Как выполнить эндоскопическую трансгастральную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию под управлением ультразвука (EDGE)

М. Филлип Фейле и Уилсон Т. Квонг

Отделение гастроэнтерологии Калифорнийского университета в Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США

Введение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и некоторые эндоскопические ультразвуковые процедуры (ЭУС) могут быть сложными при лечении заболеваний панкреатобилиарной системы у пациентов с измененной анатомией желудочно-кишечного тракта. Регулярно встречающейся ситуацией является необходимость ЭРХПГ у пациента с предшествующим желудочным шунтированием по методу Ру-эна (RYGB). Можно рассмотреть возможность проведения ЭРХПГ с помощью глубокой энтероскопии с баллонным сопровождением, но вероятность успеха ограничена даже при выполнении опытными эндоскопистами, а терапевтические возможности и вспомогательные средства очень ограничены. ЭРХПГ с лапароскопией также возможна, но требует лапароскопии и координации с хирургом.

Эндоскопическая трансгастральная ЭРХПГ под управлением ультразвука или ЭУС (EDGE) была разработана для преодоления трудностей в этих ситуациях путем использования металлического стента, закрывающего просвет (LAMS), для создания свищевого хода между желудочным мешком и удаленным желудком после желудочного шунтирования. Этот метод позволяет выполнять стандартные ЭРХПГ или ЭУС вмешательства в двенадцатиперстной кишке. EDGE может быть выполнен за один сеанс пациентам с неотложными показаниями к ЭРХПГ, включая холангит, или может быть разделен на два или более сеанса, чтобы обеспечить созревание свищевого тракта для повышения безопасности у пациентов, которым не требуется срочное вмешательство.

Практика продолжает развиваться, но EDGE может рассматриваться как метод первой или второй линии лечения пациентов с RYGB, которым требуется ЭРХПГ. Риски и преимущества, а также все три подхода следует обсудить с пациентом и бариатрическим хирургом для совместного принятия решений. Пациента также следует проинформировать о возможном риске потери веса и персистирующего свища (хотя и редко). Когда выполняется EDGE, его должен выполнять эндоскопист, имеющий опыт интервенционной ЭУС, а также ЭРХПГ.

Техника

Процедура EDGE может выполняться в стационаре или амбулаторно, и в большинстве случаев это, вероятно, определяется характером состояния пациента и показаниями к процедуре. Рекомендуется общая анестезия, учитывая продолжительность процедуры и риск аспирации, и следует рассмотреть возможность применения перипроцедурных антибиотиков, учитывая трансмуральный характер процедуры и билиарный инструментарий.

Следует проанализировать имеющиеся снимки поперечного сечения, чтобы оценить близость удаленного желудка к желудочному мешку, а также оценить другие данные, которые могут быть противопоказанием к EDGE (асцит, большое расстояние между желудочным мешочком и удаленным желудком, злокачественные новообразования и подтвердить анатомию желудочного шунтирования по сравнению с другими бариатрическими операциями). Для четкого определения анатомии следует выполнить эндоскопию верхних отделов. Затем линейный терапевтический эхоэндоскоп продвигается к желудочковому мешку, чтобы определить местоположение удаленного желудка при ультразвуковом исследовании и найти подходящее окно для создания желудочно‐кишечного свища (рисунок 55.1). В удаленном желудке может содержаться жидкость, и в этом случае ее легко идентифицировать, но она также может проявляться в виде спущенных складок стенки желудка без четкого просвета. Место образования фистулы должно быть определено без промежуточных сосудов и на участке, который в идеале находится на расстоянии 10 мм или менее от желудочного мешка. После выбора места проведения ЭУС следует проверить эндоскопически, чтобы убедиться, что место находится в желудочном мешке, а не в пищеводе или тощей кишке, поскольку предпочтительнее создавать свищ из мешка.

Если удаленный желудок уже наполнен жидкостью, под руководством EUS может быть выполнена установка LAMS (15 или 20 мм). Однако, если удаленный желудок выглядит свернутым или если оператор не уверен, что удаленный желудок был правильно идентифицирован, используется игла 19‐го калибра для пункции удаленного желудка при прямой визуализации с помощью ЭУС (Рисунок 55.2) и могут быть введены вода и / или контраст для расширения желудка для лучшей визуализации при ЭУС и рентгеноскопии (Рисунок 55.3).

Системы доставки LAMS с усиленным прижиганием помогут упростить создание фистулы и установку стента; однако также возможен традиционный подход с пункцией с использованием тонкоигольной аспирационной иглы (FNA) 19‐го калибра с последующим продвижением проводника в удаленный желудок, расширением тракта с помощью баллона контролируемого радиального расширения (CRE) или расширителя bougie, а затем установкой LAMS. После того, как катетер LAMS был введен в удаленный желудок под руководством EUS, дистальный фланец следует развернуть под руководством EUS глубоко в желудке, а затем медленно втянуть, пока он не плотно прилегает к стенке удаленного желудка. Затем под эндоскопическим контролем проксимальный фланец можно развернуть в желудочном мешке (рисунки 55.4 и 55.5).

Рисунок 55.1 Вид удаленного желудка из желудочного мешка с помощью линейного эхоэндоскопа. В удаленном желудке может содержаться жидкость, и в этом случае ее легко идентифицировать, но она также может проявляться в виде спущенных складок стенки желудка без четкого просвета.

Рисунок 55.2 Для пункции удаленного желудка используется игла 19-го калибра под прямым контролем ЭУС. Для расширения желудка для лучшей визуализации можно ввести воду и /или контраст.

Если требуется немедленная ЭРХПГ, следует использовать баллон CRE для расширения стента до 15 или 20 мм (в зависимости от размера выбранных ламп; Рисунок 55.6). Прежде чем приступить к введению дуоденоскопа через LAMS, следует рассмотреть возможность закрепления стента в желудочном мешке либо с помощью эндоскопических швов, либо с помощью клипсы, поскольку смещение стента представляет значительный риск при немедленном выполнении ЭРХПГ. Расширение не является необходимым, если планируется дать свищевому проходу созреть в течение двух-трех недель перед последующей ЭРХПГ.

Рисунок 55.3 Рентгеноскопический вид удаленного желудка после введения контраста и продвижения проводника.

Рисунок 55.4 Вид металлического стента, закрывающего просвет, после установки проксимального фланца при эндоскопической визуализации в желудочном мешке.

Рисунок 55.5 Рентгеноскопический снимок после успешного создания желудочно-кишечного свища металлическим стентом, закрывающим просвет.

Рисунок 55.6 Расширение канала металлического стента, закрывающего просвет, во время индексной процедуры позволяет продвигать дуоденоскоп или эхоэндоскоп через стент. Дилатация не является необходимой, если планируется дать свищевому проходу созреть в течение двух-трех недель перед последующим вмешательством ЭРХПГ / ЭУС.

После создания желудочно-кишечного свища дуоденоскоп или эхоэндоскоп можно осторожно продвигать через стент, стараясь по возможности избегать сильного нажатия или чрезмерного контакта со стентом. Это можно контролировать с помощью рентгеноскопии для дополнительной меры безопасности от смещения стента, но это не обязательно (рисунок 55.7). Если потребуется постоянное лечение заболевания панкреатобилиарной системы, то LAMS можно оставить на месте. После завершения процедуры через канал LAMS следует установить двойные стенты pigtail, поскольку это может предотвратить миграцию LAMS в промежуточный период (рисунок 55.8). Потенциальные побочные эффекты, связанные с EDGE, включают миграцию стента, кровотечение, неправильное развертывание стента, перфорацию, перитонит и панкреатит после ЭРХПГ.

Лечение посткраевого свища

Если дальнейшее использование фистулы не планируется, то LAM могут быть удалены через три-четыре недели после созревания фистулы (рисунок 55.9). В большинстве случаев фистула самопроизвольно закрывается после удаления стента. Для повышения вероятности закрытия может быть выполнена абляция тракта с помощью аргоноплазменной коагуляции (APC) или эндоскопическое закрытие с наложением швов или клипирования. Также можно выполнить серию обследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта через несколько месяцев, чтобы оценить, полностью ли закрыт свищевой тракт, и если свищ остается, в это время можно рассмотреть возможность эндоскопической попытки закрытия.

Рисунок 55.7 Осторожное продвижение дуоденоскопа через только что установленный металлический стент, закрывающий просвет, с использованием рентгеноскопического контроля для контроля смещения стента.

Рисунок 55.8 Рентгеноскопический снимок стента с двойной косичкой, размещенного в ограничивающем просвет металлическом канале стента, который может препятствовать миграции LAM.

Рисунок 55.9 Желудочно‐кишечный свищ, видимый эндоскопически после удаления металлического стента, закрывающего просвет, через четыре недели после установки.

Краткие сведения

EDGE стал эффективным средством достижения антеградного доступа к двенадцатиперстной кишке /ампуле после желудочного шунтирования. Вероятность успеха выше, чем ЭРХПГ при энтероскопии, и, по‐видимому, ниже частота осложнений, чем ЭРХПГ при лапароскопии, что делает ее привлекательным вариантом, позволяющим выполнять полный спектр вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе с использованием обычных эндоскопов и принадлежностей.