Книга абляции под контролем узи

Микроволновая абляция: принципы и методы

Рис. 1.1

Фотографии микроволнового оборудования. (a) Интеллектуальный микроволновый генератор. (b) Прототип микроволновой антенны с внутренним охлаждением с разной длиной стержня (10-18 см) и активным наконечником (3-22 мм). Диаметры аппликаторов варьируются от 1,6 до 1,8 мм.

На протяжении многих лет продолжались усилия, направленные на увеличение диаметров коагуляции за счет усовершенствования антенны и генератора. Система первого поколения, включающая Microtaze (Heiwa Denshi Kogyo, Осака, Япония), UMC-I и систему FORSEA (обе произведены в Китае) с игольчатой антенной диаметром 1,4–2,0 мм, может создавать зону коагуляции в (3.7–5.8) × (2.6–2.8) диаметр — см при работе на частоте 2450 МГц. Однако ей мешает обратная связь более высокой мощности; температура стержня антенны быстро повышается, что может вызвать удлинение зоны коагуляции вдоль стержня из-за теплопроводности и привести к ожогу кожи. Следовательно, во время абляции обычно используется защитное охлаждение кожи, а применение микроволнового излучения в значительной степени ограничено. Обугливание вдоль стержня иглы может уменьшить энергию, выделяемую в направлении, перпендикулярном стержню, и уменьшить диаметр коагуляции по короткой оси. Чтобы предотвратить перегрев стержня, избежать повреждения кожи и обеспечить дальнейшее поступление энергии в ткани с низким импедансом во время абляции, в последние годы были разработаны антенны с охлаждаемым стержнем. Внутри просвета шахты имеются двойные каналы, по которым охлажденная дистиллированная вода циркулирует с помощью перистальтического насоса, непрерывно охлаждающего шахту. Поскольку температуру стержня можно эффективно поддерживать на низком уровне, допускается более высокая выходная мощность и более длительная продолжительность лечения, что позволяет доставлять больше энергии в ткани, не вызывая ожога кожи. Антенна с охлаждаемым стержнем способствовала значительному прогрессу в получении большей зоны абляции [27, 42].

С дальнейшим совершенствованием в настоящее время для MWA используются два вида частот — 915 и 2450 МГц. Оборудование с частотой 915 МГц — это недавно разработанный инструмент, который может проникать глубже, чем прибор с частотой 2450 МГц, и может давать большую зону абляции размером (5.2–5.8) × (3.0–3.8) см [43]. Хотя MWA в основном клинически используется в странах Восточной Азии, западные страны придают ей большое значение и начинают разрабатывать свои собственные системы MWA [44]. Также предложены некоторые другие типы антенн, такие как антенны в форме петли и трехосные антенны, но они не получили широкого клинического применения [45, 46].

Некоторые радиочастотные приборы содержат термопару в боковом зубце никель-титанового расширяемого наконечника электрода, позволяющую регистрировать температуру и контролировать ее во время процедуры абляции с целью обеспечения приложения максимальной энергии при использовании стандартного алгоритма в системе [47]. Некоторые аппараты MW также оснащены системой термоконтроля, которая может непрерывно измерять температуру в режиме реального времени во время абляции. Игла для термоконтроля (рис. 1.2) может быть классифицирована на термопары и термисторы диаметром 0.7-0,9 мм (калибр 20-22), который вводится в паренхиму печени через непроводящий игольчатый троакар. Игла для термоконтроля вводится в целевую область для контроля температуры в режиме реального времени во время абляции под контролем ультразвука (УЗИ). Цели мониторинга температуры включают (1) терапевтические, иглу для контроля температуры вводят на расстоянии примерно 5-10 мм от края опухоли. Полный некроз опухоли считается достигнутым, когда температура остается на уровне 54 ° C не менее 3 мин или достигает 60 ° C; (2) защитный, при локализованных опухолях высокого риска (менее 5 мм от желчных протоков, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, малого таза и т.д.) Регистрируется температура края опухоли в режиме реального времени, чтобы гарантировать, что температура не достигнет опасного уровня. Температурный предел абляции устанавливается на уровне 54 ° C у пациентов без предшествующей лапаротомии в анамнезе или 50 °C у пациентов с лапаротомией в анамнезе. (Мы контролировали мониторинг температуры у пациентов с лапаротомным анамнезом ниже, чем у пациентов без лапаротомного анамнеза. Это связано с тем, что перистальтика кишечника у пациентов без лапаротомий в анамнезе помогла бы избежать постоянного нагрева одной и той же области. Может возникать спаивание и снижаться перистальтика кишечника, тем самым повышая риск термического повреждения петли кишечника у пациентов с лапаротомией в анамнезе.) Затем излучение микроволн возобновляется после снижения температуры до 45 ° C, и так циклически, пока вся опухоль не будет полностью охвачена горячей лампой [37].

Рис. 1.2

Игла для термоконтроля размером 0,8 мм (21 г), которую можно подключать к микроволновому оборудованию

1.3 Процедура

1.3.1 Показания (на примере рака печени)

Учитывая сложность злокачественных новообразований печени, для надлежащего планирования терапии требуется мультидисциплинарная оценка стадии опухоли, функции печени и физического состояния. В целом, показания к МВА широки. Одним из важных применений является лечение пациентов, которые не рассматриваются в качестве кандидатов на хирургическое вмешательство. В эту категорию включены пациенты с недостаточным количеством остатков печени, которые не переносят резекцию, многоузловостью опухоли и неоперабельными поражениями в сложных анатомических локализациях, или пациенты, которые отказываются от резекции. Предыдущая MWA была ограничена лечением небольших опухолей печени с улучшением антенны и стратегии лечения; очаги размером более 5 см (5,0–8,0 см) также могут быть эффективно удалены [10, 39, 42].

Для пациентов с ранней стадией первичного рака печени и ограниченными метастазами МВА следует рассматривать как лечебную терапию. Критериями включения являются (1) одиночный узелок диаметром менее 5 см или максимум три узелка диаметром менее 3 см; (2) отсутствие ракового тромба воротной вены; и (3) отсутствие внепеченочного распространения на окружающие лимфатические узлы, легкие, органы брюшной полости или кости.

Критерии паллиативного лечения при МВА включают пациентов (1) с поражением более 5 см в диаметре или множественными поражениями, (2) страдающих от небольшой внепеченочной опухоли и (3) непригодных для других методов и способных переносить процедуру МВА.

1.3.2 Противопоказания (на примере рака печени)

Противопоказаниями являются пациенты с (1) клинически выраженной недостаточностью функции печени, такой как массивный асцит или печеночная энцефалопатия, или с состоянием, подобным трансу; (2) тяжелой дисфункцией свертывающей системы крови (протромбиновое время > 30 с, активность протромбина <40% и количество тромбоцитов <30 клеток × 10 ⁹/л); (3) высокой внутрипеченочной опухолевой нагрузкой (объем опухоли > 70 % от целевого объема печени или множественные опухолевые узлы) или высокой внепеченочной опухолевая нагрузка; (4) острые или активные воспалительные поражения любого органа; (5) острая или тяжелая хроническая полиорганная дисфункция, включая почечную недостаточность, легочную недостаточность или дисфункцию сердца; и (6) относительные противопоказания, которые касаются медицинского риска близости опухоли к диафрагме, желудочно-кишечному тракту, желчному пузырю, поджелудочной железе, рубцу печени и главному желчному протоку или сосудам, что может потребовать дополнительных методов для предотвращения нецелевого нагрева соседних структур во время процедуры абляции.

1.3.3 Подготовка пациента и необходимые данные

Пациенты должны быть точно оценены на основе истории болезни, физического осмотра, лабораторных тестов и состояния здоровья перед MWA. Перед процедурой необходимо провести предоперационный анализ сыворотки крови на функцию печени и почек, функцию дыхания и кровообращения, холинэстеразу, количество клеток крови, опухолевые маркеры и коагуляцию. Нарушенная функция нуждается в коррекции, чтобы выдержать процедуры абляции. Перед абляцией необходимо выполнить полное визуализирующее исследование (сочетание изображений с контрастированием, включая УЗИ, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ)), чтобы точно определить стадию и локализацию поражений и исключить венозный тромбоз и метастазы.

Пациенты должны получить как письменную, так и устную информацию о процедуре абляции до начала терапии. От каждого пациента должно быть получено информированное письменное согласие. Пациенты должны быть проинформированы о том, что MWA вряд ли излечит их заболевание и является паллиативным методом лечения поражений печени. Пациенты также должны быть проинформированы о потенциальных побочных эффектах MWA.

1.3.4 Методы

Подобно РЧА, МВА может выполняться чрескожно, лапароскопически и торакоскопически, а также при лапаротомии. По возможности, МВА следует выполнять чрескожно для обеспечения наименьшей инвазии, относительно низкой стоимости и повторяемости. При лапароскопическом или лапаротомном подходе требуется общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Однако для чрескожного доступа обычно достаточно внутривенной анестезии в сочетании с местной анестезией. Подробные методы были описаны в руководстве MWA по злокачественным новообразованиям печени [37] и заключаются в следующем: Пациентов укладывают в отделение интервенционного УЗИ. УЗИ проводится для выбора наиболее безопасного доступа к игле. Местная анестезия или плюс внутривенная сознательная анальгезия -седации обычно достаточно для чрескожного доступа к МВА. После местной анестезии кожу прокалывают небольшим ланцетом, и антенна вводится в выбранную область опухоли. При процедуре с несколькими иглами выполняются две или три линии прокола с заранее обозначенными пункциями. Две или три активные игольчатые антенны, непосредственно подключенные к микроволновому генератору, вводятся в опухоль параллельно на расстоянии 1,0–2,5 см друг от друга. Тепловая дозиметрия одного аппликатора MWA зависит не только от типа ткани, но и от количества энергии, подводимой к ткани, и расстояния критического края абляции от аппликатора. Для улучшения дыхания пациентов необходимо сотрудничество для завершения введения; после установки всех антенн вводится внутривенная анальгезия-седация в сознании в сочетании со стандартным мониторингом гемодинамики. При каждом введении кончик иглы вводится в самую глубокую часть опухоли. Множественные термические повреждения возникают вдоль большой оси игольчатой антенны простым извлечением иглы из предыдущего термического повреждения и повторной активацией микроволнового генератора. При необходимости, в зависимости от размера опухоли, обычно требуются множественные перекрывающиеся абляции, чтобы охватить всю опухоль с запасом прочности. Как правило, мощность микроволн устанавливается на уровне 50-80 Вт в течение 5-10 минут за сеанс.

О размере зоны абляции можно приблизительно судить по расширяющейся гиперэхогенной зоне во время процедуры. Для точной оценки эффективности лечения во время MWA можно использовать систему термоконтроля, подключенную к микроволновой системе. От одной до трех игл для термоконтроля устанавливают в разных местах на расстоянии 5-10 мм от опухоли. Игла термоконтроля может вводиться в паренхиму с помощью непроводящих игольчатых троакаров 18 калибра длиной 70 мм (Hakko Co., Ltd, Япония). Если измеренная температура не достигает 60 °C к концу лечения или не остается на уровне 54 ° C в течение как минимум 3 минут, абляцию продлевают до достижения желаемой температуры. При извлечении антенны дорожку иглы необходимо коагулировать, остановив циркуляцию дистиллированной воды в канале стержня, чтобы предотвратить кровотечение и посев опухолевых клеток.

Эта абляционная терапия включает удаление 5-10 мм края внешне здоровой ткани, прилегающей к очагу поражения, чтобы избежать локального прогрессирования опухоли из-за микроскопических очагов заболевания и неопределенности, которая часто существует относительно точного расположения фактических краев опухоли. Пациентам с тяжелым циррозом печени или поражением, прилегающим к критическому органу, для обеспечения безопасного и радикального лечения рекомендуется абляция с краем 5 мм или конформная абляция, соответствующая форме и контуру опухоли, в противном случае предпочтителен край размером 10 мм. Уменьшение объема опухоли является стратегией для пациентов, перенесших паллиативное абляционное лечение.

1.3.5 Уход после MWA

После процедуры MWA место прокола покрывается стерильной повязкой под давлением. Затем пациенту необходимо пройти курс восстановления в течение 4-6 часов постельного режима. При необходимости пациенты наблюдаются в течение двух-трех дополнительных дней и выписываются из больницы, когда они не чувствуют сильной боли или когда температура их тела не превышает 38 ° C.

1.3.6 Оценка терапевтической эффективности и последующее наблюдение

В последние годы для немедленной оценки технического успеха используется УЗИ с контрастированием, которое может быть выполнено через 10-15 мин после МВА [48]. Если наблюдаются очаги увеличения размеров узлов внутри или вокруг обработанной опухоли, проводится следующий сеанс MWA с использованием идентичного устройства в рамках другого курса лечения. Визуализацию с контрастированием необходимо проводить через 1 месяц после последнего курса абляции по определенному протоколу. Если произошло нерегулярное увеличение периферии, которое представляет собой остаточную неаблицированную опухоль, этот признак указывает на неполную абляцию, и следует рассмотреть вопрос о дальнейшем лечении как можно скорее, если пациент по-прежнему соответствует критериям MWA. Напротив, если достигнута полная абляция, то рутинное УЗИ с контрастированием, КТ или МРТ и сывороточный онкомаркер повторяют через 3 месяца после MWA, а затем с интервалом в 6 месяцев.

1.4 Клиническое применение

Хотя RFA остается наиболее широко используемым методом термоабляции во всем мире, MWA как еще один эффективный метод локальной термоабляции претерпел огромный прогресс благодаря техническим достижениям. Первоначально MWA была ограничена лечением рака печени небольших размеров с улучшением антенны и стратегии лечения; рак печени больших размеров, более 5 см, также может быть эффективно удален [49, 50]. Кроме того, MWA расширила область своего клинического применения до множественных солидных опухолей, включая почки, надпочечники, селезенку, щитовидную железу, легкие, брюшную стенку и матку [5, 8, 13, 17, 19, 21, 51].

Терапевтическая эффективность MWA может быть увеличена с помощью других методов лечения. Подобно другим методам термической абляции, диаметры коагуляции при MWA также зависят от охлаждения, опосредованного перфузией. Прерывание печеночного кровотока может значительно увеличить диаметры коагуляции [52, 53]. Транскатетерная артериальная химиоэмболизация (TACE) является эффективным методом уменьшения кровотока в опухолях и контроля крупных опухолей из-за эффекта блокирования артерий. MWA в сочетании с TACE может привести к увеличению объема абляции и может разрушить периферическую часть опухоли, остающуюся жизнеспособной после TACE, тогда как TACE, возможно, может контролировать микроскопические внутрипеченочные метастазы, которые не поддаются лечению с помощью MWA [54]. Комбинированная терапия с МВА и чрескожным введением этанола также может повысить эффективность лечения, особенно при опухолях, прилегающих к жизненно важным органам [55]. Для пациентов с локализованными опухолями высокого риска (опухоль, прилегающая к важным органам и тканям, включая диафрагму, желудочно-кишечный тракт, рубец и большой желчный проток или сосуды) комбинация нескольких дополнительных методов (искусственный асцит, искусственный плевральный выпот, внутрипротоковая перфузия физиологическим раствором и имплантация радиоактивных частиц) с MWA также может обеспечить благоприятный эффект и низкий уровень осложнений [56–58], что делает MWA возможным при лечении опухолей опасной локализации без ущерба для терапевтической эффективности.

УЗИ как инструмент руководства имеет ряд ограничений, включая случайную плохую визуализацию поражения в результате недостаточной видимости врожденных тканей или вышележащих костных или газосодержащих структур. MWA с поддержкой виртуальной навигационной системы в режиме реального времени является осуществимым и эффективным методом лечения пациентов с поражениями, не обнаруживаемыми обычным УЗИ [59].

В целом, показания к МВА широки. Одним из важных применений является лечение пациентов, которые не рассматриваются как кандидаты на хирургическое вмешательство. В эту категорию входят пациенты с неоперабельной опухолью, пациенты с опухолью в сложных анатомических локализациях и пациенты, которые слишком сильно ослаблены, чтобы перенести резекцию. Аналогично показаниям для РЧА, МВА также применима для достижения лечебной терапии небольших и ранних стадий рака печени или почек с минимальной инвазией. MWA достигла аналогичного эффекта по сравнению с хирургическим вмешательством, РЧА и чрескожным введением этанола при лечении гепатоцеллюлярной карциномы [60–62]. Настоятельно ожидаются данные о долгосрочной выживаемости и крупномасштабные проспективные рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие ее с другими методами, особенно с РЧА, для окончательного определения ее эффективности.

1.5 Выводы

MWA — многообещающий малоинвазивный метод со многими преимуществами, связанными с термическими характеристиками, для лечения солидных опухолей. Его можно безопасно выполнять с помощью чрескожных, лапароскопических или открытых хирургических методов. Ожидается, что достижения в конструкции антенн, стратегии лечения и комбинированной терапии улучшат терапевтические результаты МВА в будущем, что сделает его клинически важным вариантом лечения.

Чрескожная Микроволновая абляция при опухолях печени, прилегающих к крупным сосудам

Автор

Количество пациентов / узелки

Размер опухоли (см)

Лечение

Среднее время операции (минуты)

Техническая эффективность (%)

Общий / локальный рецидив (%)

Среднее время выживаемости (mons)

Выживаемость (%)

Осложнения (%)

Период наблюдения (месяцы)

1-

3-

5-летний опыт

Ямамото и др. [4]

7/7

N/A

Резекция печени

890

N/A

85.7/N / A

39

N/A

N/A

57.1

42.9

118

Аоки и др. [6]

9/9

3.2

Резекция печени

600

N/A

88.9/N / A

25.8

N/A

N/A

N/A

66.7

N/A

Хемминг и др. [7]

16/16

N/A

Резекция печени

N/A

N/A

N/A

N/A

88

50

N/A

36

22

Тератани и др. [28]

81/81

2.7

РЧА

34

N/A

Примечание /3.1

N/A

N/A

N/A

N/A

4.8

N/A

Lu et al. [29]

N / A /31

2.4

РЧА

N/A

52

Примечание /14.3

N/A

N/A

N/A

N/A

6.4

11.3

Рен и др. [32]

18/18

2.8

MWA

N/A

94.4

Примечание /5.6

N/A

100

N/A

N/A

5.6

15

Хуан Шицзя [33]

139/163

2.5

MWA

10.4

96.3

Примечание/13.5

N/A

94

72

64

14.4

24.5

RFA радиочастотная абляция, MWA микроволновая абляция, N /A недоступны

Технические моменты следующие: (1) Теоретические достоинства MWA заключаются в том, что он обеспечивает более высокие внутриопухолевые температуры, большие зоны абляции, меньшее время абляции и меньшую зависимость от электропроводности ткани. Кроме того, доставка энергии в меньшей степени контролируется экспоненциально растущим электрическим сопротивлением опухолевой ткани. (2) Согласно нашему опыту, длительная абляция (примерно на 1 минуту больше времени абляции опухолей в безопасных местах) может вызвать постепенную абляцию опухолей, прилегающих к крупным сосудам, и компенсировать дефект от эффекта теплоотвода в крупных сосудах. (3) После первой процедуры в течение следующих 3 дней следует своевременно выполнить контрастную визуализацию (CEU, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию), чтобы определить, не были ли ликвидированы какие-либо остаточные опухоли печени. Следовательно, будет назначен второй сеанс для достижения полной абляции. (4) При эмиссии MWA абляция этанолом должна выполняться одновременно при опухолях, прилегающих как к крупным сосудам, так и к желчным протокам. Цель процедур — удалить опухолевую ткань, прилегающую к желчному протоку и кровеносному сосуду, и избежать повреждения этих жизненно важных тканей перегревом за счет увеличения теплопроводности и диффузионной способности [27]. (5) Мониторинг перитуморальной температуры в режиме реального времени следует использовать в качестве индикатора полного MWA. (6) Богатый опыт в составлении подробного протокола лечения, точное наведение изображения и правильное размещение антенн во многом способствуют успеху лечения (рис. 7.1 и 7.2) [33].

Рис. 7.1

Магнитно-резонансная томография с контрастированием (МРТ) 48-летнего мужчины показывает узелок гепатоцеллюлярной карциномы размером 4,1 × 3,4 см (ГЦК), прилегающий к нижней полой вене (черные стрелки в b и c), обработанный микроволновой абляцией (MWA). (a) На предварительном снимке видно одно новообразование (белые стрелки), прилегающее к нижней полой вене (черная стрелка). (b) На изображении артериальной фазы, полученном через 12 месяцев после лечения, в зоне абляции не наблюдается улучшения (белые стрелки). (c) Поперечные изображения и (d) корональные изображения показывают, что в течение 36 месяцев после лечения зона абляции не увеличивается (белые стрелки в c и черные стрелки в d)

Рис. 7.2

На снимках с контрастным усилением видно узелок ГЦК размером 3,3 × 2,3 см, прилегающий к правой воротной вене (белые стрелки в e и f) в печени 63-летнего мужчины, получавшего MWA. (a) Предоперационное ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) и (b) поперечная и (c) коронарная предоперационная МРТ показывают, что имеется один узелок ГЦК (белые стрелки) с повышенным увеличением во время артериальной фазы CEUS, с высоким сигналом во время артериальной фазы МРТ и с низким сигналом во время портальной фазы МРТ. Очаг поражения находится перед правой воротной веной (черная стрелка). (d) После одного сеанса узелок (белые стрелки), расположенный близко к кровеносному сосуду (черная стрелка), был полностью удален. (e) На изображении артериальной фазы, полученном через 12 месяцев после лечения, в зоне абляции не наблюдается улучшения (черные стрелки). И (f) изображение артериальной фазы показывает, что через 24 месяца после лечения зона абляции не увеличивается (черные стрелки)

7.8 Осложнения

Побочные эффекты MWA при опухолях печени включают легкую боль, умеренное кровотечение и небольшую лихорадку после абляции. Согласно нашему исследованию, в обеих группах не было обнаружено серьезных осложнений ни непосредственно, ни перипроцедурно, ни отсроченных в виде повреждения сосудов или желчных протоков. У одного пациента в группе L (0,7 %) был диагностирован тромбоз CEUS в правой воротной вене и центральной части левой воротной вены (длина тромбоза: 3 мм, 2,5 мм) на второй месяц после лечения, который исчез через 3 месяца без какого-либо лечения. Основной причиной может быть свертывание крови под действием тепла. Два случая посева опухоли были обнаружены в группе L (2/139, 1,4 %, через 9 и 12 месяцев) и группе C (2/313, 0,6 %, через 7 и 13 месяцев) соответственно. Тератани и др. проводили РЧА при опухолях печени, прилегающих к крупным сосудам, и повреждение желчных протоков наблюдалось в 6 (7,6 %) из 79 случаев [28]. И Лу с соавт. внедрили РЧА и в практику лечения такого рода опухолей. Абсцесс и перигепатическая гематома, два основных осложнения, были обнаружены у 2 из 31 пациента [29]. Meloni et al. выполняли MWA на модели свиньи in vivo, и диффузное повреждение эндотелия воротной вены было обнаружено в 3 из 21 (14 %) случаев [30]. Ю и др. сообщается, что семи йоркширским свиньям была выполнена чрескожная или открытая микроволновая абляция печени, и на 103 срезах – 29 из 37 (78 %) мелких, 27 из 48 (56 %) средних и 7 из 18 (39 %) крупных вен – наблюдалось термическое повреждение стенки вены и две тромбированные вены [31].

Поскольку участки опухоли прилегают к крупным сосудам, а некоторые — близко к желчным протокам, необходима защита от тромбоза и повреждения сосудов и желчных протоков.

7.9 Заключение и перспективы

Чрескожная термоабляция под контролем изображения была признана эффективным методом лечения опухолей печени, прилегающих к крупным сосудам. Согласно отчетам, потенциальный риск повреждения сосудов и желчных протоков может быть ниже из-за более низкой тепловой эффективности РЧА. Однако MWA может обеспечить большие зоны абляции и более высокие внутриопухолевые температуры, и следует обратить внимание на защиту сосудов и желчных протоков. Чрескожной метод MWA с захватывающим терапевтическим эффектом применим к узлам, прилегающим к крупным сосудам. И необходима защита от тромбоза, повреждения желчных протоков и других осложнений.

Осложнения микроволновой абляции при опухолях печени

Автор

Количество пациентов

Подход

Количество опухолей

Размер опухоли (см)

Смертность (%)

Основные осложнения (%) (на пациента / за сеанс)

PHC

Mets

Лян и др. [2]

1,136

ПК

1,412

516

3.4 (0.7–8)

0.2

2.6/N / A

Ливраги и др. [4]

736

ПК(554)

Всего 1,037

0.5–10

0

2.9/N / A

LS(137)

ОС (45)

Динг и др. [5]

556

ПК

Всего 1,090

2.3(0.5–6.0)

0.4

3.6/N / A

Ван и др. [6]

693

ПК

898

2.5

0.4

3.9/N / A

Примечание: PC чрескожная, LS лапароскопия, OS открытая хирургия, N/A неприменимо, PHC первичная карцинома печени, метастазы Mets, микроволновая абляция MWA

6.2 Спектр осложнений

6.2.1 Основные осложнения

Согласно недавнему предложению Международной рабочей группы по абляции опухолей под визуальным контролем от 2009 года, определение смерти не требует пояснений и должно сообщаться для каждого пациента отдельно. Любая смерть пациента в течение 30 дней после абляции должна быть устранена. Определение серьезного осложнения — это событие, которое приводит к значительной заболеваемости, повышению уровня медицинской помощи или приводит к госпитализации или значительному удлинению срока пребывания в больнице. Сюда входят любые случаи, когда требуется переливание крови или процедура интервенционного дренажа. Все остальные осложнения считаются незначительными [7].

6.2.1.1 Смертность пациентов

Смерть в течение 30 дней всегда следует за серьезными осложнениями после абляции. Показатели смертности варьировались от 0,2 до 0,4 %. Наши последние результаты показали пять случаев (0,4 %) летального исхода. Возможными причинами являются массивное артериальное кровотечение, печеночная недостаточность, сердечно-легочные осложнения, полиорганная недостаточность, гепаторенальный синдром, ишемия кишечника из-за плохого физического состояния, эмболия легочной артерии, вызванная отслойкой тромба нижней полой вены, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за тяжелой портальной гипертензии или других существующих основных заболеваний [2, 8, 9]. Перед любой процедурой следует подчеркнуть важность тщательного отбора пациентов. Чтобы избежать возможных рисков смерти, абляцию следует тщательно подбирать пациентам с тяжелой печеночной дисфункцией, плохим физическим состоянием, заболеваниями на поздних стадиях, сердечно-легочными заболеваниями и другими серьезными сопутствующими заболеваниями. Специалист в области ИК должен охватывать весь спектр основных осложнений, выявлять осложнения и назначать соответствующее лечение как можно раньше.

6.2.1.2 Внутрибрюшинное кровотечение

Кровотечение является частым осложнением MWA при опухолях печени из-за коагулопатии, связанной с основным циррозом печени. Однако внутрибрюшинное кровотечение встречается редко, его частота колеблется от 0,1 до 0,4 %. Возможные причины следующие: прямое повреждение внутрипеченочного сосуда из-за установки электрода, нарушение свертывающей системы крови из-за цирроза, кровотечение по ходу иглы или разрыв опухоли, замедленное кровотечение из разорванной псевдоаневризмы и т.д. [5, 10, 11]. Кровотечение, скорее всего, вызвано прямым механическим повреждением сосуда, чем термической травмой. Наши последние результаты показали только один случай кровоизлияния при повреждении печеночной артерии из-за отказа пациента от сотрудничества. Следует приложить все усилия для предотвращения таких серьезных осложнений, особенно в случаях поверхностных и крупных опухолей печени [12]. Наши советы следующие: (1) дисфункция свертывающей системы должна быть скорректирована до приемлемого уровня перед любой интервенционной процедурой; (2) важно выбрать подходящий путь иглы, который избегает жизненно важных структур и пересекает достаточное количество нормальной паренхимы печени; (3) мониторинг всей процедуры в режиме реального времени, включая размещение микроволнового (MW) электрода, имеет решающее значение для предотвращения таких осложнений; и (4) потребуется достаточная абляция пути иглы, минимальное количество проколов иглы в области опухоли и совместное дыхание пациентов или даже седативная анестезия.

Кровотечение обычно возникает во время процедуры или в течение 6 ч после терапии. Периферический печеночный выпот и его количество следует контролировать во время или сразу после процедуры. Жизненно важные показатели пациентов и лабораторные анализы после абляции должны тщательно контролироваться для раннего выявления этого опасного для жизни осложнения, особенно у пациентов с тяжелым циррозом печени и склонностью к кровотечениям. Консервативное лечение, такое как инъекции тромбина или переливание крови, будет полезно в большинстве случаев венозного кровотечения. Но при трудноизлечимом артериальном кровотечении потребуется трансартериальная эмболизация или открытая операция.

6.2.1.3 Абсцесс печени

Абсцесс печени — довольно серьезное осложнение после термической абляции, при отсутствии надлежащего лечения которое может вызвать сепсис, септический шок, полиорганную недостаточность или даже смерть. Частота встречаемости составила 0,1-0,4 %. Сообщалось, что билиоэнтеральный анастомоз является независимым фактором риска формирования абсцесса печени [13] (рис. 6.1). Другие аномалии включают холангит, сахарный диабет, остаточное содержание йодированного масла в области абляции, электрод с внутренним охлаждением большой мощности (200 Вт) и всасывание массивного некротического материала после однократной абляции больших очагов поражения [14—16]. Ю. и соавт. пришли к выводу, что внутрипеченочная холангиокарцинома и возможный MWA также способствовали высокой частоте абсцессов печени [17]. В нашем последнем исследовании, хотя в группе с метастазами в анамнезе чаще были холангиоеюностомии, не было выявлено существенной разницы в частоте абсцессов между двумя группами (P = 0.08). Вероятно, это связано с широким использованием кишечных препаратов и профилактическим введением высокоэффективных антибиотиков в случае билиоэнтерологического анастомоза в анамнезе или патологического диагноза внутрипеченочной холангиокарциномы. ИК должен отличать лихорадку, вторичную по отношению к абсцессу печени, от постабляционного синдрома. Следует предупредить о высокой температуре, длящейся более 2 недель. У пациентов с сахарным диабетом уровень глюкозы в крови натощак должен поддерживаться на уровне ниже 8,0 ммоль / л. При более крупных поражениях рекомендуются два или более сеанса для предотвращения образования абсцесса печени. При возникновении абсцесса следует как можно скорее назначить адекватный антибиотик широкого спектра действия. Затем следует подобрать соответствующее лекарство в соответствии с лекарственной устойчивостью и посевом крови. При необходимости следует выполнить катетерное дренирование под контролем УЗИ (рис. 6.1-6.4).

Рис. 6.1

Абсцесс печени у 42-летнего мужчины с метастазами рака прямой кишки в печень. (a) Контрастная магнитно-резонансная томография, полученная перед абляцией, показала умеренное увеличение узелка в левом боковом сегменте размером 1,6 × 1,2 см (белая стрелка). (b) Последующая сравнительная томография (КТ) показала абсцесс, содержащий воздух, в удаленной области (черная стрелка). (c) Ультразвуковое исследование (УЗИ) — направленное чрескожное дренирование (белая стрелка). (d) Магнитно-резонансная томография, полученная через 3 месяца после дренажа, показала явное рассасывание (белая стрелка)

6.2.1.4 Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность после абляции встречается нечасто, но часто приводит к летальному исходу. В основном это происходит у пациентов с множественными опухолями или с оценкой B по шкале Чайлд-Пью или выше. Увеличение количества сеансов абляции или большой объем коагуляционного некроза печени могут увеличить такие риски у пациентов с циррозом печени [5]. В нашем последнем исследовании печеночной недостаточности зарегистрировано не было. Строгий контроль показаний и осторожное ведение пациентов с обширными или множественными поражениями у пациентов с ограниченными резервными возможностями печени будут полезны для снижения таких рисков. При любых признаках длительной печеночной декомпенсации после абляции следует тщательно наблюдать и проводить раннее агрессивное лечение.

6.2.1.5 Осложнения со стороны желчевыводящих путей

Повреждение желчных протоков

Повреждение желчных протоков, включая стеноз желчевыводящих путей, холангит, билому, желчный свищ и т.д., в основном возникает у пациентов с опухолью, прилегающей к рубчику печени (рис. 6.2). Чрезмерное нагревание или механическая травма, вызванные установкой электрода, могут привести к повреждению основных желчных протоков. Однако тяжелое повреждение желчных протоков встречается нечасто. Частота встречаемости составила 0,1-0,7 %. Были задокументированы охлаждение главного желчного протока охлажденным изотоническим физиологическим раствором и имплантация профилактического стента [10, 11], но эти методы сложны в выполнении при чрескожной процедуре, поэтому используются редко. Наши последние результаты показали только один случай стеноза желчевыводящих путей в основной группе и один случай биломы в группе с метастазами из-за расположения гелия в печени и увеличения количества сеансов абляции. В нашем центре есть несколько советов: длительное и маломощное микроволновое излучение (45-50 Вт), мониторинг температуры на периферии опухоли в режиме реального времени и комбинированная инъекция этанола помогут свести к минимуму повреждения крупных желчных протоков. Повреждение вторых ветвей или выше может вызвать стриктуру желчных протоков или даже тяжелую механическую желтуху, что требует чрескожного чреспеченочного холангиального дренирования. При серьезном стенозе желчных протоков левой и правой ветвей потребуется имплантация стента (рис. 6.2).

Рис. 6.2

Билома у 62-летнего мужчины с метастатической карциномой носоглотки в печени (размер 3,9 × 4,1 см) (Фото предоставлено: Liang et al. [2]. Правообладатель: Радиологическое общество Северной Америки (2009). (a) Контрастная компьютерная томография, полученная через 1 месяц после микроволновой абляции (MWA), показала билому, представленную областью полости, заполненной жидкостью (черная стрелка), и другую полностью удаленную опухоль, представленную поражением низкой плотности в правой задней доле (наконечник стрелки). (b) После последующего чрескожного дренирования (черная стрелка). (c) Компьютерная томография показала разрешение биломы после 3 месяцев дренирования (черная стрелка)

Повреждение желчного пузыря

Риск повреждения желчного пузыря (ЖБ) возрастает при удалении образования, прилегающего к ложу ЖБ. Воспалительные изменения в стенке ГБ, проявляющиеся минимальным утолщением стенки, встречаются часто, но перфорация ГБ встречается очень редко из-за потока жидкости внутри нее, которая рассеивает тепло [18]. Спайка опухоли печени и окружающих ее органов, вызванная предыдущей операцией, является фактором риска потенциального повреждения опухоли печени. Сообщалось, что гидродиссекция брюшной полости с применением холецистокинина снижает риск такого осложнения [19]. Чтобы избежать механического повреждения GB, следует выполнять УЗИ в режиме реального времени для мониторинга положения MW-электрода. Наш опыт [20] показал, что мониторинг температуры в режиме реального времени во время MWA (<54 ° C) с небольшим количеством вспомогательной инъекции этанола является ключевым моментом для минимизации термического повреждения ГБ. Этим пациентам с острым холециститом или тяжелым отеком печени после абляции следует провести противоинфекционное лечение, при необходимости чрескожное дренирование под контролем УЗИ или холецистэктомию.

6.2.1.6 Перфорация желудочно-кишечного тракта

Перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в основном возникает у пациентов с опухолями, прилегающими к ЖКТ, что при отсутствии надлежащего лечения опасно для жизни и может вызвать септический шок или даже смерть. Частота встречаемости составила 0,1–0,2 %. Фиброзное сращение между кишечником и печенью из-за перенесенных в анамнезе абдоминальных операций является наиболее частой причиной такого осложнения. По нашему опыту, поражение толстой кишки встречается относительно чаще, поскольку она относительно неподвижна благодаря тонкой стенке и плохому кровоснабжению по сравнению со стенкой тонкой кишки или желудка [21]. В нашем последнем исследовании перфорации ЖКТ не наблюдалось благодаря выбранному пути пункции и методам абляции. Строгая предоперационная подготовка кишечника является одной из важных мер предотвращения подобных осложнений. Искусственный асцит является ключевым моментом для отделения опухоли-мишени от ЖКТ [22]. Мониторинг температуры маргинальной ткани, расположенной проксимальнее ЖКТ, в режиме реального времени и адъювантная терапия с введением небольшой дозы этанола вблизи маргинальной ткани опухоли могут предотвратить термическое повреждение ЖКТ и достичь полного некроза края опухоли [23]. Специалист по инфракрасной абляции должен тщательно выполнять процедуру абляции и внимательно следить за клиническими симптомами, а также должен тщательно оценить, есть ли утолщение стенки кишечника рядом с целевыми поражениями. При возникновении перфорации следует немедленно выполнить хирургическое вмешательство.

6.2.1.7 Тромбоз воротной вены

ПВТ в основном возникает у пациентов с центрально расположенной опухолью в непосредственной близости от сдавленной воротной вены. Тромбоз сосудов диаметром более 4 мм встречается редко из-за эффекта теплоотвода кровотока. Причиной PVT может быть интенсивное нагревание, медленный портальный поток, вызванный циррозом печени, или прерывание сканирования в реальном времени из-за пузырьков газа после МВТ-облучения [5, 24]. В нашем последнем исследовании PVT была выявлена только у одного пациента с опухолью, прилегающей к подвздошной воротной вене. Наши советы по снижению таких осложнений следующие: длительная абляция малой мощности (45-50 Вт), мониторинг перитуморальной температуры в режиме реального времени, дополнительные сеансы абляции и инъекция небольшой дозы этанола [25]. Хотя ПВТ часто протекает бессимптомно, она требует большого внимания, поскольку иногда сопровождается обострением портальной гипертензии, ухудшением функции печени или даже печеночной недостаточностью, тромбозом брыжеечной вены или инфарктом тонкой кишки. После возникновения острого ПВТ фибринолитическая терапия с использованием высоких доз урокиназы является разумным методом лечения [26].

6.2.1.8 Осложнения со стороны грудной клетки и диафрагмы

Осложнения со стороны грудной клетки и диафрагмы, включая плевральный выпот, пневмоторакс, гемоторакс, эмфизему и диафрагмальную грыжу, часто возникают у пациентов с опухолями, расположенными близко к диафрагме [2, 4, 5, 11, 22, 26—31] (рис. 6.3). Плевральный выпот, требующий дренирования, был наиболее распространенным, частота встречаемости колебалась от 0,4 до 1,7 %. Основной причиной является термическое повреждение диафрагмы из-за расположения опухоли рядом с куполом диафрагмы. Серьезная травма может привести к диафрагмальной грыже или перфорации. Гемоторакс или пневмоторакс встречается нечасто [4, 5]; возможными причинами являются повреждения межреберных или диафрагмальных кровеносных сосудов вследствие установки электродов. Искусственный гидроторакс или асцит могут эффективно снизить частоту повреждения диафрагмы как за счет тепловой буферизации, так и за счет лучшей визуализации [14, 32]. Рекомендуется внимательно наблюдать за изменениями клинических симптомов пациентов. При возникновении боли в груди и одышки потребуется компьютерная томография (КТ) или УЗИ для определения отсутствия и количества жидкости. Небольшое или умеренное количество плеврального выпота не требует лечения, в то время как большие выделения с симптомами одышки следует лечить аспирацией или дренированием. ИР должен активно искать причины гемоторакса. При прогрессирующем кровотечении, не поддающемся консервативному лечению, будет рекомендована артериальная эмболизация или торакотомия (рис. 6.3).

Рис. 6.3

Плевральный выпот у 61-летней пациентки с первичной гепатоцеллюлярной карциномой размером 3,1 × 3,0 см. (а) Предоперационная компьютерная томография показала заметное увеличение массы в сегменте 7 вблизи диафрагмы (черная стрелка). (b) Верхняя граница этого поражения была закрыта до диафрагмы (черная стрелка). (c) УЗИ, полученное в течение 4 ч после абляции, показало выпот в правой части грудной полости максимальной глубиной 6,5 см (белые стрелки)

6.2.1.9 Посев опухоли

Вероятность посева опухоли увеличивается, если опухоль прилегает к поверхности печени. Частота посева опухоли составила 0,1-1,4 %. Это осложнение может быть вызвано несколькими причинами: неполная абляция опухолевых клеток, повторная биопсия или пункция иглой, быстрая скорость извлечения электрода или недостаточная внутриопухолевая температура, поверхностное расположение опухоли, низкая степень дифференцировки, размер опухоли или иммунодепрессия [33] (рис. 6.4). Следует уделять большое внимание, чтобы избежать осложнений при посеве опухоли. Наш опыт следующий: (1) пункция через часть нормальной паренхимы печени, если это возможно; (2) обеспечение оптимального расположения при первом проходе, чтобы свести к минимуму количество введений; (3) максимальное сокращение объема биопсии перед абляцией, если неинвазивный метод позволяет установить точный диагноз; при необходимости рекомендуется одновременная биопсия и абляция; (4) поддержание достаточного количества МВТ энергии путем остановки системы водяного охлаждения для коагуляции канала иглы; и (5) длительное выделение МВт энергии в течение нескольких секунд, когда неинвазивный метод позволяет поставить точный диагноз. антенна была выведена в капсулу печени. При возникновении таких осложнений будет рекомендована дополнительная абляция, интерстициальная имплантация радиоактивных семян или хирургическая резекция (рис. 6.4).

Рис. 6.4

Посев иглы из тракта 50-летнего мужчины, которому ранее была выполнена биопсия по поводу трех введений с первичным раком печени в глубоком месте. (a) Контрастная компьютерная томография показала гетерогенный узелковый затравочный материал высокой плотности (черная стрелка) в мышцах брюшной стенки размером 2,0 × 1,4 см. (b) Компьютерная томография, полученная через 3 месяца после интерстициальной имплантации радиоактивного затравочного материала, показала уменьшение опухоли (черная стрелка)

6.2.1.10 Ожог кожи

Ожог кожи чаще встречается у пациентов с опухолью, расположенной вблизи поверхности печени, с частотой от 0,1 до 0,3 %. Риск ожога связан с использованием электрода без водяного охлаждения, неправильным использованием кожного защитного рукава, недостаточным расстоянием между электродами MW назад и более высокой выходной мощностью. В нашем последнем исследовании ожогов кожи не наблюдалось из-за широкого применения антенны с водяным охлаждением. Вкратце описаны несколько стратегий снижения частоты таких осложнений. Инфракрасный луч должен полностью рассечь кожу и подкожную клетчатку и правильно надеть кожный защитный рукав. Для снижения температуры будет полезен пакет со льдом в месте прокола. При поверхностных поражениях рекомендуется использовать низкую мощность (40-45 Вт). При необходимости будет рассмотрен вопрос о контроле температуры. При ожоге кожи потребуется хирургическая резекция и адекватный дренаж. Рана обычно заживает в течение 3-8 недель.

6.2.1.11 Другие

Другие серьезные осложнения включают инфаркт печени, гемоглобинурию или миоглобинемию, сердечные осложнения и вазовагальный рефлекс [4, 5, 32].

6.2.2 Незначительные осложнения

Спектр незначительных осложнений такой же, как и основных, но не приводит к госпитализации, увеличению продолжительности пребывания в стационаре и какой-либо связанной с этим значительной заболеваемости и инвалидности [7]. Другие незначительные осложнения включают субкапсулярную гематому, не требующую переливания, небольшие выделения из проколотой раны, кровотечение из брюшной стенки, подкожную эмфизему, подкожный выпот, транзиторную гематурию, артериопортальное шунтирование, брадикардию, бессимптомный инфаркт печени и т.д.

6.2.3 Побочные эффекты

Побочные эффекты — это нежелательные последствия процедуры, которые, хотя и возникают часто, редко приводят к существенной заболеваемости. К ним относятся боль, синдром после абляции, бессимптомный плевральный выпот, незначительная бессимптомная перигепатическая жидкость или кровь и бессимптомные визуальные свидетельства минимального сопутствующего повреждения [7].

6.2.3.1 Боль

Даже при лечении седативными препаратами около 60-80 % пациентов могут испытывать боль во время или после процедур абляции. Боль в основном легкая или умеренная, как правило, не требует лечения и проходит сама по себе примерно через 1 неделю. Обезболивающие понадобятся 10-20 % пациентов, особенно когда опухоль прилегает к диафрагме, капсуле печени, ГБ или основным ветвям воротной вены. Боль обычно локализуется в месте прокола. Опухоли вблизи поверхности диафрагмы часто вызывают боль в правом плече. Когда опухоли прилегают к ГБ, у некоторых пациентов могут развиться симптомы холецистита, проявляющиеся в виде боли в правом подреберье и локализованной болезненности. Эти симптомы обычно незначительны, не требуют медицинской помощи и, как правило, проходят через 2-3 недели.

6.2.3.2 Постабляционный синдром

Этот синдром представляет собой временный самоограничивающий симптом или комплекс субфебрильной лихорадки и общего чувства дискомфорта. Продолжительность зависит от объема образовавшегося некроза, общего состояния и целостности иммунной системы пациента. Большинству пациентов становится легче в течение 2-7 дней. Если удаляются очень большие участки, синдром может сохраняться в течение 2-3 недель [7].

6.3 MWA по сравнению с RFA

Только несколько клинических исследований были сосредоточены на осложнениях при сравнении MWA при злокачественных новообразованиях печени с другими методами абляции. Данные, обобщенные в таблице 6.2, показали осложнения при сравнении MWA с RFA. Что касается осложнений, то в большинстве исследований не удалось выявить превосходства одного метода над другим. Систематический обзор методов чрескожной абляции при опухолях печени не показал существенной разницы в смертности и частоте осложнений при двух методах абляции. Зарегистрированный уровень смертности при РЧА составил 0,15 % по сравнению с 0,23 % при МВА, а частота основных осложнений составила 4,1 % по сравнению с 4,6 % соответственно [34]. Сравнительное исследование с большой выборкой [5] показало, что не было существенной разницы между типами и частотой осложнений, вызванных RFA и MWA. Отсутствие адекватных сравнительных исследований между MWA и другими методами, такими как криоабляция и TACE, предоставляет много возможностей для исследований.

Таблица 6.2

Основные исследования осложнений при сравнении MWA и RFA при злокачественных новообразованиях печени

Автор	Номер пациента	Лечение (MWA / RFA)	Подход	Размер опухоли (см) (MWA / RFA)	Основные осложнения (%) (MWA / RFA)	P-значение
Динг и др. [5]	879	556/323	ПК	2.3(0.5–6.0)/2.3(0.5–6.0)	3.1/3.5	NS
Lu et al. [35]	102	49/53	ПК	2.5(0.9–7.2)/2.6(1.0–6.1)	8.2/5.7	NS
Шибата и др. [36]	72	36/36	ПК	2.2(0.9–3.4)/2.3(1.0–3.7)	11/3	NS

Примечание: NS незначителен, RFA радиочастотная абляция

6.4 MWA по сравнению с резекцией печени

Несмотря на технический прогресс гепатэктомии, она по–прежнему отягощена относительно высокими показателями послеоперационной смертности (0,24–9,7 %) и заболеваемости (4,09–47,7 %) [37—39]. Осложнения резекции печени включают инфекцию, связанную с венозным катетером, плевральный выпот, послеоперационную инфекцию, ателектаз легких или инфекцию, асцит, субфренальную инфекцию, инфекцию мочевыводящих путей, внутрибрюшинное кровотечение, утечку желчи, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровотечение из желчевыводящих путей, нарушения свертываемости крови и печеночную недостаточность [40]. Кровотечение является наиболее опасным техническим осложнением и может стать основанием для срочной повторной операции. Печеночная недостаточность представляет значительную опасность для пациентов с основным циррозом печени. Осложнения после МВ-абляции встречаются реже, чем при гепатэктомии [41, 42]. Объем интраоперационной кровопотери был меньше, а продолжительность пребывания в стационаре короче. Это может свидетельствовать о низкой инвазивности MWA.

6.5 Заключение

MWA был признан эффективным методом лечения опухолей печени с отличным местным контролем и приемлемыми показателями заболеваемости и смертности. ИК должен полностью охватывать весь спектр осложнений. Тщательный отбор пациентов, соответствующий подход с последующим ранним выявлением и надлежащим ведением помогут свести к минимуму частоту возникновения любых осложнений.

Микроволновая абляция в сочетании с клеточной иммунотерапией при гепатоцеллюлярной карциноме

Рис. 14.1

Предметное стекло для окрашивания гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) мышей in situ после микроволновой абляции (MWA) (40 ×)

Абляция (разрушение) опухоли In situ может включать высвобождение опухолевого антигена. Наше экспериментальное исследование in vitro продемонстрировало, что большинство клеток H22 подверглись апоптозу (рис. 14.2) и экспрессировали HSP70 на поверхности клеток после MWA клеточной суспензии при температурном режиме 60 ° C, но несколько клеток экспрессировали HSP70 до абляции (рис. 14.3). Можно было предсказать, что гипертермия с контролем температуры 60 ° C может быть иммуногенной из-за высвобождения большого количества HSP, которые накапливаются при нагревании [28]. Hsp70, высвобождаемый при нагревании, может содержать опухолевые антигены и, таким образом, действовать как молекулярная шаперонная вакцина, транспортируя опухолевые антигены к антигенпредставляющим клеткам и вызывая активацию опухолеспецифичных цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL) [29, 30]. Известно, что при традиционной хирургической резекции колоректальных метастазов в печени значения карциноэмбрионального антигена (КЭА) быстро падают, что отражает устранение опухолевой нагрузки. Во время проведения РЧА у пациентов наблюдается начальный подъем, а затем медленное падение до фоновых уровней значения КЭА, что свидетельствует о медленном высвобождении иммунореактивных антигенов из остатков опухоли [31].

Рис. 14.2

Результат проточного теста для суспензии клеток H22 после MWA с контролем температуры 60 ° C. Большинство клеток уже подверглись апоптозу в правом верхнем квадранте через 2 ч после MWA

Рис. 14.3

Экспрессия HSP70 на клетках H22 до и после MWA методом иммунофлуоресценции (40×). (a) До MWA на цитомембране было немного клеток H22, экспрессирующих HSP70. (b) Экспрессия HSP70 как на цитомембране, так и в цитоплазме большинством клеток H22 через 2 ч после MWA

Системное высвобождение антигенов становится доступным для профессиональных антигенпрезентирующих клеток после абляции. Как разновидность антигенпредставляющих клеток, DC, находящиеся в лимфатическом узле, дренирующем опухоль, легко усваивают антигены из микроокружения опухоли в течение первых 2 дней после РЧА [32]. И затем зрелые DC могут опосредовать антигенспецифический клеточный иммунитет посредством презентации обработанных опухолевых антигенов Т-клеткам. Следовательно, высвобождение опухолевого антигена после абляции может стимулировать опухолеспецифический иммунный ответ через пиноцитоз и присутствие DC.

14.2.2 Специфический и неспецифический иммунный ответ на опухоль после абляции

Специфический и неспецифический иммунный ответ относятся к адаптивному и врожденному иммунному ответу соответственно. Специфический к опухоли иммунитет часто использует Т-лимфоциты исключительно для воздействия на опухолевые клетки, в то время как неспецифический иммунитет часто использует NK-клетки и макрофагоциты для воздействия на все патогены, включая микроб, вирус и опухолевые клетки.

Зербини и др. [33] показали повышенную продукцию IFN-γ и цитотоксическую активность NK-клеток через 4 недели после РЧА ГЦК. Благодаря классификации пациентов с высоким и низким уровнем ответа эти параметры приобрели прогностическую ценность в отношении эффективности абляционного лечения. Результат показал, что NK-клетки обладают эффектом ингибирования развития опухоли после РЧА [34]. У пациентов с ГЦК и колоректальными метастазами в печени продукция IFN-γ (направленная против аутологичной опухолевой ткани) наблюдалась как в CD8+, так и в CD4+ Т-клетках после РЧА [33, 35] CTL обладали сильно повышенной цитотоксической активностью, на что указывает высвобождение аденилатциклазы [35]. Интересно, что наблюдалось перекрестное распознавание между удаленной и неаблицированной тканью, но ответы на аутологичную неопухолевую ткань отсутствовали или были слабыми [33]. Эти результаты свидетельствуют о специфичности к опухолевым антигенам, которые отсутствуют в нормальной ткани, тем самым ограничивая аутоиммунную реактивность.

У онкологических больных только в нескольких исследованиях описана индукция специфических иммунных реакций после РЧА. Napoletano et al. [36] сообщили, что наивные CD62L + Т-клетки с памятью перемещаются в ткани и что Т-клетки продуцируют IFN-γ у онкологических больных в ответ на ассоциированный с опухолью антиген MUC1, в то время как лечение RFA не влияет на гуморальные иммунные реакции. Последнее противоречит исследованию Widenmeyer et al. [37], которые пришли к выводу, что количество связанных с опухолью антигенспецифических антител увеличилось в течение недель или месяцев после абляции у 6 из 49 пролеченных пациентов. Однофакторный анализ параметров у 20 пациентов выявил количество ассоциированных с опухолью антигенспецифических CD8+Т-клеток как значимый прогностический фактор безрецидивной выживаемости после РЧА [13]. Однако РЧА вызывает слабые иммунные реакции, которые лишь изредка бывают достаточно сильными, чтобы привести к спонтанной регрессии [38]. Клинические данные дополнительно показывают, что она плохо защищает от вторичного роста, местного рецидива или внутрипеченочного метастазирования и, таким образом, включает высокую частоту внутрипеченочных метастазов и рецидива заболевания [39]. Аналогично, Зербини и др. [33] сообщили об отсутствии корреляции между усилением противоопухолевых Т-клеточных ответов и прогрессированием заболевания, что может быть связано с механизмами выхода опухоли.

Было мало сообщений об опухолеспецифическом и неспецифическом иммунном ответе после MWA ГЦК, в основном из-за поздней распространенности. Однако MWA и RFA должны вызывать сходные иммунные реакции у пациентов с ГЦК из-за сходного механизма и тепловой эффективности между RFA и MWA.

Хотя сообщалось о специфическом и неспецифическом иммунном ответе после РЧА ГЦК, высокая частота рецидивов ГЦК после абляции по-прежнему вызывает беспокойство. Это может быть связано со слабостью и скоротечностью иммунной реакции. Следовательно, для преодоления гипоиммунитета у пациентов с ГЦК следует применять иммунотерапию.

14.3 Эффективность MWA в сочетании с иммунотерапией для лечения ГЦК

14.3.1 Введение суперантигена после MWA

Иммунотерапию рака можно определить как набор методов, направленных на устранение злокачественных опухолей посредством механизмов, включающих реакции иммунной системы [40, 41].

Абляция обеспечивает реальную стратегию введения иммуномодулирующих соединений в непосредственной близости от высвобождаемых антигенов. Иммунотерапия в настоящее время является одним из наиболее изученных новых методов лечения рака. Поэтому большой интерес представляют комбинированные методы лечения, включающие абляцию с другими разрушающими стратегиями или иммуностимулирующими подходами.

В клинической практике используются различные стратегии для усиления иммунного ответа на рецидив после MWA / RFA. Наша группа провела клиническое исследование для проспективной оценки безопасности и эффективности инъекции суперантигена стафилококкового энтеротоксина С (SEC) в периферическую область удаленной опухоли на 24 и 28-е сутки, а также через 2, 5 и 7 месяцев после MWA. Результаты показали, что чрезвычайно низкая концентрация SEC может индуцировать сильный неспецифический иммунный ответ за счет стимуляции Т-лимфоцитов [42]. Общая выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 93,3, 72,9 и 60,8 % в группе SEC и 94, 66 и 44,4 % в контрольной группе. У пациентов с опухолью максимального диаметра более 30 мм показатели безрецидивной выживаемости через 1 и 3 года составили 62 % против 56,6 % и 37 % против 9,4 % в группе SEC и контрольной группе соответственно (p = 0,032). Побочные эффекты, связанные с инъекцией SEC, были связаны с минимальной системной токсичностью, которая включала лихорадку, общее недомогание и мышечную болезненность. Эти результаты продемонстрировали, что локальная инъекция суперантигена в удаленную ГЦК на ранних стадиях после MWA безопасна и обеспечивает более длительную общую выживаемость, а также безрецидивное выживание более крупных опухолей.

14.3.2 MWA или RFA, связанные с адаптивной иммунотерапией ГЦК

Поэтому большой интерес представляют иммунотерапевтические стратегии по преодолению супрессии и дальнейшей стимуляции активации DC и Т-клеток. Применение этих стратегий в качестве монотерапии до сих пор приводило к незначительным результатам клинических испытаний. Это может быть связано с тем, что включенные в исследование пациенты не реагировали на стандартную терапию и, следовательно, имели более низкие шансы на клинический ответ. Более того, стимуляция иммунной системы может быть особенно ценной в сочетании со стандартными методами лечения, такими как РЧА, для уменьшения массы опухоли и подавления иммуносупрессивного микроокружения опухоли. Фактически, было проведено множество исследований для оценки безопасности и эффекта иммунотерапии у пациентов с ГЦК после медикаментозного лечения, включающего РЧА или РЧА в сочетании с транскатетерной артериальной химиоэмболизацией (TACE). Многие результаты вдохновляют. Cui и соавт. [43] применили иммунные клетки, включая NK-клетки, γδT-клетки и клетки-киллеры, индуцированные цитокинами (CIK), для внутривенного введения пациентам с ГЦК в течение трех или шести курсов после радикальной РЧА. По сравнению с пациентами в группе только РЧА, пациенты в группе комбинированной стратегии имеют более высокую выживаемость без прогрессирования; кроме того, вирусная нагрузка гепатита С была снижена у двух из трех пациентов без противовирусной терапии в группе РЧА /CIT, но была увеличена в группе РЧА. Хуанг и др. [44] оценили клиническую эффективность переливания аутологичных клеток CIK в комбинации с TACE и RFA по сравнению с последовательной терапией TACE и RFA. Результаты показали, что пациенты в группе TACE + RFA + CIK имели значительно более длительную общую выживаемость (56 против 31 месяца, р = 0,001) и выживаемость без прогрессирования (17 против 10 месяцев, р = 0,001), чем пациенты в группе TACE + RFA, и у пациентов, которым переливали клетки CIK, не наблюдалось серьезных побочных эффектов, поэтому они сделали вывод, что иммунотерапия клетками CIK может быть ценной терапевтической стратегией для предотвращения рецидивов и метастазирования при гепатоцеллюлярной карциноме. Пациенты с ГЦК после TACE и RFA.

Метаанализ адъювантной терапии после потенциально излечимого лечения ГЦК показал, что адъювантная адоптивная иммунотерапия принесла значительную пользу для RFS, но не для общей выживаемости, в то время как адъювантная терапия IFN может улучшить как RFS, так и общую выживаемость, но с сопутствующими тяжелыми побочными эффектами [45].

В дополнение к применению однократной комбинации различных иммунных клеток, таких как DC, CIK и CTL, и относительной сложности операции применялась для усиления иммунного ответа с целью уменьшения рецидива ГЦК после абляции. В нашей группе была проведена фаза I клинического исследования комбинированной терапии MWA и клеточной иммунотерапии при ГЦК. Десять пациентов с ГЦК (D ≤ 5 см, менее трех опухолей) прошли радикальную МВА и три курса иммунотерапии, которые были начаты в день абляции, через 2 недели и 3 месяца после МВА. Незрелые DC, CIK и CTL были культивированы из периферической крови пациентов. Незрелые DC вводили в краевую область удаленной опухоли под контролем сонографии с контрастированием через 2 ч после абляции. Импульсный DC-лизат опухоли вводили в паховые лимфатические узлы через 11 и 100 дней после абляции, в то время как DC-CIK и CTL вводили в брюшную полость через 5 дней после абляции. CIK вводили внутривенно через 5 и 102 дня после абляции. Время инфузии различных иммунных клеток определяли по максимальному количеству клеток и жизнеспособности, отраженной на кривой роста клеток. Результаты показали, что побочных эффектов III / IV степени не наблюдалось, а вирусная нагрузка была снижена у 57,14 % (четырех из семи) пациентов и не была обнаружена у двух (28,6 %) пациентов без противовирусной терапии. Процент CD4+CD25 высокорегуляторных Т-лимфоцитов значительно снизился, а процент CD8+CD28+ эффекторных клеток значительно увеличился через 1 месяц после терапии. Однако спустя 6 месяцев существенной разницы не было [46].

В следующем исследовании были дополнительно изучены иммунный ответ и клинический исход пациентов с ГЦК, которым была назначена иммунотерапия после МВА. В группу иммунотерапии вошли 14 пациентов с ГЦК, которые получили 3-7 (в среднем 4,6) курсов иммунотерапии после МВА, а в контрольную группу вошли 42 пациента с ГЦК, которые не получали иммунотерапию или другую вспомогательную терапию после радикального МВА. Все включенные пациенты соответствовали критериям предыдущего исследования. Результаты показали, что абсолютное количество лимфоцитов, скорость пролиферации Т-лимфоцитов и соотношение подмножеств эффекторных Т-лимфоцитов в группе иммунотерапии были значительно выше, чем в контрольной группе (p = 0,038, 0,011, 0,036). Значения альбумина и холинэстеразы в группе иммунотерапии были явно повышены после иммунотерапии (p = 0.004, 0.037). RFS и общая выживаемость между двумя группами статистически не различались, возможно, из-за ограниченной выборки в обеих группах и относительно короткого периода наблюдения. Однако обнадеживающие результаты в реакции иммунной системы на иммунотерапию могут помочь предотвратить рецидив ГЦК после MWA в долгосрочной перспективе. Определенные и положительные результаты в отношении безрецидивной выживаемости и общей выживаемости требуют дальнейшего рандомизированного контролируемого исследования с длительным периодом наблюдения.

Постоянное противостояние между иммунной системой и клетками ГЦК лежит в основе всего процесса возникновения, развития и ухудшения состояния при ГЦК. Тусклые клинические результаты ГЦК, в основном из-за высокой частоты рецидивов после радикального лечения, часто указывают на слабость иммунной системы против ГЦК. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, включающие иммунотерапию пациентов с ГЦК после различных видов лечения, дали обнадеживающие результаты в повышении специфического к опухоли иммунитета, непосредственном уничтожении опухолевых клеток или предотвращении рецидива после лечения. Однако иммунотерапия далека от совершенства для клинического применения, для чего даже необходимы дополнительные, более обширные данные, чтобы внести вклад в разработку зрелой стратегии, которая может принести пользу пациентам с ГЦК.

Микроволновая абляционная терапия злокачественных опухолей печени, прилегающих к желчному пузырю

Рис. 8.1

Микроволновая абляция (MWA) у 64-летнего мужчины с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), прилегающей к желчному пузырю. Размер опухоли составляет 2,4 × 2,1 × 1,9 см. Расстояние между желчным пузырем и опухолью составляет около 1 мм. (a) Ультразвуковое сканирование с предварительным контрастированием (CEUS) показывает ГЦК-поражение (длинная стрелка), расположенное рядом с желчным пузырем (короткая стрелка). (b) Игла для термоконтроля 21 G (длинная стрелка) вводится в стенку желчного пузыря; опухоль (короткая стрелка) прилегает к желчному пузырю. (c) Микроволновая антенна мощностью 15 G (длинная стрелка) излучает излучение, в то время как игла для термоконтроля (короткая стрелка) используется на протяжении всей процедуры абляции. (d) Гиперэхогенная область (длинная стрелка) покрывает очаг поражения вдоль оси антенн, желчный пузырь (короткая стрелка). (e) Температура измеряется термопарой. Если температура достигает 56 ° C, микроволновое излучение немедленно прекращается и возобновляется, когда температура становится ниже 45 ° C. (f) CEUS показывает, что опухоль, прилегающая к желчному пузырю, все еще удалена не полностью (длинная стрелка) через 3 дня после первого сеанса, а затем под руководством CEUS проводится второй сеанс MWA. (g) Магнитно-резонансная томография (фаза артерии) показывает, что область опухоли (длинная стрелка) полностью удалена микроволновой печью (через 1 день после второго сеанса), без повреждения желчного пузыря (короткая стрелка)

Дегидратированный стерильный 99,5 %-ный этанол вводится в опухоль очень медленно (примерно 1 мл в минуту) ассистентами через одну-две иглы PTC массой 21 Г точно одновременно с микроволновым излучением, чтобы увеличить зону коагуляции проксимальнее желчного пузыря за счет диффузии этанола. Количество вводимого абсолютного этанола определяется в зависимости от размера и локализации опухоли эмпирическим путем, общая доза составляет 5-10 мл. Диффузия этанола также контролируется на УЗИ в оттенках серого, чтобы избежать попадания этанола в сосуды или желчный пузырь. Все инъекции этанола планируются заранее.

Чрескожная МВА в сочетании с абляцией этанолом выполняется в одно и то же время лечения.Этанол вводится медленно во время абляции при микроволновом излучении. Это расширит зону коагуляции за счет диффузии горячего этанола.

8.2.3 Клинический эффект

С января 2005 по декабрь 2012 года 160 пациентам со 162 злокачественными опухолями печени, прилегающими к желчному пузырю, была проведена чрескожная МВА в нашей больнице. Популяция пациентов включала 121 мужчину и 39 женщин (возрастной диапазон 30-86 лет; средний возраст 59,6 года). Максимальный диаметр опухолей составлял 2,88 ± 1,39 см × 241±1,31 см. Восемьдесят четыре опухоли располагались на расстоянии <0,5 см от желчного пузыря и 78 опухолей располагались на расстоянии 0,6–1,0 см от желчного пузыря. У 150 пациентов первичный рак печени и у 10 — метастатические опухоли. Все пациенты были успешно пролечены. Смертей, связанных с лечением, и серьезных осложнений, таких как холецистит или перфорация желчного пузыря, у пациентов не было. Полная абляция была достигнута в 96,9 % случаев (157/162). За период наблюдения в среднем 15 месяцев (от 4 до 27 месяцев) 29 (17,9%, 29/162) пациентов умерли от прогрессирования основного заболевания. Среди них у четырех пациентов выросли метастазы в печень, и эффективное лечение было прекращено. Опухоль рецидивировала в локальном участке у пяти пациентов; двум пациентам была проведена абляция этанолом, а остальным трем пациентам — частичная гепатэктомия, транскатетерная артериальная химиоэмболизация и терапия по трансплантации печени. Среди пяти пациентов трое умерли от прогрессирования опухоли и двое пациентов умерли от сердечно-легочных заболеваний.

Зона абляции была хорошо определена на КТ/ МРТ с контрастированием и УЗИ с контрастированием и постепенно уменьшалась с течением времени (рис. 8.2 и 8.3).

Рис. 8.2

MWA у 77-летнего мужчины с ГЦК, прилегающим к желчному пузырю. Размер опухоли составляет 3,1 × 3,0 × 3,0 см. Расстояние между желчным пузырем и опухолью составляет 3 мм. (a) Предварительная абляционная МРТ показывает ГЦК-поражение (длинная стрелка), расположенное рядом с желчным пузырем (короткая стрелка). (b) Обычное ультразвуковое исследование показывает, что две микроволновые антенны (длинная стрелка) помещены в опухоль (треугольная стрелка) и один термометр (короткая стрелка) установлен на краю опухоли во время процедуры WMA. (c) МРТ (коронарный срез) показывает область опухоли (длинная стрелка), полностью удаленную микроволновой печью (через 1 месяц после лечения), без повреждения желчного пузыря (короткая стрелка). (d) МРТ (коронарный срез) показывает область опухоли, полностью удаленную микроволновой печью (через 1 год после лечения). Область абляции (длинная стрелка), очевидно, уменьшается без повреждения желчного пузыря (короткая стрелка)

Рис. 8.3

MWA у другого 73-летнего мужчины с ГЦК, прилегающим к желчному пузырю. (a) Размер опухоли составляет 4,3 × 3,8 × 3,4 см. Расстояние между желчным пузырем и опухолью составляет 2 мм. Предварительная абляционная МРТ (фаза Т2) показывает ГЦК-поражение (длинная стрелка), расположенное рядом с желчным пузырем (короткая стрелка). (b) МРТ (портальная фаза) показывает область опухоли, полностью удаленную микроволновой печью (через 3 месяца после абляции). Граница удаляемой области (длинная стрелка) — это стенка желчного пузыря (короткая стрелка)

Fang et al. сообщалось, что 27 опухолей печени были пролечены с помощью лапароскопической холецистэктомии (ЛХ), а 16 пациентов были пролечены с помощью лапароскопической МХА [16]. Было выявлено восемнадцать очагов поражения, расположенных близко к желчному пузырю. Сначала была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ). MWA руководствовалась ЛХ и LUS. Мощность составляла 60 Вт, а время терапии — 6-7 мин. Полная абляция была достигнута в 25 очагах и неполная — в двух очагах. В этой группе летальных исходов не было. Фанг утверждал, что лапароскопическое ультразвуковое исследование (LUS) позволяет более полно выявить опухоли, чем ультразвук, и кровотечение через иглы было легко контролировать при лапароскопии.

В приведенных выше отчетах были представлены два разных типа подходов к относительно крупным случаям.

Однако стенка желчного пузыря рассечена, и при тяжелом циррозе печени может наблюдаться усиление коллатерального кровообращения. Хотя толстая стенка желчного пузыря может увеличить площадь абляции, коллатеральное кровообращение приведет к массивному кровотечению и не поможет при изоляции или резекции [17].

8.2.4 Осложнение

Основные осложнения термической абляции злокачественных опухолей печени, прилегающих к желчному пузырю, могут включать острый холецистит или перфорацию желчного пузыря, которые отличаются от таковых в других областях [14]. Но в нашей больнице и в отчете Фанга нет случаев острого холецистита и перфорации. Утолщение стенки желчного пузыря, которое не сопровождается острым холециститом, было отмечено через 1-3 дня после МВА у 51 (31,5 %) пациента. Толщина стенки желчного пузыря варьировала от 3 до 8 мм. Зарегистрировано 39 случаев утолщения стенки желчного пузыря в группе опухолей, расположенных в пределах 0,5 см от желчного пузыря, и 12 в группе опухолей, расположенных в пределах 0,6–1,0 см от желчного пузыря.

Незначительными осложнениями являются лихорадка, боль, правосторонний плевральный выпот и тошнота, как и при других методах лечения MWA. После лечения в нашей больнице 24 пациента испытывали боль 1-3 степени в месте пункции в соответствии со стандартизацией терминов и критериев отчетности для абляции опухоли под визуальным контролем [18]. Сильная боль в животе, потребовавшая введения анальгетиков, была отмечена у десяти пациентов. У тридцати двух пациентов была лихорадка 37,5–39,8 ° C, которая сохранялась в течение 1-5 дней, и тошнота наблюдалась у 76 пациентов. Правосторонний плевральный выпот имел место у семи пациентов. В отчете Фана у шести пациентов были боли в правой верхней части живота или прекардиальной области, а у девяти пациентов была лихорадка. У одного пациента в первый день было выделено 480 мл кровянистой жидкости, а у двух пациентов была легкая или умеренная доза асцитной жидкости.

8.3 Другие виды абляции и подходы

Большинство методов абляции выполняются с помощью метода ультразвуковой визуализации. Основные методы абляции сосредоточены на MWA, RFA и этанольной абляции, в то время как есть несколько сообщений о лазерной абляции, высокоинтенсивном фокусированном ультразвуке (HIFU) и криоабляции.

Другие методы визуализации включают КТ, МРТ или ультразвуковое исследование. Однако из-за специфичности желчного пузыря, которая облегчает обнаружение органа и наблюдение с помощью ультразвука, а также из-за того, что желчный пузырь представляет собой полостной висцеральный орган, который легко приводит к воспалению и перфорации, большинство абляций злокачественных опухолей печени, прилегающих к желчному пузырю, выполняются под ультразвуковым контролем, который может быть монитором в режиме реального времени и обеспечивает точность процедуры пункции, чтобы избежать повреждения желчного пузыря.

Для реализации этого подхода требуется больше отчетов. Для реализации этого подхода потребовалось больше отчетов. Стоимость выше, чем при чрескожном подходе под контролем визуализации, и пациенты находятся под пневмоперитонеумом с углекислым газом.

8.3.1 РЧА

Локальная РЧА опухолей печени, прилегающих к желчному пузырю, является осуществимой и безопасной процедурой, о которой впервые сообщили Chopra et al. [19]. Другие исследователи приходят к такому же выводу относительно целесообразности и безопасности РЧА при опухолях печени, прилегающих к желчному пузырю [20–22].

Санг и др. сообщается о 45 пациентах с 46 ГЦК (средний размер 2,2 см), прилегающих к желчному пузырю (1,0 см), получавших РЧА с использованием электродной системы с внутренним охлаждением [20]. Статья является основным отчетом о РЧА опухолей, прилегающих к желчному пузырю. Электрод вводили в опухоль либо параллельно (n = 38), либо перпендикулярно (n = 8) стенке желчного пузыря. Все процедуры выполнялись под контролем сонографии в режиме реального времени. Среднее время применения РЧА составило 12 минут (диапазон 6-15 минут). Серьезных осложнений, таких как холецистит или перфорация желчного пузыря, в популяции пациентов не наблюдалось. Были отмечены три незначительных осложнения: один случай вазовагального обморока и два случая билом. Восемь пациентов жаловались на сильную боль, которую контролировали с помощью анальгетика. У восьми пациентов наблюдалась субфебрильная температура. У трех пациентов наблюдалась тошнота. У одного пациента произошел правосторонний плевральный выпот. Очаговое утолщение стенки желчного пузыря, прилегающей к зоне РЧА, было отмечено в 14 случаях. В четырех случаях были отмечены остаточные опухоли, примыкающие к желчному пузырю. Две остаточные неаблацированные опухоли были пролечены повторно с помощью второго сеанса РЧА, и в течение 1 месяца наблюдения не было обнаружено ни одной остаточной неаблацированной опухоли. При позднем наблюдении у шести опухолей наблюдалась локальная опухолевая прогрессия. Они пришли к выводу, что направление введения электрода (перпендикулярно), размер опухоли (> 3 см) и локализация опухоли (опухоль, примыкающая к желчному пузырю) были связаны с повышенным риском раннего неполного лечения, и РЧА ГЦК, прилегающего к желчному пузырю, может быть выполнена безопасно и эффективно при правильном подборе пациентов и направлении электрода.

Цзян и др. сообщалось о пяти случаях ГЦК, прилегающих к желчному пузырю в разной локализации, которые были выполнены с помощью лапароскопической РЧА без изоляции или резекции желчного пузыря [23]. Диаметр опухоли колебался от 2,5 до 4,2 см. Мощность RFA начиналась с 90 Вт в течение 10 минут и достигала максимума до 200 Вт. Если пузырь воздуха попадает в желчный пузырь, аспиратор сдавливает сосуд, чтобы уменьшить эффект речного потока. Ультразвуковое исследование показало, что стенка желчного пузыря вблизи удаляемого участка увеличилась на 0,3-0,4 см, а КТ-изображения показали, что плотность стенки желчного пузыря увеличилась через 3 дня после операции. Желчный пузырь был интактным, и у всех пациентов через 6 месяцев после операции не наблюдалось области высокой плотности. Все пациенты лечились под общим наркозом. Цзян пришел к выводу, что одномоментная РЧА при ГЦК, прилегающем к желчному пузырю, с сохранением анатомической целостности желчного пузыря с помощью лапароскопии технически безопасна и выполнима. Даже если стенка желчного пузыря полностью некрозируется при абляции, желчь не будет поступать в энтероцелию, если стенка желчного пузыря останется неповрежденной.

Имеется всего несколько сообщений о методиках компьютерной томографии или МРТ. Ишизака и др. сообщалось об использовании двухэтапной коаксиальной системы с узлом тонкой направляющей иглы-проволоки при абляции опухоли печени в местах высокого риска под контролем компьютерной томографии с использованием радиочастоты [24]: двухэтапный подход включает в себя устройство для проведения направляющей иглы-проволоки (GNW) с кончиком карандаша 21 калибра, состоящее из сегмента иглы длиной 150 мм и сегмента проволоки длиной 250 мм, а также наружную канюлю длиной 140 мм со стилетом, в которую вставляется игла с радиочастотным электродом 17 калибра. . ВНС вводили до тех пор, пока не было подтверждено правильное расположение ВНС. Затем канюля со стилетом продвигалась вдоль ВНС. Доступ к поражениям был успешно получен с помощью GNW, и манипуляции были осуществимы в ограниченном пространстве КТ-портала. Легкий GNW также облегчал пошаговые угловые манипуляции под руководством компьютерной томографии. Таким образом, эта система позволила проводить последовательные абляции крупных опухолей, заранее обеспечив три различных маршрута с помощью GNW. Введение канюли вдоль GNW было простым. Двухступенчатая коаксиальная система позволила проводить радиочастотную абляцию опухоли под контролем компьютерной томографии в случаях, которые обычно противопоказаны из-за высокого риска серьезных осложнений. КТ- или МРТ-абляция требует двух или более обследований и не является наблюдением в режиме реального времени.

8.3.2 Абляция этанолом

Абляция этанолом широко используется с конца двадцатого века [25–27]. Поскольку опасно применять MWA или RFA к опухолям, расположенным вблизи желчных протоков, желчного пузыря и диафрагмы, абляция этанолом относительно осуществима, эффективна и очень безопасна для этих опасно расположенных опухолей.

Су и др. сообщили о трех случаях высокодифференцированного ГЦК диаметром менее 15 мм, полностью устраненных абляцией чистым этанолом вместо РЧА в специальном положении [28]. Один узелок был во 2-м сегменте (около желчных протоков, размером 10 мм), один в сегменте 5 (около желчного пузыря, размером 15 мм) и один в сегменте 7 (около диафрагмы, размером 15 мм). Абляцию этанолом проводили путем инъекций 99 % стерильного этилового спирта (всего 10,4 мл, 15,5 мл и 48 мл на каждый узелок соответственно) в узелок с помощью иглы 21-го калибра с несколькими боковыми отверстиями. После этого компьютерная томография с контрастированием выявила полный некроз узелка в течение 18-месячного наблюдения.

8.4 Обсуждение

За последние два десятилетия локальная термическая абляция стала более широко применяться в терапии опухолей печени. Однако опухоли вблизи особых областей, таких как рубчик печени, крупные сосуды, желудочно-кишечный тракт, желчные протоки, желчный пузырь и диафрагма, трудно поддаются полному лечению [11, 14, 19, 21, 22]. Термическая абляция при этих опухолях может привести к неполному некрозу или сопутствующему термическому повреждению соседних органов. Поэтому для лечения опухолей в этих опасных местах необходимы особые меры предосторожности и стратегии.

Во-первых, термическая абляция сочетается с химической абляцией. В некоторых отчетах комбинация РЧА или МВА и абляции этанолом при лечении ГЦК в местах высокого риска была более эффективной, чем только РЧА или МВА [15, 29]. Терапия MWA в сочетании с абляцией этанолом может коагулировать значительно большие объемы опухоли печени и улучшать скорость полного некроза, а этанол вводится рядом с желчным пузырем, чтобы уменьшить термическое повреждение желчного пузыря и обеспечить дополнительную химическую абляцию для расширения области абляции. Во-вторых, во время всей процедуры термической абляции контролируется контроль температуры. Удаление опухолей, прилегающих к желчному пузырю, всегда сопровождается риском перфорации желчного пузыря или острого холецистита. Основной причиной термического повреждения является температура, превышающая порог свертывания. Температуру можно использовать как надежный показатель, отражающий патологические изменения MWA при раке печени. Мониторинг перитуморальной температуры в режиме реального времени может использоваться в качестве индикатора, позволяющего избежать термической травмы. Технология защищенного контроля температуры позволяет избежать травм, вызванных высокой температурой MWA, и уменьшить острый холецистит или перфорацию желчного пузыря. В-третьих, лучевая терапия или имплантация радиоактивного семени сочетается с термической абляцией неаблицируемой области. Это дополнительные методы лечения для пациентов с незавершенными абляционными поражениями или остаточными опухолями. Наконец, физиологический раствор вводится в стенку желчного пузыря или непосредственно в полость желчного пузыря, чтобы уменьшить термическое повреждение стенки желчного пузыря. Инъекция физиологического раствора может утолщить стенку желчного пузыря, чтобы уменьшить повреждение при термической абляции.

Микроволновая абляция ангиомиолипомы почки

Рис. 18.1

Чрескожная микроволновая абляция под ультразвуковым контролем (ЧВА) у пациентки 55 лет с ангиомиолипомой в верхнем полюсе правой почки. (a ) Поражение гиперэхогенное и с четко очерченными границами при ультразвуковом исследовании (стрелка). (b) При ультразвуковом исследовании с контрастным усилением в артериальной фазе обнаружено гетерогенное гипоусиление, размер которого составляет 5,7 × 5,4 см (стрелки). (c) После абляции в артериальной фазе при МРТ с контрастированием при поперечном сканировании не выявлено усиления поражения (стрелки). (d) После абляции при МРТ с контрастным усилением на коронарном томографе не выявлено усиления поражения в отсроченной фазе (стрелки). Значения 1 и 2 на рис. 18.1 (а) и (б) представляют собой два перпендикулярных диаметра

Таблица 18.1

Основные характеристики и клинические результаты пациентов с ОМЛ почек, получавших абляцию

Автор	Количество очагов	Размер (см)	Тип лечения	Управляемые методы	Период наблюдения (месяцы)	Результаты (количество рецидивов / персистенция)	Основные осложнения (пациенты)
Соориакумаран и др. [26]	4 (4)	9.5 (9–19)	РЧА	N/A	9 (2–13)	0/4	0
Грегори и др. [27]	4 (4)	15.1 (6.1–32.4)	РЧА	Компьютерная томография	48	0/4	0
Преву и др. [28]	1 (1)	4.5	РЧА	Компьютерная томография	12	1/0	0
Касл и др. [29]	15 (15)	2.6 (1.0–3.7)	РЧА	Лапароскопическая (5) или компьютерная томография (10)	21.1 (1.5–72)	15/0	2
Берд и др. [30]	6 (12)	4.2 (2.5–7.0)	Криоабляция	Лапароскопическая	N/A	7/0	0
Джонсон и др. [13]	3 (3)	(1.2–2.5)	Криоабляция	Компьютерная томография	5–36	2/1	0
Han et al. [35]	14 (19)	3.4 (0.8–6.1)	MWA	США	10 (6–36)	15/4	2

Ангиомиолипома с ОМЛ, пациенты с ПТС, микроволновая абляция с MWA, радиочастотная абляция с РЧА, УЗИ, N / A недоступно, КТ компьютерная томография; “отсутствие рецидива” оценивалось при полностью удаленных поражениях и “стойкое течение” оценивалось при не полностью удаленных поражениях

18.6 Заключение

Из-за неагрессивного биологического поведения этих доброкачественных опухолей почек растет интерес к минимально инвазивным методам лечения, особенно у пожилых, немощных и пациентов с сопутствующими заболеваниями. MWA может быть альтернативным минимально инвазивным методом лечения ОМЛ почек. Однако для определения эффективности и безопасности необходимы исследования на больших выборках и длительный период наблюдения.

Микроволновая абляция при злокачественных опухолях печени, прилегающих к рубцу печени

Рис. 9.1

Микроволновая абляция (MWA) у 75-летней женщины с опухолью печени (3,3 × 3,1 см), прилегающей к рубцу печени. (a) Ультразвуковое исследование в оттенках серого перед MWA показало изоэхогенную опухоль, прилегающую к воротам печени (стрелка). (b) Цветная допплерография показала опухоль (стрелка), прилегающую к воротной вене (узкая стрелка). (c) Компьютерная томография с контрастированием (КТ) перед MWA показала умеренное увеличение опухоли в артериальной фазе (стрелки). (d) Компьютерная томография с контрастированием перед MWA показала незначительное улучшение в фазе воротной вены (стрелки). (e) Аксиальная магнитно-резонансная томография с контрастированием (МРТ) через 4 месяца после лечения не показала увеличения опухоли в артериальной фазе (стрелка). (f) Коронарная МРТ через 4 месяца после лечения не показала увеличения опухоли в фазе воротной вены (стрелка)

Рис. 9.2

Микроволновая абляция (MWA) у 85-летнего мужчины с опухолью печени (3,2 × 3,0 см), прилегающей к рубцу печени. (a) Магнитно-резонансная томография с контрастированием (МРТ) перед MWA показала опухоль с сильным увеличением в артериальной фазе (стрелка). (b) МРТ с контрастным усилением перед MWA показала опухоль с незначительным увеличением в фазе воротной вены (стрелка). (c) Корональная МРТ показала поражение, прилегающее к рубцу печени (маленькая стрелка); кроме того, в печени были обнаружены множественные кисты (толстая стрелка). (d) Аксиальная МРТ с контрастированием через 1 месяц после лечения не показала усиления поражения в артериальной фазе (маленькая стрелка). (e) Аксиальная МРТ через 4 месяца после лечения не показала увеличения опухоли в артериальной фазе (стрелка). (f) Коронарная МРТ через 4 месяца после лечения не показала увеличения опухоли в фазе воротной вены (стрелки)

9.7 Осложнения

Тепловое повреждение соседних желчных протоков остается проблемой, поскольку отток желчи медленный и оказывает слабый охлаждающий эффект в отличие от кровотока, а MWA может быстро удалять окружающие ткани печени из-за более высокой тепловой эффективности [15, 19]. Чрезмерное нагревание для преодоления «эффекта теплоотвода” крупных сосудов может привести к значительному повреждению основных желчных протоков. Стриктура желчного протока может развиться через недели или месяцы после термической абляции из-за теплового повреждения желчного протока [14, 20]. Стриктуры периферических желчных протоков могут не вызывать никаких симптомов, но стриктуры центральных желчных протоков могут вызвать холестаз, инфекцию желчевыводящих путей, абсцесс печени или нарушение функции печени. Сообщалось, что осложнения, связанные с повреждением желчных протоков, встречаются в диапазоне от 0 до 25,6 % при среднем значении 11,7 % [21]. В исследовании Ляна [17] 1136 пациентам с 1928 злокачественными опухолями печени была проведена чрескожная МВА под ультразвуковым контролем; частота повреждения желчных протоков составила 0.2 % (2/1,136). Один пациент с ГЦК на расстоянии 10 мм от рубца печени перенес три сеанса MWA. Компьютерная томография показала расширение правого печеночного протока вследствие стеноза желчного протока вблизи рубца печени через 32 дня после MWA; расширение было уменьшено установкой стента. Другой пациент с метастазами в 7 мм от рубца печени перенес два сеанса MWA. Билома была обнаружена через 38 дней после MWA, и она была излечена после 3 месяцев дренирования. В исследовании Ren [16] MWA была выполнена вместе с чрескожной инъекцией этанола 18 злокачественным опухолям печени, прилегающим к рубцу печени, и у одного пациента через 1 месяц после лечения CEUS обнаружил тромбоз в правой воротной вене и пупочной части левой воротной вены, который исчез через 3 месяца без какого-либо лечения, но повреждения желчного протока не произошло.

9.8 Ключевые моменты методики MWA

Чтобы добиться полной абляции опухоли и избежать относительных осложнений, есть несколько ключевых моментов: (1) тщательно продумайте способ введения антенны и анатомические взаимоотношения между опухолью, воротной веной и главным желчным протоком при ультразвуковом исследовании; (2) для достижения полной абляции периферии опухоли, прилегающей к рубцу, выполняется чрескожная инъекция этанола одновременно с микроволновым излучением, чтобы усилить эффект MWA; (3) чтобы избежать повреждения желчных протоков во время ультразвукового исследования. следует выполнять абляцию, длительную абляцию малой мощности (45-50 Вт) и прерывистое микроволновое излучение, а мониторинг температуры в режиме реального времени во время MWA может помочь предотвратить термическое повреждение желчных протоков; и (4) MWA может использоваться в сочетании с другими методами для усиления эффекта абляции, такими как трансартериальная химиоэмболизация (TACE), внутрипротоковая перфузия охлажденным физиологическим раствором (ICSP) и оценка пространственного расположения опухоли с помощью трехмерного визуального программного обеспечения.

9.9 Другие местные методы

Другие методы термической абляции включают радиочастотную абляцию, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, лазерную абляцию и чрескожную инъекцию этанола, среди которых радиочастотная абляция приобретает наибольшую популярность при лечении злокачественных опухолей печени. Однако о специальном исследовании эффекта абляции опухолей, прилегающих к рубцу печени, не сообщается, поэтому клиническую эффективность точно определить не удалось. Здесь кратко описаны клиническая эффективность и осложнения удаления злокачественных опухолей печени в местах высокого риска с помощью этих методов абляции.

9.9.1 Радиочастотная абляция (РЧА)

Tang et al. [22] оценили целесообразность и безопасность РЧА опухолей печени под ультразвуковым контролем в зонах высокого риска (163 пациента, в том числе 20 опухолей вблизи рубца, 11 в хвостатой области, 79 опухолей, прилегающих к капсуле, 24 вблизи желчного пузыря и 29 случаев напротив диафрагмы) по сравнению с пациентами из областей низкого риска; ни в одной из групп не было смертности или серьезных осложнений, и они пришли к выводу, что РЧА с использованием электродов с охлаждающим наконечником для опухоли печени в зонах высокого риска сопоставимы с опухолями в зонах низкого риска по показателям полной абляции, осложнениям и смертности.

В исследовании трех пациентов с опухолями в пределах 3-5 мм от центральных желчных протоков Элиас и соавт. [23] выполнили открытую интраоперационную холедохотомию, ввели катетер и непрерывно перфузировали внутрипеченочные желчные протоки охлажденным раствором Рингера во время радиочастотной абляции. В течение 3 месяцев наблюдения после радиочастотной абляции не было выявлено никаких признаков или симптомов стриктуры желчевыводящих путей, а через 3 месяца после КТ или МРТ не было обнаружено никаких результатов визуализации стриктуры желчевыводящих путей. В другом исследовании Elias [8] радиочастотная абляция была выполнена 13 пациентам с опухолями печени на расстоянии менее 6 мм от центрального желчного протока. Термического повреждения желчных протоков удалось избежать путем охлаждения основных желчных протоков (правого, левого или обоих) физиологическим раствором 4 ° C, быстро вводимым через катетер, введенный внутрь желчного протока во время интраоперационной холедохотомии.

Такая и др. Эндоскопически поместили назобилиарную трубку перед радиочастотной абляцией и выполнили внутрипротоковую перфузию охлажденным физиологическим раствором (ICSP) во время РЧА. Из 40 включенных пациентов только у одного было повреждение желчевыводящих путей, тогда как остальным 39 пациентам удалось избежать этого. Более того, функция печени через 6 месяцев после РЧА также была лучше сохранена в соответствии с оценкой Чайлд–Пью, что привело к лучшему клиническому исходу [24].

Комбинация радиочастотной абляции и чрескожной инъекции этанола при лечении ГЦК в местах высокого риска имеет несколько более высокую первичную эффективность, чем только радиочастотная абляция. Вонг и др. [25] сравнили результаты лечения опухолей высокого риска с помощью ПЭИ и радиочастотной абляции (n = 50) или только радиочастотной абляции (n = 114) с результатами радиочастотной абляции опухолей не высокого риска (n = 44). Результаты показали, что первичный показатель эффективности радиочастотной абляции с высоким риском и ПЭИ (92 %) был аналогичен показателю эффективности радиочастотной абляции без высокого риска (96 %). Первичный показатель эффективности радиочастотной абляции высокого риска и ПЭИ был немного выше (p = 0,1), чем у радиочастотной абляции высокого риска (85 %). Скорости локального прогрессирования опухоли (21 % против 33 % против 24 % через 18 месяцев) статистически не отличались (p = 0,91). Выживаемость пациентов с опухолями высокого риска и без них была одинаковой (p = 0,42) после 12 (87 % против 100 %) и 24 (77 % против 80 %) месяцев наблюдения.

9.9.2 Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

Франко и др. [26] проводили высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук под ультразвуковым контролем на опухолях в труднодоступных местах (включая четыре опухоли на расстоянии не более 1 см от главного желчного протока); за средний период наблюдения в 12 месяцев повреждения желчных протоков обнаружено не было. Они пришли к выводу, что высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая абляция под контролем ультразвука может считаться безопасным и осуществимым подходом к лечению солидных опухолей в труднодоступных местах.

9.9.3 Лазерная абляция (LA)

Francica и соавт. [27] пролечили 116 узелков ГЦК в зонах высокого риска (группа высокого риска, включая 16 узелков, прилегающих к рубцу печени) и 66 узелков, расположенных в других местах (группа стандартного риска) у 164 пациентов с циррозом печени с помощью лазерной абляции; результаты за общий период наблюдения в 81 месяц (диапазон 6-144 месяца) показали, что начальная частота полной абляции на узел (92,2 % против 95,5 % , соответственно; p = 0,2711), частота серьезных осложнений (1,9 % против 0 %) и незначительных осложнений (5,6 % против 1,0 %) статистически не различалась между двумя группами. Не было выявлено существенной разницы ни в кумулятивной частоте локального прогрессирования опухоли (p = 0,499), ни в выживаемости без локального прогрессирования опухоли (p = 0,499, логарифмический ранговый тест) между двумя группами. Они пришли к выводу, что локализация опухоли не оказывает существенного негативного влияния на первичную эффективность или безопасность метода или на его способность достигать локального контроля заболевания во время лазерной абляции.

В исследовании Caspani et al. опубликовано в 2010 году [28], 140 пациентов с узловыми образованиями ГЦК были пролечены с помощью лазерной абляции. Поражения были локализованы в “критических зонах” у 49 пациентов (точное количество поражений, прилегающих к рубцу печени, достоверно неизвестно). При сравнении процента незначительных и серьезных осложнений существенных различий не наблюдалось. В ходе этого исследования был сделан вывод о том, что использование лазерной абляции HCC, локализованных в сложных очагах поражения, может быть принято и считаться безопасным методом лечения без существенных различий по сравнению с некритическими узловыми образованиями.

9.9.4 Чрескожная инъекция этанола (ПЭИ)

Насколько нам известно, нет сообщений о лечении злокачественных опухолей печени, прилегающих к рубцу печени, только чрескожной инъекцией этанола. Комбинированное использование чрескожной инъекции этанола с другими методами термической абляции продемонстрировано в предыдущей части этой главы.

9.9.5 Лечение имплантацией радиоактивного семени

Лечение имплантацией радиоактивных семян может быть потенциальной вспомогательной терапией при злокачественных опухолях печени, прилегающих к рубцу печени. Как Лин и др. отчет [29], РЧА в сочетании с имплантацией радиоактивного семени I-125 была безопасной и эффективной технологией, которая использовалась для лечения ГЦК, прилегающего к крупным кровеносным сосудам. В нашем отделении исследование, в ходе которого MWA в сочетании с имплантацией радиоактивного семени применялось для лечения опухолей печени, прилегающих к рубцу печени, также показывает многообещающие результаты. Однако по-прежнему необходимы дополнительные исследования с достаточным количеством образцов.

9.10 Выводы

Некоторые исследователи проводили термическую абляцию опухолей печени, прилегающих к рубцу печени; все первоначальные результаты различных термических методов удовлетворительны, и был накоплен определенный опыт. Однако лечебный эффект различных методов термической абляции нельзя сравнивать по той причине, что имеется лишь небольшое количество сообщений.

MWA имеет некоторые теоретические преимущества; она обеспечивает стабильно более высокие внутриопухолевые температуры, большие зоны абляции, меньшее время абляции и меньшую зависимость от электропроводности ткани. Кроме того, доставка энергии менее ограничена экспоненциально растущим электрическим сопротивлением опухолевой ткани. MWA широко используется при лечении злокачественных опухолей печени, но изучение MWA злокачественных опухолей печени, прилегающих к рубцу печени, было немногочисленным, и для точного определения его эффективности и безопасности необходимы проспективные рандомизированные исследования с большой выборкой и длительным периодом наблюдения.

Микроволновая абляция в лечении гепатоцеллюлярной карциномы вблизи диафрагмы

Рис. 12.1

Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 45-летней женщины с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). (a) МРТ с контрастным усилением показывает очаг с увеличенными изображениями вблизи диафрагмы (стрелка); (b) артериальная фаза при ультразвуковом исследовании с контрастным усилением (CEUS) показывает одно увеличенное очаговое образование (стрелка) размером 5,4 × 4,9 см; (с) МРТ, полученная через 3 месяца после MWA, показывает сигнальную область без увеличения, что указывает на полный некроз (стрелка); (d) Сканирование CEUS, полученное через 3 месяца после MWA, показывает гипоэхогенную область без увеличения, что указывает на полный некроз (стрелка)

Рис. 12.2

МРТ с контрастированием у 56-летнего мужчины, перенесшего МВА ГЦК. (a) На предварительном изображении задержки фазы печени показан ГЦК (стрелка); (б) на предварительном изображении Т2 печени показан ГЦК (стрелка) размером 2,0 × 1,8 см; (с) на поперечном изображении печени через 6 месяцев после удаления показана не усиливающаяся зона гипоинтенсивности, окружающая опухоль (стрелка); (d) на коронарном изображении печени. плоское изображение через 6 месяцев после удаления показывает неразвивающуюся зону гипоинтенсивности, окружающую опухоль (стрелка)

Рис. 12.3

МРТ с контрастированием у 42-летнего мужчины, перенесшего МВА ГЦК. (a) На предварительном снимке T2 печени виден ГЦК (стрелка) размером 1,6 × 1,4 см; (b) на МРТ-снимке, полученном через 3 месяца после MWA, видна сигнальная область без усиления, что указывает на полный некроз (стрелка); (с) на изображении в плоскости короны печени через 12 месяцев после постабляции видна не усиливающаяся зона гипоинтенсивности, окружающая опухоль (стрелка ); (d) поперечное изображение печени после абляции через 12 месяцев показывает не усиливающуюся зону гипоинтенсивности, окружающую опухоль (стрелка)

Это исследование показывает, что уровень эффективности метода MWA опухоли, прилегающей к диафрагме, аналогичен показателям контрольной группы с опухолью, не прилегающей к диафрагме. Явной разницы в частоте рецидивов и выживаемости между двумя группами обнаружено не было. И этот результат исследования согласуется с другими сообщениями об использовании РЧА [7, 8]. В нашем исследовании частота осложнений низкая. Одной из причин является применение антенн с охлаждаемым стержнем, что позволяет легко избежать ожога кожи. Еще одной причиной низкой частоты осложнений является то, что мы проводили чрескожную МВА с контролем температуры, что позволило избежать повреждения соседних органов.

Между тем, УЗИ имеет свои пределы. Некоторые узелки, прилегающие к диафрагме, по-прежнему не могут быть четко видны даже при использовании искусственного плеврального выпота. В этой ситуации возможны другие методы MWA, такие как MWA под контролем МРТ / КТ, MWA при лапаротомии и MWA под контролем лапароскопа. Но пока не было сообщений о применении этих технологий при опухолях вблизи диафрагмы (рис. 12.1, 12.2 и 12.3).

12.6 Осложнения

Побочные эффекты и осложнения тепловой абляции при поражениях, прилегающих к диафрагме, включают плевральный выпот, пневмоторакс, повреждение диафрагмальных мышц, легкое кровотечение, ожог кожи, боль, небольшую лихорадку, тошноту и рвоту [9, 10]. Li et al. [5] сообщалось о девяти случаях (10,1 %) легкой или умеренной боли в правом плече, продолжительность которой варьировалась от 2 до 13 дней, со средней продолжительностью 6,5 дней; у двух пациентов (2,2 %) была сильная боль в правом плече, для контроля которой требовались анальгетики, продолжительностью 10 дней, за которыми следовала легкая боль в течение 2 месяцев; и у 21 пациента (23,6 %) развился плевральный выпот. Из этих 21 случая у 18 пациентов было небольшое количество плеврального выпота, и симптомы прошли самостоятельно через 1 неделю, а у трех пациентов было умеренное или большое количество плеврального выпота, и их лечили путем установки дренажной трубки. Тошнота и рвота развились в восьми случаях (9,0 %) и исчезли в течение 1-2 дней после абляции.

В нашем исследовании у 227 пациентов не было немедленных серьезных осложнений. Только в семи случаях (3,1 %) было небольшое количество плеврального выпота без специального лечения. В одном случае при проведении дренажной трубки наблюдалось умеренное количество плеврального выпота, и симптом прошел через 1 неделю. У пятидесяти пациентов была субфебрильная лихорадка (не более 38,1 ° C), и температура снизилась до нормы в течение 1-7 дней без специального лечения. Также были некоторые пациенты, у которых были умеренные боли. Боль исчезла спонтанно без какого-либо специального лечения в течение 2 недель.

12.7 Другие местные методы

Для лечения ГЦК вблизи диафрагмы применялись и другие местные методы лечения (таблица 12.1).

Таблица 12.1

Лечебный эффект различных малоинвазивных методик при ГЦК вблизи диафрагмы

Автор	Метод	Количество пациентов	Размер (см)	Коэффициент эффективности метода (%)	Выживаемость в течение 1 года (%)	2-летняя выживаемость (%)	3-летняя выживаемость (%)	4-летняя выживаемость (%)	Период наблюдения (месяц)	Частота локализованных рецидивов (%)
Шиина и др. [18]	RFA	118	N/A	100	97	91	N/A	74	N/A	2
Лин и др. [19]	RFA	52	≤4	96	90	82	N/A	N/A	24.5 ± 11.3	18
Лин и др. [19]	PEI	62	N/A	88	88	66	51	N/A	36	34
Ленчиони и др. [20]	PEI	50	N/A	82.6	96	N/A	N/A	N/A	22.4 ± 8.6	38
Li et al. [5]	MW	96	≤4	94.8	N/A	N/A	N/A	N/A	15–17.5	18.8
Чжан и др. [6]	MW	112	2.5	98.2	65.8	53.6	53.6	N/A	1.2–35.4	8
Наше исследование	MW	329	2.4	93.3	87.7	N/A	61.2	N/A	15	10.6

РЧА радиочастотная абляция, ПЭИ чрескожная инъекция этанола, N/A недоступна

12.7.1 Хирургия

Хирургическое вмешательство считается “золотым стандартом” лечения ГЦК, а также опухолей вблизи диафрагмы. Однако нет сообщений о резекции опухолей, прилегающих к диафрагме.

12.7.2 Чрескожная абляция этанолом

Текстура поражения при ГЦК более мягкая, чем при плотной группе цирроза вокруг, поэтому этанол с большей вероятностью рассеется внутри опухоли, в результате чего 70 % небольших опухолей полностью некротизируются [11–14]. Ретроспективное исследование показывает, что долгосрочный прогноз этанольной абляции для небольших опухолей аналогичен тем, которые были зарегистрированы при хирургическом вмешательстве, но с более высоким местным рецидивом, и 43 % опухолей имеют длину более 3 см [15]. Поскольку цели квалифицированной техники пункции и равномерного распределения этанола в очаге поражения труднодостижимы, легко привести к неполному некрозу. Нерандомизированное исследование показывает, что лечебный эффект RFA и MWA (включая выживаемость и местный контроль) при ГЦК лучше, чем при инъекции безводного спирта. Но в последние годы также можно найти несколько сообщений об инъекциях безводного спирта при лечении опухоли вблизи диафрагмы. И результаты следующие. В 2003 году Ленчиони сообщил о 50 случаях с опухолями (диаметром <3 см) вблизи диафрагмы, которым была выполнена чрескожная абляция этанолом. Результат показал, что эффективность метода составила 82,6 %, в то время как частота локорегиональных рецидивов составила 38 %. В 2004 и 2005 годах Lin сообщила о 52 и 62 случаях, соответственно, с опухолями (диаметром ≤3 см), прилегающими к диафрагме, эффективность метода составила 88 %. Но частота локализованных рецидивов составила всего 45 и 34 % соответственно.

12.7.3 РЧА

РЧА при небольших ГЦК получила широкое клиническое применение. В некоторых более ранних исследованиях сообщалось, что РЧА было легче вызвать повреждение при термической абляции при лечении опухолей печени вблизи диафрагмы [16]. Итак, опухоли печени вблизи диафрагмы когда-то считались невосприимчивыми к РЧА. В некоторых исследованиях даже считалось, что эти опухоли не являются показаниями к РЧА [17]. Но в некоторых недавних исследованиях сообщалось, что РЧА при ГЦК вблизи диафрагмы дала удовлетворительные результаты. В 2005 году Lin сообщила, что в общей сложности 78 пациентов с ГЦК 3 см и менее получили РЧА. Частота полного некроза опухоли составила 96,1 % (75/78 опухолей с ГЦК). После 35 месяцев наблюдения (в среднем 26,3 ± 12,7 месяца; диапазон 4-44 месяца) некоторые пациенты были исключены из наблюдения. Частота местных рецидивов составила 13,3 % (8/60). А общая выживаемость через 1, 2 и 3 года составила 93, 81 и 74 % соответственно.

12.8 Заключение

В заключение, MWA с охлаждаемыми стержневыми антеннами безопасна и позволяет достичь удовлетворительного эффекта при лечении без искусственного плеврального выпота ГЦК вблизи диафрагмы чрескожно.

Микроволновая абляция селезенки

Автор

Количество очагов

Мощность (Вт)

Время абляции (минуты)

Коэффициент абляции селезенки (%)

Уровень лейкоцитов

Уровень PLT

Лихорадка (%)

Боль (%)

Гидроторакс (%)

Транзиторная гемоглобинурия (%)

Задержка кровотечения (%)

Экхимоз (%)

Лян П. и др. [14]

20

70–90

10

30.9 ± 13 (16–58)

Достигла максимума через 7 дней, затем снизилась

Достигла максимума через 14 дней, затем снизилась

80

70

20

70

НЕТ

НЕТ

Цзян Из и др. [32]

5

70–120

27.2 (10–44)

7.04–28.60

Достигло максимума через 2-3 дня, затем уменьшилось

Достигла максимума через 6 месяцев, затем оставалась на нормальном уровне

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

20

НЕТ

Хан Дж.Б. и др. [33]

13

60

30

34.20 ± 1.72

Higher significantly

Increased significantly

No

No

No

No

No

No

Yi YX et al. [34]

16

60

30

35.73 ± 4.04

Higher significantly

Increased significantly

No

No

No

No

20

13

STP serum total protein, ALB albumin, ALT alanine aminotransferase, AST aspartate aminotransferase, NA not available

22.5 Assistant Techniques

Thermal monitor instrument can be used for avoiding overheating and assessing accurate treatment efficacy. Put one to two thermocouples about 0.5 cm away from the target and the hilar vessels. It can reduce the occurrence rate of residues and injury of major vessels.

For tumors located in the upper pole of the spleen or hypersplenism which have no approach toward the lower pole of the spleen, establishment of the left artificial pleural effusion before ablation can help keep the approach safe by exposing the lesion clearly. Besides, it can effectively reduce the pulmonary complications and referred pain. The detailed procedure is just the same as artificial pleural effusion combined with MWA of liver tumors. The volume of the normal saline is usually about 500–1,000 mL.

22.6 Оценка терапевтической эффективности

При вторичной спленомегалии и гиперспленизме размер и объем коагуляции после одной абляции можно оценить по результатам предыдущего исследования in vivo [19], в то время как точный объем удаленной селезенки можно рассчитать с помощью компьютерной томографии с 3D контрастированием и толщиной среза 1,25 мм через 7 дней после абляции. При микроволновой абляции опухолей селезенки все пациенты проходят обследование CEUS через 1 день после MVA для оценки эффективности. После обнаружения остатков планируется дальнейший курс. Пациенты без остатков включаются в протокол последующего наблюдения, который состоял из КТ / МРТ с контрастированием и / или CEUS через 1, 3 и 6 месяцев после МВ-абляции и каждые 6 месяцев после нее. Что касается термической абляции при травме, то для оценки состояния кровоизлияния полезны анализ крови и компьютерная томография.

22.7 Клиническая эффективность MWA

22.7.1 Вторичная спленомегалия и гиперспленизм

Результаты отдельных клинических исследований сведены в таблицу 22.1. В большинстве отчетов было показано, что чем больше объемов было удалено (более 40-50 %), тем лучше были клинические результаты. Уровень лейкоцитов, уровень PLT и функции печени достигли пика через короткое время после лечения, но снизились со временем. Согласно Duan et al. [26], частичная МВТ-абляция селезенки улучшала уровни субпопуляций периферических лимфоцитов. Процентное содержание CD3⁺ и CD4⁺ клеток быстро увеличивалось через месяц после МВ-абляционной терапии. Согласно последним данным исследования в Китае, они оценили эффекты MWA у 38 пациентов (M: F = 25: 13; возрастной диапазон 45-65 лет) с циррозом печени, вызванным гепатитами В и С (30:8). За период наблюдения, который составлял от 3 до 24 месяцев, соотношение объема абляции составляло от 20 до 40 %. Количество клеток крови (в основном PLT и лейкоцитов) начало увеличиваться на 1-й неделе, и у 45 % (17/38) пациентов достигло максимума через 3 месяца, у 32 % (12/38) — через 6 месяцев, у 13 % (5/38) — через 12 месяцев и у 10 % (4/38) — через 24 месяца. Клинические симптомы усталости, кровоточивость десен и экхимоз кожи определенно улучшились.

22.7.2 Опухоль селезенки

Согласно нашим последним данным исследования, мы оценили целесообразность и эффекты MWA у семи пациентов (M: F = 2:5; возрастной диапазон 32-56 лет) с двумя доброкачественными узлами в селезенке (диапазон диаметров 5,9–6,3 см) и шестью злокачественными узлами (диапазон диаметров 1,3-2,9 см). У двух пациентов использовалась одна антенна, а у пяти пациентов — две антенны. Выходная мощность составляла 50-60 Вт в течение 420-1,030 с. У некоторых пациентов с узловыми образованиями, расположенными в верхнем полюсе селезенки (3/4), было произведено создание искусственного плеврального выпота слева. Во всех восьми узловых образованиях не наблюдалось прогресса в течение 4-48 месяцев (рис. 22.1). Почти половина пациентов (4/7; 2 доброкачественных и 2 злокачественных) были все еще живы в конце наблюдения. Остальные три злокачественных пациента умерли от прогрессирования первичной опухоли.

Рис. 22.1

Поперечные изображения и коронарные изображения у 58-летнего мужчины с однофокусным (2,1 × 1,9 см) метастазом рака толстой кишки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с поперечным контрастированием (a) и МРТ с коронарным контрастированием (c) перед абляцией показывают четко очерченную опухоль (стрелка), прилегающую к рубчику селезенки, с легкой гиперинтенсивностью в артериальной фазе. МРТ с поперечным контрастированием (b) и МРТ с коронарным контрастированием (d), полученные через 12 месяцев после абляции, показывают зону гипоинтенсивности (стрелка), соответствующую обработанной области

22.8 Осложнение

Следует внимательно наблюдать за возможными осложнениями, включая внутрибрюшинное кровотечение, плевральный выпот, лихорадку, боль и ожог кожи. Что касается травмы, то был зарегистрирован только один случай массивного послеоперационного кровотечения через 24 ч после лапароскопической РЧА, в результате которой в конечном итоге была выполнена лапаротомия с целью тотальной спленэктомии. При метастазировании в селезенку существует вероятность образования остаточных образований, перитонеальных метастазов и разреза брюшной полости.

22.9 Другие локальные термические абляции селезенки

22.9.1 Радиочастотная абляция (РЧА)

Согласно опубликованной литературе, РЧА более широко используется в селезенке во всем мире. Показания RFA для абляции селезенки во многом схожи с показаниями MWA [25], и изучается возможность их применения. В настоящее время она в основном используется при гиперспленизме, опухоли селезенки и травмах селезенки. Хашемие М. и соавт. [27] изучали применение РЧА на селезенке в связи с талассемией, в результате чего РЧА уменьшала тромбоцитопению у пациентов со спленомегалией, страдающих талассемией, но не изменяла уровни гемоглобина или интервалы переливания. При гиперспленизме радиочастотная абляция селезенки показывает хорошие краткосрочные эффекты. Но в долгосрочной перспективе результаты зависят от объема абляции. Фенг и др. [20] продемонстрировали, что синдромы гиперспленизма у пациентов с удалением более 50% селезенки хорошо контролировались. Результаты были еще более заметными, когда объем абляции превышал 70 %. Основываясь на данных 5-летнего наблюдения, после взвешивания рисков и пользы, они пришли к выводу, что идеальный объем абляции должен составлять от 50 до 70 %. При опухолях селезенки Маранджио и др. [28] выполнили РЧА при колоректальных метастазах в селезенку. Патологоанатомические анализы показали полный некроз в центре удаляемого опухолевого очага и жизнеспособную опухоль в периферической зоне. Но результат все равно был обнадеживающим. При повреждении селезенки Стелла М и соавт. [24] сообщили о первом случае консервативного лечения травмы селезенки с использованием охлаждающего игольчатого электрода с радиочастотным излучением в 2005 году. Затем Дай и др. [29] сообщили о случае радиочастотного гемостаза при ятрогенном повреждении селезенки в 2010 году. Разрыв кончика селезенки был сделан во время абдоминальной операции на толстой кишке. После безуспешного применения гемостатических средств была проведена 4-минутная RF-абляция. Компьютерная томография брюшной полости показала минимальную степень инфаркта селезенки. Жюльен Жарри [30] показал три случая радиочастотной фульгурации селезенки при лапароскопии для остановки ятрогенного кровотечения. Полный гемостаз был достигнут в среднем за 10 минут без дополнительных процедур. Кровопотеря была минимальной без переливания крови, и кровоизлияния в селезенку не повторялись в течение 20-месячного периода наблюдения.

22.9.2 Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая абляция (HIFU)

Сообщения о применении HIFU в селезенке поступают редко. Только Чжу и соавт. [31] сообщили о девяти случаях применения HIFU при гиперспленизме, осложненном гепатоцеллюлярной карциномой. Основные параметры, которые они использовали для абляции селезенки, были настроены следующим образом: терапевтическая частота 0,85 МГц, фокусное расстояние 140 мм, терапевтическая мощность 300-400 Вт и среднее время абляции 1,806 с (диапазон 601-4,328 с). Среднее соотношение объема абляции составило 28,76 % ± 6,1 %. Результаты лабораторного обследования включают показатели лейкоцитов, PLT и функции печени, которые значительно улучшились в течение 4-летнего периода наблюдения. Такие симптомы, как носовое кровотечение и кровоточивость десен, также уменьшились или даже были устранены. Основными осложнениями были кожный экхимоз обработанной области, гидроторакс, плевральный и перитонеальный выпот, низкая температура и аномальная боль, которые исчезли в течение 2 недель после предполагаемого лечения. Смертельного исхода или других тяжелых осложнений, таких как перфорация желудочно-кишечного тракта, перитонит, разрыв селезенки и абсцессы селезенки, не произошло.

Хотя HIFU стоит дешевле, длительное время абляции и стереотипная поза увеличивают страдания пациентов.

22.10 Выводы

Микроволновая абляция безопасна и эффективна при лечении заболеваний селезенки. Несмотря на то, что нет отчетов о сравнении эффективности MWA, RFA и HIFU для селезенки, из-за более высокой тепловой эффективности MWA существует больше потенциальных преимуществ микроволновой абляции при заболеваниях селезенки благодаря богатому кровоснабжению. Применение этого нового метода абляции в селезенке заслуживает расширения и обсуждения.

Микроволновая абляция большой (≥5,0 см) гепатоцеллюлярной карциномы

Рис. 4.1

Микроволновая абляция (MWA) у женщины 55 лет с ГЦК в правой доле печени (S8), которая отказывается от резекции печени. (а) Обычное ультразвуковое исследование (УЗИ) перед абляцией показывает гипоэхогенное поражение с плохим кровоснабжением (стрелки). (б) УЗИ с контрастированием перед MWA показывает увеличение опухоли в артериальной фазе размером 5,1 × 4,0 × 3,8 см (стрелки). (c) УЗИ с контрастированием не показывает увеличения зоны абляции через 7 дней после лечения. (d) Магнитно-резонансная томография артериальной фазы (МРТ), полученная через 2 месяца после абляции, показывает уменьшение зоны абляции (стрелка) без увеличения

Рис. 4.2

MWA у 45-летней женщины с ГЦК в правой доле печени. (а) Обычное ультразвуковое исследование (УЗИ) перед абляцией показывает гипоэхогенное поражение с кровоснабжением (стрелки). (b) УЗИ с контрастированием перед MWA показывает увеличение опухоли в артериальной фазе размером 5,5 × 4,7 см (стрелки). (c) Обычное УЗИ показывает, что в опухоль помещены две микроволновые антенны (метка). (d) УЗИ с контрастированием не показывает увеличения зоны абляции через 12 месяцев после лечения (стрелки). (e) МРТ-сканирование, полученное через 21 месяц после абляции, показывает уменьшение зоны абляции (стрелка) без увеличения

4.6 Терапевтическая эффективность, оценка и последующее наблюдение

Через 10-15 мин после абляции каждому пациенту проводится УЗИ с контрастированием для оценки эффекта лечения. Вероятность остаточной опухоли сомнительна, если на периферии области абляции имеется какая-либо аномальная узловатая гиперваскулярная область. Кроме того, при больших ГХК особенно важна оценка возможной остаточной области опухоли между антеннами. Рассматривается возможность полной абляции, поскольку при УЗИ с контрастированием не наблюдается улучшения состояния всей опухоли. Период наблюдения рассчитывался, начиная с начала MWA. Все пациенты находились под наблюдением с помощью ультразвукового исследования с контрастированием, компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии с гадолинием каждые 3-6 месяцев (рис. 4.3). Новое поражение, появившееся в успешно пролеченном узелке или рядом с ним, или увеличение пролеченного узелка считается местным рецидивом. Наличие новых внутрипеченочных или внепеченочных опухолевых узлов определялось как отдаленный рецидив.

Рис. 4.3

MWA у мужчины 75 лет с ГЦК, который прилегает к воротной вене (желтая стрелка) и желчному пузырю (синяя стрелка). (а) Обычное УЗИ перед абляцией показывает гипоэхогенное поражение (стрелки). (б) УЗИ с контрастированием показывает одно увеличенное новообразование размером 8,6 × 6,6 × 8,0 см (стрелки). (c) МРТ-сканирование, полученное через 25 месяцев после абляции, показывает уменьшение зоны абляции (белые стрелки) без увеличения

4.7 Клиническая эффективность MWA при ГЦК (≥5 см)

Исследований по MWA крупных ГХК мало (таблица 4.1). В 2001 году Chen J. W. и соавт. [26] доказали, что MWA может полностью удалить 14 узелков рака печени диаметром около 6 см за счет соответствующего увеличения продолжительности облучения и использования рациональных схем множественного введения в модели ex vivo. Куанг М. и соавт. [11] представили показатель полной абляции 92 % (12 из 13 опухолей) при больших ГЦК (5,1–8,0 см), а Ю. З. и соавт. [17] сообщили о скорости полной абляции 100 % при четырех поражениях ГЦК размером > 6 см. Недавно Лю Ю. et al. [8] пролечили 28 пациентов с опухолями ГЦК размером 5,1–8 см с помощью MWA и достигли полного показателя в 75 % и медианы выживаемости в 19 месяцев. Во всех этих исследованиях достигнут благоприятный местный эффект. Однако количество образцов ограничено.

Таблица 4.1

Прогноз пациентов с ГЦК больших размеров, получающих MWA

Автор	Номер пациента	Диаметр (см)	CA (%)	LR (%)	DR (%)	Общая выживаемость
1-	3-	5-летний
Инь и др. [7]	68	≥3.1	78.1	24.6	56.7	62.3	29.6	21.6
Liu et al. [8]	80	3–8	87.5	22.2	N/A	81.1	56.5	34.6
Инь и др. [7]	49	N/A	95.9	17.0	N/A	N/A	N/A	N/A
Куанг и др. [11]	90	3–8	92.0	5.0	N/A	N/A	N/A	N/A
Чен и др. [27]	99	>4	94.0	18.7	15.2	89.9	53.1	28.6
Лю и др. [10]	39	>4	73.7–85.7	14.3–26.3	N/A	N/A	N/A	N/A

Примечание: Гепатоцеллюлярная карцинома с ГЦК, микроволновая абляция с MWA, полная абляция С CA, LR локальный рецидив, DR отдаленный рецидив, N / A недоступны

В нашем последнем исследовании 107 пациентам с ГХК размером более 5 см под руководством УЗИ была выполнена чрескожная МВА. У 31 из этих пациентов был начальный ГЦК (средний диаметр 5,8 ± 0,9 см) и у 76 был рецидивирующий ГЦК (средний диаметр 6,1 ± 1,4 см). У девяноста одного из 107 (85 %) пациентов была достигнута полная абляция (начальный ГХС 90,3 %, рецидивирующий ГХС 82,9 %). Оставшимся 16 пациентам была проведена неполная абляция из-за опасности образования опухолей вблизи важных органов, включая нижнюю полую вену, порт печени, желчный пузырь, слепые зоны под ультразвуковым контролем и т.д. Останки обрабатывали путем местной инъекции этанола и / или комплексного лечения. На пациента приходилось от одной до семи вставок антенн. Сеансов абляции было не более трех на пациента. Среднее время процедуры составило 2044 с. При сроке наблюдения от 5 до 60 месяцев местный рецидив наблюдался у 24 из 91 пациента (26,4 %). В однофакторном анализе неполное разрушение опухоли было фактором риска местного рецидива. В ходе наблюдения отдаленные рецидивы развились у 57 человек.9 % пациентов после абляции, включая новые внутрипеченочные поражения у 45 пациентов, метастазы в почки у 1 пациента, метастазы в легкие у 3 пациентов, метастазы в забрюшинную лимфу у 3 пациентов и множественные метастазы у 11 пациентов. Новые внутрипеченочные опухоли наблюдались у 13 из 31 (41,2 %) пациента с начальным ГЦК и у 49 из 76 (63,5 %) пациентов с рецидивирующим ГЦК (р = 0,032). Общая выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 80,3, 54,0 и 48,0 % соответственно, при медиане выживаемости 23,8 ± 13,4 месяца. При начальных ГХК общая выживаемость 1, 3 и 5 пациентов составила 87,0, 70,0 и 38,6 % соответственно. Для рецидивирующих ГХК вероятность общей выживаемости 1, 3 и 5, соответственно, составила 77,6, 43,0 и 17,7 %. Однофакторный анализ показал, что пациенты с начальным ГХК имели лучшую долгосрочную выживаемость (p = 0,001; Рис. 4.4). Для пациентов с начальным ГХК общая выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет после полной абляции составила 87,0, 70,0 и 57 %, при средней выживаемости 31,7 ± 15,4 месяца. Результаты As для пациентов с рецидивирующим ГХК составили 77,6, 43,0 и 14,3 %, средняя выживаемость 20,6 ± 11,1 месяца. Полное разрушение опухоли было еще одним значимым прогностическим фактором, повлиявшим на долгосрочную выживаемость (рис. 4.5). Полная абляция показала лучшую долгосрочную выживаемость, чем неполная (26,6 против 17,5 месяцев, р = 0,033). Регрессионный анализ Кокса подтвердил, что неполная абляция опухоли и рецидивирующие опухоли были независимыми неблагоприятными прогностическими факторами (p = 0,018).

Рис. 4.4

Однофакторный анализ показал, что пациенты с начальной стадией гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) имели лучшую долгосрочную выживаемость

Рис. 4.5

Полное разрушение опухоли было прогностическим фактором, повлиявшим на долгосрочную выживаемость

4.8 Осложнения

Побочные эффекты и незначительные осложнения MWA при большом ГЦК включают легкую или умеренную постпроцедурную боль, неинфекционную легкую лихорадку (≤37,5 ° C), повышение уровня печеночных трансаминаз (обычно возвращается к нормальному уровню в течение 7 дней), тошноту, гидроторакс и ожог кожи [8, 10]. Лю Ю. et al. сообщалось о частоте 14,3 % (4/28) серьезных осложнений при 5-8-сантиметровой HCC MWA [8]. В их исследовании у одного пациента развилась субкапсулярная гематома печени, а у двух пациентов возникла острая почечная дисфункция. Всем проводилось консервативное лечение. О долгосрочных осложнениях, таких как посев опухоли по игольчатому пути, не сообщалось.

4.9 Другие местные методы

4.9.1 TACE

В соответствии с текущими рекомендациями по лечению, TACE был установлен в качестве стандартной терапии для пациентов, которые не имеют права на лечебную терапию, особенно при большом, множественном и богатом кровоснабжением ГЦК [27, 28]. Преимущество лечения TACE при выживании было доказано в двух рандомизированных клинических исследованиях [28, 29]. TACE может замедлить прогрессирование опухоли и улучшить выживаемость за счет сочетания эффекта таргетной химиотерапии с ишемическим некрозом путем артериальной эмболизации [31, 32]. Она также может контролировать или устранять микрометастазы, которые не всегда можно обнаружить с помощью ультразвука, КТ или МРТ. Было обнаружено, что она улучшает выживаемость: общая выживаемость через 1, 2 и 3 года составила 82, 63 и 29 % [19]. Однако отдаленные результаты у пациентов с неоперабельным ГЦК, получавших TACE, были неудовлетворительными из-за невозможности достичь полного некроза опухоли (<50 %) [20, 21, 30]. Для полного удаления остаточных опухолей часто требовался повторный TACE, но его эффективность была ограниченной, а частота рецидива опухоли после начальной ремиссии или стабильного заболевания была очень высокой. Кроме того, повторяющиеся процедуры TACE могут повредить резерв функции печени и сократить время выживания. Исследования также доказали, что на эффект TACE влияет размер опухоли, который снижает способность к инактивации, особенно для ГХК размером более 5 см [33, 34]. Таким образом, лечение ГЦК больших размеров только методом TACE является сложной задачей и неудовлетворительным.

4.9.2 Радиочастотная абляция (РЧА)

Ливраги Т. и соавт. [24] впервые оценили возможность и эффекты РЧА при 46 опухолях (5,1-9,1 см). Полный некроз был достигнут в 11 очагах (23,9 %), и почти полный (90-99 %) некроз был достигнут в 30 очагах (65,2 %). Опухоли среднего размера (3-5 см) успешно лечились значительно чаще, чем опухоли большого размера (5,1–9,1 см). Согласно исследованию Seror O.N. и соавт. [9], РЧА выполнена 28 пациентам с ГЦК с размером опухоли от 5 до 9 см, частота полной абляции составила 81 %, а 2-летняя выживаемость составила 56 % у всех пациентов. Они сообщили, что полное удаление опухолей размером до 8 см осуществимо и безопасно у пациентов с ГЦК и циррозом печени. В последнем исследовании Seror использовались множественные последовательные перекрывающиеся абляции для обеспечения адекватного охвата и было показано, что многополярная РЧА может преодолеть основное ограничение чрескожной методики, а именно размер опухоли. Они показали, что полное удаление опухолей размером до 8 см осуществимо и безопасно у пациентов с ГЦК и циррозом печени [10].

РЧА является хорошо изученным и широко используемым методом [18]. По сравнению с РЧА, МВА использует высокочастотное электромагнитное излучение, что приводит в первую очередь к активному нагреву окружающих тканей и более эффективному выделению энергии [11-14]. Наши предыдущие исследования показали, что при частоте 915 МГц МВТ зона абляции была значительно больше, чем при всех радиочастотных абляциях (P < 0,05) и абляции на частоте 2450 МГц МВт; между тем, зона абляции на частоте 2450 МГц МВт была значительно больше, чем при радиочастотных абляциях (P < 0,05) за то же время. Благодаря вышеуказанному преимуществу MW, MW может быть очень подходящим для абляции больших ГЦК: (1) при тех же условиях будет достигнута высокая тепловая эффективность; (2) полная абляция может быть достигнута за короткое время; и (3) меньшее количество вставок антенн означает меньшее количество инвазий, меньшие затраты, более простую техническую процедуру и, более того, более низкую частоту осложнений.

4.9.3 Комбинированная терапия

По сравнению с ГЦК малого / среднего размера лечение ГЦК больших размеров является сложной задачей. В последнее время комплексная терапия показала более благоприятную клиническую эффективность, чем только TACE или термоабляция (таблица 4.2). Либо TACE, либо термоабляция имеют свои ограничения. В частности, ни то, ни другое не может привести к адекватному контролю среднего или крупного ГЦК [27, 28, 34–36]. Кровоток приведет к потере тепла, что может снизить эффективность абляции. Одним из возможных способов увеличения зоны абляции может быть уменьшение или устранение теплопотерь, которые опосредуются тканевой перфузией [37]. Приток крови к очагам ГЦК может быть существенно уменьшен за счет эффекта артериальной эмболизации TACE. Более того, TACE оказывает сильное противоопухолевое действие на очаги ГЦК. Синергизм между TACE и термической абляцией хорошо описан [25, 31–34, 37–41]. Закупорка печеночной артерии путем эмболизации снижает теплоотводящие эффекты печеночного кровотока на термокоагуляцию и увеличивает площадь некроза, вызванного абляцией [22]. Кроме того, действие противоопухолевых агентов на раковые клетки может усиливаться при гипертермии. Кроме того, частицы йодированного масла и желатиновой губки, используемые в TACE, заполняют периферическую воротную вену вокруг опухоли, проходя через множественные артериопортальные сообщения [38], таким образом уменьшая отток портальной вены и нацеливаясь на необнаруженные сателлитные поражения за пределами зоны абляции [23]. Более того, абляция может разрушить внутриопухолевые перегородки, что обычно происходит после TACE, и облегчает распределение тепла внутри опухоли. В настоящее время рекомендована комбинация TACE с немедленной синхронной РЧА при неоперабельном и большом ГЦК. Ван З. Дж. и соавт. [42] сообщили, что по сравнению с традиционной последовательной терапией немедленная комбинированная терапия может быть полностью синергичной: (1) осаждение липиодола в очаге поражения обволакивает и инактивирует окружающую ткань опухоли, тем самым предотвращая рецидив остаточных опухолей, и (2) липиодол не может высвобождаться, а химиотерапевтические препараты в составе липиодола могут ингибировать опухоли из-за их высокой кумулятивной концентрации.

Таблица 4.2

Результаты минимально инвазивного лечения пациентов с ГЦК больших размеров

Автор	Тип лечения	Номер пациента	Диаметр (см)	CA (%)	LR (%)	DR (%)	Общая выживаемость	Среднее время выживания (месяц)
1-	3-	5-летний
Пэн и др. [40]	TACE + RFA	94	3–7	NA	NA	NA	92.6	66.6	34.6	N/A
Лиапи и др. [32]	TACE + RFA	96	3–7.5	NA	NA	NA	83.0	55.0	31.0	NA
Фан и др. [33]	TACE + MWA	20	5–10	94	66.7	71.1	80.0	6.7	N/A	N/A
TACE + RFA	25
Лю и др. [41]	TACE + MWA	16	>5	N/A	N/A	N/A	N/A	N/A	N/A	11.61 ± 1.59
Серор и др. [9]	РЧА	26	≥5	81.1	14	24	68	N/A	N/A	N/A
Ливраги и др. [24]	РЧА	46	≥5	65.2	N/A	N/A	NA	N/A	N/A	N/A
Татейши и др. [18]	РЧА	77	5.2–17.6	75.3	N/A	N/A	67.4	N/A	N/A	N/A
Лловет и др. [29]	TACE	21	≥5	N/A	N/A	N/A	82.0	N/A	N/A	N/A
Lo et al. [28]	TACE	80	>5	N/A	N/A	N/A	57.0	N/A	26.0	N/A
Такаясу и др. [36]	TACE	8,510	>4	N/A	N/A	N/A	82.0	47.0	26.0	34

Примечание: RFA радиочастотная абляция, TACE транскатетерная химиоэмболизация артерий

Недавно Liu C. и соавт. [41] изучили 34 последовательных пациента с большим неоперабельным ГЦК (> 5 см) и сообщили, что комбинация MWA и TACE обеспечивала более длительное время выживания, чем только TACE (11,61 месяца ± 1,59 против 6,13 месяцев ± 0,83). Недавно некоторые авторы использовали метаанализ для подтверждения роли TACE в сочетании с RFA в лечении ГЦК. При лечении ГЦК больших размеров решение о том, применять ли комбинированную терапию с TACE, прерывистое лечение или последовательную терапию, должно основываться на общем состоянии пациента, функции печени, размере и количестве локальной опухоли, опухолевой инфильтрации, васкуляризации опухоли и реакции опухоли на местное лечение. Поэтому необходимо придерживаться принципа индивидуального лечения (рис. 4.6).

Рис. 4.6

MWA у 42-летней женщины с ГЦК, прилегающим к желчному пузырю (желтая стрелка). Пациентке была выполнена транскатетерная артериальная химиоэмболизация (TACE) за 3 месяца до этого. (а) УЗИ с контрастированием перед абляцией показывает одно неоднородное увеличенное новообразование (стрелки) размером 9,8 × 6,5 × 6,8 см. (б) УЗИ с контрастированием показывает небольшую зону некроза (стрелки) в опухоли после TACE. (c) Обычное УЗИ показывает гиперэхогенный шар (стрелки), образованный микроволновым излучением, покрывающий опухоль во время процедуры. (d) МРТ-сканирование, полученное через 19 месяцев после абляции, показывает уменьшение зоны абляции (стрелка) без увеличения

4.10 Выводы

MW создает удовлетворительные зоны абляции, что делает его перспективным в термической абляции больших ГЦК, которые не поддаются хирургическому лечению. При большом начальном ГЦК чрескожная абляция с частотой 915 МГц МВТ может обеспечить высокую эффективность метода при меньшем количестве введений при лечении, чем при частоте 2450 МГц МВТ. Предварительная абляция сначала прерывает печеночный кровоток, а затем MWA может вылечить небольшие оставшиеся повреждения. Таким образом, для пациентов с поражениями ГЦК с максимальным диаметром ≥5 см комбинация нескольких методов обеспечит более благоприятные эффекты. Проспективные рандомизированные исследования с большой выборкой и длительным периодом наблюдения необходимы для определения эффективности, безопасности и выживаемости.

Традиционная китайская медицина в сочетании с микроволновой абляцией При гепатоцеллюлярной карциноме

Параметр

Отсутствие воздействия

Низкое воздействие

Высокое воздействие

p

(n = 107)

(n = 93)

(n = 105)

Пол

Самец

90

78

85

0.797

Женский

17

15

20

Возраст (год)

57.1 ± 12.0

56.7 ± 10.8

56.4 ± 11.3

0.996

Количество поражений

1

89

72

84

0.546

2

15

19

16

3

3

2

5

Максимальный диаметр (см)

2.6 ± 1.1

2.7 ± 1.3

2.8 ± 1.3

0.802

Заболевания печени

HBV

90

83

88

0.052

HCV

13

8

12

Другое

4

2

5

Классификация Чайлд–Пью

A

97

83

93

0.485

B

10

10

12

).

15.3.1 Рецидивы и метастазы

Частота рецидивов и метастазирования в группах с высоким, низким уровнем облучения и без него составила 61.9 % (65/105), 50.5 % (47/93), и 69,2 % (74/107) соответственно. Частота рецидивов и метастазирования в течение 1 и 2 лет показана в таблице 15.2. В группе с низким уровнем облучения показатели были значительно ниже, чем в группе без облучения (p = 0,014 и 0,009). В группе с высоким уровнем облучения частота рецидивов и метастазирования в течение 1 года была значительно ниже, чем в группе без воздействия (р = 0,025), в то время как в группе без воздействия не было существенной разницы в частоте рецидивов и метастазирования в течение 2 лет, хотя была обнаружена тенденция к снижению (р = 0,131). Не было выявлено существенной разницы между группами с высоким и низким уровнем облучения в показателях 1- и 2-летних рецидивов и метастазирования (p = 0,880 и 0,306).

Таблица 15.2

Частота 1-, 2-летних рецидивов и метастазирования в различных когортах

Когорта	1 год	2 года
Отсутствие воздействия	50.5 % (54/107)	63.6 % (68/107)
Низкое воздействие	32,3 % (30/93)a	44,1 % (41/93)c
Высокая экспозиция	34,3 % (36/105)b	52.4 % (55/105)

^aПо сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию, p = 0,014

^bПо сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию, p = 0,009

^cПо сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию, p = 0,025

15.3.2 Выживаемость

Совокупные показатели выживаемости за 1, 2 и 3 года в каждой группе приведены в таблице 15.3. Достоверной разницы в частоте ОВ за 1 год между тремя группами не было (все ОВ > 90 %, p > 0,05). Было обнаружено, что 2- и 3-летние показатели ОС в группе с высоким уровнем облучения были значительно выше, чем в группе без воздействия (p = 0,000, p = 0,043). Различные кривые выживаемости в зависимости от факторов воздействия показаны на рис. 15.1.

Таблица 15.3

1-, 2- и 3-летняя кумулятивная выживаемость различных когорт

Когорта	1 год	2 года	3 года
Отсутствие воздействия (%)	90.7	70.1	64.4
Низкая экспозиция (%)	90.5	81.7	72.0
Высокая экспозиция (%)	93.3	84.8a	77.1b

^aПо сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию, p = 0,000

^bПо сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию, p = 0,043

Рис. 15.1

Частота ОВ в группе с высоким уровнем облучения была значительно выше, чем в группе без облучения (p = 0,002). Не было существенной разницы между группами с высоким и низким уровнем облучения (p = 0,080), а также не было существенной разницы между группами с низким уровнем облучения и без него (p = 0,208)

15.3.3 Многофакторный регрессионный анализ безрецидивной выживаемости по Коксу

Данные о поле, возрасте, количестве поражений, размере очага, максимальном диаметре, типе заболевания печени, классификации по Чайлд–Пью, факторах воздействия и времени безрецидивной выживаемости были проанализированы с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса и приведены в таблице 15.4.

Таблица 15.4

Многофакторный регрессионный анализ по Коксу с указанием времени безрецидивной выживаемости

Фактор	B	SE	Wald	Sig.	Опыт (B)	95,0 % ДИ для Exp (B)
Ниже	Верхний
Фактор воздействия	−0.434	0.193	5.076	0.024	0.648	0.444	0.945
Возраст	0.007	0.007	1.033	0.309	1.007	0.994	1.020
Пол	0.070	0.205	0.115	0.734	1.072	0.717	1.603
Заболевания печени	0.383	0.277	1.910	0.167	1.467	0.852	2.524
Количество поражений	0.139	0.123	1.276	0.259	1.150	0.903	1.464
Максимальный диаметр	0.075	0.087	0.746	0.388	1.078	0.909	1.278
Классификация Чайлд–Пью	0.084	0.203	0.173	0.678	1.088	0.730	1.621

Как показано в таблице 15.4, коэффициент регрессии B = -0,434, а относительный риск группы облучения составляет 0,648 (p = 0,024). Результаты показали, что ТКМ является защитным фактором.

15.3.4 Основные побочные реакции

Один случай гематурии произошел как в группах с высоким, так и с низким уровнем воздействия, когда им перорально давали как традиционные китайские травы, так и капсулы Цзиньлун (разновидность китайского патентованного препарата для повышения иммунитета при первичном раке печени). Через семь дней после отмены капсулы Цзиньлун гематурия исчезла. У других пациентов во время лечения ТКМ побочных реакций не было.

15.4 Обсуждение

Заболеваемость и смертность от ГЦК ежегодно растут во всем мире [28]. Несколько ретроспективных исследований лечения ГЦК показывают, что при размере опухоли менее 5 см нет существенной разницы между хирургическим вмешательством, микроволновой и радиочастотной абляцией [29, 30]. В настоящее время, с растущим развитием имиджологии, минимально инвазивное абляционное лечение стало основным способом лечения ГЦК [31]. Хотя прогресс в терапевтических методах значительно улучшился за последние несколько десятилетий, выживаемость по-прежнему остается неудовлетворительной. Основная причина — высокая частота рецидивов после лечения. Ограниченный эффект монотерапии позволяет предположить, что комбинированная терапия повысит общую эффективность лечения.

ТКМ широко применяется для лечения рака в Китае. За последние несколько лет был достигнут дальнейший прогресс в ТКМ при первичном раке печени, особенно в исследованиях принципа лечения ТКМ, улучшении терапевтических результатов и продлении выживаемости [1, 10, 32].

Независимо от того, какой метод лечения используется, рецидив и метастазирование являются основными факторами, влияющими на выживаемость пациентов с ГЦК. В отличие от радиочастотной абляции, PMWA не влияет на обугленные и иссушенные ткани на кончике зонда, что приводит к более равномерным и надежным зонам абляции тканей, что может привести к более оптимистичным показателям долгосрочной выживаемости [33, 34]; частота рецидивов в группах с высоким и низким уровнем воздействия была ниже, чем в группе без воздействия, что указывает на то, что TCM может уменьшить рецидивы и метастазирование у пациентов с ГЦК. Более того, частота рецидивов в группе с высоким уровнем облучения выше, чем в группе с низким уровнем облучения. Это может быть связано с тем, что у пациентов с рецидивом или метастазированием лечение ТКМ будет сохраняться в течение более длительного времени. Однако 3-летний показатель ОС в группе с высоким уровнем облучения был значительно выше, чем в группе без воздействия (p = 0,043). Было обнаружено, что PMWA в сочетании с ТКМ может способствовать длительной выживаемости.

Эффект терапии ГЦК зависит от уничтожения опухоли и защиты нормальных тканей печени [35]. ТКМ в некоторой степени может уменьшить клинические симптомы у пациентов на продвинутой стадии, улучшить общее самочувствие и повысить качество жизни [15, 16]. Нормальная функция печени является ключом для защиты пациентов с ГЦК от рака. Таким образом, улучшение функции печени может продлить период выживания. В этом исследовании показатели выживаемости в группах с высоким и низким уровнем облучения были выше, чем в группе без облучения. Это может быть связано с лечением ТКМ; однако этот первоначальный результат нуждается в подтверждении с помощью дальнейших исследований.

Поскольку лечение ТКМ — это всегда дифференцированное лечение синдрома, составы китайской фитотерапии, включающие различные ингредиенты, будут назначаться пациентам в зависимости от различных симптомов. Это исследование может лишь доказать эффективность ТКМ, но не точные компоненты. Поэтому нам необходимо провести дальнейшие рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования.

В заключение, это исследование показало, что лечение ТКМ может уменьшить рецидивы и метастазирование ГЦК после PMWA и улучшить общее самочувствие и выживаемость без очевидных побочных реакций.

Чрескожная микроволновая абляция метастазов в печени под управлением ультразвука

Автор

Номер пациента

Первичный рак

Резекция R0

Срок (месяцы)

Выживаемость (%)

1 год

3 года

5 лет

Чоти и др. [14]

226

Колоректальный

N/A

46

N/A

N/A

40

Сармьенто и др. [19]

170

Нейроэндокринная

N/A

N/A

N/A

N/A

61

Такемура и др. [20]

145

Неректальная

N/A

41.8

83.9

55.4

41.0

Не нейроэндокринный

Amano R et al. [15]

117

Колоректальный

N/A

58

92.3

60.0

46.1

Такемура и др. [21]

64

Желудочный

55

34

84

50

37

Ниу и др. [22]

60

Яичниковые

54

39

N/A

N/A

30

Костов и др. [18]

42

Грудная клетка

35

60

84.61

64.11

38.45

Чхон и др. [23]

41

Желудочный

N/A

17

75.3

31.7

20.8

Примечание: R0 отрицательный край печени, MST медиана времени выживания, N /A недоступно

3.2.2 Минимально инвазивное лечение

Небольшой процент пациентов являются кандидатами на хирургическое вмешательство, и пациенты с раком будут жить дольше; по этим причинам сопутствующие заболевания становятся основным фактором при отборе пациентов для хирургической резекции. Это особенно важно для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями или на более поздних стадиях заболевания. Кроме того, высокая частота рецидива метастазов в печени, поражающая 53-68 % пациентов, потребует повторной резекции, которую может перенести лишь меньшинство пациентов с адекватными функциональными остатками печени в будущем и хорошей функцией печени. По вышеуказанным причинам другие альтернативы, которые являются эффективными, минимально инвазивными и воспроизводимыми методами лечения метастазов в печени, пользуются большим спросом. Клинические результаты минимально инвазивного лечения метастазов в печени обобщены в таблице 3.2.

Таблица 3.2

Исследования по минимально инвазивному лечению метастазов в печени с 2001 года

Автор	Техника	Номер пациента	Первичный рак	Средний размер (см)	CA (%)	LTP (%)	MST (m)	Выживаемость (%)
1 год	3 года	5 лет
Вогл и др. [37]	TACE	208	Грудная клетка	N/A	N/A	N/A	18.5	69	33	N/A
Albert et al. [38]	TACE	121	Колоректальный	N/A	N/A	N/A	27	N/A	N/A	N/A
Руерс и др. [39]	Криоабляция	30	Колоректальный	N/A	N/A	9	32	76	N/A	N/A
Mala et al. [40]	Криоабляция	19	Колоректальный	N/A	N/A	44	N/A	N/A	N/A	N/A
Гилламс и др. [41]	РЧА	309	Колоректальный	3.7	N/A	N/A	N/A	N/A	N/A	34
Сольбиати и др. [42]	РЧА	117	Колоректальный	3.2	98	39	36	93	69	46
Machi et al. [43]	РЧА	100	Колоректальный	N/A	N/A	N/A	28	90	42	30.5
Лян и др. [44]	MWA	74	Колоректальный (28)	3.12	N/A	14	N/A	91.4	46.4	29
Лоренцен и др. [45]	MWA	39	Колоректальный (31)	N/A	100	9.6	N/A	N/A	N/A	N/A

Примечание: TACE транскатетерная артериальная химиоэмболизация, RFA радиочастотная абляция, MWA микроволновая абляция, CA полная абляция, LTP локальное прогрессирование опухоли

3.2.2.1 TACE

TACE — это местный, катетерный, минимально инвазивный метод лечения неоперабельных опухолей печени, который определяется как селективное введение химиотерапии, обычно в сочетании с эмболизацией сосудов, питающих опухоль [46]. Как комбинация местного применения химиотерапевтических препаратов в артериях с дополнительным использованием эмболизирующих частиц, TACE является эффективным и рекомендуемым методом лечения [47]. TACE был успешно применен у пациентов с метастазами в печени от колоректальной карциномы [38, 47]. Дуан и др. сообщается, что комбинированное лечение TACE и системной химиотерапии может продлить выживаемость при метастазах в печени при раке молочной железы после мастэктомии. Albert et al. также предполагается, что химиоэмболизация цисплатином, доксорубицином, митомицином С, этиодолом и поливиниловым спиртом обеспечивает местный контроль метастатического колоректального рака в печени во время или после стандартной системной терапии [38]. У отдельных пациентов с метастазами рака яичников в печени TACE является эффективным паллиативным методом лечения для достижения местного контроля, и с момента начала применения TACE 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 58, 19 и 13 % соответственно [10]. При неоперабельных метастазах рака молочной железы в печень 1-, 2- и 3-летняя выживаемость после TACE с митомицином С и гемцитабином составила 69, 40 и 33 % [37]. Несмотря на то, что TACE считается относительно безопасным, он имеет ряд недостатков, включая лекарственную устойчивость, рецидив краевой опухоли и плохой терапевтический эффект при отсутствии кровоснабжения опухоли, а также относительно высокую частоту осложнений. Некоторые факторы риска были связаны с увеличением числа осложнений после лечения TACE, наиболее известным из которых является низкий печеночный резерв с повышенным уровнем сывороточного билирубина. Около 75 % пациентов имели постэмболизационный синдром (лихорадка, боль, тошнота), а общая частота осложнений за процедуру составила около 9,1 % [48]. По этим причинам TACE в сочетании с местной физиотерапией, включая радиочастотную абляцию (RFA), микроволновую абляцию (MWA), абляцию этанолом, криоабляцию и лазерную абляцию, позволит добиться лучшего контроля опухоли, чем монотерапия.

3.2.2.2 Криоабляция

Несколько методов локальной абляции опухолей могут предложить альтернативный терапевтический вариант в случае метастазов в печени. Криоабляция, использование низких температур для индуцирования локального некроза тканей, была одной из первых широко используемых методов термической абляции [49]. В прошлом криохирургия зарекомендовала себя как относительно безопасный и эффективный метод абляции [39, 50]. Сообщалось о медиане выживаемости 13-32 месяца после криоабляции CLM [39, 51, 52]. Однако в крупном исследовании криоабляции колоректальных метастазов сообщалось о частоте местных рецидивов в 33 % при медиане наблюдения 22 месяца [53]. Внутриартериальная химиотерапия была назначена 91 % пациентов. Мала и его коллеги сообщили, что у 44 % пациентов развился локальный рецидив опухоли во время наблюдения [40]. Новые внутри- или внепеченочные рецидивы CLM обнаруживаются у 20-67 % и 40-46 % пациентов соответственно [53]. Локальные рецидивы опухоли более часты после замораживания крупных метастазов (>3 см) и метастазов, расположенных близко к крупным сосудам [52, 53]. Осложнения криоабляции печени, по-видимому, зависят от степени. Миоглобинемия — это особое осложнение, зависящее от количества замороженных тканей [54]. Уровень миоглобина в сыворотке крови возвращается к норме в течение трех дней, но может вызвать почечную недостаточность, если не поддерживается адекватный выброс мочи. Криошок является потенциально смертельным осложнением после замораживания больших объемов печени [55]. Синдром характеризуется полиорганной недостаточностью и напоминает состояние септического шока без признаков системного сепсиса.

3.2.2.3 РЧА

В последние годы, с дополнительными усовершенствованиями конструкции и мощности оборудования, РЧА стала самым популярным инструментом для уничтожения печени и других злокачественных новообразований. В современной РЧА используется высокоэнергетический переменный ток, подаваемый через открытый электрод, помещенный непосредственно в очаг поражения. Первоначально РЧА применялась для лечения пациентов с опухолью, ограниченной печенью, которые не соответствовали критериям хирургической резектабельности [56–58]. В настоящее время РЧА предлагается тем, кто не может подвергнуться резекции из-за недостаточного резерва печени, сопутствующей патологии или выбора пациента, и выполняется с лечебной целью, как при хирургической резекции. Появляется все больше сообщений, оценивающих использование РЧА при лечении метастазов в печени у пациентов с колоректальным раком с 5-летней выживаемостью от 34 до 46 % [41–43]. Имеется небольшое количество ретроспективных отчетов о РЧА при метастазах рака молочной железы в печени (BCLM). В 2001 году Livraghi et al. сообщалось о 24 пациентах с 64 метастатическими очагами в печени и молочной железе, получавших РЧА [59].Полный некроз при визуализации был обнаружен у 92 % пациентов, и у 58 % в ходе наблюдения развились новые участки метастазирования. Метастатический рак молочной железы является системным заболеванием, и большинство пациентов одновременно получают системную химиотерапию. По этой причине как абляцию, так и резекцию при BCLM следует рассматривать как вспомогательную терапию, а не как замену системной терапии. Основываясь на этой теории, РЧА может в конечном итоге оказаться столь же эффективной, как хирургическая резекция для устранения ВСМ. Частота осложнений при чрескожной РЧА опухолей печени у 3670 пациентов составляет 7,2 % [60]. В целом, частота основных осложнений чрескожной РЧА колеблется от 0,6 до 8,9 % [61]. РЧА потенциально позволяет достичь такой же общей выживаемости без заболеваний, что и хирургическая резекция у пациентов с метастазами в печени, вызывая при этом меньше побочных эффектов.

3.2.2.4 MWA

МВА-терапия — относительно новый метод, который может быть применен к различным типам опухолей. В начале 1980-х годов для коагуляции ткани во время резекции печени впервые было использовано микроволновое устройство, похожее на “Бычий нож” [62, 63]. В течение следующих 20 лет этот метод быстро развивался и использовался во многих клинических приложениях, таких как лечение первичных и вторичных злокачественных новообразований печени, опухолей почек, а также доброкачественных узлов щитовидной железы. Одним из основных преимуществ MWA является то, что микроволны могут распространяться через высушенные и обугленные ткани, образующиеся во время абляции, образуя большую зону абляции. По этой причине по сравнению с РЧА размер и форма зоны MWA могут быть более постоянными и в меньшей степени зависеть от эффекта теплоотвода от сосудистых структур или скоплений желчи вблизи очага поражения [64, 65]. Яннитти и соавторы [66] пролечили 11 пациентов с BCLM и показали, что после 19-месячного наблюдения 36,4 % пациентов были живы без заболевания, 9,1 % были живы с заболеванием и 54,5 % умерли от заболевания [66]. Эйб и др. [67] использовали MWA под контролем магнитно-резонансной томографии на 11 узловых образованиях у 8 пациентов с BCLM. В результате процедуры не было летальных исходов или серьезных осложнений [67]. Лоренцен и др. [45] и наша команда (2003) сообщили о прогностических факторах, которые могут повлиять на выживаемость после терапии MWA [45, 68]. Штеттнер и соавт. сравнили эффективность хирургического MWA с резекцией при CLM или без нее [69]. Двадцати восьми пациентам была проведена комбинированная МВА и резекция, в то время как 15 пациентам МВА была выполнена в качестве единственного метода лечения. При среднем сроке наблюдения 15 месяцев безуспешность местного лечения наблюдалась в 4 % удаленных поражений. Трехлетний ОВ составил 36 % в группе MWA по сравнению с 45 % в группе комбинированной абляции / резекции с 3-летним DFS 32 и 8 % соответственно.

С 1998 года наша команда приобрела богатый опыт в лечении многих видов солидных злокачественных новообразований, включая первичный рак печени [70] и метастазы в печень [68]. В 2003 году наше исследование показало, что совокупная выживаемость всех 74 пациентов с метастазами в печени (у 11 пациенток был рак молочной железы) составила 29 % в течение 5 лет. Возраст, пол пациента и локализация первичных злокачественных новообразований не были связаны с прогнозом, тогда как степень злокачественности опухоли, количество метастазов и местный рецидив или новые метастазы влияли на выживаемость как отдельные независимые факторы. Многофакторный анализ показал, что степень злокачественности опухоли, количество метастазов и местный рецидив или новые метастазы оказывали значительное влияние на выживаемость. За последние несколько лет благодаря дополнительным усовершенствованиям мощности и конструкции системы MW, включая антенну на стержне с водяным охлаждением, систему теплового мониторинга и другие вспомогательные технологии, все больше и больше пациентов с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями печени получают пользу от этой тепловой техники.

3.2.3 Показания

Пациентам с метастатическими опухолями (одиночное поражение 5 см или меньше, пять или менее множественных поражений с максимальным диаметром 3 см или меньше и отсутствием явной инвазии сосудов или желчевыводящих путей) и пациентам, которые не соответствуют вышеуказанным требованиям, было предложено использовать стандартную химиотерапию или таргетную молекулярную медицину, и перед MWA следует провести повторное обследование. Тяжелой дисфункции печени, почек, сердца и центральной нервной системы нет; функция свертывания крови нормальная или близкая к нормальной; отказ от операции или неоперабельные поражения центрального типа или глубоко расположенные. При больших поражениях с богатым кровоснабжением сначала следует провести лечение TACE, а остаточную опухоль можно уничтожить с помощью ультразвука с контрастным усилением. У пациентов со слишком большим поражением опухоли как хирургическое вмешательство, так и системная химиотерапия могут не иметь видимого эффекта; MWA может снизить нагрузку на опухоль, замедлить прогрессирование опухоли, облегчить боль и продлить жизнь.

3.2.4 Противопоказания

При диффузном метастазировании в печень с очевидной инвазией сосудов или желчевыводящих путей опухолевое поражение большого размера и зона абляции должна достигать примерно одной трети всей печени или больше. Имеется тяжелая дисфункция основных органов, необратимые нарушения свертываемости крови (количество тромбоцитов менее 30 × 10 ⁹/ л, протромбиновое время составляет 30 с или более, а активность протромбина менее 40 %) и гематологические заболевания с сильно нарушенным рутинным индексом крови.

3.2.5 Оборудование

То же, что указано в предыдущих главах.

3.2.6 Методы

Большинство методов MWA при метастазах в печени такие же, как и при первичном раке печени. Однако существует много различий в патологических характеристиках между метастазами в печени и первичным раком печени; соответственно, во время MWA метастазов в печени применяются специальные технические навыки в зависимости от типа опухолевого поражения и источника первичной опухоли. Для уничтожения опухоли при лечении первичного рака печени от одной до трех термальных пар помещают в разные участки на расстоянии 0,5 см от опухоли. Однако при метастазах в печени безопасная граница должна быть увеличена до 1 см за пределами опухоли. Особенно при кистозных или кистозно-солидных смешанных метастазах в печень при раке яичников и носоглотки, перед МВА следует отсосать эхинококковую жидкость и ввести соответствующее количество дегидратированного спирта в кисту не менее чем на 3 мин, а затем выполнить МВА для разрушения солидной части опухолевого очага (рис. 3.1).

Рис. 3.1

81-летний мужчина с кистозно-солидными смешанными метастазами в печень из стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки, получавший MWA. (a) КТ-изображение с предварительным удалением показывает кистозно-солидное смешанное поражение (белые стрелки); (b) ультразвук с контрастным усилением показывает увеличение в твердой части поражения, похожее на ободок (белые стрелки); (c) перед MWA под контролем ультразвука отсасывали гидрататидную жидкость и вводили дегидратированный спирт в кисту через иглу PTC (белая стрелка); ( d) через 3 месяца после лечения улучшенное КТ-изображение показывает зону абляции без рецидива (серые стрелки)

3.2.7 Результаты

С 2005 по 2012 год в нашем отделении 206 пациентов с 511 метастазами в печени были пролечены чрескожным охлаждающим аппаратом MWA под контролем сонографии. Исследовательская группа состояла из 121 мужчины и 84 женщин в возрасте от 27 до 87 лет (средний возраст — 58,1 года). Размер метастаза у каждого пациента составлял от 0,7 до 9,5 см (среднее значение 2,72 см; SD 1,50 см).

Первичные опухоли включали колоректальную аденокарциному у 106 пациентов, аденокарциному желудка у 22 пациентов, карциному молочной железы у 22 пациентов, рак легкого у 14 пациентов, стромальную опухоль тонкой кишки у 12 пациентов (рис. 3.2), аденокарциному поджелудочной железы у 10 пациентов, рак яичников у 10 пациентов, рак пищевода у 9 пациентов и забрюшинную лейомиосаркому у 1 пациента (рис. 3.3 ). Все пациенты перенесли резекцию первичной опухоли за 3-120 месяцев до проведения MWA.

Рис. 3.2

47-летний мужчина с метастазами в печени из стромальной опухоли тонкой кишки, получавший MWA. (a) На снимке компьютерной томографии (КТ) с предварительным удалением видны два очага поражения печени (2,0 × 1,7 см, 0,9 × 0,7 см) (белая стрелка); (b) через 6 месяцев после MWA улучшенная МРТ не показывает остаточной опухоли в зоне удаления (серая стрелка); (c, d) через 15 месяцев после MWA улучшенная МРТ показывает зону удаления без рецидива (серый стрелки)

Рис. 3.3

51-летняя женщина с метастазами в печени от забрюшинной лейомиосаркомы, получавшая микроволновую абляцию (MWA). (a, b) Магнитно-резонансная томография с предварительным улучшением (МРТ) показывает очаг поражения (3,3 × 3,2 см), прилегающий к нижней полой вене (белая стрелка); (c, d) через 6 месяцев после MWA улучшенная МРТ не показывает остаточной опухоли в зоне удаления (серая стрелка); (e, f) через 8 месяцев после MWA улучшенная МРТ показывает новую очаг поражения (1,3 × 1,1 см) в левой доле печени (белая стрелка); (g) через 3 дня после MWA расширенная МРТ показывает зону удаления без остаточной опухоли (серая стрелка); (h) через 6 месяцев после второй MWA расширенная МРТ показывает зону удаления с уменьшенным размером (серая стрелка)

Все 206 пациентов прошли системную химиотерапию до и после MWA. Пятьсот одиннадцать сеансов MWA по удалению метастазов в печени были перенесены, и полная абляция была достигнута в 511 из 511 поражений (100 %). Четыреста девятнадцать очагов некрозировали после первой абляции; 88 не полностью разрушенных опухолей были успешно удалены во время второго сеанса MWA; четыре очага получили третий сеанс MWA из-за большого размера опухоли (более 5 см).

Средний период наблюдения за 206 пациентами после чрескожной МВА составил 22,3 ± 17,5 месяца (среднее значение ± SD; диапазон 1,0–90,6 месяца). Локальное прогрессирование опухоли было обнаружено в 67 из 511 опухолей (13,1 %), а показатели локального прогрессирования опухоли за 1, 3 и 5 лет составили 10,3, 15,2 и 17,3 %. Время выживания варьировалось от 0,5 до 90,6 месяцев (медиана 46,7 месяца). 1-, 3- и 5-летняя совокупная выживаемость составила 92,3, 63,2 и 45,3 % соответственно.

3.2.8 Осложнения и побочные эффекты

Осложнения, связанные с абляционной терапией, как правило, связаны с применением электродов и включают абсцессы, кровотечения, повреждения желчных протоков, ожоги, осложнения на грудной клетке и повреждение кишечника. Зарегистрированные осложнения при MWA аналогичны тем, которые были зарегистрированы при RFA, и оба они основаны на тепловом повреждении. В предыдущих публикациях частота основных осложнений MWA составляла 2,9–3,1 %, а частота незначительных осложнений – 5,7-7,3 % [71, 72].

3.3 Заключение и перспективы

MWA является возможным и эффективным методом лечения метастазов в печени в дополнение к гепатэктомии в качестве дополнительной терапии. Это особенно применимо для тех пациентов с множественными метастазами и билобарной болезнью или для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не подходят для хирургического вмешательства. Для подтверждения этих обнадеживающих результатов необходимы дальнейшие исследования MWA у большего числа пациентов с более многочисленными метастазами, и обязательно рандомизированное контролируемое исследование для сравнения других минимально инвазивных методов лечения метастазов в печени с MWA.

Ультразвуковая микроволновая абляция поверхностных злокачественных опухолей

Категория

Возраст (годы)

55.12 ± 14.08

Пол (М/Ф)

20/12

Оригинал /метастазирование

9/49

Количество опухолей (1/2/3)

58

≤3 см / 3-5 см /> 5 см

35/11/12

Диаметр опухоли (см)

3.33 ± 2.26

Локализация опухоли (брюшная стенка / грудная клетка / пах)

42/13/3

Мощность абляции (Вт)

45.26 ± 7.58

Абляционная игла

1.57 ± 0.6

Сеанс абляции

1.1 ± 0.34

Продолжительность наблюдения (месяцы)

13.28 ± 7.54

MWA под контролем ультразвука была выполнена для 58 опухолей у 32 пациентов. Время наблюдения составило 3-26 месяцев (13,28 ± 7,54 месяца). Период наблюдения составил менее 6 месяцев у шести пациентов (6/32, 18,75 %), от 6 месяцев до 1 года у девяти пациентов (9/32, 28,13 %), 1-2 года у 13 пациентов (13/32, 40,63 %) и 2-3 года у четырех пациентов (12,5 %). Показаниями к проведению MWA у этих 32 пациентов были пожилой возраст или плохие кандидаты на хирургическое вмешательство со значительными сопутствующими заболеваниями (семь пациентов), плохая функция печени или почек (восемь пациентов), другие неэффективные методы лечения (пять пациентов) и предпочтения пациента (12 пациентов).

Выходная мощность микроволновой абляции варьировалась от 30 до 50 Вт, а во время сеансов абляции обычно использовалась мощность 50 Вт, что относительно ниже, чем при поражениях печени. Желаемые температуры достигались не более чем за 1180 с (диапазон 120-1,180). При абляции опухолей, прилегающих к участкам повышенного риска, использовалась термопара. В этом исследовании четыре опухоли были смежны с желчным пузырем, три опухоли были смежны с кишечным трактом и три опухоли были смежны с плевроперитонеумом. Мы использовали одну термопару для контроля температуры, и максимальная температура в этих опухолях составляла 50 ° C. Средний сеанс лечения составил 1,1 на человека (1-3).

На основании результатов последующей визуализации эффективность метода была достигнута в 54 из 58 (93,1 %) опухолей. Четыре очага с локальной опухолевой прогрессией были обнаружены через 1, 3, 4 и 15 месяцев после MWA, при этом размер узла после абляции составлял 4, 6,2, 7,4 и 7,9 см соответственно (таблица 21.2). Терапевтические варианты, предлагаемые пациентам с локальным прогрессированием опухоли, включали химиотерапию для одного пациента и имплантацию семян йода-125 для трех пациентов.

Таблица 21.2

Сравнение результатов абляции при различных размерах опухоли

Параметры	≤3 см	3-5 см	от 5 до ≤10 см	Значение p
Номер опухоли	35	11	12	N/A
Размер опухоли (см)	1.9 ± 0.6	3.8 ± 0.6	7.0 ± 1.6	0.0001
Количество вставок антенны	1.3 ± 0.5	1.8 ± 0.6	2 ± 0.6	0.11
Время излучения (с)	395.1 ± 213.1	877.3 ± 409.9	1,115.3 ± 345.3	0.0001
Эффективность метода (%)	100 (35/35)	90.9 (10/11)	75 (9/12)	0.01
LTP (%)	0 (0/35)	9.1 (1/11)	25 (3/12)	0.01

LTP определяется как новая жизнеспособная опухоль на краю зоны абляции

Серьезных осложнений во время или сразу после MWA не возникло. Десять пациентов после лечения испытывали боль 1 степени в соответствии со стандартизацией терминов и критериев отчетности для удаления опухоли под контролем изображения [18], и обезболивающие препараты не требовались. Минимальный бессимптомный плевральный выпот и асцит были обнаружены у трех пациентов, которые прошли спонтанно через 1 неделю. Лихорадка после абляции наблюдалась у 13 пациентов, но у 12 из них температура была ниже 38 ° C. У последнего пациента был перитонит, температура достигла 41,2 ° C; в течение 3 дней принималось пероральное жаропонижающее, и пациент выздоровел. Ожогов кожи в обработанной области не наблюдалось; однако у пяти пациентов обработанная область была слегка припухшей, и дополнительное лечение не применялось.

За период наблюдения восемь пациентов умерли от прогрессирования первичной опухоли в течение 6-24 месяцев после MWA, и два пациента умерли от сердечно-сосудистых заболеваний через 7 месяцев после MWA и цереброваскулярных заболеваний через 10 месяцев после MWA. У других пациентов зоны абляции были четко очерчены на снимке с контрастным усилением и постепенно уменьшались со временем.

21.7 Сравнение с другими методами лечения

Местный рецидив и отдаленные метастазы представляют большую проблему при лечении злокачественных опухолей после обычной операции, лучевой терапии (внешняя лучевая терапия) и химиотерапии. Для продления выживаемости и улучшения качества жизни при рецидивирующих или метастатических поверхностных опухолях необходимы эффективные методы лечения.

Хирургическая резекция является наиболее инвазивным методом лечения поверхностных опухолей, но открытая операция сопряжена с риском кровотечения и возможной послеоперационной грыжи. Между тем, если края резекции недостаточны, повторная операция SMTS может значительно снизить иммунитет и увеличить вероятность рецидива и метастазирования. Некоторые пациенты могут не подходить для хирургического вмешательства из-за плохого состояния здоровья [19]. Повторная операция SMTS может значительно снизить иммунитет и увеличить вероятность рецидива и метастазирования; иногда хирургическое вмешательство обеспечивает лишь временное лечение рецидивирующих или метастатических SMTS без увеличения продолжительности жизни [20].

Для лечения таких опухолей подходят минимально инвазивные методы лечения. Лечение поверхностных злокачественных опухолей претерпело драматическую эволюцию за последнее десятилетие [18, 21]. В настоящее время трансартериальная эмболизация используется при опухолях более 4 см в диаметре, особенно у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство [21]. Однако поверхностные опухоли имеют относительно плохое кровоснабжение, чем солидные, и это затрудняет эмболизацию. Кроме того, трудно создать запас прочности для удаления возможной микроскопической опухоли, и это может вызвать ишемические изменения. Таким образом, она редко используется при поверхностных опухолях. Для преодоления этих недостатков необходимо применять местные и минимально инвазивные методы лечения, которые должны включать систему точного мониторинга изображения и систему термоабляции под контролем изображения.

HIFU-абляция — это неинвазивный метод лечения локализованных опухолей [22, 23]. HIFU — это конформное экстракорпоральное лечение, которое может вызвать термокоагуляционный некроз пораженной области без хирургического воздействия или введения аппликаторов. Недавно было проведено множество клинических исследований с использованием HIFU для лечения солидных опухолей, и был получен эффективный местный контроль опухоли [24–27]. При лечении поверхностных опухолей также достигнут удовлетворительный результат: эффективность метода варьируется от 57,9 до 100 % [28–30]. Но у нее также есть некоторые ограничения; лечение HIFU занимает больше времени, следовательно, увеличивается частота осложнений, а на абляцию влияет акустический путь, который не может лечить необнаруживаемые опухоли.

MWA, который является более новым методом, технически аналогичен радиочастотной абляции. Радиочастотная абляция остается наиболее широко используемым абляционным методом [31–33], и MWA имеет свои преимущества. Для получения чрезвычайно высоких (> 150 ° C) температур можно постоянно использовать микроволновую мощность, что повышает эффективность абляции за счет увеличения теплопроводности в окружающие ткани [34]. Микроволны также нагревают ткани более эффективно, чем радиочастотная энергия, микроволнам не требуются заземляющие прокладки, и несколько антенн могут работать одновременно [35]. Но он не может сравнить плюсы и минусы этих методов лечения при СМТ, поскольку имеет относительно ограниченные исследования и отсутствие системных и строго контролируемых исследований.

^{Брахитерапия имплантатами 125}I seed — относительно новый метод лучевой терапии; он стал одним из стандартных методов лечения рака предстательной железы [36, 37]. С совершенствованием техники брахитерапия с использованием затравочных имплантатов ¹²⁵I применяется при различных видах опухолей [38–40]; однако ни в одном отчете не оценивается эффективность и безопасность брахитерапии с использованием затравочных имплантатов ¹²⁵I при SMTS; она может использоваться в качестве дополнительной терапии во время MWA.

21.8 Ключевые моменты методики

Учитывая предыдущий опыт применения MWA при солидных опухолях, для SMTS использовалась MWA под ультразвуковым контролем. Эффективность лечения составила 93,1 %, и 54 из 58 поражений были успешно излечены. Размер опухоли был важным фактором, влияющим на эффективность. При диаметре опухоли <4 см эффективность лечения опухоли составляла 97,9 %; однако при диаметре опухоли ≥4 см эффективность составляла 75 %. Это может быть результатом неадекватной дозы для абляции, а более крупные опухоли имеют более обильное кровоснабжение. Для достижения того же эффекта опухоли размером более 4 см требовали нескольких сеансов. Результаты показывают, что микроволновая печь может быть эффективна при поверхностных опухолях, как и другие методы; она также может представлять конкурентоспособную альтернативу хирургическим и другим методам лечения.

Во время абляции необходимо обратить внимание на некоторые важные моменты: (1) Хотя антенны достаточно для опухолей размером менее 1,5 см, когда опухоли имеют обильные питающие сосуды, для успешного лечения всей опухоли и края абляции требуется другая антенна. Чтобы повысить эффективность абляции, мы также добились некоторого прогресса в разработке антенны. В этом исследовании использовались три типа антенн; в зависимости от размера опухоли и местоположения, кончики антенн составляли 0,5, 0,7 и 1,1 см соответственно. На основании предварительных экспериментов наконечник антенны reform диаметром 0,7 и 0,5 см может удалять зоны меньшего размера, чем обычный наконечник диаметром 1,1 см, который можно использовать для поверхностных опухолей, особенно небольших. (2) Это необходимо учитывать во время и после абляции у пожилых пациентов или пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе, состоянием сердечно-цереброваскулярной системы. (3) Пациентам с нарушением функции почек необходимо достаточное количество соли для регидратации, чтобы избежать почечной недостаточности или острой почечной недостаточности. После абляции необходимо наблюдать микроскопическую гематурию. (4) Паллиативная абляция проводится при опухоли размером более 4 см для уменьшения опухолевой нагрузки. Всю опухоль невозможно удалить за один сеанс лечения. Чем больше зона абляции, которую мы удаляли, тем больше осложнений у пациентов. Во время абляции сначала лечат самые большие или заметные клинические симптомы опухоли, чтобы облегчить клинический симптом. При удалении ряда опухолей пациента необходимо выписать из больницы на определенный период (обычно от 1 до 2 месяцев), и при необходимости назначается дальнейшее лечение. (5) Пациенты с первичными опухолями, которые склонны развиваться во многих органах, вряд ли будут успешно лечиться местной терапией; независимо от того, насколько успешно уничтожаются отдельные очаги поражения. Безуспешность лечения в этих случаях в значительной степени обусловлена неконтролируемым ростом ранее необнаруженных метастазов. Системное лечение и тщательное наблюдение необходимы всем пациентам, особенно с рецидивирующими или метастатическими опухолями. (6) Иногда при относительно поверхностной опухоли или при особом строении кожи во время и после MWA для SMTS могут наблюдаться отек кожи, гематома и даже ожог. Отек кожи и гематома у пациентов будут устранены благодаря холодным компрессам и использованию рецидивирующих средств после MWA; (7) При MWA можно использовать комбинированные методы лечения (такие как химиотерапия и облучение); они оказывают синергический эффект, который способен уменьшить границу абляции (рис. 21.1 и 21.2).

Рис. 21.1

Микроволновая абляция (MWA) у 71-летнего мужчины с метастатической опухолью в правой брюшной стенке, послеоперационным раком толстой кишки, спленэктомией при метастазировании в селезенку и радиочастотной абляцией (RFA) при метастазировании в печень. (a) Магнитно-резонансная томография (МРТ) артериальной фазы перед абляцией показывает одно округлое увеличивающееся новообразование (стрелка) возле правой брюшной стенки размером 2,2 × 1,4 см. (b) Ультразвуковое исследование с контрастным усилением не показывает увеличения зоны абляции через 3 дня после лечения. (c) МРТ артериальной фазы, полученная через 2 месяца после абляции, показывает уменьшение зоны абляции (стрелка) без увеличения. (d) Снимок, полученный через 6 месяцев после абляции, показывает уменьшение зоны абляции (стрелка) без увеличения, соответствующего обработанной области

Рис. 21.2

Имплантация семян йода-125 в сочетании с MWA 62-летнему мужчине с метастатической опухолью в правой стенке грудной клетки. (a) Обычное ультразвуковое сканирование показывает гипоэхогенное поражение (стрелка) размером 2,3 × 1,6 см. (b) МРТ-сканирование до лечения показывает, что повреждение грудной стенки все еще живо после MWA (красная стрелка показывает зону некроза, а зеленая стрелка показывает остаточную зону). (c) Обычное ультразвуковое исследование показывает, что в опухоль вводится одна пункционная игла для имплантации затравки. (d) Компьютерная томография показывает, что обработанное поражение нечеткое и видны аккуратные ряды гиперэхогенных зародышей (стрелка)

Серьезных осложнений не возникло, но после MWA наблюдался особый осложнение — отек брюшной стенки. В нашем исследовании было обнаружено пять случаев поражения брюшной стенки, и все удаленные опухоли располагались в неглубоких мышцах с подкожной инвазией. По сравнению с твердыми органами мышечная ткань не может накапливать тепло во время абляции, поскольку в ней отсутствуют соответствующие капсулы, и перетекание тепла может легко привести к отеку. Для достижения результатов хирургического лечения необходимо разрушить ободок нормальной ткани (такой как жировая ткань или мышечная ткань), окружающей опухоль, и это может вызвать отек поверхностных опухолей. В этом исследовании все отеки возникали при опухолях брюшной стенки, поскольку в этих частях больше жира. К счастью, отек брюшной стенки, наблюдавшийся у пяти пациентов, был умеренным, и все пациенты выздоровели в течение короткого времени (1-3 месяца) без специального лечения. Также есть несколько ключевых моментов для уменьшения осложнений во время абляции. (a) Микроволновую антенну следует вводить в самую глубокую область опухоли и вдоль продольной оси опухоли, чтобы избежать повреждения кожи. (b) При опухолях с подкожной инвазией временная гиперэхогенная зона не должна выходить за пределы слоя дермы при ультразвуковом сканировании в режиме серого сканирования, и на кожу накладывали пакет со льдом, чтобы избежать ожога. Особое внимание следует уделять опухолям брюшной стенки, особенно пациентам с толстой подкожной жировой клетчаткой, чтобы избежать разжижения жира. (c) При функциональной опухоли, такой как феохромоцитома, мощность абляции уменьшалась с 30 Вт до высокой и изменялась в зависимости от артериального давления. Во время процедуры использовались гипотензивные препараты, поскольку функциональная опухоль может выделять катехоламин, который может приводить к колебаниям артериального давления. (d) При опухолях, прилегающих к желудочно-кишечному тракту, во время абляции можно использовать защитный температурный монитор, а после абляции следует наблюдать за раздражением брюшины и состоянием дефекации; инъекции безводного спирта могут использоваться в качестве дополнительной терапии при таких опухолях.

21.9 Выводы

Малоинвазивная чрескожная абляция получила широкое признание как важный инструмент в лечении СМТ. Эффективность может быть оптимизирована при полном некрозе СМТ. Для минимизации осложнений важно учитывать возможные осложнения и доступные профилактические методы. Как и в случае с другими термоабляционными методами, необходимы контролируемые испытания, оценивающие местный контроль, облегчение симптомов и выживаемость. MWA для SMTS все еще находится в зачаточном состоянии, и дальнейшие разработки и клиническое внедрение помогут улучшить уход за пациентами с SMTs.

Микроволновая абляция гепатоцеллюлярной карциномы

Автор

Пациенты

Система

Размер опухоли (см)

Период наблюдения (месяцы)

CA (%)

LTP (%)

Пятилетняя выживаемость (%)

Основные осложнения (%)

Секи и др. [7]

18

Микротаза

<2

11–33

100

0

N/A

0

Цянь и др. [8]

22

FORSEA

2.1 ± 0.4

5.1

95.5

18.2

N/A

N/A

Лян и др. [9]

288

UMC-I

3.75 ± 1.58

31.41

NA

8

51

N/A

Lu et al. [10]

50

UMC-I

2.7 ± 1.5

18.1

94.4

≤2 см: 2

3 года, 73 %

0

>2 см, 8

Куанг и др. [12]

74

FORSEA

0.8–8.0

17.4

93.2

5

N/A

12

Цзяо и др. [13]

60

ECO-100A

1.0–8.0

17.17

92.71

5.21

N/A

0

Кавамото и др. [15]

69

Microtaze OT-110M

≤4.0

54

93

28.6

63.9

NA

Ито и др. [16]

60

Microtaze OT-110M

1.95

19

95

11.6

43.1

18.3

Лян и др. [17]

1,007

KY-2000

2.9 ± 1.8

17.3

97.1

5.9

59.8

2.2

Икай и др. [18]

1,751

N/A

N/A

N/A

75.1

N/A

44.1

N/A

Примечание: MWA микроволновая абляция, CA полная абляция, LTP локальное прогрессирование опухоли, N / A недоступно

2.2 Метод MWA при ГЦК

Общие принципы методики MWA при ГЦК были описаны в предыдущей главе. Согласно предварительному экспериментальному исследованию [11], при MWA HCC одна антенна устанавливается для опухолей размером менее 2,0 см и две для опухолей размером 2,0 см или больше с расстоянием между антеннами не более 2,5 см. После одного-трех сеансов абляции, через 1-3 дня после последнего курса по определенному протоколу абляции, необходимо выполнить визуализацию с контрастированием для оценки эффективности лечения. Эффективность метода, а именно полной абляции, определяется как отсутствие увеличения каких-либо участков образования при последующей расширенной визуализации, выполненной через 1 месяц после MWA, что свидетельствует о начальном успехе лечения (фиг. 2.1 и 2.2). Напротив, при наличии остаточной неаблицированной опухоли следует рассмотреть возможность дальнейшей абляции как можно скорее, если пациент по-прежнему соответствует критериям MWA (рис. 2.3).

Рис. 2.1

Поперечные изображения 64-летней женщины с двумя поражениями гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), полученными методом микроволновой абляции (MWA). (a) Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием перед абляцией показывает гиперинтенсивный узелок размером 2,7 × 2,5 см (длинная стрелка), прилегающий к кишечному тракту (короткая стрелка) в артериальной фазе. (b) МРТ с контрастированием перед абляцией показывает гиперинтенсивный узелок размером 3,3 × 2,9 см (длинная стрелка), примыкающий к рубцу (короткая стрелка) в артериальной фазе. (c) МРТ с контрастным усилением, полученная через 1 месяц после абляции, показывает зону без усиления абляции (стрелка), прилегающую к кишечному тракту. (d) МРТ с контрастным усилением, полученная через 1 месяц после абляции, показывает зону без усиления абляции (стрелка), прилегающую к рубцу

Рис. 2.2

Поперечные снимки у 41-летнего мужчины с единственным очагом ГЦК (2,5 × 2,0 см) и сопутствующим циррозом печени. (a) Обычное ультразвуковое исследование перед абляцией показывает гипоэхогенный узелок, окруженный несколькими крупными сосудами в области рубца печени (стрелки). (b) Ультразвуковое исследование с контрастным усилением, полученное перед абляцией, показывает четко очерченную опухоль (метки) с гиперускорением в артериальной фазе. (c) Ультразвуковое исследование с контрастированием, полученное через 24 месяца после абляции, показывает зону неупругой абляции (отметки)

Рис. 2.3

Поперечные снимки у мужчины 54 лет с единственным очагом ГЦК (3,7 × 3,6 см) и сопутствующим циррозом печени. (a) МРТ с контрастированием перед абляцией показывает гиперинтенсивный узелок, прилегающий к диафрагме в артериальной фазе (стрелка). (b) МРТ с контрастным усилением, полученная через 1 месяц после абляции, показывает гиперинтенсивный узелок размером 1,2 × 1,1 см (короткая стрелка) с гиперускорением рядом с зоной абляции (длинная стрелка) в артериальной фазе. (c) МРТ с контрастным усилением, полученная через 5 месяцев после второй абляции, показывает зону без усиления абляции (стрелка)

2.3 Результаты многоцентровых исследований MWA при ГЦК

MWA HCC впервые была применена в Японии более двух десятилетий назад с использованием системы 2,45 ГГц (Microtaze; Heiwa Electronic Industrial Co., Ltd, Осака, Япония) [7]; затем эта частота используется в Европе и Азии с 1990-х годов. Микроволновая технология была впервые применена в США в 2003 году и включала систему с частотой 915 МГц (Vivant Medical, Inc., Маунтин-Вью, Калифорния, США) [23]. В настоящее время в клиническом лечении ГЦК во всем мире используются системы с частотой 915 МГц и 2,45 ГГц. Несмотря на свои очевидные преимущества, MWA все еще является относительно новым методом абляции, и текущие клинические испытания в основном состоят из серий случаев в одном учреждении, хотя и с многообещающими результатами. Более того, новая технология MWA быстро становится доступной для клинического применения, и нельзя предположить, что каждая новая комбинация генератора и абляционной антенны обеспечивает эквивалентные результаты. Поэтому по мере развития технологических инноваций в этой области становится все более важным наличие моделей клинической валидации. Таким образом, ожидается, что многоцентровое исследование с проспективной базой данных обеспечит платформу для критической оценки нового метода. В настоящее время сообщалось о четырех таких многоинституциональных исследованиях. Ллойд и др. представлены предварительные результаты международного многоцентрового проспективного исследования по микроволновой абляции опухолей печени [19]. Сто сорок пациентов с 299 опухолями из 18 международных центров прошли MWA с использованием генератора частотой 2,45 ГГц с 5-мм антенной. Среди всех 140 пациентов 114 (81,4 %) были пролечены только MWA и 26 (18,6 %) были пролечены MWA в сочетании с резекцией. Средний размер удаленных очагов поражения составил 2,5 см (диапазон 0,5–9,5 см). Опухоли лечили в среднем за одно применение (диапазон 1-6 применений) в течение в среднем 4 минут (диапазон 0,5–30,0 мин). В 78,9% случаев использовалась мощность 100 Вт. Они показали только, что результаты основной заболеваемости составили 8,3 %, а госпитальная смертность — 1,9 %. Groeschl et al. сообщалось о многоинституциональном анализе MWA при злокачественных новообразованиях печени [24]. Четыреста пятьдесят пациентов с общим количеством 875 опухолей (139 HCC, 198 колоректальных метастазов в печень, 61 нейроэндокринный метастаз в печень и 75 других) из 4 крупных учреждений прошли лечение в MWA, проведя 473 процедуры. За период наблюдения в среднем 18 месяцев полная абляция была подтверждена для 97,0 % опухолей. Хирургический доступ (открытый, лапароскопический или чрескожной) не оказал существенного влияния на частоту осложнений и выживаемость. Частота местных рецидивов составила в целом 6,0 % и была самой высокой при ГЦК (10,1 %, Р = 0,045) и поражениях, подвергнутых чрескожному лечению (14,1 %, Р = 0,014). В этом большом наборе данных размер опухоли 3 см и более предсказывал более низкую выживаемость без рецидива (отношение рисков 1,60, 95 %; ДИ 1,02-2,50; P = 0,039), независимо от гистологии. Ливраги и др. сообщили о многоцентровом исследовании, посвященном осложнениям MWA при опухолях печени [25]. Семьсот тридцать шесть пациентов с 1.037 поражениями (522 HCC и 187 метастазами) из 14 итальянских центров были подвергнуты абляции с использованием генератора частотой 2.45 Гц, подающего энергию через охлаждаемую миниатюрную дроссельную антенну MW. Размер опухоли варьировал от 0,5 до 10 см. В 13 центрах использовался чрескожной доступ, в 4 — видеолапароскопия и в 3 — лапаротомия. Результаты этого многоцентрового исследования подтвердили, что смертельных исходов не было. Серьезные осложнения возникли в 22 случаях (2,9 %) и незначительные осложнения у 54 пациентов (7,3 %), которые не отличались от таковых после РЧА. Все три многоцентровых исследования демонстрируют низкий уровень заболеваемости MWA при опухолях печени, но они не могут обеспечить долгосрочную выживаемость и рецидивирующую эффективность MWA.

Для оценки долгосрочной эффективности MWA при первичном раке печени, не требующем лечения, с помощью зонда с внутренним охлаждением и для изучения дополнительных факторов, влияющих на выживаемость после MWA рака печени, в период с января 2005 по июль 2010 года была создана большая база данных путем набора и ведения 1007 пациентов с 1363 поражениями в семи китайских центрах с разным уровнем опыта. Средний период наблюдения за всеми пациентами после MWA составил 17,3 месяца (диапазон 3-68,9 месяцев). В исследовании приняли участие 819 мужчин и 188 женщин со средним возрастом 56,3 ± 11,1 года (диапазон 21-90 лет). Средний диаметр очага поражения составил 2,9 ± 1,8 см (диапазон 0,4–18,5 см). Типы рака, пролеченные среди пациентов с патологическим диагнозом, включали 778 HCC (96,4 %), 28 внутрипеченочных холангиокарцином (3,5 %) и 1 холангиогепатоцеллюлярную карциному (0,1 %). Среди 1363 поражений 198 (14,5 %) расположены рядом с желудочно-кишечным трактом, 77 (5,6 %) — с рубцом печени, 364 (26,7 %) — с диафрагмой или капсулой печени, 167 (12,3 %) — с крупным (≥3 мм) сосудом и 71 (5,2 %) — с желчным пузырем.

Девятьсот семьдесят пациентов с 1314 узловыми образованиями прошли радикальное лечение MWA, а 37 пациентов с 49 узловыми образованиями получили паллиативное лечение. Среднее время абляции составило 450 С (диапазон 120-3,654 С), а среднее время сеанса лечения пациентов составило 1,2 ± 0,4 (диапазон 1-4). Результаты показали, что эффективность метода была достигнута у 936 (96,5 %) пациентов и 1276 (97,1 %) опухолей при радикальном лечении, а LTP наблюдалась у 75 (7,7 %) пациентов и 78 (5,9 %) опухолей при радикальном лечении. У пациентов с ГЦК кумулятивная выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 92,3, 73,1 и 60,8 % соответственно. Частота серьезных осложнений составила 2,2 %. Многомерный анализ (таблица 2.2, рис. 2.2) показал, что показатели выживаемости были связаны с полом, количеством опухолей, размером опухоли, типом опухолевой патологии, классификацией Чайлд-Пью, уровнем альфа-фетопротеина до абляции, циррозом печени и наличием внепеченочных метастазов после абляции. Коэффициент риска смерти был в 2,67 раза выше у пациентов с ИКК, чем у пациентов с узлами ГЦК, в 1,59 раза выше у пациентов с множественными узлами и в 2,39 раза выше у пациентов с худшей функцией печени (рис. 2.4).

Таблица 2.2

Многомерный анализ прогностических факторов с использованием модели пропорциональных рисков Кокса

Переменная	Коэффициент опасности	Стандартная ошибка	Значение u	Значение P	95 % доверительный интервал
Пол	2.30	0.35	2.41	0.016	1.17 ~ 4.54
Количество опухолей	1.59	0.11	4.22	<0.001	1.28 ~ 1.97
Диаметр опухоли	1.91	0.15	4.25	<0.001	1.42 ~ 2.57
Тип опухоли	2.67	0.48	2.07	0.039	1.05 ~ 6.78
Классификация Чайлд-Пью	2.39	0.19	4.67	<0.001	1.66 ~ 3.44
Цирроз печени	2.24	0.35	2.34	0.019	0.23 ~ 0.88
AFP	1.91	0.22	2.89	0.004	1.23 ~ 2.96
Внепеченочные метастазы	2.22	0.22	3.59	<0.001	1.44 ~ 3.43
Локализация опухоли	0.98	0.07	0.30	0.766	0.85 ~ 1.13
TE	1.01	0.36	0.04	0.969	0.50 ~ 2.06
LTP	0.73	0.29	1.05	0.292	0.77 ~ 2.42
Основные осложнения	0.93	0.39	0.19	0.848	0.50 ~ 2.31
Внутрипеченочные метастазы	0.64	0.23	1.90	0.058	0.99 ~ 2.45

Рис. 2.4

Графики показывают 5-летнюю совокупную выживаемость 1007 пациентов с первичным раком печени после чрескожной МВА на основе результатов многомерного анализа. (a) Сравнивая пациентов с одним узлом (A) и пациентов с несколькими узлами (B), можно отметить, что выживаемость пациентов с одним узлом значительно выше, чем у пациентов с несколькими узлами (P = 0,001). (b) Данные стратифицированы в соответствии с максимальным диаметром опухоли: (A) меньше 3 см, (B) 3,1–5,0 см, (C) 5,1–8 см, (D) больше 8,1 см (P <0,001). (c) Сравнивая пациентов с ГЦК (A) и пациентов с ИКК (B), можно отметить, что выживаемость пациентов с ГЦК значительно выше, чем у пациентов с ИКК (P < 0,001). (d) Данные стратифицированы в соответствии с классификацией дисфункции печени до абляции по Чайлд-Пью: (A) заболевание класса А, (B) заболевание класса В, (C) заболевание класса С (P = 0,01). (e) При сравнении пациентов с предабляционным альфа-фетопротеином (AFP) ≤ 20 мкг /л (A) и пациентов с AFP > 20 мкг /л (B) выживаемость пациентов с нормальным AFP значительно выше, чем у пациентов с повышенным AFP (P = 0,03). (f) При сравнении пациентов без внепеченочных метастазов (A) и пациентов с внепеченочными метастазами (B) выживаемость пациентов без внепеченочных метастазов значительно выше, чем у пациентов с внепеченочными метастазами (P < 0,001)

2.4 Обсуждение

Согласно четырем многоцентровым исследованиям MWA печени, результаты показали, что использование MWA может вызывать TE более чем в 97,0 % опухолей с ГЦК и что LTP контролировался на уровне 5,9–10,1 % для опухолей с ГЦК с целью радикального лечения. 5-летняя выживаемость при MWA PLCs могла достигать более 60 %, а основные осложнения составляли 2,2-8,3 %. Согласно нескольким исследованиям с долгосрочными результатами в больших сериях, РЧА при ГЦК может достигать 1-, 3- и 5-летней выживаемости при 82.9–95.2 %, 57.9–77.7 %, и 42,9–58 % соответственно [26–28]. Сообщалось, что при ПЭИ-лечении небольших ГЦК 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 95,7, 73,5 и 49,3 % [29], тогда как наши результаты MWA для ГЦК имеют небольшое преимущество перед отчетами о РЧА и ПЭИ-терапии, все при сопоставимых размерах опухоли. Однако последние результаты нескольких многоцентровых исследований трансплантации печени показали несколько более оптимистичные результаты с 5-летней выживаемостью 61-67,8 % [30–32].

В исследовании Liang et al. четыре фактора (классификация Чайлд-Пью, количество опухолей, размер опухоли и наличие внепеченочных метастазов после MWA) были наиболее важными прогностическими факторами в определении выживаемости (P < 0,001). Они также были подтверждены исследованиями других методов нехирургического лечения, включая РЧА, транскатетерную артериальную химиоэмболизацию и ПЭИ, а также методами хирургического лечения, включая гепатэктомию и трансплантацию печени [26, 28, 33, 34]; однако несколько важных клинических факторов, таких как опухоль в другой опасной локализации, эффективность метода, LTP, внутрипеченочное метастазирование и серьезные осложнения после абляции, не показали значимости для общей выживаемости пациентов, что это может указывать на то, что комбинация точного MWA и других методов, включая PEI, мониторинг температуры, искусственный асцит и технику искусственного плеврального выпота, используемую при опухолях с высокой степенью риска, может достичь благоприятной эффективности. Между тем, для пациентов с LTP и внутрипеченочными метастазами после процедур повторная MWA в качестве основного метода лечения закладывает идеальную основу для продления выживаемости пациентов. Кроме того, основные осложнения, хотя и являются тяжелыми травмами для пациентов, не оказывают отчетливого пассивного влияния на общую выживаемость пациентов из-за низкой частоты.

Благоприятная эффективность MWA при ГЦК может быть объяснена следующими причинами: Во-первых, нагрев MWA в первую очередь активен, который имеет гораздо более широкую зону активного нагрева, поскольку не зависит от проведения электричества в ткань [11, 35]. Во-вторых, интерстициальные микроволновые антенны на основе коаксиального охлаждаемого стержня могут эффективно поддерживать низкую температуру и, следовательно, более высокую выходную мощность, а также допускается более длительная продолжительность лечения, что позволяет доставлять больше энергии в ткани и создавать более крупные и сферические зоны абляции, чем антенна без охлаждаемого стержня. В-третьих, постоянно более высокие внутриопухолевые температуры могут привести к увеличению зоны абляции и быть менее склонными к конвективным потерям тепла из кровотока при сохранении однородности зоны абляции [11], что может быть связано с низким LTP, особенно для опухолей, прилегающих к крупным сосудам (всего 6,6 % на опухоль, согласно Liang). Наконец, одновременное лечение нескольких опухолей возможно с помощью нескольких микроволновых антенн, что сокращает время лечения и приводит к синергическому увеличению зоны абляции эллиптической формы при круглых и крупных опухолях.

Эти крупномасштабные исследования, которые были основаны на базе данных нескольких учреждений, дают убедительное объяснение фактической эффективности лечения ГЦК методом MWA. Необходимо провести дальнейшее исследование с использованием международной репрезентативной базы данных с долгосрочным наблюдением для количественной оценки вклада этого метода в лечение ГЦК.

2.5 Заключение

В заключение, настоящие исследования по МВА при ГЦК подтвердили, что это эффективный метод терапии ГЦК с минимальной инвазией, и исследования предоставляют полезную информацию для руководства клинической практикой метода МВА. Выяснение независимых неблагоприятных прогностических факторов выживания может предоставить некоторые критерии отбора для лучшей стратификации пациентов для MWA, а также помочь в будущем отбирать пациентов с менее благоприятным прогнозом для адъювантной терапии после MWA.

Применение искусственного плеврального выпота при микроволновой абляции опухоли печени

Рис. 13.1

Изображения 58-летнего мужчины с гепатоцеллюлярной карциномой 1,8 см, получавшего чрескожную микроволновую абляцию (MWA) с искусственным плевральным выпотом. (a) Магнитно-резонансная томография с контрастированием (МРТ) перед MWA показывает, что новообразование проявляется в виде гиперусиления (маленькая стрелка) на артериальном участке и гипоусиления (большая стрелка) на венозном участке. (b) На сонограмме слева виден прокол плевральной полости иглой BD angiocath 16-го калибра (маленькая стрелка). На средней сонограмме при ультразвуковом исследовании с контрастированием виден гиперускоренный узелок, который неясен на серой шкале (большая стрелка). (c) На сонограмме показана процедура MWA. Область абляции выглядит как гиперэхогенная область (большие стрелки) с искусственным плевральным выпотом, окруженным серым цветом (маленькие стрелки). (d) МРТ с контрастированием через 1 месяц после MWA показывает, что зона абляции не выровнена в артериальном русле (маленькая стрелка) и венозном русле (большая стрелка)

Рис. 13.2

Изображения 58-летнего мужчины с гепатоцеллюлярной карциномой 2,6 см, получавшего чрескожную МВА с искусственным плевральным выпотом. (a) МРТ с контрастированием перед MWA показывает, что новообразование проявляется в виде высокого сигнала на T2WI (маленькая стрелка) и в виде гиперусиления (большая стрелка) на артериальной артерии. (b) На сонограмме слева виден прокол плевральной полости иглой BD angiocath 16-го калибра (маленькая стрелка). На средней сонограмме при ультразвуковом исследовании с контрастированием виден гиперускоренный узелок (большая стрелка), окруженный искусственным плевральным выпотом (треугольник). (c) На сонограмме показана процедура MWA. Область абляции отображается как нарушенный кровоток на цветной допплерографии (маленькая стрелка) для микроволнового излучения и как гиперэхогенная область на шкале серого (большая стрелка). (d) МРТ с контрастированием через 1 месяц после MWA показывает зону абляции, проявляющуюся в виде слабого сигнала на T2WI (маленькая стрелка) и не усиленную на артериальной артерии (большая стрелка)

13.7 Эффективность чрескожного МВА с искусственным плевральным выпотом

Чтобы изучить эффективность чрескожной МВА с искусственным плевральным выпотом, мы разработали исследование «случай-контроль» и сравнили эффективность первичной методики, скорость локальной опухолевой прогрессии и безопухолевую выживаемость между группой с искусственным плевральным выпотом и контрольной группой, которые были сопоставимы с точки зрения дифференцировки опухоли, размера опухоли и локализации опухоли. В предыдущих исследованиях [1, 3] дифференцировка опухоли и ее размер были выбраны в качестве независимых прогностических факторов, влияющих на рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после микроволновой абляции. Таким образом, дифференцировка опухоли и размер опухоли были выбраны в качестве соответствующего стандарта, чтобы убедиться, что две группы были максимально сбалансированы. Кроме того, мы подобрали локализацию опухоли между двумя группами, чтобы сравнить осложнения после лечения. Результаты нашего исследования показали, что уровень эффективности первичной методики, 1-, 2- и 3-летняя локальная скорость прогрессирования опухоли и 1-, 2- и 3-летняя безопухолевая выживаемость в двух группах достоверно не различались. Таким образом, чрескожная МВА с искусственным плевральным выпотом при опухолях печени, расположенных в куполе печени, оказывает терапевтический эффект, аналогичный эффекту чрескожной МВА при опухолях печени с хорошей ультразвуковой видимостью.

13.8 Заключение

Искусственный плевральный выпот может быть осуществимым, безопасным и эффективным вспомогательным методом для расширения показаний к микроволновой или радиочастотной абляции опухолей печени, расположенных в куполе печени.

Микроволновая абляция доброкачественных узлов щитовидной железы

Рис. 19.1

Чрескожная микроволновая абляция под ультразвуковым контролем (MWA) у 47-летней пациентки с оксифильной аденомой щитовидной железы объемом 3,3 мл. Узел находится в правой доле щитовидной железы. (a) Перед MWA внутренняя васкулярность узла соответствует 4 степени (цветовые сигналы в > 50 % узелка). (b) Узелок демонстрирует неоднородное увеличение при ультразвуковом исследовании с контрастированием перед MWA. (c) Микроволновая антенна (стрелка) чрескожно вводится в узел, и вокруг кончика антенны начинают появляться множественные эхогенные микропузырьки. (d) На цветном ультразвуковом исследовании видны множественные эхогенные микропузырьки. (e) Внутренняя васкулярность узла 1 степени (несколько пятнистых цветовых сигналов в узле) после MWA. (f) Удаляемый узел не показывает улучшения после MWA. (g) Через два месяца после абляции объем удаляемого узла уменьшается с 3,3 до 0,6 мл. (ч) Через два месяца после MWA объем удаляемого узла уменьшается

Рис. 19.2

Чрескожная МВА под ультразвуковым контролем у пациентки 63 лет с узловым зобом. Узел находится в левой доле щитовидной железы. (a) Обычное ультразвуковое сканирование перед абляцией показывает смешанный узел щитовидной железы (стрелка) размером 3,1 × 2,0 × 2,3 см (объем 7,4 мл). (b) Ультразвуковое исследование с контрастированием перед MWA показывает увеличение твердой части узла и отсутствие увеличения кистозной части. (c) Игла для чрескожной пункции (18 G, Hakko Co, Чикума-ши, Япония) вводится в кистозную часть и аспирируется содержащаяся жидкость. Когда кистозная часть полностью разрушилась, MWA выполняется на твердой части. (d) На удаленном узле не наблюдается увеличения через 1 день после MWA. (e) Удаляемый узел не демонстрирует увеличения и имеет размер 2,1 × 1,2 × 1,8 см (объем 2,4 мл) через 6 месяцев после MWA. (f) Перед MWA на коже шеи можно увидеть узелок размером с грецкий орех (стрелка). (g) Через шесть месяцев после MWA узел щитовидной железы полностью исчезает, и на шее не остается рубцов (стрелка)

19.8 Осложнение

Побочные эффекты и незначительные осложнения MWA при узлах щитовидной железы включают легкое ощущение жара в области шеи или легкую боль, вазовагальную реакцию, удушье и кашель, небольшую лихорадку не выше 37,5 ° C, легкое кровотечение или гематому, рвоту и ожог кожи [1, 17]. Юэ и др. [9] сообщалось, что 12 пациентов (5,4 %) жаловались на удушье и кашель в конце MWA, которые исчезли без какого-либо лечения (восемь пациентов в течение 24 часов, четыре пациента через неделю); кроме того, большинство пациентов испытывали легкое ощущение жара в области шеи, но никому не потребовалось прекращать процедуру.

Возможные основные осложнения MWA при узлах щитовидной железы включают изменение голоса, разрыв узла, образование абсцесса, гипотиреоз и повреждение плечевого сплетения [17]. В статье Feng et al. говорится, что у одного пациента произошел временный паралич нерва, и он выздоровел в течение 2 месяцев после лечения MWA [1]. Юэ и др. [9] сообщается, что 3,6 % пациентов (8/222) жаловались на изменения голоса, и все пациенты выздоровели в течение 3 месяцев спонтанно. Можно воспользоваться различными техническими советами, позволяющими избежать осложнений во время абляции узлов щитовидной железы. Например, термическое повреждение возвратного гортанного нерва можно предотвратить с помощью техники скользящего укола и недостаточного воздействия на узлы, прилегающие к нерву. Гематому обычно можно контролировать, слегка сдавливая шейку в течение нескольких минут. Внутриузловое кровоизлияние обычно можно хорошо контролировать с помощью прямой абляции геморрагического очага. Кроме того, модифицированная антенна малого диаметра может снизить риск кровотечения.

19.9 Другие местные методы

Для лечения узлов щитовидной железы применялись и другие местные методы лечения (таблица 19.1).

Таблица 19.1

Клинические результаты лечения пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы методом абляции

Автор	Количество очагов (nodule)	Тип лечения	Твердый компонент (%)	Сессия	Период наблюдения (месяцы)	Начальный объем (мл)	Срок годности 1 месяц (%)	Срок годности 6 месяцев (%)	Последний VR (%)
Фенг и др. [1]	11	MWA	20–100	1–2 (1.1)	1–9	5.3	N/A	N/A	46
Юэ и др. [9]	222 (477)	MWA	0–100	N/A	6	2.1	−0.1	65	38
Чонг и др. [18]	236 (302)	РЧА	0–100	1–6 (1.4)	1–41	6.1	58	85	84
Спиезия и др. [19]	94	РЧА	>30	1–3 (1.4)	12–24	24.5	54	N/A	79
Лим и др. [20]	111 (126)	РЧА	0–100	1–7 (2.2)	49	9.8	N/A	70	94
Валкави и др. [21]	122	Лазер	>80	1–4 (2.4)	36	23.1	6.2	47.5	47.8
Доссинг и др. [22]	78	Лазер	100	N/A	12–114 (67)	8.2	N/A	N/A	51
Тарантино и др. [23]	125 (127)	EA	0–100	1–11 (3.9)	9–144	10.3	N/A	N/A	66
Raggiunti et al. [24]	110	EA	0	N/A	12–84	15	N/A	N/A	93
Ким и др. [25]	27 (30)	EA	>50	1–2 (1.2)	6–30	8.4	N/A	N/A	64.3

Упациентов с ПТС, уменьшение объема VR, автономно функционирующий узел щитовидной железы AFTN, абляция этанолом EA, N / A недоступно

19.9.1 Абляция этанолом

Поскольку Ливраги и соавторы [26] использовали ЭА под руководством США для лечения гиперфункционирующих узлов щитовидной железы, во многих опубликованных исследованиях сообщалось о значительной эффективности ЭА при лечении доброкачественных узлов щитовидной железы [25, 27]. Преимущества ЭА включают низкую стоимость, низкий риск, практичность в амбулаторных условиях и простоту выполнения [25], но ЭА имеет побочные эффекты, связанные с утечкой этанола за пределы капсулы узла и необходимостью многократных инъекций этанола. Побочные эффекты включают экстрагландулярный фиброз, парез голосовых связок, гематому и боль от легкой до сильной [23, 28]. По сравнению с MWA, EA очень эффективен при лечении кистозных узлов щитовидной железы, но EA менее эффективен при солидных узлах.

Что касается кистозных узлов щитовидной железы, Верджес и др. проведена ЭА девяти пациентам с рецидивирующими крупными кистами щитовидной железы после аспирации; средний объем был значительно уменьшен с 31,3 до 9,9 мл, средний процент уменьшения объема составил 72,7 %, а уменьшение размеров поражения щитовидной железы более чем на 50 % было достигнуто у 89 % пациентов [29]. В исследовании 110 пациентов с кистой щитовидной железы или псевдокистами, получавших ЭА, о котором сообщили Raggiunti и соавт., объем был уменьшен на 82,6 % через 12 месяцев и на 93,03 % через 84 месяца [24]. Существуют некоторые факторы, влияющие на эффективность ЭА при кистозных или преимущественно кистозных узлах щитовидной железы. Ким и др. [30] обнаружили, что сосудистость и начальный объем являются независимыми факторами эффективности при преимущественно кистозных узлах [30]. Из исследования 64 доброкачественных кистозных узлов, обработанных ЭА, В et al. обнаружено, что степень аспирации и цвет аспиратов достоверно коррелируют с успехом ЭА [27].

Из-за эффективности ЭА при доброкачественных кистозных узлах щитовидной железы, преимущественно кистозные узлы часто лечат как ЭА, так и РЧА для повышения эффективности [31]. Ким и др. лечение 8 из 18 узлов после РЧА с помощью ЭА из-за неполной абляции, два из которых показали выраженную гипоэхогенность и отсутствие сосудистости оставшихся твердых компонентов, в то время как три узла показали значительно сниженную эхогенность и сосудистость оставшихся твердых компонентов, а три показали отсутствие значительного снижения или умеренное снижение эхогенности и сосудистости [32].

Кроме того, также были опубликованы исследования эффективности ЭА при солидных или преимущественно солидных узлах щитовидной железы, но результаты были вариабельными и менее эффективными, чем ЭА при кистозных узлах [25, 27, 31]. Ким и др. выполнили ЭА на 30 преимущественно солидных узлах щитовидной железы у 27 пациентов и обнаружили, что эффективная частота ЭА составила 60 % [25]. Таким образом, ЭА редко выбирают для лечения солидных узлов щитовидной железы по сравнению с РЧА и МВА, что объясняется разногласиями по поводу ее эффективности и клинических показаний [25].

19.9.2 Радиочастотная абляция

При доброкачественных узлах щитовидной железы РЧА использовалась раньше и шире, чем МВА, и статей о РЧА больше, чем о МВА. Игла RFA (17 Г) была тоньше антенны MWA (16 г) [1], поэтому антенна RFA с небольшим отверстием может снизить риск кровотечения. С тех пор, как в 2006 году была введена РЧА доброкачественных узлов щитовидной железы [33], многие исследования показали, что она безопасна и эффективна. Эффективность РЧА для уменьшения объема узлов щитовидной железы и улучшения симптомов давления была установлена в результате сравнительного исследования, о котором сообщили Faggiano et al. [34]. Лим и др. [20] оценили 126 доброкачественных нефункционирующих узлов щитовидной железы у 111 пациентов, получавших РЧА; при средней продолжительности наблюдения 49,4 месяца средний объем значительно снизился с 9,8 до 0,9 мл (среднее уменьшение объема составило 93,4 %). В исследовании 236 пациентов с 302 холодовыми доброкачественными узлами щитовидной железы, получавших РЧА, VRR составил 58 % через 1 месяц и 85 % через 6 месяцев [18]. Наибольшее уменьшение объема наблюдалось через 1 месяц, и оно постепенно уменьшалось в течение последующего наблюдения.

РЧА показала эффективность не только при холодных узлах щитовидной железы, но и при автономно функционирующих узлах щитовидной железы. Spiezia et al. выполнена РЧА 94 пациентам (66 имели нетоксический зоб и 28 — токсический или претоксический зоб); средний показатель VRR составил 78,6 % через 1 год и 79,4 % через 2 года. В исследовании у всех пациентов, у которых была эутиреоидная система до РЧА, после РЧА функция щитовидной железы в сыворотке крови была нормальной, и у 79 % пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы гипертиреоз был полностью отменен, что позволило применять метимазол [19]. РЧА также была полезна для лечения пациентов, у которых после ЭА клинические симптомы не полностью разрешились [13, 35]. Исследование показало, что ЭА была менее эффективна при узлах, когда солидный компонент составляет >20 %, и дополнительная РЧА была эффективно проведена 20/94 пациентам с преимущественно кистозными узлами щитовидной железы, которым была выполнена ЭА [13].

Что касается факторов, связанных с уменьшением объема узлов, Лим и др. обнаружено, что прочность является независимым фактором, связанным с эффективностью; VRR был выше для узлов плотностью ≤50 %, чем для узлов плотностью > 50 % [20]. Baek et al. предполагают, что кистозные узлы в основном демонстрировали большее уменьшение в размерах через 1 и 3 месяца, но не было существенных различий в VRR через 6 месяцев [14]. Начальный объем узлов щитовидной железы также был фактором, связанным с уменьшением объема [19, 20]; Spiezia et al. сообщалось, что VRR была значимой для узлов, которые изначально были небольшими [19].

19.9.3 Лазерная абляция

LA — это метод термической абляции, который рассматривается как оптимальный терапевтический вариант для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Опубликовано несколько статей о LA при холодовых узлах, кистозных узлах и автономно функционирующих узлах щитовидной железы, включая контролируемые испытания, свидетельствующие об эффективности и безопасности этого метода [3, 21, 36–39]. Преимущество заключается в четко очерченной области полной абляции тканей с регулярным, гомогенным и воспроизводимым рисунком [39]. Однако очаги почти сферической формы с наибольшим диаметром от 1,2 до 1,6 см могут быть получены с использованием одного лазерного волокна; объем очага поражения можно увеличить, используя несколько волокон одновременно в массиве внутри узлов [14]. Для лечения крупных узлов требуется до трех сеансов ЛА или введение нескольких волокон, что увеличивает риск местных нежелательных явлений [22].

Сообщалось, что LA вызывает уменьшение доброкачественных узлов щитовидной железы с различной скоростью уменьшения объема. Valcavi et al. выполнена термическая Nd: YAG LA 122 пациентам с доброкачественными холодовыми солитарными узлами щитовидной железы; средний объем узла уменьшился с 23,1 до 12,5 мл (VRR, 47,8 %) через 3 года после ЛА [21]. Доссинг и др. оценили долгосрочную эффективность ЛА при 78 единичных доброкачественных узлах эутиреоидной железы и обнаружили, что общий средний объем узла уменьшился с 8,2 мл (диапазон 2,0-25,9 мл) до 4,1 мл (диапазон 0,6–33,0 мл), а медиана VRR составила 51 % [22]. ЛА, по-видимому, эффективна и безопасна не только при узлах эутиреоидной железы, но и при узлах с гипертиреозом. Исчезновение клинических признаков, связанных с гипертиреозом, и нормализация уровней Т3, fT4 и ТТГ в сыворотке крови были обнаружены у семи пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы после ЛА [39].

19.10 Заключение

MWA — это безопасный и эффективный альтернативный метод лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Важно добиться максимальной эффективности и минимизировать осложнения. Ее эффективность может быть максимальной при полном некрозе узлов щитовидной железы, что важно для эффективного уменьшения размеров опухолей. Для минимизации осложнений важно учитывать возможные осложнения и доступные профилактические методы. Однако текущая литература имеет ограничения, поэтому необходимы проспективные рандомизированные исследования с большой выборкой и длительным периодом наблюдения для определения эффективности, безопасности, соотношения затрат и выгод и качества жизни.

Микроволновая абляция с контрастированием под контролем ультразвука при опухолях печени, незаметных при обычном ультразвуковом исследовании

Рис. 29.1

Изображения мужчины 58 лет, перенесшего микроволновую абляцию под контролем ультразвука с контрастированием (CEUS) (MWA) гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). (a) Компьютерная томография с контрастированием (КТ) показывает локальный узелок (стрелки) в правой доле печени. (b) Обычное ультразвуковое исследование не смогло обнаружить опухоль, но изображение фазы артерии CEUS показывает опухоль размером 2,1 × 1,6 см в правой доле печени (стрелка). (c) Артериальная фаза магнитно-резонансной томографии с контрастированием (МРТ), полученной через 3 месяца после MWA, показывает полный некроз опухоли (стрелка). (d) Артериальная фаза CEU, полученная через 3 месяца после MWA, показывает полный некроз опухоли (стрелка)

Рис. 29.2

Изображения 50-летнего мужчины, перенесшего CEUS guidance MWA HCC. (a) На МРТ с контрастированием обнаружен локальный узелок (стрелка) в левой доле печени. (b) Обычное ультразвуковое исследование не смогло обнаружить опухоль, но изображение фазы артерии CEUS показывает опухоль размером 2,1 × 1,4 см в левой доле печени (стрелка). (c) Артериальная фаза МРТ с контрастированием, полученная через 6 месяцев после MWA, показывает полный некроз опухоли (стрелка). (d) Артериальная фаза CEU, полученная через 6 месяцев после MWA, показывает полный некроз опухоли (стрелка)

Рис. 29.3

Изображения мужчины 56 лет, перенесшего CEUS guidance MWA, с локальным остаточным поражением ГЦК размером 2,4 × 2,3 см после TACE. (a) Компьютерная томография с контрастированием показывает локальное остаточное поражение в правой доле печени после TACE (стрелка). (b) Обычное УЗИ не позволяет обнаружить опухоль, но CEU показывает артериальную фазу, прилегающую к зоне TACE, что указывает на локальное остаточное поражение (стрелка). И MWA вводили вдоль направляющей под руководством CEUS (стрелка). (c) Артериальная фаза МРТ с контрастированием, полученная через 3 месяца после MWA, показывает полный некроз локального остаточного поражения (стрелка). (d) Артериальная фаза CEU, полученная через 3 месяца после MWA, показывает полный некроз локального остаточного поражения (стрелка)

Под руководством CEUS опухоль локализуется, и микроволновые антенны помещаются непосредственно в опухоль. Во время MWA гиперэхогенная область абляции обычно контролируется с помощью сонографии в масштабе серого. Сеанс лечения будет завершен, если переходная гиперэхогенная зона между антеннами на УЗИ в серой шкале сольется и покроет целевую область. После абляции каждый пациент получает CEU для оценки эффекта лечения. Успешное лечение определяется, когда во время динамического исследования не выявляется очагового и / или нерегулярного усиления в пределах обработанного поражения, тогда как неудача лечения определяется наличием узлового усиления в артериальной фазе и вымыванием в поздней сосудистой фазе в пределах обработанного поражения.

29.4 Влияние CEU на направленную абляцию

MWA под руководством CEUS продемонстрировала потенциал значительного расширения области УЗИ-диагностики опухолей печени [17, 18] и уменьшения количества сеансов, необходимых для абляции ГЦК в сложных случаях [19]. Масузаки и др. [20] сообщили в крупномасштабном исследовании, что выявляемость опухолевых узлов составила 83,5 % при обычном УЗИ и 93,2 % при УЗИ с контрастированием (P = 0,04). В рандомизированном контролируемом исследовании [21] количество сеансов лечения было значительно ниже в группе УЗИ с контрастированием (среднее значение 1,1 ± 0,2 против 1,4 ± 0,6, Р = 0,037). Анализ лечения показал, что частота полной абляции после одного сеанса лечения была значительно выше в группе CEUS, чем в группе УЗИ В режиме B (94,7 % против 65,0 %, Р = 0,043).

В наших предыдущих исследованиях оценивалась эффективность и осуществимость MWA под контролем CEU при лечении гепатоцеллюлярной карциномы, незаметной при обычном УЗИ [22]. В этом исследовании мы выполнили MWA под руководством CEUS 109 пациентам со 109 узлами ГЦК, незаметными при обычном УЗИ. Мы обнаружили, что микроволновая абляция под контролем CEUS является эффективным и выполнимым методом лечения пациентов с ГЦК, незаметным при обычном УЗИ.

До применения в MWA CEU долгое время использовался для проведения RFA. Другие исследования показывают, что CEU действительно позволяет надежно и незамедлительно оценить терапевтическую эффективность чрескожной РЧА при злокачественных поражениях печени [23]. Между тем, оценка перед лечением с помощью CEUS эффективна при чрескожном РЧА ГКС, которые плохо видны при обычном УЗИ [24].

29.5 Сравнение с другими методами

Помимо CEU, для проведения MWA также можно использовать КТ или МРТ. По сравнению с другими методами руководство CEUS имеет много преимуществ: (а) американское оборудование меньше, что делает его более удобным в клинической работе. (б) Руководство CEUS осуществляется в режиме реального времени. (c) CEUS проста в эксплуатации и позволяет сканировать тело с разных положений и под разными углами. (d) CEUS не излучает ионизирующего излучения. (e) CEUS дешевле других методов наведения. (f) Аллергические реакции возникают редко под руководством CEU. (g) Терапевтический эффект можно оценить в режиме реального времени под руководством CEU (таблица 29.1).

Таблица 29.1

Сравнение CEU, КТ и МРТ для руководства MWA

Характеристики	Методы руководства
CEU	Компьютерная томография	МРТ
Удобство	ДА	НЕТ	НЕТ
Многоугольное сканирование	ДА	НЕТ	НЕТ
Ионизирующее излучение	НЕТ	ДА	НЕТ
Дорого	НЕТ	ДА	ДА
Аллергия	Несколько	Еще	Еще
В режиме реального времени	ДА	НЕТ	НЕТ

CEU Ультразвуковое исследование с контрастированием, MWA Микроволновая абляция, МРТ, Магнитно-резонансная томография, КТ Компьютерная томография

По сравнению с CEU, КТ и МРТ долгое время использовались для проведения MWA (таблица 29.2). Компьютерная томография имеет высокое пространственное разрешение, хороший контраст, широкое поле зрения, хорошую воспроизводимость и применимость к костным и наполненным воздухом структурам. Можно ожидать, что использование метода под контролем компьютерной томографии снизит скорость локального прогрессирования опухоли, связанного с чрескожной абляционной терапией. Мы рассмотрели несколько хорошо выполненных исследований. Ласпас и др. [31] сообщили, что вероятность успеха абляции составила 87,3 % (281/322 узла с ГЦК), а выживаемость через 1 год, 3 года и 5 лет составила 94,8, 73,1 и 51,1 % соответственно. Несмотря на преимущества компьютерной томографии, существует ряд ограничений, таких как увеличение времени, необходимого для процедуры, и воздействие на пациента ионизирующего излучения.

Таблица 29.2

Результаты абляционного лечения пациентов с ГЦК при различных методиках лечения

Автор	Метод руководства	Номер пациента	Размер (см)	Коэффициент эффективности метода (%)	Частота локализованных рецидивов (%)	Выживаемость в течение 1 года (%)	2-летняя выживаемость (%)	3-летняя выживаемость (%)	Среднее время наблюдения (месяц)
Донг и др. [3]	CEU	234	4.1	93	31	92.70	81.60	72.85	27.9
Лян и др. [25]	CEU	288	3.75	91	35	93	82	72	31.4
Lu et al. [26]	CEU	50	2.7	94	48	96	83	73	18.1
Li et al. [27]	Компьютерная томография	320	N/A	99	38	73.4 %	41.1 %	30 %	23
Ленчиони и др. [28]	Компьютерная томография	50	≤5	82.6	38	96	88	N/A	22.4
Li et al. [29]	МРТ	96	≤4	94.8	18.8	N/A	N/A	N/A	15–17.5
Чжан и др. [30]	МРТ	112	2.5	98.2	8	65.8	53.6	53.6	26

ГЦК

МРТ с высоким контрастом мягких тканей может быть полезной, а возможности МРТ для мультипланарной визуализации могут быть полезны для размещения иглы и наблюдения за процедурой абляции. Исследование, проведенное Wu et al. [32], показало, что процедуры МРТ и абляции с использованием оптической навигационной системы были успешно выполнены всем 32 пациентам (36 участков опухоли), а общая выживаемость в течение 6 и 12 месяцев составила 96,8 и 90,6 % соответственно. Хотя МРТ может использоваться для получения эталонных изображений при абляционной терапии, пункция радиочастотной иглой фактически выполняется под контролем сонографа. Таким образом, система с магнитно-резонансной томографией может использоваться для мониторинга абляции, но не для проведения пункции.

29.6 Выводы

Установлено, что MWA под контролем CEU является безопасным и эффективным методом лечения опухолей печени, которые четко не разграничиваются при обычном УЗИ В-режима. В будущем широкое применение этого метода может значительно улучшить прогноз пациентов с опухолями печени.

Эффективность ультразвука с контрастированием при оценке микроволновой абляции почечно-клеточного рака

Рис. 31.1

Снимки 53-летней женщины с почечно-светлоклеточным раком (ПКР) (4,8 × 4,5 см) правой почки, подвергнутой микроволновой абляции (MWA). (a) Ультразвук с контрастным усилением перед абляцией (CEUS) показывает гетерогенное поражение с гиперускорением (стрелка) в кортикальной фазе. (b) Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает гетерогенное гиперинтенсивное поражение почечной паренхимы (стрелка) в артериальной фазе. (c) Через месяц после абляции CEUS показывает отсутствие усиления зоны абляции (стрелка) в кортикальной фазе. (d) МРТ-визуализация показала гипоинтенсивность в зоне абляции (стрелка) в артериальной фазе через месяц после абляции

Рис. 31.2

Изображения 81-летней женщины с ПКР (3,6 × 3,4 см) в левой почке, получавшей MWA. (a) УЗИ перед абляцией показывает одно гипоэхо-поражение паренхимы (стрелка). (b) Сканирование CEUS показывает одно гетерогенное очаговое поражение (стрелка) в кортикальной фазе. (c) Через три дня после абляции CEUS показывает очень небольшое гиперусиленное поражение, примыкающее к зоне абляции (стрелка) в кортикальной фазе. (d) МРТ-изображение показывает гиперинтенсивное поражение в том же месте на изображении T2, рассматриваемое как остаточная опухоль (красная стрелка), (e) затем отсутствие усиления на CEU (стрелка) в кортикальной фазе после другой абляции. (f) Гипоинтенсивность на МРТ после другой абляции (стрелка) на изображении T2

В течение среднего периода наблюдения, составляющего 23 месяца (диапазон 3-90 месяцев), в 93,6 % (102/109) поражений была проведена завершенная абляция (рис. 31.3). Шесть из семи рецидивирующих поражений были обнаружены как с помощью УЗИ, так и КТ / МРТ (6/109, 5,5 %). Чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность обнаружения рецидива опухоли с помощью CEU составили 85,7, 99,0, 98,2, 85,7 и 99,0 % соответственно. Наши результаты показывают, что CEUS может быть эффективной альтернативой КТ / МРТ при последующем лечении ПКР после чрескожной МВА, что аналогично результатам после РЧА, о которых сообщила Мария Франка Мелони в 2008 году [17].

Рис. 31.3

Снимки 73-летней женщины с ПКР (3,4 × 3,4 см) в левой почке, получавшей MWA. (a) CEU с контрастным усилением перед абляцией показывает гиперусиление в кортикальной фазе. (b) МР-томография показала одно гиперинтенсивное экзофитное поражение в нижнем полюсе почки (стрелка) на изображении Т2. (c) Через три дня после абляции CEUS показал непрерывное отсутствие усиления всего поражения в кортикальной фазе. Компьютерная томография (КТ) показала одно гипоинтенсивное поражение в артериальной фазе через 1 месяц (d), 3 месяца (e) и 12 месяцев (f) после абляции, и очевидно, что поражение постепенно уменьшалось (стрелка)

Между тем, в нескольких исследованиях сообщалось, что CEU сыграли многообещающую роль в оценке краткосрочных и долгосрочных терапевтических эффектов ПКР после различных абляций. Как показано в таблицах 31.1 и 31.2, CEUS является эффективным методом оценки терапевтического эффекта во время наблюдения за ПКР с последующей РЧА, МВА и криоаблацией [3, 4, 17, 23, 24]. Так же, как и при обычном УЗИ, CEUS характеризуется неясным отображением очага поражения для защиты брюшной полости от газов или относительной зависимостью оператора от УЗИ. Иногда этого можно избежать, изменив положение пациента и очистив кишечник. В противном случае эта ситуация может повлиять на оценку терапевтической эффективности после абляции.

Таблица 31.1

Результаты оценки CEU по оценке эффекта абляции при РКИ при краткосрочном (<3 месяцев) наблюдении

Автор	Количество	Абляция	Продолжительность наблюдения (дни)	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Точность (%)	PPV (%)	NPV (%)
Hoeffel et al. [3]	66	RFA	1	64	98	N/A	82	92
Hoeffel et al. [3]	66	RFA	42	79	100	N/A	100	95
Li et al. [24]	83	MWA	3	100	97.9	98.2	86.7	100
Барвари и др. [23]	45	Криоабляция	90	NA	92	N/A	N/A	77

CEU ультразвуковое исследование с контрастным усилением, RCC почечно-клеточный рак, RFA радиочастотная абляция, MWA микроволновая абляция, PPV положительная прогностическая ценность, NPV отрицательная прогностическая ценность, N / A недоступно

Таблица 31.2

Результаты оценки CEU по оценке эффекта абляции при РКИ при длительном (> 3 месяцев) наблюдении

Автор	Количество	Абляция	Продолжительность наблюдения (месяцы)	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Точность (%)	PPV (%)	NPV (%)
Meloni et al. [17]	28	RFA	4–67	96.6	100	100	95.8	98.1
Конг и др. [4]	64	RFA	2–34	100	96	N/A	50	100
Li et al. [24]	83	MWA	3–74	85.7	99.0	98.2	85.7	99.0
Барвари и др. [23]	45	Криоабляция	12	NA	90	N/A	N/A	100

Исследование CEUS, как относительно нового метода оценки эффекта абляции при ПКР, также имеет некоторые ограничения. Во-первых, биопсия после абляции с патологическими результатами проводилась не для всех поражений, чтобы предотвратить риск кровотечения из-за особенностей кровоснабжения почки. И некоторые авторы указывали, что использование пункционной биопсии имеет некоторые ограничения в изображении остаточных поражений после термической абляции [25]. Во-вторых, в некоторой степени оценка визуализации CEUS зависела от опыта и уровня диагностики рентгенологов. В-третьих, для дальнейшего подтверждения результата необходимы более крупные серии и длительный период наблюдения. Таким образом, дальнейшее исследование является обязательным.

31.6 Выводы

В конечном счете, постпроцедурный CEU с контрастными веществами второго поколения устанавливает метод визуализации для оценки эффективности абляционного лечения. Высокая точность оценки остаточной опухоли без побочных эффектов делает его одним из методов выбора для оценки эффекта абляции в краткосрочной перспективе (через 2 дня после чрескожной МВА). При долгосрочном наблюдении (более 3 месяцев после чрескожной МВА) CEUS демонстрирует точность оценки, сопоставимую с КТ / МРТ. CEUS, по-видимому, является удобной, воспроизводимой, менее токсичной технологией с высокой точностью диагностики и играет многообещающую роль в оценке терапевтического эффекта ПКР после чрескожной МВА.

Микроволновая абляция при аденомиозе

Рис. 23.1

39-летняя женщина, страдавшая аденомиозом около 5 лет, с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) 10, гемоглобин 106 г / л. Размер ее матки составлял 11,5 × 9,0 × 11,3 см, а очаги поражения в основном располагались на передней стенке. Из-за желания сохранить матку она согласилась на микроволновую абляцию (MWA). (a) Микроволновая антенна, вводимая в область эндометрий-миометрий, и кончик иглы (маленькая стрелка) близко к дальнему краю поражения (область между большими стрелками; желтая стрелка указывает на эндометрий). (b) Сработали две микроволновые антенны (стрелки), и окружающая область стала гиперэхогенной (c) После 60 Вт × 300 с с помощью двух антенн неперфузированная область (белая звездочка) при ультразвуковом исследовании с контрастированием (CEUS) была недостаточной, и треугольник обозначает область, которая нуждается в дополнительном лечении. (d) После дополнительного лечения CEUS была выполнена повторно. Неперфузированная область составляла 62,22 % от площади поражения, а треугольники указывают на остаточное заболевание. (e) Магнитно-резонансная томография (МРТ) (T2WI) перед MWA, которая показывает увеличение зоны соединения (более 12 мм), особенно в передней стенке, с плохо очерченными краями. И область между белые длинные стрелки обозначают целевую область, которая нуждается в абляции. (f) кэ-МРТ, через 3 дня после MWA; размер неперфузированной области был достаточным. (g) Через три месяца после MWA CEUS показывает неперфузированную область (между белыми стрелками). Гиперэхогены (желтые стрелки) на сонографии в оттенках серого — это антенные каналы. Ее менструальный цикл снизился до 0, а гемоглобин достиг 134 г / л.

3.

Чтобы избежать повреждения желудочно-кишечного тракта, пациенты должны голодать по крайней мере за 12 часов до абляции. Кроме того, людям с толстой брюшной стенкой всегда нужна подготовка кишечника. Мочевой пузырь — еще один легко травмируемый орган, особенно при его опорожнении. Постоянный мочевой катетер и окклюзия более чем на полчаса могут решить эту проблему должным образом. Поскольку полностью заполненный мочевой пузырь можно легко распознать с помощью ультразвука, можно избежать прямой пункции мочевого пузыря антенной MWA. Вторая функция мочевого катетера — слегка регулировать положение матки и направлять антенну в оптимальную точку. Более того, оператору необходимо следить за цветом мочи во время терапии.

4.

Чтобы избежать ожога слизистой оболочки влагалища термическим газом из полости матки во время абляции (однажды это произошло при удалении миомы), сверните марлевую ткань с мелкой сеткой в шарик и пропитайте холодным физиологическим раствором, а затем поместите два или три таких шарика во влагалище пациентки. Кроме того, эти марлевые шарики также могут в некоторой степени регулировать положение матки.

5.

У пациенток с непрозрачным эндометрием под УЗИ введение мочевого катетера в полость матки является широко используемым способом, позволяющим легко различить полость матки. Таким образом, при выполнении MWA оператор может удерживать гиперэхогенность подальше от катетера и легко защищать эндометрий.

23.7 Терапевтические процедуры

Ультразвуковая абляция под руководством УЗИ не должна выполняться в период менструации или овуляции.

Пациенты принимают положение лежа на спине. Абляция проводится под внутривенным сознательным успокоением с использованием пропофола натрия. Хотя подготовка кишечного тракта проводится перед терапией, чрескожное вмешательство может привести к непреднамеренному проколу кишечника у некоторых пациентов. Постепенно надавливая на брюшную стенку, используя прижатый зонд перед чрескожной пункцией, отделяют кишечный тракт от антенны. Следует отметить, что коагуляционный некроз имеет сфероидную форму, но не четкую сферу. Таким образом, кончик иглы вводится не в центр эндометриально-миометриальной области, а близко к дальнему концу (рис. 23.1а). Хотя граница может быть плохо очерчена, наличие субэндометриальных линейных полос, субэндометриальных эхогенных узелков, асимметричной толщины миометрия и неоднородных гипоэхогенных областей может быть использовано для идентификации края очага в миометрии [17]. Кроме того, МРТ также может помочь распознать очаг поражения. Когда площадь эндометрия-миометрия составляет менее 3 см, достаточно одной антенны, а если она больше 3 см, подойдут две антенны. Обычно при лечении используется мощность 50-60 Вт. Вся процедура проводится под контролем УЗИ [18]. Антенну можно перемещать до тех пор, пока гиперэхогенный сигнал не достигнет 3-5 мм от серозной оболочки (рис. 23.1b), и CEUS покажет, что неперфузированная область достигла по крайней мере 50 % площади эндометрия-миометрия (рис. 23.1d). Однако, как только в полости матки обнаруживается гиперэхогенный сигнал, абляцию следует немедленно прекратить, чтобы избежать повреждения эндометрия.

В течение всей процедуры необходимо контролировать все жизненно важные показатели. Также следует следить за цветом мочи и марлевых шариков, чтобы своевременно контролировать кровотечение.

23.8 Наблюдение после абляции

После абляции следует уделять пристальное внимание температуре пациента, кровоизлияниям, болям в животе и обычным анализам крови, мочи и кала. По этим результатам врач должен судить, произошла ли инфекция и повреждение окружающих органов.

Послеабляционная кэ-МРТ выполняется в течение 3 дней для точной оценки как возможного повреждения окружающих органов, так и площади неперфузированной области [19] (рис. 23.1f). Рисунки 23.1, 23.2 и 23.3 показывают изменения при различных типах аденомиоза после MWA.

Рис. 23.2

35-летняя женщина, страдавшая аденомиозом с тяжелой дисменореей (ВАШ 10), гемоглобин 82 г / л. Размер ее матки составлял 8,0 × 7,3 × 8,2 см, а очаги поражения в основном располагались на задней стенке. (a) МРТ (T2WI) перед MWA, увеличение зоны соединения, особенно в задней стенке, область между белыми стрелками — это целевая область, которая нуждается в удалении. (b) После проведения абляции CEUS и области между белыми стрелками показаны неперфузированные поражения. Желтая стрелка указывает на эндометрий. (c) ce-МРТ, через 3 дня после MWA; область между белыми стрелками показывает, что повреждения в задней стенке стали непроницаемыми

Рис. 23.3

43-летняя женщина с диффузным аденомиозом. Размер ее матки был 10,5 × 8,7 × 7,9 см. (a) МРТ (T2WI) до MWA, увеличение зоны диффузного соединения по всей матке; на задней стенке была обнаружена небольшая лейомиома (белая стрелка). (b) После проведения абляции CEUS и области между белыми стрелками показаны неперфузированные поражения. Желтая стрелка указывает на эндометрий. (c) Через три дня после MWA кэ-МРТ показывает, что большая часть области матки стала неперфузированной (между стрелками)

Для оценки эффективности можно использовать объемы матки, уровень гемоглобина, CA125, опросник симптомов миомы матки и качества жизни, а также уровни дисменореи. Кроме того, следует регистрировать гормональные изменения в сыворотке крови и возможные осложнения, связанные с MWA.

Согласно приведенным ссылкам, в нашем отделении выполнено наибольшее количество операций по удалению аденомиоза, поэтому терапевтическая эффективность и опыт нашего отделения будут представлены для справки (таблица 23.1).

Таблица 23.1

Сравнение минимально инвазивной терапии аденомиоза

Автор	Количество пациентов	Терапия	Время операции (мин)	Объемное соотношение неперфузированных веществ (%)	Улучшение симптомов (%)
В течение 1 года	Более 1 года
Ким и др. [30]	43	ОАЭ	N/A	72.1	93	N/A
Чен и др. [34]	168	ОАЭ	N/A	N/A	N/A	82.4–83.9
Pelage et al. [35]	18	ОАЭ	N/A	N/A	80–94	55
Чжан и др. [32]	202	HIFU	102	71.6±19.1	79.2	79.8
Фан и др. [36]	10	HIFU	120–240	62.5±21.6	N/A	N/A
Чжан и др. [12]	21	MWA	12	60–80	99.3	N/A
Инь и др. [33]	178	RFA	N/A	N/A	N/A	93.3–96.4

Эмболизация артерий в ОАЭ, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук HIFU, радиочастотная абляция RFA, N / A недоступны

Увеличение матки, меноррагия и дисменорея — три наиболее распространенных клинических проявления аденомиоза. Таким образом, уменьшение объема матки и уровня дисменореи, а также повышение уровня гемоглобина (hb) могут непосредственно свидетельствовать об эффективности лечения. В нашем последнем перспективном исследовании мы выполнили MWA у 145 пациенток со средним возрастом 39,38 лет, средний размер матки составил 278,76 см³. Большинство из них демонстрируют заметные улучшения после абляции. Размер матки через 3, 6, 12 и 18 месяцев наблюдения показал уменьшение на 46,75, 46,88, 44,53 и 32,84 % соответственно по сравнению с исходным уровнем. И показатель сокращения за 3 месяца достиг 46,75 %, что намного больше, чем УФА и HIFU в литературе [20–22]. Это может быть связано с тем, что MWA обладает относительно высокой тепловой эффективностью.

Средний уровень hb увеличился с 93,87 ± 16,51 г/ л до абляции до 108,60 ± 17,75 г/ л через 3 месяца после абляции. И ВАШ при дисменорее также значительно снизились в среднем с 8 до 3 степени [23].

Также были рассчитаны изменения в отношении ракового антигена 125; хотя значение значительно снизилось, оно по-прежнему превышало 60 Ед / мл.

Поскольку большинство симптомов аденомиоза сходны с симптомами лейомиомы матки, мы использовали опросник «Симптомы миомы матки и качество жизни» для оценки результатов после MWA. В анкете есть два раздела, включая оценку тяжести симптомов и качество жизни, связанное со здоровьем. И последняя часть состоит из восьми подразделов, включая беспокойство, деятельность, энергию / настроение, контроль, самосознание и сексуальную функцию. Все разделы и подразделы улучшились после MWA. Через 3, 6, 12 и 18 месяцев наблюдения оценка тяжести симптомов улучшилась на 40,15, 44,82, 28,66 и 41,21 %, а качество жизни, связанное со здоровьем, — на 35,63, 31,77, 28,91 и 40,22 % соответственно.

Для оценки функции яичников после МВА отбираются пациентки моложе 45 лет [24] без клинических признаков перехода в менопаузу и без гормонального лечения в течение 3 месяцев для статистики. Не было выявлено существенных различий между уровнями фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в сыворотке крови до абляции и в последующем периоде. У пяти пациенток беременность наступила спонтанно после MWA, и ни одна из них до сих пор не родила.

23.9 Побочные эффекты и осложнения

Легкая боль внизу живота и избыток жидкости — два наиболее распространенных побочных эффекта. После абляции пациенты будут испытывать легкую боль внизу живота, и большинство из них самопроизвольно пройдут в течение 6 часов. Примерно две трети пациенток жалуются на чрезмерное выделение жидкости, и это явление обычно проявляется сразу после менструации. У большинства пациенток жидкость исчезала в течение трех менструальных циклов, но у немногих пациенток она сохранялась более полугода. В нашем исследовании концентрация гемоглобина у одного пациента снизилась с 83 до 41 г / л в течение 7 дней после абляции. Мы сочли матку этой пациентки огромной (15,3 × 11,0 × 12,1 см), а обильные некротические ткани препятствовали правильному сокращению. Она выздоровела после введения гемостаза и утеротоников. В нашем исследовании у одной пациентки были обнаружены повреждения эндометрия. Пациентке (0,7 %) был поставлен диагноз спаечного процесса на шейке матки через 2 месяца после микроволновой абляции. Была выполнена трансцервикальная резекция спаечного процесса, после чего менструальный цикл стал регулярным. Травма базального слоя эндометрия может вызвать спаивание [25].

23.10 Сравнение нескольких технологий лечения аденомиоза

Гистерэктомия долгое время была единственным окончательным методом лечения аденомиоза. Более того, это единственный способ подтвердить диагноз аденомиоза. Несмотря на растущее использование менее инвазивных методов лечения, гистерэктомия остается методом выбора для женщин, которые не желают будущей беременности [26]. Однако гистерэктомию нелегко выполнить пациенткам, которые хотят иметь собственных детей или отказываются терять матку. Эти пациентки с большей готовностью соглашаются на минимально инвазивное лечение аденомиоза. Варианты включают эндомиометриальную абляцию, ОАЭ, HIFU, RFA, MWA и так далее.

Абляция эндометрия внутриматочным доступом проводится только при подслизистом или поверхностно локализованном аденомиозе. У пациенток без или с минимальным проникновением эндометрия <2,5 мм (поверхностный аденомиоз) после термической абляции наблюдаются хорошие результаты. Однако симптомы обычно сохраняются у пациенток с глубоким проникновением эндометрия > 2,5 мм (глубокий аденомиоз) [27]. Это указывает на то, что с помощью этих минимально инвазивных методов лечения трудно лечить глубокий аденомиоз из-за технических ограничений.

Сообщалось, что ОАЭ эффективны и связаны с высоким уровнем удовлетворенности пациентов. Попович и др. [28] проанализировали 15 доступных исследований с участием 511 пациентов, и об улучшении симптомов сообщили 387 пациентов (75,7 %) со средним сроком наблюдения 26,9 месяца. Был сделан вывод, что ОАЭ в качестве лечения аденомиоза демонстрирует значительные клинические и симптоматические улучшения в краткосрочной и долгосрочной перспективе. О возможных побочных эффектах и недостатках, связанных с ОАЭ, также сообщалось в некоторых исследованиях [29–31]. Она включает постэмболизационный синдром, боль, тошноту, выделения из влагалища, гематому в месте прокола бедренной кости, преждевременную недостаточность яичников, повреждение мочевого пузыря и почек. Хотя существует низкий стохастический риск облучения, сообщается о дозах облучения примерно 20 кГр радиации.

В качестве неинвазивного подхода опубликовано меньше исследований по специфическому лечению аденомиоза с помощью HIFU, и все они имеют удовлетворительные результаты. Чжан и др. [32] сообщили о своем исследовании использования HIFU для лечения 120 пациентов с очаговым аденомиозом и 82 пациентов с диффузным аденомиозом; в нем содержится наибольшее количество случаев на сегодняшний день. В ходе исследования лечение было успешно завершено без каких-либо осложнений, а показатели общего облегчения дисменореи через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев составили 82,3, 84,9, 77,2, 79,2 и 79,8 % соответственно. Оставшиеся исследования о лечении аденомиоза с помощью HIFU содержат небольшую выборку без долгосрочного наблюдения. Таким образом, терапевтическая эффективность, осложнения и побочные эффекты все еще нуждаются в изучении для дальнейшего изучения.

Отчеты, в основном из Китая, подтвердили, что MWA и RFA являются эффективными методами лечения аденомиоза. Мы выполнили MWA у 145 пациентов, и все пациенты хорошо переносили терапию; в течение периода наблюдения у пациентов наблюдались значительные клинические улучшения. Через 3, 6, 12 и 18 месяцев наблюдения оценка тяжести симптомов улучшилась на 40,15, 44,82, 28,66 и 41,21 %, а качество жизни, связанное со здоровьем, — на 35,63, 31,77, 28,91 и 40,22 % соответственно. Исследования РЧА с визуальным наведением для лечения аденомиоза в основном проводятся в Китае; Инь и соавт. [33] сообщили о клиническом исследовании использования РЧА-абляции у 122 пациентов с аденомиомой и 56 пациентов с аденомиозом, что на сегодняшний день является наибольшим числом случаев. Частота купирования дисменореи составила 93,3 % при аденомиоме и 96,4 % при аденомиозе за 18 месяцев наблюдения. Похоже, что MWA и RFA представляют собой новый, безопасный и эффективный метод удаления аденомиозной ткани. Хотя результаты были очень обнадеживающими, для определения истинной ценности этого лечения потребуются более масштабные рандомизированные исследования, дающие высококачественные данные.

23.11 Заключение

На протяжении десятилетий гистерэктомия была основным терапевтическим методом, доступным женщинам с лейомиомами и аденомиозом, и этот диагноз можно было подтвердить при исследовании тканей удаленной матки. Однако по мере развития визуализации и минимально инвазивных методов диагностики появляются новые и менее агрессивные терапевтические варианты, включая лапароскопию, ОАЭ, HIFU, MWA и RFA. Все они рассматриваются как способы уменьшения размеров матки и приводят к уменьшению объема эндометрия, что может способствовать облегчению симптомов. И наше исследование демонстрирует, что MWA является удобным, эффективным, безопасным и минимально инвазивным методом лечения симптоматического аденомиоза.

Применение ультразвука с усилением контраста для оценки клинического эффекта микроволновой абляции гепатоцеллюлярной карциномы: сравнение с другими методами визуализации

, Сяо-лин Ю¹  , Пин Лян¹, Чжиган Чэн¹, Чжию Хань¹, Фаньи Лю¹ и Цзе Ю¹  

(1)

Отделение интенционального ультразвука, Главный госпиталь освободительной армии Китая, 28 Fuxing Road, Пекин, 100853, Китай

Сяо-лин Юй

Электронная почта: Dyuxl301@aliyun.cn

Цзе Ю

Электронная почта: yu-jie301@hotmail.com

Аннотация

Чрескожная абляционная терапия гепатоцеллюлярной карциномы под контролем изображения применяется во всем мире, и наиболее широко используемыми методами являются радиочастотная абляция (RF) и микроволновая абляция (MA). Многофазная компьютерная томография с усилением контраста, динамическая МРТ и ультразвуковое исследование с усилением контраста признаны надежными методами оценки адекватности радиочастотной и микроволновой абляции и раннего выявления рецидивов опухоли. На этом занятии мы оцениваем клиническую полезность ультразвука с низким механическим индексом, усиленного контрастом, для оценки реакции на чрескожную микроволновую абляцию у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой путем сравнения результатов с магнитно-резонансной томографией с усилением контраста и доказываем, что ультразвуковое исследование с усилением контраста является безопасным и простым методом оценки терапевтического эффекта микроволновой абляции.

Ключевые слова

Гепатоцеллюлярная карциномаМикроволновая абляцияУльтразвук с контрастированиемМагнитно-резонансная томография

30.1 Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома является второй по значимости причиной смерти, ежегодно в Китае более 200 000 жертв. Чрескожная абляционная терапия под контролем изображения при гепатоцеллюлярной карциноме применяется во всем мире, и наиболее широко используемыми методами являются радиочастотная абляция и микроволновая абляция [1—4]. Успех абляционного лечения в значительной степени зависит от полного разрушения опухоли, что требует как точного размещения абляционных зондов в очаге поражения, так и тщательного понимания диапазона абляции [5, 6]. Для оценки терапевтического эффекта и выявления остаточной опухоли было приложено много усилий для определения метода визуализации, который может позволить раннюю локализацию выжившей опухолевой ткани после терапии.

30.2 Статус применения

В настоящее время ультразвук широко используется в качестве эффективного метода визуализации для руководства лечением благодаря его оперативности, простоте использования, неинвазивности и отсутствию ионизирующего излучения. Однако обычное ультразвуковое исследование мало помогает в оценке как васкулярности опухоли до лечения, так и терапевтического ответа после лечения. Оценка перфузии тканей имеет решающее значение для дифференциации некротической и жизнеспособной остаточной опухоли. CEU используется в некоторых локорегиональных методах лечения, которые обычно включают абляцию и трансартериальную химио- / радиоэмболизацию, и играет ключевую роль в ведении пациентов со злокачественными новообразованиями печени, как с ГЦК, так и с метастазами. В настоящее время в большинстве исследований для оценки эффективности абляционного лечения использовались CEU или CEMRI / CECT. Паттерны усиления, наблюдаемые на артериальной, портальной венозной и поздней фазах, в целом схожи у CEU, CECT и CEMRI. CEU в режиме реального времени позволяет отображать раннюю фазу усиления артериального давления, которая иногда пропускается на КТ и МРТ из-за более низкой частоты кадров. Несоответствие также было показано при некоторых поражениях во время портальной венозной и поздней фаз, когда контрастные вещества КТ и МРТ проникают в интерстиций опухоли и могут скрывать вымывание. С другой стороны, визуализация постваскулярной фазы с помощью Sonazoid^® (производства Schering AG) показывает картины, аналогичные описанным при МРТ с суперпарамагнитным оксидом железа (SPIO). Цели применения CEU заключаются в следующем: (1) оценка поражений, подлежащих лечению с помощью абляции (количество, размер и характеристики усиления поражений, а также наличие питающих сосудов) для определения пригодности пациента для лечения и наилучшей стратегии абляции, (2) выявление необнаруживаемых поражений при обычном УЗИ и пункции направляющим зондом и (3) выявление жизнеспособной опухоли после локорегионального лечения (либо абляции, либо химио-/радиоэмболизация). В этом разделе мы обсудим это более подробно ниже, сосредоточившись в первую очередь на этой части.

30.3 Перипроцедурная оценка ответа на лечение

На этапе предварительного лечения оценка размера опухоли должна включать анализ перилезионного гиперваскулярного ореола. CEUS позволяет лучше выявлять края опухоли, чем обычное УЗИ, поскольку улучшается определение ее взаимосвязи с окружающими структурами; таким образом, CEUS может помочь определить размер, границы и питающие кровеносные сосуды очага поражения для разработки соответствующих стратегий лечения и снижения риска осложнений. Следовательно, CEU перед началом лечения имеет важное значение для сравнения картины до и после лечения.

При последующем исследовании для оценки стадии рецидива опухоли часто бывает трудно изобразить локальный рецидив опухоли после абляции только с помощью обычного УЗИ. Здесь сканирование в поздней или постваскулярной фазе поражения с последующим повторным введением контрастного вещества для подтверждения увеличения опухоли в любой подозрительной области полезно для выявления жизнеспособной опухоли, прилегающей к удаляемому объему. Это может быть использовано для проведения биопсии и дополнительного лечения. В то время как CEUS может быть чрезвычайно полезен для определения локального рецидива в обработанном узле, КТ и МРТ обеспечивают лучший обзор печени для выявления отдаленной внутри- и внепеченочной опухоли и не могут быть заменены CEUS.

Терапевтический эффект оценивался по результатам МРТ после абляции, подтвержденным уровням опухолевых маркеров в сыворотке крови и дополнительному наблюдению. При динамической КТ или МРТ полностью обработанных очагов поражения контрастирование не усиливается, что указывает на исчезновение кровотока в очаге поражения. Если лечение не завершено, остаточная опухоль выявляется путем контрастного усиления в обработанной области [14]. Критериями, используемыми для определения реакции опухоли на абляционное лечение при CEMR-визуализации в течение периода наблюдения, были (1) полный некроз опухоли, если на CEMR-визуализации не было обнаружено очагов усиления внутри удаленной области и в периферии [14] или (2) наличие остаточной, не полностью обработанной опухоли, если во время фазы CEMRI было обнаружено наличие гиперплотной области, которая постепенно становится изоэластичной. — и гипоплотный по отношению к окружающей паренхиме. При CEU, когда поражение имело вид усиления в фазе поражения печеночной артерии и было обнаружено в пределах обработанной области или рядом с ней во время наблюдения, оно определялось как локальный рецидив. Два опытных радиолога, которые были слепы к клинической информации и изображениям пациентов и не участвовали в сканировании CEMRI или процедуре абляционного лечения, единодушно оценили результаты CEMRI после лечения. Цифровые клипы CEU были ретроспективно проанализированы двумя опытными сонографистами, которые были слепы к другой информации о изображениях пациентов.

При ранней постабляционной оценке (в течение первых 30 дней) по периферии области некроза может быть виден тонкий однородный увеличивающий ободок, аналогичный результатам CECT или CEMR. Это может рассматриваться как зона повышенной опасности, и следует избегать неправильной интерпретации этого как остаточной жизнеспособной опухоли. Визуальным показателем полной абляции является исчезновение любого ранее визуализированного внутричерепного усиления на CEU. Это должно оцениваться по всему объему каждой опухоли, подвергшейся абляции. Объем достигнутого некроза следует сравнивать с объемом опухоли (опухолей) до лечения. Одновременное отображение ткани и контраста имеет особое значение для наблюдения за обработанными поражениями. Достигнутый объем некроза можно сравнить с объемом того же очага поражения до лечения на CECT или CEMRI с использованием визуализации спондилодеза в режиме реального времени (рис. 30.1 и 30.2).

Рис. 30.1

Пациент мужского пола, 73 лет, с диагнозом гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (3,3 × 2,2 см) в течение 1 месяца проходил ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) и магнитно-резонансное исследование с контрастированием (CEMR) перед операцией. После необходимого обследования пациенту была проведена микроволновая абляция (MA). Как CEU, так и CEMR показали рецидив поражения через 2 месяца, и пациенту снова была проведена микроволновая абляция. (a) Гипоэхогенное поражение правой доли печени на сонографии в режиме B и сигналы крови о поражении на CDFI. (b) Внутриопухолевое усиление в ранней артериальной фазе CEUS. (c) Наличие остаточной карциномы показало усиление артериальной фазы CEUS (красная стрелка показала зону абляции; зеленая стрелка показала остаточную карциному). (d) МРТ T2WI показывает гиперинтенсивный узелок (зеленая стрелка) рядом с областью абляции (зеленая стрелка)

Рис. 30.2

Пациент мужского пола, 57 лет, с диагнозом ГЦК (3,5 × 2,5 см) в течение 2 месяцев. Он перенес МА, и через 1 месяц CEUS не выявил рецидива, но CEMR показала рецидив. Результат патологоанатомического исследования показал, что рецидива не было. (a) Внутриопухолевое усиление в ранней артериальной фазе CEUS перед абляцией. (b) Гипоэхогенное поражение по сравнению с периферической тканью печени на поздней стадии CEUS перед абляцией. (c) После лечения в течение 1 месяца не было выявлено усиления поражения в артериальной фазе CEUS. (d) Изображение MRI T2WI показывает гиперинтенсивный узелок рядом с областью абляции (зеленая стрелка)

30.4 Рекомендуемые области применения и показания

CEU может использоваться как новый метод, такой же как CECT и / или CEMRI, для предварительной постановки диагноза и оценки васкулярности целевого поражения. Кроме того, он может быть использован для оценки немедленного эффекта лечения после абляции и рекомендаций по немедленному повторному лечению остаточной неаблицированной опухоли и для оценки локального прогрессирования опухоли, когда последующее проведение CECT или CEMRI противопоказано или не является окончательным. В дополнение к CECT и / или CEMRI в протоколах последующего наблюдения может использоваться CEUS. Всем пациентам следует пройти обычное ультразвуковое исследование, CEUS, компьютерную томографию с контрастированием и / или магнитно-резонансную томографию (MRI) с усилением гадолинием, чтобы определить целевую опухоль перед микроволновой абляцией. Исходное обследование печени следует проводить у каждого пациента с использованием обычного ультразвукового исследования в серой шкале и цветовой / силовой допплерографии для оценки и регистрации количества, локализации, размера, формы, границ и внутренней эхогенности очага поражения и внутрипузырного кровоснабжения. Измерения максимальных диаметров индексных опухолей выполняются на изображении CEUS во время фазы воротной вены перед МВ-абляцией, поскольку зона некроза на этой фазе является бессосудистой. Чтобы определить, присутствует ли персистенция опухоли, удаленные поражения оценивались на всех сосудистых фазах. Исследования CEU проводились с использованием специальных методов контрастирования с низким механическим индексом (MI ≤ 0,2) – контрастного импульсного секвенирования [CPS – Siemens, Маунтин-Вью, Калифорния, США]. В данном исследовании использовался контрастный агент SonoVue (Бракко, Милан, Италия). Он состоял из водной суспензии газовых микропузырьков, стабилизированных фосфолипидами гексафторидом серы (SF6), поставляемых в виде лиофилизированного порошка [7, 8]. Изображения с усилением контраста (все фазы сосудов) были получены в цифровом виде на жестком диске системы US в дополнение к непрерывному изображению на цифровой видеокассете и были оценены по общему мнению двумя врачами-экспертами, которые имели опыт использования CEU не менее 5 лет, и двумя врачами-экспертами, которые имели опыт использования CEU не менее 5 лет. были слепы к клинической информации и изображениям пациентов [9–12]. Все МРТ-исследования проводились с использованием того же аппарата 1,5 Т (signal Echo-speed, GE Medical Systems), контрастного вещества (Magnevist, Schering; 0,1 ммоль/ кг массы тела) и последовательностей. Согласно, по крайней мере, двум методам контрастной визуализации, все поражения были гиперваскулярными. Гистологический диагноз всех поражений был получен с помощью ультразвуковой биопсии опухоли с использованием иглы 18-го калибра у всех пациентов. У пациентов с множественными узловыми образованиями, которые имели одинаковые проявления на изображениях с контрастированием, была выполнена по крайней мере одна биопсия, и они были определенно диагностированы при последующем наблюдении.

30.5 Результатов

До настоящего времени было проведено несколько исследований, в которых сравнивались особенности визуализации и роль ультразвука с контрастированием и МРТ с контрастированием в оценке терапевтического ответа ГЦК после микроволновой абляции. Согласно данным нашего последнего исследования, в исследование были включены в общей сложности 182 пациента с 231 поражением, диагностированным как подозреваемые или известные злокачественные новообразования печени, таблица 30.1. Окончательный диагноз был подтвержден МРТ, уровнями опухолевых маркеров в сыворотке крови и дополнительным наблюдением. Через 1 месяц после абляционного лечения у 179/231 (77,5 %) очагов был достигнут полный некроз, а у 52/231 (22,5 %) очагов не были полностью излечены (таблицы 30.2 и 30.3); 213/231 (92.У 2 % поражений были одинаковые диагностические результаты при использовании этих двух методов визуализации. У 175/231 (75,8 %) был выявлен полный некроз опухоли как при CEUS, так и при CEMRI. Соответствие между CEUS и CEMRI по наличию остаточной васкуляризации карциномы наблюдалось у 38 пациентов. В то время как у шести пациентов остаточная васкуляризация карциномы была обнаружена только с помощью CEMR, а не CEUS, у других семи пациентов остаточная васкуляризация карциномы была обнаружена с помощью CEUS, а не CEMRI. У одного пациента с остаточной васкуляризацией карциномы не была обнаружена ни CEUS, ни CEMRI, но остаточная васкуляризация была показана CEUS через 3 месяца и CEMRI через 6 месяцев. В нашем исследовании чувствительность при оценке терапевтического эффекта злокачественных образований печени с помощью CEUS и CEMRI составила 86,5 % против 84,6 %, специфичность 98,3 % против 98,9 % и точность 95,7 % против 95,7 %. Не было выявлено значимых статистических различий между CEUS и CEMRI (P = 0,01). Чувствительность была значительно улучшена до 98,1 %, а специфичность немного снизилась до 97,2 % благодаря комбинации CEU и CEMRI при оценке терапевтического эффекта злокачественных образований печени (P > 0,05) (Таблицы 30.4 и 30.5). На кривой ROC комбинация этих двух методов имеет большую AUC (площадь под кривой) (Площадь = 0,991), чем у CEUS (Площадь = 0,953) (P <0,05) и CEMRI (площадь = 0,936) (P <0,05) (рис. 30.3). Это означает, что комбинация CEUS и CEMRI превосходит только CEUS или CEMRI в оценке терапевтического эффекта после микроволновой абляции.

Таблица 30.1

Исходные клинические характеристики наших пациентов

	Количество
Возраст (годы)
Среднее значение ± SD (диапазон)	58.1 ± 10.3
Пол
Мужчина / женщина	150/32
Этиология хронических заболеваний печени
Нет / HBV / HCV / HBV + HCV	25/123/28/6
Цирроз печени / нет	154/28
Максимальный диаметр очагов поражения (см)
Среднее значение ± SD (диапазон)	2.6 ± 1.4

Таблица 30.2

Сравнение результатов диагностики: CEU и окончательных результатов диагностики

CEU	Заключительная диагностика	Всего
Положительный эффект	Негативность
(n = 52)	(n = 179)
Положительный результат (n = 10)	45	3	48
Негативность (n = 67)	7	176	183
Всего	52	179	231

Таблица 30.3

Сравнение результатов диагностики: CEMRI и окончательных результатов диагностики

CEMRI	Заключительная диагностика	Всего
Положительный результат (n = 52)	Негативность (n = 179)
Положительный результат (n = 12)	44	2	46
Негативность (n = 65)	8	177	185
Всего	52	179	231

Таблица 30.4

Комбинация CEU и CEMRI при оценке абляционного лечения

Комбинированный результат	Местный рецидив	Тотальный некроз
CEU	CEMRI
Положительный эффект	Положительный эффект	38	0
Положительный эффект	Негативность	7	3
Негативность	Положительный эффект	6	2
Негативность	Негативность	1	174
Общее количество	52	179

Таблица 30.5

Результат комбинации CEU и CEMRI в оценке абляционной терапии

Методы визуализации	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Точность (%)
CEU	86.5	98.3	95.7
CEMRI	84.6	98.9	95.7
Комбинация CEU и CEMRI	98.1	97.2	97.8

Рис. 30.3

Кривая ROC для сравнения чувствительности и специфичности CEU, CEMRI и их комбинации. На кривой ROC комбинация этих двух методов имеет большую AUC (площадь = 0,991), чем у CEUS (Площадь = 0,953) (P <0,05) и CEMRI (площадь = 0,936) (P <0,05)

30.6 Другие методы локальной визуализации для оценки

Для оценки тепловой эффективности использовались другие методы локальной визуализации.

30.6.1 МРТ

В настоящее время методы визуализации играют важную роль в процедуре чрескожной абляции при гепатоцеллюлярной карциноме. Многофазная компьютерная томография с усилением контраста и динамическая МРТ признаны надежными методами оценки адекватности радиочастотной абляции и раннего выявления рецидивов опухоли [15—18]. В последнее время метод наблюдения в большей степени основан на магнитно-резонансной томографии с усилением контраста (МРТ) с динамическими снимками [19, 20]. Более высокая чувствительность МРТ по сравнению с КТ в основном обусловлена Т2-взвешенными изображениями. Превосходная чувствительность визуализации с Т2-взвешенным анализом может быть объяснена увеличением контраста между коагулированной областью, которая показывает низкую интенсивность сигнала, и жизнеспособной остаточной опухолью, которая показывает высокую интенсивность сигнала. Умеренная (отличная от жидкостного сигнала) гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях может соответствовать наличию остаточной жизнеспособной опухоли. Следовательно, показано, что Т2-взвешенная визуализация является высокоспецифичной. Более того, умеренно гиперинтенсивная область на изображениях с Т2-взвешенным анализом, связанная с соответствующим усилением на Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением, обеспечивает оптимальную специфичность (100 %) для остаточной жизнеспособной опухоли во всех случаях. В большинстве исследований, в которых непосредственно сравнивались КТ и МРТ с использованием гадолиния или SPIO (суперпарамагнитного оксида железа) в качестве контрастного вещества, не было выявлено существенных различий в чувствительности. Однако они сообщили о более высокой специфичности МРТ, чем КТ, в выявлении поражений печени, особенно с точки зрения точности различения злокачественных поражений и псевдоопухолевых образований, таких как дефекты перфузии [13, 21, 22].

30.6.2 Компьютерная томография

В настоящее время компьютерная томография с усилением контраста (КТ) является наиболее широко используемым методом визуализации для оценки эффективности абляции, в то время как удаляемый край может быть определен с помощью КТ как до, так и после термической абляции [23, 24]. Чувствительность, специфичность и точность при оценке терапевтического эффекта ГЦК с КЭКТ составили 96,7, 83,3 и 95,5 % [25]. Однако компьютерная томография существенно ограничена воздействием ионизирующего излучения, и оба они дорогостоящие и ограничены побочными эффектами контрастных веществ [26]. До настоящего времени в большинстве исследований для оценки эффективности абляционного лечения отдельно использовались CECT или CEMRI, но, насколько нам известно, об исследованиях, сравнивающих характеристики этих двух методов, сообщалось редко.

30.7 Заключение

Было показано, что чувствительность, специфичность и точность CEU в режиме реального времени при оценке терапевтического ответа на микроволновую абляцию через 1 месяц сопоставимы с таковыми при CEMRI, что позволяет предположить, что эти два метода могут иметь сопоставимую эффективность оценки MWA при ГЦК, а комбинация двух методов может идеально дополнять друг друга и улучшать чувствительность и точность оценки ответа MWA.