Как выполнить эндоскопическое измерение градиента портального давления под контролем ультразвука

Ринтаро Хасимото и Кеннет Дж. Чанг

Калифорнийский университет, Ирвин, Ориндж, Калифорния, США

Введение

Портальная гипертензия (PH) является серьезным побочным эффектом цирроза печени. Клинически значимый PH (> 10 мм рт. ст.) предсказывает развитие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и гепатоцеллюлярной карциномы. Давление в портальной вене (ПВВ) точно отражает степень РН и является единственным наилучшим прогностическим показателем при заболеваниях печени. Оценка PVP проводилась путем непрямого измерения градиента печеночного венозного давления (HVPG), при котором катетер вводится в печеночную вену чрескожно через яремную или бедренную вену. Этот метод требует навыков и выполняется нечасто. На HVPG может влиять податливость ткани печени. Кроме того, было обнаружено, что HVPG отличается от PVP даже у пациентов с тем же патогенезом. Недавно была разработана простая новая методика измерения градиента портального давления под контролем EUS (PPGM) с использованием компактного манометра (Cook Medical, Блумингтон, Индиана) (рисунок 40.1). Это позволяет измерять давление в портальной вене с помощью манометра непосредственно через иглу эндоскопического ультразвука (EUS). Время, необходимое для процедуры, короткое, менее 30 минут. Биопсия печени под контролем EUS может быть выполнена при той же процедуре.

Эндоскопический метод PPGM под контролем ультразвука

Манометрический аппарат EUS, используемый в нашем исследовании на людях, представляет собой простую установку, которая включает тонкоигольчатую аспирационную иглу (FNA) 25 калибра, несжимаемую трубку, компактный цифровой манометр и гепаринизированный физиологический раствор. Трубка соединяется замком Люэра с дистальным отверстием манометра, в то время как гепаринизированный физиологический раствор подсоединяется к проксимальному отверстию. Конец трубки подсоединяется через люэровский замок к входному отверстию иглы 25G. Пациент лежит на спине, и во время измерения давления под контролем EUS манометр помещается на срединно‐подмышечной линии пациента (рисунок 40.2). Мы предпочитаем контролируемую анестезию или общий наркоз для этой процедуры.

Сначала измеряется венозное давление в печени. Из печеночных вен чаще всего поражается средняя печеночная вена из-за ее большего калибра и лучшего совпадения с траекторией иглы при линейном ЭУС (рисунок 40.3). Допплерография используется для подтверждения типичной многофазной формы волны венозного кровотока в печени (рисунок 40.4). Для пункции печеночной вены с помощью иглы FNA 25G используется трансжелудочный чреспеченочный доступ. Для промывания иглы используется примерно 0,5 мл гепаринизированного физиологического раствора, который виден на ЭУС, подтверждая хорошее положение внутри сосуда. После промывки показания манометра немедленно увеличатся, а затем уменьшатся и установятся на постоянном уровне, который регистрируется. Это измерение следует повторить второй и третий раз, чтобы свести к минимуму любую ошибку или колебания и получить диапазон давлений, из которого можно вывести среднее давление. Затем средним из трех значений давления считается давление в печеночных венах. Игла FNA медленно выводится из вены в паренхиму печени, а затем обратно в оболочку иглы, при включенном допплерографическом исследовании, чтобы убедиться в отсутствии кровотока в тракте иглы.

На фото изображен компактный манометр для измерения портального давления под контролем EUS.

Рисунок 40.1 Компактный манометр для измерения портального давления под контролем EUS.

Источник: Cook Medical, Блумингтон, Индиана, США.

Затем измеряется давление в портальной вене, используя пупочную часть левой воротной вены. Показания манометра немедленно увеличатся, а затем уменьшатся и установятся на постоянном уровне, который регистрируется (рисунок 40.5). Допплерография используется для подтверждения типичного венозного шума при оттоке крови из портальной вены (рисунок 40.6). Это измерение следует повторить второй и третий раз. Затем среднее из трех значений давления считается давлением в портальной вене. Игла FNA медленно выводится из вены в паренхиму печени, а затем обратно в оболочку иглы, при включенном допплерографическом исследовании, чтобы убедиться в отсутствии кровотока в тракте иглы. Градиент портального давления рассчитывается путем вычитания среднего давления в портальной вене из среднего давления в печеночных венах. Восстановление пациента производится способом, аналогичным тому, который используется для рутинного диагностического EUS с FNA. Послеоперационные антибиотики обычно назначаются в течение трех-пяти дней после процедуры.

На фотографиях изображен аппарат для измерения портального давления под контролем EUS, показывающий несжимаемую трубку, прикрепленную к входному отверстию иглы ДНК (справа), и компактный манометр, установленный на срединно-подмышечной линии пациента (слева).

Рисунок 40.2 Устройство для измерения портального давления под контролем EUS, показывающее несжимаемую трубку, прикрепленную к входному отверстию иглы ДНК (справа), и компактный манометр, установленный на срединно‐подмышечной линии пациента (слева).

На фотографиях представлены изображение EUS (а) и схема (б) пункции средней печеночной вены иглой FNA 25G.

Рисунок 40.3 Изображение EUS (a) и схема (b) пункции средней печеночной вены иглой FNA 25G.

Мы провели исследования на животных на модели свиньи с РН, индуцированным введением декстрана‐40, чтобы изучить возможность использования этого компактного манометра [1]. Корреляции между измерениями давления под контролем EUS и чрескожного давления были очень сильными, со значениями r во всех сосудах, превышающими или равными 0,985. Наша группа также провела первое проспективное пилотное исследование PPGM под контролем EUS у 28 пациентов со 100% техническим успехом и отсутствием побочных эффектов [2]. PPGM хорошо коррелировал с клиническими и эндоскопическими параметрами, при этом значительные различия в градиенте портального давления были отмечены у пациентов с высоким риском по сравнению с низким риском цирроза печени, а также у пациентов с варикозным расширением вен пищевода, портальной гипертензивной гастропатией и тромбоцитопенией по сравнению с пациентами без этих состояний. Недавно наша проспективная серия продолжилась данными 51 пациента, которым была выполнена PPGM под контролем EUS со 100% техническим успехом и отсутствием побочных эффектов [3]. Градиент портального давления колебался от 0 до 27,3 мм рт. ст. и был достоверно выше у пациентов с клиническими признаками цирроза печени (11,26 против 3,14 мм рт. ст.; Р <0,001), эндоскопическими признаками варикозного расширения вен (14,94 против 4,09 мм рт. ст.; Р <0.,,001) или портальной гипертензивной гастропатии (14,37 против 5,23 мм рт. ст.; Р <0,001) и лабораторных признаков тромбоцитопении (10,91 против 4,81 мм рт. ст.; Р <0,001). О незначительном дискомфорте сообщалось у трех пациентов (6%), всем из которых назначались пероральные обезболивающие препараты. Кроме того, большинству пациентов в этом исследовании была проведена биопсия печени под контролем EUS во время той же процедуры, что предполагает, что сочетание PPGM и биопсии печени в одном сеансе должно быть безопасным.