Как выполнить артериальную эмболизацию под управлением EUS
Марк Барте и Жан‐Мишель Гонсалес
Отделение эндоскопии органов пищеварения и гастроэнтерологии, Северная больница, Марсель, Франция
Справочная информация
Последние разработки в области терапевтического эндоскопического ультразвука (EUS) открыли новые области, и склеротерапия и эмболизация под управлением EUS при желудочно‐кишечных кровотечениях представляет собой возможный новый терапевтический подход [1–3]. Примерно в 10-15% случаев обычной эндоскопии недостаточно и она приводит к раннему рецидиву кровотечения [4]. На сегодняшний день в литературе описано ограниченное количество исследований на людях с небольшими когортами пациентов [1–3], при этом опубликовано 13 серий, включающих по меньшей мере 242 пациента [3]. Тем не менее, эффективность и возможные осложнения сосудистого подхода под управлением EUS при лечении рефрактерных желудочно‐кишечных кровотечений плохо оценены в литературе [5–15].
Большинство случаев с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен желудка или периастомоза лечились инъекциями полидоканола или цианоакрилата с удовлетворительным конечным успехом [8,11,13,15]. Совсем недавно было рекомендовано проводить эмболизацию сосудов под управлением EUS с помощью микроспиралей, поскольку она снижает риск тромбоэмболии легочной артерии [12,15]. Некоторые редкие случаи изъязвлений, связанных со стромальной опухолью желудочно-кишечного тракта (GIST), также лечились с использованием этого подхода [5,8,14]. Сообщалось о трех случаях псевдоаневризмы, пролеченной инъекцией цианоакрилата под руководством EUS, и во всех случаях был достигнут успех [8,13,14].
Потенциальные ограничения этого нового применения терапевтической EUS многочисленны [1–3,5–15] и включают ограниченное поле зрения прицела, риск повреждения операционного канала, а также риск индуцированных инфекций и тромбоэмболии легочной артерии.
Техника
Все процедуры проводились гемодинамически стабильным пациентам, которые получали системную антибиотикопрофилактику (2 г амоксициллина и клавуланата) за 30 минут до процедуры. Инфузия ингибитора протонной помпы проводилась в течение одной недели. Пациенты находились под общим наркозом в операционной под рентгеновским контролем. После обычной эндоскопии использовался линейный эндоскоп с большим рабочим каналом (3,8 мм; Pentax UTK, Япония) с EUS с доплеровским усилением. Процедура включала прокол целевого сосуда иглой 19‐го калибра (EchoTip; Cook, Уинстон Салем, Северная Каролина) с последующей инъекцией комбинации цианоакрилата и липиодола (2 мл) под прямой визуализацией. У обоих пациентов использовалась комбинация цианоакрилатного клея и липиодола, поскольку эмболизация микроспиралями в нашей больнице была недоступна. В конце процедуры был выполнен доплеровский мониторинг, чтобы убедиться в исчезновении доплеровского сигнала.
Техническая иллюстрация в двух случаях
Первым пациентом (рисунок 43.1) был 83-летний мужчина с рецидивирующими кровотечениями и меленой. Эндоскопия показала огромный рак желудка, расположенный на малой кривой, а компьютерная томография (КТ) показала множественные метастазы в печень. Поражением была большая, глубоко углубленная язва размером не менее 3 см. Он перенес две попытки традиционного гемостатического эндоскопического лечения с помощью коагуляции или зажимов. Поскольку он был непригоден для операции, было решено провести сосудистое лечение под управлением EUS. После эндоскопической оценки изъязвления опухоли непосредственно с помощью EUS-микроскопа отсасывали просвет желудка до полного удаления всего воздуха (Видео 43.1). Оценка EUS проводилась осторожно до тех пор, пока не была видна питающая артерия опухоли. Сосуд был нацелен иглой 19G под контролем доплера. Комбинацию липиодола (1 мл) и цианоакрилата (1 мл) вводили непосредственно в сосуд с последующей инъекцией 2 мл чистого липиодола для промывания содержимого иглы 19G. В конце процедуры было проверено полное исчезновение доплеровского сигнала.

Рисунок 43.1 Пациент 1 с рефрактерным кровотечением из-за рака желудка. (а) Кровотечение из рака желудка в малую кривую. (б) Питающая артерия с иглой 19G в тесном контакте. (c) Инъекция комбинации липиодола и цианоакрилатного клея. (d) Исчезновение доплеровского сигнала.
Вторым пациентом (рисунок 43.2) был 48‐летний мужчина с ранним хроническим алкогольным панкреатитом без кальцификации. Это был его второй приступ острого панкреатита, диагностированный как острый некротизирующий панкреатит. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, и на 4-й день произошло массивное кровотечение. При эндоскопии не было обнаружено поражения слизистой оболочки, но компьютерная томография показала псевдоаневризму, расположенную в головке поджелудочной железы. После достижения гемодинамической стабильности было показано сосудистое лечение под управлением EUS. EUS локализовал псевдоаневризму в головке поджелудочной железы (Видео 43.2). Артерия поджелудочной железы в пределах псевдоаневризмы была нацелена с помощью ультразвука и допплерографии, и игла 19G осторожно продвигалась в просвет артерии. Вводили смесь липиодола и цианоакрилатного клея, а затем 2 мл чистого липиодола. Рентгенологический контроль показал частичный рефлюкс в гастродуоденальной артерии, а затем в печеночной артерии, но без каких-либо клинических или биологических последствий.
Постпроцедурное ведение и осложнения
Пациентам снова разрешалось принимать пищу через три дня после процедуры. Клинические и лабораторные обследования проводились ежедневно в течение одной недели, а компьютерная томография выполнялась в течение первой недели после процедуры. Компьютерная томография у второго пациента показала полную окклюзию псевдоаневризмы, что было отмечено инъекцией липиодола.

Рисунок 43.2 Пациент 2 с кровоточащей псевдоаневризмой, расположенной в головке поджелудочной железы. (а) Компьютерная томография псевдоаневризмы в головке поджелудочной железы. (б) Вид EUS с помощью допплера. (в) Введение иглы 19G внутрь псевдоаневризмы. (d) Инъекция комбинации липиодола и цианоакрилатного клея под рентгеновским контролем. (e) Послеоперационная компьютерная томография, показывающая эффективную эмболизацию псевдоаневризмы.
За время наблюдения за этими пациентами рецидива кровотечения не произошло. На основании клинических и биологических исследований не было выявлено ни инфекции, ни повреждения печени.
В большинстве серий, в которых пациенты получали антибиотикопрофилактику, было мало осложнений [1–3,5–15]. Во время каждого вмешательства целевой сосуд идентифицировался с помощью цветного доплеровского ультразвука, а затем прокалывался иглой 19G. Во время всех процедур можно было вводить эмболизирующий агент без повреждения оборудования EUS. Мы заметили, что если в конце процедуры удалось подтвердить потерю доплеровского сигнала в целевом сосуде, рецидива кровотечения не было, как показано у семи из наших восьми пациентов [1]. Отсутствие ультразвукового допплеровского сигнала после эндоскопического лечения кровоточащих язв ранее ассоциировалось с низким риском повторного кровотечения [1,16].