Как выполнить дренирование псевдокисты поджелудочной железы

Шьям Варадараджулу¹ и Винай Дхир²

¹ Медицинский центр Университета Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем, Алабама, США

² Институт продвинутой эндоскопии, Мумбаи, Индия

Введение

Псевдокисты (ПК) представляют собой заполненные жидкостью полости, окруженные неэпителиальной стенкой, состоящей из воспалительного материала. Дренирование требуется при ПК больших размеров, которые являются стойкими и симптоматичными. Исторически сложилось так, что ПК, которые вызывают компрессию просвета стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, лечат эндоскопически с помощью трансмурального дренирования, а те, которые не вызывают компрессии просвета, — хирургическим путем или чрескожными методами. Накопленные за последнее десятилетие данные свидетельствуют о том, что эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) является безопасным и эффективным методом дренирования ЛЖ, независимо от наличия или отсутствия компрессии просвета. В отличие от обычного трансмурального дренирования, которое является относительно “слепым” методом, руководство EUS позволяет выполнять пункцию ЛК под визуализацией в режиме реального времени, тем самым сводя к минимуму вероятность осложнений, таких как кровотечение и перфорация. Кроме того, в отличие от чрескожных методов, процедура не предрасполагает к образованию фистулы и не ограничивает подвижность пациента. По сравнению с хирургическим вмешательством дренирование под контролем ЭУС менее инвазивно, менее затратно и связано с более короткой продолжительностью пребывания в больнице.

Выбор пациента

Большинство образований размером более 4 см, расположенных рядом со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, подходят для дренирования под контролем ЭУС. Псевдокисты, расположенные в хвостовой части поджелудочной железы, не вызывают компрессии просвета и могут потребовать пункции из необычных мест, таких как дистальный отдел пищевода. Хотя до сих пор это считалось относительным противопоказанием, под руководством ЭУС можно получить доступ к нескольким крупным опухолям поджелудочной железы и успешно их дренировать, если они расположены близко к просвету желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кисты размером менее 4 см не подходят для установки стента. Если в таких случаях требуется лечение, полная аспирация кисты под руководством EUS может быть проведена за один сеанс. В качестве альтернативы, если ПК сообщается с главным протоком поджелудочной железы, может потребоваться транспапиллярное стентирование. Мультисептированные кисты, как правило, плохо поддаются эндотерапии, поскольку невыведенные участки кисты имеют тенденцию сохраняться, а неоптимальное дренирование предрасполагает к инфекции. Кроме того, наличие большого количества некротических остатков требует эндоскопической некросэктомии или хирургического вмешательства. Транслюминальное стентирование само по себе является неадекватной терапией для сбора некротической жидкости.

Необходимые инструменты и принадлежности

Для удаления стента необходим эхоэндоскоп с криволинейной матрицей и диаметром канала 3,7 мм или более. Для проведения тонкоигольной аспирационной иглы (EUS‐FNA) диаметром 0,035 дюйма требуется эндоскопическая тонкоигольная аспирационная игла 19 калибра (EUS‐FNA). Пункция псевдокисты также может быть выполнена с помощью катетера с игольчатым ножом, или с помощью одноступенчатого игольчатого проволочного устройства (доступно в Европе), или цистотома. Для расширения трансмурального тракта требуются проволочные баллонные катетеры и пластиковые стенты с двойной косичкой для облегчения дренирования содержимого кисты. Назокистозные катетеры могут потребоваться для непрерывного орошения полости абсцесса или некротического содержимого. Важно выполнять процедуры в кабинете, оборудованном рентгеноскопией, чтобы контролировать замену проводников и установку стента.

Совсем недавно для выполнения одноэтапных процедур дренирования стали доступны полностью закрытые металлические стенты, фиксирующие просвет (LAMS). Эти стенты входят в состав платформы для доставки как с прижиганием, так и без прижигания и доступны в диаметре от 8 до 20 мм. Широкий просвет стента способствует быстрому дренированию содержимого кисты, а двусторонние фланцы на обоих концах сводят к минимуму риск миграции стента.

Assessment of the pseudocyst by EUS prior to drainage

A careful evaluation of the PC should be undertaken prior to puncture. The size, location, and number (single or multiple) of PCs should be determined. Most PCs are unilocular with predominantly clear contents and well‐defined walls (Figure 33.1). Multilocular cysts and those with mucinous contents or thick nodular walls need to be aspirated to rule out a neoplastic process (Figure 33.2). Also, a thorough survey of the pancreatic gland must be undertaken prior to drainage as a proximal tumor can cause a reactive PC. Some PCs located in the distal body or tail of the pancreas may cause splenic vein thrombosis and collaterals may be present between the cyst and gastric wall (Figure 33.3). In such cases, a puncture site should be chosen after excluding the presence of intervening vasculature (Figure 33.4). It is important that the PC is located within 1–2 cm of the GI lumen to avoid perforation or stent migration.

Рисунок 33.1 Большая одноочаговая псевдокиста с прозрачным содержимым, визуализируемая под руководством EUS.

Рисунок 33.2 При ЭУС видны две псевдокисты: промиксальное поражение при анализе FNA было муцинозным новообразованием, а дистальное поражение — реактивной псевдокистой.

Рисунок 33.3 Наличие промежуточной сосудистой сети между датчиком EUS и псевдокистами.

Рисунок 33.4 Эндоскопическое ультразвуковое исследование обеспечивает доступ к псевдокисте, обеспечивая соответствующее окно у пациента с варикозным расширением вен желудка.

Техника установки пластикового эндопротеза

Пункция Псевдокисты

Перед пункцией любых кистозных образований рекомендуется антибиотикопрофилактика. Пункцию псевдокисты можно выполнить иглой 19‐го калибра (Видео 33.1) без необходимости прижигания (Рисунок 33.5). В качестве альтернативы, пункция кисты с помощью прижигания может быть выполнена с помощью катетера с игольчатым ножом или устройства Giovannini one‐step needle wire. Пункцию предпочтительно проводить в месте, где эхоэндоскоп расположен относительно прямо. Угол наклона эхоэндоскопа может вызвать сопротивление прохождению принадлежностей и стентов. Поскольку при доступе к ПК со дна желудка иногда неизбежно искривление, мы предпочитаем не использовать электрокоагуляцию в таких ситуациях, поскольку это может привести к тангенциальному прохождению катетера и перфорации. Использование рентгеноскопии помогает поддерживать прямое положение наконечника эхоэндоскопа (рисунок 33.6).

Рисунок 33.5 Доступ к псевдокисте осуществляется с помощью иглы FNA 19-го калибра.

Рисунок 33.6 (а) Острый угол наклона, возникающий при расположении эхоэндоскопа на дне желудка. (b) Кончик эхоэндоскопа впоследствии выпрямляется с помощью рентгеноскопии, чтобы облегчить прохождение принадлежностей.

Расширение трансмуральных путей

Как только игла будет замечена в ПК, следует отсосать жидкость для анализа (окраска по граму, посев, химический анализ или исследование онкомаркеров). Затем в ПК наматывается проводник толщиной 0,035 дюйма (рисунок 33.7). Затем тракт может быть последовательно расширен с помощью катетера для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с 5 френчами (Fr) (рисунок 33.8), расширителя желчевыводящих путей Soehendra, внутреннего катетера 5,5 Fr системы Giovannini one‐step system или внутреннего катетера цистотома. Важно сохранять проводник натянутым, так как в противном случае может возникнуть сопротивление прохождению расширителей. Затем проводится последующее расширение с помощью баллонного расширителя диаметром 8-15 мм (рисунок 33.9). При мутном содержимом кисты можно использовать баллоны большого диаметра для улучшения дренажа. При использовании баллонов большого диаметра важно убедиться в надлежащем удалении ЛК от просвета желудочно-кишечного тракта, чтобы избежать перфорации.

Рисунок 33.7 Проводник толщиной 0,035 дюйма наматывается на псевдокисту под контролем рентгеноскопии.

Рисунок 33.8 Трансмуральный тракт расширяют с помощью 5-кратной эндоскопической канюли для ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Установка стента

В зависимости от консистенции жидкости, после расширения трансмурального тракта устанавливается двойной стент с косичкой 7 или 10 Fr (рисунок 33.10). При больших кистах предпочтительнее устанавливать более одного стента. При установке 7‐Fr-стентов одновременно можно установить несколько спиц. При установке 10-Fr‐стентов не следует устанавливать несколько проводов из-за малого диаметра канала эхоэндоскопа. В таких случаях лучше снова выполнить канюлирование для последующего установки отдельных 10-Fr стентов. Во время установки стента важно держать кончик эхоэндоскопа прямым, чтобы избежать сопротивления. Иногда густая вязкая жидкость из ПК может закупоривать биопсийный канал и создавать трение при прохождении стента. Это можно свести к минимуму, распылив PAM® (кулинарную смазку) через биопсийный канал перед введением стента. Псевдокисты с большим количеством остатков могут потребовать установки назокистозного дренажного катетера (в дополнение к стентам) для облегчения непрерывного орошения и эвакуации содержимого кисты в течение нескольких дней.

Рисунок 33.9 Трансмуральный тракт впоследствии расширяется с помощью проводникового билиарного баллонного расширителя диаметром 8 мм.

Рисунок 33.10 Устанавливаются множественные трансмуральные стенты 7-Fr (вид при рентгеноскопии) для облегчения дренирования содержимого псевдокисты.

Рисунок 33.11 (а) Эндоскопический вид проксимального края LAM в просвете желудка с дренированием содержимого кисты. (б) Компьютерная томография брюшной полости, демонстрирующая пластинки, установленные для дренирования псевдокисты.

Техника установки металлического стента, прилегающего к просвету

Без электрокоагуляции ‐ усовершенствованная система доставки

Псевдокиста прокалывается под эндосонографическим контролем с помощью иглы FNA 19G с последующим введением направляющей проволоки толщиной 0,025 или 0,035 дюйма через иглу, которая закручивается петлей внутри полости. Затем трансмуральный тракт последовательно расширяется с помощью сначала канюли для ЭРХПГ, катетера с игольчатым ножом или цистотома, а затем расширяющего баллона диаметром 4-6 мм. Необходимо избегать чрезмерного расширения, чтобы предотвратить миграцию стента. Затем LAMS в системе доставки вводится по проводнику в полость псевдокисты. Дистальный фланец сначала развертывается под эндосонографическим контролем, за которым следует развертывание проксимального фланца либо под эндосонографическим, либо под эндоскопическим контролем.

Электрокоагуляция ‐ усовершенствованная система доставки

Псевдокиста пунктируется непосредственно (без использования направляющей проволоки) с помощью усовершенствованного электрокоагуляцией наконечника системы доставки стента под эндосонографическим контролем. Затем система доставки вводится в ПК и сначала под эндосонографическим контролем развертывается дистальный фланец, за которым следует развертывание проксимального фланца под эндосонографическим или эндоскопическим контролем (рисунок 33.11 и видео 33.2).

Последующее наблюдение после процедуры

После процедуры пациента осматривают на предмет признаков инфекции, кровотечения или панкреатита. Большинство пациентов могут возобновить пероральный прием в тот же день. Прием антибиотиков продолжается в течение 48 часов. Последующая компьютерная томография (КТ) обычно проводится через шесть-восемь недель (для пластиковых стентов) или через три-четыре недели (для ЛАМ) для оценки ответа на терапию. Однако, если после процедуры у пациента появляются постоянные боли, непрекращающаяся лихорадка, озноб или лейкоцитоз, следует сделать компьютерную томографию, чтобы исключить процедурные осложнения.