Клиническая оценка родов и интранатальная сонография

Клиническая оценка родов и интранатальная сонография

Рис. 1.1

Модель шейного симулятора по Phelps et al. [ 1 ]

Всего от 102 различных исследователей было получено 1574 смоделированных измерения диаметра шейки матки. Общая точность определения точного диаметра составила 56,3%, но повысилась до 89,5% при допуске ошибки ±1 см. Вариабельность внутри наблюдателя для данного измерения составляла 52,1% и уменьшалась до 10,5%, когда допускалась ошибка ±1 см. Таким образом, авторы пришли к выводу, что вариабельность внутри наблюдателя является важным фактором при оценке дисфункциональных родов.

Электронный поиск в PubMed (1966 – декабрь 2011 г.) с использованием ключевых слов «расширение шейки матки», «цифровое исследование» и «точность» обнаружил только одну статью, сравнивающую точность ультразвукового и вагинального исследования для определения раскрытия шейки матки во время родов. В 2009 году Цимерман и др. оценили точность и воспроизводимость транслабиальных трехмерных (3D) ультразвуковых измерений раскрытия шейки матки во время родов в проспективном обсервационном исследовании [ 2 ].

Они собрали наборы данных трехмерного ультразвукового исследования 52 пациенток во время родов и сохранили их. Была изучена корреляция между цифровыми оценками персонала родильного зала и цифровыми вагинальными исследованиями, а также определено согласие между наблюдателями и внутри наблюдателей. Транслабиальные 3D-ультразвуковые измерения среднего и максимального диаметров шейки матки и внутренней области шейки матки положительно коррелировали с цифровыми данными ( p  <0,001) с коэффициентами внутриклассовой корреляции между наблюдателями и внутри наблюдателя 0,82 и 0,85 соответственно. Авторы пришли к выводу, что оценка раскрытия шейки матки с помощью 3D-УЗИ во время родов осуществима и воспроизводима. Однако это исследование не продемонстрировало никакой пользы от использования ультразвука. Таким образом, несмотря на несовершенную точность цифрового исследования для оценки раскрытия шейки матки, в настоящее время не существует более точного инструмента.

1.3 Оценка станции головки плода

Пальцевое исследование также является стандартным критерием оценки положения головки плода. Барбера и др. специально для этой цели адресована его точность [ 3 ].

Они разработали метод объективной оценки положения плода и его продвижения по родовым путям, основанный на одновременной визуализации с помощью трансперинеального ультразвукового исследования (ТПУ) как лобкового симфиза матери, так и головки плода.

Поскольку истинный уровень седалищных остей имеет решающее значение для оценки клинической станции, они разработали геометрическую модель компьютерной томографии (КТ) для определения угла между двумя векторами – длинной осью лобкового симфиза и линией, проведенной вниз от нижней край симфиза – он лучше всего соответствует средней точке линии, проведенной между двумя седалищными отростками (представляющими клиническую станцию ​​0). Они показали, что средний угол (стандартное отклонение) между этими векторами составлял 99° (6°).

Затем они разработали алгоритм, позволяющий связать каждую клиническую станцию, определенную Американским колледжем акушеров и гинекологов, с определенным набором теоретических углов, создавая последовательные непересекающиеся интервалы вокруг теоретического среднего значения (таблица 1.1 ).

Таблица 1.1

Интервалы угла опускания головки, полученные на основе геометрической модели и данных компьютерной томографии, связанные с каждой конкретной станцией головки плода.

Станция	Нижний угол (°)	Средний угол (°)	Верхний угол (°)
−5	62	65	68
−4	69	71	74
−3	75	78	81
−2	82	85	88
−1	89	92	95
0	96	99	102
1	103	106	109
2	110	113	116
3	117	120	123
4	124	127	131
5	132	135	139

По данным Барбера и др. [ 3 ]

Например, на станции 0 теоретическое среднее значение составляет 99°. Его нижний угол рассчитывался как середина между 92° (-1 станция) и 99° (0 станция), а именно 95°; его верхний угол рассчитывался как середина между 99° (0 станция) и 106° (+1 станция), а именно 102°. Наконец, Барбера и др. оценили, насколько близки клинические оценки станции с помощью цифрового исследования по сравнению с ультразвуковой станцией ТПУ у 88 рожениц.

На рисунке 1.2 показаны взаимосвязи между положением головы плода, оцененным цифровым способом, и углами, записанными ТПУ для каждой клинической станции между -2 и +2, а также их связь с геометрической моделью, созданной на основе данных КТ.

Рис. 1.2

Взаимосвязь между положением головки плода, оцененным цифровым способом, и углом опускания головки, измеренным при трансперинеальном ультразвуковом исследовании (•). Также показаны интервалы угла опускания головки ( заштрихованные прямоугольники ), определенные с использованием геометрической модели и связанные с каждым конкретным положением головки плода (Барбера и др. [ 3 ]).

В таблице 1.2 показана степень соответствия между станциями, определенными с помощью цифрового исследования, и станциями, заданными геометрической моделью. Самый высокий процент полного согласия составил всего 46% на станции −2. Процент полного согласия постепенно снижался. Например, на вычислительной станции 0 цифровое обследование полностью совпало только в 18% случаев, а на вычислительной станции +2 — только в 2,6%. С другой стороны, станция +2, определенная при цифровом исследовании, в 39% случаев находилась в пределах ±2 см от расчетной станции.

Таблица 1.2

Согласованность между оценкой положения головы плода путем пальцевого исследования и измерением угла опускания головки, оцениваемого с помощью трансперинеального ультразвукового исследования.

	Соглашение (%)
Компьютерная станция	Полный	±1 см	±2 см
−3	27	60	87
−2	46	92	100
−1	14	64	89
0	18	53	92
1	16	32	56
2	2.6	26	39
3	0	12	40

По данным Барбера и др. [ 3 ]

Этот результат, конечно, не удивителен, поскольку проверяющие пальцы способны ощущать как шипы, так и череп плода, когда голова находится выше уровня шипов. Напротив, когда головка плода находится ниже нулевой позиции, способность оценить соотношение между седалищными отростками, расположенными латерально в тазу, и наиболее выступающей частью расположенного в центре черепа плода представляет собой серьезную проблему, о чем свидетельствует постепенное ухудшение соглашение ниже 0 ст. Согласие между 89% и 100% наблюдалось только при отклонении ±2 см, то есть каждый раз, когда врач диагностирует, что головка плода находится на нулевой станции, реальная станция может варьироваться от -2 до +2. Особенно досадна эта неточность на станции +2.

Поскольку ACOG заявляет, что наложение щипцов (низкое) безопасно только на этой станции или после нее [ 4 ], это весьма критично.

Таким образом, каждый угол, измеренный TPU, соответствовал широкому диапазону клинически оцененных станций, а клиническая цифровая оценка станции плохо коррелировала с вычисленной станцией, особенно на станциях при температуре ниже нуля, где клиническое воздействие могло быть существенным.

Поэтому мы должны искать более точные инструменты для оценки опускания головки плода и прогнозирования вовлечения головки плода. Цифровая экспертиза не должна быть стандартным критерием оценки этих новых инструментов.

1.4 Оценка положения головки плода

Данные об оценке положения головки плода во время родов основаны на проверенном временем рентгеновском исследовании Колдуэлла и Молоя [ 5 ] и последующем отчете Калкинса [ 6 ], оба датированные 1930-ми годами. Недавнее использование УЗИ во время родов дает нам возможность оценить точность цифрового трансвагинального исследования при оценке положения головки плода. Шерер и др. провели два проспективных исследования для сравнения трансвагинального пальцевого исследования и трансабдоминального ультразвукового исследования [ 7 , 8 ].

Первое исследование было проведено во время активной стадии родов у 102 последовательно доношенных пациенток с нормальными одноплодными плодами в головном предлежании [ 7 ].

У всех участников были разрывы плодных оболочек; раскрытие шейки матки ≥4 см и головка плода на уровне седалищного отдела позвоночника -2 или ниже. Трансвагинальное пальцевое исследование проводилось либо пожилыми ординаторами, либо лечащими врачами, после чего немедленно проводилось поперечное надлобковое трансабдоминальное ультразвуковое исследование, которое считается стандартным критерием. Эксперты не знали выводов друг друга. Трансвагинальное пальцевое исследование соответствовало ультразвуковому исследованию только у 24% пациенток ( р  = 0,002). Логистическая регрессия показала, что сглаживание шейки матки ( p  = 0,03) и установка седалищного отдела позвоночника ( p  = 0,01) существенно влияют на точность трансвагинального пальцевого исследования. Однако, как ни удивительно, у экзаменатора опыта не было. Точность результатов трансвагинального пальцевого исследования выросла до 47%, когда положение головки плода при трансвагинальном цифровом исследовании считалось правильным, если оно было зафиксировано в пределах ± 45° от ультразвуковой оценки.

Второе исследование включало 112 пациенток во втором периоде родов [ 8 ] и использовало ту же методологию. Несоответствие результатов ультразвукового и пальцевого исследования (абсолютная ошибка) выявлено у 65% пациентов. Стратификация, когда трансвагинальное пальцевое исследование считалось правильным, если оно происходило в пределах ±45° от ультразвуковой оценки, уменьшало ошибку этих исследований до 39% (рис. 1.3 и 1.4 ).

Рис. 1.3

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в левом переднем положении затылка.

Рис. 1.4

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в правом переднем положении затылка.

Акмаль и др. подтвердили эти результаты в более крупном исследовании, включавшем 496 одноплодных беременностей во время родов в срок [ 9 ].

Положение головки плода определялось с помощью ультразвукового исследования во всех 496 обследованных случаях, однако при пальцевом исследовании положение головки плода не удалось определить в 166 (33,5%) случаях. Из 330 случаев, когда положение можно было определить, результаты пальцевого и сонографического исследования подтвердились только в 163 (49,4%) случаях.

Правильная идентификация положения плода при пальцевом исследовании увеличивалась при раскрытии шейки матки с 20,5% на 3–4 см до 44,2% на 8–10 см и была выше при отсутствии (по сравнению с наличием) затылочной головки (33% vs. 25%).

Дюпюи и др. изучили 110 пациенток во втором периоде родов и сообщили, что как клиническое, так и трансабдоминальное ультразвуковое исследование выявило одинаковое положение головки плода в 70% случаев. Согласие между двумя методами достигало 80% при допущении разницы в повороте головы до 45°. Однако даже в этом случае точность трансвагинального исследования составила всего 50% в заднем и поперечном положениях затылка.

Опять же, caput succedaneum имел тенденцию снижать ( p  = 0,09) точность клинического обследования [ 10 ].

Поскольку заднее и поперечное положения затылка (рис. 1.5 и 1.6 ) часто связаны с затрудненными родами, требующими медицинского вмешательства, риск клинической ошибки потенциально высок, когда необходимо инструментальное родоразрешение [ 11 , 12 ].

Рис. 1.5

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в правом поперечном затылке.

Рис. 1.6

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в левом поперечном положении затылка.

Акмаль и др. сравнили клинические и ультразвуковые данные у 64 одноплодных беременностей, перенесших оперативные вагинальные роды. Положение головки плода определялось при трансвагинальном пальцевом исследовании лечащим акушером. Сразу после или до этого клинического обследования положение головки плода определялось с помощью ультразвука обученным специалистом по УЗИ, который не был осведомлен о клинических результатах [ 12 ].

Пальцевое исследование не позволило определить правильное положение головки плода в 17 (26,6%) случаях. В 12 из этих 17 (70,6%) ошибок разница составляла ≥90°, а в 5 (29,4%) – от 45° до 90°. Точность вагинального пальцевого исследования составила 83% для переднего затылочно-затылочного положения и 54% для затылочно-латерального и затылочно-заднего положений.

Однако основной слабостью этих исследований является то, что они считали ультразвуковую оценку стандартным критерием без каких-либо предварительных доказательств того, что ее точность в определении положения головки плода превосходит точность клинического обследования. Однако Крейзер и др. провели проспективное когортное исследование с участием 44 рожениц для сравнения точности ультразвукового исследования и вагинального исследования для определения положения затылка плода [ 13 ].

Во втором периоде родов лечащий врач-акушер проводил влагалищное исследование для определения положения затылка плода, а сонографист — комбинированное ультразвуковое исследование брюшной полости и промежности. Результаты вагинального и сонографического исследования сравнивали с истинным положением вершины плода, определенным путем прямой визуализации после родов и спонтанного возвращения головки плода.

Частота ошибок определения положения затылка плода была достоверно ниже при использовании ультразвукового метода (6,8%), чем при вагинальном исследовании (29,6%, р  = 0,011). Клиническая ошибка составила <90° в 5 из 44 случаев (11,4%), 90° в 4 из 44 случаев (9,1%) и >90° в 4 из 44 случаев (9,1%). Все ошибки УЗИ наблюдались у пациентов, обследованных на станции от +1 см до +2 см. Три ошибки <90° были в 1 из 44 случаев (2,3%) и равны 90° в 2 из 44 случаев. Ультразвуковой метод не дал ошибок более 90°. На частоту ошибок не влияли паритет, индекс массы тела матери или вес плода.

Чжоу и др. также сравнили точность УЗИ и вагинального исследования при определении положения затылка плода (рис. 1.7 и 1.8 ) во втором периоде родов [ 14 ].

Рис. 1.7

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в правом заднем положении затылка.

Рис. 1.8

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в левом заднем положении затылка.

Всего 88 женщин во втором периоде родов были обследованы путем вагинального исследования и комбинированного трансабдоминального и трансперинеального ультразвукового исследования для определения положения затылка. Эти прогнозы положения сравнивались с фактическим положением при вагинальных родах после самопроизвольной реституции или при кесаревом сечении. Разные экзаменаторы проводили каждый тип экзамена, всегда не обращая внимания на решение другого экзаменатора. При вагинальном исследовании положение затылка плода определялось правильно в 71,6% случаев, при ультразвуковом исследовании — в 92,0% случаев ( р  =0,018).

Таким образом, эти два исследования, проведенные с использованием соответствующей методики, подтверждают результаты других публикаций, в которых ультразвуковое исследование использовалось в качестве стандартного критерия оценки точности вагинального исследования при определении положения затылка плода.

Поскольку они показали, что ультразвуковое исследование более точно для этого диагноза, чем вагинальное исследование, первое следует считать стандартным критерием.

Наконец, трансабдоминальное УЗИ не только более точно, чем пальцевое исследование, при определении положения головки плода во время родов, но и легче в освоении [ 15 ].

Проспективное исследование с участием студентки-акушерки, которая никогда не проводила ни один из видов обследований, обнаружило, что частота ошибок при вагинальном осмотре составляет около 50% почти постоянно на протяжении первых 50 обследований; в дальнейшем он снизился и стабилизировался на низком уровне у 82-го пациента. Наиболее частыми были ошибки ±180°. Кривая обучения ультразвуковой визуализации стабилизировалась гораздо раньше, начиная с 23-го пациента. Это впечатление подтвердилось у 32 пациента с помощью теста LC-CUSUM. Наиболее частыми ошибками при ультразвуковом исследовании были невозможность постановки окончательного диагноза, особенно в начале обучения, за которой следовали ошибки ±45°. При ультразвуковом исследовании все ошибки, кроме одной (6/7), находились в пределах 45°, тогда как при цифровом вагинальном исследовании только 8/25 находились в этих пределах (табл. 1.3 ) [ 15 ].

Таблица 1.3

Кривая обучения ультразвуковому и цифровому исследованию: амплитуда ошибок [ 15 ]

Параметр	Цифровое вагинальное исследование	Сонографическое исследование
Количество обследований	100	99
Нет заключения стажера ( n (%))	12 (12)	9 (9)
Согласие/ошибка ( n (%))
0 о	63 (72)	83 (92)
±45o	8 (9)	6 (7)
±90o	2 (2)	0 (0)
±135o	3 (3)	1 (1)
±180o	12 (14)	0 (0)

Rozenberg et al. [15]

Использование УЗИ и, особенно, трансабдоминального метода улучшает диагностику по сравнению с вагинальным исследованием, особенно при асинклитизмах (рис. 1.9 , 1.10 , 1.11 , 1.12 , 1.13 , 1.14 ): на первой стадии диагноз затруднителен из-за плохое раскрытие шейки матки, а во втором периоде влагалищное исследование фонтанных швов головки плода затруднено образованием «caput succedaneum».

Рис. 1.9

Интранатальная трансабдоминальная сонография выявила предлежание головки плода в левом поперечном положении затылка с задним асинклитизмом. На изображении видимая орбита представлена ​​кружком на рисунке.

Рис. 1.10

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в правом поперечном положении затылка с передним асинклитизмом.

Рис. 1.11

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в левом заднем положении затылка, с передним левым асинклитизмом.

Рис. 1.12

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в срединном заднем положении затылка, с асинклитизмом слева.

Рис. 1.13

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в правом переднем положении затылка, с задним правым асинклитизмом.

Рис. 1.14

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в правом заднем положении затылка, с задним асинклитизмом.

При заднем и поперечном положении головки плода асинклитизм можно диагностировать, обнаружив только одну орбиту плода, названную Malvasi et al. «знак косоглазия». Этот признак хорошо виден в выраженных случаях асинклитизма, но не позволяет диагностировать степень асинклитизма [ 16 – 18 ].

В заключение, этот обзор должен побудить врачей внедрить ультразвуковое исследование в свою клиническую практику. Ультразвуковое исследование легко освоить и оно более точное, чем цифровое вагинальное исследование, для оценки положения головки плода и положения (рис. 1.15 ).

Рис. 1.15

Интранатальная трансабдоминальная сонография, выявляющая предлежание головки плода в заднем затылочном положении.