Как сделать блокаду чревного сплетения

Как сделать блокаду чревного сплетения

Сэм М. Сероуя1 и Адам Дж. Гудман2

1 Медицинская школа Лангоне Гроссмана Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк, США

2 NYU Langone Health, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Введение

Боль, возникающая в результате рака поджелудочной железы (рисунок 35.1) или хронического панкреатита (рисунок 35.2), часто трудно поддается лечению. До 90% пациентов с распространенным раком поджелудочной железы жалуются на боль, которая существенно влияет на качество их жизни. Для лечения этих пациентов использовались различные методы, включая наркотическую анальгезию, антидепрессанты, ферменты поджелудочной железы, октреотид, процедуры денервации и паллиативные или декомпрессионные / дренажные процедуры. Опиоидные анальгетики иногда могут эффективно лечить боль, но часто неадекватны и могут быть связаны с многочисленными побочными эффектами, включая запор, бред, тошноту и потенциальную зависимость. Немедикаментозные методы обезболивания, такие как блокада чревного сплетения или невролиз, могут улучшить качество жизни и свести к минимуму побочные эффекты, связанные с приемом лекарств.

Чревное сплетение расположено перед аортой на уровне чревной артерии (рисунок 35.3). Большинство чувствительных нервов, отходящих от поджелудочной железы и других внутрибрюшных органов, проходят через чревный ганглий и спланхнические нервы, и прерывание этих волокон может уменьшить боль при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите. Блокада чревного сплетения (CPB) — это временное лечение, при котором в чревное сплетение вводятся стероид и местный анестетик длительного действия для контроля боли, связанной с хроническим панкреатитом. Нейролиз чревного сплетения (ХПН) используется у пациентов с раком поджелудочной железы и представляет собой инъекцию алкоголя или фенола, более стойкого агента, в чревное сплетение в попытке удалить нервные волокна, передающие боль.

История ХПН восходит к 1914 году, когда Каппис и его коллеги описали интраоперационную процедуру. Много десятилетий спустя, в 1996 году, Файгель и его коллеги, а также Вирсема и их коллеги описали первый метод CPB/CPN под эндоскопическим ультразвуковым контролем (EUS). Затем, в 1999 году, Гресс и коллеги описали первый случай КПБ под руководством EUS при хроническом панкреатите.

Эффективность ХПН для лечения боли при раке была продемонстрирована в ряде исследований, при этом контроль боли у 70-90% пациентов достигался в течение трех месяцев после процедуры. CPB может играть важную роль в лечении боли, связанной с хроническим панкреатитом. В одном исследовании, включавшем 18 пациентов с хроническим панкреатитом, было отмечено уменьшение боли у 50% (5/10) пациентов, которым проводилась КПБ под руководством EUS, по сравнению с 25% (2/8) пациентов, которым проводилась блокада под руководством компьютерной томографии (КТ). Эффект сохранялся в течение 24 недель у 30% респондентов. Другие исследования продемонстрировали значительное улучшение общих показателей боли примерно у 55% пациентов на сроке до восьми недель наблюдения; однако только 10% пациентов отметили стойкое улучшение после 24 недель. Эти исследования также продемонстрировали, что реакция на первую EUS‐CPB связана с реакцией на последующие блокады, что позволяет предположить, что повторные процедуры принесут пользу пациенту.

Техника (Видео 35.1)

Пациенты с неоперабельным раком поджелудочной железы и болью, требующей наркотических анальгетиков, являются потенциальными кандидатами на ХПН. Отбор пациентов с болью, связанной с хроническим панкреатитом, для CPB менее ясен; однако подходящими кандидатами могут быть пациенты, желающие избегать употребления наркотиков, или пациенты с болью, невосприимчивой к высоким дозам наркотиков. Следует тщательно отбирать пациентов с противопоказаниями, включая уровень тромбоцитов менее 50 × 10 9/ л, коагулопатию, применение дисульфирама и предшествующую непроходимость кишечника, вторичную по отношению к CPB / ХПН.

Перед процедурой пациенту вводят внутривенно физиологический раствор (500-1000 мл), чтобы предотвратить постпроцедурную гипотензию. Затем пациента укладывают в положение пролежня на левом боку и вводят седативное средство. Эхоэндоскоп с линейной матрицей продвигается чуть ниже гастроэзофагеального перехода, где через заднюю стенку желудка получается сагиттальный обзор аорты . Аорта прослеживается до чревного ствола, первого крупного сосуда, отходящего от аорты, а вторую ветвь обычно легко идентифицировать как верхнюю брыжеечную артерию (рисунок 35.4). Идентификация как чревной, так и верхней брыжеечной артерий помогает подтвердить правильное местоположение. Следует использовать цветную допплерографию, чтобы исключить любые промежуточные сосуды.

Стилет извлекается из тонкоигольной аспирационной иглы (FNA), и вся система промывается физиологическим раствором для удаления воздуха, поскольку это может помешать визуализации. Используя визуализацию в режиме реального времени, игла FNA вводится непосредственно латерально и кпереди от аорты на уровне чревного ствола трансжелудочным доступом (рисунок 35.5). Вводится небольшое количество (2 мл) 0,9%-ного физиологического раствора, чтобы очистить иглу. Затем ассистент вводит 10 мл шприца, наполненного 0,9%‐ным физиологическим раствором, примерно на 10 секунд. Это делается для подтверждения того, что игла не находится ни в одном из региональных кровеносных сосудов.

Инъекции в чревную ось можно выполнять двумя способами: один, при котором инъекция выполняется всем количеством лекарства, вводимого в одно место у основания отхождения чревной артерии, и другой, при котором инъекции выполняются поочередно в каждую сторону чревного ствола. Для КПБ вводят 20 мл бупивакаина (0,25%), не содержащего консервантов, затем 80 мг триамцинолона, а затем 3-5 мл физиологического раствора. При ХПН в основание чревной артерии вводят 20 мл бупивакаина (0,25%), затем 20 мл дегидратированного спирта. После инъекции спирта иглу промывают 3 мл физиологического раствора перед выводом.

На фотографии изображена гипоэхогенная масса поджелудочной железы, видимая EUS.

Рисунок 35.1 Гипоэхогенная масса поджелудочной железы, видимая EUS.

На фото изображена эндоскопическая ультразвуковая демонстрация дольчатости, одного из основных критериев, помогающих диагностировать хронический панкреатит с помощью EUS.

Рисунок 35.2 Эндоскопическая ультразвуковая демонстрация дольчатости, один из основных критериев, помогающих диагностировать хронический панкреатит с помощью ЭУС.

На фотографии показана ось чревного сплетения (CA), видимая EUS. АО, аорта.

Рисунок 35.3 Ось чрева (CA), видимая EUS. АО, аорта.

На фотографии показана ось чревного сплетения, подтвержденная аортой, чревной артерией (CA) и верхней брыжеечной артерией (SMA).

Рисунок 35.4 Чревная ось подтверждена аортой, чревной артерией (CA) и верхней брыжеечной артерией (SMA).

На фотографии показано введение тонкой аспирационной иглы под управлением EUS в область чревной оси.

Рисунок 35.5 Введение тонкой аспирационной иглы под управлением EUS в область чревной оси.

В качестве альтернативы выполняются две отдельные инъекции поочередно в каждую сторону чревного ствола. С помощью этого метода на каждую сторону чревного ствола вводят 10 мл бупивакаина (0,25%) и 10 мл дегидратированного спирта в CPN и 10 мл бупивакаина (0,25%) с последующим введением 40 мг (1 мл) триамцинолона в CPB. Аспирационный тест повторяется перед каждой инъекцией. Считается, что эти два метода дают схожие результаты.

Обследование обычно занимает 30 минут и проводится амбулаторно. Время восстановления обычно составляет два часа. Перед выпиской следует проверить изменения ортостатического артериального давления и проинформировать пациентов о возможных осложнениях.

Осложнения

Эндоскопическая КПБ и ХПН под ультразвуковым контролем, как правило, являются эффективными, безопасными и хорошо переносимыми процедурами. Тремя наиболее распространенными осложнениями являются транзиторная гипотензия (20-40%) из-за расширения спланхникальной сосудистой сети, транзиторная диарея (4-38%) из-за блокады симпатической иннервации внутренних органов брюшной полости и беспрепятственной парасимпатической активности и транзиторное усиление боли (9%). Эти симптомы обычно проявляются в течение двух дней после процедуры. Менее распространенные осложнения включают односторонний парез или параплегию, пневмоторакс, потерю функции сфинктера, забрюшинное кровотечение, почечную пункцию и длительный гастропарез. Кроме того, распространение нейролитического агента по головному мозгу может привести к поражению сердечных нервов и сплетения. Инфекционные осложнения встречаются редко, но потенциально серьезны. В серии из 90 пациентов только у одного пациента развилось инфекционное осложнение (перипанкреатический абсцесс), которое прошло после двухнедельного курса антибиотиков.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р