Кардиология

Рис. 3.1

Парастернальный вид по длинной оси. Визуализация правого желудочка (ПЖ) вверху, левого желудочка внизу, с левым предсердием (ЛП) и основанием или корнем аорты (аорты) в левой части экрана просмотра. Также визуализируются левосторонние сердечные клапаны, то есть митральный и аортальный клапаны

Парастернальный длинноосевой снимок (PLAX) является наиболее полным одиночным обзором при трансторакальной эхокардиографии. С помощью этого единственного акустического окна можно получить качественную двумерную функциональную оценку обоих желудочков, левосторонних клапанов сердца и корня аорты. Применение цветной допплерографии дополнительно расширяет возможности обследования митрального и аортального клапанов.

Короткая ось: вращение зонда по часовой стрелке (т.е. Плоскость ультразвукового луча перпендикулярна плоскости ранее полученного изображения по длинной оси) позволяет визуализировать вид сердца по короткой оси. Канавка / выемка датчика должна быть направлена сверху, к правой надключичной ямке, при этом луч изображения должен быть параллелен воображаемой линии, соединяющей левое плечо и правый бок.

“Размашистым” способом датчик поворачивается в переднем / каудальном направлении от заднего/ краниального угла наклона. Таким образом получают поперечный разрез правого и левого желудочков, простирающийся от AV-клапанов через середину желудочков и выходящий к верхушке. Изображения генерируются так, как будто вы смотрите от верхушки сердца вверх к предсердиям, т. е. ЛЖ находится сзади и справа, ПЖ — спереди и слева (рис. 3.2).

Рис. 3.2

Виды по парастернальной короткой оси . Получены множественные изображения по короткой оси правого и левого желудочков от основания сердца (уровень атриовентрикулярного (AV) клапана) до верхушки. (a) Основание желудочков: на поперечном разрезе видны передняя и задняя створки митрального клапана (стрелка). Правый желудочек (ПЖ) расположен спереди и справа, левый желудочек (ЛЖ) — сзади и слева. (b) Уровень среднего желудочка: Тела переднебоковых и заднемедиальных сосочковых мышц визуализируются в поперечном сечении (стрелка). (c) Верхушка: верхушки правого (RV) и левого (LV) желудочков показаны в поперечном сечении. Головки папиллярных мышц не включены в этот вид

Парастернальная короткоосевая визуализация классически разделяется на три области: (1) Основание сердца — уровень створок митрального клапана, (2) Средний желудочек — уровень переднебоковых и заднемедиальных сосочковых мышц и (3) Верхушка —дистальнее расположения головки сосочковой мышцы. В условиях “Пункта оказания медицинской помощи” парастернальная короткоосевая визуализация играет важную роль в быстрой оценке морфологии и функции желудочков.

Апикальная визуализация

Визуализация апикальной области также выполняется при положении пациента в левом боковом пролежне. Однако датчик устанавливается в точке максимального импульса или в непосредственной близости от нее (обычно сбоку и ниже левого соска). С этого положения получаются три основных вида, все они дополняют три среза по короткой оси, полученные из парастернальных окон, т. е. Четырехкамерный вид, апикальный вид по длинной оси и двухкамерный вид. При объединении изображений апикальной длинной оси и парастернальной короткой оси обеспечивается визуализация каждого сегмента левого желудочка и, следовательно, полное представление о функции левого желудочка.

Отображение апикальной визуализации является произвольным и определяется врачом, получающим изображения, т. е. Когда выемка / канавка трансдуцирующего устройства направлена вверх, левый желудочек находится с правой стороны, а когда выемка / канавка датчика направлена вниз, левый желудочек находится с левой стороны.

Четырехкамерный обзор

При направлении ультразвукового луча сверху и медиально (к правой лопатке пациента) желудочки, предсердия, межпредсердные и межжелудочковые перегородки и AV-клапаны визуализируются на одном изображении. Верхушка левого желудочка расположена вверху изображения, а предсердия — внизу. Цель этого изображения с помощью тонких манипуляций ультразвуковым лучом спереди и сзади — визуализировать межпредсердную и желудочковую перегородки во всей их полноте (рис. 3.3). Что касается анатомических ориентиров, то правосторонние камеры разграничены нижним расположением на 5-10 мм перегородочной створки трехстворчатого клапана относительно передней створки митрального клапана слева.

Рис. 3.3

Апикальный четырехкамерный снимок . Согласно стандартным правилам эхокардиографии, левые камеры сердца отображаются в левой части экрана визуализации. Правый (RV) и левый (LV) желудочки, а также правое (RA) и левое (LA) предсердия разделены межжелудочковой и межпредсердной перегородками, которые соединяются в фиброзном треугольнике атриовентрикулярных (AV) клапанов, образуя сердцевину сердца. Также визуализируются атриовентрикулярные клапаны (митральный и трехстворчатый); обратите внимание на апикальное смещение перегородочной створки трехстворчатого клапана относительно передней створки митрального клапана

Вид с апикальной продольной оси

При четырехкамерном просмотре при вращении ультразвукового преобразователя по часовой стрелке аортальный клапан и корень аорты появляются там, где ранее в четырехкамерном окне была видна сердцевина сердца (рис. 3.4). Этот вид аналогичен парастерналь-ному виду по длинной оси и является основным окном, с помощью которого получают качественную и количественную оценку патологии аортального клапана и общей функции миокарда, т. е. ударного объема и сердечного выброса.

Рис. 3.4

Вид с апикальной продольной оси. Вращение по часовой стрелке из апикального четырехкамерного положения приводит к получению длинноосевого изображения, отображающего выводной тракт левого желудочка, аортальный клапан и основание или корень аорты (Аорта). Этот вид сравним с парастернальным видом по длинной оси, визуально повернутым на 90 ° по часовой стрелке

Двухкамерный обзор

С точки зрения апикальной продольной оси дальнейшее вращение головки датчика по часовой стрелке приводит к получению сагиттального обзора левых отделов сердца или двухкамерного обзора (рис. 3.5). Придаток левого предсердия находится выше (на уровне предсердия), при этом передняя и нижняя стенки визуализируются полностью. Правосторонние структуры на этом снимке не визуализируются.

Рис. 3.5

Апикальный двухкамерный v ВМС. Вращение по часовой стрелке от апикального вида по длинной оси приводит к получению двухкамерного изображения. Визуализируются вся передняя и нижняя стенки сердца, а также митральный клапан. Левый желудочек (LV). Правый желудочек (RV)

Визуализация подреберья

Окна визуализации подреберья обычно предоставляют дополнительные / альтернативные виды для визуализации структуры и функции сердца у пациентов с неоптимальными в остальном прекардиальными слуховыми окнами, например, при хронической обструктивной болезни легких и т.д. Кроме того, это место специально разработано для неинвазивной оценки давления наполнения правого предсердия и целостности межпредсердной перегородки. С точки зрения оказания медицинской помощи обсуждение подреберной визуализации будет ограничено неинвазивной оценкой центрального давления наполнения, т.е. длинноосевой визуализацией нижней полой вены.

В отличие от парастернальной и апикальной визуализации, подреберная визуализация выполняется, когда пациент находится в положении лежа. Ультразвуковой преобразователь устанавливается по средней линии или слегка смещен вправо от пациента, при этом канавка / выемка датчика направлена в сторону правого бока пациента. Наклоняя ультразвуковую головку книзу и вправо, можно увидеть длинную ось нижней полой вены. Ширина сосуда и изменение дыхания в совокупности приближают к давлению наполнения центральной вены (рис. 3.6).

Рис. 3.6

Вид подреберья . Когда пациент лежит на спине, визуализируется длинная ось нижней полой вены (НПВ), что позволяет приблизиться к давлению в правом предсердии (РА). Визуализация печеночных вен (стрелка), то есть их размера и расположения, также может помочь в оценке состояния центрального объема. Левое предсердие (ЛП)

Клиническая полезность

Понимание клиницистом рассматриваемой клинической дилеммы имеет первостепенное значение для стратегического использования прикроватной эхокардиографии в модели “Пункт оказания медицинской помощи”. Учитывая многочисленные эхокардиографические снимки, разумный выбор плоскостей визуализации важен для эффективного и практического использования этого метода; физическое обследование является основой процесса выбора.

Следующие клинические эпизоды подчеркивают использование эхокардиографии у постели больного в “Пункте оказания медицинской помощи”.

1.

Случайный шум: женщина 75 лет с 6-месячным анамнезом генерализованной усталости и 3/6 голосистолическим шумом, выслушанным на верхушке. См. рис. 3.7.

Рис. 3.7

Апикальный четырехкамерный снимок с цветной допплерографией митрального клапана . Тяжелая, направленная кзади, регургитация митрального клапана. Левое предсердие (ЛП) сильно расширено. Левый желудочек (LV). Правый желудочек (RV). Правое предсердие (RA)

2.

Учащенное сердцебиение / аритмии : 56-летний мужчина, недавно выздоравливающий от вирусной инфекции верхних дыхательных путей с перемежающимся учащенным сердцебиением и сопутствующим головокружением; S3 и S4 выслушаны на верхушке. См. рис. 3.8.

Рис. 3.8

Виды парастернальной длинной оси (a) и соответствующей парастернальной короткой оси (b). Сильное увеличение левого желудочка (ЛЖ) с конечным диастолическим размером 77 мм (верхняя граница нормы 57 мм). Правый желудочек (ПЖ), как видно на рисунке (a), также увеличен

3.

Боль в груди: 81-летний мужчина с 3-месячной болью в груди при физической нагрузке в анамнезе и недавним эпизодом предобморока во время покупки продуктов; 2-3 / 6 нарастающий-убывающий шум выслушивается у основания. См. рис. 3.9.

Рис. 3.9

Парастернальный вид по длинной оси . Аортальный клапан (звездочка), как видно на поперечном разрезе, сильно кальцинирован. На киносъемке был отмечен минимальный систолический прогиб створки. Левый желудочек (LV). Правый желудочек (RV). Левое предсердие (LA). Основание аорты / корень аорты (Aorta)

4.

Одышка: у 63-летней женщины в течение 12 месяцев в анамнезе прогрессирующая одышка при физической нагрузке; на верхушке выслушивается шум диастолического притока 1-2 / 6. См. рис. 3.10.

Рис. 3.10

Парастернальный вид по длинной оси. Кальциноз митрального кольца с утолщением створок митрального клапана (звездочка) и ограниченным конечно-диастолическим смещением створок. Морфологические характеристики, указывающие на ревматическое заболевание митрального клапана. Левый желудочек (LV). Правый желудочек (RV). Левое предсердие (LA). Основание аорты / корень аорты (Аорта)

5.

Гипотензия: мужчина 77 лет со стойкой гипотензией, головокружением и повышенной утомляемостью через 8 недель после операции на аортальном клапане. См. рис. 3.11.

Рис. 3.11

Апикальный четырехкамерный снимок. Выпот в околоокружном перикарде (стрелки) с массовым поражением правого предсердия (RA) и нарушением наполнения правого предсердия, т.е. Физиология тампонады. Обратите внимание на отклонение межпредсердной перегородки влево. Утолщение эпикардиальной поверхности левого желудочка с прилипшими частицами в перикардиальной жидкости, что указывает на воспалительный / реактивный процесс. Левый желудочек (ЛЖ). Правый желудочек (RV). Левое предсердие (LA)

Рекомендуемые показания

1. Руководство по эхо-диагностике, 3-е издание; О.К., Сьюард Дж. Б. и Таджик А.Дж. Липпинкотт Уиллаймс и Уилкинс. 2006 2. Соломон С.Д., Салдана Ф. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи в медицинском образовании – перестаньте слушать и смотрите. Медицинский журнал Новой Англии, март 20, 2014 (370;12), 1083-1085. 3. Roelandt JRTC. Снижение наших навыков физического обследования: виновата ли в этом эхокардиография? European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2014) 15, 249-252. 4. Льебо М. Дж. и др. Является ли карманная мобильная эхокардиография стетоскопом следующего поколения? Перекрестное сравнение быстро полученных изображений со стандартной трансторакальной эхокардиографией. Анналы внутренней медицины 2011; 155:33-38.