Кровеносные сосуды: аорта и ее ветви, полая вена и ее притоки.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Аорта и полая вена идут параллельно, вперед и немного латерально от позвоночного столба в забрюшинном пространстве. Непосредственно под диафрагмой полая вена первоначально располагается немного впереди аорты и преимущественно окружена печенью. Аорта прикрыта пищеводно-желудочным переходом, поскольку она пронизывает диафрагму, и ее труднее визуализировать, чем полую вену ( рис. 3.1 ) .
Рис. 3.1 . Барьеры для сканирования аорты (А) и полой вены (Vc). Поперечная ободочная кишка (Ct) является барьером для сканирования наряду с антральным отделом (An) и двенадцатиперстной кишкой (Du). Ri = реберная дуга.
Расположение аорты и полой вены
Барьеры для сканирования
Двумя основными препятствиями для сканирования аорты и полой вены являются желудок и поперечная ободочная кишка.
Оптимизация условий сканирования
Обычно два сосуда можно быстро обнаружить, проведя датчиком по верхней части живота.
Идентификация органов
Начните с размещения датчика поперечно по средней линии верхней части живота ниже мечевидного отростка. Отсюда почти всегда можно получить изображение аорты и полой вены в поперечном сечении, слегка наклонив датчик вверх (цефалально) и вниз (каудально), как показано на рис. 3.2 .
Рис. 3. 2. Поперечное сканирование аорты и полой вены верхней части живота. Аорта (↑), полая вена (↑↑).
Демонстрация аорты и полой вены целиком.
Демонстрация аорты и полой вены в поперечном разрезе.
Определите оба сосуда на поперечном срезе верхней части живота и медленно сканируйте сосуды по длине до уровня бифуркации ( рис. 3.3 ) . Периодическое затмение обзора из-за кишечных газов, главным образом в поперечной ободочной кишке, является нормальным.
Рис. 3. 3. Поперечные срезы аорты и полой вены.
Демонстрация аорты и полой вены в продольном разрезе.
Наблюдая за экраном, поверните датчик над аортой в верхней части живота из поперечной в продольную плоскость сечения. При медленном перемещении датчика вправо аорта исчезнет и появится полая вена ( рис. 3.4 ) . Сканирование всей аорты и полой вены. Повторите этот проход несколько раз.
Рис. 3. 4. Продольные снимки аорты и полой вены в верхней части живота.
Теперь переместите датчик вниз, в середину живота. Вы заметите, что сосуды затемнены газом — обычно в поперечной ободочной кишке, которая пересекается плоскостью сканирования поперечно. Как и раньше, несколько раз медленно просканируйте всю аорту и полую вену ( рис. 3.5 ) .
Рис. 3. 5. Среднеабдоминальные продольные снимки аорты и полой вены.
Нарушения хода аорты
Удлинение и перегиб аорты могут возникать с возрастом ( рис. 3.6 ) . В этих случаях на продольных срезах можно увидеть лишь небольшие сегменты перекрученной аорты. На поперечных срезах вы увидите отклонение просвета вправо или влево при сканировании сосуда.
Рис. 3. 6. Изгиб аорты влево.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Демонстрация артериальной и венозной пульсации.
Продемонстрируйте аорту на продольном сканировании верхней части живота. Обратите внимание на твердый ритм его пульсаций. Теперь изобразите полую вену в продольном сечении и наблюдайте за мягкими двойными пульсациями.
К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ
Аорту нельзя сдавливать датчиком.
Диаметр аорты плавно сужается от 2,5 см сверху до 2,0 см снизу.
Просвет полой вены во время вдоха уменьшается.
Оценка стенок и просвета сосудов
Изображение аорты в продольном разрезе. Посмотрите на его толстую эхогенную стенку. Иногда можно увидеть типичную трехслойную структуру стены ( рис. 3.7 ) . Обратите внимание, что размер его просвета не меняется ни во время пульсации, ни во время вдоха/выдоха. Надавите на аорту с помощью датчика и обратите внимание, что она не сжимается. Нормальная аорта сужается сверху вниз, ее диаметр уменьшается примерно с 2,5 см до 2,0 см.
Определите полую вену в продольном разрезе. Обратите внимание на его тонкую стенку и изменения его калибра во время фаз импульса. Попросите испытуемого сделать вдох и выдох ( рис. 3, 8 , 3, 9 ) и понаблюдайте, как сужается просвет во время вдоха.
Рис. 3. 7. Продольное сканирование аорты. Слабо видна трехслойная структура стены (↑). Обратите внимание на плавный контур стенки сосуда.
Рис. 3.8 . Продольное сканирование полой вены на вдохе (↑).
Рис. 3. 9. Полая вена на выдохе (↓).
Аномалии стенки и просвета аорты
Атеросклеротическая бляшка. Нередко на внутренней стенке аорты и ее ветвей обнаруживают атеросклеротические бляшки ( рис . 3.10–3.13 ) .
Рис. 3. 10 Атеросклеротическая бляшка (↓) в начале чревного ствола в продольном разрезе.
Рис. 3. 11. Поперечное сканирование на уровне бляшки (↓). Тот же пациент, что и на рис. 3. 10 .
Рис. 3. 12 Атеросклеротическая бляшка на задней стенке аорты (↑).
Аневризма аорты. Большинство аневризм аорты возникает на инфраренальном уровне, и обычно их легко обнаружить. Мешотчатая аневризма ( рис. 3.14 ) выглядит как ограниченное, асимметричное выпячивание аорты, а веретенообразная аневризма ( рис. 3.15 ) равномерно затрагивает окружность сосуда ( рис. 3.16 ) . При расслаивающейся аневризме лоскут интимы можно распознать по яркому эхо ( рис. 3. 17 ). В Таблице 3.1 представлены сонографические особенности аневризмы аорты.
Рис. 3.13 Атеросклероз ( ↑↑↑ ) с поражением длинного сегмента задней стенки аорты.
Инжир. 3. 14 Мешотчатая аневризма аорты (↑↑↑).
Рис. 3. 15 Веретенообразная аневризма аорты (↓↓↓ ).
Таблица 3.1 Сонографические особенности аневризмы аорты
Растяжение >30 мм Пульсации Признаки склероза аорты Возможен частичный тромбоз |
Рис. 3. 16 Аневризма аорты с тромбом. Обратите внимание на пристеночный тромб (↑↓) и два просвета.
Рис. 3. 17. Расслаивающая аневризма аорты. Эхогенная интима (↓) четко выражена.
Таблица 3.2 Сонографические особенности тромбоза полой вены
Растяжение Отсутствие сжимаемости Внутрипросветная эхогенность |
Аневризмы аорты имеют тенденцию к увеличению с течением времени. Чем больше аневризма, тем быстрее ее прогрессирование. Аневризмы диаметром менее 5 см ежегодно увеличиваются на 2–4 мм. Подобные случаи следует сканировать каждые три месяца, чтобы оценить размер. Аневризмы диаметром 5 см и более растут до 6 мм в год. В этих случаях следует оценить возможность хирургического лечения. При аневризмах размером более 7 см риск разрыва через год превышает 50%.
Аномалии просвета и стенок полой вены.
Сердечная недостаточность. При сканировании у больных с явной правожелудочковой недостаточностью выявляется расширенная полая вена (>2 см), устойчивая к компрессии и не меняющая своего калибра при дыхании ( рис. 3. 18 ).
Тромбоз полой вены. Тромб выглядит как внутрипросветный участок повышенной эхогенности ( рис. 3. 19 ). Как и при сердечной недостаточности, калибр сосудов при дыхании не меняется. В Таблице 3.2 представлены сонографические особенности тромбоза полой вены.
Рис. 3. 18 Правосторонняя сердечная недостаточность. УЗИ показывает увеличенную, несжимаемую полую вену (↓) диаметром 2,9 см.
Рис. 3. 19 Тромбоз полой вены (↑). Просвет закупорен эхогенным тромбом.
Рис. 3. 20. Ветви аорты спереди, сбоку и в поперечном сечении. Tr = чревный ствол, Ah = печеночная артерия, Al = селезеночная артерия, Ags = левая желудочная артерия, Ams = верхняя брыжеечная артерия, Aic = общие подвздошные артерии, Ar = почечная артерия
Выявление и определение ветвей аорты и полой вены
Аортальные ветви
Вы знаете анатомию ветвей аорты, которую можно увидеть с помощью УЗИ: чревный ствол с печеночной артерией, селезеночной артерией и левой желудочной артерией; верхняя брыжеечная артерия; правая и левая почечные артерии; и, наконец, правая и левая подвздошные артерии ( табл. 3.3 ) . Эти структуры создают узоры на продольных и поперечных сканах, которые в идеале можно использовать в качестве ориентиров ( рис. 3.20 ) .
Таблица 3. 3 Ветви брюшной аорты
Теменной | Висцеральный |
Поясничные артерии | Целиактхобот – Левая желудочная артерия – Печеночная артерия – Селезеночная артерия |
Общие подвздошные артерии | Верхняя брыжеечная артерия |
Почечные артерии | |
Нижняя брыжеечная артерия |
Демонстрация ветвей аорты
Поместите датчик продольно в эпигастрии. Определите чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию ( рис. 3. 21а ). Поверните датчик под контролем зрения в поперечную плоскость и определите чревный ствол в поперечном сечении ( рис. 3. 21 б ). Теперь сканируйте аорту поперечно вниз, определяя начало верхней брыжеечной артерии и ее ход вперед от аорты ( рис. 3. 21 в, г ).
Рис. 3. 21. Демонстрация чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Расположите датчик для продольного сканирования немного ниже ( рис. 3.22а ) , затем поверните его для поперечного сканирования. Определите начало почечных артерий, просканируйте сегмент аорты ниже него и продолжите сканирование до уровня бифуркации ( рис. 3, 22 бд ).
Рис. 3.22. Демонстрация почечных артерий и бифуркации аорты.
Притоки полой вены
Вы знаете притоки нижней полой вены, которые видны при УЗИ: печеночные вены, почечные вены и подвздошные вены. Эти сосуды также имеют типичную ультразвуковую картину ( рис. 3.23 ) .
Демонстрация притоков полой вены
Поместите датчик продольно над верхней частью нижней полой вены. Направьте сканирование через верхнюю часть печени и определите полую вену в том месте, где она пронзает диафрагму ( рис. 3.24а ). Теперь поверните датчик в поперечную плоскость и найдите место входа печеночных вен в полую вену ниже диафрагмы ( рис. 3.24б ). Переместите снимок вниз по полой вене и наблюдайте ход печеночных вен по периферии печени, затем дистальный участок самой полой вены ( рис. 3. 24 в, г ).
Рис. 3. 23. Притоки нижней полой вены: вид спереди, сбоку и в поперечном сечении. Vh = печеночная вена, Vr = почечные вены, Vic = общие подвздошные вены. Vh = печеночная вена, Vr = почечные вены, Vic = общие подвздошные вены.
Рис. 3. 24. Демонстрация печеночных вен.
Затем расположите датчик для нижнего продольного сканирования и снова идентифицируйте полую вену ( рис. 3.25а ). Поверните датчик в поперечную плоскость и найдите окончания почечных вен ( рис. 3.25 б ). Сканируем вниз до уровня бифуркации ( рис. 3.25в ,г ).
Рис. 3.25 . Демонстрация почечных вен.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Сосуды забрюшинного пространства легко идентифицировать с помощью ультразвука, что делает их полезными ориентирами для сканирования. Вам следует приложить усилия, чтобы ознакомиться с ними.
Связь аорты и полой вены с диафрагмой, печенью и кардией.
Расположите датчик для поперечного сканирования верхней части живота и определите печень, которая на этом уровне расположена между аортой и полой веной. Кардиопищеводный переход расположен впереди аорты. Видна также гипоэхогенная мускулатура диафрагмы ( рис. 3. 26а ). Поверните датчик в продольную плоскость и просканируйте область. Определите полую вену ( рис. 3.26б ) , хвостатую долю печени ( рис. 3.26в ) , аорту и лежащую кпереди от нее кардию желудка ( рис. 3.26г ). (Хвостатая доля подробно описана на стр. 67 и далее, а желудочно-пищеводный переход — на стр. 166 и далее .)
Рис. 3. 26. Отношение аорты и полой вены к диафрагме, печени и кардии.
Область, окружающая чревный ствол и ход печеночной артерии, селезеночной артерии и левой желудочной артерии.
Общая печеночная артерия изгибается вверх и вправо от чревного ствола к воротам печени, где она сопровождается воротной веной и желчным протоком. Селезеночная артерия поворачивает влево и идет вместе с селезеночной веной к воротам селезенки. Эта артерия проходит очень извилистый курс. Левая желудочная артерия проходит вверх от чревного ствола и обычно прослеживается лишь на небольшом расстоянии ( рис. 3, 27 , 3, 28 ).
Рис. 3. 27. Чревный ствол и его ветви, вид спереди. Обратите внимание, что печеночная артерия (Ah) и селезеночная артерия (Al) сначала изгибаются вниз от места их начала в чревном стволе, а затем проходят к печени и селезенке. Ags = левая желудочная артерия.
Рис. 3. 28 Чревный ствол, печеночная артерия и селезеночная артерия в поперечном сечении. Обратите внимание, что чревный ствол направлен вправо и переходит в печеночную артерию. Селезеночная артерия сначала идет горизонтально, а затем поворачивает назад и влево.
Демонстрация селезеночной артерии, печеночной артерии и левой желудочной артерии в продольном разрезе.
Иногда при продольном сканировании можно увидеть явление, которое поначалу может сбить с толку. Оно возникает при одновременном перерезании при сканировании начала чревного ствола и передней от него селезеночной артерии ( рис. 3. 29а ). Рисунок 3.29б объясняет это явление.
Рис. 3. 29. Демонстрация чревного ствола и селезеночной артерии в продольном разрезе.
Расположите датчик продольно над аортой, получив разрез чревного ствола ( рис. 3.30а , б ). Мысленно представьте себе селезеночную артерию, идущую позади плоскости изображения. Теперь медленно сдвиньте датчик влево и проследите за срезом селезеночной артерии, пока он движется в поле зрения ( рис. 3. 30в-д ).
Рис. 3.30 . Демонстрация селезеночной артерии в продольном разрезе.
Верните датчик в исходное положение ( рис. 3.31 а ) и затем медленно переместите его вправо ( рис. 3.31 б ). Рассмотрите участок печеночной артерии, который схематически изображен на рис. 3. 31 д .
Рис. 3. 31. Демонстрация печеночной артерии в продольном разрезе.
Демонстрация печеночной артерии и селезеночной артерии в поперечном разрезе.
Изогнутые вниз части печеночной артерии и селезеночной артерии могут иногда вызывать своеобразные явления визуализации, которые поначалу сбивают с толку. Вернитесь к рис. 3. 27 . Оба сосуда имеют заметную кривую вниз при выходе из чревного ствола. В связи с этим каждую артерию можно перерезать дважды в одной и той же поперечной плоскости – один раз у начала и один раз на периферии ( рис. 3.32 ) . На рис. 3.33 показано появление этого явления на реальных изображениях.
Рис. 3. 32 Поперечное сечение аорты и чревного ствола в месте отхождения печеночной и селезеночной артерий. Как вы видите, эта плоскость разреза перерезает артерии у их начала, а также по периферии (↓). Изогнутые вниз сегменты обеих артерий (↑↑) лежат впереди плоскости изображения, а периферические сегменты, идущие к воротам печени и воротам селезенки (*), — позади нее.
A = аорта, Tr = чревный ствол, Ah = печеночная артерия, Al = селезеночная артерия
Рис. 3.33. Демонстрация печеночной артерии и селезеночной артерии на поперечных срезах.
Верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена и почечные сосуды.
Вы, вероятно, знакомы с лобной анатомией этих сосудов. Селезеночная вена проходит над верхней брыжеечной артерией. Почечные сосуды лежат непосредственно под началом верхней брыжеечной артерии. Расстояние их от артерии вариабельно, как и ход селезеночной вены ( рис. 3.34а ). Возможно, вы менее знакомы с поперечной анатомией этой области. Обратите внимание: почечные артерии располагаются сзади, а почечные вены — спереди. Левая почечная вена физиологически сдавлена между аортой и верхней брыжеечной артерией и имеет небольшой застой с левой стороны, проксимальнее места сдавления. Правая почечная артерия сдавливает полую вену с задней стороны ( рис. 3.34б ). Схема на рис. 3.34в иллюстрирует эти взаимосвязи в косом виде сбоку.
Рис. 3.34 Взаимосвязь верхней брыжеечной артерии, селезеночной вены и почечных сосудов
Рис. 3. 35. Левый правый желудочек (Врс) в поперечном разрезе. A = аорта, Vc = полая вена, Vl = селезеночная вена, верхняя брыжеечная артерия (→).
Демонстрация верхней брыжеечной артерии, селезеночной вены и почечных сосудов в поперечном сечении.
Расположите датчик для поперечного сканирования верхней части живота и найдите верхнюю брыжеечную артерию и селезеночную вену, которая лежит над артерией спереди. Теперь сканируйте хвостовую часть в параллельных секциях. При некоторой удаче (которая вам понадобится) можно определить левую почечную вену ( рис. 3.35 ) ; он проходит слева между аортой и верхней брыжеечной артерией. Обычно эта вена сужается под верхней брыжеечной артерией, а затем расширяется на левой стороне аорты. Просканируйте эту область, делая сканирование через небольшие промежутки времени. Когда вы знаете, что искать, вы часто можете идентифицировать почечные артерии.
Во многих случаях можно проследить правые почечные сосуды до самой почки. Поместите датчик поперечно справа от средней линии и визуализируйте полую вену ( рис. 3.36а ). Начиная с плоскости выше уровня почек, медленно перемещайте датчик каудально. Если она не скрыта кишечными газами, можно распознать окончание большой правой почечной вены ( рис. 3. 36б ). Когда вы сдвинете датчик ниже, будет казаться, что почечная вена «отсоединяется» от полой вены и перемещается латерально к почке. Это происходит потому, что почечная вена проходит латерально вниз под слегка косым углом. По мере продвижения сканирования ниже вена приближается к воротам почки ( рис. 3.36в ) . Обычно в поле зрения попадает также почечная артерия, идущая параллельно вене ( рис. 3.36г, д ). Косое сканирование параллельно реберной дуге позволяет определить всю длину почечной вены ( рис. 3.36f ). Аналогичная техника сканирования слева очень редко позволяет определить левые почечные сосуды.
Рис. 3. 36. Показаны сосуды правой почки в поперечном сечении.
Демонстрация почечных сосудов в продольном разрезе.
Рассмотрев почечные сосуды в поперечном сечении, вы увидите, что имеется пять стандартных плоскостей для изображения этих сосудов в продольном сечении ( рис. 3.37 ) .
Рис. 3.37. Пять стандартных продольных срезов почечных сосудов.
Расположите датчик продольно над аортой и определите аорту, верхнюю брыжеечную артерию и сдавленную левую почечную вену ( рис. 3.38а, б ). Перемещайте датчик влево небольшими шагами. Обратите внимание, что аорта исчезает. Теперь найдите большую переднюю вену и маленькую артерию. Вы не сможете проследить оба сосуда до ворот почки ( рис. 3.38в-д ).
Рис. 3.38 . Демонстрация сосудов левой почки в продольных срезах.
Теперь вернитесь к исходной точке над аортой. Сканируйте вправо небольшими шагами и наблюдайте, как аорта исчезает. Теперь вы можете видеть правую почечную артерию между аортой и полой веной. Чуть выше нее располагаются левая почечная вена и продольный срез верхней брыжеечной вены ( рис. 3.39а ) . Сдвинув датчик вправо, вы увидите пересечение полой вены и правой почечной артерии позади нее ( рис. 3.39б ). Держите артерию в поле зрения и переместите датчик дальше вправо. Появится правая почечная вена, вышедшая из полой вены ( рис. 3.39в ) . Отследите правую почечную вену и артерию до ворот почки ( рис. 3.39d ) . Ход правых почечных сосудов схематически показан на рис. 3.39д .
Рис. 3. 39. Демонстрация сосудов правой почки в продольном разрезе.
Подвздошные сосуды
Аорта и полая вена раздваиваются чуть выше мыса на общие подвздошные артерии и вены, которые выступают на брюшную стенку примерно на уровне пупка. Через несколько сантиметров они разделяются на внутренние и наружные подвздошные сосуды ( рис. 3. 40 ).
Рис. 3. 40 Анатомия подвздошных сосудов
Подвздошные сосуды демонстрируются на трех срезах: поперечном сканировании нижней части живота (плоскость 1), поперечном сканировании сосудов (плоскость 2) и продольном сканировании сосудов (плоскость 3) ( рис. 3.41 ) .
Рис. 3. 41. Три плоскости сканирования, используемые при исследовании подвздошных сосудов. 1 = поперечное сканирование нижней части живота, 2 = поперечное сканирование сосудов, 3 = продольное сканирование сосудов.
Демонстрация подвздошных сосудов на поперечном сканировании нижней части живота.
Поместите датчик поперечно ниже пупка (плоскость 1 на рис. 3.41 ) и просканируйте слегка краниально, чтобы визуализировать дистальный отдел аорты и полую вену в поперечном сечении. Медленно сканируя оттуда вниз, наблюдайте, как два сосуда разделяются ( рис. 3.42 а, б ). По мере продвижения сканирования вниз участки правых и левых подвздошных сосудов будут смещаться в поле зрения латерально и кзади ( рис. 3. 42 в ). Визуализация на этом уровне обычно становится плохой из-за скопления газов в кишечнике. Верните датчик в исходное положение.
Рис. 3. 42. Демонстрация подвздошных сосудов на поперечных снимках нижней части живота.
Демонстрация подвздошных сосудов в поперечном разрезе.
Поверните датчик в плоскость, перпендикулярную ходу подвздошных сосудов (плоскость 2 на рис. 3. 41 ). Отслеживайте их поперечные сечения дистально, получая представление о трехмерном ходе сосудов. Определите артерию и вену.
Демонстрация подвздошных сосудов в продольном разрезе.
Поверните датчик в продольном направлении над подвздошными сосудами (плоскость 3 на рис. 3.41 ) . Просканируйте продольный разрез ( рис. 3.43 а ), а затем переместите датчик каудально ( рис. 3.43 б ). Определите место отхождения внутренней подвздошной артерии. За пределами этой точки визуализация обычно серьезно ухудшается из-за газов в кишечнике ( рис. 3, 43в ).
Рис. 3. 43. Показаны левые подвздошные сосуды в продольном разрезе.
Лимфатические узлы вблизи забрюшинных сосудов
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
Подозрительными считаются лимфатические узлы размером 1 см и более.
Внутрибрюшные лимфатические узлы, которые можно увидеть при УЗИ, расположены в непосредственной близости от кровеносных сосудов. Таким образом, сосудистое обследование должно включать рутинный поиск увеличенных лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов может быть связано с воспалением, метастатическим поражением или злокачественной лимфомой. При благоприятных условиях визуализации сканер высокого разрешения позволяет определить лимфатические узлы размером от 0,5 до 1 см. Подозрительными считаются лимфатические узлы диаметром 1 см и более.
Расположение лимфатических узлов
Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль аорты, полой вены и подвздошных сосудов. Дренируют нижние конечности, органы малого таза и забрюшинное пространство. Висцеральные лимфатические узлы дренируют желудочно-кишечный тракт, поджелудочную железу, печень и желчный пузырь. Они располагаются кпереди от подвздошных сосудов и дистального отдела аорты, распределяются по ходу верхней брыжеечной артерии и вены, чревного ствола, внутригрудных сосудов печени, селезенки и почек. Визуализация лимфатических узлов, расположенных вдоль мелких сосудов, может быть особенно сложной задачей и в специально выбранных случаях требует тщательной техники сканирования.
В Таблице 3.4 представлены группы париетальных и висцеральных лимфатических узлов, расположенных вдоль сосудов брюшной полости.
Таблица 3.4 Париетальные и висцеральные лимфатические узлы, расположенные по ходу брюшных сосудов
Теменной | Висцеральный |
Полая вена | Аорта |
Аорта | Подвздошные сосуды |
Подвздошные сосуды | Нижняя брыжеечная артерия |
Верхняя брыжеечная артерия | |
Чревный ствол | |
ворота печени | |
ворота селезенки |
Внешний вид УЗИ
Не существует четко установленных критериев различия доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов. В разных учебниках предлагаются несколько разные рекомендации.
К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ
Точных критериев различия доброкачественного и злокачественного увеличения лимфатических узлов не существует.
Лимфатические узлы с воспалительными изменениями, как правило, гипоэхогенны, тогда как метастатические узлы, как правило, гиперэхогенны.
Воспаленные лимфатические узлы, как правило, относительно небольшие (< 2 см), имеют продолговатую форму и гипоэхогенны. Воспаление лимфатических узлов в воротах печени может быть обусловлено острым гепатитом, но воспалительные изменения лимфатических узлов наблюдаются и при хронических заболеваниях печени ( рис. 3.44 ) и желчевыводящих путей. Лимфатические узлы при хронических воспалительных заболеваниях кишечника обычно остаются небольшими.
Метастатические лимфатические узлы имеют утолщенную или округлую форму и имеют тенденцию к высокой неоднородной эхогенности ( рис. 3, 45 , 3, 46 ).
Рис. 3. 44. Лимфатический узел ( → ) в воротах печени больного хроническим гепатитом С.
Рис. 3. 45. Лимфатический узел (↓) в области бифуркации чревного ствола ( ↑↑ ) у больного раком желудка.
Рис. 3. 46 Лимфатический узел (↓) на чревном стволе ( →→ ) у больного раком желудка.
Лимфатические узлы у больных злокачественными лимфомами крупные, однородные, малоэхогенные, часто имеют неправильную форму ( рис. 3, 47 , 3, 48 ).
При быстром сканировании основных сосудов брюшной полости в поперечных срезах увеличенные лимфатические узлы вдоль сосудов часто мелькают на изображении в виде круглых гипоэхогенных образований ( рис. 3.49 ).
Рис. 3. 47. Лимфомы кзади ( ↑ ) и кпереди (↓) от аорты у пациента с неходжкинской лимфомой низкой степени злокачественности (НХЛ ).
Рис. 3. 48 Лимфомы (↓) спереди и сзади от аорты и полой вены у пациента со злокачественной НХЛ.
Рис. 3. 49. Лимфатический узел ( ↑ ) между полой веной и аортой.
Дифференциальная диагностика
Здесь следует упомянуть две потенциальные ошибки при дифференциальной диагностике: подковообразную почку и добавочную селезенку.
Подковообразная почка выглядит как округлое образование, расположенное кпереди от аорты в продольном разрезе ( с. 202 ) ( рис. 3. 50 ). Даже на поперечных срезах может быть трудно проследить переднюю массу правой и левой почки из-за промежуточного кишечного газа.
Добавочную селезенку невозможно отличить от лимфатического узла с абсолютной уверенностью. Однако обычно он выглядит как гомогенное образование, изоэхогенное селезенке ( рис. 3.51 ) .
Рис. 3. 50. Подковообразная почка ( ↓ ) , имеющая вид овального образования впереди аорты в продольном разрезе.
Рис. 3. 51. Добавочная селезенка ( ↑ ) . Маленькая сферическая добавочная селезенка такой же эхогенности, как и селезенка, расположенная на сосуде в воротах селезенки.