Как проводить лечение варикозно расширенных вен желудка под руководством EUS

Как проводить лечение варикозно расширенных вен желудка под руководством EUS

Далтон Маркес Чавес и Филипе Томисиге Чавес

Отделение эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия

Введение

С момента первоначального описания инъекции N‐бутил‐2‐цианоакрилата компанией Sohendra в 1986 году для лечения кровоточащих варикозно расширенных вен желудка, она по-прежнему считается стандартным методом лечения этого типа варикозно расширенных вен, несмотря на значительную частоту нежелательных явлений. Совсем недавно эндоскопическое ультразвуковое лечение (EUS) под контролем цианоакрилата или спирали показало себя безопасным и эффективным методом, преимущество которого заключается в том, что цианоакрилат можно точно вводить в просвет сосуда, даже если в просвете желудка есть кровь. Кроме того, также возможно подтвердить облитерацию варикозно расширенных вен и оценить рецидивы с помощью доплеровской системы.

В 2007 году Ромеро‐Кастро и соавт. впервые описали эхокоррекционное лечение варикозно расширенных вен желудка путем инъекции цианоакрилата непосредственно в варикозное расширение вен со 100% эффективностью устранения. Однако этот метод не снизил риск эмболии по сравнению с обычной эндоскопической техникой, частота которого достигает 50%.

Из-за риска эмболии цианоакрилатом лечение варикозно расширенных вен желудка с помощью спирали стало интересным вариантом. Эти катушки, которые уже используются для эндоваскулярной терапии, состоят из синтетических волокон, соединенных с металлической проволокой, попадание которой в кровоток может привести к тромбозу. Размер используемой спирали выбирается в соответствии с диаметром варикозно расширенного вен. В 2010 году Ромеро‐Кастро и др. впервые описали использование спирали при лечении варикозно расширенных вен желудка, успешно пролечив четырех пациентов. Однако из-за большого количества спиралей, необходимых для лечения, стоимость была ограничением.

В 2011 году Binmoeller и соавт. сообщили об успешном использовании метода с эхокардиографией, сочетающего спираль и цианоакрилат. Цель этой комбинации — заставить спирали из синтетического волокна удерживать клей, снижая риск эмболии и уменьшая необходимый объем цианоакрилата и количество спиралей. В проспективном рандомизированном исследовании мы сравнили лечение под контролем echogued (спираль плюс цианоакрилат) и традиционную цианоакрилатную методику. Объем цианоакрилата, используемого в комбинированной методике, был ниже (1,4 по сравнению с 3,0 мл), как и частота тромбоэмболии легочной артерии, диагностированной с помощью компьютерной томографии грудной клетки (25% по сравнению с 50%).

Систематический обзор, проведенный McCarty и соавт. в 2019 году, в котором были проанализированы три типа эхокоррекционного лечения (изолированный цианоакрилат, изолированная спираль и комбинация спираль плюс цианоакрилат), предполагает, что комбинированное лечение является наилучшим вариантом.

Техника (Видео 42.1)

Этапы, необходимые для проведения эхокардиографического лечения с использованием спирали и цианоакрилата, следующие.

  1. Вставьте эхоэндоскоп, пока пациент находится под седацией. Если пациент в плохом состоянии, мы рекомендуем анестезию с оротрахеальной интубацией.
  2. При виде сзади, с помощью эндоскопической визуализации, мы определяем варикоз, подлежащий лечению (рисунок 42.1).
  3. В выпрямленном положении переместите эндоскоп к проксимальной трети желудка и введите около 50 мл воды в просвет желудка.
  4. Переместите эндоскопический зонд на большую кривизну дна желудка, пытаясь определить варикозное расширение вен под водянистой оболочкой.
  5. Оцените эхоэндоскопический аспект варикозно расширенных вен желудка (Рисунки 42.2 и 42.3).
  6. Определите наилучший путь для выполнения пункции под контролем эхокардиографии (трансгастрально или чреспищеводно).
  7. Определите самый широкий калибр сосудов внутри варикозно расширенного ВЕН для введения спирали. На фото изображена эндоскопическая визуализация варикозного расширения вен желудка.

Рисунок 42.1 Эндоскопическая визуализация варикозно расширенных вен желудка.

На фото изображено варикозное расширение вен желудка, видимое при эндоскопическом ультразвуковом исследовании.

Рисунок 42.2 Варикозное расширение вен желудка, видимое при эндоскопическом ультразвуковом исследовании.

  1. Выберите размер катушки для использования (эмболизационная катушка, Cook Medical или Interlock, Boston Scientific), не превышающий ранее выбранный самый широкий калибр сосудов.
  2. Введение пункционной иглы 19G в канал эхоэндоскопа.
  3. Выполните пункцию варикозно расширенных вен под эхоэндоскопическим контролем (рисунок 42.4).
  4. Извлеките стилет из иглы.
  5. Введите 2 мл дистиллированной воды через иглу, проверяя положение иглы в варикозном расширении вен.
  6. Поместите катушку внутрь иглы и нажимайте на нее стилетом до тех пор, пока катушка не окажется внутри варикозно расширенного вен.
  7. Извлеките стилет из иглы.
  8. Введите 3 мл дистиллированной воды через иглу.
  9. Наполните иглу смесью из 0,5 мл N‐бутил-2‐цианоакрилата (гистоакрила) и липиодола в соотношении 1: 1. На фотографии изображено варикозное расширение вен желудка, видимое с помощью цветной допплерографии.

Рисунок 42.3 Варикозное расширение вен желудка, видимое с помощью цветной допплерографии.

На фото изображена игла внутри варикозного расширения вен.

Рисунок 42.4 Игла внутри варикозного расширения вен.

  1. Вводите 3 мл дистиллированной воды в течение 30-40 секунд и извлекайте иглу, поддерживая непрерывное вливание дистиллированной воды.
  2. Затем подтвердите отсутствие кровотока внутри варикозно расширенного вен (рисунки 42.5 и 42.6).
  3. Мы использовали только одну спираль и 0,5 мл гистоакрила за сеанс. В случаях, когда немедленная окклюзия варикозного расширения вен составляет менее 50%, мы рекомендуем немедленно провести новую пункцию.
  4. Проведите контрольную эхоэндоскопию через 30 дней.
  5. В случаях сохранения варикозного расширения вен мы рекомендуем провести новый сеанс.

Осложнения

Было показано, что комбинированное лечение варикозно расширенных вен желудка под контролем эхокардиографии (спираль плюс цианоакрилат) эффективно и безопасно, с показателями технического и клинического успеха 96-100%. Частота побочных эффектов варьируется от 0 до 25%. Основным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на то, что в большинстве случаев она протекает бессимптомно. В 2016 году Бат и соавт. описали случай симптоматической тромбоэмболии легочной артерии среди 152 пролеченных пациентов. В нашем исследовании в 2019 году при выполнении КТ грудной клетки всем пролеченным пациентам частота тромбоэмболии легочной артерии, вызванной гистоакрилом, составила 25%, и все они протекали бессимптомно. Большинство пациентов получили только одну спираль и одну ампулу гистоакрила (0,5 мл). Показатель успеха всего после одного сеанса лечения составил 73,4% пролеченных случаев. При необходимости лечение повторяли только через 30 дней, что является достаточным временем для закрепления тромбоза. Также сообщалось о болях в животе до 25% случаев, лихорадке до 3% и незначительном отсроченном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в результате выдавливания спирали / клея в 3% случаев.

На фото изображен стертый варикоз сразу после лечения.

Рисунок 42.5 Стертое варикозное расширение вен сразу после лечения.

На фото представлено рентгенографическое изображение спирали внутри варикозного расширения вен.

Рисунок 42.6 Рентгенографическое изображение спирали внутри варикозного расширения вен.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р