Кистозных поражений поджелудочной железы: Роль EUS
Уильям Р. Брюгге
Массачусетская больница общего профиля и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США
Введение
Частое использование поперечной рентгенографии привело к увеличению числа случаев выявления кистозных поражений поджелудочной железы. У бессимптомных пациентов кистозное поражение чаще всего представляет собой форму внутрипротоковой злокачественной опухоли. Скопления жидкости у пациентов с острым панкреатитом обычно носят воспалительный характер. При ведении пациентов с кистозным поражением обычно преобладают два вопроса: “Является ли киста муцинозной или немуцинозной?” и “Киста злокачественная или доброкачественная?” Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) с тонкоигольной аспирацией (ФНА) может предоставить важные данные для ответа на эти диагностические вопросы.
Кистозные поражения поджелудочной железы часто легко выявляются при ЭУС. Поражения выглядят безэховыми на фоне ”соли с перцем» паренхимы поджелудочной железы. Очаговые скопления жидкости могут имитировать настоящую кисту поджелудочной железы, но часто наблюдаются характерные признаки панкреатита. Иногда некроз опухоли может имитировать кисту поджелудочной железы из-за присутствия жидкости в массе. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может предоставить подробную информацию о структурных характеристиках кисты, паренхимы поджелудочной железы, панкреатического протока, а также окружающих структур, но его недостаточно для отличия злокачественных поражений от доброкачественных (Таблица 25.1).
Было показано, что аспирация жидкости из кисты тонкой иглой и анализ клеточного материала, уровня амилазы и опухолевых маркеров, таких как карциноэмбриональный антиген (КЭА), помогают сузить дифференциальный диагноз. В исследованиях, где доступна хирургическая корреляция, EUS с FNA и цитопатологией имеет точность 55-91%. В частности, концентрация СЕА в жидкости кисты выше 192 нг/ мл позволяет с точностью 79% предсказать муцинозное поражение. Наличие мутации KRAS также указывает на муцинозное поражение.
Описанные диагностические методы особенно актуальны для тех пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или не имеют симптомов, связанных с кистой. Эндоскопическое ультразвуковое исследование с FNA следует приберечь для тех случаев, когда результаты могут изменить клиническое ведение. Если киста обнаружена на фоне рецидива острого панкреатита у пациента, который подходит для хирургического вмешательства, следует рассмотреть возможность резекции и не показано проведение ЭУС.
Псевдокиста
Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой скопление воспалительной жидкости. Внутри псевдокисты отсутствует эпителиальная выстилка, а окружающие структуры образуют границы псевдокисты. Результаты визуализации хронического панкреатита, включая кальцификации, повышают вероятность того, что кистозное поражение является псевдокистой.
Основные признаки псевдокист при ЭУС включают толстостенную одноочаговую полость, заполненную жидкостью (рисунок 25.1). При аспирации псевдокисты обнаруживается жидкая жидкость коричневого цвета, богатая амилазой. При цитологическом исследовании выявляются воспалительные клетки и иногда некротические остатки. Уровень КЭА в жидкости должен быть относительно низким и без признаков муцина.
Серозные поражения
Серозная цистаденома ‐ наиболее распространенный тип немуцинозной кисты (рисунок 25.2). Эти поражения обычно имеют микрокистозную морфологию, создающую вид пчелиных сот. Микроцисты разделены тонкими перегородками, которые могут стать фиброзными и сформировать классический центральный звездчатый рубец. Макрокистозная морфология наблюдается в меньшинстве серозных цистаденом. Микроскопически выстилка кисты состоит из кубовидных клеток с богатой гликогеном цитоплазмой и плотным хроматином.
Таблица 25.1 Демографические данные и характеристики кистозных новообразований поджелудочной железы.
Тип кисты | Наиболее распространенная локализация | Пол | Одиночные или мультицентрические | Морфология | Злокачественный потенциал |
|---|---|---|---|---|---|
Серозная цистаденома | Глава | Женский | Одиночные | Микрокистоз с ячеистостью, в меньшинстве — макрокистоз | Очень низкий |
Муцинозно-кистозное новообразование | Хвост | Сильно женский | Одиночные | Макрокистоз, может быть септирован | Высокий |
Внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование | Мультифокальные | Равный | Мультицентрический | Главный проток: расширенный проток, смешанный макрокистозный и микрокистозный ветвящийся проток: виноградная гроздь | Высокий |
Солидное псевдопапиллярное новообразование | Тело | Сильно женский | Одиночные | Инкапсулированные, смешанные твердые и кистозные образования | Умеренная степень |
Кистозная эндокринная опухоль | Хвост | Равный | Одиночные | Переменная | Вариабельность в зависимости от типа |
Рисунок 25.1 Толстостенное кистозное поражение, подвергнутое аспирации тонкой иглой (FNA). Поражение было удалено и представляло собой псевдокисту.
Муцинозные поражения
Муцинозно-кистозные новообразования (MCN) представляют собой отдельный тип муцинозной кисты (рисунок 25.3а). Они встречаются почти исключительно у женщин, когда определяются наличием стромы яичников. Эти опухоли в основном расположены в хвостовой части поджелудочной железы, и в полости кисты может быть виден муцин (рисунок 25.3б). Злокачественные MCN могут иметь вид узелка или образования на поверхности EUS (рисунок 25.3c). В зависимости от степени клеточной атипии MCN классифицируются как аденомы, пограничные опухоли или карциномы. Кисты не сообщаются с протоковой системой поджелудочной железы, а жидкость из кисты обычно содержит муцин и высокую концентрацию СЕА.
Внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование (IPMN) (рисунок 25.4a) обычно проявляется на седьмом десятилетии жизни. Их можно разделить на морфологические подтипы: IPMN главного протока, IPMN ответвления протока и смешанные. IPMN магистрального протока имеет гораздо большую вероятность злокачественного развития, чем IPMN ответвленного протока. Характерные особенности визуализации IPMN ветвящегося протока включают многоокулярный вид с конфигурацией виноградной грозди, сообщение с протоком поджелудочной железы и расширенные протоковые структуры с дефектами заполнения, представляющими собой слизь. Кроме того, расширенный главный проток поджелудочной железы, размер кисты более 3,0 см и узловатость стенок являются признаками IPMN, которые предсказывают повышенную вероятность злокачественного развития (рисунок 25.4b,c).
Рисунок 25.2 Серозная цистаденома. Мультикистозное поражение в теле поджелудочной железы с микро- и макрокистозными компонентами и центральным рубцом. Общий размер составляет 2,8 × 3,5 см.
Другие кистозные новообразования
Солидное псевдопапиллярное эпителиальное новообразование (SPEN) обычно встречается у молодых женщин. Хотя это поражение встречается редко, его распознавание важно, учитывая его злокачественный потенциал и очень высокий процент излечения при хирургической резекции. Обычно они большие, с солидными и кистозными признаками. Цитопатология при аспирации тонкой иглой может демонстрировать ветвление сосочков и миксоидной стромы.
Кистозные эндокринные опухоли поджелудочной железы имеют соотношение мужчин и женщин 1: 1 с максимальной частотой на пятом и шестом десятилетиях. Кистозные нейроэндокринные опухоли часто имеют толстую стенку (Рисунок 25.5а). Учитывая их высокую степень сосудистости, ЭУС с цветной допплерометрией потока может демонстрировать повышенный кровоток в пределах этих поражений (Рисунок 25.5б).
Рисунок 25.3 (а) Муцинозно-кистозное новообразование с множественными перегородками. При хирургической резекции поражение было доброкачественным. (б) Муцинозно-кистозное новообразование с муцином, видимым в полости кисты. (c) Злокачественное кистозное поражение размером 1,5 см с муцином и обломками в просвете кисты.
Протоковая аденокарцинома также может иметь кистозную морфологию в результате некроза опухоли. Как и при солидной аденокарциноме поджелудочной железы, преобладают мужчины, а типичный возраст начала заболевания — конец шестидесятых — начало семидесятых. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может продемонстрировать смешанную солидно–кистозную массу с возникающей в результате протоковой непроходимостью и возможной инвазией соседних структур.
Видеоклип главы
Видео 25.1 Кистозные поражения поджелудочной железы. Источник: Hitachi.
Рисунок 25.4 (а) Тонко рассеченное внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование (IPMN) в головке поджелудочной железы. (b) IPMN с узловатой структурой, указывающей на злокачественность. (c) Злокачественная IPMN с толстой стенкой и большим узлом.
Рисунок 25.5 (а) Кистозно-эндокринная опухоль поджелудочной железы. Обратите внимание на наличие толстой стенки и сложных перегородок. (б) Эндокринная опухоль поджелудочной железы. Цветовая допплерография демонстрирует гиперваскуляризацию в твердых участках образования.