Эндоанальное УЗИ тазового дна

Рис. 8.1

Эндоанальный 2D-датчик (BK 1850) с вращающимся на 360 ° элементом (BK6005) в твердом корпусе для эндоанального ультразвукового исследования

Рис. 8.2

3D эндоанальный датчик (BK 2052)

Рис. 8.3

Ультразвуковая система BK Pro Focus 2202

Методика эндоанального и эндоректального ультразвукового исследования

Подготовка полости рта и кишечника не требуется. Для эндоректального УЗИ непосредственно перед обследованием ставится флотская или аналогичная клизма. Седативных или анестезирующих средств не требуется.

Пациенты располагаются в положении на левом боку так, чтобы ягодицы находились близко к краю смотровой кровати или нависали над ней. Для эндоанального ультразвукового исследования смазанный датчик вводится на расстоянии около 8 см. У мужчин следует визуализировать дистальный отдел предстательной железы; у женщин — шейку матки. Затем получают изображения на уровне лобково-прямой мышцы, верхнего, среднего и нижнего анального канала (рис. 8.4, 8.5, 8.6 и 8.7).

Рис. 8.4

Эндоанальное УЗИ — сфинктер визуализируется на трех уровнях (верхнем, среднем и нижнем уровнях, рис. 8.5, 8.6 и 8.7), ES внешний сфинктер, IS внутренний сфинктер, PF тазовое дно / пуборектальная область, PN срамной нерв

Рис. 8.5

Эндоанальное ультразвуковое изображение на уровне верхнего анального канала T датчик, M слизистая оболочка, IS внутренний сфинктер, ES внешний сфинктер, Ant передний, Задний

Рис. 8.6

Эндоанальное ультразвуковое изображение на уровне среднего анального канала

Рис. 8.7

Эндоанальное ультразвуковое изображение на уровне дистального анального канала

При эндоректальном УЗИ датчик вводится проксимальнее тазового дна, затем баллон частично надувается дегазированной водой. Затем датчик можно медленно перемещать проксимальнее до желаемого уровня. В качестве альтернативы датчик можно ввести через жесткий ректороманоскоп.

Анатомия (рис. 8.4)

Анальный канал обычно исследуется на четырех уровнях (рис. 8.5, 8.6 и 8.7):

• Леватор ани
• Верхний анальный канал
• Средний анальный канал
• Дистальный (нижний) анальный канал.

Показания к Эндоанальному УЗИ

Оценка дефектов сфинктера

Эндоанальное ультразвуковое исследование имеет неоценимое значение для оценки дефектов сфинктера у пациентов с недержанием кала. Дефекты сфинктера могут затрагивать внутренний сфинктер, внешний сфинктер или их комбинацию. Большинство из них связаны с акушерством, но могут быть травматическими (обычно послеоперационными) или связанными с сепсисом. Дефекты могут быть дискретными или множественными. На рисунке 8.8 показан дефект переднего наружного сфинктера после акушерской травмы и разрыва третьей степени. Имеется дискретное разделение волокон наружного сфинктера спереди. Тяжелая травма тазового дна во время родов может привести к разрывам четвертой степени и развитию анавагинального свища (рис. 8.9). Эндоанальное УЗИ может быть полезным после хирургического лечения (рис. 8.10, 8.11 и 8.12) и при оценке выпадения прямой кишки (рис. 8.13).

Рис. 8.8

Дефект переднего наружного сфинктера. Дискретное разделение волокон наружного сфинктера кпереди (стрелки) после акушерской травмы и разрыва третьей степени

Рис. 8.9

Комбинированные дефекты переднего внутреннего и наружного сфинктеров с анавагинальным свищом. Акушерская травма с разрывом четвертой степени. Стрелка показывает артефакт ‘кольцо вниз’, указывающий на воздух в свищевом тракте

Рис. 8.10

Латеральная внутренняя сфинктеротомия. Дистальные волокна внутреннего сфинктера были хирургически разделены для лечения трещины в анусе (стрелка)

Рис. 8.11

Комбинированный дефект правого заднего внутреннего и наружного сфинктеров (стрелка) после фистулотомии

Рис. 8.12

Внешний вид после пластики перекрывающегося сфинктера

Рис. 8.13

Утолщенная слизистая прямой кишки (стрелка) соответствует выпадению прямой кишки на всю толщину (у этой пациентки около 8 мм. В норме 2-3 мм)

Оценка перианальной боли и сепсиса

УЗИ может использоваться для оценки скрытой боли в заднем проходе и выявления патологий, таких как скрытый межфинктерный абсцесс (см. Случаи 1 и 2). У пациентов со свищом в анусе ультразвуковое исследование может выявить внутреннее отверстие фистулы (рис. 8.14) и подтвердить транссфинктерный характер свищевого хода (рис. 8.15). Можно оценить объем сфинктера, содержащегося в фистуле. Использование 3D-ультразвука позволяет измерить долю задействованных мышц (см. Главу 9). Распространение сепсиса по перианальным тканям можно продемонстрировать с помощью ультразвукового исследования, что позволяет спланировать адекватное дренирование и лечение. На рисунке 8.16 показана задняя полость абсцесса, а на рис. 8.17 показан абсцесс в форме подковы.

Рис. 8.14

Передний транссфинктерный свищ (стрелка)

Рис. 8.15

Левый заднелатеральный транссфинктерный свищ

Рис. 8.16

Глубокая задняя полость абсцесса

Рис. 8.17

Подковообразный абсцесс

Случай 1

Мужчина 42 лет обратился с жалобами на более чем 12 месяцев тупой боли в заднем проходе. Боль присутствовала постоянно, немного усиливаясь при опорожнении кишечника. Кровотечения PR и изменений в привычках опорожнения кишечника не было. В остальном он был здоров.

Физикальное обследование не выявило явной перианальной патологии. Трещин или свищей не выявлено. При пальцевом исследовании анального канала была небольшая болезненность кзади.

УЗИ выявило небольшой задний межфинктерный абсцесс (рис. 8.18). Абсцесс был дренирован через небольшой задний межфинктерный разрез. Была удалена ‘масса’ грануляционной ткани диаметром 1 см. Выздоровление пациентки прошло без осложнений, симптомы исчезли.

Рис. 8.18

Малый задний межфинктерный абсцесс (стрелка)

Считается, что эти абсцессы развиваются из-за инфекции небольшой железы анальной крипты, которая переходит в межфинктерную плоскость, где оказывается в ловушке.

Случай 2

Мужчина 56 лет обратился с жалобой на 18 месяцев хронической боли в заднем проходе. Боль была постоянной, тупой, усиливалась по ночам и немного усиливалась при опорожнении кишечника. Кровотечения или изменений в работе кишечника не было. Физикальное обследование выявило болезненное образование кзади в дистальном отделе прямой кишки. Болезненности заднего прохода не было.

УЗИ выявило гипоэхогенное образование размером 30 × 20 мм кзади от прямой кишки. На этом снимке видно отверстие в верхний анальный канал (рис. 8.19а, б).

Рис. 8.19

(a) Большой хронический ретроректальный абсцесс с отверстием в верхний анальный канал (стрелка). (b) У того же пациента обнаружен большой ретроректальный компонент полости гипоэхогенного абсцесса

Это межфинктерный абсцесс, который проник краниально над сфинктерами и находится позади прямой кишки. Обычно дренаж проводят зондом через внутреннее отверстие, направленное краниально, а затем вскрывают заднюю стенку прямой кишки. Выздоровление пациентки прошло без осложнений.

Локальное распространение аноректальных опухолей

Ано-ректальное УЗИ позволяет дооперационно определить Т- и N-стадию аноректального злокачественного новообразования. Это помогает в принятии решения перед операцией (локальное иссечение или радикальная резекция; предоперационная лучевая терапия; вовлечение соседних тканей)

Случай 3

Мужчина семидесяти одного года, перенесший ультранизкую переднюю резекцию за 2 года до этого по поводу аденокарциномы дистального отдела прямой кишки II стадии. Представлен с бессимптомным рецидивом, обнаруженным при рутинной последующей колоноскопии. Пациентке не удалось сделать промежуточную МРТ из-за наличия кардиостимулятора in situ.

Трансректальное УЗИ с эндокавитным секторным датчиком end-fire показывает отсутствие плоскости между опухолью и предстательной железой (рис. 8.20). Метастатического заболевания не обнаружено. Этой пациентке была выполнена экзентерация органов малого таза (цистопростатэктомия и абдомино-промежностное иссечение прямой кишки) с лечебной целью.

Рис. 8.20

(a) Рецидивирующая аденокарцинома дистального отдела прямой кишки (T), прилегающего к предстательной железе (P). (b) Эндоанальное УЗИ с торцевым датчиком, показывающее отсутствие четкой плоскости (стрелка) между опухолью и предстательной железой

Случай 4

Возраст мужчины 71 год. Предыдущая высокая передняя резекция 18 месяцами ранее по поводу аденокарциномы проксимального отдела прямой кишки I стадии. Рутинная контрольная компьютерная томография показала поражение задней мезоректальной области в 10 см от края заднего прохода. При ПЭТ-сканировании поражение было высоким. Пациентке была выполнена трансректальная биопсия ядра под контролем ультразвука (рис. 8.21а, б), которая выявила метастатический рак предстательной железы, и ей была начата андрогенная депривационная терапия.

Рис. 8.21

(a) Сагиттальное изображение образования в задней части мезоректальной кишки (T), полученное с помощью датчика end-fire. (b) Трансректальная биопсия под контролем ультразвука (стрелка) показала метастатический рак предстательной железы