Как сделать эндоскопическую биопсию печени под контролем ультразвука
David L. Diehl
Медицинский центр Гейзингера и Медицинская школа Содружества Гейзингера, Дэнвилл, Пенсильвания, США
Биопсия печени по‐прежнему играет важную роль в текущем лечении заболеваний печени, несмотря на достижения в области неинвазивной оценки состояния печени [1–3]. Гастроэнтерологи больше не обучены технике чрескожной биопсии печени, и эта нагрузка в значительной степени легла на интервенционную радиологию.
Однако использование эндоскопической биопсии печени под ультразвуковым контролем (EUS-LB) расширяется и имеет ряд преимуществ.
- Образцы тканей можно легко получить из обеих долей, что снижает погрешность отбора проб.
- Биопсия проводится под контролем ультразвука в режиме реального времени, что потенциально снижает риск.
- Пациентам во время процедуры вводят седативные препараты, что повышает комфорт процедуры и снижает беспокойство.
- Если также требуется эзофагогастродуоденоскопия или ЭУС, можно выполнить одну процедуру, что снизит неудобства и общие затраты.
Сравнение результатов получения ткани между чрескожным, трансъюгулярным и ЭУС‐методом показало сопоставимые результаты получения ткани [4]. Использование более новых игл‐стержней еще больше увеличило выход тканей для EUS-LB.
Показания и противопоказания
Показаниями для EUS‐LB в целом являются любые пациенты, которым требуется биопсия печени и не требуется трансъюгулярный доступ. Если пациенту требуется эндоскопия (например, для исключения варикозного расширения вен, наблюдения или выявления болезни Барретта, оценки симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта) или EUS (оценка общего желчного протока, желчного пузыря, поджелудочной железы или другие показания к EUS) в дополнение к биопсии печени, то EUS‐LB является высокоэффективным методом. Некоторым пациентам требуется седативная биопсия печени, например, тревожным пациентам или детям [5].
Абсолютные противопоказания включают коагулопатию, применение антикоагулянтов и очевидный цирроз печени, в то время как асцит является относительным противопоказанием. Нам требуется количество тромбоцитов 50 × 10 9 / л или выше и международное нормализованное отношение (МНО) менее 1,5. Совсем недавно тромбоэластография (ТЭГ) использовалась как потенциально лучший показатель взаимодействия тромбоцитов со всем каскадом свертывания крови, и вполне возможно, что пациентам с повышенным МНО, но нормальным ТЭГ, можно безопасно провести биопсию печени. Однако в настоящее время данных об этом нет.
Метод EUS‐LB
Идентификация долей печени
EUS‐LB выполняется с помощью криволинейного эхоэндоскопа, который позволяет в режиме реального времени отслеживать попадание иглы в печень. Левую долю печени можно обнаружить, отделив печень от проксимального отдела желудка (рисунок 41.1). Важно точно идентифицировать печень и отличать ее от селезенки, которая находится в аналогичном месте (рисунок 41.2). В некоторых случаях эхот-структура печени и селезенки может быть схожей. Важно подтвердить правильность нацеливания на левую долю печени, чтобы избежать случайной пункции селезенки [6].
Правую долю печени обнаруживают, помещая наконечник ЭУС-микроскопа в луковицу двенадцатиперстной кишки и вращая против часовой стрелки до тех пор, пока не будет выявлена большая площадь правой доли (рисунок 41.3). У пациентов после желудочного шунтирования можно легко взять образец только из левой доли.
Вопрос о том, следует ли проводить однолопастную или двулопастную биопсию печени, является предметом дискуссий. При некоторых заболеваниях печени гистологические результаты между долями могут быть неоднородными, и для уменьшения погрешности выборки может быть предпочтена билобарная биопсия. При неалкогольном стеатогепатите мы брали образцы из обеих долей [7].
Рисунок 41.1 Визуализация левой доли печени из проксимального отдела желудка. Курсор показывает ожидаемую траекторию биопсийной иглы при получении образца керна.
Рисунок 41.2 Вид печени (слева) и селезенки (справа) из проксимального отдела желудка с помощью радиального эхоэндоскопа. В некоторых случаях селезенка может быть очень заметной, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы точно идентифицировать левую долю печени и отличить ее от селезенки.
Выбор иглы
Игла EUS 19G обеспечивает наилучшую визуализацию тканей для патологической интерпретации (Рисунок 41.4). Было показано, что тонкоигольная биопсия 19G (FNB) эффективнее обычной тонкоигольной аспирационной иглы (FNA) [8] (Рисунки 41.5 и 41.6). Для EUS‐LB использовались иглы FNB меньшего размера 22G, которые часто позволяют получить адекватные образцы; однако диаметр стержней меньше, и была отмечена фрагментация образца во время обработки [9].
Рисунок 41.3 Биопсию правой доли получают с помощью наконечника эхоэндоскопа, помещенного в луковицу двенадцатиперстной кишки.
Источник: изображение использовано с разрешения Boston Scientific.
Рисунок 41.4 Крупным планом кончики основных игл, используемых для EUS‐LB: (слева) Игла SharkCore (Medtronic); (справа) Приобретите иглу (Boston Scientific).
Источник: изображения использованы с разрешения Boston Scientific и Medtronic.
Подготовка иглы
Метод мокрого отсасывания превосходит метод сухого отсасывания при EUS‐LB [10]. Для влажного отсасывания стилет извлекается, а просвет иглы промывается физиологическим раствором или гепарином перед биопсией (рисунок 41.7). Промывание гепарином уменьшает закупорку просвета иглы кровью и позволяет получить менее кровянистый образец ткани [11]. Это, в свою очередь, облегчает работу с тканями в патологоанатомической лаборатории.
Игольчатая техника
В выбранной доле определяется траектория прохождения иглы, которая не включает более крупные ветви печеночной или воротной вены. Ищется самая длинная траектория прохождения иглы, которая обычно составляет около 3-6 см. Ассистент эндоскописта может удерживать эхоэндоскоп на месте укуса, предотвращая “откат” эхоэндоскопа во время выброса иглы. После определения подходящей траектории прокалывается стенка просвета и игла вводится в паренхиму печени.
Затем запорный кран на всасывающем шприце поворачивается в положение “включено” (полное всасывание). В печень вводят иглу тремя движениями туда‐сюда [12]. Запорный кран вакуумного шприца закрывают перед извлечением иглы из паренхимы. Затем иглу извлекают из эхоэндоскопа.
Обращение с образцами
Содержимое иглы сцеживают непосредственно в формалиновую чашку либо путем повторного введения стилета, либо промывания содержимого физиологическим раствором или гепариновой промывкой. Большая часть, если не весь, образец будет находиться в просвете иглы, хотя, если в вакуумный шприц попала кровь, там также могут быть обнаружены ткани.
В настоящее время мы используем “тканевое сито” для отделения ткани от крови (CoreCatcher; ProAct Ltd, Center Hall, Пенсильвания) (Рисунок 41.8). Гепаринизация иглы предотвращает образование тромбов в игле, которые можно визуализировать как “кровавую лапшу” в формалине. При использовании тканевого фильтра содержимое иглы сначала сцеживается на сито. Затем образец осторожно промывается физиологическим раствором, в результате чего на сите остается только (или в основном) ткань печени. Затем эту ткань помещают в формалин (рисунок 41.9).
Рисунок 41.5 Сравнение иглы 19G FNB с иглой 19G FNA с точки зрения (а) длины самого длинного фрагмента (LLP) до и после гистологической обработки и (б) общего количества портальной триады (CPT), как показано в недавнем проспективном рандомизированном исследовании [8].
Лаборатория, принимающая хирургические патологии, обычно используется для обработки небольших образцов. Эндосонограф должен обсудить EUS‐LB с патологом, чтобы обеспечить оптимальное обращение с образцом. Следует избегать чрезмерного обращения с кернами, чтобы ограничить фрагментацию образца.
Восстановление после EUS‐LB
Мы используем одночасовой восстановительный период после EUS-LB, в том числе при билобарной биопсии. Дискомфорт в животе после биопсии, если он присутствует, обычно легко купируется однократной дозой опиатного анальгетика (мы обычно используем гидроморфона гидрохлорид 0,5-1 мг).
Рисунок 41.6 Превосходный образец цирротической печени, полученный с помощью иглы 19G FNB.
Побочные эффекты
Побочные эффекты после EUS-LB встречаются редко. Побочным эффектом, уникальным для EUS‐LB, является непреднамеренная пункция селезенки [6]. Это может произойти из-за неправильной идентификации левой доли печени и путаницы ее с селезенкой (см. Рисунок 41.2). Иногда эхот-структура селезенки и левой доли печени удивительно схожи.
Рисунок 41.7 Заправка иглы гепарином для техники влажного отсасывания.
Рисунок 41.8 (а) Использование тканевого сита (CoreCatcher; ProAct Ltd, Сентер Холл, Пенсильвания) для сбора образца с иглы для биопсии. (b) Образец керна промывают физиологическим раствором для удаления крови.
Выводы
EUS‐LB становится важным подходом для получения превосходных образцов ткани печени. Он имеет ряд преимуществ перед другими методами и, очевидно, является более “гуманным” способом выполнения биопсии печени. Профиль безопасности превосходный, хотя непреднамеренная пункция селезенки, потенциально приводящая к сильному кровотечению, является осложнением, уникальным для EUS‐LB. Этого можно избежать, если перед биопсией подтвердить, что объектом биопсии является печень (а не селезенка).
Рисунок 41.9 Длинную печеночную сердцевину помещают в формалиновую банку без чрезмерного обращения.
Для выполнения EUS‐LB существует множество методик, включая выбор игл. Наилучшие результаты дает использование влажного отсоса. Проспективные рандомизированные исследования подтвердили превосходство иглы с 19-граммовым стержнем (FNB) над 19-граммовой FNA-иглой и над 22-граммовой FNB-иглой. Однако, если игла FNB недоступна, разумным вариантом является влажное отсасывание с помощью иглы FNA 19G.