Как выполнить дренирование абсцесса таза под руководством EUS

Шьям Варадараджулу¹ и Сандип Лахтакия²

¹ Медицинский факультет Университета Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем, Алабама, США

² Азиатский институт гастроэнтерологии, Хайдарабад, Индия

Введение

Развитие тазовых абсцессов является хорошо известным осложнением у пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию по поводу рака прямой кишки или после таких заболеваний, как воспалительные заболевания кишечника. Традиционно эти абсцессы дренируются хирургическим путем или под контролем изображения (ультразвук или компьютерная томография [КТ]) чрескожным, трансректальным или трансвагинальным путем. Несмотря на эффективность, хирургическое дренирование связано с длительным пребыванием в стационаре, особенно когда проводится для лечения послеоперационных осложнений. Метод чрескожного дренирования менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство, но ограничивает подвижность пациента и предрасполагает к образованию фистулы и инфекции. Кроме того, сложная анатомия таза с окружающими костями, сосудистыми структурами и другими органами делает чрескожный доступ к полости абсцесса технической проблемой. Благодаря своей способности визуализировать экстрапросветные поражения и получать доступ к ним, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) стало минимально инвазивной терапевтической альтернативой дренированию тазовых абсцессов.

Подготовка пациента

Необходимо получить компьютерную томографию малого таза, чтобы получить четкое представление о локализации абсцесса, прежде чем выполнять дренирование абсцесса малого таза (рисунок 38.1). Пациентам следует назначать профилактические антибиотики перед вмешательством и продолжать принимать их перорально в течение двух-трех дней. Для минимизации вероятности заражения и адекватной визуализации необходимо провести обработку кишечника раствором полиэтиленгликоля или поставить клизму. Процедуру лучше всего выполнять под рентгеноскопией, чтобы визуализировать замену проводников и размещение стента или дренажа внутри абсцесса. Пациентов следует проинструктировать о необходимости мочеиспускания перед процедурой, поскольку вздутый мочевой пузырь может ухудшить визуализацию небольших абсцессов во время ЭУС.

Устройства и принадлежности

Для облегчения установки транслюминальных стентов или дренажного катетера следует использовать терапевтический эхоэндоскоп с линейной матрицей и рабочим каналом не менее 3 мм. Тонкоигольная аспирационная игла (FNA) под управлением EUS 19‐го калибра требуется для транслюминальной пункции в полость абсцесса с последующим введением направляющей проволоки толщиной 0,035 дюйма, позволяющей намотать ее внутри полости абсцесса. Стандартная канюля для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) 4,5 / 5,0 по-французски (Fr) или катетер с игольчатым ножом затем вводится по проводнику в полость абсцесса. Для последующего расширения трансмурального тракта необходим баллонный расширитель (8-15 мм). Для облегчения эвакуации полости абсцесса требуется пластиковый стент с двойной косичкой (7 или 10 Fr) или дренажный катетер.

Методология процедуры

Следующие шаги выполняются последовательно (Видео 38.1).

• Сначала проводится ректальное ЭУС-исследование для выявления тазового абсцесса.
• После того, как с помощью цветной допплерографии удостоверяются в отсутствии промежуточной сосудистой сети, под руководством ЭУС используется игла 19‐го калибра для прокола полости абсцесса, чтобы получить доступ к жидкости для сбора (рисунок 38.2). Физиологический раствор используется для промывания полости абсцесса с помощью шприца объемом 20 мл и повторно вводится, чтобы очистить полость от как можно большего количества гноя. Образец аспирата следует отправить на окраску по граму и посев.

Рисунок 38.1 Компьютерная томография (КТ) таза, выявляющая полость абсцесса размером 8 × 7 см.

Рисунок 38.2 Введение тонкоигольной аспирационной иглы 19-го калибра в тазовый абсцесс под руководством ЭУС.

Рисунок 38.3 Затем в полость абсцесса наматывается проволока толщиной 0,035 дюйма: (а) вид эндоскопа; (б) подтверждено рентгеноскопией.

• Затем через иглу 19‐го калибра пропускается проволока толщиной 0,035 дюйма и сворачивается спиралью в полости абсцесса (рисунок 38.3).
• Затем трансмуральный тракт сначала расширяют, пропуская канюлю для ЭРХПГ с заостренным наконечником (4,5 / 5,0 Fr) или катетер с игольчатым ножом через рабочий канал эхоэндоскопа. Тракт дополнительно расширяется с помощью проволочного баллона диаметром 8-15 мм (рисунок 38.4). Наличие большого отверстия облегчит дренирование абсцесса и обеспечит легкий доступ для будущих вмешательств.
• Затем двойной стент с косичкой 7 или 10 Fr устанавливается поверх направляющей проволоки в абсцесс для установления полного дренажа (рисунок 38.5).
• Пациентам с тазовыми абсцессами диаметром более 8 см или с толстым содержимым в дополнение к стенту может быть установлен дренаж с косичкой длиной 10 футов. Для установки дренажа проводник (внутри канюли) пропускается через созданное отверстие рядом с ранее установленным стентом, а затем вводится дренажный катетер. Дренаж закрепляется на ягодичной области с помощью скотча. Затем дренаж промывается 50 мл физиологического раствора каждые четыре часа до полного удаления абсцесса.
• Компьютерная томография таза проводится через 48 часов для оценки ответа на терапию. Если размер абсцесса уменьшился более чем на 50%, дренаж прекращается, и пациент выписывается домой. После получения контрольной компьютерной томографии через две недели для подтверждения полного рассасывания абсцесса трансректальный стент удаляется с помощью ректороманоскопии.

Рисунок 38.4 Рентгеноскопический снимок, показывающий расширение тракта с использованием канюли для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) (а), а затем проводного баллонного расширителя (б). Видно, что после расширения трансмурального тракта выделяется гной (с).

Клинические результаты

По нашему опыту работы с тщательно отобранной группой из 25 последовательных пациентов, т. е. с одноочаговыми коллекторами, прилегающими к прямой или левой ободочной кишке, дренирование тазовых абсцессов под руководством EUS дало успешный результат в 96% случаев. Никаких процедурных осложнений не возникло, и, в отличие от хирургических или чрескожных методов, пациенты были выписаны домой в течение двух-трех дней после процедур. В отличие от хирургического вмешательства и чрескожных методов, дренирование абсцесса таза под руководством EUS менее инвазивно, менее затратно и связано с минимальным дискомфортом пациента . Недавно мы сравнили результаты трансколонического и трансректального дренирования абсцессов малого таза у 38 пациентов и не заметили разницы в показателях технического успеха, успешности лечения или осложнений между обоими подходами. Однако при оценке этиологии успех лечения дивертикулярного абсцесса был значительно ниже по сравнению с другими причинами.

Рисунок 38.5 Рентгеноскопический снимок, показывающий наличие стента в полости тазового абсцесса.

Технические ограничения

Дренирование абсцесса малого таза невозможно, если стенка полости абсцесса находится более чем в 20 мм от датчика ЭУС. Кроме того, наличие множества полостей в абсцессе препятствует успешному дренированию. Важно выполнить спиральную компьютерную томографию перед началом этой процедуры, потому что плохо очерченные или мультиокулярные скопления жидкости не подходят для этого нехирургического метода дренирования. Кроме того, установка стента может быть невозможна у пациентов с тазовыми абсцессами размером менее 4 см. Поскольку эхоэндоскоп с линейной матрицей может быть продвинут в толстой кишке только на 40 см, с помощью этого метода можно дренировать только те скопления жидкости, которые прилегают к прямой кишке или левым отделам толстой кишки. Забор перианальной жидкости не подходит для дренирования под руководством EUS.

Выводы

Эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука может быть эффективным методом лечения пациентов с абсцессами или скоплениями жидкости в малом тазу, которые находятся в пределах досягаемости эхоэндоскопа. Сравнительные исследования с другими методами лечения, которые включают большее количество пациентов, помогут выявить случаи, которые получат наибольшую пользу от этого метода.