Компетентность, аттестация и сертификация

Ключевые моменты

• • 

Все большее число ультразвуковых исследований на местах оказания медицинской помощи в настоящее время являются обязательными компонентами обучения по определенным специальностям, и для практикантов и поставщиков медицинских услуг разрабатываются стандарты обучения для достижения компетентности.

• • 

Несмотря на то, что различные профессиональные сообщества четко сформулировали цели обучения ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи, конкретные методы обучения или стандарты для достижения этих целей не были опубликованы, поскольку в немногих исследованиях рассматривались требования для достижения компетентности.

• • 

Национальный стандарт сертификации в области ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи еще не установлен; однако существует несколько путей обучения, которые могут помочь поставщикам медицинских услуг в получении институциональных привилегий для использования ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

Справочная информация

Американская медицинская ассоциация (AMA) давно признала, что ультразвук имеет разнообразные области применения и используется широким кругом врачей и дисциплин. AMA заявляет, “что ультразвуковая визуализация входит в сферу практики врачей, прошедших соответствующую подготовку”. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи включает в себя подмножество методов ультразвукового исследования, хотя их число растет и практикуется различными клиническими специальностями, в первую очередь неотложной медицинской помощью и реаниматологией.

В знак признания своей полезности и широкого использования ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи стало обязательным компонентом обучения, проводимого Советом по аккредитации высшего медицинского образования (ACGME) в рамках нескольких программ ординатуры и стипендий. В результате многие медицинские работники, особенно те, кто прошел обучение до включения ультразвуковой диагностики в программу высшего медицинского образования, обратились за помощью на местные и национальные учебные курсы, организованные профессиональными обществами и частными образовательными компаниями.

Специальные рекомендации по применению ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, стандарты обучения и оценки компетентности проходят тщательную проверку. Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) опубликовал сборник, устанавливающий стандарты экстренной ультразвуковой визуализации и практические рекомендации для лучшего определения обучения, квалификации и аттестации врачей, использующих экстренное ультразвуковое исследование. Американский колледж врачей органов грудной клетки (ACCP) и Общество возрождения французского языка (SRLF) определили конкретные компоненты компетентности в области общего ультразвукового исследования в реанимации, базовой эхокардиографии в реанимации и продвинутой эхокардиографии в реанимации в 2009 году. Совсем недавно появились объединенные рекомендации профессионального сообщества, в которых упоминаются обучение и компетентность, такие как заявление Американского общества эхокардиографии (ASE) и ACEP о консенсусе по сфокусированному ультразвуковому исследованию сердца в экстренных ситуациях. Хотя в этих заявлениях могут быть указаны четкие цели обучения ультразвуковому исследованию, конкретные методы обучения или стандарты для достижения этих целей часто определены широко. Наше понимание кривых обучения различным применениям ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, минимальных требований к компетентности и опыту, а также необходимости постоянного обучения для поддержания компетентности в настоящее время ограничено.

Определения

Процессы получения и подтверждения владения необходимыми знаниями и навыками врачей, использующих ультразвук, требуют понимания четырех важных терминов.

Компетентность — это неотъемлемое состояние владения когнитивными и техническими навыками, необходимыми для выполнения конкретной задачи или ряда задач. Критерии, составляющие компетентность, часто трудно определить. Критерии профессиональной компетентности врачей обычно устанавливаются ACGME, Американским советом медицинских специальностей и профессиональными обществами. Отдельные профессиональные общества также определили критерии компетентности во многих процедурах, специфичных для конкретной специальности.

Образование, основанное на компетенциях (CBE) — это структура обучения, которая до недавнего времени не была четко определена. Фрэнк и соавторы определяют CBE как “подход к подготовке врачей к практической деятельности, который фундаментально ориентирован на способности выпускника достигать результатов и организован вокруг компетенций, полученных на основе анализа потребностей общества и пациентов. Это делает акцент на обучении, основанном на времени, и обещает большую подотчетность, гибкость и ориентированность на ученика. ” При проведении ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи CBE предполагает оценку результатов, основанную на результатах, чтобы убедиться, что медицинские работники обладают базовым набором знаний и навыков, которые они могут интегрировать в клиническую практику в качестве независимых пользователей ультразвука.

Сертификация (или лицензирование) — это метод, с помощью которого внешняя организация официально признает компетентность поставщика. В Соединенных Штатах сертификация указывает на то, что поставщик медицинских услуг соответствует требованиям к знаниям и навыкам, которые считаются неотъемлемой частью практики по его / ее специальности. ACCP предлагает «сертификат об окончании” ультразвукового исследования в реанимации, но это не “сертификат компетентности”. В настоящее время нет официального способа сертификации в области интенсивной терапии или УЗИ на месте оказания медицинской помощи, предлагаемого советом по лицензированию.

Верификация и привилегии регулируются правилами и предписаниями больницы и отделения индивидуального поставщика медицинских услуг, где эта организация предоставляет индивидуальное разрешение на применение определенного набора навыков, обязанностей и процедур. Аттестация — это процесс, посредством которого отделение или больница проверяет квалификацию поставщика медицинских услуг, такую как сертификация совета директоров и медицинские лицензии. Предоставление привилегий — это процесс, посредством которого учреждение предоставляет поставщику услуг разрешение на выполнение мероприятий по уходу за пациентами в рамках его практики и компетенции. Определение компетентности в ходе этого процесса часто основывается на документации, подтверждающей соответствие поставщика критериям компетентности, характерным для общества, завещаниях начальства / коллег или достижении официальной сертификации, если таковая имеется.

В следующих разделах подробно описываются текущие стандарты обучения ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи с использованием оценки на основе компетентности, а также различия между программами, основанными на ординатуре / стипендии, и программами, основанными на практике. Хотя в настоящее время не существует процесса сертификации ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи или национального стандарта для верификации / привилегирования, мы рассматриваем модели, которые могут заложить основу для будущих требований к сертификации и верификации.

Стандарты обучения компетентности и образование, основанное на компетентности

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи включает в себя множество различных применений для конкретных органов и заболеваний, и актуальность каждого приложения различна для практики каждого поставщика медицинских услуг. Независимое использование ультразвука поставщиком требует компетентности в нескольких областях, включая основы физики, управление аппаратом, показания для каждого применения, нормальную и аномальную анатомию, получение изображений, интерпретацию и клиническое применение.

Пути обучения

Существует два основных пути получения компетентности в области ультразвуковой диагностики, которые хорошо описаны в рекомендациях ACEP для врачей неотложной помощи, но применимы ко всем медицинским работникам, стремящимся внедрить ультразвук в свою практику:

•  

Путь, основанный на ординатуре / стипендии: ACGME определил минимальные требования к образованию для общей ультразвуковой подготовки по определенным специальностям с широким спектром практики, включая неотложную медицинскую помощь и реаниматологию, а также для конкретных применений ультразвука по определенным специальностям с более узким спектром практики, включая акушерство / гинекологию, легочные заболевания, офтальмологию, урологию, колоректальную хирургию, сосудистую хирургию и ревматологию. Это требование может распространяться и на другие специальности, поскольку ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи все больше внедряется в клиническую практику. На данный момент конкретные и подробные требования к обучению были разработаны только для программ неотложной медицинской помощи.

•  

Путь, основанный на практике: ACEP дал рекомендации по минимальным требованиям к образованию и оценке компетентности для врачей, прошедших ординатуру по неотложной медицине без обучения ультразвуковому исследованию. Компетентность в области ультразвука в реанимации была определена в заявлении ACCP и SRLF, но рекомендации о том, как достичь этого стандарта, еще не определены.

Обучение ультразву, основанное на компетентности

Вводный курс обучения ультразвуковому исследованию должен включать в себя дидактику, практику интерпретации изображений и практическую практику получения изображений. В курсе должны быть рассмотрены основные области применения ультразвука, специфичные для сферы деятельности каждого поставщика медицинских услуг.

Продолжительность обучения

Количество времени, необходимое для достижения минимальных стандартов компетентности для основных приложений, неизвестно. Однако многочисленные исследования показали, что краткие целенаправленные учебные занятия продолжительностью от нескольких часов до нескольких сеансов в течение нескольких дней, с обязательным проведением медицинских осмотров или без них, могут эффективно обучить поставщиков нескольким основным приложениям, включая легочную / плевральную, сосудистую диагностику и ультразвуковое исследование сердца. Несмотря на успех таких целенаправленных подходов к обучению, компетентность не всегда можно определить с использованием абсолютных ограничений по количеству проведенных обследований. Необходимы дальнейшие исследования кривых обучения и минимального объема подготовки, необходимого для достижения компетентности.

•  

Путь, основанный на ординатуре / стипендии: Программа обучения может предлагать курс в виде цикла лекций и практических практических занятий, или стажеры могут посещать региональный или национальный учебный курс по своей специальности.

•  

Путь, основанный на практике: медицинские работники могут посещать региональные или национальные курсы, разработанные профессиональными сообществами. Если в одном учреждении требуется обучение нескольких медицинских работников, курс может быть спланирован на местном уровне. В качестве альтернативы, некоторые вводные дидактические знания и интерпретацию изображений можно получить с помощью онлайн-руководств и веб-сайтов, а также с помощью DVD-руководств. Практический опыт и практика обязательны.

Методы обучения

Было показано, что целенаправленная практика под наблюдением и с целью достижения мастерства является успешным методом получения квалификации в нескольких процедурах, включая сосудистый доступ под ультразвуковым контролем и торацентез. Целенаправленная практика или повторение с целенаправленной обратной связью является важным дополнением к обзору методов получения изображений, точности диагностики и клинического применения.

•  

Путь, основанный на ординатуре / стипендии: Этого лучше всего достичь, если преподаватели, прошедшие ультразвуковую подготовку, проводят целенаправленную практику со стажерами и просматривают сохраненные ультразвуковые исследования. ACEP определил особые требования к количеству и типу ультразвуковых обследований для ординаторов неотложной медицинской помощи.

•  

Путь, основанный на практике: в идеале, медицинские работники должны целенаправленно практиковаться с опытными сонографистами. Это может быть сложно, если медицинский работник является первым в группе, кто проходит обучение ультразвуковому исследованию. Если в домашнем учреждении поставщика нет опытных сонографистов, некоторые профессиональные общества предоставляют дистанционный обзор ультразвуковых исследований. Другой подход заключается в первоначальном заказе подтверждающего экзамена у специалиста требуемой специализации, чтобы самостоятельно выявить и исправить недостатки в приобретении медицинских навыков и устном переводе.

Оценка компетентности

Компетентность в каждом основном ультразвуковом приложении должна быть тщательно оценена. Существуют ограниченные данные о наилучшем способе определения компетентности; однако методы включают письменное тестирование, объективные структурированные клинические экзамены, тестирование на основе моделирования, видеообзор и наблюдение за навыками у постели больного (например, мини-клиническое оценивающее упражнение Американского совета по внутренним болезням).

•  

Путь, основанный на ординатуре / стипендии: это может быть определено на национальном уровне. Например, требованием ACGME для обучения в ординатуре по акушерству / гинекологии является минимальное выполнение 50 акушерских и 50 трансвагинальных ультразвуковых исследований. ACEP рекомендует не менее 25 документированных и рассмотренных случаев для каждой основной заявки и не менее 150 общих экстренных ультразвуковых обследований для неотложной медицины. Особых требований пока не существует для большинства других специальностей, включая заболевания легких и реаниматологию, и их должен определять индивидуальный руководитель программы.

•  

Путь, основанный на практике: Аналогичный стандарт оценки компетентности существует для медицинских работников, обучающихся ультразвуковому исследованию после получения высшего медицинского образования. Рекомендации ACEP аналогичны тем, которые требуются от резидентов; однако минимальные требования к поставщикам услуг в других областях будут зависеть от отдельных учреждений. Сертификат об окончании курса ультразвуковой диагностики в реанимации — это программа обучения, предлагаемая ACCP для специалистов в области реанимации. Хотя он и не предназначен для того, чтобы служить сертификатом компетентности, вместо этого он дает возможность поставщикам получить и продемонстрировать значительные навыки и опыт в данной области.

Сертификация

Национальный стандарт сертификации ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи еще не определен, но, вероятно, он быстро изменится в течение следующих нескольких лет. Несколько парадигм, которые были успешно внедрены, заслуживают пристального изучения, поскольку они, вероятно, послужат дорожной картой для сертификации в будущем.

Национальный совет по эхокардиографии имеет наиболее устоявшуюся программу сертификации по дисциплинам, связанным с эхокардиографией. Требования к сертификации включают сдачу экзамена на специальную компетентность для одного из нескольких уровней эхокардиографии, завершение формального обучения и достижение минимального количества интерпретированных и выполненных исследований.

ACEP разработала специальные рекомендации по использованию ультразвука в 2001 году, пересмотренные в 2008 году. Хотя они не разработали специальное обследование, принципы CBE лежат в основе рекомендаций ACEP, как описано ранее.

ACCP разработала комплексные программы для медицинских работников, желающих пройти тщательную подготовку по ультразвуковому исследованию в реанимации, используя систему обучения, основанную на компетентности. Сертификат об окончании, предлагаемый ACCP, требует дидактического и практического обучения, формирующей оценки когнитивных и технических навыков, разработки онлайн-портфолио, соответствующего минимальным требованиям к выполненным исследованиям, и итоговой итоговой оценки.

Первоначальная аттестация и предоставление привилегий

Клинические привилегии регулируются правилами и подзаконными актами учреждения, предоставляющего услуги отдельному поставщику. Ответственная сторона, либо директор подразделения, либо заведующий УЗИ, должна отвечать за оценку клинических привилегий для использования УЗИ на месте оказания медицинской помощи каждым поставщиком. Орган по сертификации больницы должен ссылаться на рекомендации по конкретной специальности, а также на предыдущую курсовую работу поставщика, приобретенный опыт и оценки компетентности. Отделениям необходимо будет решить, являются ли приложения для ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи основными привилегиями или отдельными привилегиями для их конкретного отделения. Некоторые хорошо зарекомендовавшие себя области применения ультразвука, такие как ультразвуковое сопровождение при центральной венозной катетеризации, могут быть обозначены как основные привилегии, но если немногие медицинские работники обучены применению ультразвука на месте оказания медицинской помощи, это может рассматриваться как отдельная привилегия. Политика AMA в отношении привилегий на ультразвуковую визуализацию приведена в таблице 43.1 .

ТАБЛИЦА 43.1

Политика AMA H-230.960 в отношении привилегий при проведении ультразвуковой визуализации

1.  AMA подтверждает, что ультразвуковая визуализация входит в сферу практики врачей, прошедших соответствующую подготовку. 2.  Политика AMA в области ультразвука признает, что в медицинской практике существует широкое и разнообразное использование технологий ультразвуковой визуализации. 3.  Политика AMA в области ультразвуковой визуализации подтверждает, что предоставление врачу права выполнять процедуры ультразвуковой визуализации в условиях больницы должно быть функцией медицинского персонала больницы и должно быть конкретно указано в форме «Разграничение привилегий» отделения. 4.  Политика AMA в области ультразвуковой визуализации гласит, что медицинский персонал каждой больницы должен пересмотреть и утвердить критерии предоставления привилегий на проведение УЗИ на основе опыта и подготовки к использованию ультразвуковых технологий, и настоятельно рекомендует, чтобы эти критерии соответствовали рекомендуемым стандартам обучения, разработанным для каждого врача соответствующей специальности. (Res . 802, I-99; Подтверждено: Sub. Res. 108, A-00; Подтверждено: CMS Rep. 6, A-10.)

Поддержание компетентности

Компетентность следует поддерживать, выполняя минимальное количество каждого основного применения ежегодно. Точный минимум, необходимый для поддержания компетентности, неизвестен и, вероятно, будет отличаться для каждого основного применения. Непрерывное медицинское образование в области новых применений ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи или для целенаправленной практики важно для поддержания навыков и повышения квалификации.

Периодическая оценка получения и интерпретации изображений с помощью мер по обеспечению качества должна проводиться при своевременной обратной связи с поставщиками. Заказ подтверждающих исследований для оценки и улучшения навыков получения и интерпретации изображений поставщиком может быть включен в поддержание компетентности. Данные о результатах процедур под ультразвуковым контролем, таких как центральный венозный доступ, размещение артериальной линии, торацентез и установка нагрудной трубки, должны регулярно отслеживаться конкретным поставщиком медицинских услуг.

Повторное предоставление прав

Больницы требуют продления привилегий не реже, чем каждые 2 года. При подаче заявления о повторном назначении к медицинскому персоналу с клиническими привилегиями процесс повторного назначения должен включать оценку текущей компетентности в области ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Количество выполненных процедур под ультразвуковым контролем, посещенных мероприятий CME и проведенных проверок обеспечения качества следует использовать для оценки соответствия каждого поставщика повторным привилегиям.

Выводы

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи — быстро развивающаяся область во многих специальностях. Хотя в настоящее время не существует стандартов сертификации, конкретные компоненты компетентности описаны в нескольких специальностях. Стандарты обучения для достижения компетентности разрабатываются в рамках программ ординатуры и стипендий, а также для уже практикующих врачей. Врачи, стремящиеся получить привилегии на УЗИ в пункте оказания медицинской помощи, должны будут соответствовать требованиям, определенным их отдельным учреждением.