезна переоценка интересных случаев с использованием существующих или новых изображений, при которых задаются несколько иные вопросы. Диагностика часто представляет собой не линейный, а итеративный процесс. Необходимо избегать преждевременного закрытия (см. Раздел 1.1).

Рис. 1.62

На этом изображении показаны две неправильные метки: на самом деле у пациента были не чревная артерия (CA) и не верхняя брыжеечная артерия (SMA), а гепато-сплено-брыжеечный ствол. АО аорта

Fig. 1.63

What was labeled incorrectly as the celiac artery in Fig. 1.62 is actually a left gastric artery arising directly from the aorta. The large vessel trunk combines the hepatic, splenic, and superior mesenteric arteries

Рис. 1.64

На этом магнитно-резонансном снимке показан большой печеночно-селезеночно-брыжеечный ствол

1.4.2.6 Чревные ганглии

Хотя очевидно, что это не сосудистая структура, целиакальные ганглии лучше всего обсуждать в этом контексте. Чревные ганглии были замечены эндосонографами в течение длительного времени, но часто ошибочно интерпретировались как небольшие чревные лимфатические узлы. Отличительные признаки были описаны совсем недавно. Вкратце, ганглии представляют собой гипоэхогенные продолговатые структуры или структуры в форме запятой с неправильными краями, часто содержащие гиперэхогенный очаг. Они обычно видны слева от чревного ствола и аорты, между чревной артерией и левым надпочечником. Они часто простирались цепочкой снизу, соединяя их гипоэхогенными нитевидными нитями [59].

Рис. 1.65

У этого пациента на компьютерной томографии виден округлый чревный ганглий

Рис. 1.66

Эндоскопическое ультразвуковое исследование чревного ганглия (КГ) у того же пациента, что и на рис. 1.65. ао аорта

Рис. 1.67

На этой компьютерной томографии обнаружен выступающий дискообразный левый чревный ганглий

Рис. 1.68

Это радиальное эндоскопическое ультразвуковое изображение (GF-UM160) с механическим преобразователем показывает чревный ганглий (CG), видимый при компьютерной томографии. ао аорта

1.4.3 Таз

Опубликованы результаты эндоскопического допплерографического исследования варикозно расширенных вен прямой кишки [60]. Однако остается неясным, какую роль, если таковая имеется, играют измерения гемодинамики при лечении варикозно расширенных вен прямой кишки. Стадирование рака прямой кишки с помощью ЭУС обычно выполняется с помощью лучевых эхоинструментов. Оценка поражения боковых тазовых лимфатических узлов важна и необходима для предоперационной диагностики и определения стратегии лечения. Хотя подвздошные сосуды можно увидеть и без допплерографии, наличие последней значительно облегчает дифференциацию вены и артерии и должно помочь в выявлении подозрительных боковых лимфатических узлов, которые, возможно, потребуется биопсия.

Рис. 1.69

Мощное допплеровское изображение внутренней подвздошной артерии и вены

Рис. 1.70

Спектральная допплерография (справа) позволяет идентифицировать внутреннюю подвздошную артерию (слева)

1.5 Системы поиска медицинских изображений и поддержки принятия решений

Биомедицинская литература, доступная онлайн, содержит богатый источник визуальной информации, которую можно использовать для ответов на специальные клинические вопросы или подготовки презентаций и статей. Как система поиска изображений общего назначения, Google Images не имеет себе равных. Однако организация результатов не оптимизирована для клинических или академических целей. Существуют специализированные платформы для поиска биомедицинских изображений, которые пытаются устранить эти недостатки, и большинство из них малоизвестны. Здесь мы представляем некоторые из них.

Для сравнения поисковых систем мы использовали стандартный запрос EUS стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта в качестве эталона. Мы субъективно оценивали поисковые системы и делимся нашими наблюдениями здесь. В конечном итоге читатели должны попробовать их все и посмотреть, какой из них лучше всего подходит для их целей. Большинство этих поисковых запросов выдают несколько изображений, относящихся к EUS. Для этого есть несколько потенциальных причин: (1) Ведущие журналы по желудочно-кишечной эндоскопии имеют закрытый доступ, и изображения не могут быть просмотрены веб-пауками или проиндексированы поисковыми системами; они становятся частью скрытой сети. (2) Количество изображений EUS в surface web затмевается другими изображениями поперечных сечений. (3) Некоторые поисковые платформы ограничивают свою индексацию журналами по радиологии. Тем не менее, эти ресурсы представляют значительную ценность для эндосонографа, у которого, пройдя стадию новичка, в основном возникают вопросы о других исследованиях поперечного сечения, а не о EUS, и здесь эти поисковые платформы могут быть весьма полезны.

1.5.1 Общие платформы поиска изображений

1.5.1.1 ITSE/iMedline (archive.nlm.nih.gov/iti)

iMedline® — это мультимодальная поисковая система, разрабатываемая Национальной медицинской библиотекой. Его цель — извлекать изображения из биомедицинской литературы, соответствующие текстовым и графическим запросам, и автоматически связывать доказательства, извлеченные из клинических статей, с случаями пациентов [61]. Это не ограничивается рентгенологическими изображениями. Наряду с традиционными элементами отображения результатов поиска, такими как названия и имена авторов, iMedline предоставляет подписи к полученным изображениям и краткие резюме полученных рефератов. В начале 2013 года у этого проекта был только прототип поисковой системы. Ранее он был известен как ITSE (система поиска изображений и текста). Сочетание поиска изображений и текста полезно для быстрой ориентации. Текущий интерфейс понятен и удобен для навигации. Однако ввод контрольного запроса привел к следующему ответу: “Термин » стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта eus” должен быть смягчен или урезан для поиска документов». После этого результаты поиска стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта были визуально привлекательными и полезными. При дальнейшем развитии iMedline должна стать одной из лучших систем поиска биомедицинских изображений. Проект может быть включен в общий поиск PubMed, когда он станет более зрелым.

1.5.1.2 PubMed Central (www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc)

PubMed Central® (PMC) — это бесплатный архив литературы по биомедицине и наукам о жизни, который находится в открытом доступе в Национальной медицинской библиотеке Национального института здравоохранения США. В июле 2011 года PMC запустила автоматический поиск по всем подписям к изображениям в архиве и извлекает изображения, относящиеся к теме поиска. Это не специализированная платформа для поиска изображений, и нам больше нравится iMedline. Наш поисковый запрос вернул десять изображений.

1.5.1.3 Биотекст (биопоиск.berkeley.edu /)

Система поиска литературы по биотексту — это веб-приложение, разработанное в Беркли, которое позволяет биологам осуществлять поиск по содержанию журналов открытого доступа и видеть рисунки из статей, отображаемых непосредственно в результатах поиска [62]. Он работал аналогично iMedline. В отличие от iMedline, он принял полный поисковый запрос (усечение не требуется), но затем вернул только два результата. Поисковая система была запущена в 2007 году, и с тех пор, по-видимому, существенных обновлений не было.

1.5.1.4 Поиск рисунков (figuresearch.askhermes.org)

FigureSearch, разработанный в Университете Висконсина в Милуоки, является частью системы askHermes. Платформа извлекает изображения вместе с соответствующими подписями к ним. Поиск по бенчмарку выдал 16 очень релевантных обращений.

Рис. 1.71

Выполнение поиска стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта EUS на FigureSearch дало 16 очень релевантных обращений

1.5.1.5 Поиск изображений в Йельском университете (krauthammerlab.med.yale.edu/imagefinder /)

Пользователь вводит несколько ключевых слов для поиска, и наиболее релевантные изображения возвращаются и представляются в виде миниатюр. Визуальное представление аналогично FigureSearch. Пользователи могут щелкнуть по интересующему изображению, чтобы получить изображение с высоким разрешением. Кроме того, поисковая система предоставляет два типа связанных изображений: те, которые появляются в той же статье, и те, которые взяты из других статей с аналогичным содержанием изображений. Полученные изображения ссылаются на исходные статьи, позволяя пользователям находить статьи по теме, начинающиеся с интересующего изображения [63]. Yale Image Finder вернул наибольшее количество изображений в бенчмарке поиска (199 изображений). Однако по сравнению с FigureSearch (который вернул 16 изображений) многие из них оказались неактуальными.

Рис. 1.72

Выполнение поиска стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта EUS в Yale Image Finder вернуло 199 просмотров

1.5.2 Поиск изображений, ориентированных на радиологию

1.5.2.1 ARR GoldMiner^® (goldminer.arrs.org /)

GoldMiner® является продуктом Американского рентгеновского общества. Это лучше всего подходит для изображений, которые будут опубликованы в специализированном радиологическом журнале, поскольку оно содержит рецензируемые журнальные статьи с веб-сайтов Американского рентгеновского общества, Американского общества нейрорадиологии, Британского института радиологии и Радиологического общества Северной Америки. Наш поисковый запрос не выдал изображений. Это не означает, что этот сайт не может быть полезен при решении вопросов, связанных с EUS, о других методах визуализации.

1.5.2.2 Yottalook™

В отличие от GoldMiner, Yottalook ™ уделяет внимание актуальности результатов для радиологии и не ограничивается конкретными журналами. В нем реализован, пожалуй, самый продвинутый алгоритм поиска из всех рассмотренных платформ рентгенологического поиска (подробнее см. Ghosh et al. [61]). Результаты (168 000 для нашего базового поиска) могут быть дополнительно уточнены по основным областям интереса: all, рентген, КТ, МРТ, ультразвук, ядерная медицина, анатомия, учебные файлы, журналы и .edu. Недостатком является то, что миниатюры изображений не предлагаются на главной странице поиска. Выполнение эталонного поиска на странице поиска изображений показало результаты сомнительной релевантности.

Подводя итог, можно сказать, что биомедицинский поиск изображений — быстро развивающаяся область, и в настоящее время существует несколько полезных платформ. К сожалению, у большинства из них есть серьезные недостатки. Читателям следует поэкспериментировать со всеми из них и решить, какие стоит добавить в закладки. Мы часто переключаемся между Google Images, Yale Image Finder и Yottalook.

1.6 Учебники и журналы

Значительная часть обучения и повышения квалификации опирается на использование журналов и учебников. Публикации, связанные с EUS, в основном публикуются в американском журнале Желудочно-кишечная эндоскопия и в европейском журнале Эндоскопия. На момент написания этой статьи для обоих периодических изданий требуется индивидуальная подписка. В 2012 году был выпущен новый журнал открытого доступа, посвященный эндосонографии, под названием Эндоскопическое ультразвуковое исследование (www.eusjournal.com). Новое издание может похвастаться внушительным составом редакторов, и есть надежда, что оно станет ценным дополнением к издательскому ландшафту.

В настоящее время доступно несколько превосходных учебников по EUS (см. Вставку 1.1). Мы считаем, что трудно рекомендовать одно другому. Учитывая высокую стоимость учебников, возможно, стоит позаимствовать те, которые недоступны на местном уровне, через систему межбиблиотечного кредитования, прежде чем принимать решение о покупке. Некоторые книги позволяют приобретать отдельные главы для скачивания.

Авторы [Ссылка]	Название	Страницы	Опубликовано	Электронная книга
Гресс и Савидес [64]	Эндоскопическое ультразвуковое исследование, 2-е издание	216	2009	Доступны отдельные главы http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/9781444308099
Шами и Кахале [65]	Эндоскопическое ультразвуковое исследование	552	2010	Доступны отдельные главы http://link.springer.com/book/10.1007/978-1-60327-480-7/page/1
Дитрих и Олгайер [66]	Эндоскопическое ультразвуковое исследование: вводное руководство и атлас, 2-е издание	554	2011	Доступно в виде электронной книги, но не отдельных глав http://ebookstore.thieme.com/product/endoscopic-ultrasound
Хоуз и др. [67]	Эндосонография, 2-е издание	312	2011	Доступно в виде электронной книги, но не отдельных глав http://www.us.elsevierhealth.com/product.jsp?isbn=9781437735697
Акахоши и Бапайе [68]	Практическое руководство по эндоскопической ультрасонографии	314	2012	Доступны отдельные главы http://link.springer.com/book/10.1007/978-4-431-54014-4/page/1 #

1.7 Интеграция геномики в вашу практику EUS с помощью FNA

Секвенирование следующего поколения и другие геномные технологии быстро входят в клиническую практику и изменят наши представления о биологии опухолей, диагностике и лечении. Многие из достижений будут иметь значение для эндосонографа, который проводит цитологию FNA, и некоторые из этих тем будут рассмотрены ниже. Молекулярная патология войдет в планирование нашей терапевтической стратегии, и получение цитологических образцов, которые не были (или не могут быть) полностью исследованы, больше не будет приемлемым. Как минимум, эндосонографы должны гарантировать, что образцы FNA могут использоваться в максимально необходимом объеме. Ответственность за это несут лицо, получающее образец, патолог и онколог. В идеале эндосонографы, выполняющие FNA, не должны считать себя специалистами по биопсии, а должны принимать активное участие в трансляционных исследованиях. Этот раздел представляет собой введение в наиболее многообещающие достижения в области молекулярной патологии.

1.7.1 Проблема кист поджелудочной железы: могут ли микроРНК быть решением?

Кистозные поражения поджелудочной железы являются частой случайной находкой, и многие из них доброкачественные, но некоторые из них, такие как муцинозные кисты (внутрипротоковые сосочковые муцинозные новообразования [IPMN] и муцинозно-кистозные новообразования), имеют различную степень злокачественности. Текущая диагностическая оценка кистозных поражений поджелудочной железы часто включает FNA под контролем EUS для анализа жидкости из кисты. Аспират часто прозрачный и малоклеточный, а несколько видимых клеток кажутся невыразительными при микроскопии; однако это часто не отражает цитологию слизистой оболочки кисты. Хотя измерение уровня карциноэмбрионального антигена кисты поджелудочной железы (КЭА) в настоящее время считается наиболее точным средством диагностики муцинозных кист, рекомендуемый порог в 192 нг / мл представляет собой компромисс между чувствительностью и специфичностью [69]. Онкогены ДНК (например, KRAS, GA-белок, стимулирующий аденилатциклазу [GNAS]) и потеря гетерозиготности по генам-супрессорам опухолей (например, опухолевый белок 53 [p53], ингибитор циклинзависимой киназы 2A [p16], белок 43 безымянного пальца [RNF43]), обнаруженные в жидкости кисты, также были исследованы для диагностики и определения злокачественного потенциала [70]. Особенно перспективными являются микроРНК (miRNA), которые представляют собой небольшие некодирующие молекулы РНК (длиной примерно 21-30 нуклеотидов), участвующие в транскрипционной и посттранскрипционной регуляции экспрессии генов. Была выдвинута гипотеза, что небольшого количества микроРНК (всего 200) может быть достаточно для классификации всех видов рака человека [71]. микроРНК опухолевого происхождения могут быть выделены из опухолей, а также из кровотока [72] и жидкости кисты. Недавнее исследование фиксированного в формалине парафинового материала (FFPE) выявило подмножество из 18 микроРНК, которые дифференцируют кисты, обычно требующие хирургического вмешательства (например, IPMN высокой степени злокачественности), от менее злокачественных поражений, которые могут наблюдаться (например, IPMN низкой степени злокачественности и серозная цистаденома). Затем была сформулирована модель логистической регрессии с использованием 9 микроРНК и предсказана патология кисты, лечение которой проводилось путем резекции, в сравнении с наблюдением с чувствительностью 89 % и специфичностью 100 % [73]. Аналогичная работа была проведена с внутрипротоковыми сосочковыми муцинозными новообразованиями поджелудочной железы с не менее обнадеживающими результатами [74], но клинические валидационные исследования еще не проводились.

Рис. 1.73

Биогенез и происхождение циркулирующих микроРНК (miRNAs). Транскрипты первичной микроРНК (при-микроРНК) генерируются в ядре и перерабатываются в микроРНК-предшественники (пре-микроРНК). После экспорта в цитоплазму премирнк распознается и перерабатывается в небольшую двухцепочечную структуру РНК (дцРНК), состоящую примерно из 22 нуклеотидов. Структура дцРНК распознается и разматывается комплексом РНК-индуцированного сайленсинга (RISC). Впоследствии зрелая одноцепочечная микроРНК переносится в комплементарные сайты-мишени микроРНК в составе мессенджерных РНК для регуляции экспрессии генов. Альтернативно, пре-микроРНК могут транспортироваться в жидкостях организма в виде циркулирующих микроРНК (от Sørensen et al. [75])

1.7.2 Персонализированная терапия опухолей: рак легких сейчас и рак поджелудочной железы в будущем

Традиционного различия между мелкоклеточным раком легкого и немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) больше недостаточно для планирования лечения. Оценка мутаций рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и перестроек киназы анапластической лимфомы (ALK) в настоящее время многими рассматривается как стандарт лечения аденокарцином легких на поздней стадии. Недавние рекомендации конкретно рекомендуют сохранять максимальное количество ткани для возможного молекулярного тестирования и сознательно ограничивать количество иммуногистохимических препаратов, необходимых для подклассификации поражения [76, 77].

Обнаружение активирующей мутации EGFR или перегруппировки ALK изменяет план лечения для отдельного пациента. Мутации EGFR присутствуют в 10-15 % НМРЛ в Соединенных Штатах. Ингибиторы тирозинкиназы, такие как гефитиниб и эрлотиниб, которые нацелены на внутриклеточный тирозинкиназный домен EGFR, показали поразительную эффективность при НМРЛ на поздней стадии, при этом наибольший эффект от лечения сосредоточен у пациентов с “сенсибилизирующей” мутацией EGFR [76]. Перестройка в гене ALK (чаще всего приводящая к слиянию гена EML4-ALK) присутствует примерно в 5 % НМРЛ. Выявление пациентов с этой перестройкой имеет ключевое значение из-за доступности кризотиниба, недавно одобренной таргетной терапии, обладающей активностью в отношении киназ продуктов генов ALK, ROS1 и MET [76].

Рис. 1.74

Предлагаемая схема прогрессирования аденокарциномы легкого (ADC). Считается, что развитие аденокарциномы легкого происходит поэтапно, аналогично развитию колоректального рака. Прединвазивное поражение, называемое атипичной аденоматозной гиперплазией, прогрессирует до аденокарциномы in situ, а именно бронхиолоальвеолярной карциномы, за которой следует инвазивная аденокарцинома. После этого аденокарцинома может дать метастазы в другие органы. В этой схеме мутация и амплификация рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) способствуют трансформации очага поражения-предшественника и переходу от in situ к инвазивной аденокарциноме соответственно. Met метастазирование (От Yatabe [78])

1.7.3 Первичность цитологии FNA в лечении рака поджелудочной железы

В недалеком прошлом цитология была пасынком гистопатологии. С появлением иммуноцитохимии полезность цитологии возросла, и она будет возрастать еще больше по мере того, как методы молекулярной диагностики станут широко доступными. Для этого есть три основные причины: (1) Решения о лечении рака легких и особенно рака поджелудочной железы в подавляющем большинстве случаев основываются на цитологических образцах, поскольку эти опухоли часто уже дали метастазы на момент постановки диагноза. Поэтому хирургические образцы недоступны. (2) Содержание ДНК и РНК в типичном образце FNA вполне адекватно для большинства целей. (3) Цитологию FNA можно проводить неоднократно, и это может стать важным, поскольку стратегии терапии будут адаптированы к изменяющейся геномной сигнатуре метастатических и пролеченных опухолей. (4) Процесс получения цитологической РНК может фактически обогатить опухолевые клетки по сравнению со стромальными. Последние два пункта заслуживают некоторого пояснения.

1.7.3.1 Клональная природа опухолей в пространстве и времени и необходимость направленной и повторной биопсии

Большинство видов рака представляют собой экосистемы эволюционирующих клонов и имеют следующие особенности: существование клональных генотипов (т.е. Не все мутации происходят в одних и тех же клетках); расширение и сокращение клональных популяций с течением времени; существование внутренних пространственных изменений в составе опухоли; частичный ответ опухоли на терапию и появление устойчивых к лекарствам злокачественных клеток; выделение метастатических клеток из субклонов, которые могут быть редкими или распространенными в исходной популяции; отсутствие наблюдаемой клональной структуры на основе генома. аберрации при некоторых видах рака; и существование нейтральных клональных связей (например, возникающих в результате случайного генетического дрейфа) без заметных фенотипических последствий [79].

Вариабельность ответов на терапию, которую можно наблюдать между метастазами и даже в пределах одной опухолевой массы, может быть объяснена на основе клональной эволюции. В прошлом молекулярное профилирование опухолей выполнялось “массово”, игнорируя гетерогенность опухоли, и результаты отражали только мутации, которые присутствуют в большинстве раковых клеток. Необходимо оценить, отражает ли гетерогенность опухолей, которая иногда видна с помощью ЭУС или других методов визуализации, особенно функциональной, клональные субпопуляции опухолей и могут ли множественные направленные биопсии (такие как биопсия квадранта предстательной железы), естественно, с помощью FNA, привести к получению диагностического материала, который адекватно отображает эти опухоли. Появляется интерес к выполнению молекулярной визуализации in vivo, например, с использованием конфокальной флуоресцентной лазерной микроскопии, и можно продвигать конфокальный флуоресцентный лазерный зонд через тонкую иглу 19-го калибра типа EUS [80], но этот тип работы находится на ранних стадиях.

Другой, но связанной проблемой является клональная гетерогенность во времени. Имеются свидетельства несоответствия мутаций между первичным и соответствующим метастатическим заболеванием, включая рак поджелудочной железы, в ответ на избирательное давление терапии [79]. Персонализированная терапия опухоли потребует выяснения мутаций при метастатическом заболевании, а это потребует повторных биопсий для оптимального лечения опухоли.

1.7.4 Строма и опухолевые клетки: необходимость обогащения образцов и то, как FNA может это сделать

Новообразования поджелудочной железы, как правило, имеют обильную строму, а общее количество опухолевых ядер в опухолевом массиве, как правило, довольно низкое, факт, хорошо известный эндосонографам. На практике это свойство предсказывает, что геномная ДНК (или РНК), выделенная непосредственно из хирургического образца, будет состоять из смеси, представляющей как опухолевые, так и стромальные клетки. Это создает проблемы для секвенирования, поскольку ДНК из стромальных клеток заглушает сигнатуру опухолевых клеток, если только охват секвенированием не будет значительно увеличен, что увеличивает затраты и время. Охват означает количество раз, когда последовательность считывается секвенаторами следующего поколения. Другое решение заключается в получении иммортализованной клеточной линии в культуре, обеспечивая чистую популяцию опухолевых клеток. Хотя это решение в принципе кажется идеальным, в настоящее время на практике неизвестно, какие дополнительные модификации происходят в геномах опухолевых клеток в результате процесса иммортализации [81]. Альтернативно, опухоли могут быть ксенотрансплантированы, при этом часть опухоли выращивается у мыши с ослабленным иммунитетом, так что стромальные клетки человека удаляются. К сожалению, мышь также производит стромальный компонент, что частично противоречит цели этого упражнения [81]. Наконец, можно использовать микродиссекцию. Ручная микродиссекция выполняется под диссекционным или световым микроскопом, часто с использованием кончика иглы, острия скальпеля или пипетки с полым отверстием, чтобы предпочтительно выделить опухолевые клетки из окрашенных предметных стекол. Микродиссекция с лазерным захватом, которая не получила широкого распространения, использует компьютерную визуализацию для отбора конкретных клеток для захвата [82]. Интересно, что процесс ФНО сам по себе является методом обогащения. Обогащение клеток аспирацией основано на общей характеристике эпителиальных опухолевых клеток, заключающейся в снижении адгезии, что позволяет легко отделять их от окружающей стромы, и многие авторы получили удовлетворительные образцы для молекулярного анализа с использованием только FNA [83, 84].

Рис. 1.75

Масса опухоли со стромой, показывающей основные поддерживающие нераковые стромальные клетки и семейства ключевых белков. Отдельные раковые клетки не показаны (по Nyga et al. [85])

1.7.5 Обращение с образцом: знайте, что должно происходить с вашим образцом

Традиционная процедура цитологического исследования FNA варьируется от учреждения к учреждению, но протокол, описанный во вставке, является типичным.

Цитологические препараты производятся с помощью стилета для выталкивания образца из иглы на предметное стекло. Если при этом образец получается минимальным или вообще отсутствует, для выталкивания образца используется воздух. Другое предметное стекло аккуратно накладывается поверх первого для получения мазка. Одно предметное стекло высушивается на воздухе, если для окрашивания по диффквику используется экспресс-оценка на месте (ROSE). Если ROSE не используется, то на оба предметных стекла наносится фиксатор на спиртовой основе для последующей обработки. Затем проводится промывание иглы путем удаления остатков образца в Cytolyt (буферный консервант на основе метанола) для приготовления клеточного блока. Для гистологического исследования образец помещается в формалин с помощью стилета. Затем используется стерильный физиологический раствор для промывания оставшихся тканей или клеток в формалине. Затем “основные” биоптаты заливаются в парафин и окрашиваются гематоксилином и эозином [86].

В настоящее время большинство молекулярных тестов проводится на предметных стеклах FFPE (клеточный блок в цитологии), несмотря на тот факт, что фиксация формалином плохо сохраняет нуклеиновые кислоты. Это приводит к образованию РНК, которая часто значительно деградирует; формалин также вызывает образование поперечных связей между нуклеиновыми кислотами и белками [87]. Образцы FFPE, однако, настолько распространены, что были разработаны методики извлечения и амплификации РНК из ткани FFPE. Однако эти методы имеют ограничения, и для определенных применений требуется немедленное замораживание образца.

Рис. 1.76

Диаграмма Венна, показывающая сохранение наборов зондов, которые последовательно называются присутствующими между замороженными образцами и зафиксированными в формалине образцами, пропитанными парафином (FFPE), на исследовательском инструменте Almac Diagnostics Lung Cancer DSA™. Чувствительность составила 71 %, что указывает на то, что 71 % генов из свежезамороженного образца был обнаружен при FFPE. Специфичность была чрезвычайно высокой: 96 % обнаруженных генов FFPE были обнаружены также в свежезамороженном образце (Farragher et al. [87])

Определение адекватности цитологического образца с помощью ROSE полезно для начинающих эндосонографов, но многие опытные практикующие врачи, похоже, могут с таким же успехом обходиться без него и посвящают большую часть своего аспирата клеточному блоку. Преимущество заключается в том, что материал не нужно “тратить впустую” для быстрого окрашивания и адекватной интерпретации. Материал FFPE (блок парафиновых клеток) можно разрезать и подвергнуть вспомогательным исследованиям, таким как иммуногистохимия и молекулярный анализ, и в целом, чем больше, тем лучше, если только образец не становится слишком кровянистым.

Крайне важно, чтобы была налажена хорошая коммуникация между врачом, назначившим FNA (или направившим к эндосонографу), эндосонографом и патологоанатомической лабораторией. Например, если пациенту проводится дополнительная биопсия с целью получения материала для молекулярного тестирования, возникает большое разочарование, когда непреднамеренно израсходован предоставленный образец и не осталось материала по назначению, поскольку для классификации опухоли были проведены многочисленные иммуногистохимические исследования (что уже было сделано). Поэтому необходимо четко сообщать о приоритетах в отношении образца. Ранее мы упоминали, что аспирация кисты и анализ на микроРНК являются многообещающими, и многоцентровые исследования, изучающие их возможную ценность, появятся в ближайшее время. Соавторы в таких исследованиях должны будут придерживаться протокола сбора и сохранения образцов. микроРНК, как правило, более стабильна, чем информационная РНК. Несмотря на это, образцы из поджелудочной железы легко подвергаются воздействию нуклеаз, поэтому могут потребоваться такие меры предосторожности, как использование специальных транспортных сред и глубокое замораживание [84].

1.7.6 Как участвовать в трансляционных исследованиях, связанных с молекулярной патологией рака

Мы признаем, что существует множество различных путей получения непрерывного медицинского образования в области геномики и молекулярной патологии и что они зависят от уровня личных интересов, участия в исследовательских программах и условий практики. Одним из наилучших подходов могло бы стать создание специальной местной группы по интересам из онкологов, узкоспециализированных клиницистов и практикующих врачей, имеющих прямой доступ к диагностическому материалу, таких как эндосонографы и интервенционные радиологи. Онкологи часто не знают, на что способны эндосонографы, а эндосонографы часто не понимают, какие программы исследований представляют интерес для онкологов. Более эффективный диалог мог бы упростить трансляционные исследования и принести пользу всем. В настоящее время кажется, что Ассоциация молекулярной патологии, которая была основана в 1995 году, возьмет на себя, совместно с Американским колледжем патологоанатомов, ведущую роль в формировании области клинической молекулярной диагностики и выпустит рекомендации, которые будут иметь широкий эффект. Если в вашем учреждении есть группа молекулярной патологии, они, естественно, должны быть частью вашей группы по особым интересам.

В мае 2013 года поиск по clinicaltrials.gov с использованием поискового запроса eus fna (который выполняет поиск похожих и родственных терминов) показал 67 зарегистрированных проспективных клинических исследований, из которых лишь несколько непосредственно касались методологии молекулярной патологии. Область широко открыта и предоставляет множество возможностей.

Надпочечники и селезенка, брюшина и забрюшинное пространство

и Густаво Марино²

(1)

(2)

Заведующий отделением гастроэнтерологии Медицинского центра VA Медицинской школы Джорджтаунского университета, Вашингтон, Округ Колумбия, США

7.1 Общие принципы

7.1.1 Анатомия и техника

7.2 Случаи и обсуждения

7.2.1 Биопсия надпочечников

7.2.2 Миелолипома Внутри аденомы надпочечника

7.2.3 Параганглиома

7.2.4 Дополнительная селезенка

7.2.5 Асцит

7.2.6 Сальник

7.2.7 Жидкость в Малом мешке

7.2.8 Кисты брыжейки

7.2.9 Сальниковая лепешка

7.2.10 Карциноматоз брюшины

7.2.11 Забрюшинный карциноматоз

Список литературы

Аннотация

Структуры надпочечников, селезенки и брюшины не дают достаточного материала для отдельных глав; это единственная причина, по которой они объединены здесь. Визуализация надпочечников с помощью эндоскопического ультразвука (ЭУС) демонстрировалась почти два десятилетия; о надежном подходе к левому надпочечнику впервые сообщили Чанг и др. [1] в 1996 году. Совсем недавно несколько групп продемонстрировали несколько методов, позволяющих визуализировать и проводить тонкоигольчатую аспирацию (FNA) правого надпочечника, как описано ниже.

7.1 Общие принципы

Структуры надпочечников, селезенки и брюшины не дают достаточного материала для отдельных глав; это единственная причина, по которой они объединены здесь. Визуализация надпочечников с помощью эндоскопического ультразвука (ЭУС) демонстрировалась почти два десятилетия; о надежном подходе к левому надпочечнику первоначально сообщили Chang et al. [1] в 1996 году. Совсем недавно несколько групп продемонстрировали несколько методов, позволяющих визуализировать и проводить тонкоигольчатую аспирацию (FNA) правого надпочечника, как описано ниже.

Врачи, направляющие врачей, часто требуют тщательного обследования надпочечников, чтобы исключить метастатическое заболевание, оценить аномалии визуализации или новообразования или получить ткань с помощью FNA.

Селезенку можно легко обнаружить в проксимальной части желудка, напротив печени и над почкой. Рубчик селезенки можно обнаружить после селезеночной вены, повернув по часовой стрелке и слегка отведя эхоэндоскоп.

7.1.1 Анатомия и техника

Левый надпочечник обычно можно обнаружить в проксимальной части желудка, рядом с верхним полюсом левой почки, между почкой и аортой. Для визуализации можно использовать как радиальные, так и линейные сканирующие эхоэндоскопы.

ЭУС-подход к правому надпочечнику является более сложным и был описан разными авторами для антрального отдела, луковицы двенадцатиперстной кишки и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Выбор метода зависит от местных специалистов; рекомендуется частота сканирования 5 МГц для лучшей визуализации глубоких анатомических структур. Для исследования луковицы двенадцатиперстной кишки требуется линейный сканирующий эхоэндоскоп [2]. Эндоскоп устанавливается в луковице двенадцатиперстной кишки с длинным доступом к желудку; после визуализации воротной вены можно получить продольный обзор нижней полой вены (НПВ), повернув по часовой стрелке и приподняв кончик эндоскопа. МПК можно отследить до рубца, чтобы обнаружить правый надпочечник. Соседний верхний полюс правой почки можно найти, вращая эндоскоп. Уэмура и др. [2] сообщили об успешной визуализации правого надпочечника у 87 % пациентов (131/150) с помощью этой техники.

Визуализация правого надпочечника из второй части двенадцатиперстной кишки начинается с идентификации правой почки с помощью линейного сканирования EUS. Медленное отведение эндоскопа на несколько сантиметров с вращением против часовой стрелки может обеспечить визуализацию надпочечника, часто за IVC. Дополнительное щадящее маневрирование может обеспечить безопасное окно между нижним краем печени и НПВ для детального обследования и ФНО [3].

Другой подход к визуализации правого надпочечника со стороны антрального отдела был описан Дитрайхом и Канном [4]. Кончик эндоскопа помещают в антральный отдел, перед привратником, и пациента поворачивают в правильное положение при пролежне. Эндоскоп сгибают вправо, отклоняя за угловую выемку, и осторожно отводят, чтобы найти ориентирующие структуры: верхний полюс правой почки, МПК, воротную вену и край печени. Затем за IVC можно обнаружить правый надпочечник.

Хотя асцит часто обнаруживается при УЗИ, более локализованные скопления, например, в малом мешке, встречаются реже и могут предоставить уникальные возможности дифференциальной диагностики. Эти образцы могут быть легко аспирированы с помощью EUS-FNA, и это может повлиять на ведение пациентов, особенно при обнаружении злокачественных клеток. Нормальный сальник редко наблюдается при УЗИ, но знакомство с его внешним видом на УЗИ может предотвратить неправильное толкование, когда он становится видимым. Случаи с кистами брыжейки и различными формами карциноматоза брюшины завершают эту главу.

Вставка 7.1: Ресурсы

Научно-практическая конференция NIH 2002: Лечение клинически непрозрачных образований надпочечников (инциденталомы) http://consensus.nih.gov/2002/2002AdrenalIncidentalomasos021Program.pdf
“Случайно обнаруженная надпочечниковая масса”. Обзорная статья (полный онлайн-доступ предоставлен Медицинским журналом Новой Англии) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp065470
Проект ДЕЙВА – Гастроэнтерология: Асцит – Злокачественный асцит EUS FNA: http://daveproject.org/ascites-malignant-ascites-eus-fna/2003-12-05 /

7.2 Случаи и обсуждения

7.2.1 Биопсия надпочечников

Это 46-летняя женщина, у которой первоначально была обнаружена гематурия. В рамках обследования была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, которая показала кистозное образование поджелудочной железы. Пациентка была направлена на обследование EUS. На ЭУС вместо этого было обнаружено солидное поражение, но было неясно, исходило ли оно от поджелудочной железы, надпочечников (нормальных надпочечников на ЭУС не было видно) или – что наименее вероятно – от почек. Была проведена биопсия FNA, и цитологический анализ в наибольшей степени соответствовал доброкачественной аденоме надпочечников. Это была незапланированная биопсия надпочечников, но она, очевидно, помогла успокоить пациента и направивших его врачей.

Рис. 7.1

Образование диаметром четыре сантиметра между поджелудочной железой и почкой на компьютерной томографии

Рис. 7.2

Компьютерная томография с реконструкцией коронарной артерии показывает образование между поджелудочной железой и почкой

Рис. 7.3

Эндоскопическое ультразвуковое исследование образования между левой почкой (Левым ребенком) и поджелудочной железой

Рис. 7.4

Другой вид надпочечников диаметром 4 см.

Образования надпочечников, определяемые как очаги поражения диаметром 1 см и более [5], могут быть случайно обнаружены при ЭУС у пациентов, обследованных по другой причине. Распространенность этих поражений заметно увеличивается у пожилых людей. В этих случаях эндоскопист должен получить всю информацию, которую может предоставить EUS. Размер образования, форма, четкость границ и сонографический рисунок являются ключевыми предикторами злокачественного заболевания, как описано ниже. Элоубейди и др. [6] сообщили, что измененная форма надпочечников лучше коррелирует с вероятностью злокачественного новообразования , чем размер или эхогенный рисунок. Четкое понимание дифференциальной диагностики и текущего подхода к этим поражениям необходимо для оптимизации роли ЭУС и предотвращения неуместных манипуляций, если они не показаны.

У пациентов с опухолями надпочечников и известными злокачественными новообразованиями (включая опухоли легких, почек, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени) вероятность метастазирования в надпочечники возрастает примерно до 50 % [7]. В этих случаях диагноз не может быть поставлен только с помощью визуализации. Биопсия также обычно необходима при двустороннем поражении; однако при одностороннем поражении лечение неясно, и может быть рассмотрена хирургическая резекция без биопсии.

Наиболее распространенные инциденталомы надпочечников включают аденомы коры надпочечников, карциномы коры надпочечников, метастазы, миелолипомы, феохромоцитомы, кисты надпочечников, ганглионевромы и инфекционные поражения.

Аденомы коры надпочечников обычно растут медленно, менее сантиметра в год, достигая общего диаметра не более 3 см, и имеют четко очерченные круглые или овальные гладкие края. Негиперсекретирующие доброкачественные аденомы коры надпочечников являются наиболее распространенным типом инциденталомы надпочечников.
Карциномы коры надпочечников обычно имеют неровные края и неоднородную плотность из-за участков некроза, кровоизлияний и кальцинатов и могут быстро расти, достигая больших диаметров (> 4 см).
Метастазирование в надпочечники часто происходит в виде двусторонних поражений различной скорости роста и размера.
Миелолипомы — это поражения, образованные миелоидной, эритроидной и жировой тканью. Жир может быть идентифицирован при визуализации, включая ЭУС, что придает ему типичный вид, как показано в следующем случае 7.2.2.
Феокромоцитомы также имеют круглую или овальную форму, но могут развиться кистозные изменения и кровоизлияния. Скорость их роста медленная, но они могут достигать больших диаметров (> 4 см) [5].
Инфекционные поражения включают туберкулез, грибковые инфекции (такие как гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз, паразитарные инфекции), цитомегаловирус и бактериальный абсцесс.

Полный доступ к превосходному обзору по этой теме доступен на веб-сайте Медицинского журнала Новой Англии (см. Вставку 7.1). Важные вопросы, касающиеся ведения этого заболевания, противоречивы, и всеобъемлющих рекомендаций не существует. В отчете о состоянии науки Национального института здравоохранения за 2003 год [8] была предпринята попытка определить эту проблему и варианты ее решения, но в то время была доступна лишь ограниченная информация о роли EUS, а роль FNA, управляемой EUS, не была стандартизирована. В более поздних публикациях сообщается о более высоких результатах при проведении биопсии под контролем ЭУС, чем при проведении чрескожной ФНО / биопсии под контролем КТ, при сопоставимой безопасности. Мы рекомендуем эндосонографам обсудить этот вопрос с эндокринологами и специализированными хирургами для разработки четкого протокола. Оценка гормональной активности на основе анамнеза, физического осмотра и лабораторных тестов является первым шагом в оценке этих поражений.

Забор РНК левого надпочечника под контролем ЭУС не представляет трудностей, и о его безопасности и эффективности сообщалось неоднократно [9]. Визуализация с помощью ЭУС и ФНО правого надпочечника является более сложной задачей, но эксперты по ЭУС также сообщили о превосходной безопасности и результатах диагностики [2, 3, 6]. ФНО под контролем ЭУС минимизирует длину пути иглы, пересекая только стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и обходя сосудистые структуры и поджелудочную железу, селезенку, печень и легкие; поэтому она считается более безопасным методом, чем ФНО под руководством компьютерной томографии [2 , 6], которые могут вызывать пневмоторакс, кровоизлияние, панкреатит, посев следа иглы и абсцесс.

Некоторые важные моменты, которые следует запомнить , включают следующее:

Большинство инциденталом надпочечников не требуют взятия образца ткани.
FNA может быть показана в случаях, подозрительных на злокачественную опухоль или инфекционную причину, если визуальной диагностики недостаточно.
Феохромоцитома должна быть исключена до проведения внеклеточной рентгенографии, чтобы избежать гипертонического криза.

7.2.2 Миелолипома Внутри аденомы надпочечников

Это 66-летняя пациентка с известной стабильной аденомой надпочечников. Ее направили на обследование в связи с одним эпизодом острого панкреатита неясной этиологии. При ЭУС обнаружена аденома надпочечников, которая содержит две внутренние сферические эхогенные структуры, соответствующие миелолипомамам надпочечников. Осмотр поджелудочной железы ничем не примечателен.

Рис. 7.5

Миелолипома надпочечников

Рис. 7.6

Миолипома надпочечников (крупным планом)

Миелолипома надпочечников — редкое доброкачественное новообразование, состоящее из зрелой жировой ткани и различного количества кроветворных элементов. Большинство поражений небольшие и протекают бессимптомно, случайно обнаруживаются при вскрытии или при визуализации, выполненной по другим причинам. Вид сонографического исследования зависит от состава новообразования. Если опухоль содержит преимущественно жировые компоненты, она выглядит равномерно гиперэхогенной. Если опухоль содержит преобладание миелоидных клеток, она может казаться гетерогенной или гипоэхогенной.

7.2.3 Параганглиома

Это 72-летний мужчина с хорошо контролируемой артериальной гипертензией, у которого случайно было обнаружено большое образование в перипанкреатической области. Компьютерная томография показывает неоднородное увеличение, а ЭУС — гипоэхогенную, сферическую, четко очерченную опухоль, отделенную от поджелудочной железы. Аспират FNA был необычно кровянистым, что подтверждало сосудистую природу новообразования. Подозревалась нейроэндокринная опухоль. Цитологическое исследование не дало результатов, опухоль была удалена хирургическим путем. Окончательная гистология, подтвержденная внешней консультацией, соответствовала параганглиоме / феохромоцитоме.

Рис. 7.7

Брюшно-тазовая вегетативная нервная система. Брюшно-тазовое сплетение можно рассматривать как сложную сеть волокон, обернутых вокруг передней и боковой сторон брюшной аорты, разделяющихся чуть ниже аорты и переходящих в эндопаразитарную фасцию тазового бассейна (по Уилларду и Шуенке [10])

Рис. 7.8

Параганглиома на компьютерной томографии

Рис. 7.9

Параганглиома при эндоскопическом ультразвуковом исследовании

Параганглии — это ганглии, которые происходят из вегетативной нервной системы. Часто различают парасимпатические параганглии (тело сонной артерии, надсердечные параганглии) и симпатические параганглии (хромаффинные параганглии, адреналиновая система). Орган Цукеркандля (organum nervosum Zuckerkandl, парааортальные ганглии) является наиболее распространенным внепочечниковым участком феохромоцитомы. Опухоли параганглиев встречаются редко и в основном доброкачественные, но имеют значительный риск рецидива.

7.2.4 Дополнительная селезенка

Это 57-летняя женщина, направленная к нам для оценки кисты поджелудочной железы. Кстати, была отмечена селезенка, показанная как на КТ брюшной полости, так и на лучевой ЭУЗ.

Рис. 7.10

Эта коронарная реконструкция компьютерной томографии брюшной полости показывает селезенку (добавочную селезенку) в типичном месте (желтая стрелка)

Рис. 7.11

Та же селезенка, что видна при радиальном эндоскопическом ультразвуковом исследовании (внутри желтого контура). Обратите внимание на выступающую селезеночную вену

Дополнительная селезенка была обнаружена в 10 % случаев из серии аутопсий [11] и до 16 % пациентов, которым проводилась компьютерная томография брюшной полости с контрастированием [12], обычно как случайная находка, поскольку большинство из них протекают бессимптомно. Нештатные селезенки, спленункулы или спленулы представляют собой врожденные очаги здоровой ткани селезенки, которые отделены от основного тела селезенки. Обычно они располагаются вокруг рубчика селезенки (80 %), хвоста поджелудочной железы, большого сальника и связок селезенки; реже они обнаруживаются в брыжейке кишечника, левом яичнике и широкой связке, левой мошонке и паховой области, малом тазу и забрюшинном пространстве [13]. Интрапанкреатическая добавочная селезенка может имитировать опухоли поджелудочной железы, особенно нейроэндокринные опухоли [14]. Обычно добавочная селезенка появляется на компьютерной томографии в виде четко очерченных округлых образований размером менее 2 см, которые однородно выделяются на контрастных изображениях с интенсивностью, аналогичной селезенке. Когда добавочная селезенка меньше 1 см, ее ослабление может быть ниже, чем у селезенки, из-за эффекта частичного объема [12]. На ЭУС дополнительные селезенки имеют четко очерченный край и однородный сонографический рисунок, но они могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными [13]. ^{Сцинтиграфия эритроцитов с термическим повреждением 99m}технецием в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией с суперпарамагнитным усилением оксидом железа может быть полезна для установления диагноза в сомнительных случаях.

Важно распознать добавочную селезенку, поскольку ее можно ошибочно принять за увеличенные лимфатические узлы или гиперваскулярные опухоли. В неясных случаях диагноз может быть установлен с помощью FNA под контролем EUS [15].

7.2.5 Асцит

Это 42-летняя женщина с явным идиопатическим панкреатитом, которая была направлена на обследование EUS. У нее в семейном анамнезе рак поджелудочной железы (ее мать, бабушка по материнской линии и брат). Она может принадлежать родственникам пациентов с семейным панкреатитом или семейным раком поджелудочной железы. Несколько лет назад тот же специалист обследовал ее дочь, которой на тот момент было 16 лет, на предмет кисты хвоста поджелудочной железы. Исследование EUS довольно ничем не примечательно, за исключением наличия асцита, окружающего желчный пузырь и печень, как видно на этих снимках. ЭУС более чувствителен, чем КТ и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, при выявлении асцита [16, 17]. В данном случае асцит носит воспалительный характер. Небольшое количество асцита, не связанного с панкреонекрозом, а также плевральный и перикардиальный выпоты, часты при остром панкреатите и в большинстве случаев проходят спонтанно [18]. Однако при массивном поражении, кажущемся злокачественным, аспирация даже небольшого количества асцита под руководством ЭУС часто выявляет злокачественные клетки [19].

Рис. 7.12

Идиопатический острый панкреатит. Асцит — это окружение кончика левой доли печени на фоне острого панкреатита

Рис. 7.13

Асцит, окружающий желчный пузырь (гб). cbd общий желчный проток

Рис. 7.14

Крупный план асцита, окружающего желчный пузырь (гб) (стрелка). cbd общий желчный проток, pd проток поджелудочной железы, папилломавирусный сосочек фатера

7.2.6 Сальник

Нормальный сальник редко можно определить при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии; ультразвуковая визуализация нормального сальника также редка. Это 56-летний кандидат на трансплантацию печени со значительным асцитом, которого направили на обследование EUS по другим причинам. На снимках EUS виден нормальный сальник в малом мешке, заполненном асцитом (кзади от желудка). Грыжи малого мешка составляют лишь около 1-4 % всех внутренних грыж. Органы с грыжей могут включать тонкую кишку, слепую кишку, проксимальный отдел ободочной кишки, поперечную ободочную кишку, сальник и желчный пузырь. Вход грыжи в малый мешок обычно осуществляется через отверстие Уинслоу [20].

Рис. 7.15

На этом эндоскопическом ультразвуковом снимке (ЭУС) у пациента с портальной гипертензией и асцитом сальниковая грыжа переходит в малый мешок

Рис. 7.16

Малый мешок и его взаимосвязь показаны с поднятым желудком: отверстие Уинслоу (стрелка) (От Мейерса и Чарнсангавея [21])

7.2.7 Жидкость в Малом мешке

Это 53-летняя пациентка с раком яичников, у которой развился рецидив заболевания вскоре после радикальной операции и химиотерапии. Затем она снова подверглась дебулкингу и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии в другом учреждении. Через несколько недель после выписки она была повторно госпитализирована с признаками перитонита и у нее была обнаружена перфорация сигмовидной кишки. Еще через 3 месяца ее направили к нам с тем, что на компьютерной томографии показалось плотностью мягких тканей, подозрительной на рецидив рака. ЭУС показало скопление жидкости в малом мешке. Жидкость соломенного цвета аспирировали под руководством EUS. Цитологический анализ жидкости дал положительный результат на аденокарциному, содержание амилазы и липазы было в пределах нормы.

Рис. 7.17

Компьютерная томография показала образование мягких тканей кзади от желудка, подозрительное на рецидив рака яичников

Рис. 7.18

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает, что аномалия компьютерной томографии на самом деле представляет собой жидкость. Аспирация асцитной жидкости показала наличие злокачественных клеток, соответствующих аденокарциноме

Рис. 7.19

Малый мешок и его взаимосвязи. Отверстие Уинслоу обычно достаточно велико, чтобы в него можно было ввести от одного до двух пальцев, но in vivo оно представляет собой всего лишь потенциальное сообщение между большой и малой брюшными полостями (От Мейерса и Чарнсангавея [21])

7.2.8 Кисты брыжейки

Это 68-летняя женщина, которая прошла компьютерную томографию по поводу неспецифических болей в животе. В остальном она довольно здорова и не теряет в весе. В отчете компьютерной томографии указывалось на возможность забрюшинного лимфоцеле, и была проведена лимфангиограмма. Это исследование ничем не примечательно. Затем пациентку направили на оценку EUS. Изображения EUS характерны для кисты брыжейки, которая указывает на точку происхождения или прикрепления, а не на конкретный патологический диагноз.

Рис. 7.20

Кистозная структура прилегает к нижней полой вене

Рис. 7.21

Брыжеечная лимфангиограмма ничем не примечательна

Рис. 7.22

Эндоскопическое ультразвуковое исследование кисты брыжейки. Перегородки не видны на компьютерной томографии

Рис. 7.23

Самая крупная из группы, состоящей из нескольких брыжеечных кист , имеет прозрачную внутреннюю поверхность без обломков и гладкую стенку кисты

Кисты брыжейки и сальника встречаются редко: частота составляет примерно 1 на 140 000 случаев госпитализации в больницы общего профиля. Брыжеечные кисты могут возникать в любом месте брыжейки желудочно-кишечного тракта и могут распространяться от основания брыжейки в забрюшинное пространство. Их размеры варьируются от случайных небольших образований до структур, заполняющих брюшную полость. Этиология противоречива. Эти доброкачественные кисты могут быть простыми или множественными, одноокулярными или мультиокулярными и обычно выстланы кубовидными или столбчатыми клетками. Ультразвук демонстрирует заполненные жидкостью кистозные структуры с тонкими внутренними перегородками. Внутренние эхо-сигналы возникают при обломках, кровоизлиянии или инфекции [22]. Опыт лечения брыжеечных и сальниковых кист невелик. Большинство из них доброкачественные; однако, учитывая невозможность поставить точный предоперационный диагноз, некоторые авторы рекомендуют хирургическое удаление, даже если они протекают бессимптомно. Наша пациентка не хотела подвергаться операции, и ее врачи решили провести последовательное обследование с помощью визуализации.

7.2.9 Сальниковая лепешка

Метастатическое заболевание сальника, или сальниковая корка, представляет собой инфильтрацию сальника опухолевыми клетками и чаще всего вызывается метастатическим раком яичников и реже — метастатическим раком желудка и толстой кишки. Доброкачественные этиологии, такие как туберкулезный перитонит, редки в развитых странах [23]. Описательный термин особенно подходит, когда утолщенный сальник выделяется окружающим асцитом, принимая вид плаценты или лепешки.

Это 60-летняя женщина, у которой были неясные боли в животе. Компьютерная томография показала карциноматоз брюшины и асцит. Было запрошено панкреатобилиарное УЗИ для поиска потенциальной первичной опухоли, которая не была обнаружена на КТ. УЗИ-изображения сальника были получены при сканировании дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. Другой патологии обнаружено не было. Во время того же сеанса была проведена ректальная ЭУЗИЯ, которая выявила своеобразную гипоэхогенную опухоль, потенциально происходящую из яичника, с ярко эхогенными очагами, соответствующими жировой ткани. (Для получения обзора ультразвукового вида придаточных образований мы отсылаем читателя к Braun et al. [24].) Цитологический анализ асцита показал аденокарциному, а иммуногистохимический анализ подтвердил происхождение из яичника или молочной железы.

Рис. 7.24

На этой компьютерной томографии обнаружен сальник и умеренное количество асцита

Рис. 7.25

Яркие эхо-сигналы в нижней половине изображения представляют собой конгломерат сальникового жира

Рис. 7.26

Другой аспект одного и того же сальника

Рис. 7.27

Из ректосигмоидной области видна слабо выраженная инфильтрирующая гипоэхогенная масса

Рис. 7.28

После определения образования на трансректальном ультразвуковом исследовании компьютерная томография была пересмотрена. Обратите внимание на более яркое эхо вблизи датчика

Рис. 7.29

Это крупный план с более высокой частотой. В гипоэхогенной массе видны своеобразные полициклические, ярко эхогенные “пробки”.

Рис. 7.30

Реконструкция сагиттальной компьютерной томографии четко показывает опухоль. Скорее всего, это рак яичников

7.2.10 Карциноматоз брюшины

Это ранее здоровый 75-летний мужчина, который обратился в местное отделение неотложной помощи с жалобами на некоторый дискомфорт в животе, но в основном на боль в ногах. Анализы печени с отклонениями от нормы побудили к компьютерной томографии брюшной полости, которая показала многочисленные отклонения. Предполагалось, что довольно большое образование рядом с восходящей ободочной кишкой (не показано) является первичной опухолью, но результаты колоноскопии и эндоскопии верхних отделов были отрицательными. На этом этапе аномалия поджелудочной железы была подвергнута оценке EUS. Биопсия FNA дала положительный результат на аденокарциному, что соответствовало происхождению поджелудочной железы. Все оставшиеся сомнения относительно того, действительно ли опухоль поджелудочной железы была первичной опухолью, были развеяны результатами анализа уровня углеводного антигена 19-9 в сыворотке крови: > 700 000 нг / мл (в норме до 35 нг / мл). Этот уровень был подтвержден повторным анализом; интересно, что при аналогичных обстоятельствах сообщалось о еще более высоких уровнях CA-19-9 [25]. Боль в ноге была вызвана тромбом в подколенной вене, также имелась небольшая тромбоэмболия легочной артерии.

Рис. 7.31

Эта компьютерная томография показывает множественные аномалии, такие как метастазы в печень, опухоль поджелудочной железы, карциноматоз, асцит и увеличенные лимфатические узлы

Рис. 7.32

На этой компьютерной томографии эндоскопическая ультразвуковая вставка показывает крупным планом сужение антрального отдела, вторичное по отношению к отложениям опухоли в брюшине. Сама стенка антрального отдела в норме

Рис. 7.33

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС), включенное в это компьютерное томографическое изображение, показывает раковую опухоль (tu) в хвостовой части поджелудочной железы, в лимфатическом узле LN

7.2.11 Забрюшинный карциноматоз

Это 79-летняя пациентка, которая поступила в больницу с тошнотой и рвотой в течение 4 недель. Она также заметила снижение диуреза. В ее истории болезни были отмечены ишемическая болезнь сердца, диабет и холецистэктомия. Лабораторные данные выявили признаки острой почечной недостаточности, и поэтому была получена только неконтрастная компьютерная томография (показано).

Рис. 7.34

Это забрюшинный процесс, вовлекающий правый мочеточник и двенадцатиперстную кишку

Рис. 7.35

Двенадцатиперстная кишка растянута, что указывает на дистальную непроходимость

Рис. 7.36

Эта ретроградная урография показывает расширенную собирательную систему правой почки и длинную стриктуру мочеточника слева

Рис. 7.37

Сужение двенадцатиперстной кишки продемонстрировано при бариевом исследовании верхних отделов желудочно — кишечного тракта

Считалось, что это представляет собой забрюшинный фиброз. Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает диффузный инфильтративный процесс, который является довольно односторонним, вовлекает в основном правую почку и мочеточник и распространяется в забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки, которая сужена, что приводит к частичной закупорке выходного отверстия желудка (см. Рис. 7.37). Учитывая тот факт, что биопсию ядра этой опухоли можно было легко выполнить под контролем компьютерной томографии, мы не использовали FNA под контролем EUS. Биопсия под контролем компьютерной томографии выявила недифференцированную карциному с не совсем типичным иммуногистохимическим анализом, но наводящим на мысль о почечно-клеточном происхождении.

Рис. 7.38

Двенадцатиперстная кишка (duo) вовлечена в обширный забрюшинный процесс (tu). R ребенка правая почка

Рис. 7.39

Структура, обозначенная наконечником стрелки (<), представляет собой почечную вену, позже подтвержденную допплерографией, окруженную опухолью. R kid правая почка, tu забрюшинный отросток

Современные методы визуализации недостаточно специфичны, чтобы обеспечить уверенную дифференциацию между идиопатическим забрюшинным фиброзом и вторичным забрюшинным фиброзом, вызванным злокачественным новообразованием, инфекцией или другими причинами. В результате открытая биопсия или визуализирующая биопсия остается основой подтверждения диагноза [26].

Толстая кишка, ректум и задний проход

и Густаво Марино²

(1)

(2)

8.1 Общие принципы

8.1.1 Анатомия стенки прямой кишки и периректальных структур: корреляция с EUS

8.1.1.1 Анальный канал

8.1.1.2 Прямая кишка

8.1.2 Эндоскопические ультразвуковые зонды

8.1.3 Подготовка

8.1.4 Методика эндоскопического ультразвукового исследования

8.2 Случаи и обсуждения

8.2.1 Прогрессирование рака прямой кишки от T2N0 до T3N1

8.2.2 Карцинома прямой кишки T3N1: ответ на лечение

8.2.2.1 EUS для оценки рака прямой кишки

8.2.3 Рак толстой кишки с метастазами в лимфатические узлы средостения

8.2.4 Полип толстой кишки

8.2.5 Крупная ворсинчатая аденома с дисплазией высокой степени выраженности

8.2.6 Рак заднего прохода с обширным интрамуральным распространением в прямую кишку

8.2.7 Аноректальная меланома

8.2.8 Диффузная кавернозная гемангиома прямой кишки

8.2.9 Кистозная лимфангиома толстой кишки

8.2.10 Копчиковая хордома

Список литературы

Аннотация

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) позволяет детально исследовать анальный канал, прямую кишку и прилегающие структуры малого таза и стало важным инструментом в оценке колоректальных заболеваний и заболеваний органов малого таза. Для достижения оптимальных результатов необходимо четкое понимание анатомии, возможностей ЭУС-зонда, а также соответствующей подготовки и техники, как описано в этой главе.

8.1 Общие принципы

8.1.1 Анатомия стенки прямой кишки и периректальных структур: корреляция с EUS

8.1.1.1 Анальный канал

Анальный канал простирается от края заднего прохода до аноректального перехода, где пуборектальная кость окружает прямую кишку [1]. Зубчатая линия проходит примерно в 2 см от края анального отверстия и является важным ориентиром, помогающим предсказать тип ткани, полученной при биопсии, и характер распространения опухолевых поражений. Анальные железы, расположенные в основном в подслизистом пространстве, но простирающиеся до наружного анального сфинктера, открываются на уровне анальных крипт выше зубчатой линии. Эндосонографически эпителий проявляется в виде слабого слоя; подслизистая и подкожная соединительная ткань видны в виде четко выраженного гиперэхогенного слоя. Внутренний анальный сфинктер является каудальным продолжением кольцевого внутреннего слоя собственной мускулатуры прямой кишки [1] и может рассматриваться как гипоэхогенный окружной цилиндр толщиной примерно 2-4 мм в верхних трех четвертях анального канала. Наружный анальный сфинктер окружает внутренний анальный сфинктер ниже лобково-прямой мышцы и образован поперечно-полосатыми мышцами, представляющими собой гиперэхогенное кольцо в отличие от гипоэхогенных слоев гладкой мускулатуры. Наружный сфинктер имеет толщину примерно 7-9 мм у молодых пациентов и становится тоньше с возрастом [2, 3]. Передняя часть наружного сфинктера у женщин короче и наклонена книзу, что может привести к ложноположительному диагнозу разрыва или дефекта переднего сфинктера, если эндоскопист не знает об этом нормальном изменении [4].

8.1.1.2 Прямая кишка

Поскольку зонд продвигается проксимально от наружного сфинктера, можно обнаружить пуборектальную область кзади, прилегающую к прямой кишке, в виде гиперэхогенной повязки. Дополнительные мышцы, образующие леваторную мышцу, имеют гиперэхогенный вид, но обычно плохо визуализируются сонографически.

Толщина стенки прямой кишки составляет 2-4 мм. Только верхняя треть и передняя стенка средней трети прямой кишки находятся выше брюшинного отражения и покрыты гиперэхогенным серозным слоем. Отражение от задней брюшины находится примерно в 12-15 см от края заднего прохода, в то время как отражение от передней брюшины находится в 6-8 см от края заднего прохода [1]. Лучшим ориентиром для определения верхней границы прямой кишки является место слияния taenia coli с ректосигмоидным переходом; однако это слияние невозможно визуализировать эндоскопически; поэтому Национальный институт рака определил прямую кишку как последние 12 см от края заднего прохода при измерении с помощью жесткого проктосигмоидоскопа [5]. Три эндоскопические кривые, известные как клапаны Хьюстона, можно визуализировать эндоскопически. Эти складки образованы слизистой и подслизистой оболочкой, но не собственной мышцей, как это видно при частично растянутой прямой кишке. Средний клапан расположен наиболее последовательно и коррелирует с отражением передней брюшины [1]. Отражение в брюшине трудно увидеть сонографически, но его пределы коррелируют с верхним краем мочевого пузыря у мужчин и верхним краем матки и мочевого пузыря у женщин [6].

Слои стенки прямой кишки, видимые на сонографии, включают гиперэхогенную границу между просветом и слизистой оболочкой, гипоэхогенную слизистую оболочку, гиперэхогенную подслизистую оболочку, гипоэхогенную мышечную ткань и гиперэхогенный периректальный жир. Можно идентифицировать два компонента собственной мускулатуры – циркулярную (внутреннюю) и продольную (наружную), разделенные тонким слоем гиперэхогенной соединительной ткани. Как упоминалось выше, только верхняя треть прямой кишки и передняя стенка средней трети прямой кишки, а также поперечная ободочная кишка и сигмовидная кишка покрыты серозным слоем, который кажется гиперэхогенным. Забрюшинные участки толстой кишки, то есть восходящая и нисходящая, покрыты адвентицией. Илеоцекальный клапан также имеет пятислойный рисунок, но стенка на этом уровне утолщена.

Основными структурами для анатомической справки вокруг прямой кишки являются предстательная железа, семенные пузырьки и мочевой пузырь у мужчин и влагалище, матка и мочевой пузырь у женщин. Гибкие эндоскопы позволяют продвигаться к дистальному отделу сигмовидной кишки и оценивать подвздошные сосуды и возможную прилегающую лимфаденопатию. Во время ЭУС толстой кишки также можно визуализировать периколоновые органы, включая печень, поджелудочную железу, почки, селезенку, сосудистые структуры, яичники (иногда) и лимфатические узлы.

Рис. 8.1

Анатомия анальной области (Из книги Эренпрайса [7])

Рис. 8.2

Анатомия мышц прямой кишки (от Эренпрайса [7])

Рис. 8.3

Анатомия анальных мышц (От Эренпрайса [7])

8.1.2 Эндоскопические ультразвуковые зонды

Исследование ЭУС может проводиться с помощью жестких зондов, а также гибких видеоэндоскопов радиального сканирования или линейного сканирования. Колоректальным хирургам и рентгенологам удобнее использовать жесткие зонды, но гибкие эндоскопы теперь широко доступны гастроэнтерологам, которые обучены ими пользоваться. Эндоскопы с прямым обзором позволяют исследовать всю толстую кишку. Гибкие видеоэндоскопы позволяют проводить прямую оптическую визуализацию и подтверждать правильность сканирования или назначения тонкоигольной аспирации (FNA), избегая ложных показаний по остаточному стулу. Можно маневрировать эндоскопом, чтобы продвигаться над частично перекрывающими очагами поражения, и можно измерить расстояние от очагов поражения до зубчатой линии [8].

Также доступны минизондовые катетеры, которые можно вводить через обычные каналы эндоскопа. Они имеют более высокую частоту сканирования (12-20 МГц) и позволяют детально оценить поверхностные поражения, особенно те, которые ограничены слизистой оболочкой или подслизистым слоем [9].

8.1.3 Подготовка

Прямую кишку можно подготовить к эндоскопии с помощью клизм; сообщалось о двух клизмах за 1 час до процедуры, которые подходят для оценки рака прямой кишки методом EUS [10]. Однако плохая подготовка и небольшое количество кала могут помешать надлежащей интерпретации, и в этом случае могут потребоваться дополнительные клизмы или, в качестве альтернативы, пациенты могут пройти стандартную подготовку к колоноскопии [11]. В идеале пациентам следует избегать мочеиспускания перед аноректальным ЭУЗ; это помогает улучшить визуализацию мочевого пузыря. Сознательная седация не является необходимой при аноректальном ЭУС, если только у пациентов нет болезненной аноректальной патологии или болезненного рака прямой кишки.

8.1.4 Метод эндоскопического ультразвукового исследования

Эндоскопическое обследование обычно проводится в первую очередь для локализации поражения, оценки любых анатомических искажений, чтобы гарантировать возможность проведения эхоэндоскопа у пациентов с опухолями прямой кишки, и оценки адекватности подготовки. При проведении проктосигмоидоскопии идеально свести к минимуму инсуффляцию воздуха, и весь воздух должен быть удален во время абстиненции.

To evaluate rectal or colonic lesions the endoscope is advanced and water instilled until the target lesion is covered with water to optimize acoustic coupling; this may require turning the patient so the lesion is placed in the dependent position. Scanning should be performed with the endoscope as parallel to the wall as possible to minimize tangential imaging with magnification of wall thickness. EUS balloons can help examine areas that are not well covered with water; however, caution should be taken not to compress the lesion with the balloon, which might distort staging or measurements.

Evaluation of perirectal lymph nodes requires complete removal of air and careful scanning around the distal sigmoid/rectum, which can be better achieved starting proximally from a point where iliac vessels have been visualized and slowly withdrawing the probe toward the anal canal. An appropriate focal distance should be maintained between the probe and the surface of the rectum or lesion to provide optimal sonographic images.

Adjacent anatomic structures, including the prostate, seminal vesicles, bladder in men and the vagina, uterus, and bladder in women, should be easily recognized. A consistent position of adjacent anatomic landmarks such as prostate or uterus at the top or bottom of the EUS screen allows systematic interpretation and defines the location of the lesions being evaluated. For complete staging in patients with rectal cancer, it is necessary to inspect the iliac vessels, which are usually found between 20 and 25 cm from the anus, and look for perivascular lymph nodes.

Forward-viewing optics are ideal for deeper insertion of echoendoscopes into the colon under direct visualization of the lumen; this is helpful to avoid diverticular perforation or forceful passage. Standard side-viewing echoinstruments, however, also have been used by experienced examiners [12]. The intubation technique is similar to standard colonoscopy but the larger distal end of the endoscope requires more careful manipulation, and it may be more difficult to advance through sharply angulated segments. Bhutani and Nadella [13] have reported no difficulties performing a complete EUS evaluation of up to 45 cm from the anus using radial or linear scanning, oblique view endoscopes. Detailed sonographic visualization of target lesions is better performed during withdrawal of the echoendoscope after water infusion or using the balloon for acoustic coupling.

Examination of the anal canal and sphincters using radial scanning probes without balloon insufflation is usually preferred, although linear scanning instruments have been reported to provide better evaluation of perianal fistulae. Air bubbles can be visualized as hyperechoic tracks or beads at fistulous tracks, and the application of gentle pressure during linear scanning may allow documentation of the air bubbles moving within the track [2]. Greater symmetry of the anterior part of the external sphincter has been achieved during endosonography of the anal canal in the prone position [14].

Box 8.1: Resources for the Colon, Rectum, and Anus

American Joint Committee on Cancer Cancer Staging Manual, 7th edition

http://www.springer.com/medicine/surgery/book/978-0-387-88440-0

National Comprehensive Cancer Network*, Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal and Colonic Carcinoma (2012):

http://www.nccn.org/index.asp

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf

Проект Dave – Гастроэнтерология: EUS для определения стадии рака прямой кишки

http://daveproject.org/eus-for-staging-of-rectal-cancer/2009-11-09/

Медицинский университет Южной Каролины, Центр заболеваний органов пищеварения: EUS Atlas

http://www.ddc.musc.edu/professional/education/atlases/EUSatlas/index.cfm

* Регистрация на веб-сайте NCCN — бесплатная услуга; необходимо ознакомиться с этими рекомендациями по клинической практике.

Вставка 8.2: Хорошие отзывы о раке заднего прохода

Рак заднего прохода: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению (Ann Oncol 2009) http://annonc.oxfordjournals.org/content/20/suppl_4/iv57.Длительный

Национальная комплексная онкологическая сеть *, Рекомендации по клинической практике в онкологии: карцинома заднего прохода (2013) http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf

* Регистрация на веб-сайте NCCN — бесплатная услуга; необходимо ознакомиться с этими рекомендациями по клинической практике.

8.2 Случаи и обсуждения

8.2.1 Прогрессирование рака прямой кишки от T2N0 до T3N1

Рак прямой кишки, когда он локализован, является хорошо поддающимся лечению заболеванием. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения и приводит к излечению примерно у 45 % всех пациентов. Прогноз рака прямой кишки явно связан со степенью проникновения опухоли через стенку кишечника и наличием или отсутствием поражения узлов. ЭУС — это точный метод оценки стадии опухоли и состояния периректальных узлов (подробное обсуждение в разделе 8.2.2.1). Точная стадия может повлиять на терапию, помогая определить, какие пациенты являются кандидатами на локальное иссечение, а не на более обширную операцию, а также на предоперационную химиотерапию и лучевую терапию, чтобы максимизировать вероятность резекции с четкими границами.

Это 53-летний мужчина, у которого был диагностирован рак прямой кишки. Стадия EUS показала, что это поражение T2N0. К сожалению, он отказался от стандартного лечения – несмотря на настояния врачей — и вместо этого выбрал альтернативные методы лечения, которые состояли, по крайней мере частично, из чайных клизм. Они оказались неэффективными. Четыре месяца спустя ему провели повторную ЭУС, чтобы побудить его изменить свое мнение о лечении. Действительно, рак перешел в стадию T3N1. В конце концов его убедили пройти лучевую терапию и химиотерапию.

Рис. 8.4

Эндоскопическое изображение злокачественной язвы прямой кишки

Рис. 8.5

В июне, после 4 месяцев применения чайных клизм, при эндоскопии было обнаружено прогрессирование рака прямой кишки

Рис. 8.6

Карцинома прямой кишки при эндоскопическом ультразвуковом исследовании (стадия uT2N0 при первоначальном проявлении)

Рис. 8.7

Другой взгляд на стадию uT2N0 рака прямой кишки

Рис. 8.8

Через четыре месяца после первичного выявления рак прямой кишки прогрессировал. В настоящее время присутствует злокачественная лимфаденопатия

Рис. 8.9

Рак в настоящее время находится на стадии T3N1. Опухоль проникает через собственную мышцу (uT3N1)

Гистологическую Т-стадию опухолей прямой кишки можно оценить сонографически по самому глубокому слою видимой инвазии. Сообщалось о точности оценки Т–стадии ЭУС в диапазоне 69-94 % [15-17]. Доступ к системе определения стадии TNM (опухоль, узел, метастазирование) доступен онлайн по адресу: http://goo.gl/00RNs.

8.2.2 Карцинома прямой кишки T3N1: ответ на лечение

Это 45-летняя женщина с большой опухолью прямой кишки, охватывающей 80 % окружности, связанной с лимфаденопатией. Она прошла предоперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые привели к разрешению ранее отмеченной лимфаденопатии и полному исчезновению жизнеспособной опухоли в прямой кишке при поверхностной эндоскопии. Вместо опухоли имеется большая сливающаяся язва. Повторное эхокардиографическое исследование показывает уменьшение размера гипоэхогенной массы. Невозможно сказать, представляет ли это остаточную опухоль, рубцы, воспаление или все три.

Рис. 8.10

Объемный рак прямой кишки T3

Fig. 8.11

Two small, malignant-appearing lymph nodes adjacent to a rectal cancer

Fig. 8.12

Surface endoscopy view of rectal cancer after chemotherapy; ulceration after treatment is seen

Fig. 8.13

Rectal ultrasound after neoadjuvant chemotherapy and radiation

8.2.2.1 EUS for the Evaluation of Rectal Cancer

Соответствующая стадия рака прямой кишки необходима для планирования наилучшего терапевтического подхода, например, для определения типа операции, возможности операции по сохранению заднего прохода и неоадъювантной химиотерапии и облучения для предотвращения местного рецидива. Риск местного рецидива после операции без неоадъювантной терапии составляет примерно 25 %, в основном в течение первых 2 лет [18]. Относительное снижение риска местного рецидива примерно на 50 % было связано с неоадъювантной химиолучевой терапией у отдельных пациентов с опухолями II и III стадии [19]; ЭУС является одним из наиболее точных методов оценки распространенности местных опухолей [20]. Оценка поражения сфинктера также проводится с помощью EUS и важна у пациентов с дистальными опухолями. Для этой цели использовались другие методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография дает информацию об отдаленных метастазах, но имеет ограниченную способность различать поверхностные слои и локальную глубину инвазии. МРТ со специальными катушками обладает точностью, аналогичной точности ЭУС, и может иметь преимущество при более запущенных поражениях [21].

Следует учитывать особенности, которые могут вызвать артефакты, включая плохую подготовку, наличие воздуха внутри язв опухоли, дефекты предыдущей биопсии или электрокоагуляции, предшествующую операцию или облучение, а также тангенциальную визуализацию.

ЭУС может быть полезен для оценки признаков глубокой инвазии стенки, что позволит определить потенциальную возможность малоинвазивной резекции [10] в случаях с подозрением на, но неподтвержденную злокачественность.

Хильдебрандт и др. предложили модификацию системы TNM на основе результатов EUS, добавив префикс u, указывающий на использование ультразвуковых критериев, в отличие от префикса p, который используется для обозначения патологической послеоперационной стадии. Конечно, отдаленные метастазы не могут быть оценены с помощью EUS, и поэтому только T и M включены в стадирование [22].

Опухоли прямой кишки на ранних стадиях (uT1: ограничиваются подслизистой оболочкой) без признаков регионарного метастазирования в лимфатические узлы являются идеальными кандидатами для локального удаления, трансанальной хирургической резекции или трансанальной эндоскопической микрохирургии [23] и сопряжены с меньшей заболеваемостью, чем радикальная операция [24]. Местный рецидив аденокарциномы Т1 относительно низок: 9,8 % через 5 лет.

Поражения uT1 и uT2 обычно подходят для хирургического вмешательства без неоадъювантной химиолучевой терапии. Опухоли uT3 распространяются на серозную оболочку или периректальную жировую клетчатку, а поражения uT4 поражают соседние органы, включая предстательную железу, семенные пузырьки, влагалище, матку или мочевой пузырь. Поражения Т3 и Т4 считаются местнораспространенными и обычно лечатся неоадъювантной химиолучевой терапией, которая может снизить риск местного рецидива и обеспечить лучшую переносимость пациентом [25].

Глубокая инвазия стенки за пределы собственной мышечной ткани или признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы связаны с более высоким уровнем местных рецидивов (до 40 %) [26]. Было показано, что предоперационное химиолучевое лечение опухолей Т3 или N1 снижает относительный риск местного послеоперационного рецидива примерно до 50 % по сравнению с теми, кто не получал неоадъювантную терапию [19].

Раннее расширение через собственную мышцу (Т3) может быть трудно отличить от смежных воспалительных или десмопластических реакций (гистологически Т2) с помощью ультразвука, поскольку эти псевдоопухолевые изменения также гипоэхогенны и неотличимы от истинного новообразования. Эта проблема может привести к чрезмерному увеличению до 18 % [15, 27] и недостаточному увеличению до 13 % опухолей [15].

Вопрос о том, затрудняется ли стадирование Т после полипэктомии из-за воспалительных изменений, является дискуссионным; ожидается, что изменения после полипэктомии не вызовут сонографических изменений за пределами стенки прямой кишки, и демонстрация заболевания на этом уровне считается точной при диагностике распространения опухоли [28]. Сообщалось, что общая точность определения стадии Т с помощью EUS составляет от 72 до 92 % [29].

Риск метастазирования в лимфатические узлы коррелирует с глубиной инвазии; сообщалось о 6-11 % опухолей T1, 10-35 % опухолей T2 и 25-65 % опухолей T3 и T4 [30, 31]. Сонографические критерии узловой стадии рака прямой кишки ограничены. Типичные критерии подозрения на метастатические лимфатические узлы, развившиеся при стадировании рака пищевода с помощью EUS, включают размер более 1 см, округлую форму и гипоэхогенную сонографическую картину без гиперэхогенного ядра. К сожалению, эти критерии имеют ограниченную чувствительность и специфичность при раке прямой кишки. Сообщалось, что точность диагностики с помощью ультразвука без FNA составляет от 64 до 85 % [15, 16, 29], что приводит к завышению до 25 % и занижению до 11 %. Нормальные периректальные лимфатические узлы обычно менее 3 мм в диаметре и не видны при ЭУС; однако было обнаружено, что до 78 % лимфатических узлов диаметром менее 5 мм, идентифицированных при ЭУС, имеют метастатическую инвазию [32]. Увеличения лимфатических узлов > 5 мм недостаточно для диагностики злокачественной инвазии; метастатические лимфатические узлы перекрывают по размеру перитуморальные воспалительные узлы.

Стадирование может быть улучшено путем проведения FNA для подтверждения узловых или отдаленных метастазов [33]. Было показано, что ФНК неопухолевых лимфатических узлов изменяет терапию у 19 % пациентов, особенно у пациентов с ранней Т-стадией заболевания. Точность ЭУС с FNA для определения стадии узла составила 92 % в исследовании Shami et al. [29].

Одно исследование показало, что ЭУС-управляемая ФНО солидных поражений нижних отделов желудочно-кишечного тракта, включая лимфатические узлы, имела низкий риск инфекций и осложнений [34]; эти авторы не считали ЭУС-управляемую ФНО стандартным показанием для антибиотикопрофилактики.

МРТ с эндоректальными спиралями очень хорошо визуализирует стенку прямой кишки; однако этот метод может быть сложным из-за трудностей с введением спирали у пациентов со стенозирующей опухолью, плохой визуализации поражений высоко в прямой кишке и плохого разрешения структур, окружающих прямую кишку. МРТ с фазированной антенной решеткой для органов малого таза неинвазивна и позволяет визуализировать весь таз, но имеет более низкое разрешение стенки прямой кишки. Некоторые авторы обнаружили, что МРТ более точно определяет стадию местнораспространенных опухолей [21, 35], тогда как ЭУС может довольно точно определять стадию опухолей Т1 и Т2. Сообщалось, что точность определения узловой локализации с помощью МРТ составляет от 59 до 95 %, аналогично таковой при ЭУС без ФНА. Таким образом, МРТ и эндоректальное ультразвуковое исследование считаются дополнительными методами в предоперационной стадии рака прямой кишки [35], а EUS предлагает возможность FNA / гистологической диагностики у пациентов с подозрением на визуализацию.

ЭУС также может выявлять рецидив рака на линии анастомоза или вблизи нее, который часто не обнаруживается с помощью колоноскопии, определения уровня карциноэмбрионального антигена, пальцевого исследования или других методов визуализации [36]. Многие из этих поражений возникают вне просвета и не обнаруживаются при стандартной видеоэндоскопии, пока не находятся на продвинутой стадии. Проспективные исследования показали, что ЭУС превосходит КТ для выявления рецидива рака прямой кишки [37, 38]; Изображения КТ часто искажаются хирургическими изменениями, металлическими зажимами или облучением. Поражения диаметром менее 2 см могут быть неточно обнаружены с помощью компьютерной томографии [2]. Рецидивирующий рак был описан при ЭУС в виде гипоэхогенной массы, поражающей часть стенки прямой кишки, обычно в месте резекционного анастомоза или чуть выше него [25]. Для установления окончательного диагноза может потребоваться биопсия под контролем EUS, поскольку аналогичные результаты могут быть вызваны хирургическим рубцеванием или облучением. Показано, что ЭУС в сочетании с ФНО подозрительных поражений с точностью не менее 92% выявляет ранний рецидив, что приводит к лечебной резекции [38, 39]. Некоторыми экспертами рекомендовано наблюдение с помощью ЭУС каждые 6 месяцев в течение 2 лет после низкой передней резекции или трансанального иссечения [40]. Этот агрессивный подход, скорее всего, принесет пользу людям с высоким риском рецидива, таким как пациенты с более распространенными опухолями на момент постановки диагноза или те, кто подвергается местному удалению [2].

8.2.3 Рак толстой кишки с метастазами в лимфатические узлы средостения

Печень, легкие, кости, брюшина и лимфатические узлы являются метастазирующими участками рака толстой кишки. Лимфатические узлы средостения поражаются редко. Это 69-летний пациент, перенесший 18 месяцев назад поперечную колэктомию по поводу рака толстой кишки, последней патологической стадией которого был T3N2. Недавняя контрольная позитронно-эмиссионная томография показала активность в правых подвздошных и субкаринарных лимфатических узлах. EUS не смогло продемонстрировать образование в правой подвздошной области. Тем не менее, относительно небольшие субкаринальные лимфатические узлы были аспирированы под руководством EUS и оказались положительными на метастатическую аденокарциному, что наиболее соответствует первичной опухоли толстой кишки.

Рис. 8.14

Эта позитронно-эмиссионная томография показывает активность в правой подвздошной области

Рис. 8.15

Эта позитронно-эмиссионная томография показывает дополнительные более мелкие и менее интенсивные горячие точки в субкариональном расположении

Рис. 8.16

Эта позитронно-эмиссионная томография показывает диффузную неспецифическую активность по всей толстой кишке. Также можно оценить наличие «горячей точки» справа на холке

Рис. 8.17

Эндоскопическое ультразвуковое исследование слегка увеличенных субкариональных лимфатических узлов перед тонкоигольной аспирационной биопсией

8.2.4 Полип толстой кишки

Это 83-летний пациент с ректальным кровотечением. При колоноскопии обнаружено подвижное полипоидное образование диаметром 4 см, расположенное в ректосигмоидном соединении. Биопсия выявила дисплазию высокой степени, что, вероятно, отражает ошибку при взятии пробы. Было выполнено эндоректальное ультразвуковое исследование, выявившее большую полиповидную опухоль с короткой ножкой и без признаков инвазии в виде подозрительных очагов или лимфаденопатии. Учитывая возраст пациента, мы рекомендовали проведение ловушечной полипэктомии как разумный выбор и что дальнейшее лечение будет зависеть от степени инвазии ножки (если таковая имеется).

Рис. 8.18

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении виден полип диаметром 4 см в ректосигмоидном соединении

Рис. 8.19

Более частое обследование того же полипа также показывает интактную мышечную ткань

Рис. 8.20

Уровни инвазии по Хаггитту при полипоидной карциноме. Уровень Хаггитта 4 (при резецированных полипах) коррелирует с метастазами в лимфатические узлы и остаточным заболеванием (по Quirke et al. [41])

Значительная доля крупных ворсинчатых аденом может содержать инвазивную карциному; уплотнение и изъязвление вызывают эндоскопические подозрения, но до 10 % ворсинчатых аденом без этих признаков и даже при отрицательной биопсии все еще могут содержать инвазивную карциному [42]. Важно определить вероятность инвазивной карциномы, чтобы избежать неполного эндоскопического иссечения и оценить целесообразность хирургических методов локального иссечения. ЭУС может продемонстрировать наличие инвазии в подслизистую оболочку [43] или собственную мышцу и регионарные лимфатические узлы при помощи FNA. УЗИ-диагностика аденокарциномы T1 в сравнении с дисплазией высокой степени / карциномой in situ может быть сложной задачей; некоторые эксперты сообщают, что гиперэхогенные очаги внутри однородно гиперэхогенных аденоматозных поражений вызывают беспокойство при фокальной карциноме [44–46]. Метаанализ показал, что 81 % ворсинчатых аденом прямой кишки с фокальной инвазивной карциномой, пропущенной при биопсии, были точно диагностированы как злокачественные при эндоректальном ультразвуковом исследовании [47]. Авторы этого исследования подсчитали, что выполнение ЭУС может снизить частоту ложноотрицательных диагнозов при аденомах прямой кишки с 24 до 5 %.

8.2.5 Крупная ворсинчатая аденома с дисплазией высокой степени выраженности

Это 66-летний пациент с морбидным ожирением, апноэ во сне и легочной гипертензией. У него было ректальное кровотечение, и было обнаружено поражение прямой кишки на 50% по окружности, напоминающее ворсинки. Биопсия пинцетом подтвердила ворсинчатую аденому. УЗИ не выявило признаков инвазии в мышечную ткань. Также обратите внимание, что слизистая оболочка изоэхогенна по сравнению с окружающими участками (за исключением собственно мышечной ткани, которая представляет собой темный слой). Учитывая описанные особенности, в подписанном отчете EUS содержалось предупреждение о том, что трансректальное иссечение будет затруднено или невозможно. Однако, ввиду множественных сопутствующих заболеваний, была предпринята попытка иссечения. Неудивительно, что резекция была неполной. В удаленной опухоли была обнаружена дисплазия высокой степени выраженности, и впоследствии пациенту были проведены лучевая и химиотерапия, прежде чем была предпринята возможная попытка полной хирургической резекции.

Рис. 8.21

Частичный вид большой ворсинчатой аденомы в прямой кишке

Рис. 8.22

Разные аспекты одной и той же ворсинчатой аденомы показаны на рис. 8.21

Рис. 8.23

Рак прямой кишки у другого пациента по сравнению с (гипоэхогенным) раком прямой кишки Т3

Аденоматозные полипы проявляются сонографически как поражения, возникающие в первых двух слоях (интерфейсе и слизистой оболочке). Большие полипы могут обладать неоднородной эхогенностью, и этот признак не коррелирует с наличием карциномы. Инвазивные признаки, включая поражение собственных мышц или трансмуральное поражение, препятствуют эндоскопической резекции и вызывают опасения по поводу лимфатических метастазов. Наличие лимфатических узлов размером более 1 см имеет высокую корреляцию со злокачественной инвазией [48].

8.2.6 Рак заднего прохода с обширным интрамуральным распространением в прямую кишку

Рак заднего прохода — это заболевание, которое частично связано с заражением вирусом папилломы человека (ВПЧ). Революция в лечении произошла в 1970-х годах, когда было обнаружено, что химиолучевая терапия позволяет излечивать пациентов с раком заднего прохода, не требуя абдоминоперинеальной резекции (протокол Nigro; информацию см. во Вставке 8.1). Стадия рака заднего прохода в значительной степени зависит от размера опухоли, и точные измерения лучше всего проводить с помощью ЭУС.

Это 58-летняя женщина, которая заметила образование в прямой кишке, когда вводила кончик аппликатора для крема от геморроя. Колоноскопия показала большое подслизистое образование в задней стенке нижней части прямой кишки, которое, по-видимому, частично инфильтрировалось вверх через практически неповрежденную слизистую оболочку прямой кишки. Биопсия диагностировала плоскоклеточный рак. При ультразвуковом исследовании прямой кишки было обнаружено подслизистое образование размером 4,7 × 3,6 см, которое было соединено с собственной мышцей с одним небольшим соседним лимфатическим узлом. Это было идентифицировано как интрамуральное распространение из-за гораздо меньшего поверхностного поражения в анальном канале; при пальцевом ректальном исследовании это коррелировало с уплотненной аномалией сфинктера, подобной расщелине. Этот тип интрамурального роста встречается редко.

Рис. 8.24

Точка возникновения рака заднего прохода (стрелка)

Рис. 8.25

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении видно большое подслизистое образование в нижней части прямой кишки, соединяющееся с собственной мышцей. Биопсия показала, что это плоскоклеточный рак.

Рис. 8.26

Рядом с объемным первичным отложением (1) виден второй очаг меньшего размера (2)

Дифференциальная диагностика образований в прямой кишке и анальном канале включает доброкачественные и злокачественные состояния. Злокачественные новообразования включают аденокарциному, эпидермоидную карциному, базалиому и другие более необычные опухоли, такие как анапластическая саркома, лимфома, недифференцированная цилиндриклеточная карцинома и метастатический рак (например, молочной железы) [49]. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать незлокачественные образования, такие как проктоколит Крона, выпадение прямой кишки, ректальный эндометриоз и глубокий кистозный колит.

Глубокий кистозный колит обычно проявляется в виде единичных или множественных полиповидных образований с неровной поверхностью; они вызывают утолщение стенки толстой или прямой кишки и гистологически состоят из кист, заполненных слизью. При ЭУС эти кисты различаются по размеру и обнаруживаются на уровне слизистой оболочки и подслизистых слоев, но не затрагивают собственную мышцу [50].

Ректосигмоид — наиболее распространенный участок внелазового эндометриоза, который проявляется в виде субэпителиальных образований. Эти поражения кажутся гипоэхогенными или гетерогенными из-за наличия кистозных участков и имеют форму полумесяца; они затрагивают собственную мышечную ткань, серозную оболочку и иногда подслизистую оболочку или прилегающие структуры, включая ректовагинальную перегородку или стенку матки [51]. ЭУС позволяет с высокой точностью установить этот диагноз у пациенток с известным эндометриозом органов малого таза. Поскольку поражения выходят за пределы стенки прямой кишки, нельзя исключить злокачественное образование, и обычно рекомендуется хирургическое исследование. Одиночная язва прямой кишки, неспецифический язвенный колит и цитомегаловирусный колит могут вызывать серьезные изъязвления, иногда с неровными границами, которые эндоскопически могут иметь вид злокачественных.

У пациентов с безрезультатными эндоскопическими и гистопатологическими исследованиями ЭУС может играть диагностическую роль, как показано в приведенном выше случае, что абсолютно необходимо для определения соответствующего терапевтического плана.

Частота развития рака анального канала возросла, особенно среди молодого мужского населения. В период с 1979 по 1985 год в Нью-Йорке было зарегистрировано десятикратное увеличение числа мужчин в возрасте от 20 до 49 лет [52]. ВПЧ был обнаружен у 88 % пациентов с раком заднего прохода [53]; ВПЧ 16-го типа чаще встречается у пациентов с анальной интраэпителиальной неоплазией высокой степени злокачественности, тогда как другие типы ВПЧ чаще обнаруживаются у пациентов с интраэпителиальной неоплазией низкой степени злокачественности [54]. Кажется очевидным, что подавление иммунитета в результате ВИЧ-инфекции увеличивает вероятность заражения ВПЧ и последующей анальной интраэпителиальной неоплазии [54]. Начальные симптомы, включая кровотечение и боль, часто ошибочно приписывают другим заболеваниям, таким как геморрой, что затягивает обследование.

Одновременное лечение внешним лучевым излучением и химиотерапией 5-фторурацилом и митомицином было стандартным подходом для большинства пациентов с момента разработки протокола Nigro в 1974 году [55]. Прогноз рака заднего прохода хорошо коррелирует с размером опухоли и поражением лимфатических узлов [54]. Таким образом, текущая стадия рака заднего прохода, определяемая Объединенным комитетом США по раку, основана на размере опухоли, а не на глубине или слое проникновения. Система стадирования TNM доступна онлайн по адресу http://goo.gl/Qahiu. Стадирование, рекомендованное Национальной комплексной онкологической сетью, включает пальцевое обследование, оценку паховых лимфатических узлов, визуализацию грудной клетки, аноскопию и КТ или МРТ брюшной полости / таза, но не ЭУС [56].

Ранние поражения T1N0 (<2 см) без вовлечения сфинктера (ограничиваются вовлечением подслизистой оболочки) подлежат местному хирургическому удалению. ЭУС может играть важную роль в этих случаях, и было показано, что она предоставляет точную информацию о размере, глубине инвазии и оценке инвазии сфинктера. Исследование, сравнивающее трансанальную ЭУЗ и МРТ в стадии рака заднего прохода, продемонстрировало высокий уровень согласованности между этими исследованиями и предположило, что ЭУЗ может быть лучше для оценки опухолей меньшего размера [57].

ЭУС также следует рассматривать как метод постановки диагноза у пациентов с противопоказаниями к МРТ, такими как металлические имплантаты или клаустрофобия [58]. EUS также позволяет выполнить FNA для оценки возможного глубокого рецидива или рецидива лимфатических узлов.

8.2.7 Аноректальная меланома

Это 60-летний пациент, у которого была “проблема с геморроем”. Во время колоноскопии было удалено несколько полипов, похожих на аденому. Также было обнаружено необычно выглядящее глубоко изъязвленное поражение в самой нижней части прямой кишки, переходящее в анальный канал. Гистология показала злокачественную меланому. Первичная аноректальная меланома (ARM) является редким заболеванием, и оптимальное лечение является спорным. У этого пациента не было обнаружено лимфаденопатии непосредственно рядом с опухолью.

Рис. 8.27

Аноректальная меланома во время ретрофлексии

Рис. 8.28

Изъязвленная меланома, видимая при извлечении из анального канала

Рис. 8.29

Эндоскопическое ультразвуковое изображение аноректальной меланомы

Рис. 8.30

Другое эндоскопическое ультразвуковое исследование той же аноректальной меланомы демонстрирует инвазию через собственные мышечные ткани

ARM — это агрессивное заболевание, обычно протекающее бессимптомно на ранних стадиях и сопровождающееся неспецифическими симптомами по мере роста. Эти симптомы включают тенезмы, зуд, гематохезию, боль и изменение функции кишечника. Симптомы обычно сохраняются за 4-6 месяцев до постановки диагноза [59], и примерно в половине случаев изначально ставится ошибочный диагноз [60]. ARM составляет от 1 до 2 % злокачественных новообразований нижних отделов желудочно-кишечного тракта [61]. Идеальное лечение этого заболевания недостаточно хорошо известно из-за его необычной природы и отсутствия высококачественных клинических испытаний. Возможно, доступность диагностических исследований, таких как позитронно–эмиссионная томография-КТ, МРТ или ЭУС с ФНО, может дать информацию для лучшей стратификации и лечения этого состояния. Сообщалось о средней толщине руки 7 мм [49]. Для справки, толщина опухоли 4 мм и более ассоциируется с более агрессивным заболеванием при меланоме кожи; однако сообщения об этом значении для ARM не были последовательными, и требуются дополнительные исследования для оценки его прогностической ценности. Чаще всего он локализуется в анальном канале или по зубчатой линии, причем менее чем в 10 % случаев локализуется исключительно в прямой кишке [49]. Учитывая склонность к метастазированию в кости, грудную клетку, печень и головной мозг, рекомендуется провести компьютерную томографию головы, грудной клетки, брюшной полости и таза в качестве начального подхода к оценке отдаленных метастазов. К сожалению, у большинства пациентов наблюдается метастатическое заболевание, и 5-летняя выживаемость составляет менее 18 % в большинстве серий [62]. Есть надежда, что недавнее введение ипилимумаба улучшит эту статистику для пациентов с положительным результатом на HLA-A * 020 [63].

ЭУС и МРТ способны предоставить информацию о локальной стадии опухоли для ARM, как и для других опухолей прямой кишки [64]; однако их применение и влияние на принятие решения по этому показанию четко не определены. Поражение узлов коррелирует с исходом; однако диссекция паха для оценки наличия метастатической лимфаденопатии является болезненной операцией и не должна применяться без разбора. Эффект диагностических методов, включая биопсию сторожевого узла или FNA под контролем EUS, неизвестен. Несмотря на все это, кажется очевидным, что ЭУС способен обеспечить оценку поражения сфинктера, что может изменить хирургическое решение между широким местным иссечением и абдоминоперинеальной резекцией.

8.2.8 Диффузная кавернозная гемангиома прямой кишки

У 29-летней женщины наблюдалась рецидивирующая гематохезия, и ей потребовались переливания крови во втором и третьем триместрах беременности. Предыдущие обследования, проведенные другими эндоскопистами, показали сочащиеся варикозные расширения в дистальных отделах прямой кишки. КТ брюшной полости и малого таза выявила диффузное утолщение прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки и множественные кальцификации стенок на этом уровне. К 35-й неделе беременности у нее усилилось ректальное кровотечение, потребовавшее 1-2 единицы эритроцитов в день. Было проведено раннее кесарево сечение, сразу после которого кровотечение значительно улучшилось.

При аноректальном УЗИ прямой кишки с помощью допплерографии был выявлен пульсирующий артериальный поток и губкообразная масса с сосудистыми каналами, окружающая прямую кишку, что соответствует диагнозу диффузной кавернозной гемангиомы прямой кишки. МРТ продемонстрировала классические результаты этого исследования, включая интенсивность яркого сигнала на изображениях с Т2-взвешиванием и промежуточную интенсивность сигнала на изображениях с Т1-взвешиванием. На изображениях, взвешенных по Т1 и Т2, кровеносные сосуды не пропускают сигнал, но тромбированные сосуды имеют интенсивный сигнал.

Рис. 8.31

Это изображение, полученное с помощью электронного радиального эхоинструмента GF-UE160, показывает губчатую природу кавернозной гемангиомы прямой кишки. Сосудистые каналы гораздо более тонкие, чем предполагают магнитно-резонансные изображения

Рис. 8.32

Эта коронарная реконструкция компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза показывает утолщение стенки прямой кишки и рассеянные периректальные кальцинаты

Рис. 8.33

Т2-взвешенное (слева) и быстрое градиентное эхо с искажением (также известное как быстрое полевое эхо с контрастированием Т1) (справа) магнитно-резонансные изображения кавернозной гемангиомы прямой кишки на том же уровне.

Кавернозные гемангиомы сигмовидной кишки и прямой кишки являются редкими сосудистыми пороками развития, которые обычно обнаруживаются у молодых людей с длительным анамнезом эпизодических и безболезненных ректальных кровотечений. В качестве альтернативы, они могут сопровождаться массивным кровоизлиянием, опасным для жизни [65]. Обычно они считаются доброкачественными гамартомами, возникающими из подслизистого сосудистого сплетения, и их четко отличают от телеангиэктазий и ангиодисплазий. Большие кавернозные гемангиомы прямой кишки могут распространяться по всему малому тазу и вести себя агрессивно. Гемангиомы толстой кишки делятся на капиллярные и кавернозные типы: первые, как правило, небольшие и протекают бессимптомно, тогда как вторые, которые встречаются чаще, либо дискретные и очерченные, либо диффузные и обширные (классификация Джентри) [66]. Крупные извилистые сосудистые каналы с турбулентным, вялым кровотоком предрасполагают к образованию флеболитов. Фактически, скопление таких флеболитов в необычном месте у молодого человека с ректальным кровотечением наводит на мысль о кавернозной гемангиоме толстой или прямой кишки, хотя флеболиты отсутствуют или их трудно увидеть в половине случаев. Интересно, что нашему пациенту сделали компьютерную томографию по другим причинам за 2 года до текущей презентации, и никаких кальцинатов обнаружено не было. Можно предположить, что повторяющиеся кровотечения с остановкой кровотечения во время беременности вместе с повторяющейся активацией местных механизмов гемостаза привели к быстрому образованию этих кальцинатов. Этот диагноз часто упускается из виду даже при повторных колоноскопических обследованиях, и пациенты часто подвергаются геморроидэктомии, которая не приносит пользы. Компьютерная томография полезна для оценки гемангиом прямой кишки [67], но при отсутствии флеболитов диагноз не может быть поставлен с уверенностью или может быть вообще пропущен. Были описаны характерные результаты МРТ [68] и состоят из утолщения стенки прямой кишки с высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях и аномального периректального жира с серповидными структурами. Флеболиты трудно увидеть на МРТ. Большинство пациентов с рецидивирующими ректальными кровотечениями из кавернозных гемангиом прямой кишки молоды и в остальном здоровы, и лишь немногие врачи быстро приступают к КТ или МРТ органов малого таза, особенно не во время беременности. У небеременных пациенток с тяжелым рецидивирующим кровотечением контрастная компьютерная томография брюшной полости и малого таза проводится в качестве следующего шага после недиагностической колоноскопии. Даже если причина не ясна сразу, результаты компьютерной томографии все равно могут сузить выбор дальнейших визуализирующих исследований, таких как ангиография (при подозрении на сосудистый свищ) или МРТ (при обнаружении объемного поражения). При местной доступности ректальная ЭУЗ, выполняемая с помощью гибкого доплеровского прибора, может быть диагностическим тестом выбора, поскольку это позволяет избежать воздействия радиации или магнитного поля и увеличивает стоимость поражений, которые кажутся воспалительными или неопластическими [69]. Седативных препаратов не требуется, и возможна доплеровская оценка кровотока с высоким разрешением. Кроме того, при необходимости могут быть получены биопсии с помощью трансректальной ФНО под ультразвуковым контролем. У пациентов с диффузной кавернозной гемангиомой прямой кишки, которые рассматривают или избирают операцию, МРТ может дать максимум информации для планирования операции, позволяя подобрать индивидуальный хирургический подход с целью сохранения анального сфинктера.

Многие врачи первичной медицинской помощи не знакомы с этим редким заболеванием, и стоит отметить, что не вся ярко-красная кровь в прямой кишке связана с доброкачественным геморроем. Во время беременности эндоректальное ультразвуковое исследование может быть методом выбора в сложных случаях.

8.2.9 Кистозная лимфангиома толстой кишки

Это 58-летняя женщина из Сальвадора, которая проходила обследование по поводу боли в правом подреберье за 5 лет до этой презентации. Рентгенологически была обнаружена перегородчатая киста печени, которую удалили. В обычных культурах и культурах кислотоустойчивых бацилл было много лейкоцитов, но роста не было, а цитологическое исследование не выявило опухолевых клеток. Точная природа кисты оставалась неопределенной. Последующее ультразвуковое исследование, проведенное в связи с тем, что она снова жаловалась на боли в животе, показало, что киста печени не вернулась. Колоноскопия показала подслизистое кистозное поражение в поперечной ободочной кишке, которое позже было оценено EUS и выявило характерные признаки кистозной лимфангиомы. На снимках EUS четко видно, что киста возникает из подслизистой оболочки и окружена собственной мышцей.

В этом случае использовался стандартный ультразвуковой гастроскоп с радиальным сканированием (GF-UM160; Olympus Optical Co, Ltd., Токио, Япония), что позволило получить поле зрения, достаточное для отображения всего вида этого крупного поражения. Продвижение этого инструмента через толстую кишку затруднено, но возможно. Минизонды с ультразвуковым катетером могут вводиться через рабочий канал стандартной колоноскопии и удобны, но они доступны не всем эндосонографам [70]. Эти минизонды обеспечивают лучшее разрешение за счет глубины проникновения.

Лимфатические кисты (кистозные лимфангиомы и лимфангиоматозные, лимфангиэктатические или хилезные кисты) брюшной полости встречаются редко. Они могут возникать в брыжейке, сальнике, забрюшинном пространстве и, очень редко, в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки или кишечника.

Кистозные лимфангиомы и доброкачественные многокистозные мезотелиомы брюшины имеют сходный, если не идентичный вид при визуализации [12]. К счастью, оба являются доброкачественными поражениями и различаются на основе их гистологического вида. Они характеризуются безэхогенными кистами, разделенными тонкими стенками на EUS. Эти два поражения могут быть неразличимы, если, как в данном случае, не может быть показан слой происхождения. Поражение стенки кишечника по определению не является поражением брюшины. Это один из немногих случаев кистозных лимфангиом толстой кишки, которые были оценены EUS.

Другие образования, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, включают дублирующие кисты стенки желудочно-кишечного тракта, псевдокисты поджелудочной железы в стенке кишечника и кистозные опухоли, которые метастазируют в серозную оболочку. Псевдокисты поджелудочной железы и метастатические опухоли можно заподозрить на основании анамнеза и дополнительных результатов визуализации. Дублирующие кисты обычно присутствуют на брыжеечной стороне кишки, особенно подвздошной [12].

Глубокий кистозный колит также может проявляться кистозными субэпителиальными поражениями, которые могут затрагивать подслизистую оболочку и слои слизистой оболочки, но обычно не собственную мышцу. Это образование следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Пневматозная цистоидная палочка может иметь сходный эндоскопический вид, с полиповидными круглыми или овальными поражениями, покрытыми нормальной слизистой оболочкой. В этом случае очаги поражения заполнены воздухом, что можно оценить на компьютерной томографии; при ЭУС кистозные очаги видны не будут, а в виде тени из-за присутствия воздуха в подслизистой оболочке.

Рис. 8.34

Эта киста печени неизвестной этиологии была аспирирована 5 годами ранее и не рецидивировала

Рис. 8.35

Кистозная лимфангиома, как она проявляется при колоноскопии (поперечная ободочная кишка)

Рис. 8.36

Лимфангиома толстой кишки сканируется с помощью гастровидеоскопа GF-UM130, сложного инструмента для проведения колоноскопии

Рис. 8.37

Это эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает крупным планом слой слизистой оболочки (от светлого до темного) и подслизистую оболочку (отсветлой), демонстрируя, что киста происходит из подслизистой оболочки

Рис. 8.38

Это эндоскопическое ультразвуковое изображение кистозной лимфангиомы показывает ход собственной мышечной ткани, окружающей кисту

8.2.10 Копчиковая хордома

Это 55-летняя пациентка, у которой развились боли в области таза. Компьютерная томография показала образование в прямой кишке диаметром 5 см. Шестью годами ранее пациентке была выполнена радикальная простатэктомия. Уровни его простатспецифического антигена оставались неопределяемыми. Его направили на трансректальную биопсию FNA под контролем EUS. Цитологическое исследование выявило хордому, что было подтверждено иммуногистохимией и консультацией стороннего врача. Хордомы — это редкие опухоли (менее 1 % опухолей центральной нервной системы; 300 случаев в год в США), которые, как считается, возникают из-за эктопических остатков хорды. Остатки хорды обычно присутствуют в виде пульпозного ядра межпозвоночных дисков. Экстрадуральные остатки чаще всего располагаются в крестцово-копчиковой области. Хотя обычно эти опухоли не дают метастазов, они ведут себя локально агрессивно и имеют высокую склонность к локальному рецидиву после операции.

Рис. 8.39

Компьютерная томография выявляет образование в прямой кишке

Рис. 8.40

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении видно образование диаметром 5 см, которое достаточно эхогенно

Рис. 8.41

(a) Эндоскопическая аспирация тонкой иглой под ультразвуковым контролем выявила характерные физалифорезные клетки хордомы. (b) Гистологическое изображение пресакральной хордомы в высоком разрешении (Изображение любезно предоставлено доктором Карлом Андерсом)

Рис. 8.42

Эта реконструированная компьютерная томография показывает связь хордомы с копчиком

Рис. 8.43

Корональный разрез куриного эмбриона после дорсовентральной дифференцировки сомитов, показывающий аксиальный или перихордальный склеротом (Scl-A), окружающий хорду (NC), и латеральный склеротом (Scl-L) с обеих сторон нервной трубки (NT). D дерматом, M миотом, YS мембрана желточного мешка (По Пангу и Томпсону [71])

Двенадцатиперстная кишка

и Густаво Марино²

(1)

(2)

4.1 Общие принципы

4.1.1 Анатомия

4.1.2 ЭУС-зонды

4.1.3 Методика

4.2 Случаи и обсуждения

4.2.1 Рак двенадцатиперстной кишки

4.2.2 Дивертикул двенадцатиперстной кишки

4.2.3 Перфорация двенадцатиперстной кишки инородным телом

4.2.4 Псевдокиста двенадцатиперстной кишки

4.2.5 Ампулярная карцинома

4.2.6 Семейный аденоматозный полипоз

4.2.7 Перидуоденальные коллатерали

4.2.8 Первичная неходжкинская лимфома двенадцатиперстной кишки

4.2.9 Дренирование трансдуоденального абсцесса

4.2.10 Синдром Золлингера-Эллисона: одиссея визуализации

Список литературы

Аннотация

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) стенки двенадцатиперстной кишки выявляет пятислойную сонографическую картину, аналогичную таковой в пищеводе, желудке и прямой кишке, толщина которой варьируется в зависимости от приложенного натяжения. Желчный проток и проток поджелудочной железы сходятся в большом сосочке, который обычно выглядит как небольшая гипоэхогенная структура.

4.1 Общие принципы

4.1.1 Анатомия

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) стенки двенадцатиперстной кишки выявляет пятислойную сонографическую картину, аналогичную сонографической картине пищевода, желудка и прямой кишки, как описано в главах 2, 3 и 8 соответственно. Толщина стенки варьируется в зависимости от приложенного натяжения. Желчный проток и проток поджелудочной железы сходятся в большом сосочке, который обычно выглядит как небольшая гипоэхогенная структура.

4.1.2 Зонды EUS

Высокочастотные зонды, включая минизонды (катетерные зонды EUS), вводимые через стандартный канал эндоскопа, имеют преимущество более высокого разрешения. Однако эти высокочастотные зонды обеспечивают ограниченную глубину сонографической визуализации. Оценить глубокое поражение, прилегающие анатомические структуры и лимфатические узлы лучше с помощью специальных эндоскопов радиального и линейного сканирования EUS.

4.1.3 Методика

Эндоскопическое ультразвуковое исследование очаговых небольших поражений может быть нацелено после первоначальной эндоскопической визуализации, в то время как метод систематического введения и извлечения позволяет идентифицировать анатомические ориентиры, такие как большой сосочек и более крупные поражения. Необходим соответствующий интерфейс для проведения ультразвуковой волны; это может быть достигнуто путем отсасывания всего воздуха из просвета и непосредственного контакта эндоскопа с баллоном, наполненным водой, или без него, или путем вливания воды, заполняющей просвет. Процессоры могут регулировать фокусное расстояние для улучшения разрешения в зависимости от глубины исследуемой области. У эндосонографов разные предпочтения, но они должны уметь комбинировать эти методы в зависимости от локализации поражения. Компрессия и тангенциальное сканирование стенки должны быть сведены к минимуму, чтобы избежать ложной интерпретации результатов.

Вставка 4.1: Ресурсы

Рекомендации Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта: Роль эндоскопии при аденомах ампул и двенадцатиперстной кишки http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/8f8a3952917f4fe78f3855ff0ec77d07.pdf
Семейный аденоматозный полипоз: состояния, связанные с APC-полипозом (обзор)

Джасперсон К.В., Берт Р.У. Состояния, связанные с APC полипозом. 1998, 18 декабря (Обновлено 27 октября 2011). В: Пагон Р.А., Берд Т.Д., Долан К.Р. и др., редакторы. Общие обзоры ™ [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1345 /

Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта

Лайен К. Хуанг, доктор медицинских наук, MPH, Джордж А. Поултсайдс, доктор медицинских наук, Джеффри А. Нортон, доктор медицинских наук 15 августа 2011 г. CancerNetwork.com: http://www.cancernetwork.com/gastrointestinal-cancer/content/article/10165/192182

Проект DAVE – Гастроэнтерология: двенадцатиперстная кишка, карциноидная опухоль с EUS FNA

http://daveproject.org/duodenum-carcinoid-tumor-with-eus-fna/2009-03-25/

Проект ДЕЙВА – гастроэнтерология: двенадцатиперстная кишка, аденома, лечение аргоно-плазменной коагуляцией у пациента с ФАП

http://daveproject.org/duodenum-adenoma-treated-with-argon-plasma-coagulation-in-a-patient-with-fap/2006-03-09/

Проект DAVE – Гастроэнтерология: двенадцатиперстная кишка, злокачественное образование, оцененное EUS

http://daveproject.org/duodenum-malignant-mass-evaluated-with-eus/2004-05-07/

4.2 Случаи и обсуждения

4.2.1 Рак двенадцатиперстной кишки

Это 66-летний мужчина, которого обследовали на анемию с помощью эндоскопии верхних отделов и колоноскопии. Колоноскопия была ничем не примечательной, но, основываясь на результатах эндоскопической биопсии, верхняя эндоскопия показала доброкачественную ворсинчатую аденому в третьей части двенадцатиперстной кишки. Пациент был направлен на обследование EUS, и это исследование показало поверхностную опухоль, которая не затронула собственную мышцу. Однако непосредственно рядом с пораженной областью была обнаружена структура, похожая на лимфатический узел диаметром 1,7 см. Тонкоигольная аспирация (FNA) лимфатического узла под контролем EUS выявила аденокарциному.

Рис. 4.1

На этой компьютерной томографии показано образование в двенадцатиперстной кишке с прилегающим лимфатическим узлом (ретроспективно идентифицировано как таковое после эндоскопического ультразвукового исследования).

Рис. 4.2

Это ворсинчатое поражение двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая поверхностная биопсия показала только ворсинчатую аденому, и поражение, по-видимому, ограничено слизистой оболочкой / подслизистым слоем

Рис. 4.3

В дополнение к ворсинчатому поражению в просвете двенадцатиперстной кишки можно увидеть гипоэхогенную структуру, подобную прилегающему лимфатическому узлу

Рис. 4.4

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом исследовании (ЭУС) крупным планом показан перидуоденальный лимфатический узел. Тонкоигольная аспирация под контролем ЭУС выявила аденокарциному

В этом случае наличие метастатической лимфаденопатии, подтвержденное EUS, позволило поставить диагноз аденокарциномы и указало на необходимость хирургического вмешательства. В статье Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, обобщающей 40-летний опыт работы с этой редкой опухолью, сообщается, что прогноз рака двенадцатиперстной кишки в большей степени зависит от размера опухоли, локальной инвазии и гистологической оценки, чем от распространения опухоли на местные лимфатические узлы, и что заболевание потенциально может быть излечимо хирургическим путем даже при поражении местных лимфатических узлов [1]. Однако в более поздних статьях было обнаружено, что метастатическое поражение лимфатических узлов снижает выживаемость. Исследование, проведенное Мемориальным онкологическим центром Слоан Кеттеринг, показало, что выживаемость через 5 лет составила 83 % у пациентов без узловой инвазии и 56 % у пациентов с положительными узлами [2]. В недавней публикации Джона Хопкинса сообщается, что 5-летняя выживаемость составила 68 % у пациентов без лимфаденопатии по сравнению с 58 % у пациентов с 1-3 положительными узлами и 17 % у пациентов с ≥4 положительными узлами [3]. Подводя итог, следует отметить, что поражение лимфатических узлов снова считается важным прогностическим фактором, и EUS / FNA способны предоставить эту информацию.

4.2.2 Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки при поперечном сечении могут быть ошибочно приняты за кистозные аномалии поджелудочной железы, особенно когда они заполнены не воздухом или контрастом, а жидкостью [4]. Это два пациента, у которых периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки и отсутствие кистозных поражений поджелудочной железы были хорошо продемонстрированы во время ЭУС.

Рис. 4.5

Это заполненный водой периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки, который имитировал гиподензивное поражение на компьютерной томографии поджелудочной железы

Рис. 4.6

Это еще один периампулярный дивертикул (div), содержащий обломки

Рис. 4.7

Это изображение показывает связь с просветом двенадцатиперстной кишки. (рисунок) дивертикул

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки часто встречаются в периампулярной области. Наличие этих дивертикулов может ограничить оценку дистального отдела общего желчного протока (CBD) или периампулярной области при стандартных визуализирующих исследованиях. Дивертикулы могут содержать обломки, и они обычно заполняются воздухом во время стандартной эндоскопии. Важна тщательная эндоскопическая визуализация этой области, чтобы избежать ложных интерпретаций ЭУС, особенно при сканировании из луковицы двенадцатиперстной кишки. В этих случаях заполнение дивертикула водой обеспечивает надлежащую передачу ультразвуковых волн и позволяет надежно интерпретировать соседние структуры.

4.2.3 Перфорация двенадцатиперстной кишки инородным телом

Женщина 65 лет обратилась с жалобами на боль в животе, потерю веса и повышение температуры. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала забрюшинный абсцесс. Подозревалась перфорация двенадцатиперстной кишки. Первоначальная верхняя эндоскопия, как сообщается, ничем не примечательна. Пациент был направлен на обследование EUS. Поверхностная эндоскопия во время ЭУС показала микроперфорацию двенадцатиперстной кишки. ЭУС показала эхогенную затеняющую структуру (не воздух) непосредственно за местом перфорации. Поскольку на компьютерной томографии в этом месте ничего не было видно, основными подозреваемыми были зубочистка или рыбья кость. Пациенту проводилось чрескожное дренирование и длительное лечение антибиотиками. Через восемь недель после первичного осмотра у нее развился тромбоз воротной вены, вероятно, связанный с наличием абсцесса.

Рис. 4.8

При этой эзофагогастродуоденоскопии в луковице двенадцатиперстной кишки видна небольшая перфорация диаметром 3-4 мм

Рис. 4.9

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает эхогенную округлую затеняющую структуру непосредственно рядом с местом перфорации

Рис. 4.10

Природа этого инородного тела неясна. В качестве примера можно привести сломанную зубочистку или рыбью кость

Рис. 4.11

При первоначальном осмотре воротная вена казалась нормальной

Рис. 4.12

Абсцесс был устранен с помощью чрескожного дренирования и антибиотиков. Это эндоскопическое ультразвуковое исследование 8 недель спустя показывает тромбоз воротной вены рядом с абсцессом

Рис. 4.13

Это эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает венозные коллатерали в обход полностью закупоренной воротной вены

Рис. 4.14

Зубочистка после лапароскопического извлечения у другого пациента (из Al-Khyatt et al. [5])

Металлические предметы (кроме алюминия), большинство костей животных и все стеклянные инородные тела на рентгенограммах непрозрачны. Большинство пластиковых и деревянных инородных тел и большинство рыбьих костей на рентгенограммах непрозрачны. Иногда они могут быть пропущены при компьютерной томографии [6], как показано в этом случае. Ультразвуковые методы полезны при обнаружении деревянных инородных тел размером до 2,5 мм в длину, как показано в многочисленных отчетах [7–9].

Систематический обзор травм, связанных с проглатыванием зубочисток, о которых сообщалось в период с 1966 по 2000 год [10], показал, что у большинства пациентов (70 %) отмечаются боли в животе, а наиболее часто регистрируемые осложнения включают перфорацию, кровотечение, перитонит, абсцесс или непроходимость. Однако лишь меньшинство (12 %) пациентов помнили, что проглатывали зубочистку. Наиболее распространенным местом повреждения является двенадцатиперстная кишка (25 %), хотя это может происходить по всему желудочно-кишечному тракту, а зубочистки могут проникать в плевру, перикард, брюшину, мочеточник или мочевой пузырь. Также может иметь место вовлечение крупных сосудов. Поэтому важно определить точное местоположение всей зубочистки перед попыткой эндоскопического удаления, которое противопоказано пациентам с перитонитом или пенетрацией сосуда [11].

4.2.4 Псевдокиста двенадцатиперстной кишки

Это 42-летний мужчина с проблемами с наркотиками и алкоголем, который был госпитализирован с непреодолимыми болями в животе и потому, что компьютерная томография показала образование в парадуоденальной области. Было запрошено ЭУС для дальнейшей оценки множественных аномалий, выявленных на компьютерной томографии. УЗИ показало, что на самом деле в стенке двенадцатиперстной кишки была киста меньшего размера, а рядом с ней — другая, большего размера, характерная для псевдокисты. Небольшую кисту, если бы она была изолирована, вероятно, назвали бы дублирующей кистой. Однако клинический контекст и тот факт, что опухоль рассосалась 6 месяцев спустя, повышают вероятность того, что это псевдокиста, интрамуральная в стенке двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4.15

Киста двенадцатиперстной кишки на компьютерной томографии брюшной полости

Рис. 4.16

Та же киста двенадцатиперстной кишки, которая видна при эндоскопическом ультразвуковом исследовании

Рис. 4.17

Обширное коллатеральное кровообращение на компьютерной томографии вторично по отношению к тромбозу селезеночной вены

Рис. 4.18

Образование в перидуоденальной области, видимое на компьютерной томографии

Рис. 4.19

На этом эндоскопическом ультразвуковом исследовании показано, что перидуоденальное образование представляет собой септированную псевдокисту

Рис. 4.20

При тяжелом хроническом панкреатите наблюдаются изменения с кальцификацией

Сообщалось о псевдокистах, которые мигрируют в стенку двенадцатиперстной кишки или в другие части желудочно-кишечного тракта, включая желудок и толстую кишку [12], но осведомленность медицинского сообщества об этом явлении ограничена. Псевдокисты двенадцатиперстной кишки обнаруживаются между собственной мышцей и слизистой оболочкой или между серозной оболочкой и собственной мышцей. Поверхность задней стенки двенадцатиперстной кишки находится в непосредственном контакте с головкой поджелудочной железы, не создавая четкого барьера для разрушающего действия панкреатита и псевдокист. Осложнения этих поражений включают перфорацию или непроходимость двенадцатиперстной кишки. ЭУС позволяет выявить эти кистозные поражения, что может быть подтверждено аспирацией жидкости, богатой амилазой [13].

4.2.5 Ампулярная карцинома

Это 58-летний мужчина, у которого 9 месяцами ранее были выявлены умеренно расширенная печень (CBD) и аномальные анализы печени. Ему провели несколько эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭРХПГ), выполнили сфинктеротомию желчных путей и установили стенты желчных протоков по поводу предполагаемого доброкачественного стеноза сфинктера. После последней ЭРХПГ он был направлен на обследование EUS. Исследование показало гипоэхогенный колпачок или пробку, закупоривающую отверстия желчевыводящих путей и поджелудочной железы. При биопсии срезанной поверхности сосочка выявлена аденокарцинома.

Рис. 4.21

Округлый вид дистального окончания (CBD)

Рис. 4.22

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает гипоэхогенный колпачок на ампуле, bd желчный проток, pd проток поджелудочной железы, папилломавирусный сосочек

Рис. 4.23

Другой вид гипоэхогенной “шапочки” над отверстием желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, папилломавирусный сосочек

Рис. 4.24

При поверхностной эндоскопии виден неправильный вид разрезанной поверхности сосочка

ЭУС стало важным диагностическим и этапирующим инструментом при обследовании пациентов с повреждениями ампул. Цель этой процедуры — оценить глубину инвазии в слои стенки перидуоденальной железы, поджелудочную железу, желчный проток или проток поджелудочной железы. Стадирование Т с помощью ЭУС более надежно, чем другие методы диагностики, включая компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ), хотя оно не столь чувствительно при локализованной инвазии лимфатических узлов [14].

Стандартные эндоскопические биопсии ампулярных опухолей высокоспецифичны, но недостаточно чувствительны и могут быть ложноотрицательными у пациентов с аденокарциномой даже после сфинктеротомии [15]. EUS аналогичным образом не может исключить очаговую аденокарциному у пациентов с поверхностными, минимально инвазивными поражениями. Пациентам без признаков глубокой инвазии (стенка двенадцатиперстной кишки, желчные протоки или панкреатическая паренхима поджелудочной железы) может быть выполнена эндоскопическая ампуллэктомия.

4.2.6 Семейный аденоматозный полипоз

Это 25-летний пациент с семейным аденоматозным полипозом (FAP). Шестью годами ранее он перенес тотальную колэктомию. С тех пор у него в целом все шло хорошо, за исключением двух эпизодов панкреатита, один из которых был связан с образованием псевдокисты, которая рассосалась. Его последняя эндоскопия была проведена за 3 года до направления на это ЭУС, которое было сделано для оценки умеренного расширения желчных протоков. Нормальный сосочек был описан при предыдущей эзофагогастродуоденоскопии (3 года назад). Текущие изображения показывают ворсинчатое поражение, переходящее в главный проток поджелудочной железы. Во время хирургической дуоденотомии не было обнаружено признаков инвазивного рака.

Рис. 4.25

Это эндоскопическое изображение ампулярной опухоли, которая кажется относительно небольшой у 25-летнего пациента с семейным аденоматозным полипозом

Рис. 4.26

Это радиальное эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает, что опухоль на самом деле достигает 2,4 см в диаметре и, в конце концов, не такая уж маленькая. pd проток поджелудочной железы; bd желчный проток, папилломавирусный сосочек

Рис. 4.27

Это эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает врастание ткани в pd проток поджелудочной железы; amp аденома ампулярная аденома

У пациентов с ФАП вторая часть двенадцатиперстной кишки, особенно периампулярная область, особенно подвержена аденоматозной трансформации. Периампулярные и дуоденальные аденомы развиваются до 80 % пациентов с ФАП. Примерно у 5-8 % пациентов с ФАП в конечном итоге развивается рак двенадцатиперстной кишки или периампулярный рак. Относительный риск периампулярного рака в 124 раза выше, чем в общей популяции, как показано в исследовании Регистра Джона Хопкинса [16].

Считается, что у большинства этих пациентов наблюдается прогрессирование от аденомы к карциноме, что дает возможность эндоскопического наблюдения и выявления ранних поражений, хотя эффективность этого подхода не доказана. Рекомендована программа наблюдения, начинающаяся в возрасте 20-25 лет и включающая визуализацию спереди и сбоку, биопсию большого сосочка и интервал наблюдения не менее 3 лет для пациентов с ФАП и нормальным видом сосочка. Аденома была обнаружена в 54 % биоптатов, полученных от пациентов с ФАП с нормальным видом сосочка [17]. Ожидается, что пациенты, у которых уже развились аденомы двенадцатиперстной кишки, подвергаются более высокому риску развития рака и должны проходить более тщательное наблюдение.

4.2.7 Перидуоденальные коллатерали

Это 58-летний пациент с болями в спине. Компьютерная томография показала участки гиподензии и кальцификации паренхимы, которые, как считается, свидетельствуют о хроническом панкреатите. Для верности было запрошено исследование EUS. Первой аномалией, которая привлекла наше внимание, было наличие перидуоденальных коллатералей. После тщательного поиска массового поражения, одно действительно было обнаружено в области тела поджелудочной железы.

Рис. 4.28

Перидуоденальные венозные коллатерали часто связаны с раком поджелудочной железы

Рис. 4.29

Те же коллатерали, что видны при линейном эндоскопическом ультразвуковом исследовании с цветной допплерографией

Рис. 4.30

Это масса тела поджелудочной железы (pan body) на радиальном эндоскопическом ультразвуковом исследовании (EUS), которое более четко видно при линейном EUS. pd проток поджелудочной железы

Рис. 4.31

Та же опухоль, видимая с помощью эндоскопического ультразвукового исследования с линейной матрицей перед биопсией

Как показано в данном случае, наличие перидуоденальных коллатеральных вен должно вызывать подозрение на карциноматозное поражение портального кровотока. В исследовании 338 пациентов, которым была проведена ЭУС для оценки панкреатобилиарных нарушений, у 22 пациентов были обнаружены перидуоденальные коллатерали. Компьютерная томография выявила эти коллатерали только у 2 из 22 пациентов (9,1 %). У двадцати одного из них был рак поджелудочной железы; к сожалению, наличие этих коллатералей не позволяло провести трансдуоденальную РНК у 9 из 22 пациентов (41 %) [18].

4.2.8 Первичная неходжкинская лимфома двенадцатиперстной кишки

Это 61-летняя женщина с ранним ощущением сытости, которая прошла эндоскопию, и у нее была обнаружена В-клеточная неходжкинская лимфома двенадцатиперстной кишки. Метастатические поражения были обнаружены в печени. EUS было предложено оценить двенадцатиперстную кишку на предмет трансмурального поражения.

Рис. 4.32

Неходжкинская лимфома двенадцатиперстной кишки на компьютерной томографии

Fig. 4.33

Duodenal lymphoma on endoscopic ultrasound

Рис. 4.34

Неходжкинская лимфома двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, показывающем поражение всей толщины

Рис. 4.35

Метастатические поражения в верхушке левой доли печени (желтый квадрат)

Рис. 4.36

Группа из двух метастазов лимфомы (mets) в печени

Рис. 4.37

Одиночный метастатический узел неходжкинской лимфомы двенадцатиперстной кишки в левой доле печени (желтый квадрат)

Первичная лимфома тонкой кишки встречается редко, а первичные лимфомы двенадцатиперстной кишки — редко. Большинство этих пациентов жалуются на боль в животе; другие клинические проявления могут включать потерю веса, кишечную непроходимость, кровотечение, перфорацию или пальпируемое образование [19]. Две зарегистрированные серии дуоденальной лимфомы показали преимущественно прогрессирующее заболевание на момент постановки диагноза [20, 21]. ЭУЗ обычно выявляет потерю слоистой структуры стенки двенадцатиперстной кишки, но также может выявлять участки фокального / мультифокального роста опухоли и регионарную лимфаденопатию. Хирургическое вмешательство может сыграть важную роль в случаях метастазирования, поскольку трансмуральное поражение может привести к кишечной непроходимости или перфорации во время лечения.

4.2.9 Дренирование трансдуоденального абсцесса

Это 62-летний пациент, у которого поднялась температура и появились боли в животе. Компьютерная томография брюшной полости выявила три абдоминальных абсцесса неясной этиологии в перигепатической и перидуоденальной локализации. История болезни, касающаяся возможной природы и этиологии абсцессов, не выявлена. Два из этих абсцессов были успешно устранены с помощью чрескожного дренирования. В культурах обнаружился streptococcus viridans. К третьему абсцессу было трудно подойти чрескожно, и потребовалось эндоскопическое трансдуоденальное дренирование. Мы ожидали плотного отслоения и были готовы выполнить трансдуоденальную некросэктомию. В конечном итоге содержимое абсцесса оказалось гораздо более жидким, и хирургическая обработка не потребовалась. Детали процедурного подхода изложены в условных обозначениях на рис. 4.38–4.49.

Рис. 4.38

Эта компьютерная томография показывает перидуоденальный абсцесс диаметром 3,6 см

Рис. 4.39

Это реконструкция коронарной компьютерной томографии, показывающая абсцесс

Fig. 4.40

This sagittal computed tomography reconstruction shows how the abscess compresses the inferior vena cava

Fig. 4.41

This endoscopic ultrasound with the GF-UC140P shows the dimensions of the abscess. The contents appear to be mostly fluid

Рис. 4.42

На другом снимке видны твердые компоненты полости абсцесса, которые прикреплены к стенке

Рис. 4.43

Игла-нож Гуйбрегтсе была продвинута через рабочий канал линейного эндоскопического ультразвукового инструмента, и полость абсцесса была проколота с использованием прижигающего тока

Рис. 4.44

Проводник толщиной 0,035 дюйма был проведен через катетер с игольчатым ножом и свернулся в полости кисты. Небольшое количество контраста начинает очерчивать кисту.

Рис. 4.45

На этом эндоскопическом снимке видно, как гной выходит из абсцесса в двенадцатиперстную кишку в месте прокола иглой-ножом. Радиальные расширения разреза были выполнены осторожно.

Рис. 4.46

Первоначальное расширение протока иглы-ножа проводилось с помощью эндоскопического ультразвукового аппарата с использованием билиарного баллона Hurricane окончательного диаметра 8 мм (Boston-Scientific). Последующие расширения выполнялись с помощью дуоденоскопа и баллонов с контролируемым радиальным расширением (CRE) диаметром 8-10 и 10-12 мм.

Рис.4.47

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении показан 8-миллиметровый желчный баллон в нужном положении

Рис. 4.48

На этом эндоскопическом изображении показаны результаты последовательного расширения до конечного диаметра 12 мм.

Рис. 4.49

Это эндоскопический вид полости абсцесса после его промывания и очистки. Некоторое количество гноя наслаивается в зависимом положении.

EUS обеспечивает доступ к анатомическим областям, прилегающим к пищеводу, желудку, двенадцатиперстной кишке и ректосигмоидной области. В настоящее время доступны многочисленные сообщения об успешном дренировании абсцессов под руководством ЭУС в этих местах. Необходимы дополнительные проспективные исследования, ориентированные на результат, для определения роли ЭУС по сравнению с альтернативными подходами, включая чрескожное или хирургическое дренирование. В случаях, когда чрескожное или хирургическое вмешательство небезопасно или нежелательно, ЭУС, безусловно, может быть рассмотрено, если визуализирующие исследования демонстрируют близость абсцесса к просвету, одиночную полость большого диаметра (в идеале > 4 см) и зрелую стенку [22].

Принципы процедуры заключаются в доступе к полости с помощью иглы FNA калибра 19Fr под EUS; размещении направляющей проволоки в полости с помощью EUS и рентгеноскопического контроля; расширении контура изображения с помощью проволоки (альтернативные варианты включают использование игольчатого ножа, баллонных расширителей или коммерчески доступного цистотома); и установке стентов. Также может быть установлен назокистозный дренажный катетер для орошения и удаления остаточного содержимого абсцесса. Отличное обсуждение альтернатив и технических деталей этой процедуры было опубликовано Прасадом и Варадараджулу [22].

4.2.10 Синдром Золлингера-Эллисона: одиссея визуализации

Это пациентка 55 лет, которая жаловалась на боли в животе и потерю веса на 70 фунтов. Эндоскопия верхних отделов показала рефлюкс-эзофагит и несколько небольших язв двенадцатиперстной кишки. Компьютерная томография была интерпретирована как показывающая утолщение двенадцатиперстной кишки и частей тощей кишки. Никаких других результатов на компьютерной томографии обнаружено не было. Подозревалась лимфома, но биопсия во время эндоскопии показала только воспаление. Была проконсультирована с хирургом для проведения полнослойной лапароскопической биопсии, перед которой была запрошена МРТ. Снова было отмечено утолщение двенадцатиперстной кишки. Значительная перидуоденальная аномалия, по-видимому, не была распознана на МРТ. Лапароскопические биопсии были ничем не примечательны. Уровни гастрина были измерены в двух разных случаях и составили 4000 и 500 пг / мл, что указывает на наличие опухоли, продуцирующей гастрин. Пациент был направлен к эндокринологу. Уровень хромогранина в сыворотке крови был слегка повышен. Эндокринолог попросил сделать анализ на октреотид, который оказался положительным. Однако октреотидное сканирование было интерпретировано как показывающее опухоль надпочечников, соответствующую феохромоцитоме. Затем эндокринолог запросил оценку EUS. УЗИ показало поражение 2,5 см, расположенное в «треугольнике гастриномы”, примыкающем к двенадцатиперстной кишке. Были получены биопсии FNA. Иммуногистохимический анализ блока клеток FNA показывает нейроэндокринную опухоль без признаков феохромоцитомы. Пациенту была проведена операция, во время которой опухоль, которая ранее была взята с помощью FNA под контролем EUS, была идентифицирована как метастатический лимфатический узел. Первичная опухоль на самом деле представляла собой небольшой узелок в стенке двенадцатиперстной кишки, который не был виден ни при ЭУС, ни при каких-либо других методах визуализации. Один из шести перипортальных лимфатических узлов также был поражен метастатической нейроэндокринной опухолью, продуцирующей гастрин.

Рис. 4.50

Компьютерная томография показывает опухоль, прилегающую к двенадцатиперстной кишке

Рис. 4.51

Магнитно-резонансная томография с Т1-взвешиванием показывает опухоль, прилегающую к двенадцатиперстной кишке

Рис. 4.52

Октреотидное сканирование нейроэндокринной опухоли

Рис. 4.53

Внешний вид при подозрении на гастриному при эндоскопическом ультразвуковом исследовании

Рис. 4.54

Опухоль, видимая при линейном эндоскопическом ультразвуковом исследовании перед биопсией

За последние 35 лет количество выявляемых нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта (NETS) тонкой кишки увеличилось на 300-500 % [23, 24]. Примерно 20 % сеточек тонкой кишки расположены в двенадцатиперстной кишке [25]. Сетки двенадцатиперстной кишки в основном обнаруживаются случайно и представляют собой нефункциональные опухоли небольшого размера (<10 мм), ограниченные стенкой двенадцатиперстной кишки.

Около 10 % дуоденальных сеточек имеют синдром Золлингера-Эллисона [25]. В целом, гастриномы обнаруживаются в основном в двенадцатиперстной кишке и, реже, в поджелудочной железе [26]. Примерно 80 % гастрином локализуются в треугольнике гастриномы, который определяется сверху местом соединения кистозной и (CBD), снизу местом соединения второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки, а медиально местом соединения шейки и тела поджелудочной железы [27].

Эти опухоли ведут себя агрессивно, и большинство из них имеют метастазы в лимфатические узлы на момент постановки диагноза [28], даже гастриномы <10 мм, хотя метастазы в лимфатические узлы, по-видимому, не оказывают существенного влияния на выживаемость у пациентов, перенесших хирургическую резекцию. Пациенты с метастазами в печень имеют неблагоприятный прогноз. Было рекомендовано проверять уровень сывороточного гастрина, сывороточного хромогранина-А и рН желудочной жидкости (или выделение желудочной кислоты, при необходимости) у всех пациентов с нейроэндокринными опухолями двенадцатиперстной кишки для выявления синдрома Золлингера-Эллисона [25].

УЗИ позволяет определить размер опухоли, слой происхождения и глубину поражения стенки двенадцатиперстной кишки и позволяет оценить регионарную лимфаденопатию или сопутствующую опухоль поджелудочной железы. У пациентов с гастриномами, ассоциированными с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа (MEN1), часто имеются множественные опухоли, и для выявления дополнительных гастроэнтерологических очагов необходимо провести тщательное визуальное и сонографическое обследование. Было продемонстрировано, что размер гастрином поджелудочной железы коррелирует с риском развития метастазов в печень у пациентов с MEN1: 4 % у пациентов с гастриномами <1 см, 28 % у пациентов с опухолями 1-3 см и 61 % при гастриномах >3 см [29].

Хирургическая резекция с лимфаденэктомией является стандартным методом лечения спорадической гастриномы двенадцатиперстной кишки, но не карцином, связанных с MEN1. Последние обычно не считаются неизлечимыми хирургическим путем [29, 30].

Желудок

и Густаво Марино²

(1)

(2)

3.1 Общие принципы

3.1.1 Анатомия

3.1.2 ЭУС-зонды

3.1.3 Методика

3.1.4 Подготовка

3.2 Случаи и обсуждения

3.2.1 Рак желудка

3.2.2 Пластика желудка

3.2.3 Пластический гной с метастазами в кости

3.2.4 Лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой 1 стадии

3.2.5 Лимфома MALT с поражением местных и отдаленных лимфатических узлов

3.2.6 Субэпителиальные опухоли желудка

3.2.7 Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта с центральным изъязвлением

3.2.8 Метастатическая стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта

3.2.9 Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта и интерстициальные клетки Кахаля

3.2.10 Необычная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта у пациента с Situs Inversus

3.2.11 Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта: принципы биопсии

3.2.12 Карциноид желудка

3.2.13 Липома желудка

3.2.14 Утолщение желудочных складок, варикозное расширение вен желудка или субэпителиальное поражение?

3.2.15 Отдых поджелудочной железы

3.2.16 Подслизистая псевдоопухоль желудка

3.2.17 Перигастральный абсцесс

Ссылки

Аннотация

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — хорошо зарекомендовавший себя метод, используемый при оценке поражений желудка. Эта процедура предоставляет информацию, которая является ключевой для диагностики и ведения пациентов с лимфомами желудка, аденокарциномой, стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта (GIST) и субэпителиальными поражениями, среди прочего.

3.1 Общие принципы

ЭУС как стадийный метод злокачественных новообразований желудка был тщательно изучен, и это отличный метод для постановки гистологического / цитологического диагноза в случаях, которые иным образом трудно диагностировать в диагностических или стадийных целях. Четкое знание методики, показаний, надлежащей интерпретации результатов и ограничений имеет фундаментальное значение для практики EUS.

3.1.1 Анатомия

EUS позволяет оценить слои стенки желудка, определяя слой происхождения многих поражений, а также самый глубокий уровень локального поражения. Рисунок из пяти слоев стенки желудка легко распознать с помощью стандартных эндоскопов EUS:

Слой	Внешний вид EUS	Анатомическая корреляция
Первый	Гиперэхогенный (echorich)	Граница раздела между просветом и слизистой оболочкой (поверхностная слизистая оболочка)
Второй	Гипоэхогенный (эхообструктивный)	Глубокая слизистая оболочка
Третий	Гиперэхогенный (echorich)	Подслизистая
Fourth	Hypoechoic (echopoor)	Muscularis propria
Fifth	Hyperechoic (echorich)	Serosa

Рис. 3.1

Эндоскопические ультразвуковые изображения нормальной стенки желудка с пятислойной структурой с использованием системы SU-8000 (a, b). 1 первый гиперэхогенный слой, 2 второй гипоэхогенный слой (слизистая оболочка), 3 третий гиперэхогенный слой (подслизистая оболочка), 4 четвертый гипоэхогенный слой (собственная мышца), 5 пятый гиперэхогенный слой (подсерозная и серозная оболочки) (От Akahoshi [1])

3.1.2 Зонды EUS

УЗИ желудка обычно проводится с помощью гибких радиальных сканирующих эхоэндоскопов, которые предоставляют оптимальную информацию о стадии злокачественных новообразований желудка. Минизонды также доступны в некоторых центрах и идеально подходят для оценки небольших поверхностных или субэпителиальных поражений, поскольку они имеют более высокую частоту (12-20 МГц) и обеспечивают большее разрешение. Их недостатком является то, что они имеют ограниченную глубину исследования и поэтому не рекомендуются для более крупных поражений.

Линейные эндоскопы EUS недавно стали предпочтительным эхоэндоскопом для некоторых эндоскопистов, хотя многие эндосонографы по-прежнему предпочитают радиальные сканирующие зонды для первичного осмотра. Линейные эндоскопы EUS позволяют проводить тонкоигольчатую аспирацию (FNA) при необходимости.

3.1.3 Методика

Идеально покрывать области интереса водой для улучшения акустического взаимодействия. Чтобы лучше оценить эти области, воздух должен быть полностью удален. Пузырьки воздуха в воде, покрывающей очаг поражения, также могут мешать визуализации ЭУС; для удаления этих пузырьков воздуха может потребоваться отсасывание и повторное заполнение водой. Однако оценить некоторые области, включая кардию, глазное дно, переднюю стенку и меньший изгиб антрального отдела, может быть трудно. Изменение положения, включая положение лежа на спине, пролежень на правом боку или положение по Тренделенбургу (лежа на спине, ступни выше головы), может быть полезным для орошения этих областей водой, хотя эти изменения могут увеличить риск аспирации и пациентам может потребоваться защита дыхательных путей. Поэтому в некоторых случаях необходимо использовать баллон для ЭУС, чтобы облегчить обследование и свести к минимуму риск аспирации.

Эндоскопическая визуализация повреждений стенки желудка с помощью эндоскопов с косым обзором позволяет эндоскописту расположить зонд EUS для получения соответствующей сонографической оценки. Эта эндоскопическая визуализация должна выполняться с наименьшим возможным увеличением объема воздуха, предпочтительно под водой, чтобы обеспечить оптимальное акустическое сопряжение. Новейшие оптические прицелы EUS и электронные консоли позволяют электронным образом регулировать фокусное расстояние; эта функция недоступна в минизондах EUS или более старых моделях, и в этих случаях важно располагать зонд на оптимальном расстоянии от стенки, чтобы получить детальное обследование слоев желудка.

Для надлежащего измерения толщины стенки или очага поражения ультразвуковые волны должны проходить к стенке перпендикулярно. Также следует избегать чрезмерного сжатия; это может ухудшить визуализацию тонких очагов поражения или исказить границу раздела между слоями стенки.

3.1.4 Подготовка

Оценка EUS проводится при стандартной подготовке к верхней эндоскопии. Пациентов укладывают в положение пролежня на левом боку. Изменение положения при заполнении желудка водой должно производиться осторожно, и должна быть обеспечена соответствующая защита дыхательных путей во избежание аспирации.

Вставка 3.1: Ресурсы

Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) Рекомендации по клинической практике в онкологии: саркома мягких тканей http://www.globalgist.org/docs/NCCN_guidelines.pdf
Американское онкологическое общество: факты и статистика по раку http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/index
Парижская система стадирования первичных желудочно-кишечных лимфом (Gut 2003) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1773680/pdf/gut05200912.pdf
Лимфома малого желудка, диагностированная по изображениям EUS (YouTube) https://www.youtube.com/watch ?v = OWC7-1ar5W0

3.2 Случаи и обсуждения

3.2.1 Рак желудка

Это 87-летняя японка, которую направили для оценки патологии желудка. За полтора года до этой презентации была проведена биопсия полипа желудка, которая показала только аденому. Пациентка снова обратилась к своему врачу за 3 месяца до направления к нам, и снова биопсия показала аденому. Лечащий врач почувствовал себя неловко в этой ситуации, и пациентку направили на ЭУС. Очаг поражения оказался довольно большим (3,2 см). Повторные биопсии были выполнены с помощью биопсийных щипцов Radial Jaw^® 4 Jumbo (Boston-Scientific) и была обнаружена инвазивная аденокарцинома.

Рис. 3.2

Вот как появилась аденокарцинома при эзофагогастродуоденоскопии

Рис. 3.3

Неспецифическое утолщение стенки желудка видно на этой компьютерной томографии, которая была получена после эндоскопического ультразвукового исследования для исключения отдаленных метастазов

Рис. 3.4

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает рак желудка, облитерирующий собственную мышцу (T3)

Fig. 3.5

A different endoscopic ultrasound image of the same gastric cancer. No lymphadenopathy was seen

In the United States, gastric cancer ranks 14th in incidence among the major types of malignancies, with approximately 21,320 new cases per year and 10,540 deaths estimated in 2012 [2]. The site of origin within the stomach has changed in frequency in the United States over recent decades. The incidence of tumors of the distal half of the stomach have been decreasing in the Western world since the 1930s, with the incidence of cancer of the cardia and gastroesophageal junction increasing over the past two decades. This elderly patient from Japan, however, illustrates the exception. For reasons not entirely clear but probably related to diet, the incidence of distal gastric cancers remains high in Japan, Chile, and Iceland.

Staging of this disease is critical; unfortunately, in the United States most patients have advanced disease at presentation and therefore their prognosis is poor. However, if detected at an early stage, the management of gastric cancer can be successful. Patients with early gastric cancer (T1 mucosal disease) can be resected endoscopically and patients with T1–T3 locoregional disease without distant metastases are candidates for surgical resection [3].

ЭУС считается наиболее точным предоперационным тестом для определения стадии Т; однако его фактическая точность для определения стадии Т варьируется от 57 до 92 % [3]. ЭУС более точен при запущенном заболевании. Точность определения стадии заболевания с помощью ЭУС составляет от 50 до 87%, при этом результаты аналогичны результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии.

Изъязвленные поражения могут вызывать фиброз и воспалительные изменения, которые невозможно отличить от реальной опухолевой инвазии при ЭУС [4, 5]. Воспалительные изменения, неотличимые от рака на ЭУС, также могут быть обнаружены после химиотерапии, и поэтому этот метод не рекомендуется для оценки ответа после неоадъювантной терапии [6].

3.2.2 Пластика желудка

Этот 58-летний мужчина жаловался на тошноту и потерю веса. Первоначальная эндоскопия показала утолщение желудочных складок, подозрительное на это заболевание, но биопсия (выполненная в двух отдельных случаях) не была диагностической. На основании КТ и внешнего вида ЭУС было сильное подозрение на пластику желудка, и пациент был направлен на лапаротомию, после чего диагноз был подтвержден полнослойной биопсией.

Рис. 3.6

Заметно утолщенная стенка желудка на компьютерной томографии

Рис. 3.7

Пластическая линия. Слизистая оболочка имеет размеры 11 мм, мышечная оболочка — 4 мм, слизистая оболочка и подслизистая оболочка — зеленая линия; собственная мышечная линия — желтая

Рис. 3.8

Стенка антрального отдела утолщена до 12 мм и равномерно гипоэхогенна

Пластический линит — это диффузная инфильтрация стенки полости внутренних органов с выраженной десмопластической реакцией, при которой поверхностные слои прикрепляются к собственным мышцам и создается ригидный, утолщенный вид органа. В желудке это явление получило название “кожаной бутылки” и встречается до 10 % аденокарцином, хотя оно также может быть вторичным по отношению к метастатическому заболеванию, такому как инфильтрирующая дольковая карцинома молочной железы [7]. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Эндоскопически желудок кажется жестким и непроницаемым. Он чаще поражает антральную и пилорическую области, чем глазное дно. Результаты ЭУС включают увеличение толщины стенки (> 6 мм) и потерю архитектуры слоев желудка.

Поверхностная слизистая оболочка желудка часто не поражается, и злокачественные клетки могут быть едва распределены в фиброзной строме, что затрудняет эндоскопическую диагностику [8]; эндоскопическая биопсия отрицательна на злокачественность почти в трети случаев аденокарцином linitis plastica [9, 10]. Дополнительные эндоскопические методы для получения лучшего результата включают “туннельную” биопсию, при которой биопсии берутся в том же месте для получения более глубоких образцов, и биопсию крупными частицами, при которой фрагмент утолщенной складки иссекается с помощью диатермической ловушки или FNA под контролем EUS [10].

3.2.3 Пластический гной с метастазами в кости

Это 48-летняя женщина, у которой было обнаружено поражение единственной кости, биопсия которой показала, что это метастатическая аденокарцинома. При компьютерной томографии грудной клетки было обнаружено увеличение субкариональных лимфатических узлов. Была запрошена FNA под контролем EUS. Лимфатические узлы, видимые при осмотре линейным инструментом EUS, были довольно невпечатляющими. Вместо этого, как при поверхностной эндоскопии, так и при ультразвуковом исследовании, была обнаружена явно ненормальная слизистая оболочка желудка. Компьютерная томография также показала впечатляющее утолщение стенки желудка. Биопсия желудка проводилась дважды: один раз обычными биопсийными щипцами, а затем в виде биопсии крупными частицами, выполненной с помощью ловушки для полипэктомии. Оба образца были недиагностическими.

Рис. 3.9

Пластическая линия: внешний вид слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии

Рис. 3.10

Заметное утолщение стенки желудка заметно на этом линейном эндоскопическом ультразвуковом изображении

Рис. 3.11

Выраженное утолщение стенки желудка на компьютерной томографии

Рис. 3.12

Несколько месяцев спустя на этой компьютерной томографии органов малого таза обнаруживаются множественные метастазы в кости

Пластический линит — это пролиферативное состояние соединительной ткани. Он вызывается наличием злокачественных перстневидных клеток, которые диффузно распространяются по слоям стенки желудка. Злокачественные клетки обычно отсутствуют на слизистой оболочке желудка, которая в других случаях выглядит крайне аномально. Слой слизистой оболочки может быть настолько расширен, что даже очень агрессивные методы биопсии не достигают слоя, содержащего злокачественные клетки. Обычный рак, который возникает из слизистой оболочки и частично распространяется по собственным мышцам, не вызывая реакции соединительной ткани такого рода, не следует называть пластическим раком.

3.2.4 Лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой 1 стадии

Это 59-летний пациент с язвенной болезнью желудка в анамнезе, которая зажила при последующей эндоскопии. Однако эндоскопист отметил тяжелый геморрагический гастрит вдоль большой кривизны. Биопсия показала “повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов”, и нельзя было исключить такой процесс, как лимфома, ассоциированная со слизистой лимфоидной тканью (MALT). Пациент был направлен на обследование EUS и повторную биопсию, которые были выполнены с помощью биопсийных щипцов Radial Jaw^® 4 Jumbo (Boston-Scientific), и набор иммунологических анализов подтвердил наличие MALT-лимфомы низкой степени злокачественности.

Рис. 3.13

В этом случае лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой, слизистый слой слегка расширен

Рис. 3.14

Обычно слизистая оболочка занимает треть толщины стенки желудка (Wikimedia Commons)

Рис. 3.15

Окрашивание гематоксилином и эозином лимфоидной ткани, ассоциированной с лимфомой слизистой оболочки желудка, показывает плотный инфильтрат мелких лимфоцитов

Fig. 3.16

Eight weeks after eradication of the Helicobacter pylori organism the area involved by “gastritis” had receded to approximately. 5 cm in diameter, as shown here

In the new World Health Organization classification of lymphoid tumors, MALT lymphomas are more correctly called “extranodal marginal zone B-cell lymphomas.” This is because there is now strong evidence to suggest that the type of cell from which the lymphoma develops is a specific B-cell that is found in a compartment of the lymphoid tissue called the marginal zone.

Лимфомы составляют примерно 5 % всех злокачественных новообразований желудка, и наиболее распространенными из них являются В-клеточные лимфомы экстранодальной маргинальной зоны. Девяносто процентов этих MALT-лимфом желудка связаны с наличием Helicobacter pylori. У этих пациентов будет моноклональная В-клеточная инфильтрация в отличие от поликлонального ответа, наблюдаемого при хроническом гастрите; необходим дополнительный иммуногистохимический анализ, чтобы дифференцировать его от других В-клеточных лимфом желудка, таких как мантийно-клеточная, лимфоцитарная лимфома желудка и фолликулярная лимфома желудка [11]. FNA под контролем EUS может быть полезна при постановке диагноза неходжкинской лимфомы до 89 % подозрительных случаев с безрезультатной эндоскопической биопсией, как показали Wiersema et al. [12].

Общепринятого протокола стадирования или схемы классификации MALT-лимфом желудка не существует. Для этой цели использовались адаптированные версии системы постановки диагноза в Анн-Арборе, такие как модификация Лугано схемы постановки диагноза в Блэкледже [13] и адаптированная версия модифицированной системы постановки диагноза в Анн-Арборе Муссхоффа [14]; совсем недавно для желудочно-кишечных лимфом была разработана система постановки диагноза в Париже [15] (парижская классификация доступна по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1773680/pdf/gut05200912.pdf). Последнее позволяет стратифицировать пациентов с использованием схемы TNM (опухоль, узел, метастазирование). Стадия T в этой классификации основана на самом глубоком пораженном слое, который может быть оценен с помощью EUS. Несмотря на это, ЭУС считается наиболее точным локорегиональным методом постановки диагноза [3].

Спектр MALT-лимфом варьируется от поражения только слоя слизистой оболочки до всех слоев стенки желудка и распространяется на лимфатические узлы и селезенку. Увеличение глубины инвазии через стенку желудка тесно связано со снижением чувствительности к лечению, направленному на эрадикацию H. pylori. Другие исследования, основанные на EUS, показали, что поражение регионарных лимфатических узлов связано со значительно сниженным уровнем ответа либо на антибиотики для уничтожения H. pylori, либо на традиционное лечение лимфомы; ответ при заболевании T1N0 составляет приблизительно 75 %, снижаясь до 50 % при заболевании T1N1 и 25 % при заболевании T2N0.

Роль EUS в оценке ответа на терапию или как метода наблюдения для выявления рецидивирующей MALT-лимфомы противоречива; некоторые авторы задокументировали длительный временной лаг между гистологической и эндосонографической ремиссией и сонографической нормализацией, несмотря на гистологически продолжающееся заболевание [16].

3.2.5 MALT-лимфома с поражением местных и отдаленных лимфатических узлов

Это 78-летняя пациентка, которая жаловалась на неспровоцированную рвоту за несколько недель до направления на эндоскопию. Все ее симптомы прошли, и сейчас она чувствует себя хорошо.

Эндоскопия показала глубокую язву, связанную с аномальной окружающей тканью вдоль малой кривизны желудка. Биопсия показала MALT-лимфому, подтвержденную иммуногистохимическим анализом. Компьютерная томография показала то, что первоначально было интерпретировано как образование в слепой кишке, но колоноскопия была нормальной. Фактически, то, что было видно, было отдаленными метастазами в лимфатические узлы. Также были увеличены регионарные перигастральные лимфатические узлы, которые были хорошо видны при ЭУС. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, эту MALT-лимфому правильнее называть В-клеточной лимфомой экстранодальной маргинальной зоны. В данном случае с регионарными и отдаленными узловыми метастазами. Менее 10 % пациентов с MALT-лимфомой имеют отдаленное поражение лимфатических узлов, и до 30 % могут иметь регионарную лимфаденопатию.

Рис. 3.17

Эта глубокая язва желудка, обнаруженная при эндоскопии верхних отделов с окружающей ее утолщенной слизистой оболочкой, оказалась вторичной по отношению к лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой

Рис. 3.18

На этой компьютерной томографии видна большая масса желудка; на самом деле, она кажется намного больше, чем при эндоскопии

Рис. 3.19

Эта компьютерная томография показывает увеличение перигастральных лимфатических узлов

Рис. 3.20

Также присутствует конгломерат лимфатических узлов в правом нижнем квадранте. Первоначально это было интерпретировано как образование в слепой кишке.

Рис. 3.21

Эндоскопическое ультразвуковое изображение демонстрирует трансмуральное поражение стенки желудка лимфомой

Рис. 3.22

Перигастральная лимфаденопатия, видимая при эндоскопическом ультразвуковом исследовании

3.2.6 Субэпителиальные опухоли желудка

Субэпителиальные опухоли желудка включают поражения, которые возникают в стенке желудка, но покрыты нормальной слизистой оболочкой; следовательно, они могут распространяться из глубоких отделов слизистой оболочки в серозную. Субэпителиальные поражения обычно обнаруживаются при эндоскопии, хотя большинство из них протекают бессимптомно. К сожалению, трудно установить их злокачественный потенциал с помощью одной только эндоскопии, и ЭУС стало методом выбора для сужения дифференциальной диагностики. ЭУС позволяет исключить внешнюю компрессию и сосудистые поражения; определить их природу (солидная или кистозная) и позволить взять образец ткани.

Дифференциальная диагностика субэпителиальных поражений желудка
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта
Лейомиома
Лейомиосаркома
Шваннома
Гранулярноклеточные опухоли
Карциноид
Липома
Гломусная опухоль
Метастазы
Нейрофиброма
Саркома Капоши
Дублирующая киста
Подслизистая киста
Варикозное расширение вен желудка
Лимфангиома
Отдых для Поджелудочной железы
Гемангиомы

В следующих случаях мы иллюстрируем некоторые из наиболее распространенных проявлений субэпителиальных поражений желудка.

3.2.7 Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта с центральным изъязвлением

Это пациент с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Поверхностная эндоскопия показывает подслизистое поражение с вышележащей центральной язвой в теле желудка. EUS показывает гипоэхогенную, хорошо очерченную опухоль, которая соединяется с собственной мышцей. Эта опухоль была удалена хирургическим путем, и окончательная патология подтвердила GIST.

Рис. 3.23

Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта при поверхностной эндоскопии с центральным изъязвлением

Рис. 3.24

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении четко видно центральное изъязвление

Рис. 3.25

На этом снимке EUS четко виден слой происхождения стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта

В Соединенных Штатах частота GIST составляет от 5000 до 10000 случаев в год [17]. Они могут развиваться в любом сегменте желудочно-кишечного тракта, но их наиболее распространенной первичной локализацией (примерно в 50 % случаев GIST) является желудок [18].

Кровотечение, обнаруженное в данном случае, является наиболее распространенным клиническим проявлением. У пациентов также могут наблюдаться признаки или симптомы, связанные с mass effect, включая раннее чувство сытости, вздутие живота или пальпируемую массу. Примерно у 20 % пациентов эти опухоли обнаруживаются случайно [17].

Очаги в верхних отделах желудочно-кишечного тракта выглядят как субэпителиальные выпуклые поражения; иногда они изъязвлены. Эндоскопическая биопсия обычно не способна выделить достаточную ткань для гистологического диагноза [19]. EUS считается процедурой выбора для получения гистологического подтверждения GIST, но ее основная роль заключается в установлении дифференциального диагноза с другими субэпителиальными или сосудистыми поражениями. Большинство очагов воспаления возникают в четвертом гипоэхогенном слое (собственном мышечном слое), рис. 3.25, хотя отдельные случаи могут возникать и в мышечной слизистой оболочке, как показано в одном из следующих случаев, рис. 3.34. Эти опухоли имеют гипоэхогенный вид. Крупные опухоли GIST могут иметь неоднородную сонографическую картину из-за некроза, кровоизлияния и кистозной или гиалиновой дегенерации. Некоторые авторы сообщают, что точность ЭУС без FNA при постановке диагноза субэпителиальных опухолей является неоптимальной [20, 21], подчеркивая важность гистологической диагностики. Однако, если очаг поражения имеет классический эндоскопический вид, как показано в данном случае, и очаг кажется резектабельным без неоадъювантной терапии, то предоперационная биопсия или ФНО не требуются [22].

Четкий алгоритм ведения, рекомендованный NCCN, доступен по адресу: http://www.globalgist.org/docs/NCCN_guidelines.pdf.

3.2.8 Метастатическая стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта

Большинство GIST небольшие и доброкачественные. Эта опухоль довольно большая (8 см в диаметре). При поверхностной эндоскопии она выглядит обманчиво безобидной. Несмотря на размер опухоли, отчетливо виден исходный слой (собственная мышца). Имеются внутренние кистозные пространства, соответствующие некрозу опухоли. Это и большой размер являются подозрительными на злокачественное поведение. Действительно, при ЭУС был обнаружен небольшой метастаз в печень, который не был оценен на КТ. Была проведена биопсия опухоли для подтверждения ее природы (иммуногистохимический анализ с окрашиванием CD 117), чтобы определить, является ли пациент кандидатом на применение ингибиторов тирозинкиназы.

Рис. 3.26

Эндоскопический вид стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта

Рис. 3.27

Большая (8 см в диаметре) стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, возникающая из стенки желудка

Рис. 3.28

Метастазирование в верхушке левой доли печени

До 47 % пациентов с GIST были обнаружены метастазы при первоначальном выявлении, и почти у двух третей пациентов с метастазами было обнаружено поражение печени. Метастазы в лимфатические узлы относительно редки [23].

Для оценки наличия метастазов рекомендуется компьютерная томография. Контрастная компьютерная томография покажет однородное увеличение опухоли, хотя большие массы могут иметь неоднородное увеличение из-за областей некроза опухоли. Также может быть использована МРТ, демонстрирующая улучшение с помощью гадолиния, низкую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по T1, и высокую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по T2 [17].

Согласно Американскому объединенному онкологическому комитету [24] Стадирование GIST основывается на наибольшем диаметре опухоли, что позволяет EUS предоставлять эту информацию перед операцией. Эта классификация доступна онлайн по адресу http://goo.gl/xys4L.

3.2.9 Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта и интерстициальные клетки Кахаля

Считается, что GIST представляют собой неопластическую пролиферацию интерстициальных клеток Кахаля (ICCS) или их предшественников. Можно выделить пять типов ICCs:

ICC-MY: На уровне межжелудочкового сплетения Ауэрбаха. Это клетки-стимуляторы ритма желудка и тонкой кишки.

ICC-IM: Это внутримышечные ICC в стенке желудка, которые, по-видимому, действуют как медиаторы нейротрансмиссии.

ICC-DMP или ICC-SEP: Они расположены в глубоком мышечном сплетении тонкой кишки и могут быть аналогичны ICC-IM по функции.

ICC-SM: Они распределены вдоль подслизистой поверхности кольцевого слоя антрального отдела желудка и толстой кишки. В толстой кишке они, как полагают, являются кардиостимулирующими клетками.

ICC-S: Они расположены в подсерозном слое толстой кишки.

Рис. 3.29

Интерстициальные клетки Кахаля (коричневое пятно) в круговом мышечном слое аганглионарного сегмента толстой кишки (иммуногистохимический анализ c-Kit, × 400) (от Newman et al. [25])

Рис. 3.30

Интерстициальные клетки Кахаля (коричневое пятно) в англионарном сегменте толстой кишки (иммуногистохимический анализ c-Kit, × 200). CML круговой мышечный слой, LML продольный мышечный слой (по данным Newman et al. [25])

Рис. 3.31

Принципиальная схема, показывающая основную организацию интерстициальных клеток Кахаля (ICCs) в антральном отделе собаки и их взаимосвязь с двигательными нервами кишечника. ICC обнаруживаются в области межжелудочкового сплетения (IC-MY), внутри мышечных пучков (IC-IM), между мышечными пучками (IC-SEP) и вдоль подслизистой поверхности кругового мышечного слоя (IC-SM). IC-IM и IC-SEP тесно связаны с варикозными процессами двигательных нейронов кишечника (окрашены в красный цвет). CM круговая мышца, LM продольная мышца (от Horiguchi et al. [26])

3.2.10 An Unusual Gastrointestinal Stromal Tumor in a Patient with Situs Inversus

Это 56-летняя пациентка, которая была направлена к нам на биопсию лимфатических узлов средостения после того, как бронхоскопия и трансторакальная биопсия легких не дали результатов. FNA под контролем EUS лимфатического узла зоны 2 Американского торакального общества установила диагноз немелкоклеточного рака легкого (карта лимфатических узлов средостения продемонстрирована онлайн на http://is.gd/AmQiJh). Компьютерная томография показала полное обратное положение. Позитронно-эмиссионная томография продемонстрировала область высокой авидности глюкозы в желудке. Поверхностная эндоскопия выявила неповрежденную слизистую оболочку на всем протяжении. EUS показал два подповерхностных поражения: одно находилось в антральном отделе желудка с признаками, характерными для небольшого GIST (хорошо очерченный гипоэхогенный очаг, возникающий из собственной мышечной ткани); другое, которое было намного больше (2,8 см в диаметре) и соответствовало поражению, видимому на компьютерной томографии, было гипоэхогенно зернистым и возникало из подслизистой оболочки. Тем не менее, цитология FNA под руководством EUS с иммуногистохимией показала классические признаки GIST.

Рис. 3.32

На этой компьютерной томографии брюшной полости показано обратное положение и образование, происходящее из стенки желудка

Рис. 3.33

Позитронно–эмиссионная томография-компьютерная томография показывает, что опухоль в желудке очень чувствительна к глюкозе

Рис. 3.34

Это подслизистая стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, подтвержденная биопсией, которая происходит из подслизистой оболочки, а не из собственной мышечной ткани стенки желудка

Рис. 3.35

У того же пациента была обнаружена стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта более обычного вида в антральном отделе. Обратите внимание, что источником опухоли является собственно мышечный слой

Множественные синхронные GIST были обнаружены у 2 % пациентов с этим типом опухоли в большой последовательной серии случаев [27].

Воспаления, возникающие в слоях, отличных от четвертого слоя стенки желудка (собственно мышечной ткани), встречаются редко. В литературе нет четких статистических данных, но, по нашим оценкам, они составляют менее 2 % от всех GIST. Этот случай интересен еще и тем, что он показывает, что GISTS должны быть определенного размера, прежде чем их можно будет увидеть на позитронно-эмиссионной томографии: 2,8 см кажется достаточным, тогда как 1 см (антральное поражение) — нет.

3.2.11 Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта: принципы биопсии

Биопсию желудка предпочтительно следует проводить с помощью EUS; теоретически чрескожная биопсия сопряжена с риском перитонеального распространения заболевания, и ее обычно избегают, за исключением отдельных случаев с неоперабельным заболеванием. Соответствующий отрывок руководства NCCN по саркоме / GIST доступен онлайн по адресу http://www.globalgist.org/docs/NCCN_guidelines.pdf.

Этому 78-летнему пациенту была проведена чрескожная биопсия вместо ЭУС, поскольку диагноз GIST не вызывал подозрений. Действительно, при компьютерной томографии брюшной полости опухоль оказалась кистозной и не соединенной со стенкой желудка. Направление на ЭУС было оформлено позже в рамках планирования операции, и происхождение из собственной мышечной ткани может быть четко показано.

Рис. 3.36

Эта некротическая ретрогастральная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта изначально не была распознана как таковая и была проведена чрескожная биопсия

Рис. 3.37

Слой происхождения этой стромальной опухоли желудочно–кишечного тракта – собственная мышечная оболочка — довольно четко виден на этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении

3.2.12 Карциноид желудка

Это 49-летний пациент с патологическим ожирением, которого направили для оценки анемии. Колоноскопия прошла нормально. Эндоскопия верхних отделов показала поражение, показанное на рис. 3.38. При ЭУС выявлена гипоэхогенная опухоль, размер которой в наибольшей части составлял 15 мм. Визуализация ЭУС была сложной из-за сложного процесса седации, но оказалось, что имела место ранняя инвазия собственной мышечной ткани опухолью, происходящей из подслизистой оболочки. Биопсия показала карциноидную опухоль, но не атрофию желудка. У этого пациента не было признаков множественной эндокринной неоплазии 1-го типа или синдрома Золлингера-Эллисона.

Fig. 3.38

Gastric carcinoid on upper endoscopy

Рис. 3.39

Это лучевое эндоскопическое ультразвуковое исследование, по-видимому, показывает инвазию карциноида в собственную мышцу

Рис. 3.40

Другой вид одной и той же карциноидной опухоли с помощью эндоскопического ультразвука

Карциноидные опухоли желудка встречаются редко и возникают из энтерохромаффиноподобных клеток желудка в слизистой оболочке желудка. Существует три типа карциноидных опухолей желудка:

Тип I, наиболее распространенный (70-80 % карциноидов желудка), связан с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом, приводящим к ахлоридрии, гиперплазии антральных G-клеток и гипергастринемии. Этот тип имеет хороший прогноз, а 5- и 10-летняя выживаемость аналогична таковой в популяции соответствующего возраста [28].
Тип II развивается у пациентов с комбинированной множественной эндокринной неоплазией 1-го типа и синдромом Золлингера-Эллисона и составляет примерно 5 % карциноидов желудка. До 30 % этих опухолей могут давать метастазы [29].
Тип III является спорадическим, развивается, несмотря на нормальный уровень гастрина, и составляет 15-20 % карциноидов желудка. Эти опухоли обладают высоким злокачественным потенциалом, даже когда они небольшие, и их риск метастазирования составляет >50% [29]. Следовательно, в представленном выше случае опухоль была III типа.

Для определения типа опухоли, как описано выше, необходимо клиническое обследование, включающее уровень гастрина, рН желудочного сока, секретин в сомнительных случаях и биопсию тела желудка для определения аутоиммунного атрофического гастрита. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина в дополнение к стандартной КТ или МРТ с контрастированием рекомендуется для оценки наличия метастатического заболевания.

Размер карциноидной опухоли желудка > 10 мм является важной прогностической переменной, но недостаточной для определения тактики лечения этих опухолей. Крупномасштабное исследование японского регистра опухолей, включающего почти 2000 карциноидов желудочно-кишечного тракта, показало, что карциноиды желудка размером от 10,1 до 20 мм имели частоту метастазирования 23 % [30]. Дополнительный прогноз определяется гистологическими признаками, требующими полной резекции, включая ангиоинвазию, митотический индекс и индекс Ki67 [31].

Т (опухолевый) компонент системы определения стадии рака желудка TNM учитывает размер карциноида и глубину проникновения в стенку. Эта система стадирования доступна онлайн по адресу http://goo.gl/YOzF8.

Эндоскопическая резекция подходит для единичных карциноидов желудка I или II типа, которые меньше 2 см и не демонстрируют поражения собственных мышц или отдаленных метастазов [32]. Однако более агрессивные поражения могут потребовать хирургического вмешательства; поражения III типа обычно лечатся частичной или тотальной резекцией желудка с локальной лимфаденэктомией [33].

3.2.13 Липома желудка

Это 48-летняя пациентка, у которой мы обнаружили липому желудка на EUS за 8 лет до этой презентации. Его снова направили к нам для последующего EUS, потому что его главный гастроэнтеролог посчитал, что размер липомы увеличился примерно на 25 %. Мы не обнаружили никаких тревожных признаков на этом EUS, но вместо этого заметили, что обхват живота пациента также увеличился на 25 %.

Развитие липосаркомы из ранее существовавшей доброкачественной липомы встречается редко. В большинстве случаев возникает de novo. Липосаркомы чаще всего возникают в глубокой строме, а не в подслизистой или подкожно-жировой клетчатке. Большинство липом в желудочно-кишечном тракте не требуют УЗИ для диагностики, если они демонстрируют характерный ”знак подушки» при надавливании кончиком закрытого биопсийного щипца.

Рис. 3.41

На этом снимке при эндоскопии верхней части тела видно подслизистое образование, идентифицированное при эндоскопическом ультразвуковом исследовании как липома

Рис. 3.42

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении показана слизистая оболочка и собственная мышца, окружающие гиперэхогенную опухоль, происходящую из подслизистой оболочки. Эти данные характерны для липомы желудка.

Желудочно-кишечные липомы представляют собой субэпителиальные поражения, образованные зрелыми липоцитами. Эти поражения могут возникать в любом сегменте желудочно-кишечного тракта; чаще всего они обнаруживаются в толстой кишке, но иногда наблюдаются и в желудке. Большие липомы могут вызывать частичную непроходимость, боли в животе или кровотечение, но большинство из них протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно во время эндоскопических процедур. Липомы проявляются эндоскопически в виде желтоватых выпуклостей с гладкой границей и нормально выглядящей вышележащей слизистой оболочкой. При легком надавливании эндоскопическим инструментом может образоваться углубление, называемое знаком подушки. ЭУС-исследование на уровне выпуклости выявляет патогномоничный вид: гиперэхогенное поражение с однородным рисунком и четко очерченными границами, исходящее из подслизистой оболочки (третий сонографический слой), является обычной патогномоничной находкой.

3.2.14 Утолщенные желудочные складки, варикозное расширение вен желудка или субэпителиальное поражение?

Это 79-летний пациент, перенесший операцию S / P Billroth II по поводу рака желудка (T3N3), у которого развилась мелена через несколько недель после операции. Верхняя эндоскопия выявила выпуклое поражение кардии с нормально выглядящей вышележащей слизистой оболочкой. ЭУЗ с допплерографией выявила типичные серповидные, трубчатые структуры с венозным оттоком, диагностирующие варикозное расширение вен желудка.

Fig. 3.43

The original gastric cancer on computed tomography

Fig. 3.44

This retroflexed view of the gastric cardia shows an enlarged protuberant lesion suspicious for gastric varices

Рис. 3.45

Исследование этой структуры с помощью эхоинструмента с линейной матрицей, позволяющего проводить допплерографию, выявляет крупный (расширенный) сосуд в подслизистой оболочке

Рис. 3.46

Спектральная доплеровская сигнатура безошибочно относится к системе воротной вены

Рис. 3.47

Картины кровотока, наблюдаемые при ультразвуковом допплерографическом исследовании: (a) воротная вена; (b) печеночная артерия; и (c) печеночная вена (по Singal et al. [34])

Варикозное расширение вен желудка классически проявляется в виде серповидных выпуклостей с голубоватым венозным оттенком на дне желудка. Однако диагностика варикозно расширенных вен желудка иногда может быть затруднена только на основании эндоскопического осмотра. Их дифференциальный диагноз может включать подслизистые опухоли и утолщенные складки желудка. Диагностика варикозно расширенных вен желудка с помощью EUS считается очень точной, учитывая ее способность визуализировать их в виде интрамуральных изогнутых серповидных структур; венозный кровоток может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии [35]. Перигастральные венозные коллатерали также могут быть точно обнаружены с помощью ЭУС [36].

3.2.15 Отдых поджелудочной железы

Это 37-летняя женщина с болью в животе, у которой было обнаружено подслизистое образование в антральном отделе желудка с центральным сужением (см. Рис. 3.48), что было подозрительно на гетеротопию поджелудочной железы. Было запрошено ЭУС-исследование, которое показало хорошо очерченное гипоэхогенное поражение с эхогенными очагами и кистозными пространствами, возникающими из собственных мышц или соединяющимися с ними. Оказалось, что самое большое кистозное пространство соединяется с поверхностью. Была проведена дифференциальная диагностика ГИСТ. FNA под контролем EUS показала не веретенообразные клетки, а “цитологически мягкие эпителиальные клетки”. Пациенту была сделана операция из-за постоянных болей в животе, что подтвердило, что эта опухоль является остатком поджелудочной железы с экзокринными и эндокринными компонентами поджелудочной железы; также наблюдалось хроническое активное воспаление. Другими словами, эхогенные очаги, наблюдаемые при ЭУС, вероятно, были признаком хронического панкреатита в гетеротопической ткани поджелудочной железы.

Рис. 3.48

При эзофагогастродуоденоскопии обнаружено подслизистое образование с центральным уплотнением в антральном отделе желудка

Рис. 3.49

Кистозные образования в массе указывают на состояние покоя поджелудочной железы

Рис. 3.50

Крупный план предполагаемой внематочной поджелудочной железы

Рис. 3.51

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении эктопической ткани поджелудочной железы видны эхогенные очаги

Наличие ткани поджелудочной железы за пределами нормального расположения без анатомической или сосудистой связи с поджелудочной железой называется покоем поджелудочной железы, или гетеротопической поджелудочной железой. Это явление чаще встречается в желудке, двенадцатиперстной или тощей кишке, но редко встречается в других отделах желудочно-кишечного тракта, брюшной полости и грудной клетке. У некоторых пациентов возникают боли в животе, хотя взаимосвязь боли с этим заболеванием неясна, если только у них не диагностирован панкреатит или не развивается непроходимость или инвагинация кишечника с этой эктопической тканью в качестве ведущей точки [37].

Типичный эндоскопический вид — субэпителиальное поражение в антральном отделе с центральным сужением или вмятиной, как показано в нашем случае. ЭУС может помочь в дифференциальной диагностике с субэпителиальными поражениями и метастатическим раком, предоставляя дополнительную информацию о поражении слоев желудка и исключая инвазивные признаки. Также может быть выполнена ФНО. Эти поражения имеют плохо очерченный край с неоднородным сонографическим рисунком, который преимущественно гипоэхогенный, смешанный с небольшими гиперэхогенными участками и часто безэхогенными участками, соответствующими расширению протоков. Они обнаружены в подслизистой оболочке и собственной мышце [38].

3.2.16 Подслизистая Псевдоопухоль желудка

Это 50-летняя женщина с длительным анамнезом функциональных жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, которая неоднократно подвергалась эндоскопическим исследованиям. При последней эндоскопии верхних отделов было заподозрено наличие подслизистой опухоли на дне желудка. Компьютерная томография дала отрицательный результат. Было запрошено EUS, которое показало, что единственное впечатление от желудка в этом месте было вызвано нормальной структурой, рубчиком селезенки или, в частности, сосудами селезенки.

Рис. 3.52

Это эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает вдавливание желудка, вызванное сосудами подвздошной кишки селезенки. Не всегда видны пульсации, что позволяет предположить наличие подслизистой опухоли при поверхностной эндоскопии.

Рис. 3.53

Аксиальная анатомия поджелудочной железы (P). (a) Анатомические особенности поджелудочной железы и ее взаимоотношения с окружающими органами. Переднее околопочечное пространство (APS, светло-зеленый) спереди; околопочечное пространство (PRS, средне-зеленый) и заднее околопочечное пространство (PPS, темно-зеленый) сзади; и внутрибрюшинное пространство (IPS, небесно-голубой) спереди и сбоку. (b) УЗИ поджелудочной железы, показывающее головку (PH), тело (PB) и хвост (PT). (c, d) Компьютерная томография поджелудочной железы, проходящая через головку (PH) без визуализации тела или хвоста (c) или проходящая через тело и хвост без визуализации головки (was). A аорта, D двенадцатиперстная кишка, IVC нижняя полая вена, K почка, L печень, LRV левая почечная вена, PV воротная вена, SMA верхняя брыжеечная артерия, SP селезенка, ST желудок, SV селезеночная вена, VB тело позвонка (От Barbi et al. [39])

Одна только эндоскопия имеет ограниченную способность дифференцировать субэпителиальные поражения от экстрамуральных поражений, сдавливающих стенку желудка. ЭУС — отличный инструмент для установления этого различия; Реш и соавт. [40] показали чувствительность 92 % и специфичность 100 % при дифференциации субэпителиальных поражений от экстрамуральной компрессии в проспективной серии. Как показано на рис. 3.52 и 3.53, сосуды селезенки расположены рядом с задней стенкой желудка и иногда могут вызывать вдавливание на этом уровне между дном и телом желудка [41]. УЗИ с допплерографией также может установить сосудистую природу этих случаев, исключая солидные опухоли или увеличенные органы, вызывающие эффект сдавливания. Дифференциальная диагностика экстрапросветных поражений, сдавливающих желудок на этом уровне, включает рак поджелудочной железы, кистозные поражения поджелудочной железы, перипанкреатический абсцесс, кисту селезенки, сосудистые аневризмы, метастазы, лимфому и спленомегалию [42].

3.2.17 Перигастральный абсцесс

Это 75-летняя женщина, которой 2 года назад была выполнена панкреатодуоденэктомия Уиппла по поводу холангиокарциномы в стороннем учреждении. Она вернулась с жалобами на раннее чувство сытости, рвоту и разлитую боль в животе. Компьютерная томография показала множественные аномалии, включая расширенное желчное дерево и центральное гиподензивное образование печени, которое оказалось рецидивирующей аденокарциномой. Считалось, что препятствие оттоку желчи связано с обструкцией афферентного отдела и улучшилось после чрескожного чреспеченочного дренирования. Эндоскопия верхних отделов подтвердила прогрессирующее сужение афферентной ветви, которая соединяется со свищом. Была просмотрена компьютерная томография, и было высказано предположение, что имеется полость ретрогастрального абсцесса, вероятно, проходящая через фистулу, заполненная барием. ЭУС было выполнено сразу после обычной гастроскопии и действительно показало большую полость абсцесса в предполагаемом месте. Впоследствии абсцесс был дренирован, и в нем росли Klebsiella oxytoca и Enterococcus spp.

Рис. 3.54

Эта компьютерная томография показывает рецидив холангиокарциномы после панкреатодуоденэктомии Уиппла. Обратите внимание на наличие чрескожной чреспеченочной дренажной трубки.

Рис. 3.55

Та же компьютерная томография показывает наличие бария в том, что первоначально было интерпретировано как желудок

Рис. 3.56

Радиальное эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает наличие большой сложной абсцессной полости, непосредственно прилегающей к желудку. Эндоскопически было показано, что свищевой ход соединяется с афферентным отделением желудка

Рис. 3.57

Эта компьютерная томография, полученная после того, как барий был удален, показывает связь полости абсцесса с желудком

Желчный пузырь, печень и желчные протоки

и Густаво Марино²

(1)

(2)

5.1 Общие принципы

5.2 Случаи и обсуждения

5.2.1 Желчный пузырь

5.2.1.1 Холецистит и желчнокаменная болезнь

5.2.1.2 Карцинома желчного пузыря

5.2.1.3 Кисты желчного пузыря

5.2.1.4 Знак Курвуазье

5.2.1.5 Клапаны Хейстера

5.2.2 Печень

5.2.2.1 Растущая подпеченочная киста

5.2.2.2 Гемангиома

5.2.2.3 Гепатома

5.2.2.4 Печеночные лимфатические узлы

5.2.2.5 Ветви воротной и печеночной вен

5.2.2.6 Кавернозная трансформация воротной вены

5.2.3 Желчные протоки

5.2.3.1 Изолированное расширение желчных протоков, нормальные печеночные тесты

5.2.3.2 Расширение желчных протоков , вызванное пересекающимся сосудом

5.2.3.3 Камни в общих желчных протоках

5.2.3.4 Камень в желчных протоках, пропущенный при ЭУС и ЭРХПГ

5.2.3.5 Возможный “Наркотический желчный проток”

5.2.3.6 Первичный склерозирующий холангит

5.2.3.7 Злокачественная стриктура желчных протоков

5.2.3.8 Киста холедоха II типа (Тодани)

5.2.3.9 Внешняя компрессия желчного протока метастатической меланомой

5.2.3.10 Эксцентрический дефект заполнения Общего печеночного протока

5.2.3.11 Холедохоцеле против Перепонка желчных протоков

5.2.3.12 Ворсинчатые поражения дистального отдела общего желчного протока

Список литературы

Аннотация

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — один из лучших методов визуализации желчного пузыря и желчных протоков. Значительные участки печени также могут быть исследованы с помощью EUS, поскольку инструмент продвигается через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, как показано на следующем изображении.

5.1 Общие принципы

Количество возможностей дифференциальной диагностики аномалий желчного пузыря и желчных протоков ограничено. Напротив, существует множество поражений печени, которые имеют сходный вид при ультразвуковом исследовании, но различаются клиническими проявлениями. К счастью, получить практические знания об ультразвуковом исследовании печени не так уж сложно, используя онлайн-ресурсы, такие как Руководство Всемирной организации здравоохранения по ультразвуковому исследованию [1] (см. Вставку 5.1). Тщательное обследование печени должно быть рутинной частью любой стадии опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Хотя желчный пузырь можно легко обнаружить в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из антрального отдела и двенадцатиперстной кишки во время УЗИ, поверхностный осмотр не рекомендуется. Небольшие камни можно легко пропустить, если только желчный пузырь не будет обследован в соответствии с протоколом. Как указывалось ранее, эндосонографы должны быть знакомы с основами традиционной анатомии брюшной полости при ультразвуковом исследовании. Было обнаружено, что толщина нормальной стенки желчного пузыря, измеренная с помощью ультразвука, составляет 2,1 ± 0,06 мм [2]. Значение, превышающее 3 мм, считается ненормальным. Важно иметь в виду, что цирроз или гепатит без врожденной патологии желчного пузыря могут увеличить эту толщину.

Краткий обзор основ можно получить, просмотрев видеоролики, перечисленные во вставке 5.1. Наиболее распространенными обнаружениями в желчном пузыре являются камни и полипы, которые при размере менее 10 мм почти никогда не бывают злокачественными. В новом журнале открытого доступа Endoscopic Ultrasound был опубликован отличный учебник по анатомии воротной вены (см. Вставку 5.1), и мы опишем некоторые случаи, иллюстрирующие патологию воротной вены.

ЭУС особенно эффективен при оценке состояния внепеченочных желчных протоков и, как показано на примерах из этой главы, часто играет важную роль в постановке диагноза или изменении плана лечения.

Вставка 5.1: Бесплатные онлайн-ресурсы

Руководство по ультразвуковому исследованию (Всемирная организация здравоохранения, 2011) http://is.gd/ioA6rH
Обучающее видео из трех частей об ультразвуковом исследовании желчного пузыря предоставлено компанией Sonosite (www.sonosite.com)
- Часть 1 http://is.gd/60NQXD
- Часть 2 http://is.gd/83oiJH
- Часть 3 http://is.gd/E5clEx
Обучающее видео из семи частей об УЗИ печени предоставлено SonoWorld (www.sonoworld.com)
Видеокурс CME по сонографии печени из семи частей, предоставленный SonoWorld (www.sonoworld.com) по адресу http://is.gd/pWFqJm также доступен на YouTube (не указан в CME) по адресу http://is.gd/h2tCAR
Портальная венозная система и ее притоки: лучевая эндосонографическая оценка (весенняя публикация) http://is.gd/kpCjxu
Поражения желчного пузыря, выявленные при ультразвуковом исследовании. Уроки последних 10 лет (J Gastrointest Surg, 2011) http://is.gd/rUchI6
Информация о стадии рака внепеченочных желчных протоков (Национальный институт рака) http://is.gd/cXDq09
Информация о стадии рака желчного пузыря (Национальный институт рака) http://is.gd/UbIDBf
Информация о стадии первичного рака печени у взрослых (Национальный институт рака) http://is.gd/GFX2Qp
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (журнал) http://www.eusjournal.com

5.2 Случаи и обсуждения

5.2.1 Желчный пузырь

5.2.1.1 Холецистит и желчнокаменная болезнь

Это 59-летняя пациентка с широко метастатическим раком молочной железы, у которой развились сильные боли в животе. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости показывает попадание камня в пузырный проток. Сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой (HIDA) выявило неполнение желчного пузыря. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) была выполнена для исключения образования камней в общих желчных протоках, поскольку уровень билирубина у пациента был умеренно повышен. В общем желчном протоке камней не обнаружено. Интересная аномалия в дистальном отделе общего желчного протока (холедохоцеле или паутина) обсуждается в разделе этой главы, посвященном печени. На снимках EUS (рис. 5.5) видны эхогенная желчь и утолщенная стенка желчного пузыря, но нет перихолецистозной жидкости и камней в самом желчном пузыре. Во время операции желчный пузырь плотно прилегал к печени и был заполнен гноем. В пузырном протоке застрял камень.

Рис. 5.1

На этой компьютерной томографии обнаружен камень, закупоривающий пузырный проток

Рис. 5.2

Это сканирование HIDA показывает активность в тонком кишечнике и мочевом пузыре, но не в желчном пузыре

Рис. 5.3

Магнитно — резонансная холангиопанкреатография показывает камень в пузырном протоке и аномалию дистального отдела общего желчного протока

Рис. 5.4

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает сильное расширение пузырного протока, что соответствует обструкции

Рис. 5.5

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает, что желчный пузырь (ГБ) заполнен эхогенной желчью. Во время операции было обнаружено, что в нем содержится гной. Обратите внимание на утолщение стенки желчного пузыря

5.2.1.2 Карцинома желчного пузыря

При случайном диагнозе во время холецистэктомии хирургическая резекция может быть излечивающей. Однако чаще всего опухоль неоперабельна при первоначальном осмотре пациента. К счастью, рак желчного пузыря в Северной Америке встречается редко. Самая высокая заболеваемость раком желчного пузыря наблюдается среди населения Анд, североамериканских индейцев и американцев мексиканского происхождения [3]. Ранняя диагностика может улучшить клинический исход и частоту излечения. Однако, как показывает этот случай, традиционные методы визуализации, такие как чрескожное УЗИ брюшной полости и компьютерная томография, могут быть трудноинтерпретируемы. Это 84-летний пациент, у которого первоначально диагностирована механическая желтуха. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), выполненная другим исследователем, выявила стриктуру общего печеночного протока, который был стентирован. Желчный пузырь не заполнялся. Аномалии на компьютерной томографии, указывающие на образование желчного пузыря, изначально не были оценены, предположительно потому, что были видны другие, более впечатляющие объекты, такие как большая псевдокиста. Было назначено сканирование HIDA, которое показало неполнение желчного пузыря. Было подозрение на холецистит, и из-за ослабленного состояния пациента были приняты меры для установки холецистотомической трубки. К счастью, также было запрошено ЭУС, которое показало явный рак желчного пузыря. Холецистомическая трубка не была установлена.

При ЭУС обычно используются более высокие частоты сканирования, чем при чрескожном ультразвуковом исследовании брюшной полости (5-10 по сравнению с 2-5 МГц), и желчный пузырь можно визуализировать с более близкого расстояния (от антрального отдела или луковицы двенадцатиперстной кишки), обеспечивая более детальное представление об аномалиях желчного пузыря, включая ультразвуковую картину двухслойной стенки [4]. Было обнаружено, что стенка желчного пузыря толще 10 мм, нарушение двух нормальных слоев стенки желчного пузыря, гипоэхогенная внутренняя эхогенность и отсутствие камней в желчном пузыре коррелируют с неоплазией желчного пузыря [4].

Рис. 5.6

Это трансабдоминальное ультразвуковое исследование показывает “осадок”, который является несколько комковатым и, по-видимому, плохо распределяется в зависимом положении. ГБ желчный пузырь

Рис. 5.7

На этой компьютерной томографии видны камни в желчном пузыре и внутрипросветной ткани, которые увеличиваются при внутривенном введении контраста. Однако изначально о них не сообщалось

Рис. 5.8

Эта большая псевдокиста отвлекла внимание от желчного пузыря

Рис. 5.9

На этом линейном эндоскопическом ультразвуковом изображении показан камень в желчном пузыре (отбрасывающий большую тень) , окруженный гипоэхогенной тканью

Рис. 5.10

Это линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает, что весь желчный пузырь заполнен опухолевой тканью

Рис. 5.11

Это радиальное эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает, что опухоль желчного пузыря (gb tu) распространяется от желчного пузыря до внепеченочных желчных протоков

Рис. 5.12

На этой компьютерной томографии показан стент желчного протока, окруженный опухолью

5.2.1.3 Кисты желчного пузыря

Интрамуральные кисты желчного пузыря встречаются редко; согласно одному сообщению о клиническом случае, до 2002 года в мировой литературе было зарегистрировано только 13 случаев [4]. Здесь мы представляем пожилую пациентку, которая была направлена к нам для оценки EUS расширенного главного протока поджелудочной железы. В остальном поджелудочная железа была в норме. Кистозное поражение в желчном пузыре было обнаружено случайно. EUS четко показывает эпителиальное происхождение кисты.

Рис. 5.13

Поперечный разрез желчного пузыря, показывающий эпителиальную кисту

Рис. 5.14

Та же киста желчного пузыря, что и на рис. 5.13, видна на продольном разрезе

5.2.1.4 Знак Курвуазье

Закон Курвуазье гласит, что при наличии пальпируемого желчного пузыря желтуха вряд ли может быть вызвана камнями в желчном пузыре. Однако Курвуазье был не столь догматичен. Вот что он на самом деле написал в своем трактате о патологии и хирургии желчных путей (перевод с немецкого) [5]:

Закупорка камнем поддерживается

предшествующие (самоограничивающиеся) приступы желтухи

продолжающаяся , но изменяющаяся желтуха

желтуха присутствует годами

предшествующие типичные приступы желчных колик, особенно если они были связаны с желтухой

предыдущее удаление камней в желчном пузыре

нет или только незначительное вздутие желчного пузыря

лихорадка более или менее перемежающегося характера

На непроходимость других типов указывает отсутствие этих характеристик и, что наиболее важно, наличие и значительный размер вздутого желчного пузыря [5].

Это 61-летний пациент с механической желтухой, вторичной по отношению к раку головки поджелудочной железы, у которого очень расширенный желчный пузырь.

Рис. 5.15

Сагиттальная реконструкция компьютерной томографии пациента с обструкцией дистального общего желчного протока , вызванной раком поджелудочной железы и типичным желчным пузырем Курвуазье

Рис. 5.16

Тот же вздутый желчный пузырь Курвуазье, что и на рис. 5.15, виден с помощью линейного эхоэндоскопа. Обратите внимание на микрокристаллы

5.2.1.5 Клапаны Хейстера

Функция спиральных складок слизистой оболочки, наблюдаемых в пузырном протоке, неизвестна. Проток и спиральные складки содержат мышечные волокна, которые, по-видимому, реагируют на различные раздражители, но отдельного мышечного сфинктера нет. Предполагается, что спиральные клапаны представляют собой механические устройства, которые сохраняют извилистый пузырный проток незащищенным. Во время эндосонографии иногда можно продемонстрировать клапаны Хейстера.

Рис. 5.17

На этом изображении показаны цилиндрические клапаны пузырного протока (С Викисклада)

Рис. 5.18

Клапаны Хейстера в необычно выступающем пузырном протоке. ГБ желчный пузырь

5.2.2 Печень

5.2.2.1 Растущая подпеченочная киста

Это 40-летняя женщина с симптоматической подпеченочной кистой, первоначально предполагаемой как холедохальциста. Размер кисты значительно увеличился в течение 2 лет, и в конечном итоге у пациента развилась глубокая желтуха. Предоперационная компьютерная томография неожиданно не показала связи с желчевыводящей системой, но киста вызвала внешнее сдавливание желчного дерева. Удаленная киста была выстлана плоским эпителием, что является необычным признаком, но не содержала злокачественных новообразований. Кисты холедоха выстланы эпителием желчного типа, но часто имеют очаговую или обширную плоскоклеточную метаплазию в ответ на хроническое воспаление. Точная таксономия этой кисты остается неясной, но, по-видимому, она не происходит от желчного дерева. Существует несколько обзоров о распространенных проявлениях, методах диагностики и лечения врожденных и приобретенных кист печени [6, 7].

Рис. 5.19

Эти компьютерные томографии показывают растущую подпеченочную кисту от исходного уровня (слева) до 23 месяцев спустя (справа)

Fig. 5.20

This coronal magnetic resonance imaging section appears to show displacement of the right hepatic duct

Fig. 5.21

The compression of the right hepatic duct by the cyst can be seen during the initial stages of dye injection. Air bubbles are present in the distal common bile duct

Рис. 5.22

После полного заполнения все еще заметен массовый эффект на структуры подвздошной кости; более важным является то, что кистозная структура не заполняется красителем, что указывает на отсутствие связи с желчевыводящей системой

Рис. 5.23

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает кисту с типичным расширением КЗАДИ, слоистым осадком и слабой центральной нитевидной структурой (горизонтально в середине кисты).

Рис. 5.24

Желчный проток (bd) тесно связан с кистой и сдавливается

5.2.2.2 Гемангиома

Типичными ультразвуковыми признаками печеночных гемангиом являются их небольшой размер, равномерная гиперэхогенность, четко очерченные края и усиление заднего эха. Эти типичные характеристики изменяются по мере роста гемангиомы.

Не все гемангиомы являются гиперэхогенными. В одной недавней большой серии гемангиомы печени, диагностированные с помощью КТ с контрастированием, были классифицированы по внутренней эхограмме как гомогенные гиперэхогенные (35,0 %), гомогенные гипоэхогенные (22,9 %), изоэхогенные (5,2 %), смешанные гиперэхогенные (22,1 %) или смешанные гипоэхогенные (14,8 %) [8].

Рис. 5.25

На этом снимке, сделанном с помощью эхоинструмента GF-UM160, видны две гемангиомы: маленькая и большая, расположенные по периферии

Рис. 5.26

На этом снимке в центре внимания меньшее из двух поражений. Гемангиомы — это четко очерченные, круглые, эхогенные поражения, которые обычно имеют размеры от 1 до 3 см в диаметре.

Рис. 5.27

На этой компьютерной томографии показана меньшая из двух гемангиом

Рис. 5.28

Эта реконструкция коронарной артерии выявляет кальцификации в большой периферической гемангиоме

5.2.2.3 Гепатома

Гепатомы, особенно небольшие, трудно диагностировать или провести биопсию. Очевидно, что некоторые сегменты печени недоступны для EUS. Тем не менее, следует рассмотреть возможность проведения ЭУС, когда очаги поражения находятся в пределах досягаемости эхоэндоскопа. Все чаще признается ценная роль, которую ЭУС может сыграть в обнаружении и биопсии небольших гепатом, которые плохо визуализируются или к которым трудно получить доступ с помощью чрескожного ультразвука [9]. Согласно опубликованным ретроспективным сериям, FNA под контролем EUS обеспечивает адекватную ткань для диагностики и с минимальным риском осложнений [10]. Более того, метастатические поражения, особенно в лимфатических узлах, также могут быть легко взяты биопсией, как показано в этом следующем случае и других [11]. Этот пациент — 51-летний мужчина с хроническим заболеванием печени в анамнезе, у которого были повышенные уровни альфа-фетопротеина и большие двусторонние образования надпочечников без известных поражений печени. Первоначальная аспирация тонкой иглой под контролем ЭУС не могла быть выполнена из-за проблем во время седации. Однако в исследовании были обнаружены поражения печени, подозрительные на гепатому, которые ранее не были распознаны с помощью КТ. Магнитно-резонансная томография также продемонстрировала поражения, наблюдаемые во время ЭУС. Во время последующего ЭУС с анестезиологической поддержкой были получены биопсии или аспираты FNA из двух поражений печени (с признаками гепатомы), асцита (отрицательный результат), лимфатического узла левого надпочечника (доброкачественный) и двух небольших перигастральных лимфатических узлов (метастатическая гепатома).

Рис. 5.29

Это большое образование в левом надпочечнике было взято биопсией, но были обнаружены только мягкие клетки адренокортикального типа. У РЕБЕНКА левая почка

Рис. 5.30

Имелся умеренный асцит с отрицательным цитологическим анализом

Рис. 5.31

Магнитно-резонансная томография, полученная после эндоскопического ультразвукового исследования, показала наличие небольших гепатом, на которых были видны несколько небольших поражений, подобных тому, что видно на этом изображении. Ввиду высоких значений альфа-фетопротеина это было подозрительно на гепатоцеллюлярную карциному

Рис. 5.32

Это эндоскопический ультразвуковой вид образования, показанный на магнитно- резонансной томографии

Рис. 5.33

Биопсия этого узелка диаметром 11 мм и другого, подобного ему, показала гепатому

Рис. 5.34

К сожалению, эндоскопическая аспирация этих небольших (7 мм) перигастральных лимфатических узлов (LN) тонкой иглой под ультразвуковым контролем выявила метастатическую гепатому

5.2.2.4 Печеночные лимфатические узлы

Наиболее важный путь лимфодренажа печени проходит через рубчик печени и ретропанкреатическую область, а также вдоль печеночной артерии и чревной оси. Первыми лимфатическими узлами являются узлы гепатодуоденальной связки и ретропанкреатической области, затем печеночная артерия и чревная ось. Размер нормальных печеночных лимфатических узлов весьма вариабелен; они, как правило, больше, чем лимфатические узлы в других областях тела. Они часто увеличены у пациентов с хроническим гепатитом [12]. Нормальные лимфатические узлы описываются сонографически как гипоэхогенные, овальные / уплощенные структуры, которые могут иметь гиперэхогенную зону в области холки из-за наличия жира и в некоторых случаях холочных сосудов, хотя большинство из них являются гиповаскулярными [13]. У этого пациента был необычайно интересный лимфатический узел с четкой разницей в эхогенности коры и продолговатого мозга, а также подвздошный сосуд, который можно было исследовать с помощью спектральной допплерографии.

Рис. 5.35

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении показан гепатодуоденальный связочный (перипортальный, печеночный) лимфатический узел с необычно выраженной эхогенной корой с гипоэхогенным мозговым веществом

Рис. 5.36

Типичная анатомия лимфатических узлов (по данным Ying et al. [14])

Рис. 5.37

Это линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение показывает более подробную информацию о перипортальном лимфатическом узле

Рис. 5.38

Спектральная допплерография в центре лимфатического узла показывает слабую венозную сигнатуру

Рис. 5.39

Это изображение совмещает эндоскопическое ультразвуковое изображение лимфатического узла (вверху) с анатомической иллюстрацией более 100-летней давности (внизу)

5.2.2.5 Ветви воротной вены и печеночной вены

Хотя эндосонографы не могут визуализировать всю печень, они часто сталкиваются с патологией печени, которую они должны быть в состоянии распознать и, при необходимости, провести биопсию. Необходимым условием для этого является хорошее понимание ультразвукового исследования печени, включая анатомию сосудов. Дифференцировать ветви печеночной и воротной вен относительно легко, даже без допплерографии. Ветви печеночных вен отходят от периферии и сходятся к уровню диафрагмы в основном в краниокаудальном направлении. Они имеют безэховые стенки, проходят относительно прямолинейно и разветвляются не так часто, как воротная вена. Напротив, ветви воротной вены проходят преимущественно в сагиттальной плоскости, расходятся от портагепатиса к периферии, разветвляются чаще и имеют стенки с высокой эхогенностью.

Рис. 5.40

Общее течение печеночных вен и ветвей воротной вены (От Dancygier [15])

Рис. 5.41

Это эндоскопическое ультразвуковое изображение иллюстрирует моменты, изложенные в описании, особенно поразительную разницу в эхогенности стенки сосуда

Рис. 5.42

Общий ход печеночных вен на нативном магнитно- резонансном снимке

Рис. 5.43

Ход воротной вены с левой и правой ветвями

5.2.2.6 Кавернозная трансформация воротной вены

Кавернозная трансформация воротной вены относится к расширению обычно мелких вен, которые сопровождают воротную вену при ее закупорке. Небольшие трубчатые серповидные венозные коллатерали, идущие вдоль закупоренной воротной вены, можно визуализировать с помощью цветной допплерографии или компьютерной томографии с контрастированием. Это 57-летняя пациентка, у которой 2 года назад был диагностирован рак яичников. На тот момент при ЭУЗ было обнаружено образование толщиной 3 см в воротных воротах, которое сдавливало воротную вену. Тем временем метастазы проникли в воротную вену, полностью закупорив ее, но переплетением мелких коллатералей минуя непроходимость. Недавно образовавшаяся масса начала закупоривать общий печеночный проток, вызывая желтуху. Во время ЭРХПГ металлический стент был установлен поперек желчной стриктуры, дренируя правую печеночную систему; желтуха прошла.

Рис. 5.44

Эта компьютерная томография показывает, что опухоль проникает в воротную вену с полной окклюзией и переплетением коллатералей в обход обструкции

Рис. 5.45

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении видны многочисленные коллатерали, в основном в поперечном сечении

Рис. 5.46

На этом линейном эндоскопическом ультразвуковом изображении показаны коллатерали, которые выделены с помощью мощной допплерографии

Рис. 5.47

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показывает стриктуру подвздошной кости высокой степени выраженности

Рис. 5.48

Поперек стриктуры был установлен саморасширяющийся металлический стент длиной 6 см и диаметром 10 мм. Обратите внимание на линию талии. Желтуха прошла.

5.2.3 Желчные протоки

5.2.3.1 Изолированное расширение желчных протоков, нормальные печеночные тесты

Во многих случаях визуализирующие исследования показывают изолированное расширение желчных протоков у пациентов, которые либо протекают бессимптомно, либо имеют нормальные печеночные тесты, либо и то и другое вместе. Если имеет место последнее (т. е. Рутинная визуализация хорошего качества не показывает патологии), многие эксперты считают, что дальнейшие исследования не требуются [16]. Тем не менее, ЭУС может быть обнадеживающим. Это такой случай: 84-летняя женщина с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких и перенесенной несколько лет назад холецистэктомией обратилась с жалобами на боль в правом подреберье живота. Ее печеночные тесты оставались в пределах нормы на протяжении всего этого эпизода, и боль прошла. ЭУЗ показало расширение желчного протока диаметром 12 мм с расширением правого и левого печеночных протоков, но без других аномалий. Проток поджелудочной железы был в норме. Были получены изображения области сосочка Фатера хорошего качества. На протяжении 6 месяцев наблюдения у пациентки не было симптомов. Без наличия ЭУС этому пациенту, возможно, была проведена ЭРХПГ, что может привести к значительным осложнениям, связанным с процедурой.

Fig. 5.49

This radial endoscopic ultrasound image shows uniform dilation of the extrahepatic biliary system. CBD common bile duct, PAP papilla of vater, PV portal vein

Рис. 5.50

Показаны расширенные правый (RHD) и левый печеночные протоки (LHD). CBD общий желчный проток

Рис. 5.51

Периампулярная область ничем не примечательна; тень является артефактом. Главный проток поджелудочной железы (PD) виден и кажется тонким. CBD общий желчный проток

Рис. 5.52

Эндоскопический осмотр сосочка не показывает аномалий

5.2.3.2 Расширение желчных протоков , вызванное пересекающимся сосудом

Этот случай похож на другой, описанный в этой главе (синдром правой печеночной артерии), но особенности визуализации у этого пациента еще более поучительны. Нарушения визуализации, затрагивающие печеночный проток, могут быть связаны с камнями, синдромом Мириззи, полипами, стриктурами, холангиокарциномой или метастатическими лимфатическими узлами и, как демонстрирует этот случай, сдавлением сосудистыми структурами. Клинически значимая компрессия общего печеночного протока, вызванная правой печеночной артерией, является чрезвычайно редким заболеванием. При наличии желтухи сдавление часто связано с аневризмой печеночной артерии или аномальной анатомией. Однако бессимптомная компрессия общего протока правой печеночной артерией все чаще распознается при магнитно-резонансной холангиографии как случайная находка [17]. В этом случае 67-летняя женщина была направлена к нам для оценки EUS расширенного желчного протока, обнаруженного на компьютерной томографии. ЭУС продемонстрировал увеличение калибра, связанное с пересечением правой печеночной артерии.

Рис. 5.53

На этой коронарной реконструкции показан артериальный сосуд, пересекающий появляющийся расширенный желчный проток

Рис. 5.54

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении показано поперечное сечение сосуда, проходящего через общий желчный проток (CBD) в месте изменения калибра. ИБС общий печеночный проток, БП проток поджелудочной железы

Рис. 5.55

Это ультразвуковое исследование с силовой допплерографией показывает расширение общего желчного протока (CBD) выше по течению (или проксимальнее) сдавливающей его артерии. PV воротная вена

Рис. 5.56

Это соответствующее допплерографическое исследование показывает общий желчный проток нормального калибра (CBD) дистальнее (ниже по течению) пересекающей артерии. PD проток поджелудочной железы, PV воротная вена

5.2.3.3 Камень в общем желчном протоке

Как MRCP, так и EUS были оценены на предмет выявления камней в общем желчном протоке с использованием ЭРХПГ в качестве эталона. Чувствительность и специфичность этих методов превышает 90 % по сравнению с ЭРХПГ [18]. Мы считаем, что EUS часто является лучшим выбором, чем MRCP, у пациентов с низкой или средней вероятностью наличия камня в общем желчном протоке, особенно если у них имеются значительные сопутствующие заболевания. Хотя MRCP является полностью неинвазивным методом, самые больные пациенты с наименьшей вероятностью пойдут на сотрудничество, а артефакты движения часто ухудшают качество изображения, так что невозможно принять решение. Сейчас многие отделения настроены на проведение ЭУС, при котором обнаруживается камень в общем желчном протоке, с использованием ЭРХПГ для удаления. Это 71-летний пациент с аномалией дистального отдела общего желчного протока, которого направили на обследование EUS. Был замечен крупный камень в общем желчном протоке, который был удален во время последующей ЭРХПГ. Кроме того, смотрите Случай MRCP, который показал аномалию, требующую EUS для уточнения (холодохоцеле против Перепонка желчных протоков).

Рис. 5.57

Это сагиттальная реконструкция компьютерной томографии. Хотя наиболее вероятным диагнозом был крупный камень, рентгенолог предложил опухолевое образование в качестве дифференциального диагноза

Fig. 5.58

A large stone with typical posterior shadowing was seen in the distal common bile duct on endoscopic ultrasound

Рис. 5.59

Прикрепление к стенке желчного протока отсутствует, поэтому опухоль может быть исключена

Рис. 5.60

Крупный камень был удален во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

5.2.3.4 Камень в желчных протоках пропущен при ЭУС и ЭРХПГ

Это 68-летняя пациентка, которой была предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии, которая была преобразована в открытую процедуру за 15 месяцев до этой презентации. Сначала у него все было хорошо, но в последнее время у него появились симптомы боли в правом подреберье, и при визуализации были обнаружены повышенные печеночные тесты и расширенный желчный проток. Интересно, что интраоперационная холангиограмма во время операции показала резкое сужение желчного протока и некоторое расширение желчных протоков, но дефектов наполнения не было. Недавняя компьютерная томография показала 14-миллиметровую область гиподензии рядом с сосочком в головке поджелудочной железы в дополнение к расширению желчного протока (но без расширения протока поджелудочной железы). Последующее ЭУЗ не выявило образования поджелудочной железы, но выявило узкий, но относительно глубокий периампулярный дивертикул, что объясняет область гиподензии вблизи сосочка. Вкратце, то, что казалось возможным наличием камня, было замечено, но не поддавалось воспроизведению. Подозревалась дисфункция сфинктера Одди I типа, и пациенту впоследствии была проведена ЭРХПГ. Во время холангиограммы камней обнаружено не было. Была выполнена сфинктеротомия желчевыводящих путей, и для полноты обследования желчный проток был прочищен баллонным окклюзионным катетером. В ходе исследования неожиданно был обнаружен черный камень диаметром 4 мм. Отрицательная прогностическая ценность EUS для выявления камней в желчных протоках в проспективных исследованиях была близка к 95 %, но, как показывает этот случай, определенная степень скептицизма всегда уместна. Этот случай также иллюстрирует проблемы, которые дивертикул двенадцатиперстной кишки может вызвать при поперечном сечении: во время компьютерной томографии дивертикул двенадцатиперстной кишки может быть заполнен контрастом, воздухом, желчью, соком двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы (жидкостями организма) или остатками пищи. В данном случае мы подозреваем, что именно жидкости организма привели к появлению небольшой гиперплотности поджелудочной железы [19].

Рис. 5.61

На этой компьютерной томографии обнаружен небольшой (диаметром 1,4 см) участок гиподензии рядом с сосочком Фатера, по-видимому, в поджелудочной железе

Рис. 5.62

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает слегка расширенный общий желчный проток (cbd), но массового поражения нет. Вкратце, был замечен небольшой затеняющий конкремент, но его нельзя было продемонстрировать повторно. pd проток поджелудочной железы

Рис. 5.63

Крупный план общего желчного протока и протока поджелудочной железы, когда они сходятся к уровню сосочка , не показывает образования или поражения

Рис. 5.64

При поверхностной эндоскопии обнаружен узкий, но относительно глубокий периампулярный дивертикул. Как видно, этот дивертикул заполнен желчью. При поперечном сечении это может создать впечатление гиподинамического поражения

Рис. 5.65

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не выявила дефектов наполнения, но черный камень диаметром 4 мм был удален из желчного протока после билиарной сфинктеротомии и баллонного исследования

5.2.3.5 Возможный “Наркотический желчный проток”

Имеется ряд серий случаев, указывающих на связь между бессимптомным расширением желчных протоков и хроническим употреблением наркотиков. Иранское исследование 2007 года, проведенное с участием 110 опийных наркоманов, показало значительную связь между продолжительностью зависимости и размером желчных протоков, даже с поправкой на возраст [20]; о подобных результатах сообщалось в других источниках [21]. Это 45-летняя женщина с проблемами с наркотиками и алкоголем в анамнезе не менее 10 лет, которая жаловалась на хронические боли в животе, преимущественно слева. Она сосредоточена на получении обезболивающих препаратов и годами принимает наркотики; совсем недавно она также использовала трансдермальный пластырь с фентанилом. Визуализирующие исследования показали расширение желчных протоков, и было запрошено исследование EUS. EUS показало незначительное расширение общего желчного протока (12 мм), но никаких других отклонений. Расширение интрапанкреатической части желчных протоков, как показано на изображениях EUS, исключает возможность хронического панкреатита, вызванного алкоголем, вызывающего внешнюю компрессию / частичную непроходимость желчных протоков.

Рис. 5.66

Это радиальное эндоскопическое ультразвуковое изображение пациента , который годами принимал высокие дозы наркотиков

Рис. 5.67

Тщательный осмотр сосочка не выявил отклонений. Предполагалось, что хроническое употребление опиоидов приводит к дисфункции сфинктера с последующим расширением желчных протоков.

5.2.3.6 Первичный склерозирующий холангит

Это 80-летний пациент с болью в животе и незначительными нарушениями функциональных тестов печени. Компьютерная томография ничем не примечательна, за исключением незначительного расширения желчного протока. Сканирование HIDA показало, что желчный пузырь не заполнен. Было запрошено УЗИ, и на снимках видно заметное утолщение стенки внепеченочного желчного протока с морщинистыми, неправильными, волнистыми, зубчатыми очертаниями. Также присутствует небольшой затеняющий конкремент. Лимфатический узел пузырного протока был заметным, и была проведена ФНО под контролем EUS, поэтому мы не упустили возможности диагностировать холангиокарциному. Цитологическое исследование показало реактивные изменения. Оценка ЭРХПГ подтвердила классические данные о внутри- и внепеченочном первичном склерозирующем холангите (ПСК). Чистящие средства из желчных протоков также не выявили карциному. Желчный пузырь действительно наполнился. Этот случай примечателен результатами, описанными в учебниках, видимыми как при ЭРХПГ, так и при ЭУС. Начало ПСХ варьируется от детского возраста (возраст моложе 10 лет) до пожилых пациентов на 7-м или 8-м десятилетии жизни; однако ПСХ в основном поражает молодых мужчин в возрасте 30-40 лет [22].

Рис. 5.68

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении заметно утолщен дистальный отдел общего желчного протока с зубцами, характерными для первичного склерозирующего холангита. Обратите внимание на камень.

Рис. 5.69

Это еще одно эндоскопическое ультразвуковое изображение, показывающее характерные изменения в желчных протоках

Рис. 5.70

Была проведена биопсия увеличенного лимфатического узла пузырного протока. Были обнаружены только реактивные изменения

Рис. 5.71

На снимке эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии видны характерные очертания внутрипеченочных желчных протоков и зубцы внепеченочных желчных протоков

Рис. 5.72

На этом эндоскопическом ретроградном холангиопанкреатографическом снимке крупным планом показаны внутрипеченочные протоки

5.2.3.7 Злокачественная стриктура желчных протоков

Это 72-летний пациент, у которого появились боли в правом подреберье. Лабораторные анализы, включая печеночные, были в норме, за исключением минимально повышенной щелочной фосфатазы. Была выполнена компьютерная томография, которая первоначально была интерпретирована как показывающая холецистит. Попытка лапароскопической холецистэктомии не удалась, и процедуру пришлось преобразовать в открытую холецистэктомию. Желчный пузырь казался сильно фиброзированным. Патология резецированного желчного пузыря выявила аденокарциному. Было запрошено исследование ЭРХПГ, но другой исследователь не смог провести канюлирование желчного протока. Затем пациент был направлен на УЗИ, которое показало опухоль во внепеченочном желчном протоке, которая огибает печеночную артерию, что указывает на стадию рака Т4 или III стадии. Кроме того, при ЭУС выявлен асцит (здесь не показан). Представленные КТ-изображения были получены до холецистэктомии и интерпретированы с учетом ретроспективного анализа.

Рис. 5.73

Эта компьютерная томография показывает общий желчный проток на два разреза выше стриктуры

Рис. 5.74

На этом срезе компьютерной томографии обнаружен дефект заполнения желчного пузыря неправильной формы и утолщенная стенка желчного протока с небольшим просветом

Fig. 5.75

This slice shows the bile duct below the stricture. It is still thickened but the lumen is noticeably larger

Рис. 5.76

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении показана опухоль желчного протока в среднем общем желчном протоке (CDB). Просвет кажется облитерированным. ПД проток поджелудочной железы

Рис. 5.77

На этом крупном плане показана опухоль желчного протока в среднем общем желчном протоке. Не совсем ясно, была ли первичным поражением опухоль желчного протока или опухоль в желчном пузыре

Рис. 5.78

Опухоль окружает печеночную артерию (ГК). PV воротная вена

Рис. 5.79

Карцинома окружает печеночную артерию (ГК). PV воротная вена

Самая большая на сегодняшний день опубликованная серия холангиокарциномы, которая включала предоперационную оценку EUS, подтверждает превосходство EUS по сравнению с компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией в выявлении опухолей как проксимальных, так и дистальных желчных протоков [23].

5.2.3.8 Киста холедоха II типа (Тодани)

Кисты холедоха являются врожденными аномалиями желчных протоков. Они состоят из кистозных расширений внепеченочного желчного дерева, внутрипеченочных желчных корешков или и того, и другого. Кисты холедоха чаще встречаются в Азии, чем в США, где зарегистрированные показатели варьируются от 1 случая на 2 миллиона живорождений до 1 случая на 100 000-150 000 живорождений. MRCP является предпочтительным исследованием для оценки анатомии предполагаемых кист холедоха. Недавно в журнале с открытым доступом был опубликован обзор о кистах холедоха, состоящий из трех частей [24-26]. Это 66-летний пациент с длительным анамнезом аномальных печеночных тестов и кардиомиопатией в терминальной стадии, который страдал слишком сильной клаустрофобией, чтобы пройти обследование MRCP. Компьютерная томография показывает расширенный желчный проток. При ЭУС выявляется кистозная структура, исходящая из общего печеночного протока.

Рис. 5.80

Эта компьютерная томография первоначально была интерпретирована как показывающая расширение желчных протоков. При детальном рассмотрении становится ясно, что это не равномерное расширение желчных протоков, а, вероятно, киста холедоха

Рис. 5.81

На этом срезе показана киста холедоха по отношению к общему желчному протоку (CBD)

Рис. 5.82

Обратите внимание на дистальный отдел общего желчного протока сигмовидной формы (bd) с кистозным отростком, который, по-видимому, возникает дистальнее бифуркации. Согласно классификации Тодани, это наиболее соответствует кисте II типа

Рис. 5.83

Классификация кист холедоха по Тодани: тип I внепеченочная киста (одиночная), тип II внепеченочный дивертикул, тип III холедохоцеле, тип IVa внепеченочные и внутрипеченочные кисты, тип IVb множественные внепеченочные кисты, тип V множественные внутрипеченочные кисты (от Shah et al. [27])

5.2.3.9 Внешняя компрессия желчного протока метастатической меланомой

Это 60-летняя женщина с первичной злокачественной меланомой, возникшей в придаточных пазухах носа. У нее развилась прогрессирующая желтуха, и на компьютерной томографии была видна диффузная аномалия в области головки поджелудочной железы. ФНО под контролем ЭУС выявила меланому, метастазирующую в перипанкреатические и подпеченочные лимфатические узлы, вызывающую сдавление желчных протоков.

Рис. 5.84

Эта компьютерная томография брюшной полости показывает диффузную гиподензивную аномалию в области головки поджелудочной железы

Рис. 5.85

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявляет стриктуру дистального общего желчного протока высокой степени выраженности с расширением желчевыводящих путей выше по течению

Рис. 5.86

Поперек стриктуры желчного протока был установлен саморасширяющийся металлический стент

Рис. 5.87

Эндоскопическое ультразвуковое исследование выявляет наличие скопления лимфатических узлов, похожих на опухоли, которые сдавливают желчный проток. Металлический стент можно рассматривать как полулунную структуру рядом с датчиком.

Рис. 5.88

Эндоскопическая тонкоигольная аспирация перипанкреатического лимфатического узла под ультразвуковым контролем выявила метастатическую меланому

5.2.3.10 Эксцентрический дефект заполнения Общего печеночного протока

В остальном 57-летний здоровый пациент прошел медицинское обследование по страховке. Его лабораторные анализы были в норме, за исключением заметно повышенного уровня гамма-глутамилтранспептидазы. Последующие комплексные биохимические исследования печени и серологические исследования были в норме, за исключением минимального повышения уровня щелочной фосфатазы выше нормы. MRCP показал эксцентрический дефект заполнения общего печеночного протока. Была предложена дифференциальная диагностика пересекающего сосуда, камня, полипа, складки или новообразования. УЗИ с проточной и спектральной допплерографией убедительно свидетельствует о том, что именно правая печеночная артерия вызывает сдавление общего печеночного протока. Тщательный повторный анализ предыдущих компьютерных томографий и современной магнитно-резонансной томографии подтверждает это предположение. Сообщалось о нескольких случаях сдавливания общего печеночного протока правой печеночной артерией [28, 29].

Рис. 5.89

Магнитно — резонансная холангиопанкреатография показывает эксцентрический дефект наполнения или выемку в общем печеночном протоке

Рис.5.90

На этом линейном эндоскопическом ультразвуковом изображении показана печеночная артерия (ГК), пересекающая и сдавливающая печеночный проток. Других аномалий обнаружено не было. CBD общий желчный проток, PV воротная вена

Рис. 5.91

Спектральное допплеровское исследование подтверждает артериальную природу пересекающего сосуда. CBD общий желчный проток, HA печеночная артерия, PV воротная вена

Рис. 5.92

Компьютерная томография , полученная несколькими годами ранее, демонстрирует взаимосвязь между правой печеночной артерией и общим печеночным протоком (ВПС)

5.2.3.11 Холедохоцеле против Перепонка желчных протоков

Это 54-летняя пациентка с метастатическим раком молочной железы и острым холециститом. MRCP показал сдавление пузырного протока камнем и аномалию в дистальном отделе общего желчного протока рядом с сосочком, точная природа которой была неясна. Была запрошена оценка EUS, и изображения показывают слегка расширенный желчный проток, который, по-видимому, заканчивается мешковидной структурой, которая первоначально была интерпретирована как холедохоцеле. Однако EUS также четко показывает нормальное окончание протока поджелудочной железы. Большинство кист холедоха и холедохоцеле связаны с аномальным панкреатобилиарным соединением. Холедохоцеле также обычно проникает в двенадцатиперстную кишку. У этого пациента, по-видимому, вместо этого имеется дистальная стенка общего желчного протока. Такие перепонки встречаются редко и могут протекать бессимптомно, но иногда связаны с холедохолитиазом и тогда попадают в поле нашего зрения [30].

Рис. 5.93

В дистальном отделе общего желчного протока (верхняя половина желтого прямоугольника) имеется тонкая насечка. Это холедохоцеле?

Рис. 5.94

Общий желчный проток (cbd) выражен, но панкреатобилиарное соединение в норме, что свидетельствует против холедохоцеле. pd проток поджелудочной железы, папилломавирусный сосочек фатера

Рис. 5.95

Это не холедохоцеле, а скорее перепонка в дистальном отделе общего желчного протока. EUS показывает полкообразную структуру в предполагаемом месте расположения

Рис. 5.96

Пациенту была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. На этой интраоперационной холангиограмме хорошо видна паутина. Заброс контраста в проток поджелудочной железы, которого не было обнаружено в данном случае, является типичной находкой у пациентов с аномальным панкреатобилиарным соединением

5.2.3.12 Ворсинчатые поражения дистального отдела общего желчного протока

Серия операций обычно отражает опыт лечения больших (≥ 3 см) ворсинчатых опухолей двенадцатиперстной кишки. Даже если первоначальные результаты биопсии доброкачественные, окончательная хирургическая патология выявляет карциному до 50 % случаев. Стадирование ворсинчатых опухолей двенадцатиперстной кишки с помощью ЭУС было описано [31], а в более позднем наглядном руководстве рассматриваются различные методы визуализации [32]. У этого пациента была большая опухоль на короткой ножке, берущая начало в периампулярной области, с явным поражением желчного протока. Эта информация полезна хирургу и пациенту при планировании операции, которая в данном случае представляет собой панкреатодуоденэктомию по Уипплу.

Рис. 5.97

На УЗИ показана периампулярная опухоль двенадцатиперстной кишки диаметром 3 см, имеющая ворсинчатый вид

Рис. 5.98

Опухоль двенадцатиперстной кишки (t) частично перекрывает общий желчный проток (cbd), который слегка расширен. пд проток поджелудочной железы

Рис. 5.99

Крупным планом видно расширение ворсинчатого образования в желчный проток. Обратите внимание на мелкозубчатую поверхность новообразования, отличающую его от осадка в желчном протоке, который иногда имеет похожий вид

Пищевод и средостение

и Густаво Марино²

(1)

(2)

2.1 Общие принципы

2.1.1 Пищевод: окно в средостение

2.1.2 Пищевод — это не труба

2.1.3 Эндобронхиальное ультразвуковое исследование

2.1.4 Карты лимфатических узлов средостения

2.1.5 Биопсии средостения

2.1.6 Исследование пищевода

2.2 Случаи и обсуждения

2.2.1 Средостение

2.2.1.1 Аневризмы аорты

2.2.1.2 Расслоение аорты

2.2.1.3 Новая тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты и деформация правых отделов сердца

2.2.1.4 Биопсия субкариональных лимфатических узлов

2.2.1.5 Биопсия верхних паратрахеальных лимфатических узлов: меланома или лимфома?

2.2.1.6 Рецидивирующая лимфома Ходжкина

2.2.1.7 Бронхиальный карциноид

2.2.1.8 Бронхогенные кисты

2.2.1.9 Псевдокиста средостения

2.2.1.10 Плазмоцитома средостения

2.2.1.11 Образование паравертебральной области заднего средостения

2.2.1.12 Плевральный и перикардиальный выпот

2.2.1.13 Консолидированное легкое

2.2.1.14 Дисфагия, вызванная карциномой легкого

2.2.1.15 Первичные поражения легких с центральной локализацией

2.2.1.16 Повторная диагностика рака легкого После медиастиноскопии и лечения с помощью EUS

2.2.1.17 Ложноположительная ПЭТ-томография

2.2.1.18 Тройная цитология для диагностики рака легкого

2.2.1.19 Злокачественная инвазия легочной артерии

2.2.2 Пищевод

2.2.2.1 Карциносаркома пищевода

2.2.2.2 Рак пищевода T1N1

2.2.2.3 Лейомиома пищевода, возникающая из мышечной оболочки

2.2.2.4 Зернистоклеточная опухоль пищевода

2.2.2.5 Внутримолекулярная киста пищевода

2.2.2.6 Дублирующая киста пищевода

2.2.2.7 Лейомиома пищевода

2.2.2.8 Интрамуральное метастазирование рака пищевода

2.2.2.9 Рецидивирующий рак пищевода

2.2.2.10 Проблемный вопрос

Список литературы

Аннотация

С точки зрения эндосонографа, пищевод является окном в средостение, и имеет смысл рассматривать обе анатомические области вместе. Хорошее понимание анатомии средостения является необходимым условием для компетентной интерпретации изображения. После базового обзора поперечного сечения и традиционной анатомии эндосонограф должен подойти к анатомии средостения с точки зрения ультразвукового датчика в пищеводе. Многочисленные ресурсы в Интернете позволяют ознакомиться с трехмерной анатомией средостения со всех возможных ракурсов и точек обзора, позволяя удалять структуры и слои и добавлять их по желанию (см. Вставку 2.1). Количество возможных поперечных срезов, которые могут быть получены с помощью линейных и радиальных эндосонографических зондов, значительно превышает количество тех, которые, как можно разумно ожидать, будут представлены в коллекциях изображений, даже если они посвящены данной теме (например, в атласе анатомии эндоскопического ультразвука [EUS]), хотя эти коллекции, безусловно, полезны. Поэтому эндосонограф должен уделять особое внимание выявлению структур средостения каждый раз, когда проводится обследование верхних отделов пищевода, до тех пор, пока средостение не станет “вторым домом”. Есть забавная книжечка под названием Flatland, которая может помочь подготовить мозг к тому, как трехмерная реальность может быть отражена в двумерной плоскости (см. Вставку 2.1).

2.1 Общие принципы

2.1.1 Пищевод: окно в средостение

2.1.2 Пищевод — это не труба

Рентгенологи органов грудной клетки обладают прекрасными знаниями анатомии средостения, и частые консультации с ними необходимы по двум причинам: (1) для изучения и (2) для преподавания. Почти всегда именно рентгенолог в качестве консультанта первоначального заявителя компьютерной томографии грудной клетки (КТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) дает дальнейшие рекомендации относительно того, как лучше всего провести биопсию или дальнейшее исследование очага поражения. Однако даже рентгенологи органов грудной клетки часто имеют неполное представление о том, какие участки могут быть успешно подвергнуты биопсии с помощью тонкоигольной аспирации (FNA) под контролем EUS. Частично это связано с семантикой, например, лимфатические узлы средостения часто обозначаются по их отношению к трахее, даже если они расположены так же близко к пищеводу, и это уже может служить основанием для рекомендации выполнять эндобронхиальное ультразвуковое исследование или медиастиноскопию вместо чреспищеводного ультразвукового исследования. Кроме того, рентгенологи привыкли к статичным изображениям. То, насколько сильно пищевод может быть смещен в ту или иную сторону при легком нажатии кончиком эхоэндоскопа, чаще всего не учитывается. Повреждения, которые появляются на изображении поперечного сечения, как если бы их нельзя было “увидеть” или взять биопсию с помощью зонда в пищеводе, на самом деле часто находятся в пределах досягаемости, и некоторые из последующих случаев ясно показывают это.

2.1.3 Эндобронхиальное ультразвуковое исследование

Очевидно, что существуют ситуации, когда эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) является методом выбора при визуализации средостения, и другие, когда лучшим методом является чреспищеводное EUS. В целом, ЭУС наиболее подходит для оценки состояния заднего нижнего средостения, тогда как медиастиноскопия или EBUS лучше всего подходят для оценки состояния переднего верхнего средостения. Во многих случаях происходит наложение с чисто анатомической точки зрения. С клинической точки зрения у многих пациентов, которым требуется биопсия поражений средостения, будут сопутствующие заболевания легких, и биопсия через пищевод может быть предпочтительнее процедуры с использованием бронхоскопа в трахее или бронхах. Качество биопсий (ложноотрицательные результаты) также зависит от того, сколько времени имеется для локализации поражения и нахождения наилучшей траектории биопсии, а также от количества проходов биопсии, которые могут быть выполнены без перерыва из-за кашля и других признаков дистресса пациента. Мнения об относительных преимуществах EBUS по сравнению с EUS с точки зрения гастроэнтерологов и пульмонологов перечислены во вставке 2.1.

2.1.4 Карты лимфатических узлов средостения

Североамериканские клиницисты традиционно использовали карту грудных лимфатических узлов Маунтина-Дресслера. Чтобы устранить различия с японской системой Naruke, Международная ассоциация по изучению рака легких в 2009 году предложила новую карту лимфатических узлов (Вставка 2.1). Соответствующие станции для эндосонографа остаются прежними: верхние паратрахеальные 2L и 2R, нижние паратрахеальные 4L и 4R, аортопульмональное окно 5, субкаринальное 7 и параэзофагеальное 8.

2.1.5 Биопсии средостения

Биопсию лимфатических узлов средостения относительно легко выполнить по сравнению с биопсией, например, поджелудочной железы. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта располагает отличным видеороликом с описанием биопсий FNA из различных анатомических локализаций (см. Вставку 2.1).

2.1.6 Обследование пищевода

Исследование небольших поражений пищевода и высококачественная демонстрация слоев стенки пищевода на самом деле являются одним из наиболее сложных методов в освоении. Чрезмерно раздутый баллон, который сильно давит на стенку пищевода, искажает анатомию и может привести к неправильной постановке диагноза. В отличие от желудка и прямой кишки, здесь невозможно использовать большое количество воды для улучшения акустического взаимодействия. При наличии терпения и практики можно сочетать умеренное надувание баллона и закапывание небольшого количества воды, чтобы временно увидеть отличные проявления небольших поражений. При использовании этого подхода возможны регургитация и, возможно, кашель и аспирация. Поэтому предпочтительно приподнять головку эндоскопического стола на 30 градусов.

Одним из наиболее частых показаний к ЭУС является стадия рака пищевода. Мы предполагаем, что большинство наших читателей знакомы с системой TNM (опухоль, узел, метастазирование) и принципами стадирования опухоли пищевода. Существуют отличные вводные учебники, посвященные этому предмету, и мы не будем приводить здесь многие случаи опухолей пищевода. Проблема правильной постановки опухолей пищевода методом TNM связана не только с техническими факторами или опытом оператора, но и с базовой технологией. Даже при использовании оптимальной техники существуют внутренние ограничения, и другие методы визуализации догнали их, так что вклад EUS в предоперационную стадию рака пищевода для хирургической резекции был поставлен под сомнение [1]. Ведущие учреждения не поощряют повторное лечение рака пищевода после комбинированной химиотерапии и облучения [2]. Смежной, но несколько иной проблемой является оценка небольших поражений пищевода, которые потенциально поддаются эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭМИ). Ранее считалось, что это будет показателем того, что оценка EUS перед процедурой окажет наибольший эффект. Диагностическая ЭМИ в качестве первого шага все чаще используется вместо оценки ЭУС перед ЭМИ, поскольку глубину подслизистой инвазии трудно точно определить с помощью ЭУС [3]. При обнаружении подслизистого поражения пациента направляют на хирургическую резекцию из-за высокого риска раннего метастазирования в лимфатические узлы, которое невозможно обнаружить с помощью визуализации. Мы по-прежнему считаем, что перед ЭМИ целесообразно провести ЭУЗ для получения точных измерений опухоли, особенно для тех практикующих врачей, которым удобнее резецировать небольшие очаги поражения и которые направили бы более крупные очаги к хирургам с большим опытом. Более того, похоже, что ЭУС будет продолжать вносить вклад в оптимальное лечение рака пищевода. Недавно было обнаружено, что длина опухоли пищевода является сильным независимым предиктором долгосрочной выживаемости даже при контроле по критериям pTNM у пациентов с ранней стадией заболевания, которые не получали неоадъювантную химиотерапию [4].

Похоже, что эндоскопия лучше определяет длину опухоли пищевода, чем другие методы визуализации, и, возможно, длительность заболевания и объем опухоли, определяемые с помощью эндолюминального ультразвука, могли бы внести дополнительный вклад [5].

Вставка 2.1: Ресурсы открытого доступа по пищеводу и средостению

Веб-сайты
- Anatronica: интерактивная 3D-анатомия www.anatronica.com
Статьи
- Прямое взятие проб из узловых образований с помощью эхоэндоскопии при раке легкого: ожидания врача. Insights Imaging 2011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259317 /
- Определение стадии рака легкого с помощью эндоскопической и эндобронхиальной аспирации тонкой иглой под ультразвуковым контролем http://is.gd/dm58CC
- Медиастиноскопия против Эндосонография при средостенной узловой стадии рака легкого: рандомизированное исследование. JAMA 2010 http://is.gd/vLtRLm
- Плакат с определением стадии рака и группировкой стадий рака легкого, седьмое издание http://is.gd/X6BAwy
Видео
- Карта лимфатических узлов EBUS: http://is.gd/R6Jaxk
- Эндоскопическая резекция слизистой оболочки дистального отдела зернистоклеточной опухоли пищевода с перевязкой http://is.gd/cwmBdF
- Пищевод – рак пищевода EUS пример 3 http://is.gd/YFe0ZQ
- Аденокарцинома пищевода, возникающая при стадии болезни Барретта с EUS FNA http://is.gd/un1xMr
- Средостение – ЭУС кисты перикарда http://is.gd/7Joota
- Обучающий видеоматериал ASGE – методы взятия образцов тканей под руководством EUS: цитология и биопсия http://is.gd/6UCGmY

2.2 Случаи и обсуждения

2.2.1 Средостение

2.2.1.1 Аневризмы аорты

Эндосонографы обычно игнорируют аорту. Однако даже трансаортальная биопсия под контролем EUS была выполнена успешно [6]. Здесь мы демонстрируем аорту с кальцинированными бляшками и аневризму со сгустком. Сегментарные артерии показаны в главе 1 (задние межреберные артерии). Практический смысл заключается в том, что трансаортальную биопсию, вероятно, не следует проводить через сгусток крови / аневризму или сильно кальцифицированную бляшку, чтобы избежать образования холестериновых эмболов.

Рис. 2.1

Эта реконструкция коронарной компьютерной томографии показывает бляшку и сгусток

Рис. 2.2

Эта кальцинированная бляшка, по-видимому, соответствует поражению, видимому более дистально в брюшной аорте на реконструированной компьютерной томографии

2.2.1.2 Расслоение аорты

Расслоения аорты наблюдаются нечасто во время ЭУС. Это 74-летний пациент с хроническим расслоением аорты типа А, который был направлен по поводу стадии рака пищевода. Схема классификации ДеБейки (I, II или III) основана на расположении разрыва интимы и расширении ложного просвета, тогда как в классификации Стэнфорда тип А указывает на поражение восходящей аорты, а тип В указывает на отсутствие поражения восходящей аорты.

Рис. 2.3

На этом радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении показана грудная аорта в поперечном сечении с двумя просветами, один из которых ложный

Рис. 2.4

Силовая допплерография уточняет расположение истинного и ложного просвета при расслоении аорты типа А (по классификации Стэнфорда)

Рис. 2.5

Это та же аорта, что и на рис. 2.4 на уровне дуги аорты. Истинный просвет находится рядом с пищеводом

Рис. 2.6

Тип A по Стэнфорду означает поражение восходящей аорты, тогда как тип B указывает на отсутствие поражения восходящей аорты (С Викисклада)

2.2.1.3 Новая тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты и деформация правых отделов сердца

Эта последовательность изображений описывает пульсирующий двунаправленный кровоток в азиготной вене как признак напряжения правых отделов сердца у того же 74-летнего пациента, о котором говорилось выше, который был направлен на ЭУС-обследование по поводу рака пищевода. Четырьмя месяцами ранее она чуть не умерла, когда у нее обнаружили расслоение аорты типа А, которое было экстренно устранено. Допплерометрия показывает истинный и ложный просвет аорты, а также кровоток в ложном канале. Для уточнения стадии рака пищевода ей была сделана компьютерная томография сразу после проведения УЗИ. Компьютерная томография грудной клетки выявила новую двустороннюю тромбоэмболию легочной артерии, которая, как считалось, была вероятной причиной нарушения регургитирующего кровотока, наблюдаемого при допплероэндосонографии. В дидактических целях сначала показаны снимки компьютерной томографии, за которыми следуют изображения EUS. Диаметры вен Azygos коррелировали с исходами при тромбоэмболии легочной артерии [7]. Другой важной и наиболее часто встречающейся причиной расширения вен щитовидной железы и увеличения скорости кровотока, конечно же, является портальная гипертензия [8].

Рис. 2.7

Эта компьютерная томография показывает кровоток в истинном и ложном просвете при этом хроническом расслоении аорты типа А.

Рис. 2.8

Компьютерная томография, выполненная для определения стадии рака пищевода, показывает новые двусторонние эмболы легочной артерии (показана только правая сторона).

Рис. 2.9

На этом срезе виден рефлюкс вен голени из верхней полой вены. Обычно это свидетельствует о перенапряжении правых отделов сердца, но иногда может наблюдаться у здоровых людей.

Рис. 2.10

На этом срезе видно утолщение дистальной стенки пищевода. Обратите внимание на продолжение рассечения аорты до брюшной аорты

Рис. 2.11

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает аденокарциному Т3 дистального отдела пищевода, но без явной лимфаденопатии. Также присутствует плевральный выпот

Рис. 2.12

На этом изображении с помощью электронного радиального эхогастроскопа GF-UE160 показаны истинный и ложный просвет нисходящей аорты и выступающая загрудинная вена

Рис. 2.13

На этом эндоскопическом ультразвуковом изображении показано расслоение на уровне дуги аорты

Рис. 2.14

Расслоение аорты исследовано с помощью силовой допплерографии. Допплеровский затвор расположен не так, чтобы показывать кровоток в ложном канале

Рис. 2.15

На этом изображении показано пульсирующее полное изменение кровотока в азиготной вене (азиготный рефлюкс, двунаправленный кровоток), отражающее нагрузку на правые отделы сердца в результате тромбоэмболии легочной артерии

2.2.1.4 Биопсия субкариональных лимфатических узлов

ФНО под контролем ЭУС обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью, сравнимой с медиастиноскопией и трансбронхиальной ФНО, и позволяет проводить забор образцов узлов, к которым невозможно легко получить доступ другими методами. Это 65-летний пациент, у которого 10 месяцев назад диагностировали ателектаз левой нижней доли легкого. Неинвазивная стадия показала, что рак поддается лечению. Во время операции было обнаружено поражение T2N1. К сожалению, через 10 месяцев после операции компьютерная томография грудной клетки показала наличие субкаринального лимфатического узла, подозрительного на рецидив заболевания. Бронхоскопическая оценка была отрицательной или недиагностической. Была проведена FNA под контролем EUS, и цитологическое исследование подтвердило рецидив аденокарциномы. FNA под контролем EUS Американского торакального общества в области 7 (субкариональных) и области 5 (аортопульмональное окно) лимфатических узлов легко выполняется, но, к сожалению, используется недостаточно.

Рис. 2.16

Позитронно-эмиссионная томография показывает исходный рак в левой нижней доле легкого

Рис. 2.17

Десять месяцев спустя обнаруживается субкариональная лимфаденопатия (LN)

Рис. 2.18

Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает большой частично некротизированный лимфатический узел

Рис. 2.19

Тонкоигольная аспирация

2.2.1.5 Биопсия верхних паратрахеальных лимфатических узлов: меланома или лимфома?

Это 74-летний пациент, который в целом чувствует себя хорошо, но у него появилась шишка на шее, которую он заметил во время бритья. Первичная чрескожная биопсия FNA была подозрительной на наличие новообразования, но, по сути, недиагностичной. Была выполнена модифицированная радикальная диссекция шеи, которая выявила одновременное наличие мантийноклеточной лимфомы и меланотической меланомы в одних и тех же лимфатических узлах, подтвержденное внешней консультацией. EUS была выполнена для биопсии большого правостороннего верхнего паратрахеального лимфатического узла, чтобы определить, поражен ли этот участок меланомой или лимфомой. Были обнаружены только клетки лимфомы.

Рис. 2.20

У этого пациента с сосуществующей мантийноклеточной лимфомой и метастатической меланомой, обнаруженной в лимфатических узлах шеи, также были увеличены верхние паратрахеальные лимфатические узлы

Рис. 2.21

Это эндоскопический ультразвуковой снимок лимфатического узла 2R

Рис. 2.22

Первоначально это оказалось некротическим очагом шейной лимфы в 3 см проксимальнее лимфатического узла 2R. Показана сонная артерия.

Fig. 2.23

A closer look at this “lymph node” reveals its irregular features and a surgical drain close by. Given the fact that a neck dissection had jut been performed the day before this EUS, a small hematoma is the most likely explanation

2.2.1.6 Recurrent Hodgkin’s Lymphoma

У этого 14-летнего мальчика 2 годами ранее была диагностирована узловая склерозирующая лимфома Ходжкина. У него была шейная лимфаденопатия. Он закончил лечение через 6 месяцев и прошел комплексное повторное обследование через 2 года после первого диагноза. Он чувствовал себя хорошо, но на позитронно-эмиссионной томографии было обнаружено несколько горячих точек в средостении. Детский онколог направил его на ФНО под контролем ЭУС как наименее инвазивный метод постановки диагноза. В случае положительного результата на рецидив заболевания пациенту потребуется высокодозная химиотерапия и пересадка костного мозга. FNA под контролем EUS была положительной для двух различных групп лимфатических узлов: субкарионального и аортопульмонального окна.

Рис. 2.24

Несколько горячих точек в средостении подозрительны на рецидив болезни Ходжкина

Рис. 2.25

Компьютерная томография показывает белое пятно между подкариной и позвоночником. Отдельные структуры определить сложно.

Рис. 2.26

Линейное эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает довольно невпечатляющий субкариональный лимфатический узел с размером короткой оси всего 10 мм.

Рис. 2.27

Это увеличенный лимфатический узел аортопульмонального окна (AP). Биопсия была сложной, и аспират неоднократно становился “сухим”.

Рис. 2.28

Цитологический анализ дал положительный результат как на субкариональные лимфатические узлы, так и на лимфатические узлы аортопульмонального окна, выявив клетки Рида-Штернберга и совместимый иммуногистохимический анализ

2.2.1.7 Бронхиальный карциноид

Этот случай иллюстрирует принцип, согласно которому поражения, удаленные от пищевода при статическом поперечном сечении, все еще могут поддаваться биопсии через гибкий пищевод. Это 74-летняя женщина с циррозом печени, у которой при компьютерной томографии брюшной полости случайно была обнаружена центрально расположенная опухоль легкого. Она была направлена на исследование FNA под контролем EUS, которое выявило цитологические характеристики бронхиального карциноида. Бронхиальные карциноиды — это опухоли, которые, в зависимости от подтипа, могут обладать относительно низкокачественным потенциалом, связанным с медленным ростом и соответствующим благоприятным прогнозом [9]. Ввиду сопутствующих заболеваний пациента дальнейшее лечение не планировалось.

Рис. 2.29

Эта компьютерная томография грудной клетки показывает небольшое образование в правой нижней доле. Обратите внимание на промежуточное нормальное легкое между очагом поражения и пищеводом

Рис. 2.30

Опухоль можно увидеть на радиальном эндоскопическом ультразвуковом изображении, несмотря на наличие нормального легкого

Рис. 2.31

Визуализация поражения была лучше при использовании электронного эхоэндоскопа с изогнутой линейной матрицей. Обратите внимание на эхо-картину нормального легкого.

Эндо УЗИ

Эндо УЗИ

Приобретение и совершенствование навыков в области диагностической эндосонографии

1.1 Когнитивные искажения

1.1.1 Смещение подтверждения и кадрирование при визуализации

1.1.2 Исследование восприятия изображений и смещение в зависимости от поля

1.1.2.1 Field Dependence

1.2 Работа с артефактами

1.2.1 Важность контрастного разрешения при ЭУС

1.2.2 Штриховые артефакты на компьютерной томографии, скрывающие важную патологию, обнаруженную EUS

1.2.3 Ограничения измерений компьютерной томографии (единицы Хаунсфилда)

1.2.4 Артефакт реверберации

1.2.5 Артефакт частичного объема

1.3 Анатомические ориентиры

1.3.1 Щитовидная железа

1.3.2 Пищевод и средостение

1.3.2.1 Анатомия средостения Не высечена на камне

1.3.2.2 Грудной проток

1.3.2.3 Загрудинная вена

1.3.2.4 Лимфатические узлы средостения

1.3.3 Брюшная полость

1.3.3.1 Простата

1.3.3.2 Семенные пузырьки

1.3.3.3 Влагалище

1.3.3.4 Матка

1.4 Доплеровская эндосонография

1.4.1 Средостение

1.4.1.1 Загрудинная вена

1.4.1.2 Дорсальные межреберные артерии

1.4.2 Upper Abdomen

1.4.2.1 Hepatic Veins

1.4.2.2 Portal Vein

1.4.2.3 Селезеночная вена и селезеночная артерия

1.4.2.4 Чревные сосуды и Верхняя брыжеечная артерия

1.4.2.5 Варианты развития чревной артерии

Отсутствие Чревного ствола

Гепато-Селезеночно-Брыжеечный ствол

1.4.2.6 Чревные ганглии

1.4.3 Таз

1.5 Системы поиска медицинских изображений и поддержки принятия решений

1.5.1 Общие платформы поиска изображений

1.5.1.1 ITSE/iMedline (archive.nlm.nih.gov/iti)

1.5.1.2 PubMed Central (www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc)

1.5.1.3 Биотекст (биопоиск.​berkeley.edu /)

1.5.1.4 Поиск рисунков (figuresearch.​askhermes.org)

1.5.1.5 Поиск изображений в Йельском университете (krauthammerlab.med.yale.edu/imagefinder /)

1.5.2 Поиск изображений, ориентированных на радиологию

1.5.2.1 ARR GoldMiner® (goldminer.​arrs.org /)

1.5.2.2 Yottalook™

1.6 Учебники и журналы

1.7 Интеграция геномики в вашу практику EUS с помощью FNA

1.7.1 Проблема кист поджелудочной железы: могут ли микроРНК быть решением?

1.7.2 Персонализированная терапия опухолей: рак легких сейчас и рак поджелудочной железы в будущем

1.7.3 Первичность цитологии FNA в лечении рака поджелудочной железы

1.7.3.1 Клональная природа опухолей в пространстве и времени и необходимость направленной и повторной биопсии

1.7.4 Строма и опухолевые клетки: необходимость обогащения образцов и то, как FNA может это сделать

1.7.5 Обращение с образцом: знайте, что должно происходить с вашим образцом

1.7.6 Как участвовать в трансляционных исследованиях, связанных с молекулярной патологией рака

Надпочечники и селезенка, брюшина и забрюшинное пространство

7.1 Общие принципы

7.1.1 Анатомия и техника

7.2 Случаи и обсуждения

7.2.1 Биопсия надпочечников

7.2.2 Миелолипома Внутри аденомы надпочечников

7.2.3 Параганглиома

7.2.4 Дополнительная селезенка

7.2.5 Асцит

7.2.6 Сальник

7.2.7 Жидкость в Малом мешке

7.2.8 Кисты брыжейки

7.2.9 Сальниковая лепешка

7.2.10 Карциноматоз брюшины

7.2.11 Забрюшинный карциноматоз

Толстая кишка, ректум и задний проход

8.1 Общие принципы

8.1.1 Анатомия стенки прямой кишки и периректальных структур: корреляция с EUS

8.1.1.1 Анальный канал

8.1.1.2 Прямая кишка

8.1.2 Эндоскопические ультразвуковые зонды

8.1.3 Подготовка

1.5.1.3 Биотекст (биопоиск.berkeley.edu /)

1.5.1.4 Поиск рисунков (figuresearch.askhermes.org)

1.5.2.1 ARR GoldMiner^® (goldminer.arrs.org /)