Как выполнить ЭУС-дренирование желчного пузыря

Шеннон Мелисса Чан и Энтони Юн Бан Тео

Отделение хирургии, больница принца Уэльского, Китайский университет Гонконга, Шатин, Гонконг

Введение

Острый холецистит лечили с помощью лапароскопической холецистэктомии у пациентов, годных к хирургическому вмешательству. У пациентов, которые являются кандидатами на хирургическое вмешательство высокого риска, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧТ‐ГБД) традиционно было методом выбора [1,2]. В последние годы внутреннее дренирование желчного пузыря с использованием эндоскопического трансмурального доступа под ультразвуковым контролем стало возможной и безопасной альтернативой [3‐5]. Технический и клинический успех был достигнут у 95,3% и 90,8% пациентов соответственно [6]. Методика была впервые описана в 2007 году [7]. В первоначальных исследованиях желчный пузырь дренировался с помощью трансмуральных назобилиарных дренажных трубок или пластиковых стентов [8,9]. В последние годы разработка металлических стентов, закрывающих просвет (LAMS), приобрела широкую популярность благодаря простоте установки и меньшей вероятности утечки желчи [3,5,10]. LAMS также позволяет проводить последующие продвинутые процедуры, такие как удаление камней [11]. Согласно последним Токийским рекомендациям 2018 года, эндоскопическое дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем (EUS‐GBD) может рассматриваться как альтернатива в центрах большого объема, когда выполняется квалифицированными эндоскопистами [12]. В этой главе обсуждаются некоторые технические аспекты и разногласия с EUS‐GBD.

Общая концепция

Желчный пузырь можно дренировать с помощью ЭУС-трансмурального доступа через антральный отдел или двенадцатиперстную кишку. Другими словами, холецистогастральный или холецистодуоденальный анастомоз создается эндоскопически. Однако желчный пузырь и антральный отдел или двенадцатиперстная кишка по своей сути являются отдельными органами, которые не срослись друг с другом. Таким образом, существует риск миграции стента, утечки желчи и пневмоперитонеума. Таким образом, место пункции и выбор стента определяют целостность анастомоза и, следовательно, успех процедуры.

Выбор стентов: металлические стенты в сравнении с пластиковыми

В первоначальных исследованиях сообщалось об использовании введения назохолецистных дренажей под руководством ЭУС [8,9]. Холецистограмма была выполнена через 48-72 часа после стихания сепсиса, и назохолецистозный дренаж был заменен на двойной жгут или удален. По сравнению с ПТ‐ГБД, ЭУС‐ГБД с назохолецистозным дренажем показала схожие показатели технического (97% против 97%) и клинического (100% против 96%) успеха [13]. Средний балл боли после ЭУС‐ГБД был значительно ниже, чем после ПТ‐ГБД [13]. Это может быть предпочтительнее у пациентов, у которых в будущем планируется холецистэктомия. Однако пластиковые стенты легко закупориваются из-за узкого просвета. Полностью закрытые саморасширяющиеся металлические стенты имеют больший просвет‐ чем пластиковые двойные косичковые стенты. Однако они не предназначены для транслюминального дренирования и не имеют возможности прикрепления к тканям. Таким образом, они подвержены миграции стента и могут привести к протечке и перитониту.

LAM были разработаны для транслюминального дренирования. Все LAM, доступные в настоящее время на рынке, изначально предназначены для дренирования скоплений жидкости из поджелудочной железы. Они были разработаны с учетом особенностей наложения тканей и большого просвета для предотвращения окклюзии стента. Они изготовлены из плетеной нитиноловой сетки с широко расширяющимися или гантелеобразными фланцами. Все модели также покрыты силиконовой мембраной. Закрытые стенты помогают предотвратить утечку воздуха и желчи. Силиконовая прокладка также препятствует врастанию тканей, что позволяет легко снимать пластыри при необходимости [14]. LAM, доступные в настоящее время на рынке, перечислены в таблице 46.1. Большие просветы ЛАМП обеспечивают быстрый и эффективный дренаж инфекционного материала и позволяют проводить дальнейшие транслюминальные вмешательства через стент в желчном пузыре. Сообщалось также о ряде различных диагностических и интервенционных процедур с использованием стента, таких как эндоскопия с увеличительным стеклом, лазерная литотрипсия и корзиночная механическая литотрипсия для удаления камней в желчном пузыре [11].

Таблица 46.1 В настоящее время на рынке доступны LAM.

Стент	Бренд	Диаметр вводного устройства (Fr)	Внутренний диаметр (мм)	Диаметр фланца (мм)	Длина седла (мм)	Доступна система доставки прижигающего наконечника
Axios	Boston Scientific	10.8	10/15/20	21/24/29	10/10/10	ДА
Spaxus	Тэвун	10	10/16	23/25/31	20	ДА
Hanarostent	M.I.Tech	10.5	10/12/14 16	22/24/26/28	10/30	НЕТ

Опубликовано несколько исследований, сравнивающих ЭУС‐ГБД и ПТ‐ГБД [15–18]. Две процедуры имеют схожие показатели технического (EUS‐GBD 85,7–96,6% по сравнению с PT‐GBD 99-100%) и клинического успеха (EUS-GBD 89,8–95% по сравнению с ПТ‐ГБД 86-94,9%) [15,16,18]. Было показано, что ПТ‐ГБД связана с большим количеством нежелательных явлений и незапланированных госпитализаций [16], а также с большей потребностью в повторном вмешательстве [15]. Кроме того, метаанализ, который включал пять сравнительных исследований (206 пациентов в группе ЭУС‐ГБД по сравнению с 289 пациентами в группе ПТ‐ГБД), показал, что у ЭУС‐ГБД было меньше нежелательных явлений, чем у ПТ‐ГБД (отношение шансов [OR] 0,43, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,18‐1,00; P = 0,05; I² = 66%), более короткие сроки пребывания в стационаре при общей стандартной средней разнице -2,53 (95% ДИ от -4,28 до -0,78; P = 0,005; I² = 98%) и потребовало значительно меньшего количества повторных обследований (ИЛИ 0,16, 95% ДИ 0,04–0,042; P <0,001; I² = 32%), что привело к значительно меньшему количеству незапланированных повторных госпитализаций (ИЛИ 0,16, 95% ДИ 0,05–0,53; P = 0,003; I² = 79%) [19].

ЭУС-ГБД с LAMS

LAM могут вводиться с помощью систем доставки, оснащенных наконечником для прижигания или без него. Для ЛАМ без наконечника для прижигания требуется обычный метод введения под контролем ЭУС. Процедура заключается в следующем.

1. Желчный пузырь определяется с помощью линейного эхоэндоскопа. Затем в антральном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке определяется подходящее место пункции без вмешательства кровеносных сосудов. Согласно опубликованным данным, нет разницы между эффективностью и нежелательными явлениями процедуры, когда место пункции находится в антральном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке [16,20]. Однако есть несколько практических причин, которые следует учитывать.
   1. По анатомии луковица двенадцатиперстной кишки находится гораздо ближе к желчному пузырю по сравнению с антральным отделением. Это потенциально может уменьшить натяжение стента, тем самым вызывая менее выраженный синдром заглубленного стента и миграцию стента.
   2. Риск заброса пищи в желчный пузырь, особенно при использовании металлических стентов большого калибра, ниже при трансдуоденальном доступе.
   3. Есть некоторые предположения, что холецистэктомия после ЭУС-ГБД может быть менее технически сложной при использовании трансжелудочкового доступа, поскольку восстановление стенки желудка безопаснее и проще, чем восстановление стенки двенадцатиперстной кишки. Однако сравнительное исследование не показало какой-либо существенной разницы [21].

Таким образом, эти моменты следует учитывать при выборе места для дренирования желчного пузыря.

1. Желчный пузырь прокалывается иглой 19‐го калибра, положение подтверждается аспирацией желчи или введением контраста и визуализируется с помощью рентгеноскопии (рисунок 46.1). В большинстве случаев аспирации желчи достаточно для подтверждения положения. Введение контраста дважды подтвердит положение, но может вызвать обострение сепсиса, и его следует свести к минимуму (Рисунок 46.2). Эхоэндоскоп с прямым обзором также можно использовать, если есть трудности с введением линейного эхоэндоскопа в двенадцатиперстную кишку (рисунок 46.3).
2. Затем через иглу пропускают проволоку толщиной 0,025 или 0,035 дюйма и закручивают в желчном пузыре (рисунок 46.4).
3. Следующий шаг — расширение желчного пузыря. Это может быть выполнено как с помощью прижигающих, так и без прижигающих устройств. Для прижигающих устройств предлагается цистотом 6-Fr или 8,5‐Fr (EndoFlex, GmbH, Верде, Германия). В центрах, где цистотом недоступен, можно использовать игольчатый нож. Однако в небольшом когортном исследовании было показано, что использование игольчатого ножа является фактором риска развития нежелательных явлений [22]. Впоследствии канал можно расширить с помощью 4‐мм желчного баллона (Рисунок 46.5). В нашем центре обычной практикой является расширение желчевыводящих путей с помощью 6‐Fr цистотомы, затем 4‐мм билиарного баллона. Чтобы избежать утечки желчи, система доставки LAMS должна быть подготовлена до того, как баллон будет спущен.

Рисунок 46.1 Пункция желчного пузыря иглой 19‐го калибра с помощью линейного эхоэндоскопа.

Рисунок 46.2 Введение контраста в желчный пузырь.

Рисунок 46.3 Пункция желчного пузыря с помощью эхоэндоскопа прямого обзора.

1. Затем вводится система доставки для LAMS. Дистальный фланец устанавливается под контролем ЭУС или рентгеноскопии (рисунок 46.6). После того, как дистальный фланец развернут, система доставки слегка оттягивается назад, чтобы соединить два органа. Затем проксимальный фланец может быть установлен двумя методами: (i) эндоскопической визуализацией или (ii) внутри канала эндоскопа. Первым описанным методом была эндоскопическая визуализация. С помощью системы доставки AXIOS (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс) эндоскопически можно визуализировать “черную метку” при правильном вращении прицела (рисунок 46.7). Как только будет видна черная метка, проксимальный фланец можно развернуть под эндоскопическим контролем. При методе развертывания в канале система доставки осторожно оттягивается назад до тех пор, пока на виде ЭУС не будет видно небольшое искривление стента. Затем остальная часть стента полностью устанавливается внутри канала. Затем прикладывается правильный крутящий момент, и стент постепенно выталкивается из канала. На эндоскопическом снимке будет видно, как стент разворачивается (рисунок 46.8).

Рисунок 46.4 Прокручивание направляющей проволоки внутри желчного пузыря.

Рисунок 46.5 Расширение желчевыводящих путей с помощью 4‐мм билиарного баллона (вид с помощью ЭУС).

1. Расширение стента с помощью баллонных расширителей для облегчения дренирования необязательно. Однако на следующий день стент полностью расширяется даже без расширения. Установка стентов с двойной косичкой через LAMS также необязательна. Обоснование использования этих стентов включает предотвращение закупорки LAM желчными камнями / обломками и облегчение спасения свищевого тракта в случае миграции стента [23]. Однако еще не доказано, что использование этих стентов с двойной косичкой улучшает результаты.

Рисунок 46.6 (а) Дистальный фланец стента AXIOS, установленный под руководством EUS. (b) Дистальный фланец стента SPAXUS устанавливается с помощью эхоэндоскопа прямого обзора под контролем ЭУС.

Рисунок 46.7 (а) Вид “черной метки” в просвете при использовании стента AXIOS. Как только будет видна черная метка, проксимальный фланец может быть установлен. (b) Вид просвета после развертывания проксимального фланца.

Рисунок 46.8 (а) Вид просвета при использовании стента SPAXUS с использованием техники развертывания в канале. Проксимальный конец стента полностью введен в канал, и стент постепенно выдвигается наружу под обзором просвета. (b) Вид стента SPAXUS через просвет после установки проксимального стента.

Рисунок 46.9 Прямая пункция горячим AXIOS в желчный пузырь.

Для систем доставки, оснащенных прижигающим наконечником, используется метод прямой пункции. Этот метод упрощает процедуру, избегая многократных замен по проводам.

1. Начальные шаги идентичны шагам для устройства без прижигания. Сначала определяется подходящее место прокола в антральном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке. Желчный пузырь можно проколоть иглой 19‐го калибра с предварительно введенной проволокой и заменить на оснащенную для прижигания систему доставки AXIOS (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс). Этот метод также называют гибридной техникой свободной руки [20]. В качестве альтернативы, желчный пузырь можно проколоть непосредственно с помощью системы подачи AXIOS, оснащенной прижигателем (рисунок 46.9). Гибридный метод позволяет провести диагностическую аспирацию и ввести направляющую проволоку для фиксации свищевого хода перед введением стента. Теоретически наличие направляющей проволоки предотвратило бы повреждение контралатеральной стенки желчного пузыря, связанное с прижиганием. Это также потенциально может снизить частоту неправильного развертывания стента и позволяет проводить восстановительные процедуры, такие как установка дополнительных стентов в случае неправильного развертывания.
2. Дистальный и проксимальный фланцы разворачиваются так же, как при методе без прижигания.

Постпроцедурное лечение

Пациенты должны находиться под наблюдением после процедуры для купирования сепсиса. Пероральную диету можно возобновить на следующий день, если сепсис утихнет. Если положительного ответа нет в течение 48-72 часов, пациентов следует повторно обследовать на предмет потенциальных осложнений острого холецистита, таких как гангренозный холецистит или перфорация. Это также может быть следствием осложнений процедуры. При сомнениях следует выполнить компьютерную томографию. Распространенные причины включают обострение сепсиса и закупорку стента камнями, которые можно вылечить, установив двойной стент с косичкой внутри LAMS с помощью эндоскопа прямого обзора.

Долгосрочное лечение

До сих пор нет единого мнения о лечении камней в желчном пузыре и ЛМА после ЭУС‐ГБД. Основные опасения по поводу длительного сохранения ЛМА — это эрозия стента, вызывающая кровотечение, и миграция стента. Чой и соавт. сообщалось о частоте нежелательных явлений в 7,1% случаев при медиане наблюдения 275 дней. У двух пациентов была бессимптомная дистальная миграция стента и у двух острый холецистит с окклюзией стента. Совокупная проходимость стента составила 86% [24]. Уолтер и др. также не сообщалось о нежелательных явлениях после медианы наблюдения 364 дня [25]. Однако есть также сторонники удаления камня и последующего удаления стента. При ЭУС‐ГБД, выполняемой с помощью LAMS, эндоскоп прямого обзора может быть введен через стент в желчный пузырь. Это позволяет выполнять широкий спектр передовых диагностических и терапевтических процедур. В ретроспективной когорте, проведенной в нашем центре, было 25 пациентов с 29 выполненными холецистоскопиями [11]. Общий технический показатель успеха составил 93,1%. Увеличительная эндоскопия была выполнена 10 пациентам, конфокальная эндомикроскопия и ЭУС — одному пациенту и эндоцитоскопия — другому. Общий показатель очищения от камней составил 88% после среднего (SD) значения 1,25 (0,46) сеанса холецистоскопии. Холецистография была выполнена 11 пациентам, и все они были успешными. После удаления камней пластинки были удалены щипцами из зубов крысы и был вставлен двойной жгут, чтобы сохранить свищевой ход на случай будущего холецистита. В когортном исследовании Teoh et al. с подбором пациентов [16] холецистоскопию проводили через один-три месяца после введения LAMS для удаления камней. Процедура повторялась до тех пор, пока не были удалены все камни и металлический стент. Стенты оставались на месте, если пациент отказывался от повторной эндоскопии или был непригоден для дальнейших вмешательств. В общей сложности у 17 из 59 пациентов были удалены стенты, а частота рецидива холецистита составила 0%. В недавней обзорной статье Ogura et al. авторы предположили, что установка постоянного стента может быть подходящей для пациентов с более короткой ожидаемой выживаемостью, чтобы избежать повторных эндоскопических процедур. У пациентов с более длительной ожидаемой выживаемостью удаление стента может быть более подходящим для уменьшения осложнений, связанных со стентом [26].

Заключение

ЭУС‐ГБД становится многообещающей альтернативой ПТ-ГБД, особенно у пациентов, непригодных для операции. Процедура характеризуется высокими техническими и клиническими показателями успеха при низкой частоте нежелательных явлений. Поскольку эта процедура относительно новая, опубликованные данные о технических аспектах основаны в основном на личном опыте и предпочтениях. Оптимальную технику еще предстоит определить в ходе дальнейших исследований.