Как выполнить эндоскопическую некросэктомию

Уилсон Т. Квонг

Калифорнийский университет медицинских наук в Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США

Введение

Эндоскопическое лечение некротического панкреатита теперь является лечением первой линии в центрах с соответствующим опытом. Минимально инвазивные подходы к лечению некротического панкреатита, включая чрескожное и эндоскопическое дренирование, имеют более низкую смертность по сравнению с открытой хирургической некросэктомией [1,2]. Недавно рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали схожие результаты между хирургической усиленной терапией с чрескожным дренированием и эндоскопическим дренированием с последующей эндоскопической некросэктомией, с меньшим количеством побочных эффектов, включая более низкую частоту образования свищей при эндоскопическом подходе [3]. В опубликованных сериях сообщается, что показатели успеха эндоскопической некросэктомии составляют 84-91% в разрешении закрытого панкреонекроза [4‐6]. Эндоскопическая некросэктомия требует создания цистгастростомы или цистэнтеростомы для доступа к отделенному панкреатическому коллектору. Затем гастроскоп вводится непосредственно в отгороженный некроз, а затем некротические остатки удаляются из некротической коллекции. Эндоскопическая некросэктомия показана, когда у пациентов сохраняется сепсис, несмотря на цистгастростомию / цистэнтеростомию или чрескожное дренирование и прием антибиотиков. Пациенту, у которого наблюдается замедление роста, потеря веса или постоянные боли в животе, несмотря на дренаж, также может быть полезна эндоскопическая некросэктомия. Однако у пациентов, состояние которых улучшается после эндоскопического или чрескожного дренирования, эндоскопическая некросэктомия не является обязательной и может оказаться ненужной. По результатам проспективных исследований, некросэктомия потребуется примерно у двух третей пациентов после первичного дренирования [3].

Оценка предварительной процедуры

Перед эндоскопическим дренированием и последующей некросэктомией следует провести тщательную предоперационную оценку. Следует провести проверку на наличие коагулопатии с помощью международного нормализованного отношения (МНО) и скорректировать ее с помощью витамина К и свежезамороженной плазмы при необходимости. В идеале следует принимать антикоагулянты и антитромбоцитарные средства, за исключением аспирина, поскольку эндоскопическое дренирование и некросэктомия сопряжены с высоким риском кровотечения. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием артериальной и венозной фаз должна быть выполнена для оценки наличия псевдоаневризм и варикозных вен, которые могут образовываться вторично по отношению к тромбозам воротной и селезеночной вен. Псевдоаневризмы следует эмболизировать перед некросэктомией. Варикозное расширение вен в перигастрии и брюшной полости не является абсолютным противопоказанием к некросэктомии, но следует соблюдать большую осторожность, чтобы избежать попадания в эти сосуды, и оператор должен обладать достаточным опытом, чтобы распознать эти сосуды во время процедуры (Рисунок 53.1). Компьютерная томография должна быть просмотрена эндоскопистом, чтобы оценить оптимальное место для дренирования, оценить, следует ли выполнять несколько участков дренирования для изолированных коллекторов, которые могут не сообщаться, и убедиться, что коллекторы расположены достаточно близко для дренирования, в идеале на расстоянии 10 мм или менее от выбранного места дренирования в верхних отделах желудочно‐кишечного тракта.

Рисунок 53.1 В стенке некротического скопления имеется варикозное расширение вен в перигастрии (вверху слева от изображения).

Оценка EUS изолированного панкреонекроза

Оценку скрытого панкреонекроза предпочтительно визуализировать с помощью линейного эхоэндоскопа, поскольку именно этот прицел будет использоваться для выполнения эндоскопического дренирования. Скопления в малом мешке будут видны из желудка, в то время как некротические скопления в правом нижнем квадранте могут быть визуализированы из первой, второй или третьей части двенадцатиперстной кишки. Изолированные некрозы, как правило, представляют собой гетерогенные скопления, состоящие из порций безэховой жидкости, смешанных с гиперэхогенными или изоэхогенными твердыми обломками неправильной формы разного размера (рисунок 53.2). Скопления с большим количеством твердых частиц могут иметь обширное затенение, что может препятствовать ультразвуковой визуализации более глубоких участков некротического скопления за пределами остатков. Препараты крови и сгусток крови в коллекции могут иметь вид, схожий с некрозом, и их невозможно достоверно отличить только от некроза на основании внешнего вида эндоскопического ультразвука (ЭУС) (Рисунок 53.3). При высоком клиническом подозрении на кровоизлияние в коллектор, может быть проведена ЭУС-аспирация коллектора непосредственно перед дренированием для оценки наличия крови. Также следует выполнить ультразвуковую допплерографию вокруг сбора данных, чтобы оценить наличие любых сосудов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, а также варикозных вен или сосудов, окружающих сбор данных. Если вокруг коллектора имеются варикозные расширения вен или крупные сосуды, следует попытаться выбрать место для дренажа как можно дальше от этих сосудов и проводить некросэктомию с большей осторожностью.

Рисунок 53.2 (а, б) Гиперэхогенный и изоэхогенный солидный некроз в некротических коллекторах.

Рисунок 53.3 (а, б) Сгустки и продукты кроветворения в перипанкреатическом скоплении, которые могут иметь вид солидного некроза.

Access creation: cystgastrostomy or cystenterostomy

Особенности цистгастростомии и цистэнтеростомии описаны в главе 33. Необходимо провести обзор компьютерной томографии и выбрать общее место, обеспечивающее как можно более прямой эндоскопический доступ к изолированному некрозу. Для некротических скоплений в малом мешке доступ в проксимальном отделе желудка обычно обеспечивает прямой доступ к эндоскопу без зацикливания прицела. Это поможет облегчить эндоскопическую некросэктомию, повысит маневренность в некротическом коллекторе и позволит эндоскопу максимально легко входить в коллектор и выходить из него. Эндоскопическая цистгастростомия или цистэнтеростомия с металлическим стентом, закрывающим просвет (LAMS), позволяет проводить немедленную некросэктомию после установки пациентам, чье клиническое состояние требует этого (Рисунок 53.4). LAMS создает более стабильное соединение после первоначального создания тракта, хотя перфорация тракта и смещение остаются возможными. Цистгастростомия или цистэнтероскопия со стентами с двойной косичкой не позволяют выполнить немедленную некросэктомию, поскольку тракт свежий и нестабильный; попытка введения эндоскопа через этот новый тракт сопряжена с высоким риском перфорации. Создание доступа с помощью металлического билиарного стента не имеет достаточно большого просвета для размещения эндоскопа, а также не позволяет выполнить немедленную некросэктомию. Если пациент может подождать с плановой некросэктомией, кистогастростомический тракт может созреть где-то между одной и двумя неделями, и рекомендуется подождать не менее двух недель. В это время жгут и металлические билиарные стенты могут быть удалены, а тракт расширен с помощью баллона контролируемого радиального расширения до 15 мм или более, чтобы обеспечить продвижение эндоскопа в коллектор. Если установлен LAM, то оптический прицел можно вставить непосредственно через LAM, не снимая его. Если у пациента очень большое некротическое скопление или несколько скоплений, которые не сообщаются, то для достижения полного дренирования могут потребоваться множественные цистгастростомии или цистэнтеростомии (рисунок 53.5).

Инструменты и техника для некросэктомии

Для эндоскопической некросэктомии подходят как диагностический, так и терапевтический гастроскоп. Терапевтический объем имеет преимущество в улучшении отсасывания, но также он толще и снижает маневренность при извлечении. Для предотвращения осложнений, включая воздушную эмболию, обязательна инсуффляция углекислым газом вместо воздуха; сообщалось о летальных исходах во время эндоскопической некросэктомии в результате воздушной эмболии [4]. Некросэктомия включает в себя комбинацию дробления фрагментов некроза на более мелкие кусочки и / или удаление некроза из коллекции в желудок / тонкую кишку. Хотя специальных принадлежностей для некросэктомии не существует, при некросэктомии обычно используются щипцы, ловушки, сетки для извлечения камней и корзинки для извлечения желчных камней, которые эффективны для разрезания некроза на более мелкие кусочки. Извлекающие сетки и ловушки можно использовать для удаления более крупных фрагментов некроза, которые остаются в желудке (рисунок 53.6).

Рисунок 53.4 Металлический стент, соединяющий просвет, установленный для цистгастростомии.

Некротический сбор, как правило, большой, и вскоре после дренирования остается много рабочего пространства. Однако при последующих процедурах с течением времени некротический сбор уменьшается, что оставляет гораздо меньше места для работы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить стенки коллектора во время некросэктомии. При ограниченном рабочем пространстве полезно использовать ловушки, корзины и сетки меньшего размера, поскольку это обеспечит больший контроль и точность во время некросэктомии. Эндоскопист должен постоянно иметь четкое представление о рабочем поле и проводить тщательную оценку любых окружающих сосудов. Перед разрезом с помощью принадлежностей эндоскопист должен иметь четкое представление о том, за что берется, чтобы избежать кровотечения. В целом, может быть безопаснее начинать некросэктомию с центра сбора, поскольку, вероятно, вдоль стенок сбора проходит больше сосудов, и это также дает больше места для расширения ловушки, корзины и сеток. Если обзор неоптимален, то для оптимизации обзора следует выполнить ирригацию, отсасывание, изменить положение прицела, увеличить яркость видеопроцессора или очистить линзу. Колпачок или дистальная насадка на оптический прицел также могут помочь оптимизировать обзор во время некросэктомии. В случаях обширной некросэктомии часто требуется несколько сеансов с интервалом от нескольких дней до нескольких недель, чтобы полностью устранить некроз. Если некросэктомия не завершена, следует оставить стенты с косичками или LAM, чтобы обеспечить постоянный дренаж и сохранить доступ для будущей некросэктомии.

Figure 53.5 CT scan demonstrates two LAMS stents from the stomach and duodenum to drain two necrotic collections.

Figure 53.6 (a, b) Endoscopic necrosectomy with rat tooth forceps and retrieval net.

Complication management

Кровотечение

В проспективных исследованиях и ретроспективных сериях эндоскопической некросэктомии сообщается о кровотечениях, требующих вмешательства примерно у 20% пациентов [3,4,6]. Большинство случаев кровотечения лечились эндоскопически, но некоторым пациентам потребовалась ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство, и сообщалось о нескольких смертельных случаях, связанных с массивным кровотечением. Кровотечение может возникать из сосудов желудка, отходящих от кистогастростомического тракта, варикозных вен, окружающих некротическое скопление, псевдоаневризм и ветвей селезеночной артерии. Любой из этих сосудов может быть травмирован или разорван в результате эндоскопической некросэктомии. При некротических скоплениях, расположенных в малом мешке, кровотечение часто происходит из ветвей селезеночной артерии. Если кровотечение не сильное, можно рассмотреть возможность эндоскопического обследования. Кровотечение из сосудов желудка или кистогастростомического тракта иногда можно купировать с помощью клипсы. Однако, если кровотечение интенсивное, происходит из стенок некротического скопления или состояние пациента нестабильное, тогда интервенционная радиология и консультация хирурга должны быть получены одновременно. Если состояние пациента оценивается как стабильное для визуализации, можно рассмотреть возможность проведения компьютерной ангиографии для определения степени гемостаза.

Перфорация

Перфорация может возникнуть в месте кистогастростомии или в одной из стенок некротического скопления в результате эндоскопической некросэктомии с расширением кистогастростомического тракта или без него. Пациенты обычно появляются в течение дня после некросэктомии с симптомами боли и признаками сепсиса. Экстренная компьютерная томография показана этим пациентам для оценки наличия перфорации и покажет локализованный или диффузный пневмоперитонеум и возможное наличие свободной брюшной жидкости (рисунок 53.7). Если у пациента не обнаружен перитонит, то при экстренном эндоскопическом лечении можно избежать хирургического вмешательства. Лечение диффузного перитонита должно быть хирургическим. Эндоскопическое лечение включает предотвращение дальнейшего попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и некротического сбора независимо от того, находится ли перфорация в кишечно-гастростомном тракте или в стенках некротического сбора. Участок кистогастростомии должен быть закрыт, предпочтительно с помощью зажимов или эндоскопического наложения швов (рисунок 53.8). Если на момент эндоскопического закрытия остается остаточный некроз, то в ближайшем будущем можно рассмотреть альтернативные способы дренирования, такие как чрескожное дренирование или повторное эндоскопическое дренирование.

Инфекция

Признаки сепсиса или обострения инфекции можно увидеть при попадании бактерий желудочно-кишечного тракта в некротический коллектор, окклюзии цистгастростомических стентов или неоптимальном дренировании большого некротического коллектора. Сепсис и суперинфекцию можно увидеть в течение дня после эндоскопической цистгастростомии или позже. Лечение включает восстановление адекватного дренажа и удаление инфицированного некроза. После жидкостной реанимации и введения антибиотиков следует выполнить эндоскопическую оценку для контроля источника инфекции. Эндоскопические методы включают прочистку / замену закупоренных стентов, дальнейшую эндоскопическую некросэктомию для удаления инфицированного некроза и промывание гнойной жидкости и обломков (рисунок 53.9). Если эндоскопический контроль инфекции недостаточен или доступ к более отдаленным участкам инфекции невозможен, можно рассмотреть возможность дополнительного чрескожного дренирования.

Рисунок 53.7 Компьютерная томография показывает локальную пневмоперитонеум вокруг места цистастростомии в результате утечки из цистогастростомического тракта после некросэктомии.

Рисунок 53.8 Установка клипсы для закрытия места кистогастростомии, чтобы предотвратить утечку из желудочно-кишечного тракта.

Рисунок 53.9 Нагноение и инфекция в результате окклюзии кистогастростомы LAMS.

Заключение

В опытных руках эндоскопическое дренирование с последующей эндоскопической некросэктомией является высокоэффективным методом устранения скрытого некроза с более низкой частотой осложнений по сравнению с хирургическими подходами. Эндоскопическая некросэктомия не обязательна во всех случаях скрытого некроза. У пациентов, которым требуется дренаж, методичный и тщательный подход может помочь свести к минимуму риск осложнений. При возникновении осложнений важно немедленно распознать их и вмешаться, что может позволить пациенту избежать операции.