Как выполнить тонкоигольчатую биопсию массы поджелудочной железы

Ахмад Надждат Базарбаши и Линда С. Ли

Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и эндоскопии Больницы Бригама и женщин Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс, США

Введение

Дифференциальный диагноз новообразований поджелудочной железы широк, начиная от доброкачественных и заканчивая злокачественными поражениями, такими как аутоиммунный панкреатит и аденокарцинома поджелудочной железы. Таким образом, многие образования поджелудочной железы, видимые при рентгенологическом исследовании, требуют биопсии, и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) стало основным методом диагностики для безопасного получения ткани. EUS предоставляет информацию в режиме реального времени о деталях образования, включая его размер, форму, границы, содержимое, эхогенность и влияние на окружающие структуры, а также оценивает локализованное распространение. Забор ткани под контролем EUS осуществляется с помощью тонкоигольной аспирации (FNA) или тонкоигольной биопсии (FNB). FNA использует полую иглу и обеспечивает получение клеточного материала для цитологии, в то время как иглы FNB обеспечивают получение образцов ткани ядра для архитектурного анализа (Рисунок 54.1). Первая игла FNB под названием TruCut needle (Cook Medical, Блумингтон, Индиана) весила 19 г. Теперь доступны иглы для биопсии с сердечником 19G, 22G и 25G с различными конструкциями наконечников, хотя еще предстоит определить, является ли какая-либо конфигурация более совершенной. Иглы FNB с вилочным наконечником могут повысить эффективность диагностики, но необходимы дальнейшие исследования. По сравнению с FNA, FNB увеличивает гистологический выход и количество ткани, достаточное для генотипирования опухоли, за меньшее количество проходов, необходимых для постановки диагноза, устраняет необходимость в быстрой оценке на месте (ROSE) и может повысить точность диагностики твердых образований поджелудочной железы. При дифференциальном диагнозе лимфомы, саркоидоза или аутоиммунного панкреатита следует провести биопсию ядра. Обнадеживает тот факт, что как FNA, так и FNB имеют низкий риск осложнений, включая 1-2%-ный риск развития панкреатита.

Before EUS, history and physical examination should focus on symptoms related to the mass and risk factors for a pancreatic mass including history of autoimmune diseases, smoking and alcohol intake, and family history of pancreatic cancer. Platelet count and international normalized ratio (INR) should be obtained if there is concern for high risk of bleeding. Anticoagulation should be held after discussion with the prescribing clinician. Endosonographers must carefully review cross‐sectional imaging to understand the patient’s anatomy, location of the mass, presence of potential metastatic disease and to anticipate potential difficulties in finding and sampling the mass. Informed consent from the patient should review the nature of the procedure, risks, benefits and alternatives. Risks to highlight include bleeding, abdominal pain, pancreatitis, and perforation. Patients should be informed of potential issues including, for example, possible difficulties in accessing and obtaining biopsies from uncinate process masses. Anesthesia rather than intravenous conscious sedation may be associated with improved diagnostic yield.

Technique (Video 54.1)

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) often precedes EUS to ensure there are no anatomical abnormalities that may interfere with advancing the echoendoscope or visualizing the pancreas and surrounding structures and not infrequently reveals unexpected findings. Once EGD is completed, the echoendoscope is passed into the stomach and duodenum. Linear echoendoscope should be used rather than radial echoendoscope since it allows tissue acquisition. EUS examination begins with evaluating for potential locoregional spread of disease to areas such as the liver or celiac region (Figure 54.2). FNA/FNB of lymphadenopathy and metastases to surrounding structures should be performed to confirm metastatic disease. From the stomach, the pancreas can be located by rotating 180 degrees from the thickest portion of the left lobe of the liver or by following the superior mesenteric artery to the body of the pancreas. The genu, body and tail of pancreas (Figure 54.3) can be evaluated from the transgastric station, while the head and uncinate process are usually seen from the transduodenal station (Figure 54.4).

Рисунок 54.1 Тонкоигольная аспирация в сравнении с тонкоигольчатыми биопсийными иглами.

Рисунок 54.2 EUS аорты, чревной артерии (CA) и верхней брыжеечной артерии (SMA).

Источник: Фрэнк Г. Гресс.

Массы поджелудочной железы обычно выглядят гипоэхогенными и могут быть гомогенными или гетерогенными с правильными или неровными границами (рисунок 54.5). Как только местоположение массы подтверждено, ее идеально разместить в положении «6 часов» как можно ближе к кончику эхоэндоскопа с помощью большого циферблата. Допплерография гарантирует, что кровеносные сосуды не находятся на пути введения иглы (рисунок 54.6). Для FNB часто используются иглы 22G и 25G, в то время как иглы 19G обычно не нужны, и их труднее продвигать в двенадцатиперстную кишку. Иглы FNB, изготовленные из нитинола (Acquire 19G, Boston Scientific, Marlborough, Массачусетс и SharkCore 19G, Medtronic, Саннивейл, Калифорния), могут быть более гибкими и их легче использовать в этих положениях с закрученным углом наклона. После снятия колпачка для биопсии игольное устройство продвигается по вспомогательному каналу и фиксируется на замке Люэра в отверстии вспомогательного канала. Большой и малый циферблаты на эхоэндоскопе должны быть зафиксированы, чтобы свести к минимуму незначительные движения или отклонения при продвижении иглы. Положение ножен можно регулировать с помощью нижнего ползунка на ручке иглы (Рисунок 54.7), который позволяет использовать различные иглы с эхоэндоскопами разных марок. Как только станет видна оболочка, ручку регулировки оболочки следует зафиксировать, а для некоторых игл FNB стилет слегка оттягивают назад, чтобы обнажить иглу. Насколько далеко продвигать иглу, можно оценить, измерив расстояние от кончика эхоэндоскопа до массы, а регулируемый набалдашник иглы в верхней части рукоятки иглы (рисунок 54.7) должен быть зафиксирован соответствующим образом, чтобы предотвратить случайное продвижение иглы слишком далеко. Затем иглу медленно выдвигают из чехла, пока она не приблизится к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Если игла движется с трудом, ее не следует выталкивать, так как это может повредить эхоэндоскоп; вместо этого переместите эхоэндоскоп и разблокируйте циферблаты, прежде чем пытаться продвигать иглу. После использования доплера для проверки отсутствия кровеносных сосудов на пути иглы и подъемника для регулировки угла входа иглы, иглу продвигают быстрым, сильным толчком, чтобы проникнуть через заднюю стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в массу поджелудочной железы (рисунок 54.8). Стилет вводится обратно для удаления любой ткани стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, которая могла быть захвачена; однако использование стилета при последующих проходах не влияет на результаты диагностики. Это придает игле жесткость и может помочь ассистенту удалить ткань из иглы. Применение того или иного типа отсасывания может повысить эффективность диагностики. Варианты включают метод медленного вытягивания стилета, при котором ассистент медленно и непрерывно оттягивает стилет, пока эндосонограф перемещает иглу взад-вперед внутри массы, вакуумный шприц с 10‐мл шприцем, прикрепленным к верхней части ручки иглы, или влажный отсос, при котором игла заполняется физиологическим раствором перед присоединением вакуумного шприца. Последние два метода отсасывания требуют сначала полного удаления стилета. Если образцы кажутся кровянистыми, отсасывание проводить нельзя. Обычно иглу перемещают взад-вперед внутри массы примерно 10-15 раз, хотя при использовании игл FNB может потребоваться меньше движений. Траекторию иглы следует регулировать с помощью подъемника и/ или большого диска, чтобы “веером” перемещать иглу по массе для увеличения диагностической эффективности (Рисунок 54.9). Кончик иглы всегда должен быть виден.

Рисунок 54.3 Хвост поджелудочной железы (желтая стрелка) и селезенки.

Источник: Фрэнк Г. Гресс.

Рисунок 54.4 Забор ткани поджелудочной железы под руководством ЭУС (а) трансжелудочно и (б) трансдуоденально.

Рисунок 54.5 Большая неоднородная‐ четко очерченная масса головки поджелудочной железы.

Источник: Фрэнк Г. Гресс.

После завершения FNB следует закрыть отсасывающий кран с извлечением шприца или без извлечения иглы перед извлечением иглы, чтобы избежать загрязнения взятого образца. Полностью извлеченная игла, зафиксированная в нужном положении, затем полностью извлекается из эхоэндоскопа. Ассистент выталкивает ткань из иглы в контейнер для сбора материала с помощью стилета или воздуха из вакуумного шприца. Макроскопическая оценка ткани для подтверждения наличия видимых бледных очагов ткани связана с гистологическим диагнозом (Рисунок 54.10). При сравнении FNB с FNA плюс ROSE диагностический результат сопоставим. Если ROSE не используется, рекомендуется два-три отдельных прохода FNB. При переходе от биопсии массы поджелудочной железы к потенциальным метастатическим поражениям следует использовать другую иглу, чтобы избежать загрязнения доброкачественной ткани. Антибиотики обычно не назначаются при EUS‐FNA / FNB солидных поражениях поджелудочной железы.

Рисунок 54.6 Сосуды (желтая стрелка) на пути иглы FNB к массе поджелудочной железы.

Источник: Фрэнк Г. Гресс.

Краткие сведения

FNA / FNB под контролем EUS является основным методом получения ткани поджелудочной железы. FNB превосходит FNA, благодаря увеличенному выходу гистологических образцов, требующих меньшего количества проходов для диагностики. Однако для обеспечения оптимальной и безопасной биопсии важно уделять пристальное внимание правильной технике. Это начинается с подробного обзора рентгенологической визуализации и включает тщательный выбор иглы, при этом для трансдуоденальных доступов предпочтительны иглы меньшего калибра, использование отсоса и макроскопическую оценку полученной ткани во время процедуры. Во время биопсии следует использовать допплерографию, чтобы избежать кровеносных сосудов, располагать массу как можно ближе к датчику и использовать веерное сканирование для повышения эффективности диагностики.