Как сделать ЭУС с усилением контраста

Ясунобу Ямасита и Масаюки Китано

Второе отделение внутренних болезней, Медицинский университет Вакаяма, Вакаяма, Япония

Введение

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) считается одним из наиболее надежных и эффективных методов диагностики заболеваний органов пищеварения, поскольку оно демонстрирует лучшие результаты по сравнению с другими методами в отношении пространственного разрешения. Однако одним из основных ограничений является дифференциальная диагностика, при которой особое внимание уделяется сосудистости для характеристики заболеваний органов пищеварения. Чтобы решить эту проблему, в ряде исследований для диагностики заболеваний органов пищеварения использовались гармонические ЭУС с контрастированием (CH‐EUS).

Принцип CH-EUS

Контрастно-гармоническая визуализация основана на следующем принципе: при воздействии ультразвуковых лучей микропузырьки в контрастном веществе либо разрушаются, либо резонируют и впоследствии испускают несколько гармонических сигналов. Воздействие ультразвуковых волн приводит к образованию в тканях гармонических составляющих и микропузырьков, кратных основной частоте; более того, микропузырьки генерируют более высокое содержание гармоник, чем ткани. Выборочное отображение компонента второй гармоники способствует лучшей визуализации сигналов от микропузырьков, чем сигналов от ткани (рисунок 49.1). Таким образом, эта технология может обнаруживать сигналы без артефактов, связанных с допплерографией, от микропузырьков в сосудах, которые демонстрируют чрезвычайно низкую скорость кровотока, и используется для успешной характеристики сосудистости.

Критические точки для выполнения CH‐EUS

Рисунок 49.2 демонстрирует влияние воздействия ультразвуковых лучей на поведение микропузырьков в соответствии с механическим индексом (MI). Должен отображаться двойной экран с изображениями в основном режиме B и CH‐EUS. Эхокардиографическое изображение CH-EUS должно быть достаточно темным, чтобы можно было визуализировать несколько сигналов от ткани перед введением контрастного вещества. Фокальную точку следует устанавливать в нижней части целевого очага поражения. Перед выполнением УЗИ с контрастированием следует визуализировать пораженную область как можно ближе, поскольку проникновение ультразвукового луча через УЗИ с контрастированием хуже, чем при использовании основного B‐режима. Болюсная инъекция контрастного вещества (Соназоид, 15 мл / кг массы тела; Соновью, 2,4-4,8 мл на пациента; Дефинити, 10 мл / кг массы тела) вводится через периферическую вену. Сигналы от контрастного вещества появляются через 10-15 секунд и достигают максимума примерно через 20 секунд (рисунок 49.3).

Характеристика поражения включает классификацию паттернов усиления окружающих тканей на четыре типа (бессосудистый, гиповаскулярный, изоваскулярный и гиперваскулярный) (Рисунок 49.4). Кроме того, наблюдаемые в опухоли паттерны усиления классифицируются либо как гомогенные (равномерное усиление всей опухоли), либо как неоднородные (увеличение опухоли на разных уровнях) (Рисунок 49.5).

Рисунок 49.1 Принцип контрастной гармонической визуализации.

Рисунок 49.2 Поведение микропузырьков при воздействии ультразвуковых лучей на основе механического показателя.

Рисунок 49.3 Процедуры эндоскопического ультразвукового исследования с усилением контраста (CH‐EUS). 1 На двойном экране отображаются как основные изображения в режиме B, так и изображения CH‐EUS. 2 Эхо‐изображение CH‐EUS (справа) достаточно темное, чтобы облегчить визуализацию небольших количеств сигнала от ткани. 3, Фокальная точка (стрелка) установлена в нижней части экрана. 4, механический индекс (MI) (желтое поле) установлен на уровне 0,2–0,4. 5, Болюсная инъекция контрастного вещества вводится через периферическую вену. 6, В поджелудочной железе сигналы от контрастного вещества появляются примерно через 10 секунд после введения контрастного вещества, что позволяет визуализировать детальную структуру сосудов (стрелка). Здесь очень маленькая киста в паренхиме поджелудочной железы идентифицируется как нерасширяющееся поражение (стрелка).

Рисунок 49.4 Схема с контрастированием по сравнению с окружающей тканью: (а) отсутствие усиления; (б) гипоусиление; (в) изоусиление; (г) гиперусиление.

Преимущества CH‐EUS по сравнению с другими методами с усилением контраста

CH‐EUS в первую очередь обладает тремя преимуществами по сравнению с другими методами визуализации.

Во-первых, он может обнаруживать сигналы от микропузырьков в сосудах с чрезвычайно низкой скоростью кровотока без артефактов, связанных с допплерографией, по сравнению с ЭУС с усилением контраста по цвету и мощности. Во-вторых, ЭУС с контрастированием лучше, чем магнитно‐резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), для пациентов, у которых имеются противопоказания к контрастированию, включая почечную недостаточность или аллергию на контраст, хотя побочные реакции, связанные с контрастированием, у людей редки. В‐третьих, CH-EUS позволяет проводить динамическую визуализацию в режиме реального времени и повторные обследования.

Преимущества CH‐EUS по сравнению с обычными ЭУС

CH‐EUS превосходит обычную ЭУС по следующим трем параметрам. Во-первых, часто бывает трудно провести дифференциальную диагностику заболеваний органов пищеварения с помощью ЭУС, поскольку большинство солидных поражений представлены в виде гипоэхогенных образований. Однако CH‐EUS может характеризовать солидные поражения с помощью контрастного усиления. Во‐вторых, CH-EUS лучше выявляет изоэхогенные поражения, чем EUS, поскольку в нем используется усиление контраста для определения края поражения (рисунок 49.6). В-третьих, существует явная вероятность того, что ЭУС не всегда сможет отличить опухоль от осадка (или сгустка слизи), хотя решение о хирургическом вмешательстве зависит от наличия или отсутствия опухоли. В качестве альтернативы, CH‐EUS может отличить опухоль от сгустка слизи (или осадка) с помощью контрастного усиления (рисунок 49.7).

Рисунок 49.5 Сравнение рисунков с контрастированием в очаге поражения: (а) гомогенное усиление; (б) гетерогенное усиление.

Рисунок 49.6 Обнаружение поражения с помощью эндоскопического ультразвукового исследования с контрастированием. Изображение слева не показывает наличия каких-либо поражений с помощью обычного ЭУС. Однако при эндоскопическом ультразвуковом исследовании с контрастированием (CH‐EUS) отчетливо видно гипоусиленное поражение (справа).

Оценка изображения CH‐EUS для выявления поражений в различных органах

Солидные поражения поджелудочной железы

Поскольку большинство солидных поражений поджелудочной железы представлены в виде гипоэхогенных образований, часто бывает трудно охарактеризовать их с помощью ЭУС. В качестве альтернативы, CH‐EUS можно использовать для их дифференциации по схеме усиления. Изображения с ЭУС с контрастированием характеризуютрак поджелудочной железы, воспалительные образования и нейроэндокринные опухоли как гиповаскулярные (рисунок 49.8a), изоваскулярные (рисунок 49.8b) и гиперваскулярные (рисунок 49.8c) соответственно.

Рисунок 49.7 Отличие узелка на стенке от сгустка слизистой с помощью эндоскопического ультразвукового исследования с контрастированием (CH‐EUS). (а) Типичный случай узелкового поражения муралей: идентификация гиперэхогенного поражения муралей (наконечник стрелки) с помощью обычного ЭУС (слева). CH‐EUS (справа) определяет наличие сосудистой сети в очаге поражения на стенке (наконечник стрелки). (б) Типичный случай образования слизистых сгустков: обычное ЭУС (слева) выявляет гиперэхогенное поражение стенок (стрелка). CH‐EUS (справа) не выявляет васкуляризации в очаге поражения (наконечник стрелки).

Киста поджелудочной железы

При ЭУС часто не удается отличить муральный узелок от слизистого сгустка при внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (ИПМН), хотя наличие или отсутствие муральных узелков является одним из важных факторов, влияющих на решения относительно хирургического вмешательства при ИПМН. В качестве альтернативы, CH‐EUS может отличить узелок на стенке от сгустка слизистой с помощью контрастного усиления (рисунок 49.7).

Субэпителиальные поражения

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST) демонстрируют низкий или высокий уровень злокачественного потенциала. Хотя с помощью ЭУС сложно определить степень злокачественности GIST, для того же самого можно использовать CH‐EUS, исследуя наличие или отсутствие внутриопухолевого сосуда (рисунок 49.9).

Лимфатический узел

Часто бывает трудно охарактеризовать увеличение лимфатических узлов с помощью ЭУС, даже несмотря на то, что стадирование лимфатических узлов важно для определения соответствующей стратегии лечения рака (Рисунок 49.10а). В качестве альтернативы, CH‐EUS может отличать злокачественные лимфатические узлы от доброкачественных, используя контрастное усиление с рисунком усиления (рисунок 49.10b).

Рисунок 49.8 Типичные результаты эндоскопического ультразвукового исследования с контрастированием (CH‐EUS) гипоэхогенных солидных поражений поджелудочной железы, которые выявляются с помощью обычного ЭУС. (а) Репрезентативный случай рака поджелудочной железы: изображение СН‐ЭУС (справа) показывает, что очаг поражения (кончики стрелок) имеет более низкую интенсивность эхо-сигнала, чем у окружающей ткани поджелудочной железы. (б) Типичный случай воспалительного образования: CH‐EUS (справа) демонстрирует, что повреждения (наконечники стрел) имеют более высокий изоинтенсивный эхо-сигнал, чем окружающая ткань поджелудочной железы. (c) Репрезентативный случай нейроэндокринной опухоли: CH‐EUS (справа) демонстрирует, что очаги поражения (стрелки) имеют более высокую интенсивность эхо-сигнала, чем окружающая ткань поджелудочной железы.

Рисунок 49.9 Эндоскопическое ультразвуковое исследование с контрастированием (CH‐EUS) при стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST). (a) Репрезентативная высокодифференцированная ЭУС: использование обычной ЭУС (слева) для выявления ЭУС как низкоэхогенного поражения. Обнаружение нерегулярных субэпителиальных внутриопухолевых сосудов (наконечник стрелы), идущих от периферической части опухоли к центру опухоли (справа), облегчается с помощью CH‐EUS. (b) Репрезентативная низкодифференцированная ГИСТ: использование обычной ЭУС (слева) для выявления ГИСТ как низкоэхогенного поражения. Обнаружение гомогенной увеличенной опухоли без изображения внутриопухолевых сосудов неправильной формы с помощью CH‐EUS (справа).

Рисунок 49.10 Отличие злокачественных лимфатических узлов от доброкачественных при эндоскопическом ультразвуковом исследовании с контрастированием (CH‐EUS). (а) Типичный случай доброкачественного лимфатического узла: обычное ЭУС (слева) показывает низкий эхосигнальный лимфатический узел (стрелки). CH‐EUS (справа) выявляет однородное увеличение лимфатического узла (стрелки). (б) Типичный случай злокачественного лимфатического узла: обычное ЭУС (слева) показывает низкий эхосигнальный лимфатический узел (стрелки). CH‐EUS (справа) выявляет гетерогенное усиление с бессосудистой зоной в лимфатическом узле (стрелки).