Клапаны

Ключевые моменты

• • 

Базовую оценку состояния клапанов сердца можно выполнить с помощью двумерного ультразвука и цветной допплерографии.

• • 

Тяжелая аортальная или митральная регургитация может быть обнаружена с помощью ультразвукового исследования у постели больного, которое в противном случае может привести к летальному исходу, если не будет обнаружено у пациентов с острой недостаточностью кровообращения или дыхания.

• • 

Полное обследование клапанов требует углубленного обучения и требует консультации для проведения комплексной эхокардиографии.

Справочная информация

Скрининг на наличие значительной клапанной патологии является важным аспектом ультразвукового исследования сердца на месте оказания медицинской помощи. У пациентов с недифференцированной кардиореспираторной недостаточностью ускоренная и точная оценка может быть проведена у постели больного. Знания о размере и функции предсердий и желудочков, а также о предварительной нагрузке на сердце тесно связаны с любым исследованием клапанов. Состояния, при которых оценка состояния клапанов на месте оказания медицинской помощи может существенно повлиять на ведение пациента, включают необъяснимый отек легких, сердечную недостаточность, септический шок и зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких. Оценка клапана на месте оказания медицинской помощи также может помочь исключить противопоказания к экстракорпоральной поддержке кровообращения (например, исключить аортальную недостаточность для веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации [ЭКМО] или контрпульсации внутриаортальным баллонным насосом).

Рекомендации Американского общества эхокардиографии (ASE) и Европейской ассоциации эхокардиографии (EAE) подробно описывают эхокардиографическую оценку естественной клапанной регургитации, стеноза и дисфункции протезированного клапана. Однако опыт, оборудование и время, необходимые для проведения детальной оценки состояния клапанов, выходят за рамки применения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Например, полная оценка врожденной клапанной регургитации включает множество количественных, полуколичественных и качественных показателей для определения степени тяжести. Хотя комплексная количественная оценка митрального клапана является более точной и отражает отдаленные исходы и смертность, такая оценка требует как времени, так и опыта. Согласие между наблюдателями в использовании количественных параметров невелико даже среди опытных эхокардиографов. Таким образом, в настоящее время некоторые авторы описывают процесс точной количественной оценки клапанной регургитации скорее как искусство, чем как науку. Количественная оценка редко дополняет неотложное лечение массивной регургитации, что легко видно при качественной оценке.

Опубликован документ, обобщающий знания в области ультразвукового исследования сердца на месте оказания медицинской помощи для базовых и продвинутых наборов навыков в реанимации. При целенаправленной оценке состояния клапанов сердца в первую очередь используется цветная потоковая допплерография для выявления тяжелой аортальной или митральной регургитации (МР). Острая тяжелая клапанная регургитация без лечения приводит к неприемлемо высокому уровню смертности. При выявлении клапанной регургитации трудно определить хронический характер без предварительной визуализации. Поскольку суть оценки клапанов на месте оказания медицинской помощи заключается в оперативном выявлении отклонений, которые могут влиять на гемодинамику пациента, важна классификация тяжести регургитации. Тяжелая клапанная регургитация требует принятия неотложных мер, будь то консультация для проведения срочной комплексной эхокардиографии, механической поддержки или хирургического вмешательства. Таким образом, важно дихотомически классифицировать поражения клапанов как “тяжелые”, способные вызвать или осложнить острое заболевание, по сравнению с “нетяжелыми” для всех других степеней вальвулопатии. Если оценка тяжелой или нетяжелой регургитации у пациента с острым заболеванием неопределенна, то требуется срочная комплексная эхокардиография. Важно отметить, что некоторые тяжелые срыгивающие поражения являются хроническими и могут не требовать срочного вмешательства.

Общие соображения

Двумерная визуализация

Важно учитывать результаты целенаправленного обследования клапана в клиническом контексте. Во-первых, следует выполнить двумерный (2d) осмотр клапана и окружающих его анатомических каркасов в нескольких ракурсах. При обнаружении аномалии врач должен указать точное местоположение (т.е. Пораженную створку), предполагаемый процесс (например, эндокардит, ишемия, дилатация) и механизм дисфункции (например, выпадение, кистень, сужение, перфорация). Оценка функции и патологии протезированного клапана требует экспертных навыков в области эхокардиографии.

Кальцификации, вегетации, утолщения, створки цепей и привязывание — все это можно обнаружить при 2-D оценке. Серьезный структурный дефект должен побудить поставщика рассмотреть возможность “серьезного” или предумышленного повреждения. Инфекционный эндокардит нельзя исключить с помощью УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи, учитывая, что комплексная полноплатформенная эхокардиография дает ложноотрицательные результаты у 15% пациентов. Вегетации обычно возникают на стороне клапана с более низким давлением и могут быть обнаружены, если они разрушительные или большие.

Наконец, крайне важно распознавать адаптивные реакции камер сердца на клапанные аномалии. Оценка размера предсердий и желудочков может помочь определить тяжесть, а также хроничность. Левый желудочек (ЛЖ) и левое предсердие (ЛП) часто не расширены при острой левосторонней клапанной регургитации. Однако дифференцировать острую регургитацию от острой и хронической является сложной задачей и требует продвинутых навыков эхокардиографии и анализа предыдущих эхокардиограмм.

Объем обследования

По сравнению с другими областями ультразвукового исследования сердца на месте оказания медицинской помощи (например, правый желудочек, левый желудочек, нижняя полая вена, перикард) оценка состояния клапанов особенно ограничена по сравнению с комплексной эхокардиографией. Целью обследования на месте оказания медицинской помощи является выявление митральной или аортальной регургитации (АР), которая, если ее не обнаружить и не контролировать, может привести к критическому заболеванию или смерти. Тяжелая острая АР вследствие расслоения аорты, эндокардита или травмы, а также тяжелая острая МР вследствие ишемии или эндокардита должны быть своевременно распознаны. Трикуспидальная регургитация (ТР) также легко идентифицируется и может подтверждать основные диагнозы, такие как легочная гипертензия или эндокардит.

Клапанный стеноз можно заподозрить на основании двухмерной оценки состояния клапанов, но для точной идентификации требуется больше знаний, и в целом диагноз менее чувствителен ко времени. Определение характеристик стенозированных клапанов основывается на спектральной допплерографии и поэтому считается навыком, более подходящим для продвинутых эхокардиографов.

Цветовая допплерография потока

Цветная допплерография является основой экспресс-оценки состояния клапанов для выявления клапанной регургитации. Несмотря на то, что цветная потоковая допплерография установлена на большинстве ультразвуковых аппаратов, врачи должны знать о важных соображениях и распространенных ошибках при использовании этого режима. Понимание ключевых концепций, таких как частота следования импульсов, предел Найквиста и сглаживание, являются необходимыми отправными точками перед использованием цветового доплера потока ( рисунок 16.1 и таблица 16.1 ; см. Также Главу 2 ).

Рисунок 16.1

Стандартный экран в типичном режиме цветной допплерографии потока, показывающий предел Найквиста, цветовую карту и цветную рамку над митральным клапаном и приемной камерой (левым предсердием).

ТАБЛИЦА 16.1

Терминология для цветной допплерографии потока

Термин	Определение
Частота следования импульсов (PRF)	PRF (импульсы в секунду) — это частота, с которой преобразователь отправляет и принимает сигнал, и определяется скоростью потока и глубиной опроса. Если второй импульс посылается до приема первого, преобразователь не может отличить отраженный сигнал от обоих импульсов и возникает неоднозначность (сглаживание).
Предел Найквиста	Предел Найквиста — это верхняя предельная скорость кровотока, которую аппарат может точно отобразить с помощью цветной допплерографии потока до того, как произойдет наложение, и представляет собой PRF, разделенный на 2.
Наложение псевдонимов	Когда скорость кровотока превышает предел Найквиста, аппарат не может точно отобразить направление или скорость кровотока.
Цветовая карта	Цветовая карта определяет назначение цвета направлению потока и соответствующим скоростям. Типичный цвет — синий для обозначения оттока крови от датчика и красный для обозначения притока крови к датчику. Значения скорости кодируются оттенками синего или красного; более яркие оттенки означают более высокие скорости, в то время как более тусклые оттенки означают более низкие скорости.

Следующие рекомендации могут помочь оптимизировать производительность и точность при оценке регургитации с помощью цветной допплерографии кровотока :

•  

Минимизировать глубину изображения

•  

Узкий размер сектора изображения

•  

Установите соответствующее усиление цвета

•  

Выровняйте плоскость изображения так, чтобы она была параллельна кровотоку

•  

Установите предел Найквиста на 40-70 см / с

•  

Используйте самую маленькую цветную рамку, которая разумно включает интересующий клапан и приемную камеру

Цветовая допплерография определяет регургитирующий поток и оценивает серьезность на основе размера цветной струи. Дополнительным параметром, который может помочь оценить тяжесть регургитации, является измерение ширины сужающейся вены (VCW) с помощью цветной доплеровской струи. VCW является самым узким диаметром цветной доплеровской струи для регургитации потока и отражает эффективную площадь регургитационного отверстия (EROA). VCW измеряется перпендикулярно цветной струе в горловине между проксимальным схождением потока (PFC) и дистальным расширением струи ( рисунок 16.2 ). Это измерение в значительной степени не зависит от рабочего давления и расхода для фиксированных отверстий; однако его точность при использовании нескольких форсунок сомнительна.

Рисунок 16.2

А, Схема, демонстрирующая измерение ширины контрактурной вены. B, Апикальный 4-камерный снимок, показывающий определение ширины сужения вены in vivo на уровне 0,7 см, что соответствует тяжелой митральной регургитации. ЛЖ, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек.

Даже при оптимальном использовании с полным пониманием физики этого метода цветовая допплерография кровотока имеет диагностические ограничения и не всегда коррелирует с тяжестью регургитации. Несмотря на ограничения, благодаря своей простоте и удобству использования, цветная потоковая допплерография остается основным инструментом для оценки клапанной регургитации на месте оказания медицинской помощи.

Спектральная допплерография

Спектральная допплерография, включая импульсно-волновую и непрерывноволновую допплерографию, предлагает более количественный, сложный, но требующий много времени подход к оценке клапанов и гемодинамики. Применение этих методов на месте оказания медицинской помощи возможно, но требует значительной дополнительной подготовки. Такие параметры, как реверсирование потока, плотность и скорость антеградного потока, период полураспада давления (PHT) и время замедления (DT), являются спектральными доплеровскими параметрами, которые помогают оценить тяжесть поражения клапана. Эти параметры не обсуждаются в этой главе.

Патологические результаты

Митральная Регургитация

Митральная регургитация (МР) — это обратный приток крови в левое предсердие вследствие неполного смыкания створок митрального клапана во время систолы. На степень регургитации в первую очередь влияет площадь отверстия для регургитации, но также продолжительность систолы и градиент давления LA–LV. МРТ может быть вызвана органическими причинами (первичное или внутреннее заболевание клапанов) или функциональными (вторичные) причинами.

Направление струи может дать ключ к пониманию патологии и этиологии MR. Эксцентричную струю ( рисунок 16.3 ), направленную в пораженную створку, можно увидеть при очаговой дисфункции ЛЖ и ревматической болезни сердца, если только обе створки не поражены одинаково. Центрально направленные струи видны при общей дисфункции ЛЖ или функциональной МРТ ( рисунок 16.1 ). При миксоматозной дегенерации струя может быть направлена эксцентрично в сторону от очага поражения. При эндокардите может быть несколько струй в непредсказуемых направлениях.

Рисунок 16.3

Подреберный 4-камерный снимок, показывающий эксцентрическую митральную регургитирующую струю, обвивающую стенку левого предсердия. Это признак тяжелой митральной регургитации, даже если площадь срыгивающей струи невелика.

Двумерные результаты

Двумерную оценку митрального клапана лучше всего проводить как с парастернальной продольной оси (PLAX), так и с апикальной 4-камерной проекции. Двухмерный визуальный осмотр должен быть сосредоточен на наличии или отсутствии вегетаций, кальцификации, перфорации, выпадения створок ( рисунок 16.4 ), сужения створок с дефектом коаптации (функциональная МРТ) и систолического переднего движения (SAM) митрального клапана.

Рисунок 16.4

Задняя створка митрального клапана с защелкой, которая видна за передней створкой митрального клапана на апикальном 4-камерном снимке. Отказ клапанного аппарата соответствует тяжелой митральной регургитации.

Анализ размера и функции ЛЖ, а также размера ЛЖ важен для определения контекста аномальной морфологии митрального клапана. Наличие ЛЖ и дилатации ЛЖ может указывать на то, что МРТ носит более хронический характер. Отек легких при нормальных размерах Левого желудочка и ЛЖ указывает на острую или подострую МР.

Результаты цветной допплерографии Потока

Цветовая допплерография — это основной метод обнаружения и классификации МР. Стандартизированные качественные и количественные показатели помогают определить, является ли МР тяжелой формой ( Таблица 16.2 ). Из результатов, перечисленных в таблице 16.2 , определение площади струи с помощью цветного допплера потока используется наиболее часто, учитывая его относительную простоту, даже несмотря на то, что определение площади струи несовершенно из-за влияния размера ЛЖ, условий нагрузки и функции ЛЖ. При несерьезных поражениях ( Рисунок 16.5 иВидео 16.1   ) может быть гемодинамически важным у некоторых пациентов, тяжелые поражения важны у всех пациентов и поэтому должны быть легко идентифицированы ( Рисунок 16.6 иВидео 16.2   ).

ТАБЛИЦА 16.2

Результаты тяжелой митральной регургитации

Двумерный ультразвук	Цветовая допплерография потока	Спектральная допплерография (Расширенная)
•  Серьезная неисправность аппарата МРТ (створка кистевидной мышцы, разрыв сосочковой мышцы)	•  Область центральной струи занимает >40% левого предсердия •  Ширина контрактурной вены ≥0,7 см •  Эксцентричное завихрение струи в левом предсердии	•  Объем регургитации ≥60 мл •  Фракция регургитации ≥50% •  Реверсирование систолического кровотока в легочных венах •  Эффективная площадь отверстия для регургитации ≥0,4 см 2

Рисунок 16.5

Апикальный 4-камерный снимок, показывающий небольшую струю регургитации в левое предсердие, что соответствует несерьезной митральной регургитации. LA — левое предсердие; RA — правое предсердие; LV — левый желудочек; RV — правый желудочек.

Рисунок 16.6

Тяжелая митральная регургитация с цветной струей, заполняющей левое предсердие на апикальном 4-камерном снимке (обратите внимание на сглаживание цвета из-за высокой скорости). Струи, заполняющие левое предсердие более чем на 40%, указывают на тяжелую митральную регургитацию. LA, левое предсердие.

Аортальная Регургитация

Аортальная регургитация (АР) может быть результатом патологии либо аортального клапана, либо корня аорты. Этиология острого АР включает эндокардит, травму грудной клетки и острую диссекцию аорты. Другие причины АР включают воспалительные заболевания, заболевания соединительной ткани и врожденные состояния (включая двустворчатый клапан).

Двумерные результаты

Анатомию и движения аортального клапана обычно лучше всего увидеть при парастерналь-ном виде по длинной оси и короткоосевом виде на уровне аортального клапана. С помощью этих снимков врачи могут обнаружить расширенный корень аорты, двустворчатый клапан и крупные вегетации. Нечасто можно увидеть рассеченный лоскут, но чувствительность даже комплексной трансторакальной эхокардиографии для выявления расслоения аорты низкая. Эндокардит створок аортального клапана не следует путать с разрастанием Лэмбла или узелками Арантия, которые являются нормальными симптомами.

Важно оценить адаптацию левого предсердия и желудочка в ответ на АР. Хроническая перегрузка объемом, вторичная по отношению к АР, вызывает дилатацию ЛЖ. Хотя изначально функция желудочка нормальная, постепенно развивается дисфункция левого желудочка. У пациентов с острым АР конечное диастолическое давление в левом желудочке резко повышается, и неподатливый желудочек подвергается острой перегрузке объемом. Острое обострение хронической регургитации привело бы к аналогичным результатам, хотя и более симптоматичным.

Результаты цветной допплерографии Потока

Цветовая допплерография позволяет обнаружить наличие АР и помочь определить его тяжесть. Распространенными видами для цветной доплеровской оценки кровотока являются апикальный 5-камерный снимок ( рисунок 16.7 ) для его благоприятного доплеровского совмещения с аортальным клапаном и PLAX view для превосходного аксиального разрешения аортального клапана, выходного тракта левого желудочка и аорты ( рисунок 16.8 ). Критерии тяжелого АР перечислены в Таблице 16.3 .

Рисунок 16.7

Изображение аортального клапана крупным планом с апикального 5-камерного обзора. Присутствует аортальная регургитация, при которой струя занимает 50% ширины выходного тракта левого желудочка (ЛЖОТ).

Рисунок 16.8

Аортальный клапан (AV) и выводной тракт левого желудочка (LVOT), показывающий регургитирующий поток с парастернальной проекции по длинной оси. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; Ао, аорта.

ТАБЛИЦА 16.3

Результаты тяжелой аортальной регургитации

Цветовая допплерография потока	Спектральная допплерография (Расширенная)
Ширина струи / диаметр LVOT ≥65%	Период полураспада давления <200 м/с
Площадь струи / площадь LVOT >60%	Объем регургитации ≥60 мл
Ширина контрактурной вены > 0,6 см	Обратное движение холодиастолического кровотока в нисходящей грудной аорте
Эксцентричная струя, прилегающая к стенке LVOT	Эффективная площадь отверстия для регургитации ≥0,3 см 2

LVOT, выводной тракт левого желудочка.

Трехстворчатая Регургитация

Передняя створка трехстворчатого клапана — самая большая из трех его створок. Обычно эти створки тоньше митрального клапана. Трехстворчатый клапан всегда следует оценивать в контексте размера и функции правого желудочка. Функциональный ТР из-за перегрузки правого желудочка давлением встречается чаще, чем структурный ТР из-за патологии клапана. Этиология структурного ТР включает эндокардит, ревматическую болезнь сердца (с сопутствующими заболеваниями митрального и аортального клапанов), миксоматозную дегенерацию, аномалию Эбштейна, карциноидный синдром и травму.

Оценка состояния трехстворчатого клапана аналогична оценке состояния митрального клапана. При двумерном (2-D) осмотре правых отделов сердца с подреберной и апикальной 4-камерности могут быть обнаружены створки цепей, вегетации и выпадение, а также выраженный дефект растяжения и коаптации клапана, указывающий на функциональный ТР. Цветовая допплерография позволяет обнаружить наличие регургитации, но размер регургитирующей струи не коррелирует с тяжестью ( Рисунок 16.9 ).

Рисунок 16.9

Тяжелая трехстворчатая регургитация из-за инфекционного эндокардита, видимая на апикальном 4-камерном снимке. Обратите внимание на обширную вегетацию, сильное увеличение правого предсердия и перикардиальный выпот.

Стенотические Поражения Клапанов

При двустороннем исследовании с помощью ультразвука обычно выявляется несколько аномалий в клапанах. В целом, нормальный морфологический вид исключает любой клинически значимый стеноз. При стенозе клапанов обычно наблюдается снижение подвижности, утолщение и кальцификация ( рисунки 16.10 и 16.11 ). Кроме того, верхние камеры имеют тенденцию к расширению или гипертрофии в ответ на повышенное напряжение стеноза. При ультразвуковом исследовании сердца на месте оказания медицинской помощи целесообразно субъективно оценить клапаны на предмет выявления стеноза. Качественный осмотр клапанов на месте оказания медицинской помощи может быть диагностически полезен для выявления тяжелого аортального стеноза. Клапан, который морфологически выглядит нормально с нормальной подвижностью створки, исключает тяжелый аортальный стеноз. При подозрении на клапанный стеноз следует сделать комплексную эхокардиограмму с использованием доплеровских и количественных методов.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Объем обследования клапанов на месте оказания медицинской помощи должен быть сосредоточен, в частности, на выявлении тяжелой регургитации митрального или аортального клапана.

• • 

Морфологически нормальный клапан с нормальной подвижностью створки исключает клинически значимый стеноз.

• • 

Цветная допплерография кровотока — это один из нескольких методов, используемых для выявления и определения тяжести регургитации.

• • 

Понимание физики цветопотоковой допплерографии и ее ограничений важно для безопасного и эффективного использования этого метода визуализации. Чтобы оптимизировать цветовую допплерографию, настройте параметры ультразвука на небольшую глубину, соответствующее усиление, узкий сектор и минимально возможную цветовую допплерографическую рамку, ориентированную параллельно кровотоку.

• • 

Анализ предыдущих результатов эхокардиограммы имеет неоценимое значение для дифференциации острой регургитации от острой хронической или хронической клапанной регургитации, когда нет явного увеличения камеры. Дилатация левого предсердия и желудочка указывает на хроническую регургитацию аортального и митрального клапанов соответственно.

• • 

Гемодинамическая значимость поражения клапана не всегда соответствует эхокардиографической тяжести, и наоборот.

• • 

Ширина сужающейся вены является полезным полуколичественным методом для определения тяжести регургитации митрального клапана (> 0,7 мм = тяжелая степень) и аортального клапана (> 0,6 мм = тяжелая степень)

Рисунок 16.10

Уменьшенное открывание митрального клапана по характерному рисунку, известному как “диастолическое выпуклость” или “хоккейная клюшка”, что наводит на мысль о митральном стенозе, видимом при парастерналь-ном осмотре по длинной оси. LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; MV — митральный клапан.

Рисунок 16.11

Тяжелый кальцинированный аортальный клапан у пациента с аортальным стенозом, видимый при парастерналь-ном осмотре по длинной оси. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие; Ао, аорта.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

51-летний мужчина без анамнеза обратился в отделение неотложной помощи с кашлем и прогрессирующей одышкой в течение 3 дней. У него диагностирована внебольничная пневмония, и он отправлен домой с антибиотиками. У него усиливается одышка, и на следующий день он возвращается в отделение неотложной помощи для повторного обследования. По прибытии у него обнаруживается тяжелая гипоксемия с насыщением кислородом 71% и дыхательной недостаточностью. Ему требуется интубация, и впоследствии развивается гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки. Он переведен в отделение интенсивной терапии с рабочим диагнозом септический шок вследствие пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Электрокардиограмма выявляет инверсию нижнего зубца Т. Сердечные ферменты и количество лейкоцитов повышены. По прибытии в отделение интенсивной терапии проводится ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи.

Ультразвуковое исследование

Трудно получить апикальные изображения сердца, но можно получить адекватные изображения подреберья и парастерналии. 4-камерный снимок подреберья показывает нормальную систолическую функцию левого желудочка, но выявляет тяжелую МРТ с использованием цветной потоковой допплерографии (Видео 16.3   ). Аппарат митрального клапана выглядит расширенным, а результаты подреберного 4-камерного и парастернального короткоосевого сканирования подозрительны на наличие базальной митральной аневризмы (   ).

Учитывая серьезные отклонения от нормы, требуется консультация для проведения срочной чреспищеводной эхокардиографии. 4-камерный снимок средней части пищевода подтверждает тяжелую МРТ (Видео 16.6   ), и дополнительные находки включают базальную аневризму (Видео 16.7   ) и створку митрального клапана flail (Видео 16.8 ).

Разрешение случая

Диагноз был изменен с ОРДС на острый кардиогенный отек легких из-за острой МР, вторичной по отношению к ишемическому разрыву сосочковой мышцы. Эндокардит также рассматривался в качестве потенциального диагноза; однако не было никаких клинических или микробиологических доказательств, подтверждающих эндокардит.

Были проконсультированы службы кардиологии и кардиоторакальной хирургии. Коронарная ангиограмма выявила значительное поражение коронарной артерии и наличие аневризмы нижней стенки левого желудочка. Были выполнены аортокоронарное шунтирование, пластырь на аневризме и замена митрального клапана. Послеоперационное течение прошло без осложнений, и он был выписан домой через 2 недели после операции.

Врачи могут использовать ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для выявления грубых клапанных аномалий. Тяжелую клапанную регургитацию можно выявить с помощью цветной допплерографии у постели больного. Ускорение оказания медицинской помощи и сокращение возможных задержек с окончательным лечением пациентов с острой тяжелой митральной регургитацией может спасти жизнь .

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

39-летний мужчина обращается в отделение неотложной помощи с нарастающей одышкой в течение 5 дней. В медицинских записях указаны случаи курения, внутривенного употребления наркотиков и хронической инфекции гепатита С. Он не может отвечать на вопросы из-за одышки. У него лихорадка, тахикардия и тахипноидный синдром, требуется дополнительная подача кислорода через лицевую маску (FiO ₂ 50%). Состояние его дыхания ухудшается, требуется срочная интубация. Возникает значительная гипотензия, которая сохраняется после интубации. При недифференцированной кардиореспираторной недостаточности проводится УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи.

Результаты ультразвукового исследования

Первоначальный двухмерный парастернальный снимок по длинной оси был ничем не примечателен (Видео 16.9   ), но дальнейшая оценка с помощью цветной потоковой допплерографии выявила острую тяжелую АР (Видео 16.10   ). Парастернальный вид аортального клапана, увеличенный по длинной оси, выявил поражение на одной из створок аортального клапана (Видео 16.11   ). Апикальный 5-камерный снимок с цветной допплерометрией подтвердил тяжелую АР, при этом цветная струя занимала большую часть выходного тракта левого желудочка (Видео 16.12   ).

Разрешение случая

Ультразвуковые изображения сердца четко демонстрировали острую тяжелую АР. На некоронарной или левой коронарной створке аортального клапана было обнаружено массивное поражение. Учитывая лихорадку в анамнезе пациента и злоупотребление препаратами внутривенного введения, клиническое подозрение на инфекционный эндокардит аортального клапана было высоким. Были назначены эмпирические антибиотики широкого спектра действия, а комплексная чреспищеводная эхокардиограмма подтвердила эндокардит аортального клапана с тяжелой регургитацией. Пациенту была произведена срочная замена аортального клапана, но он выписался из больницы на 10-й день после операции.

Несмотря на то, что исключение эндокардита, как правило, выходит за рамки ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, могут быть обнаружены крупные образования в клапанах. Важно понимать, что даже при комплексной эхокардиографии можно пропустить примерно 15% вегетаций. Помимо выявления вегетаций, УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи может выявить другие аномалии, такие как снижение систолической функции левого желудочка или перикардиальный выпот, которые могут служить ориентиром при ведении пациентов с острым заболеванием .