Кардиология

Кардиология

Роберт Ф. Рирдон, Эндрю Лауденбах и Скотт А. Джоинг

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

 АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

 Приступая к работе

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 ИЗМЕРЕНИЯ

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

 Примеры

Эхокардиография является золотым стандартом диагностики многих сердечных патологий. Эхокардиография на месте оказания медицинской помощи (или сфокусированное ультразвуковое исследование сердца), выполняемая и интерпретируемая клиницистами, была описана 25 лет назад.1^—3 С тех пор накопилось значительное количество данных, демонстрирующих, что эта практика меняет руководство и улучшает уход за пациентами.4^—73 Эхокардиография, выполняемая врачом, в настоящее время является общепринятой частью практики неотложной медицинской помощи.43^,74^,75 Кроме того, врачи, ведущие тяжелобольных или травмированных пациентов, в других клинических условиях внедряется практика сфокусированного ультразвукового исследования сердца.76^–115

УЗИ сердца не предназначено для замены комплексной эхокардиографии; это совершенно иная парадигма, в которой целенаправленное обследование предназначено для ответа на конкретные клинические вопросы, а не для выявления всей возможной сердечной патологии. Некоторые врачи могут использовать ультразвуковое исследование сердца для ответа только на один клинический вопрос, в то время как другие могут использовать его для широкого спектра применений. Несмотря на это, большинство специализированных приложений для ультразвукового исследования сердца относительно просты в освоении, поскольку они основаны на простой двумерной (2D) визуализации и распознавании образов.116

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Сфокусированная трансторакальная эхокардиография — идеальный диагностический инструмент для выявления опасных для жизни состояний сердца при ЭД. Некоторая информация, полученная при сфокусированном ультразвуковом исследовании сердца, может быть получена с помощью инвазивных методов мониторинга, но нецелесообразно использовать инвазивные методы у всех пациентов с потенциально опасными для жизни состояниями. Кроме того, установка инвазивных устройств мониторинга требует много времени и связана с осложнениями.

Без эхокардиографии у постели больного клиницисты вынуждены вести тяжелобольных пациентов, располагая лишь косвенной информацией о структуре и функции сердца. “Классические” результаты физического обследования часто отсутствуют и ненадежны для постановки критических диагнозов. Электрокардиограммы (ЭКГ) очень полезны пациентам с определенными проблемами с сердцем, но у большинства критически больных пациентов результаты ЭКГ неспецифичны. Рентгенограммы грудной клетки предоставляют очень ограниченную информацию о структуре и функции сердца.

При остановке сердца с беспульсной электрической активностью (ПЭА) важно определить, имеет ли пациент истинную электромеханическую диссоциацию (ЭМД) с остановкой сердца или псевдо-ЭМД с механическими сердечными сокращениями, слишком слабыми для создания ощутимого артериального давления.117 У многих пациентов с ПЭА наблюдается тяжелая гиповолемия, в то время как у других — тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или тяжелая дисфункция левого желудочка. Все эти состояния можно выявить с помощью трансторакальной эхокардиографии у постели больного. Эхокардиографию можно выполнять последовательно во время критической реанимации, если само обследование не мешает проведению реанимационных мероприятий.

УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи также полезно у стабильных пациентов с широким спектром проявлений. Перикардиальный выпот часто вызывает неспецифические или минимальные симптомы до развития тампонады. Сфокусированная эхокардиография является наиболее эффективным методом оценки ”тихого» перикардиального выпота, поскольку нецелесообразно назначать комплексное эхокардиографическое обследование каждому пациенту с неясными жалобами, у которого может быть перикардиальный выпот. Кроме того, около 6% всех пациентов старше 45 лет имеют “тихую” сердечную недостаточность.118^,119 У многих пациентов также есть “тихие” заболевания клапанов, и им может помочь целенаправленная эхокардиография, даже если клапаны не оценены полностью и единственная полученная информация — это наличие или отсутствие значительного увеличения камер. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭЭ) широко используется в периоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии и потенциально может быть очень полезной в руках врачей неотложной помощи.7

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Любой пациент с риском значительного ухудшения сердечно-сосудистой системы является кандидатом на целенаправленное эхокардиографическое обследование у постели больного. Симптомы у пациентов с серьезным заболеванием сильно различаются, от остановки сердца до неясных симптомов головокружения, одышки или дискомфорта в груди.6^,40 Задача состоит в том, чтобы определить, какие эхокардиографические данные могут быть легко распознаны некардиологами с минимальной подготовкой, а какие пациенты нуждаются в комплексной эхокардиографии.

Основные показания для проведения сфокусированного ультразвукового исследования сердца включают:

 Остановка сердца

 Перикардиальный выпот и тампонада

 Массивная тромбоэмболия легочной артерии

 Структура и функция левого желудочка

 Состояние объема и чувствительность к жидкости

 Необъяснимая гипотензия

 Руководство по экстренной кардиостимуляции

Другие показания для проведения сфокусированного ультразвукового исследования сердца включают:

 Клапанные аномалии

 Проксимальная диссекция аорты

 Ишемия и инфаркт миокарда

ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Эхокардиография у постели больного имеет неоценимое значение для руководства лечением при остановке сердца или состояниях, близких к остановке сердца. До 1980-х годов считалось, что у всех пациентов с организованным электрическим ритмом, но без пульса, имеется ЭМД. В середине 1980-х годов врачи с помощью артериальных катетеров и эхокардиографии обнаружили, что у многих пациентов с явным ЭМД механические сокращения слишком слабы, чтобы обеспечить ощутимое при пальпации кровяное давление.1^,2^,10^,117^,120

В исследовании 1988 года были описаны две совершенно разные категории ЭМД: пациенты с “истинной” ЭМД и пациенты с механическими сокращениями сердца. Было замечено, что пациенты с “истинным” EMD, или остановкой сердца, имеют мрачный прогноз, аналогичный прогнозу при асистолии.2 В нескольких исследованиях сообщалось, что более половины пациентов с ПЭА имеют механические сокращения сердца.10^,13^,63^,121 Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось, что у пациентов, первоначально считавшихся находящимися в состоянии асистолии, могут быть сокращения сердца.13^,63^,122

Исследования подтвердили, что пальпация пульса является ненадежным средством оценки сердечной деятельности и артериального давления. В одном исследовании ставился вопрос о том, коррелирует ли пульсация на сонной артерии, бедре или лучевой артерии с определенными измерениями артериального давления.123 Они попытались прощупать пульс у 20 пациентов с гипотензией, у которых уже были установлены артериальные линии и инвазивное измерение артериального давления. Они обнаружили, что при снижении систолического артериального давления пульсация на лучевой артерии всегда исчезала раньше пульса на бедре, который всегда исчезал раньше пульса на сонной артерии. Удивительно, но отсутствие пульса в определенном месте не коррелировало с абсолютным артериальным давлением, но варьировало в широких пределах; например, у нескольких пациентов прощупывались пульсации в сонных артериях при измеренном систолическом артериальном давлении от 30 до 60 мм рт. ст. Более тревожным было обнаружение того, что примерно у 10% этих пациентов не прощупывался пульс на сонной артерии при измеренном систолическом артериальном давлении от 50 до 80 мм рт. ст.123

Поскольку было показано, что каротидный пульс является ненадежным средством определения истинной остановки сердца, в основных рекомендациях по жизнеобеспечению, предложенных Американской кардиологической ассоциацией, не уделяется особого внимания проверке каротидного пульса как для непрофессиональных спасателей, так и для медицинских работников.124 Одно исследование показало, что медицинские работники часто неточны и неуверенны в себе при проверке каротидного пульса во время СЛР.121 Прикроватная эхокардиография позволяет врачам непосредственно визуализировать сердце и определить наличие и качество механической функции сердца во время остановки сердца. Если пульс на сонной артерии отсутствует, но эхокардиография показывает нормальную механическую функцию сердца, то клиницисты должны приступить к агрессивной реанимации.

В нескольких исследованиях изучалось, может ли прикроватная эхокардиография при ПЭА предсказать исход реанимации при остановке сердца. В исследовании 2001 года сообщалось, что 56% пациентов, обратившихся в две общественные больницы с ПЭА, имели сокращения сердца при эхокардиографии у постели больного; 26% пациентов с сокращениями и 4% (один пациент) с остановкой сердца дожили до госпитализации.63 В исследовании 2012 года сообщалось, что у 24% пациентов с остановкой сердца были движения сердца; 40% пациентов с сокращениями и 3% (один пациент) с остановкой сердца дожили до госпитализации.125 В многоцентровом исследовании, проведенном в четырех академических медицинских центрах, у 32% пациентов с ПЭА были механические сокращения; у 73% пациентов с механическими сокращениями было восстановление самопроизвольного кровообращения, и ни у одного пациента с остановкой сердца не было восстановления самопроизвольного кровообращения.62 Исследование 2010 года показало, что у 35% пациентов с асистолией, о которых первоначально думали, и у 58% пациентов с ПЭА, были скоординированные движения сердца. Они также сообщили, что ранняя эхокардиография изменила тактику ведения у 78% пациентов с остановкой сердца или шоком.13

В современной практике многие врачи скорой помощи используют эхокардиографию для подтверждения остановки сердца перед завершением реанимационных мероприятий при всех остановках сердца. Возможно, было бы разумно рассмотреть вопрос о прекращении реанимационных мероприятий у пациентов с ПЭА и остановкой сердца (истинной ЭМД). Однако важно понимать, что некоторые исследования показали, что ПЭА с остановкой сердца неизменно приводит к летальному исходу, но другие показывают 3-8% выживаемости до госпитализации после первоначальной остановки сердца.8^,13^,62^,63^,125 Это расхождение, вероятно, связано с различными определениями термина “остановка сердца”.

Помимо прогнозирования исхода реанимации, эхокардиография необходима для быстрого выявления причины остановки сердца. Пациенты с отсутствием пульса и нерегулируемым ритмом часто имеют обратимые состояния, и их можно успешно лечить, если эти состояния выявляются на ранней стадии.117 Наиболее распространенные причины ПЭА перечислены в таблице 6-1.117 Гиповолемия, тампонада сердца, массивная ТЭЛА и обширный инфаркт миокарда могут быть обнаружены с помощью эхокардиографии у постели больного, что позволяет начать раннее агрессивное лечение этих нарушений.13,38,125^–128

 ТАБЛИЦА 6-1. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Гиповолемия

Гипоксия

Ацидоз

Гипо / гиперкалиемия

Гипогликемия

Гипотермия

Передозировка наркотиков

Тампонада сердца

Напряженный пневмоторакс

Обширный инфаркт миокарда

Массивная тромбоэмболия легочной артерии

Ультразвуковое исследование сердца должно использоваться в соответствии с системой расширенного жизнеобеспечения (ALS), чтобы ультразвук не прерывал и не задерживал стандартное лечение ALS.13^,14^,129^,130 Это достигается путем проведения ультразвукового исследования сердца только во время плановых проверок пульса в соответствии с протоколом ALS.14

Первый вопрос, на который необходимо ответить с помощью прикроватной эхокардиографии, заключается в том, является ли этиология остановки сердечной или некардиальной. Будет очевидна тяжелая дисфункция левого желудочка. Некоторые исследователи сообщали об использовании аналогичного подхода для определения того, имела ли гипотензия сердечную или некардиальную этиологию. Авторы сравнили 2D-эхокардиографию с измерениями гемодинамики по данным катетеров легочной артерии и обнаружили, что в 86% случаев эхокардиография правильно определяла, была ли этиология шока сердечной или некардиальной.131 Кроме того, исследования показали, что врачи скорой помощи могут точно оценить функцию левого желудочка, особенно при тяжелой дисфункции левого желудочка.44^,52^,58

В одном проспективном исследовании для выявления пациентов с “псевдо-ПЭА” (сердечные сокращения, но отсутствие пальпируемого пульса) использовалось ультразвуковое исследование сердца, соответствующее требованиям ALS.130 Когда были отмечены сердечные сокращения, они продлили 10-секундную проверку пульса до 25 секунд и немедленно ввели 20 единиц вазопрессина, а затем повторно проверили пульс. У пятнадцати из 16 (94%) этих пациентов наблюдалось восстановление самопроизвольного кровообращения, а у 8 пациентов (50%) был хороший неврологический исход.

У пациентов с остановкой сердца по поводу ПЭА в результате тяжелой гиповолемии на прикроватной эхокардиографии сердце будет казаться маленьким и пустым.126 Как правый, так и левый желудочки будут плохо заполнены, а правый желудочек будет почти полностью разрушен. Левый желудочек обычно работает интенсивно. Нижняя полая вена (НПВ) будет иметь небольшой диаметр, и ее просвет полностью исчезнет во время вдоха (или выдоха, когда используется вентиляция с положительным давлением). Эти результаты прикроватной эхокардиографии должны побудить клинициста к решительному изменению объема и рассмотрению этиологии гиповолемии.

Одно из наиболее простых применений эхокардиографии у постели больного во время остановки сердца — оценка перикардиального выпота.2^,56^,57 Перикардиальный выпот проявляется в виде безэховой полосы, окружающей сердце, и должен быть заметен, если он достаточно велик, чтобы вызвать тампонаду сердца. Это открытие должно побудить клинициста немедленно выполнить перикардиоцентез под контролем ультразвука (см. Главу 8 “Интенсивная терапия” и главу 22 “Дополнительные процедуры под контролем ультразвука”). Перикардиоцентез может спасти жизнь, а удаление всего лишь небольшого количества жидкости может привести к значительному улучшению сердечного выброса.1^,2^,41^,127

Массивная ТЭЛА является причиной примерно 10% остановок сердца в случаях, когда клинически подозревается первичная сердечная этиология.132^,133 Рутинное использование прикроватной эхокардиографии при остановке сердца может позволить немедленно выявить массивную ТЭЛА, даже в тех случаях, когда диагноз клинически не подозревается.26^,32^,38^,39^,134^,135 Важно немедленно распознать, что ТЭЛА является причиной остановки сердца, поскольку ранняя тромболитическая терапия было показано, что он значительно повышает вероятность восстановления самопроизвольного кровообращения. Обзор 60 случаев остановки сердца, вызванной массивной ТЭЛА, показал, что у 81% пациентов, получавших раннюю тромболитическую терапию, наблюдалось восстановление самопроизвольного кровообращения по сравнению с 43% у тех, кто не получал терапию.132

Есть некоторые свидетельства того, что TEE может быть привлекательной альтернативой трансторакальному доступу для пациентов с остановкой сердца. Качество изображения улучшается при размещении датчика в пищеводе из-за его близости к сердцу и отсутствия артефактов, вызванных смещением легких или костной ткани. На это не влияют особенности организма или подкожный воздух. Возможно, самым большим преимуществом является возможность свести к минимуму перерывы в проведении компрессии грудной клетки при трансторакальной визуализации. Датчик TEE можно оставлять на месте в течение всей реанимации, и обычно он не требует изменения положения, позволяя всей бригаде непрерывно просматривать сердце. Кроме того, он электрически изолирован, поэтому его можно оставлять на месте даже во время дефибрилляции.

В публикации 2008 года были рассмотрены шесть случаев, когда TEE давала явные преимущества перед трансторакальным ЭХО, включая выявление скрытой патологии у двух пациентов с расслоением аорты и ТЭЛА.7 Исследование 2009 года показало, что TEE можно использовать для оценки эффекта компрессии грудной клетки, и сообщалось о непреднамеренном сдавливании корня аорты или выводного тракта левого желудочка (LVOT), приводящем к обструкции оттока во время компрессии грудной клетки в 19-83% случаев.136 TEE обычно считается очень безопасным методом визуализации, а частота повреждения пищевода высока. чрезвычайно низкий (0,03%).137 Дополнительные затраты на оборудование, кривая обучения и проблемы с обслуживанием, связанные с этим методом, могут ограничить широкое использование TEE в сонографии на месте оказания медицинской помощи.

ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ И ТАМПОНАДА

В 1992 году Пламмер сообщил о 100% чувствительности к распознаванию перикардиального выпота в течение первых 6 лет после того, как его группа врачей неотложной помощи начала проводить скрининг пациентов с проникающими травмами с помощью прикроватной эхокардиографии. Что еще более важно, использование прикроватной эхокардиографии значительно сократило время постановки диагноза и доставки в операционную с 42 до 15 минут, в то время как выживаемость пациентов повысилась с 57% до 100%.55 Прикроватная эхокардиография в настоящее время является стандартом оказания помощи пациентам с потенциальными проникающими повреждениями сердца (Рисунок 6-1).108^,138^,139

Рисунок 6-1. Перикардиальный выпот / тампонада. Ультразвуковые методы и результаты исследования описаны в соответствующих разделах этой главы.

Пациентов с нетравматическим перикардиальным выпотом выявить сложнее, поскольку клинические признаки и симптомы противоречивы. У большинства пациентов с клинически значимым перикардиальным выпотом наблюдаются неспецифические симптомы, такие как тахикардия, одышка, боль в груди, кашель или усталость.140^–144 Поскольку тампонада сердца может развиться быстро даже у пациентов с хроническим перикардиальным выпотом, разумно поставить диагноз как можно раньше. В таблице 6-2 перечислены патологические процессы, которые подвергают пациентов риску перикардиального выпота.142^,145 Выпоты, связанные с опухолевым заболеванием или бактериальными, грибковыми или ВИЧ-инфекциями, имеют более высокий риск прогрессирования до тампонады.145 Кроме того, пациенты, недавно перенесшие катетерные кардиопроцедуры, такие как коронарография, установка кардиостимулятора / дефибриллятора или кардиоторакальная хирургия, подвергаются повышенному риску перикардиального выпота, который прогрессирует до тампонады.143^,146

 ТАБЛИЦА 6-2. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА И ФАКТОРЫ РИСКА

Любой пациент с перикардиальным выпотом подвержен риску развития тампонады сердца, которая является опасным для жизни состоянием, возникающим, когда перикардиальный выпот вызывает значительное сжатие сердца, приводящее к снижению сердечного выброса. Когда перикардиальный выпот развивается остро, тампонада может произойти всего при 150 мл жидкости. Поскольку париетальный перикард со временем может растягиваться, объем хронического выпота может составлять более 1000 мл, не вызывая тампонады. Скорость накопления перикардиальной жидкости относительно растяжения перикарда является критическим фактором (Рисунок 6-2). Резкое повышение кривой “Давление–объем” в перикарде делает тампонаду явлением «последней капли»; последние несколько миллилитров скопления жидкости вызывают критическую компрессию сердца, а первые миллилитры дренажа вызывают наибольшую относительную декомпрессию.142^,145 Тампонада сердца может проявляться неспецифическими признаками и симптомами и быстро прогрессировать до гипотензии, ПЭА и смерти, если ее быстро не диагностировать и не лечить.140^—144^,147 Эхокардиография – лучший метод визуализации для диагностики. оцените наличие перикардиального выпота или тампонады.74^,144^,146^,148 Кроме того, перикардиоцентез под ультразвуковым контролем является золотым стандартом для чрескожного дренирования значительных перикардиальных выпотов (см. Главу 8 “Интенсивная терапия” и главу 22 “Дополнительные процедуры под ультразвуковым контролем”).144^,146^,148

Рисунок 6-2. Физиология тампонады сердца. Кривые давления–объема при быстром и медленном излиянии при тампонаде сердца. (A) В случаях быстрого накопления перикардиальной жидкости сердечный резерв (начальный плоский участок на кривой) быстро превышается, и после этого давление повышается с небольшим увеличением перикардиальной жидкости. (B) Когда перикардиальный выпот возникает постепенно, перикард способен адаптироваться и растягиваться; однако со временем предел растяжения перикарда достигается, и дополнительное накопление жидкости приводит к повышению внутриперикардиального давления. (Перепечатано с разрешения Ariyarajah V., Spodick D. H. Повторный анализ тампонады сердца: посмертный взгляд на предостерегающий случай. Tex Heart Inst J 34:347-351, 2007.)

Перикардиальный выпот часто протекает бессимптомно или связан с неспецифическими симптомами. В одном исследовании оценивалась прикроватная эхокардиография 103 пациентов с необъяснимой одышкой и было обнаружено, что у 14 из них был перикардиальный выпот. У четверых был большой выпот, потребовавший перикардиоцентеза, а у троих — выпот среднего размера, который лечили консервативно. Авторы рекомендовали обследовать пациентов с ЭД с необъяснимой одышкой на предмет перикардиального выпота.6 В другом исследовании оценивалась точность эхокардиографии у постели больного, выполняемой врачами неотложной помощи для выявления перикардиального выпота. Симптомы высокого риска включали необъяснимую гипотензию или одышку, застойную сердечную недостаточность, рак, уремию, волчанку или перикардит. Они обнаружили 103 выпота из перикарда в этой группе высокого риска и определили, что эхокардиография у постели больного, проведенная врачами неотложной помощи, была точной на 97,5% для постановки этого диагноза.40

Исторически диагноз тампонады ставился на основании клинических симптомов и результатов физикального обследования.142 Однако симптомы и результаты физикального обследования при тампонаде сердца различны.149 Парадоксальный пульс может быть наиболее полезным признаком, но он не совсем точен для постановки диагноза. Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой, у которых также имеется дисфункция левого желудочка, и у интубированных пациентов, которым проводится ИВЛ под положительным давлением.150 У пациентов с локализованным перикардиальным выпотом может развиться регионарная тампонада левого желудочка. Обычно это происходит после кардиохирургических вмешательств, не приводит к парадоксальному пульсу и может быть пропущено при ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи, если не оцениваются множественные виды сердца.23 Кроме того, парадоксальный пульс может присутствовать у пациентов с эмфиземой при отсутствии тампонады.150 Следовательно, результаты физикального обследования при тампонаде часто вводят в заблуждение и могут быть недостаточными для принятия решений относительно вмешательства. При постановке диагноза тампонады необходимо учитывать как физикальный осмотр, так и эхокардиографические признаки (таблица 6-3).

 ТАБЛИЦА 6-3. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА46^,150

• Аномальные дыхательные изменения размеров желудочков

• Компрессия правого предсердия

• Диастолический коллапс правого желудочка

• Аномальные изменения скорости дыхания в трехстворчатом и митральном клапанах

• Расширенная МПК с отсутствием коллапса при вдохе

• Компрессия левого предсердия

• Диастолическая компрессия левого желудочка

• Раскачивающееся сердце

Большинство негеморрагических перикардиальных выпотов, вызывающих тампонаду, имеют размер от умеренного до большого (300-600 мл).142 Следовательно, показанием к экстренному перикардиоцентезу является обнаружение умеренного или большого выпота у пациента с клиническими признаками тампонады. Большие выпоты из перикарда окружают все сердце, в то время как небольшие выпоты могут собираться сначала вокруг более зависимых, подвижных желудочков.57 Выпоты можно классифицировать по максимальной ширине безэховой полосы в перикарде. Полоса <10 мм — маленькая, 10-15 мм — умеренная, а > 15 мм — большая.6 Это грубые измерения, которые не полностью соответствуют объему выпота. Кроме того, геморрагический выпот может возникать вне места травмы и, как правило, быстро накапливается и вызывает тампонаду, даже если он небольшой.

МАССИВНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется 300 000-600 000 случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА.151 У 25% пациентов с ТГВ или ТЭЛА нет симптомов до остановки сердца, и ТЭЛА приводит к 60 000-1000 смертям в год.152 Пациенты, гемодинамически стабильные на момент постановки диагноза ТЭЛА, имеют хороший прогноз, но у пациентов с массивной ТЭЛА с нарушением гемодинамики смертность составляет 25-50%.153 Пациентам, находящимся в критическом состоянии, требуется быстрое вмешательство, поскольку 70% пациентов, умерших от ТЭЛА, умирают в течение первого часа. Требуется ранняя тромболитическая терапия или эмболэктомия, а быстрое лечение часто не позволяет получить длительные визуализирующие исследования.154^—161

Эхокардиография у постели больного может быть использована для быстрого подтверждения или опровержения диагноза массивной ТЭЛА и сокращения времени между обращением пациента и лечением.26^,32^,39^,135 Результаты эхокардиографии при массивной ТЭЛА не являются малозаметными и включают массивную дилатацию правого желудочка и правостороннюю сердечную недостаточность с небольшим, интенсивно сокращающимся левым желудочком (рисунок 6-3).38 В некоторых случаях тромб действительно можно увидеть в правом предсердии или желудочке. УЗИ на месте оказания медицинской помощи также может помочь установить альтернативный диагноз пациентам с симптомами, имитирующими ТЭЛА, такими как тампонада сердца, пневмоторакс или дисфункция левого желудочка.74 Важно понимать, что у пациентов могут быть другие сопутствующие заболевания, которые вызывают хроническое правостороннее перенапряжение сердца, что делает диагностику острого легочного сердца у этих пациентов сложной и ненадежной.162

Рисунок 6-3. Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Вид сверху (в центре над верхушкой ПЖ) показывает сильно декомпенсированный правый желудочек, который имеет круглую форму и намного больше левого желудочка. ПЖ = правый желудочек, ЛЖ = левый желудочек. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

У пациентов с высокой предварительной вероятностью ТЭЛА ультразвуковые данные о явной правожелудочковой недостаточности окончательно устанавливают диагноз и переводят пациента в группу высокого риска, которой может помочь тромболитическая терапия или хирургическая эмболэктомия.163^,164 У пациентов с массивной ТЭЛА часто наблюдаются обмороки, гипотензия, кардиогенный шок и остановка сердца. Рекомендации Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) по доказательной клинической практике 2008 года рекомендуют фибринолиз (доказательная степень 1B) для пациентов с острой ТЭЛА и нарушением гемодинамики.165 Они также предупреждают, что отсрочка фибринолитической терапии может привести к необратимому кардиогенному шоку.165 Исследователи, проводившие рандомизированное исследование тромболитической терапии массивной ТЭЛА, досрочно прекратили свое исследование из этических соображений после того, как в него были включены только восемь пациентов. Четыре пациента, получавшие стрептокиназу и гепарин, выжили, и у них не было значительной легочной гипертензии в течение 2-летнего наблюдения. Все четыре пациента, получавшие только гепарин, умерли в течение 3 часов после прибытия в отделение.166

Ведение гемодинамически стабильной ТЭЛА с эхокардиографическими данными о тяжелой правожелудочковой недостаточности (субмассивная ТЭЛА) является спорным.167 Хотя рекомендации ACCP рекомендуют отказаться от тромболитической терапии у пациентов с субмассивной ТЭЛА, в них отмечается, что тромболитики являются вариантом (доказательство 2B степени) для нормотензивных пациентов с острой ТЭЛА и дисфункцией правого желудочка, которые имеют низкий риск кровотечения. Ключевым моментом является то, что пациенты с эхокардиографическими данными о явной правожелудочковой недостаточности имеют массивную тромбообразовательную нагрузку и подвергаются очень высокому риску смерти, независимо от того, имеют ли они гипотензивный эффект. Проспективное исследование 200 пациентов с субмассивной ТЭЛА показало, что у тех, кто получал тромболитическую терапию, частота тяжелой легочной гипертензии была значительно ниже через 6 месяцев после лечения.

Имеются убедительные доказательства того, что хирургическая эмболэктомия у пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА снижает смертность.163^,168^–171 Недостатком хирургической эмболэктомии является то, что она требует мобилизации значительных ресурсов и не является альтернативой в большинстве учреждений. Если возможен вариант хирургической эмболэктомии, УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи важно для постановки быстрого диагноза, чтобы можно было быстро мобилизовать ресурсы до того, как у пациента разовьется необратимая сердечная недостаточность.

Использование прикроватной эхокардиографии для диагностики массивной ТЭЛА не следует путать с использованием эхокардиографии для оценки состояния стабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА. Имеется множество данных, демонстрирующих низкую точность эхокардиографии при использовании для исключения ТЭЛА у стабильных пациентов без серьезных симптомов или нарушения гемодинамики.172^,173

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Эхокардиография является предпочтительным тестом первой линии для пациентов с симптомами, соответствующими дисфункции левого желудочка.174 У пациентов с неспецифическими жалобами может неожиданно развиться левожелудочковая недостаточность. Более чем у половины пациентов с диастолической или систолической дисфункцией средней и тяжелой степени никогда не диагностировалась сердечная недостаточность.119 Пациенты с дисфункцией левого желудочка средней и тяжелой степени подвержены более высокому риску осложнений независимо от их проявления.119^,175 Кроме того, у пациентов с кардиогенным шоком как краткосрочная, так и долгосрочная смертность коррелирует со степенью исходной систолической дисфункции левого желудочка и степенью митральной регургитации.176

Простая визуальная оценка фракции выброса левого желудочка является надежным методом определения систолической функции левого желудочка.177^–179 Несколько исследований продемонстрировали, что врачи неотложной помощи могут использовать визуальную оценку для точной оценки фракции выброса левого желудочка даже при всего лишь трехчасовой тренировке.44^,52^,73^,90^,101^,180^–182 Было высказано предположение, что эхокардиография у постели больного может использоваться для дифференциации пациентов. с первичной недостаточностью насоса у лиц с другими потенциальными причинами артериальной гипотензии.92

Одно исследование показало, что врачи скорой помощи могут надежно использовать качественные визуальные оценки для оценки систолической функции левого желудочка у пациентов с гипотензивной ЭД.73 Они сравнили свои визуальные оценки фракции выброса левого желудочка с измерением фракционного сокращения, которое, как известно, является надежным методом оценки систолической функции левого желудочка, и обнаружили хорошее совпадение. Они также показали, что их измерения фракционного сокращения и визуальные оценки систолической функции были воспроизводимы при серийных обследованиях.

В дополнение к визуальной оценке, существует несколько методов, которые могут быть использованы для получения количественных измерений функции левого желудочка. Разделение межпозвоночной перегородки по электронной точке (EPSS) и фракционное укорочение — это простые измерения, которые можно быстро получить. Измерение объемов левого желудочка методом бипланетных дисков или расчет ударного объема и сердечного выброса путем измерения доплеровского кровотока через ЛЖО являются более сложными методами и требуют углубленного обучения.

EPSS – это простое и быстрое измерение, которое надежно оценивает функцию левого желудочка (рисунок 6-4).67^,183^—185 Исследование 2011 года показало, что врачи скорой помощи с ограниченным опытом проведения эхокардиографии могут проводить измерения EPSS у пациентов с острой диспнией.67 Эти измерения тесно коррелировали с визуальными оценками фракции выброса левого желудочка, сделанными клиницистами с большим опытом проведения эхокардиографии. Как правило, EPSS >7 мм указывает на дисфункцию левого желудочка, а EPSS >13 мм — на тяжелую дисфункцию.67^,183^,186^,187 EPSS может надежно оценить функцию левого желудочка у пациентов со стенозом аорты, но обычно вводит в заблуждение пациентов со значительным митральным стенозом или аортальной регургитацией.184

Рисунок 6-4. Межпозвоночная перегородка в точке E (EPSS). EPSS — это расстояние между передней створкой митрального клапана и перегородкой во время пассивного наполнения левого желудочка. Снижение функции левого желудочка приводит к уменьшению открытия клапана и увеличению EPSS. EPSS составляет ≤6 мм, если функция левого желудочка в норме. (Подробнее см. разделы “Двумерные измерения”, “М-режим”, рисунок 6-33).

Фракционное укорочение — это простой метод оценки сократимости сердца, основанный на одномерных (1D) измерениях левого желудочка во время диастолы и систолы. Измерения конечного диастолического диаметра левого желудочка (LVEDD) и конечного систолического диаметра (LVESD) в M-режиме на уровне сосочковых мышц проводятся по 2D парастернальным изображениям с длинной или короткой осью для расчета фракционного укорочения (FS) = (LVEDD-LVESD) LVEDD.52^,73^,188 Было показано, что измерение FS врачами скорой помощи воспроизводимо и точно по сравнению с кардиологическими данными.52^,73

Фракционное укорочение не следует путать с фракцией выброса. Нормальное значение фракционного укорочения составляет >25%, тогда как нормальная фракция выброса левого желудочка составляет>55%.189 Кроме того, фракционное укорочение <15% соответствует выраженному левожелудочковому заболеванию, составляющему <30%.189 Большинство современных ультразвуковых аппаратов могут рассчитать фракцию выброса левого желудочка при измерении фракционного укорочения. Эти расчеты предполагают, что левый желудочек имеет “нормальную” форму и симметричную функцию, поэтому этот метод определения фракции выброса левого желудочка может быть неточным у пациентов с аномалиями движения регионарной стенки или желудочками странной формы. Этот метод также может быть неточным, если курсор M-режима не расположен точно перпендикулярно перегородке и задней стенке.

Оптимальным методом измерения фракции выброса левого желудочка является метод дисков (модифицированное правило Симпсона).189 Это включает отслеживание границы эндокарда во время диастолы и систолы, чтобы компьютер мог рассчитать изменение объема левого желудочка. Наиболее точным будет, если измерения будут выполняться в двух ортогональных плоскостях (апикальный четырехкамерный и апикальный двухкамерный виды), что известно как метод бипланетных дисков.189 Некоторые современные ультразвуковые аппараты могут рассчитывать фракцию выброса левого желудочка в одной плоскости (обычно апикальный четырехкамерный вид), что может быть более практичным в условиях стационара.

Расчет фракции выброса левого желудочка методом дисков будет неточным, если не будут получены истинные изображения верхушки и будут измерены укороченные (косые) изображения левого желудочка. Кроме того, часто бывает трудно визуализировать границу эндокарда, даже если получены хорошие изображения. Во многих лабораториях эхокардиографии обычно используются контрастные вещества для улучшения определения границы эндокарда. Контрастная эхокардиография значительно повышает точность и воспроизводимость измерения фракции выброса левого желудочка.190^,191 Контраст особенно полезен пациентам с ожирением и заболеваниями легких.192 Это недостаточно изучено при проведении клиницистом сфокусированного ультразвукового исследования сердца, но у пациентов отделения интенсивной терапии было обнаружено, что фракция выброса левого желудочка не поддавалась расшифровке при проведении стандартной эхокардиографии, 13% — при гармонической эхокардиографии и 0% — при контрастной эхокардиографии ( Рис. 6-5).191

Рисунок 6-5. Контрастная эхокардиография. На этих изображениях показаны апикальные виды левого желудочка до (изображение слева) и после внутривенного введения контрастного вещества (изображение справа) (Definity). Улучшенная визуализация границы эндокарда, полости левого желудочка и миокарда поражает. Контрастная эхокардиография особенно важна у пациентов в критическом состоянии, так что наибольший объем информации может быть получен при неоптимальных условиях (расположение, оборудование, персонал).

Важно понимать, что фракционное укорочение и фракция выброса левого желудочка являются измерениями изменения размеров левого желудочка, а не измерениями ударного объема и сердечного выброса. У пациентов со значительной митральной регургитацией может быть гиперконтрактированный левый желудочек, но очень низкий сердечный выброс, а у пациентов с дилатационной кардиомиопатией может быть хороший ударный объем, несмотря на низкую фракцию выброса. Когда эти клинические состояния известны или подозреваются, может быть разумно соотнести фракцию выброса левого желудочка с измерениями ударного объема. Ударный объем может быть измерен путем получения двух переменных: (1) площади LVOT и (2) интеграла скорости по времени (VTI) потока через аортальный клапан во время систолы. Измерение ударного объема и сердечного выброса не является рутинной частью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, но это несложно для практикующих врачей, которые научились получать стандартные эхокардиографические снимки.

Хотя значительная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <30%) обычно очевидна в случаях кардиогенного шока и тяжелой сердечной недостаточности, важно понимать, что сердечная функция включает в себя нечто большее, чем просто сократимость левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка может не быть хорошим показателем сердечного выброса у пациентов со стенозом аорты, митральной регургитацией и концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ).193 Кроме того, изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка является важной причиной сердечной недостаточности. Примерно у 50% пациентов с явной застойной сердечной недостаточностью наблюдается изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка при нормальной систолической функции левого желудочка.119^,194^,195

Для оценки диастолической дисфункции обычно требуются доплеровские измерения, и ранее считалось, что это продвинутый навык ультразвукового исследования сердца. Однако исследование 2010 года показало, что врачи скорой помощи с ограниченной подготовкой могут быстро и точно использовать импульсную допплерографию для оценки диастолической функции у пациентов с острой одышкой.48 Исследователи выполнили простые доплеровские измерения трансмитральной скорости и отметили, присутствовал или отсутствовал ограничивающий рисунок наполнения. Они обнаружили, что картина ограниченного наполнения была более чувствительной и специфичной, чем визуальная оценка сниженной фракции выброса левого желудочка, Бостонские критерии или N-концевой прогормон мозгового натрийуретического пептида для идентификации сердечной недостаточности левого желудочка.

Для полной оценки диастолической функции левого желудочка и давления наполнения требуется комбинация импульсного допплеровского трансмитрального и тканевого допплеровских измерений митрального кольца.194^,196^–199 Это несложно освоить и может быть целесообразно для врачей неотложной помощи со значительным опытом ультразвукового исследования.200,,, Использование импульсного допплеровского исследования для оценки простых показателей, таких как только трансмитральная пиковая скорость E, может позволить менее опытным клиницистам оценить повышенное давление наполнения, связанное с диастолическим давлением сердца. недостаточность.201 Кроме того, простое измерение фракции опорожнения левого предсердия в М-режиме может быть практическим методом определения диастолической дисфункции.202

Увеличение левого предсердия (LAE) является важным маркером левосторонних пороков сердца и сильным предиктором застойной сердечной недостаточности, госпитализации, инсульта и смертности.189^,203^—206 LAE обычно является результатом повышенного давления наполнения, вызванного диастолической дисфункцией левого желудочка, но также может быть вызвано перегрузкой объемом из–за клапанной регургитации и состояний с высокой производительностью, таких как хроническая анемия.189^,207^–210 LAE может быть очевиден при нескольких обзорах сердца и может быть быстро подтвержден путем измерения конечного систолического диаметра предсердия при парастерналь-ном виде по длинной оси. Если это измерение >4 см или значительно больше диаметра проксимального отдела аорты, то вероятен LAE (рисунок 6-6).183^,189^,211^–219 Также может быть измерен участок в одной плоскости, но оптимальным способом оценки LAE является измерение объема левого предсердия с использованием метода двухплоскостной длины или метода дисков Симпсона.189^,220

Рисунок 6-6. (А) Гипертрофия левого желудочка, парастернальный вид по длинной оси. Перегородка (1,48 см) и задняя стенка (1,95 см) составляют > 12 мм при измерении во время диастолы. (Б) Увеличение левого предсердия. Измерение размеров аорты и левого предсердия (Ао / LA= 2,7 / 4,9) у пациента с увеличением левого предсердия (LA>4 см).

ГЛЖ является важным открытием, и существует сильная корреляция между ультразвуковыми измерениями массы левого желудочка и последующей ишемической болезнью сердца, внезапной смертью и другими неблагоприятными клиническими событиями.221^–224 Чувствительность ЭКГ для определения ГЛЖ низкая и в большинстве случаев не выявляет ГЛЖ.226,,, Концентрическая ГЛЖ, увеличение толщины стенки при нормальном размере камеры, обычно является результатом перегрузки давлением из-за системной гипертензии. Эксцентрическая гипертрофия, увеличение камеры при относительно нормальной толщине стенки, чаще встречается у пациентов с объемной перегрузкой из-за регургитирующих поражений клапанов.227 Массу левого желудочка можно определить более сложными методами или простыми измерениями в парастерналь-ном виде по длинной оси, нанесенном на номограмму.228^,229 Нормальная масса левого желудочка варьируется в зависимости от роста и пола пациента, но в целом диаметр внутренней камеры левого желудочка > 5,5–6,0 см или толщина стенки ≥ 12 мм, измеренные в конце диастолы, указывают на ГЛЖ (рисунок 6-6).189^,212^,214 ^,218^,219^,229

СОСТОЯНИЕ ОБЪЕМА И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ЖИДКОСТИ

Жидкостная терапия является важной частью лечения шока, особенно при сепсисе. В большинстве случаев поощряется и уместна агрессивная ранняя жидкостная реанимация.230 Однако не всем пациентам выгодна агрессивная жидкостная реанимация, и появляется все больше свидетельств того, что перегрузка жидкостью может увеличить заболеваемость и смертность.82^,110^,231^–236 Поэтому лучше всего вводить жидкость целенаправленно, используя некоторые объективные параметры для руководства терапией.237^,238 Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи является одним из многих инструментов, которые можно использовать для руководства жидкостной терапией при шоке, поскольку оно позволяет быстро неинвазивно оценить внутрисосудистое объемный статус и прогноз реакции жидкости.76^,79^,93^,113^,238^—241 Помимо принятия решений о введении жидкости при септическом шоке, ультразвуковая оценка внутрисосудистого объема может использоваться во множестве других клинических условий, таких как гемодиализ, обезвоживание у детей, травмы и сердечная недостаточность.9^,17^,37^,42^,238^,242 ^—250

Оценка центрального венозного давления (ЦВД) с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи важна, поскольку исторически давления наполнения сердца [ЦВД и давление заклинивания легочных капилляров (PCWP)] были клиническим золотым стандартом для определения состояния объема и направления жидкостной реанимации. Текущие рекомендации для кампании по выживанию при сепсисе предполагают проведение жидкостной реанимации на основе ЦВД, а также насыщения центральной вены кислородом.251 Использование ультразвука для оценки ЦВД в условиях неотложной помощи, где инвазивный мониторинг неудобен или невозможен, было одним из наиболее важных применений ультразвука на месте оказания медицинской помощи.3^,57^,58^,73^,74

Несмотря на широкое использование мониторинга CVP, имеются значительные данные, показывающие, что давление наполнения сердца (CVP и PCWP) являются относительно плохими предикторами реакции на жидкость.107^,233^,252^–260 Реакция на жидкость – относительно новая концепция, описывающая положительный гемодинамический ответ (увеличение сердечного выброса) на инфузионную терапию.76^,79^,93^,233^,237^–239 Стандартным определением реакции на жидкость является увеличение сердечного выброса более чем на 15% при болюсном введении жидкости (500-1000 мл).240 Эта концепция важна, поскольку не всем пациентам, находящимся в состоянии шока, выгодна агрессивная жидкостная терапия, и несколько исследований демонстрируют, что перегрузка жидкостью может привести к увеличению заболеваемости и смертности.110^,231^,232^,234^—236^,241 Реакцию на жидкость можно спрогнозировать путем измерения вариаций размера IVC или оценки изменений сердечного выброса в зависимости от дыхательного цикла или пассивное поднятие ноги. Наконец, оценка функции и размера левого желудочка может быть использована для оценки внутрисосудистого объема и потребности в жидкостной терапии. Гипердинамическая сердечная функция, малая конечнодиастолическая площадь левого желудочка или систолический коллапс левого желудочка являются надежными предикторами гиповолемии.79^,261

Размер нижней полой вены и степень коллапса для оценки CVP и объемного статуса

Размер и величина респираторных изменений в IVC коррелируют с CVP (Таблица 6-4).58^,64^,266^,262^,267^–269^,263^,270^–277 У самопроизвольно дышащих (без интубации) пациентов с нормальным CVP (<10 мм рт. ст.) IVC значительно (≥50%) снижается при пассивном вдохновение. Диаметр НПВ (во время выдоха) обычно большой (>2 см) у пациентов с повышенным ЦВД (>15 мм рт. ст.) и маленький (<1 см) у пациентов с гиповолемией.47^,85^,248^,262^,263^,276^,278^,279

 ТАБЛИЦА 6-4. ОЦЕНКА ДАВЛЕНИЯ В НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ (НПВ) В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ (РА)189^,262^–265

Полезность использования индексов IVC для оценки CVP у пациентов с искусственной вентиляцией легких противоречива.277 При искусственной вентиляции легких IVC обычно менее динамичен и не демонстрирует значительных изменений в зависимости от дыхательного цикла. Однако небольшой диаметр IVC (<10 мм) надежно предсказывает низкое CVP.64^,85^,246^,248^,249^,279

Диаметр НПВ и степень коллапса коррелируют с объемным состоянием при геморрагическом шоке, сердечной недостаточности, острой дегидратации, а также до и после гемодиализа.37^,85^,86^,242^,246^,248^,249 В одном исследовании было обнаружено, что диаметр НПВ был лучшим предиктором повторного шока, чем артериальное давление, частота сердечных сокращений или избыток основания артерии.246 В другом исследовании был сделан вывод, что диаметр НПВ был лучшим предиктором повторного шока, чем артериальное давление, частота сердечных сокращений или избыток основания артерии. более точный предиктор шока, чем индекс шока и другие обычно используемые неинвазивные предикторы кровопотери.

В условиях гемодиализа ультразвуковая оценка МПК использовалась для оценки объема внутрисосудистой жидкости и оптимизации сухого веса.245^,247^,250^,280 В одном исследовании было обнаружено, что МПК ≤8 мм и сжимаемость ≥ 90% соответствуют оптимальному сухому весу и что МПК ≥22 мм и сжимаемость ≤ 10% являются предупреждениями о перегрузке жидкостью. Другое исследование показало, что снижение сухого веса до уровня <16 мм при внутридиализном введении улучшает объемную перегрузку и функцию сердца.

При острой одышке измерения МПК могут быть использованы для подтверждения диагноза сердечной недостаточности. В одном исследовании пациентов с ЭД с острой одышкой чувствительность НПВ <33% имела чувствительность 80% (но низкую специфичность) для диагностики острой сердечной недостаточности. Разрушаемость МПК <15% и отношение диаметра МПК к диаметру аорты (МПК/аорта) > 1,2 были высокоспецифичными для диагностики острой сердечной недостаточности (специфичность обоих составила 96%).42

Соотношение МПК/ аорта также используется в педиатрии, поскольку считается, что оно является более достоверным показателем размера МПК, который не зависит от размера пациента у небольших пациентов.17^,36^,243 Соотношение МПК/ аорта может быть полезно для оценки значительного обезвоживания у детей. Одно исследование показало, что у детей, нуждающихся в внутривенной гидратации, среднее соотношение МПК / аорта составляло 0,75 по сравнению со средним показателем 1,01 в контрольной группе. После гидратации соотношение МПК / аорта увеличилось в среднем до 1,09. Было обнаружено, что соотношение МПК / аорта ≤0,8 является относительно хорошим показателем значительного обезвоживания с чувствительностью 86%, но специфичностью всего 56%.

Все исследования IVC согласуются в одном пункте: измерения размера и способности к свертыванию более точны в крайних случаях. Небольшой спадающий IVC является очень надежным показателем низкого CVP, а очень большой IVC без спада при вдохе является надежным предиктором повышенного CVP. Клиницисты должны понимать, что показатели IVC являются лишь одним из доказательств и должны использоваться не изолированно, а в сочетании с расчетами вероятности перед тестированием и другими клиническими факторами. Кроме того, имеется мало данных о следующих серийных показателях МПК, но это очень полезный метод.73 Когда у пациента артериальная гипотензия, начальное лечение часто включает в себя введение жидкости, и последовательный мониторинг МПК может помочь клиницистам оценить изменения в ЦВД, связанные с жидкостной терапией. Последовательный мониторинг также может помочь принять решение о том, когда ограничить инфузионную терапию. В целом, если НПВ остается плоским и складывающимся, можно вводить больше жидкости. Когда МПК становится большим и неколлапсирующим, может быть разумно ограничить прием жидкости или рассмотреть возможность применения других методов мониторинга.

Существуют определенные клинические ситуации, в которых оценка размера и способности к свертыванию НПВ может вводить в заблуждение. У пациентов с правожелудочковой недостаточностью НПВ может быть большим и плохо поддающимся свертыванию, несмотря на уменьшение внутрисосудистого объема. Поэтому стоит повторить, что ультразвуковое измерение показателей МПК не является совершенным и должно использоваться не изолированно, а в сочетании с клиническим обследованием и ультразвуковой оценкой сердечной функции.

Растяжимость НПВ для прогнозирования реакции жидкости у пациентов с искусственной вентиляцией легких

У пациентов с искусственной вентиляцией легких изменения диаметра НПВ в течение дыхательного цикла противоположны изменениям во время спонтанного дыхания. IVC не разрушается, но растягивается во время инсуффляции, поскольку уменьшается венозный возврат и увеличивается объем внегрудочной венозной крови.82 Кроме того, изменения диаметра IVC намного меньше при механической вентиляции легких, чем при спонтанном дыхании. Однако, если тщательно измерить величину растяжения с помощью ультразвука в М-режиме, его можно использовать для точного прогнозирования реакции жидкости.

Используя измерения МПК в разное время на протяжении дыхательного цикла, в одном исследовании был рассчитан индекс растяжимости, который отражает увеличение диаметра МПК при механической инсуффляции. Индекс растяжимости (dIVC) = IVCmax – IVCmin/IVCmin× 100%. dIVC измеряли до и после увеличения объема на 7 мл/кг с помощью плазморасширителя. Сердечный индекс (ДИ) также рассчитывали на основе доплеровских измерений аорты до и после увеличения объема, и чувствительность к жидкости определяли как увеличение ДИ. Исследование показало, что dIVC > 18% является точным предиктором реакции жидкости (чувствительность 90%, специфичность 90%), а исходный CVP был плохим предиктором реакции жидкости. В другом исследовании рассчитали индекс растяжимости как dIVC = IVCmax – IVCmin / IVCmean и обнаружили, что dIVC > 12% является точным показателем чувствительности к жидкости (положительное прогностическое значение 93%, отрицательное прогностическое значение 92%).82

Измерение растяжимости МПК для прогнозирования реакции жидкости имеет ряд ограничений. Оно надежно только для пациентов с искусственной вентиляцией легких, которые идеально синхронизированы с аппаратом ИВЛ (или парализованы). Пациент должен получать дыхательный объем не менее 8-10 мл / кг с искусственной вентиляцией легких под давлением. Кроме того, у пациента должен быть синусовый ритм и не должно быть выраженной правосторонней сердечной недостаточности.

Дыхательные изменения ударного объема, скорости кровотока в аорте и максимальной скорости кровотока в артериях для прогнозирования реакции жидкости у пациентов с искусственной вентиляцией легких

Прерывистая вентиляция легких с положительным давлением вызывает циклические изменения ударного объема левого желудочка, приводящие к максимальному ударному объему во время механической инсуффляции и минимальному ударному объему во время выдоха.281 Величина изменений ударного объема при дыхании является показателем зависимости бивентрикулярной преднагрузки и сильным предиктором реакции жидкости.233^,238^,239^,281 Дыхательные изменения скорости кровотока в аорте и пульсового давления точно отражают величину изменения ударного объема, поэтому измерение этих показателей также может быть использовано для определения надежно прогнозировать реакцию жидкости.233^,254^,256^,282 Трансторакальное ультразвуковое исследование или TEE может использоваться для измерения изменения ударного объема и скорости кровотока в аорте.83^,100^,283^–285 Кроме того, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может использоваться для измерения изменения максимальной скорости периферических артерий.286^,287

Существуют некоторые важные ограничения на использование дыхательных изменений ударного объема и скорости кровотока в аорте для прогнозирования реакции жидкости. Пациент должен находиться на искусственной вентиляции легких и точно синхронизирован с аппаратом ИВЛ (или парализован). Они должны получать вентиляцию легких под положительным давлением с дыхательным объемом не менее 8-10 мл / кг.288^,289 Наконец, анализ дыхательных изменений ударного объема невозможен у пациентов с нарушениями сердечного ритма, поэтому у пациентов должен быть синусовый ритм.281

Изменения ударного объема при пассивном поднятии ноги для прогнозирования реакции жидкости у пациентов со спонтанным дыханием и искусственной вентиляцией легких

Пассивное поднятие ноги позволяет надежно предсказать реакцию жидкости независимо от режима вентиляции или сердечного ритма.290^–293 Пассивное поднятие прямой ноги, по сути, использует эндогенный дефицит жидкости за счет эффективного увеличения центрального объема крови и давления наполнения.291 Несколько исследований показывают, что эхокардиографическое измерение ударного объема до и после пассивного поднятия прямой ноги позволяет надежно предсказать реакцию жидкости (Рисунок 6-7).100^,102^,294^–296 Метаанализ, проведенный Кавалларо и др. эл. обнаружено, что пациенты, у которых наблюдалось увеличение ударного объема (или сердечного выброса) на ≥18% при пассивном поднятии ноги, реагировали на жидкость с чувствительностью 89% и на чувствительность 91%.290 Кроме того, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для измерения изменений пиковой скорости периферических артерий при пассивном поднятии прямой ноги.297

Рисунок 6-7. (A) Маневр пассивного поднятия ноги в три этапа: Шаг 1, исходно пациент лежит в полураспущенном положении, туловище пациента под углом 45 ° к горизонтали; Шаг 2, вся кровать поворачивается для получения наклона головы вниз на 45 °; и шаг 3, изголовье кровати регулируется для получения строго горизонтального положения туловища. Ударный объем измеряется с помощью ультразвукового монитора сердечного выброса (USCOM, Сидней, Австралия) до (B) и после (C) выполнения маневра пассивного поднятия ноги и показывает увеличение ударного объема на 21% (с 84 до 104) после поднятия ноги, что точно прогнозирует реакцию жидкости.290^,296 Стандартный ультразвуковой аппарат с секторным датчиком и спектральным допплерометром также может использоваться для измерения ударного объема (или скорости кровотока в аорте) до и после пассивного поднятия ноги. (A: Воспроизведено с разрешения Левитова А., Майо П., Слоним А. Ультразвуковое исследование в реанимации. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2009. B, C: Воспроизведено с разрешения Роба Филлипса, Uscom, Ltd. http://www.uscom.com.au)

Оценка состояния левого желудочка для оценки объемного статуса и прогнозирования реакции на жидкость

Гипердинамическая функция левого желудочка часто наблюдается у пациентов с гипотензией и обычно считается показателем гиповолемии. Ультразвуковое исследование сердца у постели больного с субъективной оценкой гипердинамической сердечной функции и систолического коллапса левого желудочка оказалось лучшим показателем гиповолемии, чем ХВП.261 Было продемонстрировано, что наличие гипердинамического левого желудочка у пациентов с нетравматической недифференцированной гипотензией является высокоспецифичным для сепсиса как этиологии шока..26133 Гипердинамический левый желудочек определяется как “почти полная облитерация полости левого желудочка”, что означает, что эндокардиальные поверхности перегородки и задней стенки находятся в тесном контакте друг с другом.73 Наличие тахикардии не является фактором при проведении этой оценки. Визуальная оценка гиперконтрактильной функции левого желудочка позволяет прогнозировать объемный отклик после остановки сердца с чувствительностью 71-100%.87

Объем левого желудочка и конечнодиастолическая площадь коррелируют с предварительной нагрузкой и могут быть оценены для определения направления жидкостной терапии.298 Конечнодиастолическая площадь левого желудочка является надежным показателем значительной гиповолемии.299^—302 Субъективной оценки объема левого желудочка путем оценки размера полости левого желудочка в разрезе короткой и длинной осей часто бывает достаточно для определения направления жидкостной терапии при крайних значениях наполнения и функции сердца.79 Кроме того, значительное уменьшение объема может быть распознано путем оценки объема левого желудочка и конечной диастолической площади с помощью однократного измерения площади поперечного сечения левого желудочка. Это измеряется путем отслеживания границы эндокарда в момент конечной диастолы по короткой оси на уровне срединных папиллярных мышц. Значение площади поперечного сечения левого желудочка <10 см2 обычно указывает на гиповолемию (рисунок 6-8А).79^,189 Кроме того, субъективным, но надежным показателем гиповолемии является “признак сосочковой мышцы при поцелуе”, который на 100% чувствителен к выявлению гиповолемии, но только на 30% специфичен для прогнозирования чувствительности к объему.303 Важно отметить, что обнаружение большой площади или объема левого желудочка следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это не обязательно указывает на адекватное давление наполнения (предварительную нагрузку) у пациентов с гипотензией и дисфункцией левого желудочка.

Рисунок 6-8. Тяжелая гиповолемия, парастернальный обзор по короткой оси. (А) Небольшая площадь поперечного сечения левого желудочка (<10 см2) в диастолу и полная облитерация камеры левого желудочка в систолу (Б).

Полная систолическая облитерация площади поперечного сечения левого желудочка является точным предиктором тяжелой гиповолемии (рисунок 6-8B).79 Это важное открытие, поскольку оно может быть связано с динамической обструкцией оттока из левого желудочка. Это может произойти у пожилых пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка или у пациентов с верхушечным инфарктом миокарда или кардиомиопатией Такоцубо. Эти пациенты подвержены риску развития динамической обструкции оттока, когда они подвергаются обезвоживанию, снижению постнагрузки и стимуляции катехоламинами.104^,304^–309 Это может быть трудно диагностировать без ультразвукового исследования сердца, поскольку давление наполнения (CVP и PAP) может быть повышено, несмотря на значительную гиповолемию, и состояние пациентов может быстро ухудшиться при увеличении давления и задержке жидкости.

Количественная и качественная оценка состояния гемодинамики и объема

Хотя существует множество измерений, которые могут быть получены для определения объема, состояния наполнения и сердечной функции, очевидно, что клиницисты часто могут использовать визуальную оценку для оценки гемодинамического статуса. Было обнаружено, что измерения и субъективные оценки были по существу эквивалентны при сравнении серийных качественных и количественных оценок свертываемости МПК и систолической функции левого желудочка во время ранней реанимации у пациентов с гипотензивной ЭД.73

НЕОБЪЯСНИМАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Одним из наиболее полезных применений ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи является обследование пациентов с необъяснимой гипотензией. Необъяснимая гипотензия является распространенным явлением в отделениях неотложной помощи и других отделениях интенсивной терапии. Этиологию шока часто бывает трудно определить из-за отсутствия анамнеза пациента, неясных симптомов и неясных результатов физического обследования. Этим пациентам часто требуется ранняя агрессивная терапия, еще до установления диагноза. Использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи у этих пациентов позволяет клиницистам быстро оценить наличие состояний, которые могут иметь схожие клинические проявления, но совершенно разные стратегии ведения.51 В этом качестве результаты ультразвукового исследования помогают клиницистам сузить дифференциальный диагноз путем выявления кардиологических находок, соответствующих широким классификациям шока. Кроме того, для уточнения этиологии шока могут быть использованы другие методы ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи (помимо обследования сердца).49^,74

Гипотензия, возникающая в результате тампонады сердца, массивной ТЭЛА, тяжелой дисфункции левого желудочка или значительной гиповолемии, обычно легко выявляется при эхокардиографии у постели больного.5^,38^,44^,49^,52^,56^–58^,61^,92^,127^,246^,248 Врачи, использующие сфокусированное ультразвуковое исследование сердца для дифференциации состояний шока, должны понимать, что пациенты, использующие сфокусированное ультразвуковое исследование сердца для дифференциации состояний шока, должны понимать, что могут иметь более одной аномалии или что у них может быть острое заболевание, наложившееся на хроническое заболевание сердца. Как и во всех результатах эхокардиографии, требуется клиническая корреляция, но серьезные нарушения со стороны сердца клинически значимы при артериальной гипотензии.

Ультразвуковое обнаружение перикардиального выпота, достаточно большого, чтобы вызвать гипотензию, относительно просто.55^,108^,139 Чувствительность ультразвука для выявления клинически важного перикардиального выпота составляет почти 100%. При обнаружении перикардиального выпота на фоне артериальной гипотензии возникает вопрос, вызывает ли этот выпот тампонаду сердца.46^,149 Диагноз тампонады сердца и решение о выполнении перикардиоцентеза основаны на сочетании симптомов, данных физического обследования и ультразвукового исследования (см. Раздел “Перикардиальный выпот и тампонада”).

Эхокардиография у постели больного необходима для быстрой постановки диагноза массивной ТЭЛА.26^,32^,39^,135 Пациенты, находящиеся в шоке из–за ТЭЛА, по определению имеют массивную ТЭЛА.159^,166^,171^,310^–313 У этих пациентов очень высокая смертность, и они явно выигрывают от быстрой диагностики и агрессивной медикаментозной или хирургической терапии.11^,159^,,169^,171^,310^—314 Результаты эхокардиографии обычно просты в случаях массивной ТЭЛА и включают массивную дилатацию правого желудочка и правостороннюю сердечную недостаточность с небольшим, интенсивно сокращающимся левым желудочком.11^,38^,135^,315 Основные заболевания, такие как эмфизема, вызывают хроническую правостороннюю нагрузку на сердце, что делает диагностику острого легочного сердца сложной и ненадежной (см. Раздел “ Массивная тромбоэмболия легочной артерии”).162 В неясных случаях может потребоваться дальнейшее обследование с помощью компьютерной томографии; однако, когда диагноз массивной ТЭЛА ясен, не следует откладывать агрессивное лечение.165

Кардиогенный шок является распространенным явлением и возникает у 5-8% пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. У большинства пациентов с кардиогенным шоком наблюдается умеренная или тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка.176^,316^,317 Изолированная диастолическая дисфункция может вызывать симптомы сердечной недостаточности, но у большинства пациентов с кардиогенным шоком наблюдается явная систолическая дисфункция левого желудочка, которую можно легко распознать при эхокардиографии у постели больного. Стандартная 2D-эхокардиография на месте оказания медицинской помощи может быть использована для быстрой оценки систолической функции левого желудочка (см. Также раздел “Оценка структуры и функции левого желудочка”). Многие исследования показали, что простая визуальная оценка фракции выброса левого желудочка является надежным методом определения систолической функции левого желудочка.111^,177^–179 Кроме того, несколько исследований продемонстрировали, что врачи скорой помощи могут использовать визуальную оценку для точной оценки фракции выброса левого желудочка.44^,52^,73^,90^,101^,180^–182

Ключом к достижению хорошего результата является быстрая диагностика и своевременное начало терапии для поддержания артериального давления и сердечного выброса. Сначала используются инотропы, затем проводится экстренная катетеризация сердца и внутриаортальная баллонная помпа.316^,318 Важно понимать, что систолическая дисфункция левого желудочка также может быть результатом множества других этиологий, таких как сепсис, метаболические нарушения, стрессовая кардиомиопатия или конечной точкой любого шокового состояния.110^,319^—323 Раннее распознавание и агрессивное лечение шока, вызванного дисфункцией левого желудочка, являются ключом к снижению смертности.13^,117^,130^,324 У пациентов с кардиогенным шоком прогноз хороший, если быстро диагностировать отклонения и проводить агрессивное лечение.

У некоторых пациентов с кардиогенным шоком наблюдается обструкция оттока из левого желудочка, которая может наблюдаться при гипертрофической кардиомиопатии, стресс-кардиомиопатии / кардиомиопатии такоцубо или верхушечном инфаркте миокарда с гиперкинезом оставшегося миокарда.317 Неотложное лечение включает объемную реанимацию и, при необходимости, внутриаортальную баллонную помпу. Инотропные препараты усугубляют обструкцию и могут вызвать быстрое ухудшение состояния и смерть. Чистые α-агонисты могут быть использованы для увеличения постнагрузки и уменьшения обструкции.317

Механические осложнения инфаркта миокарда являются причиной 12% случаев кардиогенного шока.317 Эти осложнения включают разрыв внутрижелудочковой перегородки, свободной стенки или сосочковых мышц. Эхокардиография у постели больного позволяет быстро выявить большинство из этих аномалий.56^,325 Диагностика острой митральной регургитации требует использования цветной допплерографии и более продвинутых навыков. Острая митральная регургитация может быть вызвана разрывом сосочковой мышцы / хорд, что чаще встречается при инфаркте миокарда нижней стенки, или дилатацией левого желудочка при расширении митрального аппарата. Пациентам с подозрением на разрыв сосочков / хорд необходима срочная консультация хирурга.

Гиповолемия часто встречается у пациентов с гипотензией. Ультразвуковое исследование левого желудочка и IVC на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для быстрой диагностики гиповолемии. Острое кровотечение и сепсис являются наиболее частыми причинами гиповолемии, и ранняя агрессивная инфузионная терапия является начальным методом лечения, независимо от лежащей в основе этиологии. Пока проводится первичная жидкостная реанимация, дальнейшее ультразвуковое исследование может помочь определить этиологию геморрагического шока (см. Главу 5 “Травма”, главу 9 “Аневризма брюшной аорты” и главу 8 “Интенсивная терапия”). У пациентов с септическим шоком текущую потребность в жидкости можно определить путем серийных измерений чувствительности к жидкости (см. Также раздел “Состояние объема и чувствительность к жидкости”).

Гипердинамическая функция левого желудочка часто наблюдается у пациентов с гипотензией и обычно считается показателем гиповолемии. Было обнаружено, что ультразвуковое исследование сердца у постели больного с субъективной оценкой гипердинамической сердечной функции и систолического коллапса левого желудочка является лучшим показателем гиповолемии, чем CVP или размер или способность к коллапсу IVC.76^,79 В исследовании с использованием прикроватной эхокардиографии для оценки функции левого желудочка у пациентов с ЭД с атравматической, необъяснимой гипотензией было продемонстрировано, что наличие гипердинамического левого желудочка является высокоспецифичным для сепсиса как этиологии шока.33

Помните, что обследование сердца — это лишь часть более комплексного подхода к использованию ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи при шоке.1^,2^,49^,53^,55^—57^,61^,74 (см. Главу 8 “Интенсивная терапия”).

ЭКСТРЕННАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

Чрескожная кардиостимуляция является распространенным методом лечения гемодинамически нестабильной брадикардии. Применение внешних устройств электрокардиостимуляции достаточно просто, но оценка механического захвата желудочков во время электрокардиостимуляции может сбивать с толку. Если электрокардиостимулятор используется для электрокардиографического мониторинга, то электрокардиостимулирующий фильтр может позволить правильно оценить электрический захват. Даже при использовании фильтра импульсы кардиостимулятора могут заглушать собственные комплексы QRS и создавать ложное впечатление о наличии электрического захвата, когда его нет. Альтернативным способом оценки захвата является прощупывание пульса пациента и подтверждение того, что импульсы соответствуют мощности электрокардиостимулятора. Однако это также может быть затруднено, особенно если электрокардиостимуляция вызывает значительные сокращения скелетных мышц.24 Использование прикроватной эхокардиографии для оценки захвата кардиостимулятора является простым.4 Одно исследование показало, что определение механического захвата сердца врачами у постели больного было надежным и воспроизводимым.326

Эхокардиография у постели больного также может быть использована для руководства по установке временного трансвенозного кардиостимулирующего катетера. Врачи скорой помощи использовали ультразвуковое исследование для установки кардиостимулирующих катетеров в верхушку правого желудочка и с большим успехом подтвердили механический захват желудочка.4

КЛАПАННЫЕ АНОМАЛИИ

При ультразвуковом исследовании сердца на месте оказания медицинской помощи представляют интерес только серьезные клапанные аномалии. Оценка клапанов обычно требует более продвинутых навыков. Это загадка, потому что клапанные аномалии нельзя игнорировать. Значительная клапанная аномалия может быть основной причиной острого нарушения гемодинамики, и способность своевременно выявлять эти аномалии может спасти жизнь. К счастью, некоторые клапанные аномалии можно обнаружить с помощью 2D-обследования и элементарной цветной допплерографии.

Митральная регургитация, также известная как митральная недостаточность, является распространенным заболеванием. Хроническая митральная регургитация может быть вызвана пролапсом митрального клапана, ревматизмом, инфекционным эндокардитом или врожденными аномалиями. Острая митральная регургитация вызывается разрывом сухожильных хорд или сосочковых мышц в результате инфаркта миокарда или инфекционного эндокардита.327 Ишемический разрыв, скорее всего, является результатом инфаркта миокарда нижней стенки с вовлечением правой коронарной артерии. Острая недостаточность митрального клапана вызывает одышку, отек легких и кардиогенный шок. Разрыв всей сосочковой мышцы обычно приводит к острой тяжелой митральной регургитации и кардиогенному шоку.328 Этот процесс следует заподозрить у пациентов с впервые возникшим тяжелым отеком легких. Быстрая диагностика и экстренная хирургия являются ключом к выживанию этих пациентов.

Обе створки митрального клапана обычно четко визуализируются на парастернальных длинноосевых и апикальных четырехкамерных снимках. Нормальные створки клапана должны казаться тонкими, воспроизводить равномерное эхо и быть неограниченными в своем движении. Утолщенные, неподвижные створки клапана часто связаны с регургитацией. Разрыв одной из створок митрального клапана обычно приводит к образованию отчетливо видимой створки цепа, если разорвана вся сосочковая мышца. Цветовая потоковая допплерография — это ключ к обнаружению регургитации и самый простой способ определить тяжесть регургитации. Митральная регургитация является серьезной, если область срыгивающей струи заполняет >40% площади левого предсердия (Рисунок 6-9).329

Рисунок 6-9. Цветная допплерография, демонстрирующая тяжелую митральную регургитацию. Вид сверху левого желудочка и левого предсердия показывает турбулентную струю, заполняющую всю камеру левого предсердия.

Аортальная регургитация является острым процессом примерно в 20% случаев и чаще всего вызывается инфекционным эндокардитом или проксимальным расслоением аорты. При острой недостаточности аортального клапана быстро развивается левожелудочковая недостаточность, а смертность от отека легких и остановки сердца высока даже при интенсивной медикаментозной терапии. Ключом к выживанию для этих пациентов является быстрое распознавание их состояния и экстренное хирургическое вмешательство. Характерные физические данные, включая шум, в наиболее тяжелых случаях ненадежны. Ультразвуковое исследование сердца незаменимо для выявления наличия и тяжести клапанной регургитации.330 У пациентов с хронической регургитацией аорты чаще наблюдаются явные отклонения, такие как утолщение и неподвижность створок или увеличение левого желудочка. У пациентов с острой регургитацией левый желудочек нормального размера и тонкие створки клапана на 2D-изображении. Аортальный клапан обычно хорошо визуализируется на парастернальной проекции по длинной оси. Нормальные створки клапана должны казаться тонкими, воспроизводить равномерное эхо и быть неограниченными в своем движении. Во время диастолы створки сходятся в центре корня аорты, а во время систолы они раскрываются и лежат параллельно стенке аорты. Для скрининга регургитации в аорте требуется использование цветной потоковой допплерографии. Субъективная визуализация большой регургитирующей струи может быть достаточным доказательством для проведения дальнейшего исследования. Измерение максимальной ширины проксимальной струи и ее отношения к диаметру ЛЖО является лучшим скрининговым тестом на наличие значительной аортальной регургитации. Соотношение ≥65% свидетельствует о тяжелой аортальной регургитации.329

Стеноз аорты может вызвать стенокардию, обморок и, в конечном итоге, сердечную недостаточность. Внезапная смерть от нарушений ритма наступает у 25% таких пациентов. Пациентов с застойной сердечной недостаточностью следует лечить кислородом и диуретиками, но нитраты плохо переносятся пациентами с тяжелым аортальным стенозом, поскольку уменьшение предварительной нагрузки может привести к значительной гипотензии.331 Стеноз аорты чаще всего вызывается кальцифицирующими изменениями врожденного двустворчатого клапана, кальцифицирующим стенозом трехстворчатого клапана или ревматическим заболеванием клапана. В Соединенных Штатах примерно 50% случаев стеноза аорты вызваны двустворчатыми аортальными клапанами, а остальные 50% — кальцифицирующим стенозом. Ревматический стеноз аорты встречается редко в развитых странах, но распространен в других странах. Ревматические заболевания почти всегда в первую очередь поражают митральный клапан, поэтому у пациентов с ревматическим стенозом аорты, скорее всего, также будет митральный стеноз.

Признаки стеноза аорты могут быть очевидны при грубом осмотре кальцификации клапанов и движений с помощью 2D-визуализации. Общий осмотр аортального клапана лучше всего проводить в парастернальной проекции по длинной и короткой осям. В норме створки клапана должны казаться тонкими, давать равномерное эхо и не ограничиваться в движении. Во время диастолы створки сходятся в центре корня аорты, а во время систолы они раскрываются и лежат параллельно стенке аорты. У большинства пациентов со стенозом аорты наблюдаются значительные кальцификации и утолщение створок аортального клапана, ограниченная подвижность и уменьшенное отделение створок, что может быть легко идентифицировать с помощью 2D-визуализации. Обнаружение утолщенных створок само по себе не является диагностикой стеноза аорты, поскольку 25% взрослых старше 65 лет страдают склерозом аорты (неправильное утолщение клапана без обструкции оттока из левого желудочка). Для определения степени тяжести аортального стеноза требуются измерения методом непрерывной волновой (CW) допплерографии. Самым простым измерением степени тяжести аортального стеноза является максимальная скорость струи. Максимальная скорость струи увеличивается по мере увеличения тяжести стеноза; скорость > 4 м / с диагностирует тяжелый стеноз аорты.332 Также могут быть использованы другие измерения, такие как средний трансаортальный градиент и расчет площади клапана с использованием уравнения непрерывности. Кроме того, тяжелый стеноз аорты обычно вызывает концентрическую ГЛЖ и диффузное утолщение стенки левого желудочка без увеличения камеры.

Значительный митральный стеноз почти всегда вызван ревматизмом.333 В Соединенных Штатах это редкость, но в развивающихся странах высока распространенность ревматических заболеваний сердца. Поскольку митральный клапан легко визуализировать при парастерналь-ном и апикальном наблюдениях, значительный митральный стеноз обычно очевиден. Общий осмотр открытия митрального клапана обычно лучше всего виден при парастерналь-ном виде по длинной оси. Клапан широко открывается при пассивном наполнении левого желудочка и снова при сокращении предсердий во время диастолы. Это может быть трудно оценить, когда частота сердечных сокращений очень высока, поэтому важно замедлить или заморозить изображения. Митральный клапан может не открываться широко, когда функция левого желудочка крайне нарушена. Это связано скорее с плохим кровотоком, чем со стенозом. Тяжесть митрального стеноза может быть определена путем измерения площади митрального клапана (MVA) методом прямой планиметрии в парастерналь-ном виде по короткой оси. Нормальный MVA составляет 4-6 см2, а значительный или симптоматический митральный стеноз возникает, когда MVA составляет <1,5 см2.332

Правосторонние клапанные аномалии с меньшей вероятностью вызывают острую декомпенсацию и с меньшей вероятностью являются изолированными проблемами. У большинства взрослых наблюдается умеренная трикуспидальная регургитация, которая позволяет измерять градиенты давления и оценивать давление в правом желудочке во время рутинных эхокардиографических обследований. Значительная трикуспидальная регургитация обычно возникает из-за расширения правого желудочка и трехстворчатого кольца вследствие легочной гипертензии или дисфункции правого желудочка. Это также может быть вызвано эндокардитом, карциноидной болезнью сердца, ревматизмом или аномалией Эбштейна.329 Трехстворчатый стеноз встречается редко и часто ассоциируется с митральным стенозом, когда вызван ревматизмом. Это также может быть вызвано карциноидным синдромом (сопровождающимся значительной трехстворчатой регургитацией), эндокардитом, спайками, вызванными кардиостимулятором, или волчанкой. Трикуспидальный стеноз можно диагностировать по утолщению клапана, ограничению подвижности с диастолическим выпуклостью, уменьшению разделения створок и увеличению правого предсердия.332

Клапан легочной артерии труднее всего визуализировать с помощью ультразвука, поэтому более практично искать сопутствующие аномалии, такие как увеличение и гипертрофия правого желудочка. Стеноз легких почти всегда врожденный, поэтому вряд ли он является новой или изолированной проблемой. Легочная регургитация чаще всего наблюдается у пациентов с легочной гипертензией, которая часто связана с расширением легочной артерии, правого желудочка, правого предсердия и печеночных вен.329

РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ

Расслоение аорты происходит при нарушении интимы, что позволяет крови проникать в средостение и рассекать между интимативным и адвентициальным слоями. Распространенные места разрыва включают восходящую аорту и область артериальной связки. Стэнфордская классификация классифицирует расслоение аорты как тип А, при котором поражается восходящая аорта, и тип В, при котором поражается только нисходящая аорта.

Расслоение аорты и интрамуральная гематома могут быть обнаружены с помощью трансторакальной эхокардиографии при парастернальной продольной и супрастеральной проекциях. Линейный эхогенный лоскут, указывающий на расслоение аорты, можно увидеть поперек просвета аорты в любом месте по ее длине. При парастерналь-ном виде по длинной оси обычно хорошо визуализируется корень аорты (проксимальный отдел восходящей аорты), но визуализируется только небольшой участок нисходящей аорты (в поперечном сечении) кзади от сердца. У большинства пациентов дугу аорты можно визуализировать с помощью супрастерального обзора, но качество изображения зависит от габитуса тела и опыта оператора.334^–337 Рассечение, проходящее ниже диафрагмы, может быть обнаружено с помощью УЗИ брюшной полости. Трансторакальное ультразвуковое исследование очень полезно при обнаружении аномалии, но не чувствительно для выявления расслоения грудной аорты, поэтому его не следует использовать для исключения этого диагноза.

TEE обеспечивает гораздо лучшее разрешение и визуализацию расслоения аорты, чем трансторакальная эхокардиография, и может быть использована для исключения этого диагноза. Было продемонстрировано, что спиральная КТ, TEE и магнитно–резонансная томография (MRI) обладают сопоставимой чувствительностью и специфичностью, при этом показатели точности приближаются к 100%.334^—337 Одно исследование показало, что чувствительность всех трех методов приближается к 100%; специфичность спиральной КТ, TEE и MRI составила 100%, 94% и 94% соответственно.338

Важные проблемы, требующие решения при расслоении аорты, включают (1) наличие перикардиального выпота как признака неминуемой смертности без хирургического вмешательства, (2) наличие поражения восходящей аорты без поражения перикарда, (3) признаки изолированного поражения нисходящей аорты, (4) расположение места входа и (5) признаки поражения крупных ветвей сосудов.334^–337

ИШЕМИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагноз острой ишемии миокарда иногда может быть поставлен на основании эхокардиографических данных об аномалиях движения стенки. Ишемия непосредственно влияет на функцию миокарда и может предшествовать изменениям на ЭКГ. Исследования продемонстрировали, что распознавание региональных нарушений движения стенки с помощью эхокардиографии у пациентов с острой болью в груди является чувствительным предиктором инфаркта миокарда с зубцом Q. У опытных специалистов чувствительность для выявления регионарного нарушения движения стенки при остром инфаркте миокарда высока, но может быть трудно отличить новые нарушения движения стенки от старых без просмотра предыдущих эхокардиограмм.339^,340 Миокард обычно тоньше в месте старого нарушения движения стенки, но это обнаружение может быть незаметным, особенно когда эндокард трудно визуализировать. Невозможность получить высококачественные изображения и четко визуализировать границу эндокарда значительно снижает точность ультразвукового исследования для выявления аномалий движения стенки.

Клиницисты, использующие прикроватную эхокардиографию для выявления аномалий движения стенки, должны знать, что блокада левой ножки пучка гиса и перенесенные в анамнезе кардиохирургические вмешательства могут приводить к аномальному движению стенки перегородки.341^–343 У пациентов с блокадой левой ножки пучка ГИСА наблюдается характерное систолическое вращение или перекручивание при парастерналь-ном короткоосевом осмотре. Кроме того, у пациентов с электрокардиостимуляцией правого желудочка часто наблюдаются хронические изменения движения регионарной стенки, которые можно спутать с острыми нарушениями.344^,345

Эхокардиография в состоянии покоя у пациентов с острой болью в груди недостаточно чувствительна для исключения ишемии сердца.346^,347 Однако при ЭД сочетание эхокардиографии в состоянии покоя и сывороточных маркеров сердечных ферментов может быть многообещающей комбинацией для стратификации пациентов с риском осложнений в больнице и при выписке.348 Выявление эхокардиографических отклонений может ускорить госпитализацию стабильных пациентов, которые проходят обследование в ЭД.

Эхокардиография играет важную роль в неинвазивном обследовании пациентов с известным инфарктом миокарда, включая оценку его осложнений, таких как систолическая дисфункция левого желудочка, развитие дефектов межжелудочковой перегородки, разрыв левого желудочка и митральная регургитация.325 В одном исследовании пациентов с ЭД сообщалось о шести случаях разрыва миокарда с гемоперикардом в результате острого инфаркта миокарда с ранним разрывом желудочков. Поскольку четыре из этих пациентов соответствовали критериям экстренной тромболитической терапии, эти результаты сфокусированной эхокардиограммы существенно изменили тактику неотложной помощи.56 Хронические осложнения, такие как перикардит, перикардиальный выпот, аневризма левого желудочка и тромб левого желудочка, также могут быть оценены с помощью эхокардиографии.

 АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

СЕРДЦЕ

Сердце — это полый мышечный орган, расположенный между легкими и заключенный в перикард. Оно разделено перегородкой на две половины, правую и левую, каждая половина дополнительно подразделяется на две полости, предсердие и желудочек. Кровь поступает из правого предсердия в правый желудочек через трехстворчатый клапан. Из правого желудочка не насыщенная кислородом кровь по легочной артерии поступает в легкие. Кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек через митральный клапан. Из левого желудочка насыщенная кислородом кровь распределяется по организму через аорту. Путь оттока через аортальный клапан в проксимальный отдел аорты начинается спереди и изгибается кзади в заднее средостение рядом с пищеводом. Аорта делится на восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту. Восходящая аорта имеет длину около 5 см; единственными ветвями восходящей аорты являются коронарные артерии. Дуга аорты имеет три ветви: безымянную артерию, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию.

Перикард состоит из париетального и висцерального слоев, которые обычно прилегают друг к другу без какого-либо значительного накопления жидкости. Перикард прикрепляется к верхнему левому предсердию и охватывает проксимальные отделы магистральных сосудов.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Грудная полость обеспечивает как окна, так и препятствия для точного сонографического обзора сердца. В сердце очень мало сонографических окон, поскольку его окружают ребра, грудина и легкие. Распространенные окна включают парастернальный, апикальный, подреберный и супрастеральный виды. Левое парастернальное пространство позволяет проводить небольшие сонографические окна в средостение. Верхняя часть брюшной полости также обеспечивает доступ к мягким тканям через левую долю печени. Сердце может сместиться ближе к грудной стенке в положении пролежня слева.

ОСИ СЕРДЦА И ОКНА СКАНИРОВАНИЯ

Положение датчика для всех стандартных изображений сердца определяется относительно длинной и короткой осей самого сердца, а не туловища. Как правило, длинная ось сердца проходит от правого плеча до левого бедра, а короткая ось — от левого плеча до правого бедра (рисунок 6-10), но оси сердца могут значительно различаться по отношению к туловищу в зависимости от габитуса тела и возраста.

Рисунок 6-10. Ориентация длинной (LA) и короткой (SA) осей сердца относительно туловища.

Чтобы получить стандартные трансторакальные изображения сердца, важно понимать три основные оси сердца (длинную, короткую и четырехкамерную) и три основных окна сердца (подреберное, парастернальное и апикальное) (Рисунки 6-11-6-13).

Рисунок 6-11. Оси сердца.

Рисунок 6-12. Окна ультразвукового исследования сердца. Четырехкамерные изображения могут быть получены из подреберного и апикального окон, виды по короткой оси могут быть получены из парастернального или подреберного окон, а виды по длинной оси могут быть получены из парастернального или апикального окон.

Рисунок 6-13. Стандартные виды трансторакального ультразвукового исследования сердца. На этих рисунках показано положение и ориентация датчика относительно сердца.

 Приступая к работе

Начинающие операторы должны понимать, что они могут начать использовать ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи для базовых целей (перикардиальный выпот и общая сердечная функция) после прохождения фундаментального обучения. Врачи могут получить клинически полезную информацию всего за несколько часов обучения, сконцентрированного на одном или двух видах ультразвукового исследования сердца (подреберное четырехкамерное и парастернальное длинноосевое). Начинающих операторов не должно ошеломлять большое количество деталей, описанных в этой главе, которая предназначена для пользователей среднего и продвинутого уровня и служит справочным материалом. Важно понимать, что большинство врачей неотложной помощи очень эффективно используют ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи с помощью 2D-визуализации, визуальной оценки и очень небольшого количества конкретных измерений. Втаблице 6-5 перечислены основные цели УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи.

 ТАБЛИЦА 6-5. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА НА МЕСТЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Выявление умеренного или обильного перикардиального выпота (вид подреберья).

Определение общей сердечной активности или остановки сердца (подреберный или парастернальный вид)

Оценка относительных и общих размеров камер (апикальный четырехкамерный снимок)

Оценка фракции выброса с помощью 2D визуальной оценки (подреберный, парастернальный или апикальный виды)

Измерение межпозвоночного расстояния в точке E для оценки фракции выброса (вид по парастернальной длинной оси)

Оценка общего движения клапанов (парастернальный длинный и короткий виды)

Оценка объемного состояния по размеру и складчатости МПК (сагиттальный вид подреберья)

Клиницистам, изучающим ультразвуковое исследование, может быть трудно освоить трансторакальную эхокардиографию на начальном этапе из-за сложной анатомии сердца и трудностей с получением стандартных изображений из-за наполненных воздухом легких. Важно отметить, что длинная ось сердца расположена по диагонали к длинной оси туловища (рисунок 6-10). Длинная ось сердца более горизонтальна у пациентов с низким ожирением и более вертикальна у высоких худых пациентов. Стандартные изображения сердца обычно получают из трех анатомических областей на грудной стенке и под ней: подреберного окна, парастернального окна и апикального окна. Сердце расположено выше в грудной полости у молодых пациентов, пациентов с ожирением и тех, кто лежит на спине. Оно расположено ниже в грудной полости у пожилых пациентов, худых пациентов и тех, кто сидит прямо. Верхушка находится более медиально у нормальных молодых пациентов и более латерально у пациентов с заболеваниями сердца. Парастернальные и апикальные изображения могут быть очень труднодоступны у пациентов с гиперрасширенными легкими.

В то время как большинство эхокардиографов предпочитают сканировать с левой стороны пациента, многие клиницисты сканируют справа от пациента. Следует выбрать предустановленные параметры работы сердца, если они доступны на аппарате. Положение пациента и способность выполнять маневры при вдохе и выдохе имеют решающее значение для получения качественных изображений. Виды подреберья лучше всего получаются в положении лежа на спине, парастернальные виды могут быть получены в положении лежа на спине или в положении пролежня на левой стороне, а апикальные виды обычно лучше всего получаются в положении пролежня на левой стороне. Окна в межреберные промежутки можно улучшить, поместив левую руку пациента за голову, что может немного расширить окно. Практически любое изменение положения пациента может улучшить окна в сердце и способность получать качественные изображения. Изображения сердца подреберья часто лучше получаются, когда пациент делает глубокий вдох, а парастернальный и апикальный снимки часто лучше получаются, когда пациент выдыхает.

Наличие надлежащего оборудования и настроек оборудования имеет решающее значение для получения качественных изображений. Использование кардиологического датчика с фазированной антенной решеткой лучше, чем криволинейного датчика для эхокардиографии. Преобразователь с фазированной антенной решеткой позволяет получать изображения между ребрами и особенно важен для парастернальной короткой оси и всех апикальных видов. Для трансторакальных эхокардиографических исследований следует использовать датчик со средней частотой около 3,5 МГц (2,5-5,0 МГц). Большинство современных ультразвуковых аппаратов позволяют операторам использовать предустановки для каждого конкретного типа обследования. Использование предустановок кардиологии даст наилучшие результаты. Кроме того, современные аппараты дают оператору возможность изменять частотный диапазон ультразвукового преобразователя и активировать тканевые гармоники одним нажатием кнопки. Тестирование различных частотных диапазонов и активация тканевых гармоник во время каждого обследования позволяет оператору оптимизировать изображения.

Общее усиление и компенсация временного усиления также просты в настройке и могут использоваться для оптимизации каждого изображения. Идеальные настройки оборудования позволяют получать изображения, на которых края анатомических структур четко разграничены, а просвет камер сердца выглядит черным, а не серым.

Существует несколько потенциальных окон и видов для эхокардиографии, которые будут подробно описаны ниже. С практической точки зрения, для принятия клинических решений в области неотложной помощи и интенсивной терапии часто единое окно и один или два вида предоставляют информацию, необходимую для ведения пациента. Однако клиницистам важно научиться получать изображения из всех трех стандартных анатомических областей (а не только из подреберного окна), потому что у любого конкретного пациента одно окно может давать отличные изображения, в то время как другие менее оптимальны. У каждого пациента уникальная анатомия, и ни одно анатомическое расположение не позволяет получить адекватную визуализацию у всех пациентов.

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При ультразвуковом исследовании сердца маркер ориентации (правый / левый индикатор) на мониторе обычно ориентирован в правой части изображения, что противоположно ориентации при визуализации органов брюшной полости и малого таза. Это можно настроить автоматически с помощью предустановки сердечного ритма или изменить вручную. В таблице 6-6 представлено сравнение методов визуализации при использовании предустановки сердечного ритма и предустановки брюшной полости / таза. Независимо от ориентации индикатора на мониторе, ключевым моментом является ориентация датчика таким образом, чтобы получать стандартные изображения, изображенные в этой главе. Это облегчает распознавание нормальной анатомии и функции сердца, а также патологических результатов для клинициста и любых других лиц, которые могут просматривать изображения.

 ТАБЛИЦА 6-6. ОРИЕНТАЦИЯ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ДАТЧИКА На ЛЕЖАЩЕГО ПАЦИЕНТА

ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЕ ВИДЫ СЕРДЦА

Подреберный четырехкамерный обзор

Виды подреберья часто являются наиболее полезными для УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи (видео 6-1 «Подреберье сердца»). Сканирование из подреберного окна не мешает проведению реанимационных мероприятий, таких как торакостомия, искусственное дыхание, введение подключичной линии или эндотрахеальная интубация. Это легко выучить, повторить и выполнять как часть ультразвукового исследования сердца и травмы.

Выполните осмотр подреберья в подксифоидной области живота (рисунок 6-14А). Держите датчик под углом 15 ° к грудной стенке и направьте маркер датчика на левый бок пациента (используя кардиальную настройку). Наклоняйте датчик вверх или вниз в зависимости от глубины грудной полости, чтобы получить изображения бьющегося сердца. Отрегулируйте глубину, чтобы визуализировать предсердия в нижней части экрана монитора. Первоначальные изображения низкого качества можно улучшить, используя соответствующее количество ультразвукового геля, используя небольшой угол к грудной стенке, перемещая датчик вправо, чтобы использовать левую долю печени в качестве окна, и перемещая от мечевидного отростка к нижним межреберьям, чтобы получить изображение бочкообразной груди пациента с большим переднезадним диаметром.

Рисунок 6-14. Положение датчика для подреберного четырехкамерного обзора (А). Соответствующая анатомия (Б). Подреберное четырехкамерное ультразвуковое исследование в норме (В). RA = правое предсердие, RV = правый желудочек, LA = левое предсердие, LV = левый желудочек. (C: Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Подреберный четырехкамерный снимок следует рассматривать в первую очередь как диагональный снимок желудочков, предсердий, перикарда и левой доли печени (Рисунки 6-14 Б, В). Если датчик направлен под менее острым углом в верхнюю часть живота из субксифоидного положения, будет визуализирована левая доля печени, МПК и печеночные вены.

Вид по короткой оси подреберья

Вид по короткой оси подреберья может быть получен путем поворота ультразвукового преобразователя на 90 ° против часовой стрелки по сравнению с четырехкамерным обзором (рисунок 6-15). Изображения будут напоминать изображения парастернальной короткой оси и могут содержать практически всю ту же информацию (рисунок 6-15). Этот снимок особенно полезен пациентам с ХОБЛ, поскольку при гиперинфляции легких сердце перемещается в подреберную область и затрудняет получение парастернального и апикального снимков.

Рисунок 6-15. Положение датчика для просмотра по короткой оси подреберья (A). Соответствующая анатомия (B). Ультразвуковое исследование в норме по короткой оси подреберья (C). L = печень, RV = правый желудочек, LV = левый желудочек. (C: Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук).

Подреберный сагиттальный обзор МПК

Проксимальный IVC обнаруживается при сагиттальном осмотре подреберной средней линии, поскольку он проходит кзади от печени и переходит в правое предсердие. Обычно его измеряют примерно на 3-4 см дистальнее его соединения с предсердием или на 2 см дистальнее входа в печеночные вены (Видео 6-2 IVC сердца).37^,276^,349 Передне-задний диаметр можно измерить в сагиттальной или поперечной плоскости в любом месте между печеночной веной и левой почечной веной.37^,70^,271^,350

Датчик помещается над печенью по средней линии и совмещается с сагиттальной плоскостью тела. Врачи скорой помощи обычно ориентируют маркер датчика по направлению к ногам пациента (используя сердечную настройку) (Рисунок 6-16A). При этом предсердие / диафрагма будут располагаться с левой стороны экрана, как это принято при продольной визуализации брюшной полости. Кардиологи ориентируют это изображение с помощью маркера датчика, указывающего на головную часть и предсердие / диафрагму в правой части экрана. Любая ориентация приемлема и предоставляет идентичную информацию. Вид по средней сагиттальной линии обеспечивает визуализацию сердца, левой доли печени, IVC и печеночных вен (рисунок 6-16B). Этот вид позволяет оценить проксимальный отдел МПК во время выдоха и вдоха (рисунок 6-16С, D). Переднезадний диаметр проксимального отдела МПК обычно составляет около 1,5-2,0 см во время выдоха и уменьшается при вдохе. Коллапс > 50% во время вдоха соответствует нормальному (низкому) правостороннему давлению наполнения.

Рисунок 6-16. Положение датчика для подреберного сагиттального обзора МПК (А). Соответствующая анатомия (Б). Проксимальный IVC во время выдоха (C) и вдоха (D). IVC = нижняя полая вена, RA = правое предсердие. (C, D: любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин.)

Хотя во многих исследованиях используется М-режим для точного измерения размера МПК и величины вариаций, следует отметить, что нет доказательств того, что он превосходит 2D-визуализацию. Двумерная визуализация, вероятно, лучше, потому что при 2D-продольном просмотре легче определить нужное место для измерения. Кроме того, поперечная визуализация МПК также приемлема, но, опять же, сложнее определить наилучшее место для измерения в поперечной плоскости.

Парастернальный вид по длинной оси

Изображение парастернальной длинной оси получается путем совмещения плоскости ультразвука с длинной осью левого желудочка (Рисунок 6-10 (Видео 6-3 Парастернальная длинная ось сердца). Поместите датчик перпендикулярно стенке грудной клетки в 3-м или 4-м межреберье непосредственно слева от грудины так, чтобы индикатор датчика был направлен на правое плечо (используя кардиальную настройку) (Рисунок 6-17a). На мониторе можно визуализировать следующие структуры спереди назад: свободную стенку правого желудочка, полость правого желудочка, внутрижелудочковую перегородку (IVS), полость левого желудочка и заднюю свободную стенку левого желудочка (рисунок 6-17b). В правой части изображения обычно хорошо визуализируются аортальный и митральный клапаны, а также проксимальный отдел аорты и левое предсердие. В дополнение, при поперечном осмотре нисходящей аорты обычно можно увидеть глубоко в левом предсердии (рисунок 6-17С). Поверните датчик, чтобы получить наилучшую ось для просмотра этих структур. Может потребоваться наклон, но в меньшей степени, чем для просмотра по короткой оси. Правильная регулировка глубины позволит лучше визуализировать соответствующие структуры. Расширение поля зрения (ширина сектора) может позволить визуализировать левое предсердие и весь левый желудочек одновременно.

Рисунок 6-17. Положение датчика для парастернального обзора по длинной оси (A). Примечание: Может потребоваться положение при пролежне слева на боку. Парастернальная диаграмма по длинной оси (B). Ультразвуковое исследование парастернальной длинноосевой системы в норме (C). RV = правый желудочек, Ао – аорта, LV = левый желудочек, LA = левое предсердие.

Парастернальный Короткоосевой обзор

Плоскость изображения для парастернального короткоосевого обзора ориентирована от левого плеча до правого бедра (рис. 6-10) и должна быть получена в левом 3-м или 4-м межреберье слева от грудины (рис. 6-18 А). Если парастернальный вид по длинной оси уже визуализирован, получите парастернальный вид по короткой оси, повернув маркер датчика на 90 ° по часовой стрелке в направлении левого плеча (используя кардиальную настройку) (Видео 6-4 Парастернальная короткая ось сердца). При таком положении датчика можно получить несколько различных видов по короткой оси, наклоняя датчик от вершины к основанию (рисунок 6-18B). Получите парастернальные снимки с короткой осью у основания сердца, на уровне митрального клапана (рисунки 6-19 А, Б), на уровне сосочковых мышц и на вершине. Вид по короткой оси на уровне сосочковых мышц является важным видом, поскольку он позволяет идентифицировать различные стенки левого желудочка (Рисунки 6-20 А, Б и 6-78). Идеальный обзор по короткой оси у основания сердца (Рисунки 6-21A,B) визуализирует левое предсердие, правое предсердие, трехстворчатый клапан, правый желудочек и легочный клапан, окружающие аортальный клапан, который виден в поперечном разрезе в середине изображения (см. Раздел “Аномалии клапанов”).

Рисунок 6-18. Положение датчика для парастернального обзора по короткой оси (А). Примечание: Может потребоваться положение пролежня на левой стороне. Диаграмма видов по короткой оси от вершины к основанию (B).

Рисунок 6-19. Парастернальная короткоосевая диаграмма митрального клапана (A). Парастернальное короткоосевое ультразвуковое исследование в норме митрального клапана (B).

Рисунок 6-20. Парастернальная короткоосевая диаграмма сосочковых мышц (А). Парастернальное короткоосевое ультразвуковое исследование в норме сосочковых мышц (Б). RV = правый желудочек, LV = левый желудочек. (B: Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Рисунок 6-21. Парастернальная короткоосевая диаграмма аортального клапана (A). Парастернальное короткоосевое ультразвуковое исследование в норме аортального клапана (B). NCC = некоронарная створка, RCC = правая коронарная створка, LCC = левая коронарная створка, RV = правый желудочек, RA = правое предсердие, LA = левое предсердие, PA = легочная артерия, Ao V = аортальный клапан.

Апикальный четырехкамерный обзор

Апикальный четырехкамерный снимок — это корональный снимок сердца, который визуализирует все четыре камеры в одной плоскости (Видео 6-5 Апикальный четырехкамерный снимок сердца). Другие виды с апикальной точки зрения включают апикальный пятикамерный вид, апикальный двухкамерный вид и апикальный продольно-осевой (трехкамерный) вид. Апикальный четырехкамерный снимок является отправной точкой, с которой можно найти все остальные апикальные снимки. Начните с размещения датчика в точке максимального импульса (PMI) на левой боковой стенке грудной клетки, обычно в 5-м межреберье или ниже, и направьте маркер датчика в левую заднюю подмышечную впадину, при использовании кардиометрии (рисунок 6-22a). По возможности укладывайте пациента в положение пролежня на левом боку, чтобы уменьшить легочный артефакт и приблизить сердце к грудной стенке. Может потребоваться некоторое вращение, чтобы можно было визуализировать все четыре камеры. Левый желудочек должен выглядеть длинным и иметь форму пули при правильном взгляде сверху. Желудочек может казаться коротким и круглым (“укороченным”) при неправильном расположении датчика на грудной стенке головно или медиально. На четырехкамерном снимке будет визуализирован правый желудочек с его боковой стенкой, IVS (перегородка), левый желудочек с его верхушкой и боковой стенкой, два предсердия, межпредсердная перегородка и легочные вены (рисунок 6-22b, C). Этот вид полезен для оценки функции левого желудочка, а также относительных размеров камер.

Рисунок 6-22. Положение датчика для апикального четырехкамерного обзора (А). Примечание: Может потребоваться положение при пролежне на левой стороне с поднятой левой рукой. Апикальная четырехкамерная диаграмма (B). Апикальное четырехкамерное нормальное ультразвуковое исследование (C). RV = правый желудочек, LV = левый желудочек, MV = митральный клапан, LA = левое предсердие, RA = правое предсердие, TV = трехстворчатый клапан.

Допплерографические исследования часто проводятся с апикальным обзором, потому что кровоток параллелен ультразвуковому лучу (движущемуся непосредственно к датчику или от него), когда датчик находится на вершине. Когда сектор изображения смещается кпереди от четырехкамерного обзора, в поле зрения попадают отток из левого желудочка и аортальный клапан (пятикамерный).

Апикальный Пятикамерный обзор

Положение и ориентация датчика для апикального пятикамерного обзора почти идентичны положению и ориентации для апикального четырехкамерного обзора. Начиная с верхушечной четырехкамерной вида, датчик наклонен или подмела слегка кпереди, для визуализации LVOT (проксимального отдела аорты и аортального клапана), который является “5^{— й}” камерный (рис. 6-23А,Б).

Рисунок 6-23. (А) Перемещение датчика (наклон вперед, без вращения) для перехода от апикального четырехкамерного вида к апикальному пятикамерному виду. (B) Апикальное пятикамерное нормальное ультразвуковое исследование.

Этот вид позволяет хорошо визуализировать аортальный клапан и LVOT в вертикальной ориентации, что идеально подходит для измерения кровотока. Это основное изображение, используемое для измерения доплеровского кровотока в ЛЖ и для расчета ударного объема и сердечного выброса. Это также хороший обзор для клиницистов, которых может смутить ориентация справа налево при получении апикального четырехкамерного обзора. Когда митральный и аортальный клапаны визуализируются одновременно, не остается сомнений в том, какая камера является левым желудочком. Поскольку аортальный клапан расположен впереди митрального клапана, разница между апикальным четырехкамерным и апикальным пятикамерным видами заключается всего лишь в небольшом наклоне датчика вперед. Аортальный клапан и LVOT появятся в центре изображения между митральным и трехстворчатым клапанами. Как отмечалось выше, убедитесь, что датчик действительно находится на вершине, а левый желудочек выглядит длинным и имеет форму пули. Это выровняет LVOT по вертикали, так что поток крови через аортальный клапан будет направляться непосредственно от датчика. Это позволит оптимизировать точность доплеровских измерений кровотока, которые лучше всего проводить, когда кровоток направлен непосредственно к датчику или от него.

Апикальный двухкамерный снимок

Чтобы получить апикальный двухкамерный снимок, сначала получите апикальный четырехкамерный снимок, а затем поверните датчик примерно на 60 ° против часовой стрелки (рисунок 6-24A–C).

Рисунок 6-24. (A–C). (A) Вращение датчика (против часовой стрелки), необходимое для получения двухкамерного изображения с продольной осью апикального обзора. Начиная с апикального четырехкамерного снимка, поверните примерно на 60 °, чтобы получить апикальный двухкамерный снимок, затем примерно на 30 ° далее, чтобы получить продольный апикальный снимок. (B) Апикальная двухкамерная диаграмма. (C) Апикальное двухкамерное ультразвуковое исследование в норме. ЛЖ = левый желудочек, LA = левое предсердие.

Этот вид позволяет визуализировать переднюю и нижнюю стенки левого желудочка, дополняя апикальный четырехкамерный вид для оценки движения и функции стенки (Рисунок 6-24B, C). Дальнейшее вращение датчика против часовой стрелки с двухкамерного обзора (дополнительные 30 °) приведет к получению апикального длинноосевого (трехкамерного) обзора.

Апикальный длинноосевой (трехкамерный) обзор

Апикальный длинноосевой или трехкамерный обзор — это еще одна апикальная разновидность, которая обеспечивает, по сути, тот же обзор, что и парастернальный длинноосевой обзор, но с другой точки обзора. Сначала получите апикальный четырехкамерный снимок, затем поверните против часовой стрелки за пределы апикального двухкамерного снимка, пока аортальный клапан не будет визуализирован в правой части изображения (рисунки 6-24A и 6-25A–C). Как и апикальный пятикамерный снимок, этот снимок позволяет выровнять митральный клапан и LVOT в вертикальной ориентации. В этом положении кровоток в левом желудочке и из него направляется непосредственно к датчику и от него, что оптимально для доплеровского измерения кровотока. Вид по длинной оси верхушки обеспечивает визуализацию тех же структур, что и вид по длинной оси парастернала, включая капельницы и заднюю стенку, с лучшей визуализацией верхушки.

Рисунок 6-25. Положение датчика для апикального вида по длинной оси (А). Схема апикального вида по длинной оси (Б). Апикальное длинноосевое (трехкамерное) ультразвуковое исследование в норме (C). PML = задняя митральная створка, AML = передняя митральная створка.

Внешний вид

Супрастеральный обзор позволяет визуализировать дугу аорты с ее тремя основными ветвями: безымянной артерией, левой сонной артерией и левой подключичной артерией. Поместите датчик в выемку за грудиной так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону левой лопатки пациента (используя кардиальную настройку), а датчик был направлен как можно дальше кпереди (рисунок 6-26). На этом снимке можно обнаружить аневризму или расслоение аорты. Правая легочная артерия в поперечном сечении видна ниже дуги аорты. Если датчик повернуть на 90 ° для визуализации дуги аорты в поперечном сечении, левая легочная артерия может быть визуализирована лучше. Иногда верхняя полая вена может визуализироваться латеральнее восходящей аорты.

Рисунок 6-26. Положение датчика для супрастерального обзора (А). Отсюда поверните индикатор в сторону левой лопатки, чтобы получить вид дуги по продольной оси. Супрастеральная диаграмма (B). Супрастеральное ультразвуковое исследование в норме (C). Ответвления артерий могут быть близко приближены, как показано на диаграмме, или раздвинуты для некоторых пациентов, как в примере с ультразвуковым исследованием. Asc Ao = восходящая аорта, Desc Ao = нисходящая аорта.

 ИЗМЕРЕНИЯ

Большинство врачей неотложной помощи эффективно используют ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи без проведения каких-либо специальных измерений, используя только визуальную оценку структуры и функции сердца, и большинство измерений не считаются частью базового ультразвукового исследования сердца (таблица 6-5). Проведение 2D-измерений или использование функций M-mode или Доплера может быть пугающим для начинающих операторов. Некоторые из описанных ниже методов измерения просты в освоении и могут быть использованы новичками, а некоторые будут полезны только специалистам среднего или продвинутого уровня.

ИЗМЕРЕНИЯ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Существует несколько способов измерения структуры и функции левого желудочка, описанных в следующих разделах. Они включают визуальную оценку фракции выброса и EPSS, 2D-измерения площади / объема камеры левого желудочка для расчета фракции выброса, измерения в М-режиме для расчета фракции выброса и массы левого желудочка, а также измерения доплеровского кровотока для расчета ударного объема и сердечного выброса. Большинство ультразвуковых аппаратов имеют программное обеспечение, которое может вычислять эти показатели с помощью нескольких простых измерений, но каждый пакет расчета отличается, поэтому важно изучить особенности программного обеспечения для расчета вашего аппарата. Кроме того, хотя вычисление значения фракции выброса может быть удовлетворительным, было показано, что визуальная оценка фракции выброса так же хороша или даже лучше, чем рассчитанная фракция выброса. Визуальная оценка также проще и быстрее, поэтому на сегодняшний день это наиболее распространенный метод в клинической практике. Несмотря на это, обучение измерению структуры и функции сердца является полезным упражнением для улучшения навыков ультразвукового исследования сердца и получения высококачественных стандартных изображений. Измерения и визуальная оценка фракции выброса будут неточными, если снимки сердца будут косыми, в укороченном ракурсе или иным образом низкого качества. Кроме того, региональные нарушения движения стенки, тахикардия и блокада ветвей пучка гиса могут затруднять точную оценку и измерение фракции выброса.

Спектральные доплеровские измерения могут быть использованы для расчета ударного объема и сердечного выброса. Важно понимать, что эти значения предоставляют информацию другого типа и не обязательно коррелируют с фракцией выброса. Эти параметры редко измеряются врачами скорой помощи, поскольку однократное измерение ударного объема или сердечного выброса редко бывает полезным. Клинически полезны только последовательные или повторные измерения этих параметров до и после данного лечения. Например, измерение ударного объема до и после введения жидкости или при пассивном поднятии ноги может определить, имеет ли пациент положительный гемодинамический эффект при жидкостной реанимации.

ДВУМЕРНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ

Измерьте размеры камеры под прямым углом к длинной оси соответствующей камеры. Может быть полезным измерение размера камеры, толщины стенки и функции левого желудочка. Измеряя размеры левого желудочка в систолу и диастолу, можно рассчитать фракцию выброса вручную или с помощью пакета расчетов ультразвукового аппарата. Решающее значение для 2D-измерения имеет возможность визуализации эндокарда и видеопамяти, позволяющее перейти к правильной точке сердечного цикла для измерения. Втаблице 6-7 перечислены аномальные значения порогового значения для обычных сердечных измерений.

 ТАБЛИЦА 6-7. АНОМАЛЬНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ СЕРДЦА189^,265

Диаметр и толщина стенки левого желудочка

Простые линейные измерения левого желудочка могут быть использованы для расчета массы левого желудочка и фракции выброса (фракционного укорочения). Эти измерения производятся в срединно-сосочковой области левого желудочка, сразу за кончиками створок митрального клапана. Простое измерение IVS, внутреннего диаметра левого желудочка (LVID) и задней стенки левого желудочка (LVPW) в диастолу позволяет рассчитать массу левого желудочка и диагностировать концентрическую или эксцентрическую ГЛЖ (Рисунок 6-27, таблица 6-8). Быстрые измерения размеров камер могут быть выполнены с использованием 2D-изображений. Просто заморозьте 2D-изображение, прокрутите назад по кинематографической петле до конца диастолы и произведите соответствующие измерения. Визуальная оценка, сравнивающая камеру или стенку с масштабом изображения, часто бывает адекватной, но если визуальная оценка недостаточна, также можно использовать штангенциркуль. Наиболее точные измерения часто производятся с использованием изображений в М-режиме (см. Измерения в М-режиме в следующем разделе). Если эти измерения производятся как в диастолу, так и в систолу, можно рассчитать фракцию выброса левого желудочка (фракционное укорочение) (подробнее см. раздел “М-режим”).

Рисунок 6-27. Линейные измерения межжелудочковой перегородки (МЖП), внутреннего диаметра левого желудочка (ВЖМЖП) и задней стенки левого желудочка (ВЖМЖП) в парастерналь-ном виде по длинной оси. Используйте кинорежим, чтобы соответствующим образом настроить кадр для диастолы или систолы. Эти измерения можно использовать для расчета массы ЛЖ и фракции выброса ЛЖ (подробнее см. раздел “М-режим”).

 ТАБЛИЦА 6-8. ФОРМУЛЫ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ РАСЧЕТОВ СЕРДЦА189^,265^,332

Объемы левого желудочка и фракция выброса

Визуальная оценка — наиболее эффективный метод оценки фракции выброса левого желудочка. Просто получите апикальный четырехкамерный снимок (или любой другой для общей оценки) и ответьте на следующий вопрос. Кажется ли объем крови, выбрасываемой из левого желудочка, > 50-55% (норма), 30-50% (легкое или умеренное снижение фракции выброса) или <25% (сильное снижение фракции выброса)? Приблизительная оценка функции левого желудочка пациента часто может помочь клиницисту назначить соответствующее начальное лечение, точное количество не имеет значения. Большинство количественных измерений функции левого желудочка считаются более продвинутыми методами и могут быть неуместны или необходимы для базового УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи.

Количественные измерения могут быть полезны для текущего лечения критически больных пациентов и могут быть выполнены путем измерения размера камеры левого желудочка путем отслеживания границы эндокарда на апикальном четырехкамерном и апикальном двухкамерном снимках. Затем объемы левого желудочка вычисляются с помощью компьютерного программного обеспечения, которое заполняет прослеживаемую область набором эллиптических дисков и вычисляет объем на основе этой модели (Рисунок 6-28 А, Б). Измерения фракции выброса наиболее точны, если объемы измеряются как в апикальном четырехкамерном , так и в апикальном двухкамерном режиме, но большинство аппаратов будут отображать фракцию выброса, если будет получен только один вид. Важно получить истинный апикальный вид, чтобы левый желудочек был длинным и имел форму пули, не был укороченным или наклонным, а линия, проведенная через центр продольной оси желудочка, пересекала центр датчика. Использование этого метода может быть ограничено из-за нехватки времени и качества изображения. Даже при хорошем обзоре часто бывает трудно визуализировать границу эндокарда, и контрастная эхокардиография значительно повышает точность и воспроизводимость измерения фракции выброса левого желудочка,190^,191 особенно у пациентов с ожирением и заболеваниями легких.192

Рисунок 6-28. Измерение объемов левого желудочка методом дисков для расчета фракции выброса. Граница эндокарда прослеживается в диастолу (A) и снова в систолу (B), и компьютер вычисляет фракцию выброса. Здесь показан только апикальный четырехкамерный снимок, но фракция выброса будет более точной, если измерения также будут проводиться в апикальном двухкамерном виде.

Диаметр корня аорты и левого предсердия

Простые линейные измерения диаметра (или размерности) корня аорты и левого предсердия получены при парастерналь-ном виде по длинной оси (рисунок 6-29). Верхняя граница нормы корня аорты составляет 3,5 см, а верхняя граница нормы левого предсердия — 4,0 см. Расширение корня аорты может быть связано с аневризмой или расслоением аорты, но обычно это просто возрастное изменение. LAE часто можно оценить с помощью только этого единственного измерения, но нормальный диаметр предсердия не исключает LAE, потому что предсердие часто расширяется в других измерениях, в то время как диаметр предсердия остается нормальным.

Рисунок 6-29. Линейные измерения корня аорты (Ао) и диаметра левого предсердия (ЛП) в парастерналь-ном виде по длинной оси. Предсердие следует измерять, когда оно самое большое. Для 2D-измерений используйте кинорежим, чтобы настроить кадр для конечной систолы.

Площадь и объем левого предсердия

Размер левого предсердия является наиболее точным, если он измеряется как в апикальном четырехкамерном, так и в апикальном двухкамерном виде. Измерение объема левого предсердия идеально, но это может быть невозможно, если оно не входит в пакет расчетов ультразвуковых аппаратов. Альтернативным способом является простое отслеживание области левого предсердия (рисунок 6-30A). Верхняя граница нормы для площади левого предсердия составляет 20 см2. Существует несколько методов измерения объема левого предсердия. Измерение объема в двух плоскостях по площади и длине включает отслеживание границы предсердия и измерение длины перпендикулярно от центра митрального кольца к нижней части предсердия (рисунок 6-30B).

Рисунок 6-30. Измерение площади левого предсердия простым отслеживанием границы предсердия (A) и измерение объема левого предсердия методом биплоскостной зависимости площади от длины (B). Левое предсердие измеряется, когда оно самое большое во время систолы. Измерение левого предсердия является более точным, если оно измеряется как в апикальном четырехкамерном (показано), так и в апикальном двухкамерном виде.

Размеры Правого желудочка

Увеличение правого желудочка часто очевидно, и никаких измерений проводить не нужно. Правый желудочек обычно меньше левого, поэтому полезно быстрое визуальное сравнение этих двух камер в апикальном четырехкамерном виде. Когда правый желудочек становится равным или больше по размеру, чем левый желудочек, легко распознать увеличение правого желудочка. В более тонких случаях полезно выполнить измерения правого желудочка. Нормальное измерение среднего диаметра правого желудочка составляет <3,5 см, а нормальное измерение базального диаметра правого желудочка составляет <4 см. Измерения, значительно превышающие норму, связаны с легочным сердцем (рисунок 6-31). Значительно повышенное правостороннее давление часто вызывает изгиб капельниц и значительную трехстворчатую регургитацию, поэтому полезно обратить внимание на эти результаты, если правый желудочек увеличен.

Рисунок 6-31. Измерения правого желудочка (RV) на апикальном четырехкамерном снимке. Измерения производятся во время диастолы в средней части и основании ПЖ. Единичные измерения обычно проводятся поперек кончиков открытых трехстворчатых створок.

Выводной тракт Левого Желудочка

Диаметр LVOT обычно измеряется при парастерналь-ном виде по длинной оси на уровне основания створок клапана (рисунок 6-32). Затем компьютер вычисляет площадь поперечного сечения, и это значение является одной из переменных в уравнении для расчета ударного объема (см. Раздел “Ударный объем”).

Рисунок 6-32. Измерение выходного тракта левого желудочка (LVOT). Это измерение выполняется в парастерналь-ном виде по длинной оси, а курсоры располагаются у основания створок аортального клапана.

M-РЕЖИМ

M-режим (motion mode) позволяет отслеживать структуры в масштабе 1D с течением времени. M-режим может регистрировать едва уловимые изменения в движении структур, которые обычно перемещаются быстрее, чем может воспринять человеческое зрение. Возможно измерение диаметра клапана, перемещения стенки, толщины стенки и ударного объема. Существует несколько способов отслеживания в М-режиме, но наиболее распространенным при ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи является отслеживание через левый желудочек для измерения размера и функции левого желудочка и подтверждения наличия перикардиального выпота.

Разделение межпозвоночной перегородки в точке E

Трассировка в М-режиме на уровне митрального клапана в парастерналь-ном виде по длинной оси позволяет измерять свободную стенку правого желудочка, внутривенные ВЖК, створки митрального клапана, заднюю стенку левого желудочка и перикард. Трассировка в М-режиме через переднюю створку митрального клапана приводит к образованию двойного пика (Рисунок 6-33A, B). Первый пик находится в точке E и вызван пассивным наполнением левого желудочка в начале диастолы. Второй пик находится в точке A и вызван сокращением предсердий. Этот двойной пиковый паттерн свидетельствует о синусовом ритме. Расстояние между точкой E и IVS равно EPSS. Большой EPSS (при отсутствии митрального стеноза) отражает систолическую дисфункцию левого желудочка, дилатацию левого желудочка или аортальную регургитацию. Нормальный EPSS составляет ≤6 мм.187 EPSS > 7 мм указывает на фракцию выброса <50%, а EPSS ≥13 мм указывает на фракцию выброса ≤35%.186

Рисунок 6-33. Нормальное межпозвоночное разделение в точке E (EPSS) M-mode на митральных створках при парастерналь-ном виде по длинной оси. ЭПСС можно оценить визуально (А), особенно при хорошей функции ЛЖ, или тщательно измерить (Б). Увеличение ЭПСС указывает на ухудшение дисфункции ЛЖ.

Измерения массы левого желудочка и функции левого желудочка в М-режиме

Количественные измерения этих параметров, как правило, считаются более продвинутыми методами, и эти измерения не считаются частью базового ультразвукового исследования сердца на месте оказания медицинской помощи (Таблица 6-5). Однако понимание этих концепций и того, насколько легко проводить измерения в М-режиме, улучшит понимание поставщиками услуг того, как визуально оценивать 2D-изображения в режиме реального времени.

Эти измерения могут быть выполнены в парастерналь-ном виде по длинной или короткой оси (рисунки 6-34A–D). Курсор M-режима направлен через левый желудочек на уровне срединных сосочковых мышц. Измерения IVS, LVID и PW LVPW производятся с помощью курсора расчета. Эти простые измерения позволяют рассчитать массу левого желудочка, диагностировать концентрическую или эксцентрическую ГЛЖ и фракцию сокращения/выброса (рисунок 6-27, таблицы 6-7 и 6-8). Обратите внимание, что определение сократимости левого желудочка с помощью этих измерений технически называется “фракционным сокращением”, но большинство современных ультразвуковых аппаратов при проведении этих измерений регистрируют фракцию выброса, а не фракционное сокращение, потому что фракция выброса — более привычный термин, и существует линейная корреляция между фракцией выброса и фракционным сокращением.

Рисунок 6-34. Измерение левого желудочка (ЛЖ) в М-режиме. Массу ЛЖ можно рассчитать путем измерения IVS, LVID и PW LVPW в диастолу (A–C). Фракцию выброса ЛЖ можно рассчитать, когда эти измерения производятся как в диастолу, так и в систолу (D). Эти измерения обычно производятся в парастерналь-ном виде по длинной оси сразу за кончиками створок митрального клапана (B), но могут быть выполнены в парастерналь-ном виде по короткой оси на уровне среднего сосочка (C, D).

Оценка МПК в М-режиме

Оценка МПК в М-режиме позволяет проводить визуальную оценку и измерение диаметра на протяжении всего дыхательного цикла. CVP можно оценить путем измерения диаметра и изменений IVC на вдохе у пациентов без интубации (Таблица 6-4). Если CVP в норме (<10 мм рт. ст.), IVC сократится более чем на 50% при вдохе (Рисунок 6-35A, B). Если CVP повышено (>10 мм рт. ст.), IVC будет большим (>2 см) и не будет разрушаться при вдохе (рисунок 6-35С).

Рисунок 6-35. Оценка МПК в М-режиме, вид по длинной оси подреберья. Размер и динамику МПК можно тщательно измерить (A) или визуально оценить (B, C). В норме МПК сокращается более чем на 50% при вдохе или вдыхании (A, B), но при повышении центрального венозного давления коллапс на вдохе отсутствует (C).

ИЗМЕРЕНИЯ ОБЪЕМНОГО СОСТОЯНИЯ И РЕАКЦИИ ЖИДКОСТИ

Существует несколько методов определения объемного статуса и чувствительности жидкости, описанных в следующих разделах. Традиционный метод заключается в измерении размера и способности к сжатию IVC (таблица 6-4); однако оценка потребности в жидкости на основе одних только показателей IVC может быть чрезмерно упрощенной и приводить к клиническим ошибкам. Хотя измерения IVC не позволяют точно измерить значения CVP, их можно использовать для эффективной оценки того, является ли CVP очень низким или очень высоким. Например, когда МПК небольшой (МПК <1 см) и сокращается при вдохе, это хороший признак того, что пациент истощен объемом (также смотрите раздел “Уменьшение объема и чувствительность к жидкости”).

С практической точки зрения, начальный размер и дыхательные изменения в IVC не так полезны (за исключением крайних случаев), как изменения, которые происходят в этих параметрах в ответ на недостаток жидкости. Когда у пациента диагностируется недифференцированная гипотензия, начальное лечение часто включает в себя введение жидкости. Последовательный мониторинг IVC может помочь клиницисту более точно оценить эффект этого лечения. В целом, если гемодинамика пациента улучшается и показатели МПК при ультразвуковом исследовании незначительно меняются, можно ввести больше жидкости. Когда измерения МПК указывают на значительное или быстрое повышение CVP, возможно, лучше ограничить терапию жидкостями. Изменения в калибре IVC также должны коррелировать с функцией левого желудочка пациента и способностью принимать объемные нагрузки.

Измерения МПК могут быть полезны для первоначального определения объема крови и потребности в жидкости, но они не очень полезны после первичной реанимации для текущей оценки потребности в жидкости. У этих пациентов имеются достоверные доказательства того, что CVP не коррелирует с реактивностью жидкости. Следует понимать, что реакция жидкости отличается от CVP (см. Раздел “Объемный статус и реакция жидкости”). Лучше всего использовать измерения МПК наряду с другими параметрами, такими как изменения ударного объема, которые, как было доказано, предсказывают реакцию жидкости. Единственное измерение МПК, которое, как было доказано, позволяет предсказать реакцию жидкости, — это растяжение МПК при механической инсуффляции у интубированных пациентов. У интубированных пациентов не наблюдается инспираторного коллапса, скорее механическая инсуффляция имеет противоположный эффект (растяжение); это может быть незначительным, а растяжение IVC на 18% в значительной степени предсказывает реакцию жидкости. Еще одним способом прогнозирования реакции жидкости у интубированных пациентов является измерение ударного объема (или пиковой скорости кровотока, или VTI), вызванного изменениями внутригрудного давления во время искусственной вентиляции легких. Лучшим способом предсказать реакцию жидкости с помощью ультразвукового исследования сердца может быть измерение ударного объема (или пиковой скорости кровотока, или VTI) до и после пассивного поднятия ноги, поскольку этот метод может использоваться как у интубированных, так и у неинтубированных пациентов. Это обеспечивает пациенту эндогенный отток жидкости за счет значительного увеличения венозного возврата и увеличивает ударный объем более чем на 15% у пациентов, чувствительных к жидкости (Рисунок 6-7A, B, C). См. Следующий раздел о спектральном допплеровском измерении ударного объема, а также раздел “Уменьшение объема и реакция на жидкость” в разделе «Распространенные и возникающие аномалии».

ПРИНЦИПЫ И ИЗМЕРЕНИЯ ДОППЛЕРОГРАФИИ

Ультразвуковая допплерография требует более продвинутых навыков и обычно не считается частью базового ультразвукового исследования сердца на месте оказания медицинской помощи (таблица 6-5); однако было показано, что некоторые виды применения допплерографии (например, трансмитральный кровоток) полезны в руках поставщиков неотложной помощи. Ультразвуковая допплерография использует «эффект Доплера” для идентификации или количественной оценки движения. Эффект Доплера (или доплеровский сдвиг), названный в честь австрийского физика Кристиана Доплера, представляет собой изменение частоты при перемещении источника звукового сигнала относительно приемника. Используя этот принцип, ультразвуковая допплерография может использоваться для идентификации и количественной оценки движения крови или ткани. Ультразвуковая допплерография наиболее чувствительна и точна, когда кровь или ткань движутся непосредственно к датчику или от него. Луч для отбора проб должен располагаться как можно ближе к направлению потока, поскольку коррекция угла обычно не используется для доплеровских измерений сердца. Движение крови или ткани может отображаться с помощью цветного дисплея или в виде сигнала на спектральном дисплее.

ЦВЕТНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Цветная допплеровская визуализация кровотока используется для визуализации кровотока, и крови с разной скоростью и направлением присваиваются разные цвета. Условно, красный цвет обозначает поток к датчику, а синий — поток от датчика (рисунок 6-36). Следует отметить, что красный и синий цвета не обязательно обозначают артериальный или венозный поток или конкретные сосуды. Кроме того, степени скорости отображаются в виде оттенков красного и синего. Оттенки оранжевого, зеленого или желтого могут обозначать степень скорости, дисперсии или турбулентности. Оптимизация цветового изображения потока достигается за счет использования максимально возможной шкалы скоростей. Уменьшение размера цветной рамки увеличивает частоту повторения импульсов и позволяет более точно отображать высокочастотный поток без артефактов. Цветная допплерография используется в основном для определения наличия и тяжести клапанной регургитации. Длина и ширина цветной струи являются факторами, определяющими тяжесть клапанной регургитации (см. Раздел “Клапанные аномалии”).

Рисунок 6-36. Вид сверху на цветную допплерографию кровотока. Это пример цветной допплерографической идентификации трехстворчатой регургитации. Направление регургитирующей струи направлено в сторону от датчика, поэтому условно она синего цвета.

СПЕКТРАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Спектральная допплерография — это тип отображения ультразвукового изображения, в котором скорость и направление потока представлены по оси Y, а время — по оси X. Таким образом отображаются импульсно-волновая (PW) допплерография, непрерывная допплерография и тканевая допплерография (TDI). PW-допплерография используется для измерения кровотока через ЛЖО, расчета ударного объема левого желудочка и документирования структуры трансмитрального кровотока для оценки диастолической функции левого желудочка. CW-допплерография используется для измерения более высоких скоростей кровотока через стенозирующие или регургитирующие клапаны и обычно используется для измерения трикуспидальной регургитации для оценки систолического давления в правом желудочке (RVSP) и для измерения скоростей кровотока через стенозирующие повреждения для расчета площади клапана. TDI используется для измерения перемещения митрального кольца во время диастолы, для оценки диастолической функции левого желудочка.

Ударный объем

Ударный объем левого желудочка определяется путем измерения площади левого желудочка и доплеровского кровотока через левый желудочек. Площадь поперечного сечения LVOT рассчитывается на основе простого линейного измерения (рисунок 6-32). Кровоток через LVOT измеряется с помощью импульсного доплера с использованием апикального пятикамерного или апикально-продольного обзора (рисунок 6-37A). Отслеживается доплеровская форма сигнала, и компьютер вычисляет VTI (рисунок 6-37B). Произведение VTI и площади поперечного сечения LVOT равно ударному объему (таблица 6-8).

Рисунок 6-37. Импульсный допплерографический поток через выводной тракт левого желудочка (LVOT). (А) Расположение импульсного доплеровского измерительного вентиля в LVOT на апикальном пятикамерном снимке. (B) Отслеживание импульсного доплеровского сигнала (белая линия между крестиками) позволяет компьютеру вычислить интеграл скорости по времени (VTI).

Vpeak (или Vmax) — это пиковая скорость импульсного доплеровского кровотока, которая имеет линейную корреляцию с ударным объемом. Визуальная оценка или измерения изменений частоты сердечных сокращений после пассивного поднятия ноги, при дыхании или после введения жидкости могут быть полезны для прогнозирования реакции жидкости.

Трансмитральный кровоток

Трансмитральный допплеровский кровоток измеряется для определения диастолической функции левого желудочка. Импульсная допплерография используется при апикальном четырехкамерном исследовании, а измерительный вентиль располагается непосредственно внутри левого желудочка за кончиками створок митрального клапана. Во время диастолы создаются две различные доплеровские формы сигнала, соответствующие пассивному наполнению левого желудочка и сокращению предсердий. В нормальном здоровом сердце большая часть наполнения левого желудочка происходит пассивно в раннюю диастолу (зубец E), а небольшое количество наполнения происходит при сокращении предсердий (зубец A) (Рисунок 6-38A). Наиболее важными аспектами трансмитрального кровотока являются паттерн E/A, соотношение E/A и измерение времени замедления зубца E (рисунок 6-38B). Соотношение E / A обычно составляет 1-2, а время замедления обычно составляет 160-240 мс (см. Раздел “Диастолическая дисфункция” для получения информации о ненормальном характере наполнения).

Рисунок 6-38. Нормальная картина трансмитрального допплеровского кровотока при виде сверху. (А) Большая часть наполнения левого желудочка происходит во время ранней диастолы, поэтому зубец Е более выражен, чем зубец А. (B) Интервал времени от пика зубца Е до базовой линии (время замедления) является важным показателем нормального наполнения желудочков.

Систолическое давление в Правом желудочке

Измерение пиковой скорости трикуспидальной регургитации используется для расчета RVSP. Обычно это делается с помощью непрерывного доплера, но также может использоваться импульсный доплер. Датчик доплеровского измерения помещается в струю для регургитации с помощью 2D и цветного доплеровского контроля потока (рисунок 6-39). Измеряется максимальная скорость регургитирующего потока (Vmax) и используется для расчета RVSP на основе оценки давления в правом предсердии (RAP) (Таблица 6-8).

Рисунок 6-39. Измерение максимальной скорости трикуспидальной регургитации (TRV max) с апикальной точки зрения. RVSP рассчитывается компьютером (9 мм рт. ст.), когда известно или оценено давление в правом предсердии (5 мм рт. ст.).

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Асистолия и истинная ЭМД наблюдаются при ультразвуковом исследовании как отсутствие сокращений миокарда. При этих условиях может наблюдаться скопление крови и образование эхогенных сгустков (рисунок 6-40). Субъективная оценка наличия или отсутствия скоординированных сокращений миокарда (или кинетического движения стенки) и оценка функции левого желудочка часто меняют клиническое руководство и являются важными прогностическими показателями.8^,13^,130 Движение клапанов можно увидеть только при вентиляции с положительным давлением, и его не следует ошибочно принимать за спонтанное кровообращение при отсутствии сокращений миокарда.

Рисунок 6-40. Четырехкамерный снимок остановки сердца подреберьем. Свернувшаяся кровь в левом желудочке соответствует полному отсутствию сокращений миокарда.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Тампонада сердца зависит не от количества жидкости в перикардиальном мешке, а от скорости накопления жидкости внутри перикардиального мешка (рисунок 6-2). Неотложные эхокардиографические данные тампонады сердца включают перикардиальный выпот, коллапс правого предсердия во время систолы желудочка, диастолический коллапс правого желудочка (рисунки 6-41 и 6-42) и отсутствие дыхательных изменений в IVC и печеночных венах. В редких случаях тампонада может сопровождаться изолированным коллапсом левого предсердия или левого желудочка у пациентов с локализованным выпотом или тяжелой легочной гипертензией.

Рисунок 6-41. Тампонада сердца. (А) Четырехкамерный снимок подреберья с умеренным перикардиальным выпотом и диастолическим коллапсом правого желудочка. (Б) Апикальный четырехкамерный снимок с большим эхогенным выпотом и диастолическим коллапсом правого желудочка.

Рисунок 6-42. Изображение в М-режиме, демонстрирующее диастолический коллапс правого желудочка. При парастерналь-ном виде по длинной оси курсор M-режима направлен через свободную стенку правого желудочка и митральный клапан.46 Свободная стенка правого желудочка сжимается в направлении митрального клапана, когда клапан открывается во время диастолы.

ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Перикардиальный выпот обычно характеризуется скоплением безэховой жидкости между париетальным и висцеральным перикардом (Рисунки 6-43A,B и 6-44). Для всех практических целей висцеральный перикард не визуализируется при трансторакальной эхокардиографии. Однако комбинированная поверхность раздела париетального и висцерального перикарда является эхогенной.

Рисунок 6-43. Перикардиальный выпот на парастернальной проекции по длинной оси (А) и парастернальной проекции по короткой оси (Б). RV = правый желудочек, LV = левый желудочек, AV = аортальный клапан, LA = левое предсердие.

Рисунок 6-44. Хронический перикардиальный выпот (подреберный четырехкамерный снимок).

При трансторакальной эхокардиографии перикардиальный выпот может оцениваться как небольшой или большой. Небольшие перикардиальные выпоты видны как безэховое пространство толщиной менее 1 см и часто локализуются, обычно между задней частью перикарда и эпикардом левого желудочка. Большие выпоты наблюдаются в виде безэхового пространства толщиной > 1,5 см и обычно полностью окружают сердце. У пациентов с большим выпотом сердце может свободно перемещаться в пределах перикардиального мешка (рисунок 6-45).

Рисунок 6-45. Большой выпот (вид сверху). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Объем перикарда до 50 мл может быть нормальным; однако скопление патологической жидкости, при медленном прогрессировании, может достигать сотен миллилитров. Перикардиальная жидкость обычно безэховая, но экссудативные выделения, такие как гной, злокачественные выделения и кровь, смешанная с фибриновым материалом, могут быть эхогенными (рисунок 6-46).

Рисунок 6-46. Экссудативный выпот в перикарде (вид с апикальной четырехкамерной камеры).

МАССИВНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Хотя иногда можно увидеть тромб при прямой визуализации в правых отделах сердца, большинство изменений, выявляемых эхокардиографически, являются косвенными показателями напряжения правых отделов сердца, вызванного прокачкой крови против фиксированного тромба в легком. Эти изменения включают дилатацию правого желудочка, гипокинезию правого желудочка, трехстворчатую регургитацию и аномальное движение перегородки. Нормальный конечный диастолический диаметр правого желудочка, измеренный в апикальной четырехкамерной системе, составляет ≤3,5 в середине правого желудочка и ≤4,0 в основании желудочка (рисунок 6-47). Нормальное соотношение правого и левого желудочков не всегда определено, но соотношение 0,5–1,0 обычно считается нормальным, а соотношение > 1,0 наблюдается при значительном увеличении правого желудочка.

Рисунок 6-47. Увеличение правого желудочка у пациента с обширной тромбоэмболией легочной артерии, апикальный четырехкамерный снимок. Правый желудочек больше левого, и измерения диаметра среднего (4,5 см) и базилярного (6,6 см) правого желудочка являются аномально большими.

При массивной ТЭЛА правый желудочек будет значительно больше левого и может иметь круглую форму (Рисунки 6-3 и 6-48). Признак Макконнелла, описываемый как диффузный гипокинез свободной стенки правого желудочка с сохранением апикальной части, является очень специфическим, но нечувствительным показателем ПЭ.351 В дополнение к правостороннему сердечному перенапряжению тромб в легком может вызывать снижение венозного возврата к левым отделам сердца. Это может привести к снижению LVEDD, а также к «парадоксальному движению межжелудочковой перегородки”. В норме IVS расслабляется наружу (по направлению к правому желудочку) в диастолу. При повышенном конечном диастолическом давлении справа и сниженном давлении слева может визуализироваться аномальное движение перегородки в диастолу. Хотя это отклонение перегородки в сторону левого желудочка (также описываемое как “уплощение перегородки” или “знак D”) также может наблюдаться в систолу, его наличие более выражено в диастолу и особенно заметно в острой фазе массивной ТЭЛА (рисунок 6-49).

Рисунок 6-48. Массивная тромбоэмболия легочной артерии. (A, B) Подреберные изображения, демонстрирующие массивную дилатацию правого желудочка с искривлением перегородки и недостаточным заполнением левого желудочка. B показывает транзитный сгусток крови, проходящий через трехстворчатый клапан в правый желудочек.

Рисунок 6-49. Массивная тромбоэмболия легочной артерии со знаком D. Вид с короткой оси подреберья, показывающий очень большой правый желудочек (вверху) и коллапсирующий левый желудочек. Внутрижелудочковая перегородка прямая / изогнутая в результате высокого правостороннего давления, что приводит к классическому “знаку D”.

Трикуспидальная регургитация может возникнуть, когда давление в легочной артерии превышает конечное диастолическое давление в правом желудочке (правом предсердии). Измерение трикуспидальной регургитации требует спектрального доплеровского измерения скорости и обычно выполняется на апикальном четырехкамерном снимке. Это значение используется для расчета градиента давления между правым предсердием и правым желудочком (таблица 6-8). В то время как у многих здоровых людей наблюдается незначительная степень трикуспидальной регургитации, до 90% пациентов с ТЭЛА будут иметь измеримую трикуспидальную регургитацию. Нормальное систолическое давление в легочной артерии у здорового человека составляет приблизительно 25 мм рт. ст., что соответствует скорости регургитации <2 м / с. Скорость более 3 м / с соответствует давлению в легочной артерии 46 мм рт. ст. Исследования, использующие предельные значения для диагностики ТЭЛА, обычно указывают на повышение скорости более 2,5–2,7 м/ с (рисунок 6-50).

Рисунок 6-50. Определение повышенного систолического давления в правом желудочке (RVSP) путем измерения максимальной скорости трикуспидальной регургитации (TRmax). У этого пациента RVSP составляет 30 мм рт. ст. + RAP (давление в правом предсердии).

Все косвенные признаки правостороннего перенапряжения сердца могут возникать при состояниях, отличных от ТЭЛА. Эти состояния включают инфаркт правого желудочка, эмфизему и первичную легочную гипертензию. Стоит отметить, что при остром перенапряжении правостороннего сердца мышечной массы редко хватает для повышения давления в легочной артерии до чрезвычайно высоких значений, и значения, значительно превышающие 40 мм рт. ст., должны указывать на хроническое повышение. Увеличение мышечной массы при измерении свободной стенки правого желудочка также может указывать на более хроническую этиологию напряжения правого желудочка в отличие от тонкого, резко расширенного правого желудочка. Нормальная толщина свободной стенки правого желудочка составляет 2,4 ± 0,5 мм, и обычно считается, что она гипертрофирована при измерениях 5 мм и более.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Визуальная оценка — лучший способ определить функцию левого желудочка в экстренных условиях. Лучше всего визуализировать левый желудочек в нескольких ракурсах (по крайней мере, в двух), чтобы можно было точно оценить функцию всего желудочка (рисунок 6-51). Кроме того, для получения наиболее точной картины общей сердечной функции лучше всего использовать комбинацию результатов, включая визуальную оценку функции левого желудочка, EPSS, визуальный осмотр клапанов, размер и способность к свертыванию IVC, результаты УЗИ легких и простые измерения систолической или диастолической функции.

Рисунок 6-51. Тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка. Визуальная оценка функции левого желудочка с помощью апикального четырехкамерного обзора. Это пример пациента с фракцией выброса <10%, поэтому между систолой (А) и диастолой (Б) наблюдается минимальное изменение площади / объема ЛЖ.

EPSS обеспечивает объективное измерение функции левого желудочка и особенно важен для тех, кто не имеет опыта визуальной оценки функции левого желудочка. Аномально большой EPSS соответствует дисфункции левого желудочка, а увеличение EPSS коррелирует с ухудшением дисфункции (Рисунок 6-52). Нормальный EPSS составляет ≤6 мм.187 EPSS > 7 мм указывает на фракцию выброса <50%, а EPSS ≥13 мм указывает на фракцию выброса ≤35%.186

Рисунок 6-52. Тяжелая дисфункция левого желудочка, определяемая при аномальном межжелудочковом разделении в точке E (EPSS), вид по парастернальной длинной оси. EPSS можно оценить визуально (A), особенно если оно явно ненормально; однако его часто измеряют и регистрируют с помощью визуализации в М-режиме (B).

Дисфункцию левого желудочка также можно измерить и задокументировать путем измерения изменения объема левого желудочка в период между диастолой и систолой (рисунок 6-53). Объемы рассчитываются с использованием метода дисков / модифицированного правила Симпсона после отслеживания границы эндокарда. Расчеты наиболее точны, если измерения выполняются как в апикальном четырехкамерном, так и в двухкамерном режиме.

Рисунок 6-53. Вид тяжелой дисфункции ЛЖ сверху. У этого пациента фракция выброса составляет 16%, которая рассчитывается компьютером после того, как прослеживается граница эндокарда в диастолу (А) и систолу (Б). У пациента также есть протез митрального клапана с результирующим артефактом изображения, показанным в левом предсердии.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

У половины всех пациентов с клинической сердечной недостаточностью имеется изолированная диастолическая дисфункция при нормальной систолической функции левого желудочка. У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и ГЛЖ, как правило, наблюдается диастолическая дисфункция. Кроме того, диастолическая дисфункция является наиболее частой причиной LAE. Таким образом, определение ГЛЖ и LAE является частью оценки диастолической дисфункции (подробнее см. разделы “Гипертрофия левого желудочка” и “Увеличение левого предсердия”). Допплерография наполнения левого желудочка (называемая трансмитральным потоком или митральным притоком) и TDI митрального кольца широко используются для выявления и определения тяжести диастолической дисфункции, и оба метода могут использоваться врачами скорой помощи (Рисунок 6-54).45^,48 Трансмитральный поток измеряется импульсным допплерографом в апикальном четырехкамерном или апикальном двухкамерном режиме. Измерительный затвор расположен непосредственно внутри левого желудочка на кончиках створок митрального клапана. Наполнение желудочков во время диастолы состоит из двух компонентов: раннего пассивного диастолического наполнения (зубец Е) и позднего диастолического наполнения, вызванного сокращением предсердий (зубец А). В нормальном сердце, без диастолической дисфункции, большая часть наполнения желудочков происходит во время ранней диастолы, поэтому E больше, чем A, при соотношении E/A 1-2 (Рисунок 6-38A). При ранней диастолической дисфункции (нарушении релаксации) характерный паттерн E/ A меняется на противоположный, и E меньше, чем A (рисунок 6-55A). Кроме того, нарушение релаксации может привести к увеличению (> 240 мс) времени замедления зубца Е (рисунок 6-54). При ухудшении диастолической дисфункции соотношение E/A снова меняется на противоположное, при этом E больше, чем A, что называется “псевдонормализацией” (рисунок 6-55B). Псевдонормальный паттерн E / A можно отличить от нормального паттерна E / A. Путем измерения аномально короткого времени замедления (<160 мс) или путем измерения уменьшения подвижности митрального кольца (с использованием TDI) во время ранней диастолы (см. Ниже). Тяжелая диастолическая дисфункция характеризуется ограничением наполнения, при этом зубец E намного выше зубца A (отношение E/ A >2) и очень коротким временем замедления (рисунок 6-55С).

Рисунок 6-54. Структура наполнения левого желудочка. Трансмитральный допплерографический анализ кровотока (вверху) и допплерография ткани митрального кольца (внизу), связанные с нормальной и прогрессивно ухудшающейся диастолической функцией. От Фонтес-Карвалью Р. и Лейте-Морейра А.. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: борьба с неправильными представлениями в пользу нового подхода. Arq Bras cardiol 96:504, 2012.

Рисунок 6-55. Диастолическая дисфункция с ненормальными трансмитральными допплеровскими схемами кровотока. Нарушение релаксации с изменением нормальной схемы E / A (A). Псевдонормальный паттерн E / A с коротким временем замедления = 135 м / с (B). Тяжелая диастолическая дисфункция с ограничительным характером, соотношением E / A > 2 и очень коротким временем замедления = 120 мс (C).

Движение митрального кольца измеряется путем получения апикального четырехкамерного обзора и размещения затвора TDI над септальной частью митрального кольца. При нормальном наполнении левого желудочка митральное кольцо быстро перемещается вниз со скоростью >8 см/ с, и это движение легко измеряется с помощью TDI и обозначается как e’ (Рисунок 6-54). e’ <8 см/ с является диагностическим признаком диастолической дисфункции (рисунок 6-56).

Рисунок 6-56. Нормальная (А) и аномальная (Б) тканевая допплерография (TDI) перегородочной части митрального кольца. Раннее диастолическое наполнение вызывает быстрое движение митрального кольца вниз (e’ = 16 см / с) в нормальном сердце (A). Снижение подвижности кольца (e’ <8 см / с) является диагностическим признаком диастолической дисфункции (B).

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ГЛЖ может быть концентрической или эксцентричной. У пациентов с концентрической гипертрофией толстые стенки левого желудочка, а у пациентов с эксцентричной гипертрофией — большой ЛЖ. У пациентов с очень толстыми стенками левого желудочка (рисунок 6-57 А) или очень большим LVID диагноз может быть очевиден без измерений. Результаты измерений толщины стенки левого желудочка >12 мм или LVID >5,3 см у женщин или >5,9 см у мужчин (в диастолу) согласуются с ГЛЖ (рисунок 6-57 Б и таблица 6-7). Наиболее распространенным способом постановки диагноза ГЛЖ является измерение массы левого желудочка (с использованием метода площадь-длина или усеченного эллипса) и деление его на индекс массы тела; однако это несколько громоздко и требует соответствующего программного обеспечения для расчета. Более простым способом выявления и классификации ГЛЖ является использование номограммы (рисунок 6-58). Измерения IVS, LVID и PW LVPW производятся во время диастолы с использованием M-режима (рисунок 6-57 C) и наносятся на номограмму (рисунок 6-58).

Рисунок 6-57. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), парастернальный вид по длинной оси. ГЛЖ можно определить с помощью визуальной оценки (A) или простых 2D-измерений IVS, LVID и WPW LVPW (B), но для постановки диагноза классически используются измерения в М-режиме (C).

Рисунок 6-58. Номограмма для определения массы левого желудочка.229 Используются измерения конечного диастолического значения в режиме M, и среднее значение толщины внутрижелудочковой перегородки (IVS) и задней стенки левого желудочка (LVPW) определяется по вертикальной оси и прослеживается до пересечения с диаметром внутренней камеры левого желудочка (LVID) по горизонтальной оси. Координаты в серой зоне соответствуют гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) с использованием пороговых значений 190 г для взрослых женщин и 260 г для взрослых мужчин, что соответствует умеренной ГЛЖ.189 Координаты в верхней части серой зоны соответствуют концентрической гипертрофии, а координаты в нижней части серой зоны соответствуют эксцентрической гипертрофии. От Войталера Дж.Н., Сингера С.Л., Кван Ола и др. Точность эхокардиографии по сравнению с электрокардиографией при выявлении гипертрофии левого желудочка: сравнение с посмертными измерениями массы. JACC 2:305, 1983.

Гипертрофическая кардиомиопатия является основной причиной внезапной сердечной смерти у детей дошкольного возраста и подростков. Это образование можно разделить на обструктивный и необструктивный типы (рисунки 6-59 и 6-60). Пациенты с асимметричной гипертрофией перегородки (обструктивный тип) подвержены риску динамической обструкции ЛЖВО. Однако пациенты с асимметричной гипертрофией перегородки или без нее подвергаются высокому риску внезапной аритмогенной смерти.

Рисунок 6-59. Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивный тип, парастернальный вид по длинной оси. Гипертрофическая кардиомиопатия является основной причиной внезапной сердечной смерти у детей дошкольного возраста и подростков. Это пример тяжелой диффузной гипертрофии у 12-летней девочки, которая не вызвала обструкции или шума, но она по-прежнему подвержена высокому риску аритмогенной внезапной смерти.

Рисунок 6-60. Гипертрофическая кардиомиопатия обструктивного типа с асимметричной гипертрофией перегородки. Ключевым открытием является то, что внутрижелудочковая перегородка более чем в два раза толще задней стенки. Этот пациент подвержен риску обструкции выходного тракта левого желудочка во время систолы и риску внезапной аритмогенной смерти.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

LAE — это значительная аномалия, которая связана с высоким давлением наполнения левого желудочка и часто вызывается диастолической дисфункцией или митральной регургитацией. Самый простой способ документировать LAE — измерить диаметр левого предсердия (dimension) в парастерналь-ном виде по длинной оси во время систолы (когда он наибольший). Диаметр левого предсердия > 4,0 см соответствует LAE (рисунок 6-61). Наиболее точный способ диагностировать LAE — измерить объем, используя как апикальный четырехкамерный, так и апикальный двухкамерный снимки (рисунок 6-30), но может быть очевиден тяжелый LAE (рисунок 6-62).

Рисунок 6-61. Увеличение левого предсердия (LAE). Диаметр LA, измеренный при парастерналь-ном виде по длинной оси, составляет 4,93 см. Диаметр LAE > 4,0 см соответствует LAE.

Рисунок 6-62. Увеличение левого предсердия. Левое предсердие значительно больше левого желудочка при апикальном четырехкамерном исследовании, поэтому диагноз LAE может быть поставлен путем визуальной оценки. Кроме того, большая ось левого предсердия составляет > 6 см, что соответствует LAE.

УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ЖИДКОСТИ

Признаками значительного уменьшения объема на УЗИ сердца являются гипердинамичный левый желудочек с небольшой конечной диастолической площадью левого желудочка (<10 см2) и/ или полная облитерация левого желудочка во время систолы (рисунок 6-63). Небольшой IVC, который достигает <10 мм в диаметре в наибольшей степени во время дыхательного цикла (во время выдоха у пациентов со спонтанным дыханием и во время инсуффляции у пациентов с искусственной вентиляцией легких), также соответствует значительному уменьшению объема (рисунок 6-64).

Рисунок 6-63. Вид гипердинамического сердца по короткой оси у пациента со значительным уменьшением объема. (А) Измерение конечной диастолической площади малого левого желудочка (3,3 см2). (Б) почти полная облитерация левого желудочка во время систолы.

Рисунок 6-64. Малый НПВ. М-режим НПВ у пациента со значительным уменьшением объема. Наибольший диаметр IVC во время дыхательного цикла составляет <10 мм (0,78 см), что соответствует уменьшению объема.

Важно понимать концепцию реакции жидкости и то, почему прогнозирование реакции жидкости отличается от оценки CVP. Определение чувствительности к жидкости — это положительный ответ гемодинамики (увеличение ударного объема на ≥15%) при болюсном введении кристаллоида в количестве 500 мл. Важность проведения различия между реактивностью на жидкость и ХВП основана на признании того факта, что избыток жидкости может быть вредным и что только около половины пациентов с септическим шоком имеют положительный гемодинамический ответ на болюсное введение жидкости. Кроме того, было доказано, что CVP является плохим предиктором реакции на жидкость. Параметрами, которые, как было показано, являются хорошими предикторами реакции жидкости, являются увеличение диаметра (растяжимости) НПВ на >18% при инсуффляции у пациентов с механической вентиляцией легких, изменение ударного объема на >12% при дыхательном цикле у пациентов с механической вентиляцией легких и увеличение ударного объема на >15% при пассивном поднятии ноги как у пациентов с искусственной вентиляцией легких, так и у пациентов с самопроизвольным дыханием (рисунки 6-65, 6-66 и 6-7).

Рисунок 6-65. Растяжимость НПВ. М-режим НПВ у пациента с искусственной вентиляцией легких. Растяжение НПВ >18% во время инсуффляции предсказывает реакцию на жидкость.

Рисунок 6-66. Изменение ударного объема (SVV). На этом изображении показано измерение SVV с помощью устройства USCOM, в котором для измерения кровотока в выводном тракте левого желудочка используется карандашный датчик без изображения с непрерывной волновой допплерографией. SVV > 12% при искусственной вентиляции легких предсказывает реакцию жидкости. (Воспроизведено с разрешения Роба Филлипса, Uscom, Ltd. http://www.uscom.com.au)

Рисунок 6-67. Аортальный клапан на виде с парастернальной короткой оси. (А) Нормальный вид в закрытом положении (знак “Mercedes Benz”). Двустворчатые клапаны могут иметь аналогичный вид в закрытом состоянии. (B) Визуализация в открытом положении исключает двустворчатый аортальный клапан и аортальный стеноз.

КЛАПАННЫЕ АНОМАЛИИ

Пациенты с клапанными аномалиями могут протекать бессимптомно, со случайными аномальными проявлениями, с симптомами острой декомпенсации вследствие хронической клапанной аномалии или с гемодинамической нестабильностью вследствие острой тяжелой клапанной аномалии (обычно острой регургитации). Тяжелую острую патологию клапанов может быть трудно распознать, потому что сердце может выглядеть абсолютно нормальным или просто гипердинамичным. Острая митральная регургитация может быть результатом разрыва сухожилия хорды или сосочковой мышцы, а острая аортальная регургитация может быть связана с расслоением проксимального отдела аорты. Хронические тяжелые клапанные аномалии часто связаны со значительной сердечной дисфункцией и увеличением камер сердца, поэтому разумно рассмотреть возможность оценки функции клапанов у пациентов с такими результатами.

Клапанный стеноз

Первоначальная оценка клапанного стеноза может быть проведена с помощью визуальной оценки. При получении изображений хорошего качества можно хорошо визуализировать открытие клапана и очень быстро исключить значительный митральный и аортальный стеноз.

Исключить стеноз аорты может быть несложно, если получены хорошие 2D-изображения аортального клапана. Две створки аортального клапана (правая коронарная створка и некоронарная створка) обычно хорошо визуализируются при парастерналь-ном виде по длинной оси, и широко открытый клапан легко распознать (рисунок 6-32). На парастерналь-ном короткоосевом снимке все три створки аортального клапана могут быть визуализированы как в открытом, так и в закрытом положении (рисунок 6-67). Важно визуализировать клапан в открытом положении при попытке исключить двустворчатый клапан, потому что на двустворчатых аортальных клапанах часто происходит сращение правой и левой коронарных створок с рафом, заменяющим нижнюю спайку, поэтому клапан может выглядеть нормально в закрытом положении (рисунок 6-67A). Стенотические клапаны обычно имеют значительное утолщение и кальцификацию, поэтому наличие серьезных аномалий в клапане должно усиливать подозрение на стеноз. Однако значительное утолщение аорты и кальцинозные изменения присутствуют примерно у 25% пожилых пациентов, а частота аортального стеноза составляет всего несколько процентов, поэтому у большинства пациентов с этими данными стеноза аорты нет.

Расчет площади аортального клапана обычно выполняется с помощью непрерывных доплеровских измерений на уровне устья клапана и на уровне LVOT. Эти измерения помещаются в уравнение непрерывности и вычисляется площадь клапана (Таблица 6-8). Площадь аортального клапана 1,0–1,5 см2 соответствует легкому стенозу аорты, площадь 0,75–1,0 см2 соответствует умеренному стенозу, а площадь <0,75 см2 соответствует тяжелому стенозу.

Потенциально более простыми методами определения значительного стеноза аорты являются измерение максимальной скорости струи в аорте с помощью непрерывной допплерографии или максимального расхождения створок аорты с помощью визуализации в М-режиме. Максимальная скорость струи — это единственная струя с наибольшей скоростью, которую можно измерить в области аортального клапана из любого окна с помощью непрерывного допплерографического исследования. Максимальная скорость струи 3-4 м / с соответствует легкому стенозу аорты, а максимальная скорость струи > 4 м / с диагностирует тяжелый стеноз аорты.332 Оценка площади аортального клапана путем измерения максимального отхождения створок аорты требует качественного парастернального обзора по длинной оси с горизонтальным расположением открытых створок клапана и проксимального отдела аорты на ультразвуковом изображении. Наведите курсор M-mode на створки аортального клапана. В норме створки аортального клапана находятся в непосредственной близости от стенок проксимального отдела аорты, когда клапан открыт, и сходятся в середине аорты, когда клапан закрыт, создавая отчетливый М-образный рисунок (рисунок 6-68). Максимальное расстояние между створками аорты >15 мм является нормой, 12-15 мм соответствует легкому аортальному стенозу, а <8 мм соответствует тяжелому аортальному стенозу.352

Рисунок 6-68. Трассировка аортального клапана в М-режиме. Курсор M-режима направлен через створки аортального клапана в парастерналь-ном виде по длинной оси и демонстрирует клапан в открытом (измеренном) и закрытом (обозначенном стрелкой) положении. Измерение максимального расстояния между створками аорты позволяет оценить площадь аортального клапана.

Визуальная оценка для определения наличия митрального стеноза обычно несложна. Митральный клапан часто лучше всего визуализируется при парастерналь-ном виде по длинной оси, и широко открытый клапан легко распознать (Рисунок 6-69A). Кроме того, площадь отверстия митрального клапана можно легко измерить с помощью 2D планиметрии. Для измерения клапана с помощью планиметрии получают парастернальный вид с короткой осью и прослеживают митральный клапан в точке максимального открытия, на уровне кончиков митрального клапана (рисунок 6-69B). Нормальный MVA составляет 4-6 см2, площадь клапана 1,0–1,5 см2 соответствует умеренному стенозу, а площадь <1,0 см2 считается тяжелым стенозом. Важно понимать, что снижение функции левого желудочка приводит к снижению открытия митрального клапана, вот почему полезна ЭПСС (рисунок 6-52A). Таким образом, врачи должны отличать митральный стеноз от тяжелой дисфункции левого желудочка путем оценки состояния желудочка и внешнего вида клапана во время диастолы. Стенозированный митральный клапан имеет характерный внешний вид с раздуванием и передней створкой в форме “хоккейной клюшки” во время диастолы (см. Рисунок 6-90B).

Рисунок 6-69. Нормальный митральный клапан с явно хорошим отверстием при парастерналь-ном виде по длинной оси (А). Планиметрия митрального клапана на парастернальной короткоосевой проекции (B) с площадью клапана 3,77 см2, что соответствует минимальному / умеренному митральному стенозу.

Некоторые генетические клапанные аномалии можно легко распознать при визуальном осмотре расположения и движения клапана, а также при распознавании аномальных размеров камер (рисунок 6-70).

Рисунок 6-70. Аномалия Эбштейна. На апикальном четырехкамерном снимке отмечается значительное апикальное смещение трехстворчатого клапана. Эта врожденная аномалия приводит к трикуспидальному стенозу и регургитации и часто требует хирургического лечения.

Клапанная Регургитация

Цветная допплерография — это первичный ультразвуковой тест на клапанную регургитацию. Угол опроса и шкала являются двумя наиболее важными факторами при скрининге на предмет регургитации с помощью цветной допплерографии. Цветовая шкала оптимальна, когда она настроена на максимально возможную скорость, которая по-прежнему позволяет визуализировать срыгивающую струю. Уменьшение размера коробки для отбора проб позволит увеличить масштаб. Митральный клапан лучше всего оценить с помощью апикального четырехкамерного обзора или парастернального обзора по длинной оси, аортальный клапан лучше всего оценить с помощью парастернального обзора по длинной оси, трехстворчатый клапан можно оценить с помощью апикального четырехкамерного обзора или парастернального обзора по короткой оси, а легочный клапан можно оценить с помощью парастернального обзора по короткой оси.

Цветная допплерография также может быть использована для оценки тяжести клапанной регургитации. Нормальная так называемая “физиологическая» регургитация (с короткой тонкой регургитирующей струей) обычно наблюдается в митральном и трехстворчатом клапанах у нормальных здоровых людей и клинически незначима. Умеренная или тяжелая митральная и трикуспидальная регургитация соответствует большой площади регургитирующей струи (длинная, широкая струя). Срыгивающие струи, которые занимают >40% площади предсердий и/ или распространяются на противоположную стенку предсердий, считаются тяжелыми (Рисунки 6-71 и 6-72). Аортальная регургитация редко встречается у нормальных здоровых людей. Регургитацию аорты лучше всего увидеть при парастерналь-ном виде по длинной оси. Тяжесть аортальной регургитации определяется высотой (шириной) регургитирующей струи и отношением высоты струи к высоте (ширине) ЛЖВО. Срыгивающие струи, которые занимают >65% высоты Левого желудочка, считаются тяжелыми (Рисунок 6-73).

Рисунок 6-71. Митральная регургитация. Апикальные четырехкамерные снимки, демонстрирующие свободные (А) и эксцентричные (Б) регургитирующие струи. (А) свободная струя возникает централизованно, и ее легче количественно определить как легкую или тяжелую, поскольку она четко визуализируется в центре предсердий. (B) Эксцентричные струи обычно видны при распущенных створках или выпадении створки и направлены в стенку приемной камеры. Эксцентрические струи кажутся меньшими по площади, чем свободные, даже при одинаковой площади срыгивающего отверстия, поэтому их гемодинамическое значение может быть недооценено.

Рисунок 6-72. Умеренная/тяжелая трехстворчатая регургитация. На апикальном четырехкамерном снимке цветная допплерография трехстворчатого клапана позволяет выявить эксцентрическую струю с широкой сужающейся веной (шейкой), которая простирается до противоположной стенки предсердий.

Рисунок 6-73. Тяжелая аортальная регургитация при парастернальной съемке по длинной оси. Эти изображения получены от одного и того же пациента и демонстрируют важность настройки цветовой доплеровской шкалы на максимально возможную скорость. Когда шкала установлена от -77 до 77, срыгивающая струя представляет собой смесь цветов из-за сглаживания высокоскоростного потока (A). Когда цветовая шкала скорректирована в сторону увеличения, синяя срыгивающая струя более точно отражает величину и направление потока (B). У этого пациента регургитирующая струя занимает почти всю ширину выходного тракта левого желудочка (>65%).

УСТАНОВКА АВАРИЙНОГО КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Пожалуйста, ознакомьтесь с Главой 8 “Интенсивная терапия” для обсуждения.

ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Аномальное движение стенки и аномальное опорожнение или расслабление желудочка характеризуют дисфункцию левого желудочка. Ультразвуковые данные острой ишемии или инфаркте левого желудочка обычно включают нарушения движения стенки, обычно региональные в распределении коронарной артерии или ее ветви, но без признаков хронического истончения или рубцевания стенки (рисунок 6-74). Движение стенки классифицируется как гипокинезия (уменьшение утолщения и подвижности стенки желудочка), акинезия (отсутствие утолщения и подвижности стенки) и дискинезия (парадоксальное движение стенки наружу во время систолы). 92 102 ультразвуковых исследования хронического инфаркта левого желудочка включают расширение левого желудочка, общие нарушения движения стенки с истончением стенки желудочка (<7 мм или на 30% меньше, чем прилегающая нормальная стенка) и повышенную эхогенность сегмента из-за фиброзных изменений (рисунок 6-75A, B).

Рисунок 6-74. Аномалия движения стенки.

Рисунок 6-75. Хронический инфаркт левого желудочка. Апикальный четырехкамерный снимок (А) демонстрирует истончение и повышенную эхогенность апикальной перегородки (стрелка) с увеличением размера камер ЛЖ и ЛП. Подреберный четырехкамерный снимок (B) показывает хроническое истончение всей перегородки (стрелки). RV = правый желудочек, RA = правое предсердие, LV = левый желудочек, LA = левое предсердие. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Для оценки утолщения стенки требуется ультразвуковая визуализация миокарда и эндокарда, которая может быть значительно ограничена для типичного пациента, находящегося в неотложной помощи или в критическом состоянии. Контрастная эхокардиография обеспечивает гораздо лучшую оценку глобального и регионального движения стенки и, как было доказано, очень полезна для оценки регионального движения стенки у пациентов с ЭД с болью в груди и потенциальным острым коронарным синдромом.353^–355 Движение стенки может характеризоваться выраженной дисфункцией стенки желудочка или дефектами сегментарного движения стенки, которые обычно следуют за распределением коронарной сосудистой сети (рисунки 6-76 и 6-77). Если целью является определение пораженной области и сопоставление результатов с ЭКГ, требуется несколько видов левого желудочка и знание анатомии коронарных сосудов (Рисунок 6-78A–D). Помимо улучшения визуализации границы эндокарда и миокарда, внутривенное введение контраста также позволяет оценить региональную перфузию миокарда, что предоставляет значительную дополнительную информацию и имеет значение при обследовании пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в груди.354

Рисунок 6-76. Сегменты стенки левого желудочка, визуализированные на различных ультразвуковых снимках сердца.

Рисунок 6-77. Коронарная перфузия миокарда на основе сегментов стенки, визуализируемых при различных видах ультразвукового исследования сердца. Распределение коронарных артерий различается у разных пациентов.

Рисунок 6-78. Соответствующие ультразвуковые изображения сегментов стенки ЛЖ в парастерналь-ном виде по длинной оси (A), парастерналь-ном виде по короткой оси (B), апикальном четырехкамерном виде (C) и апикальном двухкамерном виде (D). RV = правый желудочек, LV = левый желудочек, Ao = аорта, LA = левое предсердие.

ПРОКСИМАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ АОРТЫ

У пациентов с проксимальным расслоением грудного отдела аорты часто наблюдается расширение корня аорты (> 3,5 см), которое легко визуализируется при парастерналь-ном виде по длинной оси. Иногда внутри расширенного корня аорты можно увидеть внутренний лоскут (рисунок 6-79). Нисходящую аорту также можно увидеть на парастернальной проекции по длинной оси в поперечном сечении кзади от митрального клапана. Дугу аорты можно увидеть при трансторакальной эхокардиографии с использованием супрастерального окна. На этом снимке можно увидеть рассечение дуги аорты или нисходящего грудного отдела аорты (рисунок 6-80). В дополнение к линейному лоскуту, расслоение аорты характеризуется при эхокардиографии наличием двух просветов, истинного и ложного, с различными схемами кровотока. Это лучше всего продемонстрировать с помощью чреспищеводных снимков.

Рисунок 6-79. Проксимальная диссекция аорты. Парастернальный вид по длинной оси показывает расширенный корень аорты и проксимальный лоскут (стрелка). АО = аорта, ЛЖ = левый желудочек, LA = левое предсердие. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Рисунок 6-80. Схема расслоения аорты типа А (А). Супрастеральный ультразвуковой снимок дуги аорты (Б). Плоскость изображения пересекает лоскут интимы в двух местах (стрелки). (B: Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

АНЕВРИЗМА ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

Расширение восходящего сегмента аорты более чем в 1,5 раза по сравнению с нормальным сегментом может отражать аневризматическое изменение (Рисунок 6-81). Истинная аневризма восходящей аорты затрагивает все слои стенки сосуда. Ложная аневризма, или псевдоаневризма, включает проникновение только в слои интимы и медиума. Большинство грудных аневризм имеют веретенообразную форму, но могут быть мешковидными. Также может иметь место сопутствующее расслоение аорты.

Рисунок 6-81. Аневризма аорты. Парастернальный вид по длинной оси показывает 6-сантиметровую аневризму восходящей аорты (А). Перикардиальная жидкость собирается кпереди. Возможно, увеличенная аорта прижимает ЛЖ к задней перикардиальной сумке. Это лучше всего видно на парастерналь-ном короткоосевом снимке (B). На TEE не было обнаружено лоскута интимы. АО = аорта, LA = левое предсердие, LV = левый желудочек, RV = правый желудочек, PE = перикардиальный выпот. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

При эхокардиографии аорта обычно измеряется в нескольких местах: кольцевом пространстве аорты, кончиках створок аорты, восходящей аорте, дуге аорты и нисходящей аорте. Обратите внимание на длину и уровни расширения. Как и в случае с брюшной аортой, если диаметр грудной аорты измеряется на уровне 5-6 см, обратитесь за консультацией по кардиоторакальной хирургии.

Роль трансторакальной эхокардиографии ограничена, поскольку дугу аорты и нисходящую аорту невозможно полностью визуализировать из-за глубины аорты на многих снимках. Также затруднен обзор эндотелия и плохих окон из-за проникновения кости и воздуха. ТЭО, КТ и МРТ схожи по точности для выявления и оценки аневризмы аорты и должны быть назначены, если требуется дальнейшее обследование помимо трансторакальной эхокардиографии.

ТРОМБ

Хотя тромб может образоваться в любой камере сердца, люди с низким давлением и низким кровотоком подвергаются большему риску развития тромба. Тромб может быть гиперэхогенным, изоэхогенным и даже гипоэхогенным по внешнему виду (рисунок 6-82). Обычно он ламинирован слоями, расположенными параллельно стенке камеры. Тромб обычно однороден с неровными границами и может заполнять верхушку желудочка или прикрепляться к стенке камеры или клапанам предсердий. Возможно, потребуется скорректировать компенсацию ближнего поля или временного усиления для визуализации подозрительных областей.

Рисунок 6-82. Тромб левого желудочка расположен около верхушки (вид по продольной оси). LV = левый желудочек, LA = левое предсердие.

Высокочастотные преобразователи, использующие окна для сканирования сердца, расположенные близко к рассматриваемой камере сердца, обеспечивают наилучшую визуализацию. В то время как для обнаружения тромбов в предсердиях требуются чреспищеводные датчики, трансторакального сканирования во многих случаях достаточно для обнаружения тромбов в желудочках. При наличии цветной допплерографии закрученные вихри кровотока могут указывать на наличие тромба. Нормальные структуры, такие как отростки левого предсердия, сеть Киари правого предсердия и полосы замедления правого желудочка, следует отличать от тромба.

ВЕГЕТАЦИИ

Обнаружение неровностей на поверхностях клапанов должно побудить к дальнейшему исследованию и консультации для постановки более точного диагноза (Рисунки 6-83 и 6-84). Вегетации могут быть эхогенными или изоэхогенными и иметь неправильный внешний вид. Вегетации могут быть видны на любой створке клапана или части аппарата. Ламинированные или плодоножечные насадки на створке клапана должны вызывать подозрение. В целом, вегетации не ограничивают движение клапана, но некоторые створки клапана могут неправильно прилегать друг к другу. Типичный внешний вид нормальных клапанов включает гладкие эхогенные створки. Всех подозреваемых пациентов направляйте на TEE и консультацию кардиолога.

Рисунок 6-83. Эндокардит. При парастерналь-ном осмотре по длинной оси выявляются эхогенные подвижные вегетации на створках аортального клапана. (Любезно предоставлено компанией Gulfcoast Ultrasoast)

Рисунок 6-84. Эндокардит. Парастернальный вид по длинной оси с эхогенными подвижными вегетациями на створках митрального клапана (стрелка). ЛЖ = левый желудочек, LA = левое предсердие. (Любезно предоставлено УЗИ Gulfcoast)

МИКСОМА

Миксомы, которые являются редкими доброкачественными фиброзными опухолями, обычно прикрепляются к стенке перегородки. Миксомы обычно эхогенные, шаровидные и гладкие. Они имеют плодоножку на одной стенке, которая может быть визуализирована, а может и не быть. Обычно они прикрепляются к стенке предсердия, чаще всего к левому предсердию (рисунок 6-85A, B).

Рисунок 6-85. Миксома левого предсердия показана на апикальном четырехкамерном снимке (А). Миксома левого предсердия показана на парастерналь-ном виде по продольной оси у другого пациента (B). Образование было подвижным и выпадало в ЛЖ при обследовании в режиме реального времени. (Любезно предоставлено компанией Gulfcoast Ultrasoast)

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Противопоказания. Для трансторакальной эхокардиографии не существует противопоказаний, если только ее использование не мешает проведению жизненно важных процедур.

2. Невозможность получить адекватные изображения. Некоторые пациенты не могут быть хорошо визуализированы с помощью трансторакальной эхокардиографии. К ним относятся пациенты с подкожной эмфиземой, пневмоперикардом, большим передне–задним обхватом и деформациями грудной стенки. Рекомендации по улучшению получения изображений включают поддержание контакта датчика с грудной стенкой; использование достаточного количества проводящего геля; использование смежных кардиальных окон; и, при необходимости, поворот и наклонение датчика. Пациента можно повернуть в положение пролежня на левом боку, чтобы приблизить сердце к передней грудной стенке.

a. Подреберное окно является основой экстренного ультразвукового исследования сердца во время реанимации пациента в критическом состоянии. Рекомендации по улучшению получения изображения для этого вида включают в себя установку датчика под небольшим углом к плоскости тела (обычно 15 °) и перемещение датчика справа от пациента в подреберье вместо более понятной левой стороны. Это помогает избежать наполнения желудка воздухом и использует левую долю печени в качестве окна в мягких тканях. Кроме того, если попросить пациента сделать глубокий вдох или, если пациент интубирован, обеспечить большой дыхательный объем, это поможет продвинуть сердце к подреберью.

b. Парастернальный обзор часто ограничен загрудинным воздухом или измененной анатомией. Перемещение датчика влево, а затем вверх и вниз вдоль переднезадней оси может помочь улучшить обзор.

c. Вид сверху может быть улучшен путем изменения угла наклона и наведения датчика на голову или правый локоть, а не на правое плечо.

3. Обратная ориентация. Для правильной визуализации требуется знание ориентации датчика. Обратная ориентация может привести к тому, что врач ошибочно примет расширение желудочков за норму и наоборот. Например, расширенный правый желудочек является важным признаком массивной ТЭЛА, но может быть ошибочно идентифицирован как нормальный, если нормальный левый желудочек просматривается на обратной стороне экрана монитора. При одинаковых размерах желудочков правый желудочек можно идентифицировать при апикальном четырехкамерном осмотре, распознав, что трехстворчатый клапан расположен ближе к верхушке, чем митральный клапан. Другой простой метод подтверждения правильной ориентации при апикальном четырехкамерном изображении заключается в наклоне датчика кпереди для визуализации выходного тракта аорты, таким образом получая апикальный пятикамерный вид (рисунок 6-86).

Рисунок 6-86. Апикальный пятикамерный снимок у пациента с увеличенным правым желудочком. Визуализация выходного тракта левого желудочка подтверждает правильную ориентацию справа налево.

4. Соотношение жидкости и сгустка крови или жира. Жидкость (серозная перикардиальная жидкость или дефибринированная кровь) будет казаться безэховой. Однако изначально тромб может быть эхогенным (рисунок 6-87). Границы тромба обычно имеют тонкую безэховую полоску. Просмотр других окон может помочь определить наличие свободной жидкости в других частях перикарда. Жир обычно располагается в переднем прекардиальном пространстве. У некоторых пациентов это явление выглядит гипоэхогенным и может быть ошибочно принято за жидкость или гематому. Ключом к идентификации являются слабо эхогенные перегородки, характерные для жировой ткани, и отсутствие какого-либо зависимого скопления жидкости в заднем перикардиальном пространстве.

Рисунок 6-87. Гемоперикард. На этом подреберье показана эхогенная свернувшаяся кровь с тонкой полоской жидкой крови (стрелка).

5. Проблемы с усилением. Усиление следует регулировать таким образом, чтобы задняя часть сердца имела максимальную компенсацию временного усиления. Камеры сердца должны быть безэховыми, а структуры сердца — эхогенными.

6. Глубина. Отрегулируйте глубину для визуализации кзади от рассматриваемой структуры сердца. Сфокусируйте, если это возможно, на интересующей структуре. Слишком большое увеличение может изменить правильную интерпретацию, а слишком малая глубина может свести к минимуму патологические результаты. Врач может пропустить большой перикардиальный выпот, если глубина недостаточна для охвата всего сердца, а большая полоса жидкости между стенкой правого желудочка и диафрагмой при подреберном осмотре ошибочно принимается за правый желудочек.

7. Динамический диапазон. Многие аппараты, используемые для ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, настроены для применения в брюшной полости; сюда входит настройка динамического диапазона. При ультразвуковом исследовании сердца изображение более черно-белое. Динамический диапазон должен быть ниже настроек, используемых при визуализации органов брюшной полости или малого таза.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

64-летняя женщина была доставлена в отделение скорой помощи с тяжелой респираторной недостаточностью. Проводилось лечение альбутеролом в виде распыления. Она сказала парамедикам, что ее одышка постепенно усиливалась в течение последних нескольких часов. Она отрицала боль в груди и наличие каких-либо заболеваний сердца или легких в анамнезе. Парамедики сообщили, что ее дыхательная недостаточность усиливается.

При физикальном обследовании частота ее дыхания составляла 50-60 вдохов в минуту, и она использовала все вспомогательные мышцы. Из-за одышки она могла говорить предложениями из двух-трех слов. Ее кровяное давление составляло 161/101 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту и насыщение кислородом 94%, несмотря на то, что она получала 100% дополнительный кислород через респираторную маску. Ее температура была нормальной. При аускультации грудной клетки были выявлены диффузные хрипы на выдохе, снижение аэрации и удлиненная фаза выдоха. Хрипов не было. Обследование сердечно-сосудистой системы выявило тахикардию без шумов и сильную, равномерную периферическую пульсацию. При осмотре шеи не было заметно вздутия яремной вены. Отек нижних конечностей отсутствовал. Оставшаяся часть ее обследования была ничем не примечательной.

Курс управления

Через две минуты после прибытия врач скорой помощи провел эхокардиограмму у постели больного и ее интерпретировал. Примечательными результатами были расширенный левый желудочек с очевидной тяжелой левожелудочковой недостаточностью и относительно небольшой правый желудочек (рисунок 6-8A). Лечение распылением было прекращено, и ей давали кислород с высоким потоком и нитроглицерин сублингвально. Пациенту внутривенно болюсно ввели фуросемид и начали внутривенную инфузию нитроглицерина. К тому времени, когда ее портативная рентгенограмма грудной клетки была доступна для просмотра (рисунок 6-8B) примерно через 15 минут после прибытия, клиническое состояние пациентки заметно улучшилось. Рентгенограмма грудной клетки подтвердила диагноз острого отека легких. ЭКГ показала синусовую тахикардию с неспецифическими изменениями. Она была госпитализирована в кардиологическое отделение интенсивной терапии, и в конечном итоге ей поставили диагноз тяжелой диффузной ишемической кардиомиопатии.

Рисунок 6-88. Случай 1: Подреберное четырехкамерное ультразвуковое исследование (А). Портативная рентгенограмма грудной клетки (Б). (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Комментарий

Эхокардиография у постели больного была важным инструментом в оценке недифференцированного респираторного дистресса. Курс лечения, проведенный этому тяжелобольному пациенту в отделении неотложной помощи, был значительно изменен информацией, полученной при эхокардиографии у постели больного. Несмотря на то, что пациентка плохо переносила положение лежа, подреберное расположение датчика обеспечило адекватную визуализацию дисфункции ее левого желудочка. Эта жизненно важная информация не была бы обнаружена никаким другим методом диагностики в течение 2 минут после прибытия пациента.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

Мужчина 52 лет обратился в отделение неотложной помощи со смутной, не иррадиирующей болью в груди в течение предыдущих 2-3 часов, которая постепенно начиналась примерно через 30 минут. Пациент не испытывал какой-либо значительной одышки, тошноты или учащенного сердцебиения. Он признал наличие в анамнезе плохо контролируемой артериальной гипертензии в течение последних 20 лет и 40-летний опыт курения сигарет.

При физикальном осмотре кровяное давление было отмечено на уровне 182/100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 87 ударов в минуту, частота дыхания 15 вдохов в минуту и насыщение воздуха в помещении кислородом 98%. У пациента была лихорадка. Осмотр головы, шеи, легких, брюшной полости и спины ничем не примечателен. Обследование сердечно-сосудистой системы выявило нормальные сердечные тоны без шумов. Нормальный и ровный периферический пульс прощупывался в верхних и нижних конечностях.

Курс управления

Пациенту давали аспирин и нитроглицерин сублингвально без улучшения. Сульфат морфина принес некоторое облегчение. Его ЭКГ показала нормальный синусовый ритм и неспецифические изменения ST. Рентгенограмма грудной клетки дала отрицательный результат на пневмоторакс и показала средостение нормального вида. Лабораторные исследования, включая первичный анализ сердечного фермента, ничем не примечательны. Считалось, что у пациента неспецифическая, но беспокоящая боль в груди, и были составлены планы госпитализации в отделение наблюдения, последовательного применения сердечных ферментов, кардиомониторинга и дальнейшего обследования сердца. В рамках обычной оценки боли в грудной клетке врач скорой помощи провел эхокардиографию у постели больного и отметил расширение корня аорты диаметром 4,2 см (рисунок 6-89). Компьютерная томография грудного отдела аорты с контрастированием подтвердила подозрения на расслоение проксимального отдела аорты. В срочном порядке была проведена операция на сердечно-сосудистой системе, и своевременное восстановление было выполнено без инцидентов.

Рисунок 6-89. Пример 2: Парастернальное ультразвуковое исследование по длинной оси.

Комментарий

Случай 2 иллюстрирует полезность рутинной эхокардиографии у постели больного врачами неотложной помощи при оценке неспецифической боли в груди. Расслоение аорты у этого пациента могло вызвать инфаркт миокарда, недостаточность аортального клапана, тампонаду сердца или смерть, если бы это не было идентифицировано в ЭД. Пациенты с расслоением аорты часто проходят без классических симптомов или физических данных. Эхокардиография у постели больного, выполняемая врачами неотложной помощи, может предоставить важную информацию, которая поможет ускорить диагностику и лечение.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

Беременная женщина 30 лет, срок беременности 31 неделя, обратилась в отделение неотложной помощи с тяжелой одышкой на 1 день. Это была ее первая беременность, и у нее был регулярный дородовой уход и неосложненный курс. Она была недавней иммигранткой из Восточной Африки и не сообщала о какой-либо значимой истории болезни в прошлом. У нее был легкий отек лодыжек, который не менялся в течение последних нескольких месяцев. При физикальном обследовании кровяное давление составляло 105/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту, температура 97 ° F и насыщение воздуха в помещении кислородом 97%. Пациентка не испытывала дистресса. При осмотре брюшной полости матка была плотной, что соответствовало указанному сроку беременности. При обследовании легких были выявлены диффузные хрипы. При первичном обследовании сердца шумов не было. Не было заметного растяжения яремной вены и минимального отека лодыжки.

Курс управления

Первоначально считалось, что у нее реактивное заболевание дыхательных путей, и ей назначали распыленный альбутерол без улучшения. Были опасения по поводу ТЭЛА, учитывая тяжелые симптомы пациентки и состояние беременности. ЭКГ показала нормальный синусовый ритм со скоростью 95 ударов в минуту с небольшим зубцом R в V отведении1. Показатели сердечных ферментов были в пределах нормы, но рентгенограмма грудной клетки пациентки показала отек легких (рисунок 6-90A). Предварительный диагноз — перипартальная кардиомиопатия. Эхокардиография у постели больного была выполнена врачом неотложной помощи и показала нормальный размер и функцию левого желудочка, значительную LAE и очевидный тяжелый митральный стеноз (рисунок 6-90B). Даже после установления диагноза несколько штатных врачей не смогли уловить шум. Пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОРИТ), и на следующий день ей было проведено кесарево сечение.

Рисунок 6-90. Случай 3: Портативная рентгенограмма грудной клетки (А). Парастернальное длинноосевое ультразвуковое исследование (Б). Характерная форма передней митральной створки в виде хоккейной клюшки соответствует митральному стенозу.

Комментарий

Этот случай демонстрирует полезность УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи пациентам с недифференцированной одышкой и для определения основной этиологии у пациентов с отеком легких. У этого пациента не было анамнеза в прошлом, но он эмигрировал из Восточной Африки, где распространено заболевание ревматического клапана. Кроме того, она была на третьем триместре беременности, а у пациенток со значительным митральным стенозом часто наблюдается ухудшение гемодинамики в течение третьего триместра или во время родов. Дополнительное перемещение объема крови в системный кровоток во время схваток делает роды особенно опасными; поэтому пациентке было оказано оптимальное медицинское обслуживание и проведено раннее родоразрешение с помощью кесарева сечения. Как это часто бывает в экстренных случаях, невозможно было уловить шум, поскольку пациент испытывал значительный дистресс и имел учащенное дыхание с хрипами на выдохе. Этот случай демонстрирует существенные ограничения использования стетоскопа и других частей физического обследования, а также подчеркивает полезность УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой патологией клапанов.