Эволюция ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

Эволюция ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

Ключевые моменты

  • • 

УЗИ на месте оказания медицинской помощи определяется как целенаправленное ультразвуковое исследование у постели больного, проводимое медицинским работником для ответа на конкретный диагностический вопрос или для руководства выполнением инвазивной процедуры.

  • • 

Диагностическое ультразвуковое исследование впервые было разработано и использовалось в медицине в 1940-х годах, но УЗИ на месте оказания медицинской помощи было интегрировано в различные области клинической практики с начала 1990-х годов.

  • • 

Важными соображениями при использовании УЗИ на месте оказания медицинской помощи являются обучение и уровень квалификации врача, характеристики пациента и особенности ультразвукового оборудования.

Предыстория

УЗИ на месте оказания медицинской помощи произвело революцию в медицинской практике, оказав влияние на то, как оказывается помощь практически по каждой медицинской и хирургической специальности. Более века клиницисты ограничивались примитивными прикроватными инструментами, такими как рефлекторный молоток (ок. 1888) и стетоскоп (ок. 1816), но при проведении прикроватного ультразвукового исследования врачи оснащены инструментом, который позволяет им фактически видеть то, о чем они могут догадаться только при пальпации или аускультации. Технологическая миниатюризация ультразвуковых устройств опередила интеграцию этих устройств в клиническую практику. Многие профессиональные сообщества и национальные организации признали мощное воздействие УЗИ на месте оказания медицинской помощи и одобрили его рутинное использование в клинической практике. В 2001 году Американская медицинская ассоциация заявила: “Ультразвук имеет разнообразное применение и используется широким кругом врачей и дисциплин. Ультразвуковая визуализация входит в сферу практики врачей, прошедших соответствующую подготовку”. Таким образом, уже более десяти лет хорошо известно, что врачи различных специальностей могут и должны быть обучены использованию ультразвука в своей практике. В этой главе рассматриваются основные вехи в истории медицинского ультразвука с акцентом на важных аспектах УЗИ на месте оказания медицинской помощи.

История

Акустические свойства звука были хорошо описаны древнегреческой и римской цивилизациями. В двадцатом веке крушение «Титаника», за которым последовало начало Первой мировой войны, послужило катализатором развития гидролокатора, или звуковой навигации и определения дальности, который стал первым реальным применением принципов звука.

Хотя несколько врачей одновременно боролись за признание в качестве первых, кто применил ультразвук в медицине, Карл Теодор Дуссик, австрийский психиатр и невролог, считается первым врачом, применившим ультразвук в медицинской диагностике, когда он попытался визуализировать желудочки головного мозга и опухоли головного мозга с помощью примитивного ультразвукового устройства в 1942 году ( рисунок 1.1 ).

Рисунок 1.1

Карл Теодор Дуссик и первое медицинское ультразвуковое устройство в 1946 году.

(From Frentzel-Beyme B. Vom Echolot zur Farbdopplersonographie. Der Radiologe . Апрель 2005;45(4):363-370.)

В 1940-1950-х годах многие пионеры продвинулись в области медицинского ультразвука. Джон Джулиан Уайлд описал различные клинические применения ультразвука, в том числе разницу во внешнем виде нормальных и раковых тканей. Дуглас Хоури и Джозеф Холмс сосредоточились на технологии ультразвукового оборудования. В 1954 году они создали ультразвуковые системы с погружным резервуаром, включая “сомаскоп” (рисунок 1.2 ), и опубликовали первые двумерные ультразвуковые изображения. Ян Дональд внес значительный вклад в исследования в области акушерского и гинекологического УЗИ. Инге Эдлер и Карл Хельмут Герц исследовали ультразвуковое исследование сердца и основали область эхокардиографии в начале 1950-х годов. Шигео Сатомура, японский врач, выделившийся из числа пионеров в Соединенных Штатах и Европе, считается первым врачом, применившим ультразвуковую допплерографию в своих исследованиях движения сердечных клапанов.

Рисунок 1.2

Ультразвуковой аппарат с погружным резервуаром 1950-х годов выпуска.

(Из сл. Хаген-Ансерт Учебник диагностической сонографии . 7-е изд., Сент-Луис, Мосби, 2011.)

Достижения в области ультразвуковых технологий ускорили развитие этой области в 1960-х и 1970-х годах. Первые ультразвуковые аппараты использовали съемку с открытыми затворами для получения изображений с экрана. Было получено несколько неподвижных изображений движущихся структур, которые последовательно отображались и интерпретировались путем попытки представить структуры в движении. В 1965 году Siemens выпустила Vidoson, первый ультразвуковой сканер в режиме реального времени, который мог отображать 15 изображений в секунду. В течение следующего десятилетия Видосон был быстро внедрен в акушерскую помощь и стал стандартным компонентом обследования беременных женщин. Секторное сканирование стало возможным с разработкой преобразователей с фазированной антенной решеткой в начале 1970-х годов, что привело к появлению эхокардиографии как самостоятельной области.

Ультразвуковые технологии продолжали развиваться в 1970-х и 1980-х годах благодаря разработке более сложных преобразователей наряду с улучшением качества изображения. вслед за «первыми приверженцами” ультразвука, а именно в радиологии, кардиологии и акушерстве / гинекологии, ультразвук начал использоваться в неотложной помощи, что ознаменовало начало эры использования УЗИ на месте оказания медицинской помощи медицинскими работниками различных медицинских специальностей. Опасные для жизни состояния можно быстро оценить у постели больного с помощью портативного ультразвука. Врачи первой линии, в основном хирурги и врачи неотложной медицинской помощи, начали обследовать пациентов с травмами с помощью ультразвука в 1970-х годах, а термин «ЭКСПРЕСС-обследование», или целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах, был введен в обиход в начале 1990-х годов. ЭКСПРЕСС-обследование было включено в рекомендации по усовершенствованному обеспечению жизнедеятельности при травмах (ATLS) в конце 1990-х годов. С момента своего раннего описания в 1970-х годах в Европе до включения в руководящие принципы ATLS в 1990-х годах в Соединенных Штатах, ЭКСПРЕСС-обследование создало прецедент для разработки приложений ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи и внедрения этих приложений в рутинную клиническую практику.

С 1990-х годов УЗИ на месте оказания медицинской помощи стало частью практики практически каждой специальности. В дополнение к разработке специальных приложений для УЗИ на месте оказания медицинской помощи в 1990-х годах, таких как ЭКСПРЕСС-обследование, начали появляться приложения для общего медицинского УЗИ, широко применимые ко многим специальностям. В середине 1980—х годов начали описываться ультразвуковые артефакты легких и плевры — органов, которые долгое время считались малопригодными для ультразвуковой диагностики. Идентификация и кодификация этих артефактов с отдельными формами патологии легких были разработаны Даниэлем Лихтенштейном, французским врачом интенсивной терапии, что дало начало области ультразвуковой диагностики легких. Несмотря на то, что УЗИ легких впервые использовалось врачами интенсивной терапии для оценки состояния тяжелобольных пациентов, УЗИ легких широко применимо для оценки состояния любого пациента с легочными симптомами, оно более точное, чем рентген грудной клетки, и может использоваться любым медицинским работником, независимо от специальности. Еще одно широко применимое применение ультразвука, которое эволюционировало, заключалось в руководстве инвазивными процедурами у постели больного. Многочисленные исследования, проведенные с 1990-х годов, продемонстрировали снижение механических осложнений при использовании ультразвука для проведения обычных процедур, в частности катетеризации центральной вены. Текущие рекомендации рекомендуют всем медицинским работникам, независимо от специальности, использовать ультразвуковое сопровождение при установке внутренних яремных катетеров центральной вены.

К 2000-м годам ультразвуковые технологии достигли значительного прогресса, когда для отдельных диагностических применений было разработано трехмерное ультразвуковое исследование; однако двумерное ультразвуковое исследование осталось стандартом для большинства показаний. Наиболее важным изменением в течение 2000-х годов было продолжающееся сокращение размеров и цен на ультразвуковые аппараты. Возросшая мобильность и доступность ультразвуковых устройств привели к экспоненциальному увеличению использования ультразвука всеми поставщиками медицинских услуг. Впоследствии многие профессиональные общества опубликовали рекомендации по использованию УЗИ на месте оказания медицинской помощи, в том числе Американский институт ультразвука в медицине (AIUM), Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP), Американский колледж врачей грудной клетки (ACCP) и Американское общество эхокардиографии (ASE). Кроме того, были выработаны согласованные рекомендации между организациями по визуализации и специализированными обществами, такие как рекомендации по акушерскому УЗИ, совместно разработанные Американским колледжем радиологии (ACR), Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM) и Обществом радиологов в области ультразвука (SRU), и заявление ACEP–ASE о сфокусированном ультразвуковом исследовании сердца в условиях неотложной помощи. Также появились специальные рекомендации, такие как рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по УЗИ щитовидной железы, которые определили путь получения эндокринологами сертификата компетентности в области УЗИ щитовидной железы и шеи.

Преподаватели-медики осознали важность базового понимания ультразвука в начале 2000-х и начали изучать, как включить обучение ультразвуку в учебные программы для студентов-медиков, ординаторов и стипендиатов. Совет по аккредитации высшего медицинского образования (ACGME) начал предписывать, чтобы определенные программы ординатуры и стипендий в Соединенных Штатах включали базовое ультразвуковое образование; например, ультразвуковое исследование в реанимации и торацентез под ультразвуковым контролем и центральная венозная катетеризация теперь являются обязательными компонентами обучения по программе стажировок в отделах легких и реаниматологии. Несколько медицинских школ по всему миру начали знакомить своих студентов с принципами и практикой ультразвука, чаще всего в сочетании с курсами анатомии и физического обследования. Таким образом, следующее поколение врачей будет более опытным в применении УЗИ на месте оказания медицинской помощи и будет считать использование УЗИ у постели больного обычным делом в большинстве клинических случаев. В то время как вклад прошлых поколений доказал полезность ультразвука как ценного инструмента для диагностики и процедурного руководства у постели больного, следующее поколение продвинется в этой области, изучая, как УЗИ на месте оказания медицинской помощи можно наилучшим образом включить в алгоритмы ухода за пациентами, и его влияние на результаты лечения, экономическую эффективность и удовлетворенность пациентов.

Ключевые соображения

Ультразвуковые исследования на месте оказания медицинской помощи отличаются от комплексных ультразвуковых исследований в нескольких аспектах. Обследования на месте оказания медицинской помощи обычно используются для выявления острых, потенциально опасных для жизни состояний, при которых выявление у постели больного ускоряет оказание помощи пациенту. Оценка с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи требует меньше времени из-за сосредоточенности на единичном или ограниченном наборе результатов для конкретной клинической жалобы или синдрома. В отличие от этого, комплексные диагностические обследования тщательно оценивают все анатомические структуры, относящиеся к органу или системе органов. Процесс заказа, выполнения, интерпретации и сообщения о таких комплексных ультразвуковых исследованиях обычно занимает часы, в то время как получение и интерпретация результатов ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи занимает минуты, предоставляя более оперативную информацию для принятия решений. Несмотря на то, что информацию можно получить быстро, важной проблемой является преодоление многочисленных временных ограничений, накладываемых на медицинских работников, которые регулярно проводят ультразвуковые обследования на месте оказания медицинской помощи.

Ключевые соображения для повышения эффективности и качества ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи для различных клинических применений включают оптимизацию обучения врачей, факторов, влияющих на пациента, и характеристик ультразвукового оборудования.

Клиническое применение

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи направлено на получение ответа на конкретный вопрос посредством целенаправленного обследования и может использоваться для оценки большинства систем организма ( рисунок 1.3 ). Как правило, цель состоит в том, чтобы “исключить” конкретное состояние или ответить на вопрос “да / нет”. Клинические применения можно разделить на следующие категории:

  •  

Процедурное руководство: Было показано, что ультразвуковое сопровождение снижает количество осложнений и повышает эффективность инвазивных процедур у постели больного. Процедуры, обычно выполняемые с помощью ультразвука, включают сосудистый доступ, торацентез, парацентез, люмбальную пункцию, артроцентез и перикардиоцентез.

  •  

Диагностика: На основе имеющихся у пациента признаков и симптомов целенаправленное ультразвуковое исследование у постели больного может сузить дифференциальный диагноз и направить на дополнительные исследования, особенно в неотложных ситуациях. Целенаправленное ультразвуковое исследование обычно проводится для оценки состояния легких, сердца, желчного пузыря, аорты, почек, мочевого пузыря, матки, суставов и вен нижних конечностей.

  •  

Мониторинг: Могут проводиться серийные ультразвуковые исследования для мониторинга состояния пациента или для мониторинга последствий вмешательства без воздействия на пациентов ионизирующего излучения или внутривенного введения контраста. Распространенные области применения включают мониторинг расширения и спадаемости нижней полой вены в качестве суррогата центрального венозного давления во время жидкостной реанимации, мониторинг сокращения левого желудочка в ответ на введение инотропа и мониторинг разрешения или ухудшения пневмоторакса или пневмонии при ультразвуковом исследовании легких.

  •  

Реанимация: Использование ультразвука во время реанимации при остановке сердца является уникальным, но недостаточно используемым методом. Ультразвуковое исследование у постели больного может направлять неотложные вмешательства, быстро выявляя напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца и массивную тромбоэмболию легочной артерии с острой правожелудочковой недостаточностью. Кроме того, ультразвук можно использовать для оценки сердечных сокращений, чтобы помочь определить, когда следует прекратить реанимационные мероприятия. Визуализация остановки сердца или образования тромбов в камерах сердца позволяет врачам прекратить бесполезные вмешательства, в то время как визуализация едва заметных или слабых сердечных сокращений обычно оправдывает продолжение реанимационных мероприятий.

  •  

Скрининг: Скрининг с помощью ультразвука потенциально выгоден, поскольку он неинвазивен и позволяет избежать ионизирующего излучения. Хотя был описан скрининг аневризмы брюшной аорты или бессимптомной функции левого желудочка с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, более широкое применение скрининга развивалось медленно из-за проблемы сопоставления преимуществ раннего выявления с вредом ложноположительных результатов, которые приводят к ненужному тестированию и / или процедурам.

Рисунок 1.3

Распространенные диагностические применения УЗИ на месте оказания медицинской помощи. МПК, Нижняя полая вена.

Обучение поставщиков медицинских услуг

Объем обучения, необходимый для достижения компетентности в применении УЗИ на месте оказания медицинской помощи, зависит от квалификации врача и типа обследования. Предыдущий опыт работы с УЗИ значительно облегчает изучение новых приложений. Требуемые навыки зависят от сферы деятельности лечащего врача; например, ревматолог может быть специалистом в области ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, но менее опытным в области ультразвукового исследования сердца или брюшной полости, в то время как для врача интенсивной терапии может быть верно обратное. Протоколы опубликованных исследований по обучению ультразвуковому исследованию различались, но общепризнано, что обучение должно включать практическую практику получения изображений и интерпретации, дополненную целенаправленной дидактикой. Текущие исследования дали общие рекомендации относительно среднего количества экзаменов, необходимых для приобретения навыков, в зависимости от типа экзамена; например, начинающие пользователи смогли достичь “приемлемого” уровня квалификации в области сфокусированного УЗИ сердца после выполнения 20-30 ограниченных обследований. Хотя для получения определенных сертификатов, вероятно, по-прежнему будет требоваться минимальное количество экзаменов, будущие поколения сосредоточатся на образовании, основанном на компетентности, при этом компетентность будет определяться достижением определенных этапов, а не сдачей заранее определенного количества экзаменов.

Факторы, влияющие на пациента

При визуализации пациентов важны особенности телосложения, позиционирование и острое заболевание. Подобно обычной пленочной рентгенографии, ультразвуковые волны ослабляются жировой тканью, и у пациентов с патологическим ожирением проникновение ультразвука ограничено. Для более глубокого проникновения необходимо использовать более низкие частоты, что приводит к получению изображений с более низким разрешением. Расположение может ограничивать ультразвуковое исследование; например, получение ультразвуковых изображений верхушки сердца часто ограничено у пациентов, которых нельзя уложить в положение пролежня на левом боку. Аналогичным образом, врачам часто приходится корректировать собственное положение для оценки плеврального выпота и выполнения торацентеза, когда пациенты не могут сидеть прямо. Напротив, асцит и плевральный выпот улучшают визуализацию глубоких органов за счет более глубокого проникновения звуковых волн.

Ультразвуковое оборудование

С разработкой новых, более компактных ультразвуковых устройств незнание различных функций и элементов управления может стать препятствием для использования. К счастью, многие аппараты разработаны специально для УЗИ на месте оказания медицинской помощи с «простотой использования” в качестве основной характеристики, что является важным фактором при покупке аппарата. Медицинские работники должны быть знакомы с основными операциями доступного ультразвукового оборудования, включая ввод информации о пациенте, выбор соответствующего режима визуализации и настройку глубины изображения и усиления. Уменьшение размеров портативных ультразвуковых аппаратов сопряжено с определенными ограничениями: меньшим размером экрана, ограниченным выбором преобразователя, меньшим количеством режимов визуализации и меньшим количеством настраиваемых параметров для оптимизации изображения. Наличие преобразователя является важным фактором, поскольку некоторые исследования могут проводиться с использованием нескольких типов преобразователей, в то время как другие могут выполняться только с одним типом преобразователя; например, криволинейный преобразователь или преобразователь с фазированной решеткой может использоваться для оценки брюшной полости, но только преобразователь с фазированной решеткой может использоваться для оценки сердца.

Миссия

Использование УЗИ на месте оказания медицинской помощи увеличилось и быстро распространилось за последние 20 лет, и мы ожидаем, что все медицинские работники, включая студентов, медсестер, специалистов продвинутого уровня и врачей, будут внедрять УЗИ на месте оказания медицинской помощи в клиническую практику в ближайшие 20 лет ( рисунок 1.4 ). Системы здравоохранения во всем мире стремятся предоставлять высококачественную и экономически эффективную медицинскую помощь, и УЗИ на месте оказания медицинской помощи может способствовать достижению этих целей за счет уменьшения процедурных осложнений, ускорения оказания медицинской помощи, сокращения дорогостоящих дополнительных тестов и сокращения количества изображений с использованием ионизирующего излучения. Реализация этих целей может способствовать достижению конечной цели повышения удовлетворенности пациентов и результатов оказания медицинской помощи.

Рисунок 1.4

Интеграция УЗИ на месте оказания медицинской помощи в медицинских специальностях.

Эволюция ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

Ключевые моменты

  • • 

УЗИ на месте оказания медицинской помощи определяется как целенаправленное ультразвуковое исследование у постели больного, проводимое медицинским работником для ответа на конкретный диагностический вопрос или для руководства выполнением инвазивной процедуры.

  • • 

Диагностическое ультразвуковое исследование впервые было разработано и использовалось в медицине в 1940-х годах, но УЗИ на месте оказания медицинской помощи было интегрировано в различные области клинической практики с начала 1990-х годов.

  • • 

Важными соображениями при использовании УЗИ на месте оказания медицинской помощи являются обучение и уровень квалификации врача, характеристики пациента и особенности ультразвукового оборудования.

Предыстория

УЗИ на месте оказания медицинской помощи произвело революцию в медицинской практике, оказав влияние на то, как оказывается помощь практически по каждой медицинской и хирургической специальности. Более века клиницисты ограничивались примитивными прикроватными инструментами, такими как рефлекторный молоток (ок. 1888) и стетоскоп (ок. 1816), но при проведении прикроватного ультразвукового исследования врачи оснащены инструментом, который позволяет им фактически видеть то, о чем они могут догадаться только при пальпации или аускультации. Технологическая миниатюризация ультразвуковых устройств опередила интеграцию этих устройств в клиническую практику. Многие профессиональные сообщества и национальные организации признали мощное воздействие УЗИ на месте оказания медицинской помощи и одобрили его рутинное использование в клинической практике. В 2001 году Американская медицинская ассоциация заявила: “Ультразвук имеет разнообразное применение и используется широким кругом врачей и дисциплин. Ультразвуковая визуализация входит в сферу практики врачей, прошедших соответствующую подготовку”. Таким образом, уже более десяти лет хорошо известно, что врачи различных специальностей могут и должны быть обучены использованию ультразвука в своей практике. В этой главе рассматриваются основные вехи в истории медицинского ультразвука с акцентом на важных аспектах УЗИ на месте оказания медицинской помощи.

История

Акустические свойства звука были хорошо описаны древнегреческой и римской цивилизациями. В двадцатом веке крушение «Титаника», за которым последовало начало Первой мировой войны, послужило катализатором развития гидролокатора, или звуковой навигации и определения дальности, который стал первым реальным применением принципов звука.

Хотя несколько врачей одновременно боролись за признание в качестве первых, кто применил ультразвук в медицине, Карл Теодор Дуссик, австрийский психиатр и невролог, считается первым врачом, применившим ультразвук в медицинской диагностике, когда он попытался визуализировать желудочки головного мозга и опухоли головного мозга с помощью примитивного ультразвукового устройства в 1942 году ( рисунок 1.1 ).

Рисунок 1.1

Карл Теодор Дуссик и первое медицинское ультразвуковое устройство в 1946 году.

(From Frentzel-Beyme B. Vom Echolot zur Farbdopplersonographie. Der Radiologe . Апрель 2005;45(4):363-370.)

В 1940-1950-х годах многие пионеры продвинулись в области медицинского ультразвука. Джон Джулиан Уайлд описал различные клинические применения ультразвука, в том числе разницу во внешнем виде нормальных и раковых тканей. Дуглас Хоури и Джозеф Холмс сосредоточились на технологии ультразвукового оборудования. В 1954 году они создали ультразвуковые системы с погружным резервуаром, включая “сомаскоп” (рисунок 1.2 ), и опубликовали первые двумерные ультразвуковые изображения. Ян Дональд внес значительный вклад в исследования в области акушерского и гинекологического УЗИ. Инге Эдлер и Карл Хельмут Герц исследовали ультразвуковое исследование сердца и основали область эхокардиографии в начале 1950-х годов. Шигео Сатомура, японский врач, выделившийся из числа пионеров в Соединенных Штатах и Европе, считается первым врачом, применившим ультразвуковую допплерографию в своих исследованиях движения сердечных клапанов.

Рисунок 1.2

Ультразвуковой аппарат с погружным резервуаром 1950-х годов выпуска.

(Из сл. Хаген-Ансерт Учебник диагностической сонографии . 7-е изд., Сент-Луис, Мосби, 2011.)

Достижения в области ультразвуковых технологий ускорили развитие этой области в 1960-х и 1970-х годах. Первые ультразвуковые аппараты использовали съемку с открытыми затворами для получения изображений с экрана. Было получено несколько неподвижных изображений движущихся структур, которые последовательно отображались и интерпретировались путем попытки представить структуры в движении. В 1965 году Siemens выпустила Vidoson, первый ультразвуковой сканер в режиме реального времени, который мог отображать 15 изображений в секунду. В течение следующего десятилетия Видосон был быстро внедрен в акушерскую помощь и стал стандартным компонентом обследования беременных женщин. Секторное сканирование стало возможным с разработкой преобразователей с фазированной антенной решеткой в начале 1970-х годов, что привело к появлению эхокардиографии как самостоятельной области.

Ультразвуковые технологии продолжали развиваться в 1970-х и 1980-х годах благодаря разработке более сложных преобразователей наряду с улучшением качества изображения. вслед за «первыми приверженцами” ультразвука, а именно в радиологии, кардиологии и акушерстве / гинекологии, ультразвук начал использоваться в неотложной помощи, что ознаменовало начало эры использования УЗИ на месте оказания медицинской помощи медицинскими работниками различных медицинских специальностей. Опасные для жизни состояния можно быстро оценить у постели больного с помощью портативного ультразвука. Врачи первой линии, в основном хирурги и врачи неотложной медицинской помощи, начали обследовать пациентов с травмами с помощью ультразвука в 1970-х годах, а термин «ЭКСПРЕСС-обследование», или целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах, был введен в обиход в начале 1990-х годов. ЭКСПРЕСС-обследование было включено в рекомендации по усовершенствованному обеспечению жизнедеятельности при травмах (ATLS) в конце 1990-х годов. С момента своего раннего описания в 1970-х годах в Европе до включения в руководящие принципы ATLS в 1990-х годах в Соединенных Штатах, ЭКСПРЕСС-обследование создало прецедент для разработки приложений ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи и внедрения этих приложений в рутинную клиническую практику.

С 1990-х годов УЗИ на месте оказания медицинской помощи стало частью практики практически каждой специальности. В дополнение к разработке специальных приложений для УЗИ на месте оказания медицинской помощи в 1990-х годах, таких как ЭКСПРЕСС-обследование, начали появляться приложения для общего медицинского УЗИ, широко применимые ко многим специальностям. В середине 1980—х годов начали описываться ультразвуковые артефакты легких и плевры — органов, которые долгое время считались малопригодными для ультразвуковой диагностики. Идентификация и кодификация этих артефактов с отдельными формами патологии легких были разработаны Даниэлем Лихтенштейном, французским врачом интенсивной терапии, что дало начало области ультразвуковой диагностики легких. Несмотря на то, что УЗИ легких впервые использовалось врачами интенсивной терапии для оценки состояния тяжелобольных пациентов, УЗИ легких широко применимо для оценки состояния любого пациента с легочными симптомами, оно более точное, чем рентген грудной клетки, и может использоваться любым медицинским работником, независимо от специальности. Еще одно широко применимое применение ультразвука, которое эволюционировало, заключалось в руководстве инвазивными процедурами у постели больного. Многочисленные исследования, проведенные с 1990-х годов, продемонстрировали снижение механических осложнений при использовании ультразвука для проведения обычных процедур, в частности катетеризации центральной вены. Текущие рекомендации рекомендуют всем медицинским работникам, независимо от специальности, использовать ультразвуковое сопровождение при установке внутренних яремных катетеров центральной вены.

К 2000-м годам ультразвуковые технологии достигли значительного прогресса, когда для отдельных диагностических применений было разработано трехмерное ультразвуковое исследование; однако двумерное ультразвуковое исследование осталось стандартом для большинства показаний. Наиболее важным изменением в течение 2000-х годов было продолжающееся сокращение размеров и цен на ультразвуковые аппараты. Возросшая мобильность и доступность ультразвуковых устройств привели к экспоненциальному увеличению использования ультразвука всеми поставщиками медицинских услуг. Впоследствии многие профессиональные общества опубликовали рекомендации по использованию УЗИ на месте оказания медицинской помощи, в том числе Американский институт ультразвука в медицине (AIUM), Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP), Американский колледж врачей грудной клетки (ACCP) и Американское общество эхокардиографии (ASE). Кроме того, были выработаны согласованные рекомендации между организациями по визуализации и специализированными обществами, такие как рекомендации по акушерскому УЗИ, совместно разработанные Американским колледжем радиологии (ACR), Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM) и Обществом радиологов в области ультразвука (SRU), и заявление ACEP–ASE о сфокусированном ультразвуковом исследовании сердца в условиях неотложной помощи. Также появились специальные рекомендации, такие как рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по УЗИ щитовидной железы, которые определили путь получения эндокринологами сертификата компетентности в области УЗИ щитовидной железы и шеи.

Преподаватели-медики осознали важность базового понимания ультразвука в начале 2000-х и начали изучать, как включить обучение ультразвуку в учебные программы для студентов-медиков, ординаторов и стипендиатов. Совет по аккредитации высшего медицинского образования (ACGME) начал предписывать, чтобы определенные программы ординатуры и стипендий в Соединенных Штатах включали базовое ультразвуковое образование; например, ультразвуковое исследование в реанимации и торацентез под ультразвуковым контролем и центральная венозная катетеризация теперь являются обязательными компонентами обучения по программе стажировок в отделах легких и реаниматологии. Несколько медицинских школ по всему миру начали знакомить своих студентов с принципами и практикой ультразвука, чаще всего в сочетании с курсами анатомии и физического обследования. Таким образом, следующее поколение врачей будет более опытным в применении УЗИ на месте оказания медицинской помощи и будет считать использование УЗИ у постели больного обычным делом в большинстве клинических случаев. В то время как вклад прошлых поколений доказал полезность ультразвука как ценного инструмента для диагностики и процедурного руководства у постели больного, следующее поколение продвинется в этой области, изучая, как УЗИ на месте оказания медицинской помощи можно наилучшим образом включить в алгоритмы ухода за пациентами, и его влияние на результаты лечения, экономическую эффективность и удовлетворенность пациентов.

Ключевые соображения

Ультразвуковые исследования на месте оказания медицинской помощи отличаются от комплексных ультразвуковых исследований в нескольких аспектах. Обследования на месте оказания медицинской помощи обычно используются для выявления острых, потенциально опасных для жизни состояний, при которых выявление у постели больного ускоряет оказание помощи пациенту. Оценка с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи требует меньше времени из-за сосредоточенности на единичном или ограниченном наборе результатов для конкретной клинической жалобы или синдрома. В отличие от этого, комплексные диагностические обследования тщательно оценивают все анатомические структуры, относящиеся к органу или системе органов. Процесс заказа, выполнения, интерпретации и сообщения о таких комплексных ультразвуковых исследованиях обычно занимает часы, в то время как получение и интерпретация результатов ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи занимает минуты, предоставляя более оперативную информацию для принятия решений. Несмотря на то, что информацию можно получить быстро, важной проблемой является преодоление многочисленных временных ограничений, накладываемых на медицинских работников, которые регулярно проводят ультразвуковые обследования на месте оказания медицинской помощи.

Ключевые соображения для повышения эффективности и качества ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи для различных клинических применений включают оптимизацию обучения врачей, факторов, влияющих на пациента, и характеристик ультразвукового оборудования.

Клиническое применение

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи направлено на получение ответа на конкретный вопрос посредством целенаправленного обследования и может использоваться для оценки большинства систем организма ( рисунок 1.3 ). Как правило, цель состоит в том, чтобы “исключить” конкретное состояние или ответить на вопрос “да / нет”. Клинические применения можно разделить на следующие категории:

  •  

Процедурное руководство: Было показано, что ультразвуковое сопровождение снижает количество осложнений и повышает эффективность инвазивных процедур у постели больного. Процедуры, обычно выполняемые с помощью ультразвука, включают сосудистый доступ, торацентез, парацентез, люмбальную пункцию, артроцентез и перикардиоцентез.

  •  

Диагностика: На основе имеющихся у пациента признаков и симптомов целенаправленное ультразвуковое исследование у постели больного может сузить дифференциальный диагноз и направить на дополнительные исследования, особенно в неотложных ситуациях. Целенаправленное ультразвуковое исследование обычно проводится для оценки состояния легких, сердца, желчного пузыря, аорты, почек, мочевого пузыря, матки, суставов и вен нижних конечностей.

  •  

Мониторинг: Могут проводиться серийные ультразвуковые исследования для мониторинга состояния пациента или для мониторинга последствий вмешательства без воздействия на пациентов ионизирующего излучения или внутривенного введения контраста. Распространенные области применения включают мониторинг расширения и спадаемости нижней полой вены в качестве суррогата центрального венозного давления во время жидкостной реанимации, мониторинг сокращения левого желудочка в ответ на введение инотропа и мониторинг разрешения или ухудшения пневмоторакса или пневмонии при ультразвуковом исследовании легких.

  •  

Реанимация: Использование ультразвука во время реанимации при остановке сердца является уникальным, но недостаточно используемым методом. Ультразвуковое исследование у постели больного может направлять неотложные вмешательства, быстро выявляя напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца и массивную тромбоэмболию легочной артерии с острой правожелудочковой недостаточностью. Кроме того, ультразвук можно использовать для оценки сердечных сокращений, чтобы помочь определить, когда следует прекратить реанимационные мероприятия. Визуализация остановки сердца или образования тромбов в камерах сердца позволяет врачам прекратить бесполезные вмешательства, в то время как визуализация едва заметных или слабых сердечных сокращений обычно оправдывает продолжение реанимационных мероприятий.

  •  

Скрининг: Скрининг с помощью ультразвука потенциально выгоден, поскольку он неинвазивен и позволяет избежать ионизирующего излучения. Хотя был описан скрининг аневризмы брюшной аорты или бессимптомной функции левого желудочка с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, более широкое применение скрининга развивалось медленно из-за проблемы сопоставления преимуществ раннего выявления с вредом ложноположительных результатов, которые приводят к ненужному тестированию и / или процедурам.

Рисунок 1.3

Распространенные диагностические применения УЗИ на месте оказания медицинской помощи. МПК, Нижняя полая вена.

Обучение поставщиков медицинских услуг

Объем обучения, необходимый для достижения компетентности в применении УЗИ на месте оказания медицинской помощи, зависит от квалификации врача и типа обследования. Предыдущий опыт работы с УЗИ значительно облегчает изучение новых приложений. Требуемые навыки зависят от сферы деятельности лечащего врача; например, ревматолог может быть специалистом в области ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, но менее опытным в области ультразвукового исследования сердца или брюшной полости, в то время как для врача интенсивной терапии может быть верно обратное. Протоколы опубликованных исследований по обучению ультразвуковому исследованию различались, но общепризнано, что обучение должно включать практическую практику получения изображений и интерпретации, дополненную целенаправленной дидактикой. Текущие исследования дали общие рекомендации относительно среднего количества экзаменов, необходимых для приобретения навыков, в зависимости от типа экзамена; например, начинающие пользователи смогли достичь “приемлемого” уровня квалификации в области сфокусированного УЗИ сердца после выполнения 20-30 ограниченных обследований. Хотя для получения определенных сертификатов, вероятно, по-прежнему будет требоваться минимальное количество экзаменов, будущие поколения сосредоточатся на образовании, основанном на компетентности, при этом компетентность будет определяться достижением определенных этапов, а не сдачей заранее определенного количества экзаменов.

Факторы, влияющие на пациента

При визуализации пациентов важны особенности телосложения, позиционирование и острое заболевание. Подобно обычной пленочной рентгенографии, ультразвуковые волны ослабляются жировой тканью, и у пациентов с патологическим ожирением проникновение ультразвука ограничено. Для более глубокого проникновения необходимо использовать более низкие частоты, что приводит к получению изображений с более низким разрешением. Расположение может ограничивать ультразвуковое исследование; например, получение ультразвуковых изображений верхушки сердца часто ограничено у пациентов, которых нельзя уложить в положение пролежня на левом боку. Аналогичным образом, врачам часто приходится корректировать собственное положение для оценки плеврального выпота и выполнения торацентеза, когда пациенты не могут сидеть прямо. Напротив, асцит и плевральный выпот улучшают визуализацию глубоких органов за счет более глубокого проникновения звуковых волн.

Ультразвуковое оборудование

С разработкой новых, более компактных ультразвуковых устройств незнание различных функций и элементов управления может стать препятствием для использования. К счастью, многие аппараты разработаны специально для УЗИ на месте оказания медицинской помощи с «простотой использования” в качестве основной характеристики, что является важным фактором при покупке аппарата. Медицинские работники должны быть знакомы с основными операциями доступного ультразвукового оборудования, включая ввод информации о пациенте, выбор соответствующего режима визуализации и настройку глубины изображения и усиления. Уменьшение размеров портативных ультразвуковых аппаратов сопряжено с определенными ограничениями: меньшим размером экрана, ограниченным выбором преобразователя, меньшим количеством режимов визуализации и меньшим количеством настраиваемых параметров для оптимизации изображения. Наличие преобразователя является важным фактором, поскольку некоторые исследования могут проводиться с использованием нескольких типов преобразователей, в то время как другие могут выполняться только с одним типом преобразователя; например, криволинейный преобразователь или преобразователь с фазированной решеткой может использоваться для оценки брюшной полости, но только преобразователь с фазированной решеткой может использоваться для оценки сердца.

Миссия

Использование УЗИ на месте оказания медицинской помощи увеличилось и быстро распространилось за последние 20 лет, и мы ожидаем, что все медицинские работники, включая студентов, медсестер, специалистов продвинутого уровня и врачей, будут внедрять УЗИ на месте оказания медицинской помощи в клиническую практику в ближайшие 20 лет ( рисунок 1.4 ). Системы здравоохранения во всем мире стремятся предоставлять высококачественную и экономически эффективную медицинскую помощь, и УЗИ на месте оказания медицинской помощи может способствовать достижению этих целей за счет уменьшения процедурных осложнений, ускорения оказания медицинской помощи, сокращения дорогостоящих дополнительных тестов и сокращения количества изображений с использованием ионизирующего излучения. Реализация этих целей может способствовать достижению конечной цели повышения удовлетворенности пациентов и результатов оказания медицинской помощи.

Рисунок 1.4

Интеграция УЗИ на месте оказания медицинской помощи в медицинских специальностях.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р