ЭУ нормальной поджелудочной железы
Ричард А. Эриксон и Джеймс Т. Синг — младший .
Клиника и больница Скотта и Уайта и Научный центр здоровья Texas A & M, Темпл, Техас, США
Лучевое исследование поджелудочной железы
При лучевом исследовании поджелудочной железы инструмент обычно сначала обнаруживает орган в средней или верхней части тела желудка. При входе в желудок брюшная аорта может проходить на несколько сантиметров дистальнее места отхождения чревной артерии. Далее, продвинув оптический прицел еще на несколько сантиметров дистальнее, вы увидите, что он пересекает шейку/ тело поджелудочной железы (рисунок 6.1). Слияние воротной вены (PV) и селезеночной вены (SV) должно проходить глубоко до шейки поджелудочной железы при некоторых незначительных манипуляциях с ориентацией наконечника эхоэндоскопа. На поперечном сечении можно увидеть верхнюю брыжеечную артерию вглубь до впадения, окруженную эхогенным жиром забрюшинного пространства. Место слияния воротной и селезеночной вен описано как похожее на клюшку для гольфа, где воротная вена является головкой клюшки, селезеночная вена — стержнем, а верхняя брыжеечная артерия — мячом для гольфа (рисунок 6.2). Продолжая следить за сосудами поджелудочной железы и селезенки слева от пациента и слегка отведя эхоэндоскоп, визуализируется хвост поджелудочной железы (рисунок 6.3). Следуя по сосудам селезенки влево, вы попадете в рубчик селезенки, который является важным ориентиром, поскольку он отмечает левую границу хвостовой части поджелудочной железы. Важно не забывать, что хвост поджелудочной железы может отходить глубоко от стенки желудка, располагаясь между левой почкой и селезенкой (рисунок 6.4). Если эту область не исследовать тщательно, поражения хвоста поджелудочной железы можно легко не заметить. От места слияния воротной и селезеночной вен, осторожно продвигая кончик эхоэндоскопа вперед и поворачивая кончик эхоэндоскопа кзади, можно осмотреть шейку поджелудочной железы (рисунок 6.5). Опять же, если эту область не исследовать тщательно, поражения шейки поджелудочной железы могут остаться незамеченными.
On advancing the echoendoscope deep into the duodenum, the side‐by‐side cross‐sections of the inferior vena cava and abdominal aorta come into view. On withdrawing the echoendoscope from the deep duodenum, the most caudad portion of the ventral pancreas will usually come into view just to the patient’s left (counterclockwise) of the abdominal aorta (Figure 6.6). On gentle withdrawal, the ampulla can usually be located by identifying the first visible portions of pancreatic duct in the ventral pancreas (VP) and following the course of the duct by slow withdrawal towards the duodenal wall and ampulla (Figure 6.7). The triangular‐shaped ventral pancreas may appear more echolucent than the dorsal pancreas (DP) in about 75% of normal people and should not be mistaken for an echolucent tumor (Figure 6.6). The echolucency of the ventral pancreas can occasionally even be seen in views of the organ through the stomach. Further withdrawal reveals more of the pancreatic head where longitudinal views of the pancreatic duct may occasionally be seen (Figure 6.8). The confluence of the superior mesenteric vein with the portal vein and splenic vein is seen deep to the pancreatic head (Figure 6.9). This is an important view for examining splanchnic venous involvement by pancreatic head malignancies. As the echoendoscope comes around the junction of the second and first portion of the duodenum, small changes in orientation of the tip will result in major shifts in views. Sometimes the best views of the head of the pancreas are obtained when the echoendoscope first enters into the duodenal bulb with the scope in a long position. It is this orientation which most commonly provides a “stack sign” of the common bile duct (CBD) running parallel to the deeper main pancreatic duct (Figure 6.10). A stack sign can be demonstrated in more than 80% of patients with normal pancreatic ductal anatomy. When pancreas divisum exists (3–7% of normal people), a stack sign can only be demonstrated in about one‐third of patients. Instead of the absence of a stack sign in pancreas divisum the more specific crossed duct sign may be seen. The crossed duct sign results from the CBD being seen in cross‐section while the pancreatic duct, draining to the minor ampulla, is seen in longitudinal section.
Рисунок 6.1 Радиальный ЭУС: тело поджелудочной железы и место слияния воротной и селезеночной вен. PV — воротная вена; SMA — верхняя брыжеечная артерия; SV — селезеночная вена.
Рисунок 6.2 Радиальное УЗИ: место слияния воротной и селезеночной вен. PV — воротная вена; SMA — верхняя брыжеечная артерия; SV — селезеночная вена.
Линейное исследование поджелудочной железы
Линейное эндосонографическое исследование поджелудочной железы через желудок принципиально отличается от лучевого исследования тем, что полная визуализация поджелудочной железы должна обеспечиваться вращением вала микроскопа. Поскольку все структуры забрюшинного пространства расположены кзади от желудка, вращение эхоэндоскопа по часовой стрелке (вправо) направит эхоэндоскоп влево от пациента, а вращение против часовой стрелки (влево) — в правую сторону. Чтобы найти поджелудочную железу в желудке, начинают с брюшной аорты возле гастроэзофагеального перехода и следуют по ее ходу дистально, пока не будет видно ответвление чревной артерии. Обычно более наклонное ответвление верхней брыжеечной артерии заметно дистальнее от нее. Дальнейшее продвижение инструмента в дистальном направлении приведет к обнаружению шейки / тела поджелудочной железы, расположенной между “V” чревной и верхней брыжеечной артерией. Селезеночная артерия извилисто входит в тело / хвост поджелудочной железы и выходит из нее, но селезеночная вена обычно имеет прямой ход и является более крупным, глубоким и яйцевидным из двух сосудов (Рисунок 6.11). Поджелудочную железу исследуют последовательно от шеи к туловищу и хвосту через желудок на этом уровне путем поворота эхоэндоскопа вправо (по часовой стрелке) с небольшим отведением после селезеночной вены и селезеночной артерии, когда они впадают в рубчик селезенки. Шейка, тело и хвост поджелудочной железы, по-видимому, представляют собой ткань, обнаруженную между селезеночной веной и задней стенкой желудка. Проток поджелудочной железы обычно просматривается на поперечном разрезе через желудок (Рисунок 6.12). Проток нормального калибра будет выглядеть как маленькая, иногда трудноразличимая, эхопрозрачная точка в середине паренхимы поджелудочной железы. При повороте влево на уровне чревной оси и тела поджелудочной железы становится видна шейка поджелудочной железы с впадением в нее воротной вены в глубине. Селезеночная вена впадает в место впадения слева от пациента, а верхняя брыжеечная вена проходит каудально от места впадения воротной вены. При дальнейшем повороте эхоэндоскопа влево можно увидеть правую границу шейки поджелудочной железы, обращенную вниз к головке поджелудочной железы. Иногда с помощью этого снимка можно получить продольный вид протока поджелудочной железы.
Рисунок 6.3 Радиальный EUS: хвост поджелудочной железы. PD — проток поджелудочной железы; SA — селезеночная артерия; SV — селезеночная вена.
Рисунок 6.4 Радиальный ЭУС: хвост поджелудочной железы.
Рисунок 6.5 Радиальный ЭУС: шейка поджелудочной железы. PD — проток поджелудочной железы; PV — воротная вена; SV — селезеночная вена.
Рисунок 6.6 Лучевой EUS: головка поджелудочной железы. DP — дорсальная поджелудочная железа; VP — вентральная поджелудочная железа.
Рисунок 6.7 Радиальный ЭУС: ампула.
Рисунок 6.8 Лучевой EUS: головка поджелудочной железы. CBD, общий желчный проток; PD, проток поджелудочной железы.
Рисунок 6.9 Радиальный ЭУС: головка поджелудочной железы, сосудистая сеть. CBD — общий желчный проток; PD — проток поджелудочной железы; PV — воротная вена; SMV — верхняя брыжеечная вена; SV — селезеночная вена.
Рисунок 6.10 Лучевой EUS: головка поджелудочной железы. CBD, общий желчный проток; PD, проток поджелудочной железы.
Рисунок 6.11 Линейное УЗИ: тело поджелудочной железы. PD — проток поджелудочной железы; SA — селезеночная артерия; SV — селезеночная вена.
Рисунок 6.12 Линейное УЗИ: хвост поджелудочной железы. PD — проток поджелудочной железы; SV — селезеночная вена.
Как и при лучевой эндосонографии, линейная двенадцатиперстная кишка предоставляет эндосонографу наибольшую вариабельность эндосонографических соотношений сосудов, протоков и органов перидуоденальной области. Существует заметный переход в направлении кончика прицела и, следовательно, анатомических представлений между входом в луковицу двенадцатиперстной кишки в “длинном положении”, когда кончик прицела направлен к голове и кзади, и в “коротком положении” при выходе из второй части двенадцатиперстной кишки, когда кончик прицела направлен кзади. Как правило, мы стараемся начинать с введения линейного эхоэндоскопа глубоко во вторую часть двенадцатиперстной кишки. При коротком расположении эхоэндоскопа во второй части двенадцатиперстной кишки оптический прицел направлен к медиальной стенке двенадцатиперстной кишки вблизи области ампулы (рисунок 6.13). При легком повороте прицела вправо или влево с очень осторожным отведением, обычно сначала виден проток поджелудочной железы, проходящий относительно перпендикулярно от датчика. Видно, что CBD происходит из ампулы между просветом двенадцатиперстной кишки и протоком поджелудочной железы (рисунок 6.14). Паренхима поджелудочной железы, видимая на уровне ампулы, представляет собой в основном вентральную часть поджелудочной железы. Относительная эхолокационная прозрачность вентрального отдела поджелудочной железы, обычно наблюдаемая при радиальной эндосонографии, может быть менее заметна при линейном эндоскопическом ультразвуковом исследовании (ЭУС). На этом уровне, если сосуды видны глубоко в головке поджелудочной железы, обычно это верхняя брыжеечная вена и артерия. Если ввести эхоэндоскоп поглубже в третью часть двенадцатиперстной кишки, можно увидеть нецинтированную часть поджелудочной железы, расположенную среди сосудов корня брыжейки. Поскольку этот снимок трудно получить с помощью лучевого инструмента, этот снимок с помощью линейного инструмента иногда является единственным способом увидеть глубокие неконцентрированные опухоли. От ампулярной области дальнейшее постепенное отведение и вращение влево (против часовой стрелки) будет следовать по ходу трубчатых структур ворот печени. Головка поджелудочной железы будет выглядеть как ткань между верхней брыжеечной веной / воротной веной и стенкой двенадцатиперстной кишки.
Рисунок 6.13 Линейный ЭУС: ампула.
Рисунок 6.14 Линейный ЭУС: головка поджелудочной железы. CBD, общий желчный проток; PD, проток поджелудочной железы.
Эндосонографический вид нормальной паренхимы поджелудочной железы
Эндосонографический вид паренхимы поджелудочной железы значительно различается. Классически она имеет однородный, мелкий, “солоновато-перечный” вид с эхогенностью, аналогичной селезенке. Вентральная часть поджелудочной железы более прозрачна из-за другого эмбриологического происхождения и меньшего содержания эхогенного жира. У пожилых людей поджелудочная железа может иметь более узловатую форму с большей эхогенностью. У пациентов с ожирением поджелудочная железа инфильтрируется жиром и может почти исчезнуть в забрюшинной жировой клетчатке. К счастью, любые патологические поражения поджелудочной железы, такие как расширенные протоки, кисты или новообразования, будут легко видны на ярком фоне забрюшинного жира. Худые пациенты обычно получают особенно подробную визуализацию поджелудочной железы.