Как сделать ЭУС эластографию

Хулио Иглесиас‐Гарсия, Хосе Лариньо‐Нойя, Даниэль де ла Иглесиа‐Гарсия и Дж. Энрике Домингес‐Муньос

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Институт медицинских исследований, Университетская больница Сантьяго-де-Компостела, Сантьяго-де-Компостела, Испания

Введение

Внедрение эндоскопического ультразвука (ЭУС) в клиническую практику является важным достижением в лечении широкого спектра заболеваний. Было продемонстрировано, что ЭУС значительно изменила диагностику и / или ведение в 25-50% случаев. Тем не менее, точный диагноз не всегда можно установить, используя только обычную ЭУС‐визуализацию в режиме B. Тем не менее, в 80-95% случаев забор тканей под контролем ЭУС может поставить окончательный диагноз, но остается несколько случаев, которые требуют усилий для увеличения этого диагностического результата. Таким образом, были востребованы новые методы, позволяющие более точно, но по‐прежнему неинвазивно определять характер поражений, ограничивая необходимость в заборе тканей под контролем ЭУС и направленной биопсии участков с наибольшим подозрением на злокачественность в случаях, когда забор тканей все еще необходим. Среди них ЭУС-направленная эластография стала очень многообещающим методом.

Эластография — это новый метод определения характеристик тканей, обеспечивающий неинвазивный метод оценки механических свойств различных тканей, в данном случае жесткости тканей. Эластография появилась в результате разработки метода fremitus для ультразвукового исследования молочной железы, который демонстрирует, что здоровая ткань молочной железы вибрирует сильнее, чем солидные злокачественные образования, несмотря на их изоэхогенный вид при ультразвуковом исследовании В режиме B. Хорошо известно, что воспалительные процессы и опухолевая инфильтрация вызывают изменения в нормальной структуре ткани, тем самым вызывая изменение ее эластичности, делая ее более твердой или мягкой. Это качественный метод оценки жесткости ткани, основанный на внешнем или внутреннем создаваемом усилии, который в EUS основан на концепции внутреннего усилия. Алгоритм измерения основан на расширенном комбинированном методе автокорреляции. Она основана на том, что жесткие ткани подвергаются меньшей деформации, поэтому они меньше деформируются при сжатии по сравнению с мягкими тканями. При тензоэластографии деформации тканей, вызванные компрессией, в интересующей области оцениваются сравнительным образом и визуализируются с помощью прозрачного цветного наложения на изображение в режиме B.

Как описано ранее, несколько различных заболеваний, включая рак, могут вызывать изменения жесткости тканей. В этой главе мы сосредоточимся на том, как проводить ЭУС‐эластографию под руководством ЭУС, и кратко упомянем основные показания к этому методу в соответствии с клиническими данными.

Техника

Прежде чем описывать метод, мы должны изначально подчеркнуть, что для выполнения эластографии под управлением EUS не требуется специальной подготовки пациента. Положение пациента не отличается от положения, требуемого для выполнения стандартного исследования EUS.

Эластография оценивает жесткость путем приложения небольшого сжатия, используя кончик микроскопа (ультразвуковая часть), к целевой ткани (поражению) и регистрируя результирующее смещение ткани из оцениваемой области. В основном эластография основана на количественной оценке деформации структур, вызванной сжатием, на изображении В режиме B, используя степень деформации как показатель жесткости ткани. Во время EUS, наряду с компрессией, выполняемой кончиком микроскопа, мы также используем физиологические пульсации сосудов и дыхательные движения для получения важных дополнительных вибраций и компрессий, необходимых для исследования. Небольшие структурные деформации будут вызваны сжатием и будут обнаружены на изображении в режиме B, так что деформация в твердых тканях меньше, чем в мягких. Для оптимизации и уверенности в оценке следует избегать крупных кровеносных сосудов, поскольку движение крови приводит к искусственному большому смещению или размягчению. ROI используется для определения области аналогично доплеровской оценке (Рисунок 48.1). Как описано ранее, требуется небольшое сжатие, поскольку достаточно регулярного изменения давления в результате пульсации соседних сосудов. Размер ROI имеет решающее значение, поскольку он должен быть достаточно большим, чтобы включать как патологическую ткань, так и окружающие нормальные ткани в качестве эталона (рисунок 48.2). Задокументировано наилучшее качество изображения, когда исследуемая область покрывает 25-50% рентабельности инвестиций. На данный момент существует два различных варианта эластографии с использованием EUS: качественная и количественная оценка. Мы описываем обе методики.

Рисунок 48.1 Стандартное эластографическое изображение EUS. ROI используется для определения области интереса аналогично доплеровской оценке. На экране можно видеть как B-режим, так и эластографическое изображение.

Рисунок 48.2 ЭУС-направленная эластография злокачественного лимфатического узла. Это изображение подчеркивает размер ROI, при этом поражение покрывает 25-50% ROI.

Таблица 48.1 Классификация эластографических рисунков.

Цвет и рисунок	Жесткость	Злокачественные новообразования
Преобладает однородный синий цвет	Сложно	ДА
Преобладает гетерогенный синий цвет (рисунок 48.3)	Сложно	ДА
Преобладает гетерогенный зеленый цвет (рисунок 48.4)	Промежуточный уровень	НЕТ
Преобладает однородный зеленый цвет (рисунок 48.5)	Мягкий	НЕТ
Неоднородный зеленый и синий цвета без преобладающего	Средний уровень сложности	Не определено

Качественная эластография

Качественная эластичность (в масштабе 1-255) изображается с использованием цветовой карты (красный, зеленый и синий), на которой твердые ткани показаны темно-синим цветом, ткани средней твердости — зеленым, мягкие ткани средней жесткости — желтым, а мягкие ткани — красным. Схема эластографии демонстрируется путем наложения цветного рисунка на обычное изображение в режиме B. Обычно для презентации используется изображение на двух панелях, включая обычное изображение в режиме B в серой гамме и эластографическое изображение, которое представляет различные значения эластичности, отмеченные разными цветами, что приводит к различным эластографическим рисункам.

Втаблице 48.1 приведена классификация эластографических рисунков.

Количественная эластография

В настоящее время существуют два различных метода, позволяющих проводить количественную эластографическую оценку: коэффициент деформации и гистограмма деформации.

Коэффициент деформации

Расчеты коэффициента деформации основаны на стандартных качественных данных эластографии EUS. Для количественного эластографического анализа выбираются две разные области (A и B). Область A выбирается таким образом, чтобы охватывать как можно большую часть целевого поражения, не включая окружающие ткани. Область B выбирается в пределах мягкой (красной) контрольной области за пределами целевого поражения, предпочтительно стенки кишки. Коэффициент деформации рассчитывается как частное от деления B / A. Однако цветная карта является лишь руководством, поскольку соотношение рассчитывается с использованием необработанных данных о деформации и не зависит от отображения цветной карты. Предполагается, что этот метод заключается в том, что исследуемое заболевание существенно не изменяет твердость эталонных соединительных или жировых тканей. На рисунке 48.3 показан пример злокачественной опухоли поджелудочной железы, тогда как на рисунке 48.4 показан массивный хронический панкреатит. На рисунке 48.5 показан пример нормальной поджелудочной железы.

Гистограмма деформации

Гистограмма деформации основана на качественных данных эластографии EUS для выбранной вручную рентабельности инвестиций в рамках стандартного эластографического изображения. Для измерения необходимо выбрать самую большую измерительную рамку, которая касается внутренней границы поражения в пределах ROI. Ось x на гистограмме деформации представляет эластичность ткани от 0 (самая твердая) до 255 (самая мягкая). Этот метод анализирует диапазон и распределение деформаций в пределах большой окупаемости инвестиций. Он показывает несколько ключевых параметров, таких как средняя деформация, стандартное отклонение, процент площади (синий) и сложность (отношение окружности к площади синих пятен). На рисунке 48.3 показан пример злокачественной опухоли поджелудочной железы, а на рисунке 48.5 показан пример нормальной поджелудочной железы.

Втаблице 48.2 приведены эластографические значения при количественной оценке.

Показания

Использование эластографии под контролем ЭУС расширилось с тех пор, как впервые было продемонстрировано, что она полезна при нескольких показаниях. Эластография — превосходный метод в области заболеваний поджелудочной железы, особенно в дифференциальной диагностике солидных поражений поджелудочной железы, чувствительность которого близка к 100%, а специфичность колеблется от 65 до 90%. Недавно появилось указание на обследование пациентов с подозрением на хронический панкреатит, что дает возможность оценить фиброз поджелудочной железы в подтверждение диагноза. Этот метод также играет важную роль в оценке состояния лимфатических узлов, в основном для определения вероятности злокачественного новообразования (Рисунки 48.6 и 48.7). При таких условиях диагностическая эффективность эластографии может достигать значений 80-90%. Появляются новые показания для ЭУС‐эластографии, такие как оценка поражений печени, субэпителиальных поражений (рисунок 48.8) и образований левого надпочечника (рисунок 48.9).

Осложнения

Эластография под управлением ЭУС не вызывает особых осложнений ни по каким показаниям, за исключением тех, которые связаны с самой процедурой ЭУС.

Рисунок 48.3 Аденокарцинома поджелудочной железы имеет преимущественно гетерогенный синий рисунок с коэффициентом деформации выше 10 (а) и гистограммой деформации ниже 50 (б).

Рисунок 48.4 Хронический панкреатит с образованием масс, проявляющийся преимущественно неоднородным зеленым рисунком и коэффициентом деформации ниже 10.

Читать далее

1. Дитрих К.Ф., Дженссен С., Арсидиаконо П.Г. и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование: эластографическая оценка лимфатических узлов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование 2015; 4(3):176-90.
2. Дитрих К.Ф., Бибби Э., Йенссен С. и др. Эластография EUS: как это сделать? Эндоскопическое ультразвуковое исследование 2018; 7(1):20-28.
3. Dietrich CF, Burmeister S, Hollerbach S, et al. Нужна ли эластография для EUS? Эндоскопическое ультразвуковое исследование 2020; 9(5):284-290.
4. Иглесиас‐Гарсия Дж., Ларино‐Нойя Дж., Абдулкадер И. и др. Количественная эндоскопическая ультразвуковая эластография: точный метод дифференцировки твердых образований поджелудочной железы. Гастроэнтерология 2010; 139(4):1172-1180.
5. Иглесиас‐Гарсия Дж., Лариньо‐Нойя Дж., Домингес‐Муньос Дж. Е.. Новые методы визуализации: эндоскопическая эластография под ультразвуковым контролем. Гастроинтест Эндоскопический в Северной Америке 2017; 27(4):551-567.

Рисунок 48.5 ЭУС-направленная эластография нормальной поджелудочной железы, показывающая преимущественно однородный зеленый рисунок с низкой деформацией (а) и высокими значениями на гистограмме деформации (б). Это типичные паттерны доброкачественных заболеваний.

Таблица 48.2 Количественная оценка эластографии.

Коэффициент деформации	Гистограмма деформации	Злокачественные новообразования
>10	<50	ДА
<10	>50	НЕТ

Рисунок 48.6 Эластография под контролем ЭУС, показывающая синий рисунок в метастатическом лимфатическом узле у пациента с раком желудка.

Рисунок 48.7 ЭУС-направленная эластография типичного доброкачественного лимфатического узла.

Рисунок 48.8 Эластографическая оценка субэпителиального поражения с неоднородным синим рисунком. Поражение, в конечном итоге диагностированное как стромально-клеточная опухоль желудочно-кишечного тракта.

Рисунок 48.9 Метастатическое поражение левого надпочечника от рака легкого, проявляющееся неоднородным синим рисунком при эластографии.