Как выполнить ЭУС доступ к панкреатическому протоку и дренирование

Альберто Ларги¹, Михай Римба² и Маурисио К. Minata³

¹ Отделение эндоскопии органов пищеварения, Клинический фонд А. Гемелли IRCCS, Рим, Италия

² Отделение гастроэнтерологии клинической больницы Колентина; Отделение внутренних болезней Медицинского университета Кэрол Давила, Бухарест, Румыния

³ Отделение эндоскопии органов пищеварения, Университет Сан-Паулу, Южная Каролина, Бразилия

Введение

В последние годы технологические достижения в эндоскопии позволили проводить минимально инвазивные вмешательства в системе поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) считается методом первой линии лечения стриктур, разрыва или непроходимости главного панкреатического протока (МПК). Однако даже в специализированных центрах примерно у 10% пациентов ЭРХПГ может быть невозможна из-за хирургически измененной анатомии или может завершиться неудачей из-за недоступности сосочка, плотных стриктур МПД, разрыва протока поджелудочной железы или других технических и анатомических условий.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) предоставляет доступ к широкому спектру процедур. С момента первоначального описания панкреатографии с ЭУС-ассистированием, сделанного Харадой в 1995 году и Вирсемой в 1996 году, процедура продолжала развиваться, так что даже под руководством ЭУС выполнялся MPD-доступ и дренирование. Несмотря на высокий уровень сложности и очень избирательные показания, дренирование панкреатического протока под контролем ЭУС (EUS‐PDD) является мощным инструментом, когда ЭРХПГ невозможна или дает сбой.

Показания

В настоящее время общепринятыми показаниями к ЭУС‐PDD являются следующие.

• Симптоматическая обструкция МПД после неудачной ЭРХПГ и рак исключены.
• Симптоматические протоковые камни после неудачной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) и стандартной ЭРХПГ.
• Симптоматическая непроходимость протока поджелудочной железы у пациентов с недоступным сосочком при наличии послеоперационной анатомии (резекция желудка, наложение анастомоза Ру‐эн-Y, процедура после Уиппла).
• Синдром отсоединенного хвоста поджелудочной железы.

Противопоказания

Общие противопоказания для терапевтической эндоскопии применимы также к ЭУС‐PDD. Другие противопоказания, которые необходимо учитывать, включают:

• нестабильность гемодинамики
• тяжелая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50 × 10⁹/л)
• некорригируемая коагулопатия (МНО> 1,5)
• невозможность локализовать МПД
• промежуточные структуры, в частности сосуды
• множественные стриктуры МПД.

Перед процедурой

Процедура должна выполняться пациентом под общим наркозом. Перед ЭУС‐PDD следует ввести профилактические внутривенные антибиотики, а процедуру следует проводить с использованием терапевтического эхоэндоскопа с использованием инсуффляции CO₂. Также важно позиционирование пациента, поскольку положение лежа позволяет легче распознать MPD под контролем рентгеноскопии.

Методы дренирования

ЭУС‐PDD может выполняться как антероградная, ретроградная процедура или процедура рандеву (рисунок 45.1). Термины “антероградный“ и ”ретроградный» относятся к направлению установки стента и дренирования. При антероградном подходе стент вводится в направлении ампулы, тогда как ретроградное дренирование перемещается в каудальном направлении. Доступ к MPD может осуществляться трансжелудочным, трансдуоденальным или трансэнтериальным доступом.

Рисунок 45.1 Точки доступа и маршруты для EUS‐PDD: 1, трансжелудочное рандеву; 2, трансжелудочный MPD доступ для антеградного стентирования; 3, трансжелудочный MPD доступ для ретроградного стентирования; 4, трансдуоденальный MPD доступ для ретроградного стентирования; 5, трансдуоденальное рандеву.

Источник: Римбас М., Ларги А. Методы доступа к желчевыводящей системе и протоку поджелудочной железы под руководством эндоскопического ультразвукового исследования. Гастроинтест Эндоскопическая клиника North Am 2017;27:681-705. © 2017, Elsevier.

Процедурные этапы очень похожи на те, которые обычно выполняются при ЭУС-дренировании желчевыводящих путей. Однако эхоэндоскопический метод PDD, безусловно, более требовательный и трудоемкий, чем эхоэндоскопический дренаж желчных путей под руководством эхоэндоскопа, главным образом потому, что стабильность эхоэндоскопа в желудке относительно низкая и он не позволяет прикладывать усилия к различным эндоскопическим аксессуарам, которые используются во время процедуры.

Пункция иглой

Во-первых, при каждой процедуре необходимо учитывать четыре переменные:

• расстояние между датчиком ЭУС и MPD
• стабильность прицела
• степень расширения МПД
• наличие хронического панкреатита.

Удлиненное расположение кончика эхоэндоскопа в дистальном отделе антрального отдела, пилорическом кольце или луковице двенадцатиперстной кишки обеспечивает лучшую стабильность и облегчает манипуляции со стентом. Место доступа для выполнения пункции должно учитывать наименьшее расстояние между датчиком и MPD, максимальную стабильность объема, отсутствие промежуточных сосудов и угол для расширения протока и развертывания стента.

Для доступа к MPD обычно используется тонкоигольная аспирационная игла (FNA) 19‐го калибра, поскольку она позволяет использовать направляющие провода большего диаметра, которые гарантируют лучшую стабильность при установке стента. Доступ к нерасширенному MPD или прохождение большого количества фиброзной паренхимы может быть очень сложной задачей. В этих случаях пункцию можно облегчить, используя ряд хитростей.

• Можно сделать пункцию глубже, чем уровень панкреатического протока, с последующим извлечением иглы до тех пор, пока она не достигнет просвета протока.
• Стилет удаляется для повышения гибкости и маневренности иглы.
• Используйте иглы меньшего размера (22 калибра), чтобы получить первоначальный доступ к протоку.

Если планируется антеградное стентирование, идеально обеспечить доступ к MPD в области тела / хвоста, чтобы направить проводник к головке поджелудочной железы, в то время как для ретроградного стентирования оптимально обеспечить доступ к MPD в головке, при этом проводник направлен к хвостовой области. Расположение длинной оси иглы как можно более параллельно направлению панкреатического протока обеспечивает большую целевую область и облегчает введение направляющей проволоки, расширяющих устройств и стентов.

После того, как игла окажется внутри MPD, рекомендуется аспирация панкреатического сока, а затем выполняется панкреатограмма под рентгеноскопическим контролем с введением ограниченного количества контрастного вещества.

Руководство по вводу проволоки и манипуляциям

Размер направляющей проволоки следует выбирать с учетом, в частности, жесткости и способности проходить через плотные стриктуры. Для процедур рандеву часто требуется использование гидрофильной направляющей проволоки (например, 0,025 или 0,035‐дюймовых Visiglide, Olympus Corp.; Glidewire, Jagwire, Boston Scientific; 0,032‐дюймовых Radifocus, Terumo).

Более тонкие направляющие (0,021 или 0,018 дюйма), которые можно использовать с иглой 22‐го калибра, полезны для прохождения извилистых или плотных стриктур, но они менее заметны при рентгеноскопии, очень легко перегибаются, не обладают жесткостью и могут затруднить замену принадлежностей. Поэтому их следует заменить на более крупные и жесткие спицы после прохождения через стриктуру. Направляющую проволоку следует продвигать вперед, делая петлю или наматывая в дистальном направлении как можно больше раз. Однако более толстые направляющие провода могут отслаиваться во время манипуляций туда‐сюда после пункции.

Замена эхоэндоскопа на дуоденоскоп с сохранением проводника на месте (техника рандеву)

После того, как проводник проведен через желудок или двенадцатиперстную кишку в MPD и может быть продвинут через сосочек в двенадцатиперстную кишку, можно выполнять процедуру сближения. Закрепление проводника в тонкой кишке является важным шагом, позволяющим избежать миграции и потери доступа. Эхоэндоскоп осторожно извлекают, оставляя проводник на месте. Затем дуоденоскоп вводят рядом с сосочком, где проводник захватывается с помощью ловушки или биопсийных щипцов и выводится через вспомогательный канал дуоденоскопа, таким образом получая ретроградный доступ к MPD для завершения процедуры в виде стандартной эндоскопической ретроградной панкреатографии (ERP) (рисунок 45.2).

Рисунок 45.2 Рандеву под контролем трансжелудочной ЭУС для дренирования МПД. (а) Расширенная МПД на уровне тела поджелудочной железы. (b) Пункция MPD иглой 19‐го калибра. (c) Панкреатограмма, показывающая расширение MPD. (d) Петля из направляющей проволоки в тонкой кишке. (e) Дуоденоскопический обзор сосочка с ранее размещенной направляющей проволокой. (f) Доступ к MPD через направляющую проволоку. (g) Рентгеноскопический снимок установки стента из пластика MPD. (h) Эндоскопический снимок установки стента из пластика MPD. (i) Рентгеноскопический снимок в конце процедуры, во время которой также выполнялось дренирование желчного протока.

Создание и расширение панкреатико–кишечного свищевого тракта (антероградная или ретроградная техника)

Перед стентированием необходимо расширение свищевого тракта. Это может быть выполнено с помощью гидростатических баллонов, конических катетеров, канюль и диатермических катетеров. Расширение протока с помощью баллонов или дилатационных катетеров может быть затруднено, учитывая часто затвердевшую паренхиму поджелудочной железы в случаях хронического панкреатита. Альтернативным вариантом является использование устройств для прижигания (диатермических катетеров или игольчатых ножей) с коротким импульсом чистого режущего тока для рассечения протока и создания фистулы (Рисунок 45.3). Недавно был разработан и протестирован электрокоагуляционный расширитель с металлическим наконечником 3‐Fr, который позволяет избежать чрезмерного использования диатермии (Рисунок 45.4).

Использование устройств без прижигания может увеличить риск кровотечения, перфорации и протечек. С другой стороны, использование диатермии может увеличить риск развития панкреатита из-за прижигающего эффекта. На сегодняшний день не хватает сравнительных исследований, оценивающих идеальную технику расширения панкреатического тракта. Независимо от личного выбора при выборе оборудования для использования, непрерывная ЭУС и флюороскопическая визуализация очень полезны на данном этапе для поддержания стабильного положения прицела.

Установка транспапиллярного или трансмурального стента (не требуется при рандеву)

После достижения надлежащего расширения можно выполнить установку транспапиллярного или трансмурального стента под непрерывной рентгеноскопией с эндоскопическим контролем. Для ЭУС‐PDD могут использоваться пластиковые стенты (прямые, с одинарной или двойной косичкой) или саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS). Подходят стандартные пластиковые стенты, предпочтительно с возможностью извлечения, чтобы избежать миграции стента в брюшную полость.

Рисунок 45.3 Трансжелудочный ЭУС‐PDD. (а) Расширенная ЭУС на уровне тела / хвоста поджелудочной железы. (b) Пункция MPD иглой 19‐го калибра. (c) Панкреатограмма, показывающая стриктуру MPD с расширением выше по течению. (d) Прокручивание направляющей проволоки в MPD. (e) создание свищевого хода между желудком и MPD с помощью иглы-ножа. (f) ЭУС-PDD с установкой пластикового стента с двойной косичкой.

Рисунок 45.4 Новый электрокоагуляционный расширитель с тонким проводным управлением с дистальным металлическим наконечником 3-Fr (Fine025; Medico’s Hirata Inc., Осака, Япония).

Источник: воспроизведено с разрешения Ogura T., Yamada M., Higuchi K. Повторное вмешательство после установки нескольких металлических стентов с использованием нового электрокоагуляционного расширителя тонкой калибровки. Dig Endosc 2019;31:467.

Для ЭУС‐PDD не хватает специальных устройств, за исключением специального пластикового стента. Сообщалось, что полностью закрытые СЭМ и полностью закрытые СЭМ с подключением просвета также оказываются эффективными, как только устраняется опасение блокирования боковых ответвлений протоков поджелудочной железы или проток достаточно расширен. В настоящее время нет единого мнения о наиболее подходящем стенте для ЭУС‐PDD.

Результаты

Большинство доступных исследований по ЭУС‐PDD являются ретроспективными, рандомизированных контролируемых исследований нет. Результаты всех соответствующих опубликованных исследований с участием не менее 10 пациентов приведены в таблице 45.1. Средние объединенные технические и клинические показатели успеха в этих 16 исследованиях составляют 80% и 84% соответственно при частоте осложнений 17%.

В недавнем обзоре литературы сообщалось о 18% объединенных нежелательных явлений, включая боль в животе, кровотечение, острый панкреатит, перфорацию, образование абсцесса поджелудочной железы, стирание проводникового покрытия, лихорадку, пневмоперитонеум, псевдокисту, псевдокисту с аневризмой и скопление перигастральной жидкости. Учитывая самую последнюю и самую крупную опубликованную серию, частота отказов при ЭУС‐PDD составляет около 10%, а частота нежелательных явлений превышает 10%. Потенциально способствующими неудачам процедуры факторами являются малый диаметр MPD, неудачные манипуляции с направляющей проволокой, фиброзная паренхима поджелудочной железы и отсутствие специальных устройств.

Отсутствует долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими ЭУС‐PDD. В настоящее время эндоскопическое лечение следует повторить при необходимости. Ревизию пластиковых стентов следует проводить примерно через два-три месяца после процедуры index. При возникновении дисфункции стента следует произвести замену, если у пациента имеются симптомы или MPD расширен при визуализации. Для созревания фистулы часто требуются последовательные расширения и повторная замена стента, пока стенты не будут удалены.

Таблица 45.1 Результаты ЭУС‐PDD.

Исследование	Дизайн	Количество пациентов	Технический успех (%)	Клинический успех (%)	Осложнения (%)
Тессье, 2007	RS	36	92	69	14
Кахале, 2007	PS	12	83	NR	17
Уилл, 2007	PS	12	67	NR	17
Баркей, 2010	RS	21	48	NR	10
Ergun, 2011	RS	20	90	72	10
Шах, 2012	RS	22	86	NR	18
Вилла, 2012	RS	19	58	NR	26
Курихара, 2013	RS	14	93	93	7
Fujii, 2013	RS	45	73	78	6
Будет, 2015	RS	83	63	82	22
О, 2016	RS	25	100	100	20
Тайберг, 2017	PS	80	89	81	20
Chen, 2017	RS	40	92.5	87.5	35
Мацунами, 2018	PS	30	100	100	23.3
Учида, 2018	RS	15	86.6	92.3	26.7
Далал, 2019	RS	44	88.6	81.8	22.7
Всего	518	80	84	17

RS, ретроспективное исследование; PS, проспективное исследование; NR, не сообщается.

Отсутствуют данные о долгосрочном ведении полностью покрытых СЭМС в данном клиническом сценарии. В двух крупнейших сериях, опубликованных на сегодняшний день, сообщалось о 94 и 80 пациентах за 12‐ и 10-летний периоды, что указывает на то, что число пациентов, которым требуется эта процедура, ограничено. Это говорит о том, что ЭУС-PDD также должна быть ограничена очень небольшим количеством высококвалифицированных центров.

Алгоритм

Основываясь на нашем опыте, мы предлагаем алгоритм лечения для выполнения PDD под руководством ЭУС (рисунок 45.5). За исключением пациентов с отключенным МПД, которым должна быть выполнена панкреатогастростомия, первым шагом является оценка доступности сосочка. Процедуру сближения следует начинать, когда сосочек доступен эндоскопически. Когда сосочек недоступен, решение о том, какой подход следует использовать, может основываться на анатомии пациента. Если поджелудочная железа находится на месте и пациент ранее перенес реконструкцию по методу Ру, следует выполнить резекцию желудка по методу Бильрота II или гастроэнтеростомию, панкреатогастростомию под контролем ЭУС или панкреатодуоденостомию под руководством ЭУС. Антеградное внутреннее дренирование должно быть методом выбора у пациентов, перенесших ранее процедуру Уиппла или панкреато‐тощеюностомию с подозрением на стеноз анастомоза.

Рисунок 45.5 Алгоритм проведения ЭУС‐PDD. *, в зависимости от анатомических условий и возможного подхода EUS к MPD. DTPA, синдром отсоединенного хвоста поджелудочной железы; ERP, эндоскопическая ретроградная панкреатография; EUS‐RV, рандеву под контролем ЭУС.

Противоречия и направления на будущее

Имеющиеся данные о дренировании панкреатического протока под управлением ЭУС указывают на то, что процедура имеет очень избирательные показания, является технически чрезвычайно сложной и может быть связана со значительной частотой нежелательных явлений.

Для повышения технического успеха и ограничения осложнений срочно требуются соответствующие устройства, облегчающие доступ и дренирование. Основная проблема, связанная с разработкой этого метода, заключается в том, что количество случаев в год на один опытный центр слишком мало, чтобы можно было точно оценить метод и сравнить его в проспективных исследованиях. Более того, для компаний, производящих аксессуары, может представлять ограниченный интерес прилагать большие усилия к разработке специальных аксессуаров для проведения ЭУС‐PDD