Крупный для плод для срока, двойня

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Акардиально-безглавый близнец. У одного близнеца порок развития. Сердца нет, и кровообращение откачивается от второго близнеца. Частичное или полное отсутствие головки с кистозной гигромой.

Сросшиеся (сиамские) Близнецы. Близнецы, соединенные в какой-то точке своего тела.

Киста желтого тела. Киста, развивающаяся в ответ на выработку хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в первые несколько недель беременности. Такие кисты обычно исчезают через 14-16 недель после последней менструации.

Болезнь включения цитомегалии (ЦМВ). Вирусное заболевание, характеризующееся внутриутробным асцитом плода, задержкой внутриутробного роста, внутриутробной кальцификацией и аномалиями сердца. Плацента часто увеличена.

Дизиготный дихориоз. Беременность двойней, при которой имеются два неидентичных плода и две плаценты.

Эритробластоз плода (резус-несовместимость). Форма анемии плода, при которой эритроциты плода разрушаются при контакте с материнским антителом, вырабатываемым в ответ на предыдущий плод. В результате развивается тяжелая сердечная недостаточность плода.

Пятая болезнь. См. Парвовирус.

Разнояйцевые близнецы. Дизиготные дихорионические неидентичные близнецы (рис. 44-1).

Гестационный диабет. Форма сахарного диабета, которая проявляется только во время беременности. Обнаруживается при проведении теста на толерантность к глюкозе и ассоциируется с крупными детьми.

Водянка плода. В брюшной полости плода наблюдается асцит, а кожа утолщена избытком жидкости. Это состояние имеет множество причин, из которых наиболее известной является резус-несовместимость. Другие причины связаны с так называемой неиммунной водянкой (см. Главу 45).

Сросшиеся близнецы. Поскольку близнецы не разделены мембраной амниотического мешка, они переплетаются и, следовательно, их трудно доставить.

Макросомия. Исключительно крупный младенец с отложением жира в подкожных тканях; наблюдается у плодов матерей, страдающих сахарным диабетом.

Монохориальный диамниотик. Идентичные близнецы в двух амниотических полостях.

Монохориальный моноамниотик. Идентичные близнецы в одной полости.

Монозиготный Монохориальный. Беременность двойней, при которой плоды идентичны; обычно мембрана амниотического мешка разделяет две амниотические полости, но она может отсутствовать.

Многоплодная беременность. Больше, чем одноплодный плод (например, близнецы, тройни или четвероногие).

Сокращение миометрия. Локализованное медленное, бессимптомное сокращение стенки матки. Повторное обследование через 20-30 минут покажет, что оно исчезло.

Неиммунные водянки. Водянки, не связанные с лежащими в основе иммунологическими проблемами. Существует много различных причин. Сердечное происхождение является наиболее распространенным.

Парвовирус. Вирусное заболевание, характеризующееся тяжелой анемией плода. Это может привести к водянке. Обычно это происходит у лиц, осуществляющих уход за детьми.

Многоводие. Избыток околоплодных вод. Определяется как более 2 л на сроке доношения.

Краснуха. Вирусное заболевание, возникающее внутриутробно с рядом сопутствующих аномалий развития плода, включая врожденный порок сердца.

“Застрявший” близнец. Массивное многоводие у одного близнеца и тяжелое маловодие у второго. Плацентарное кровообращение общее, и один близнец получает большую часть кровоснабжения. Это состояние обычно приводит к летальному исходу, если только часть амниотической жидкости не будет удалена или если связь между кровоснабжением близнецов в плаценте не будет прервана хирургическим путем.

Токсоплазмоз. Паразитарное заболевание, поражающее плод внутриутробно, часто приводящее к внутричерепному обызвествлению.

Синдром переливания крови от близнеца к близнецу. Когда у монозиготных близнецов общая плацента, большая часть крови из плаценты может быть израсходована одним плодом за счет другого. Один близнец становится чрезмерно большим, а другой — чрезмерно маленьким.

VACTERL. Сочетание результатов, наблюдаемых в основном у диабетиков. Есть результаты исследования vпозвоночного столба, aконечного, c генитального отдела сердца, tраче-eсофагеального отдела, renal и limb.

Клиническая проблема

Есликлинически беременность протекает на более поздних сроках, чем предсказывается по датам, сонографист должен рассмотреть несколько обнаруживаемых причин. Чаще всего мать ошибается в сроках. Другие возможные причины слишком большой для фиников матки включают (1) многоводие, (2) многоплодную беременность, (3) крупный плод, (4) массу в дополнение к матке и (5) большую плаценту.

ВОДЯНКА (МНОГОВОДИЕ)

При многоводии наблюдается избыток околоплодных вод; следовательно, конечности выделяются, разделенные большими участками без эха, лишенными каких-либо структур плода. Требуется детальная сонографическая визуализация желудочно-кишечного тракта плода, а также костной и центральной нервной систем, поскольку аномалии в этих областях связаны с многоводием (см. Главу 45). Другие причины многоводия включают сахарный диабет матери, многоплодную беременность и водянку. Изолированное многоводие легкой или умеренной степени тяжести на сроке от 20 до 30 недель является обычным явлением (около 3%) и часто предшествует макросомии.

БЛИЗНЕЦЫ

Важно установить, есть ли многоплодная беременность в матке, которая кажется большой для дат. Близнецы подвержены риску ряда проблем во время беременности, и их необходимо контролировать с помощью серийных сонограмм, чтобы убедиться, что рост адекватный, смерти не произошло и что один близнец не растет за счет другого. При многоплодной беременности необходимо тщательное сонографическое исследование, поскольку плоды часто принимают необычную позу плода. Дополнительные плоды, например, у пятерых, могут быть пропущены, если не провести тщательное сканирование.

МАКРОСОМИЯ

Чрезмерно крупные плоды (более 4000 г при рождении) создают дилеммы для акушера, поскольку матери трудно принимать роды. Часто это плоды матерей, страдающих диабетом или ожирением. Здесь важна оценка веса, потому что акушер должен решить, проводить ли кесарево сечение, и должен быть внимателен к проблемам при родах, которые возникают у плодов матерей, страдающих сахарным диабетом.

МАССА И ПЛОД

Дополнительные образования могут создавать впечатление, что матка больше, чем она есть на самом деле, как при миоме или кисте яичника. Такие проблемы особенно важны, если рассматривается возможность прерывания беременности, потому что врач может неправильно оценить сроки, поскольку они выходят за рамки установленных законом ограничений для прерывания беременности. Поскольку миома вызывает ряд проблем во время беременности, таких как самопроизвольный аборт и трудности при родоразрешении, важна оценка размера и локализации миомы.

ВОДЯНКООБРАЗНАЯ РОДИНКА

Эхинококковая родинка вызывает увеличение матки в первом и начале второго триместра. Это состояние подробно описано в главе 39.

Анатомия

Следующие важные понятия, которые следует иметь в виду в отношении близнецов:

Амнионность — количество мешочков

Хорионичность — количество плацент

Монозиготный — единственная зигота, которая делится, образуя идентичных близнецов

Дизиготный — две зиготы, образующие разнояйцевых близнецов

АМНИОНИЗМ

Каждый мешочек окружен амниотической оболочкой, и каждая плацента дает начало хорионической оболочке. При дихорионической беременности, то есть беременности с двумя плацентами, можно увидеть четыре “листа” плодных оболочек, которые разделяют плод (возможно, но, к сожалению, маловероятно). Поскольку эти слои трудно разделить, проводится субъективная оценка толщины; если присутствуют только амнионы, мембрана довольно тонкая, и ее может быть трудно разглядеть. Измерение толщины амниотической мембраны не используется, поскольку видимая толщина варьируется в зависимости от угла наклона мембраны к ультразвуковому лучу. Она наиболее толстая под прямым углом к лучу. При наличии двух мешочков и двух плацент (диамниотическая дихорионика) плацентарная ткань часто прорастает в промежуток между амниотическими полостями, создавая “двойной пик”, или знак лямбда (рис. 44-1А–В).

Рисунок 44-1.   A. Диаграмма, показывающая два типа диамниотической беременности. При дихорионическо-диамниотической беременности четыре отдельных компонента образуют промежуточную мембрану между двумя полостями. У каждой беременности есть отдельные хорионическая и амниотическая оболочки. При дихорионическо-диамниотической беременности плацента врастает в промежуток между двумя амниотическими полостями, образуя знак двойного пика. Наличие знака пика близнецов является убедительным доказательством в пользу диамниотической дихорионической беременности. При монохориальной беременности только две амниотические оболочки составляют промежуточную мембрану, поэтому мембрана тоньше и состоит только из двух компонентов. При монохориальной диамниотической беременности не будет видно признаков пика близнецов. Б. Диамниотическая дихориотическая тройня. Двойной пик или знак лямбда виден рядом с плацентой (стрелки). Обратите внимание, что мембрана в других местах выглядит толстой. C. Тонкая мембрана с отсутствующим знаком лямбда при монохориальной диамниотической беременности. Обратите внимание на тонкую мембрану, состоящую всего из двух компонентов (стрелка).

ХОРИОНИЧНОСТЬ

Наиболее распространенный тип близнецов — дихориально-диамниотический (около двух третей). При монохориальной диамниотической беременности имеется общая плацента, но есть два отдельных отхождения пуповины, при этом каждый плод находится в своем мешочке. При монохориальной моноамниотической беременности имеется единственный общий мешок без видимой мешковидной оболочки (рис. 44-2).

При дихориальной беременности могут быть соседние плаценты или две отдельные плаценты. Может быть трудно или невозможно отличить сросшуюся плаценту от соседней, но важно попытаться провести это различие (рис. 44-3).

Методика

Когда у пациентки большое количество дат из-за многоплодной беременности, процедура сканирования меняется. Первое правило поиска двойни: ищите третьего. Горе тому узи-оператору, который, увлекшись обнаружением близнецов, пренебрегает подключением бедренной кости к туловищу номер три.

ПОДСЧЕТ И НАЗНАЧЕНИЕ МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ

Первым делом необходимо осмотреть матку и сосчитать головки. Убедитесь, что у каждого плода бьется сердце, потому что при многоплодной беременности частота внутриутробной гибели плода выше. Затем присвоите цифру или букву каждому заголовку, традиционно начиная с первого из представленных, но не обязательно с самого нижнего заголовка. Если оба близнеца, например, расположены головно, а близнец А справа явно ниже, он все равно должен быть помечен как “А, правая сторона”, потому что при последующем осмотре это может быть тазовое предлежание. При двойне это несложно; при более чем двух проследите за плодными оболочками и плацентами и нарисуйте карту для обозначения букв, чтобы любой мог выполнить последующую работу и быть уверенным, что для каждого плода сделан правильный набор измерений.

Когда и как вы сообщаете родителям во время этого процесса, зависит от правил вашего отделения (некоторые акушеры любят сообщать любые необычные новости, но в данных обстоятельствах это может оказаться невозможным) и вашей субъективной оценки того, как пациентка и ее партнер воспримут это. Приятно быть уверенным, что первым сядет отец.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АМНИОНИЧНОСТИ И ХОРИОНИЧНОСТИ

Обычно пациентки с многоплодной беременностью имеют клинически большой размер для дат на достаточно раннем сроке, чтобы не было слишком много народу, и относительно легко подсчитать плаценту и найти плодные оболочки. Монохориальные мембраны бывает так трудно разглядеть, что может помочь более высокая частота; не сдавайтесь, если вам нелегко найти мембрану, потому что монохориальная моноамниотическая беременность — тревожный диагноз. Используйте большое увеличение и ищите знак двойного пика (рис. 44-1А, Б) и по крайней мере три мембраны, чтобы диагностировать диамниотически-дихорионические близнецы. Попробуйте осторожно сжимать матку датчиком вверх-вниз, наблюдая за мембраной, чтобы увидеть, удастся ли отделить листочки. Cine loop может быть полезен при документировании временно разошедшихся мембран. Ищите вставки для пуповины, чтобы помочь сопоставить плаценту с плодом.

ТОЧНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЙ

Поскольку большинство оборудования использует компьютерные вычисления, вводите измерения для каждого плода отдельно; иногда необходимо обмануть машину, заставив ее думать, что вы работаете с другим пациентом, стирая имя матери, а затем повторно вводя “Нэнси Смит-Б” для следующего.

Перед каждым измерением начинайте с соответствующей головки и следуйте вдоль позвоночника к месту назначения. Здоровые близнецы часто взаимодействуют внутриутробно; руки и ноги удивительно переплетаются.

Рисунок 44-2.   Монохориальная моноамниотическая беременность. Хотя присутствуют два маленьких эмбриона, внутрисосудистой оболочки нет.

Рисунок 44-3.   Диаграмма, показывающая различные типы близнецов. Дихориальные диамниотические близнецы могут иметь отдельные или соседние плаценты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА

Установление пола плода становится важным клинически у близнецов. Если присутствуют два пола, это доказывает, что они дизиготны, и исключает монохорионность, даже если мембрана не обнаружена. Плоды одного пола с одной плацентой, тонкими плодными оболочками и без знака лямбда являются монохориально-диамниотическими; если необходим амниоцентез, следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы получить образец из каждого мешка (см. Главу 54). Если они одного пола и у них нет плодных оболочек (моноамниотические монохорионические), они подвержены риску различных проблем, таких как переплетение пуповин и акардиальные безголовые близнецы.

ОСОБЫЕ ВИДЫ

Хотя измерения проводятся по отдельности, на некоторых снимках зародыши должны быть видны вместе. Вид с обеими головками является окончательным доказательством наличия близнецов. Разделенный экран с хорошей окружностью живота у каждого ребенка сразу показывает сопоставимый рост и может документировать положение обоих плодов. Как выглядит ребенок В по отношению к ребенку А или С? Не забудьте указать, какая часть представлена на снимках для оценки шейки матки. Эти составные изображения особенно важны при наличии патологии и при нарушении роста одного или нескольких плодов.

Патология

КРУПНЫЙ ПЛОД (МАКРОСОМИЯ)

Исключительно крупные плоды приводят к расхождениям между предполагаемыми датами и результатами обследования. Иногда эти плоды обычно являются крупными младенцами. Во многих случаях у матери легкий сахарный диабет, а плод макросомный. Многоводие обычно наблюдается при макросомии и часто развивается до увеличения плода.

При обнаружении крупного плода необходимо выполнить следующие процедуры:

1. Измерьте бипариетальный диаметр.

2. Измерьте окружность туловища. Нормальное соотношение головы к туловищу у таких детей неприемлемо, но вес плода все же можно оценить. Если оценка веса превышает 90-й процентиль, плод считается “макросомным”. Если все измерения в норме, но окружность живота превышает 90-й процентиль, это открытие вызывает подозрение на макросомию, хотя общий вес все еще меньше 90-го процентиля.

3. Ищите признаки утолщения кожи волосистой части головы или туловища; кожа утолщена до ширины более 5 мм. Такое утолщение часто встречается у младенцев матерей, страдающих сахарным диабетом, и происходит из-за отложения подкожного жира. Особенно заметны щеки плода (рис. 44-4).

4. Осмотрите плаценту. У матерей с сахарным диабетом плацента часто увеличивается в размерах.

5. Печень плода часто увеличена, и может наблюдаться утолщение внутрижелудочковой перегородки сердца.

6. Аномалии развития плода, связанные с мочеполовым трактом, центральной нервной системой и сердечно-сосудистой системой, чаще встречаются при беременности с сахарным диабетом, чем при других беременностях. Убедитесь, что эти области подробно изучены. Это сочетание аномалий известно как синдром ВАКТЕРЛЯ (vпозвоночный, aконечный, cардиоваскулярный, tраче-eсофагеальный, rобщий и lвнутренний).

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Как упоминалось в разделе «Техника», важно определить, имеет ли место монохориальная или дихорионическая беременность и существует ли межклеточная мембрана, потому что такие осложнения, как застрявшая двойня и переливание крови от двойни к близнецу, возникают только при монохорионической беременности.

Мембрана отсутствует примерно в 10% монохориальных беременностей. Отсутствие мембраны связано с различными аномалиями (например, сросшиеся близнецы, сросшиеся близнецы, многоводие, асимметричный рост и спутанные пуповины).

Рисунок 44-4.   А. Макросомный плод с утолщением кожи вокруг брюшка плода (стрелка). Было умеренное многоводие. Б. Большие щеки из-за макросомии (см. Маркеры измерения).

Рисунок 44-5.   Вид брюшной полости в поперечном направлении (очерчен эллипсом) у плода с двойным желудочком. Имеется массивное утолщение кожи. Внутри утолщенной кожи находятся большие кистозные пространства, заполненные лимфой, известные как кистозная гигрома (C). (Перепечатано с разрешения Saunders RC, изд. Структурные аномалии плода: общая картина, 2-е изд. Нью-Йорк: Издательство Mosby-Year Book Publishers, 2002.)

Проблемы со спинным мозгом

Если кажется, что имеется только одна амниотическая полость, попробуйте проследить за каждой пуповиной и посмотреть, не перепутаны ли они. Две пуповины будут перекручены друг вокруг друга и могут иметь до двенадцати витков.

Акардиальные безцефальные Близнецы

Необычный вариант беременности двойней без наличия амниотической оболочки — это акардиальный безголовый монстр. У близнеца нет сердца, но оно может двигаться. На туловище имеется массивное утолщение кожи с большими кистозными пространствами, известными как кистозная гигрома. Ноги сохранены. Головка может отсутствовать или присутствовать частично (рис. 44-5).

Сросшиеся Близнецы

Сросшиеся и сросшиеся близнецы следует исключить, отметив изменения положения. Компоненты тела обоих плодов двигаются вместе, если они сросшиеся. Если обнаружены сросшиеся близнецы, убедитесь, что у них две головы, два туловища и восемь конечностей (рис. 44-6).

Смерть

Убедитесь, что все плоды живы — при многоплодной беременности повышается частота внутриутробной гибели плода.

Синдром переливания крови от близнеца к близнецу

У однояйцевых близнецов общее плацентарное кровообращение. Один близнец может расти за счет другого (синдром переливания крови от близнеца к близнецу), получая часть крови, которая должна была поступить второму. Один близнец становится полнокровным (слишком много крови), а у второго близнеца развивается анемия. Может присутствовать многоводие.

Рисунок 44-6.   Сросшиеся близнецы. Две головки плода прилегают друг к другу, соединенные кожей. Положение двух головок плода не изменилось по мере того, как они двигались.

Если один близнец крупнее другого и если синдром переливания крови от близнеца к близнецу кажется возможным, ищите асцит у более крупного близнеца, что является ранним признаком сердечной недостаточности (рис. 44-7). Другой, меньший по размеру близнец будет иметь признаки IUGR (см. Главу 43). IUGR у одного близнеца также встречается с большей частотой, чем у одиночек, при отсутствии синдрома переливания крови от близнеца к близнецу и может наблюдаться при дизиготной беременности.

Если синдром переливания крови от близнеца к близнецу тяжелый, также будут наблюдаться плевральный и перикардиальный выпоты, а также утолщение кожи у более крупного близнеца (рис. 44-7). Ищите IUGR или асимметричный рост. При последующих обследованиях каждый раз измеряйте бипариетальный диаметр, окружность туловища и соотношение голова / брюшко у обоих близнецов. Эти измерения могут быть труднодоступны, поскольку многоплодная беременность часто приводит к необычному положению плода. Детально изучите плаценту. Пуповина меньшего близнеца часто входит в плаценту одним концом или в виде нити (см. Главу 42). Сегмент плаценты, питающий меньший плод, может быть тоньше и мельче, чем часть, относящаяся к более крупному плоду. Крупная поверхностная кровеносная артерия, видимая на цветном изображении, может соединять два кровотока, позволяя более крупному плоду получать большую часть циркулирующей крови.

Рисунок 44-7.   Водянка плода. Наблюдается сильное утолщение кожи (стрелка). Присутствует асцит плода (A) и небольшой плевральный выпот (P). В данном случае водянка была вызвана тяжелым синдромом переливания крови из одной близнеца в другую, но симптомы те же, что и при многих других причинах водянки плода (см. Главу 45).

Застрявший Близнец

Синдром “застрявшего близнеца” обычно приводит к летальному исходу, если его не распознать с помощью ультразвука (рис. 44-8). Наблюдается сильное многоводие у одного близнеца и маловодие у второго близнеца. Может быть трудно разглядеть мембрану вокруг застрявшего близнеца. Застрявший близнец не будет двигаться и может показаться, что он прикреплен к передней или боковой поверхности матки. При увеличении будет видна оболочка рядом с плодом. Отсасывание большого количества жидкости из многоводного мешка может позволить застрявшему близнецу выжить. Затем жидкость может вернуться в мешок, где ранее наблюдалось сильное маловодие. В большинстве случаев этот синдром связан с синдромом переливания крови от близнеца к близнецу.

ВОДЯНКА ПЛОДА

Крупный по срокам плод может быть первым признаком водянки плода при многоводии (рис. 44-7). Еще несколько лет назад это состояние почти всегда было связано с резус-несовместимостью (фетальный эритробластоз). Водянка из-за резус-несовместимости известна как иммунная водянка. Это состояние в настоящее время встречается редко и рассматривается далее в главе 45. Сегодня водянка чаще возникает из-за определенных врожденных аномалий развития плода и инфекций, и в этом случае она известна как неиммунная водянка. При неиммунном водянке имеются диагностические данные сонографии.

Наличие любых двух из следующих признаков позволяет диагностировать водянку:

1. Отек плода. У плода могут быть признаки отека волосистой части головы и кожных покровов в виде двойного контура вокруг частей плода (рис. 44-7).

2. Увеличение плаценты. Плацента часто заметно увеличена при водянке плода и имеет ненормальную, однородную, эхогенную текстуру. Большая плацента, скорее всего, возникает при резус-несовместимости, опухолях плаценты и проблемах с сердцем плода.

3. Многоводие. Многоводие обычно присутствует и является причиной увеличения матки.

4. Асцит. Можно увидеть жидкость, окружающую кишечник или печень и очерчивающую большой сальник, который виден как мембрана.

5. Плевральный выпот. Жидкость очерчивает легкие и диафрагму.

6. Перикардиальный выпот. Жидкость окружает сердце.

Основные причины

Неиммунная водянка является следствием ряда различных состояний, некоторые из которых можно выявить с помощью ультразвука.

Опухоли плаценты. Опухоли плаценты откачивают кровь, предназначенную для плода, и плод становится анемичным. Образование наблюдается рядом с плацентой или внутри нее (см. Рис. 42-18). Почти все опухоли плаценты являются хориоангиомами. Эти опухоли очень сосудистые и показывают видимый кровоток в реальном времени или кровоток при допплерографии. Асцит плода является признаком того, что плод находится в опасности и у него сердечная недостаточность из-за анемии.

Аномалии сердца и грудной клетки и опухоли плода. Аномалии сердца и грудной клетки, а также опухоли плода рассматриваются в главах 45 и 47. Все они могут вызывать водянку.

Рисунок 44-8.   . Застрявший близнец. Многоводие окружает полнокровного и нормально выглядящего близнеца. Меньший плод, по-видимому, прикреплен к передней брюшной стенке. Амниотическую оболочку можно увидеть только вокруг “застрявшего” близнеца. B. Застрявший близнец и синдром переливания крови от близнеца к близнецу. Присутствуют диамниотические монохориальные близнецы. Один плод (стрелка) намного меньше другого и оставался на передней поверхности матки на протяжении всего исследования. Амниотическая оболочка “обернута” вокруг этого плода и не видна. У более крупного плода водянка с асцитом плода (A) в брюшной полости плода. Вокруг более крупного плода наблюдается многоводие.

Рисунок 44-9.   Миома при беременности. На задней стенке матки видна большая миома (F), которая увеличивает матку, поэтому беременность казалась больше, чем ожидалось для срока беременности. Эта миома находится чуть выше шейки матки и внутри нее имеются кистозные изменения.

Вирусные заболевания. Такие заболевания, как токсоплазмоз, болезнь цитомегалического включения и пятая болезнь (парвовирус), являются причинами водянки плода. Болезнь цитомегального включения и токсоплазмоз могут быть связаны с внутричерепной кальцификацией и акустическим затенением в головном мозге. Гепатоспленомегалия плода встречается часто. При этих состояниях могут быть видны крупные плаценты. Парвовирусная инфекция вызывает анемию плода и, следовательно, водянку. Возможно лечение внутрикординатным переливанием крови.

Хромосомные аномалии. Некоторые хромосомные аномалии связаны с водянкой (см. Главу 45). За обнаружением водянки следует:

1. Хромосомный анализ

2. Эхокардиограмма плода

3. Тесты на токсоплазмоз и болезнь цитомегального включения

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАССЫ

Матка может казаться большой для фиников из-за образования массы. В дополнение к беременности может присутствовать киста яичника или новообразование в матке.

Миома

Миомы (лейомиомы) являются частой причиной видимого увеличения матки. Миому можно спутать с плацентой, потому что они имеют несколько схожую акустическую структуру, но структура миомы обычно более неорганизованна и имеет тенденцию выпирать за пределы очертаний матки. Очертания матки искажены миомой, но не сокращением миометрия или отростком плаценты (рис. 44-9). Миома, расположенная в нижнем сегменте матки рядом с шейкой матки, имеет клиническое значение, поскольку может препятствовать родоразрешению. Поскольку миомы наблюдаются на протяжении всей беременности, их структура может измениться, став менее эхогенными из-за кистозной дегенерации. Большинство миом становится трудно обнаружить в третьем триместре, но они снова становятся видны после родов. Кровотечение в миому (красная дегенерация) встречается редко. Миома, подвергающаяся красной дегенерации, очень нежная и крупнее, чем в предыдущем исследовании.

Кисты яичников

Физиологические кисты яичников, известные как кисты желтого тела, часто встречаются при беременности. В первые несколько недель беременности повышенное количество хорионического гонадотропина человека стимулирует развитие таких кист. Хотя они могут достигать больших размеров (до 10 см) (рис. 44-10), по мере продолжения беременности они самопроизвольно расплываются и обычно исчезают к 16 неделям. Эти кисты не поддаются эхо-анализу, за исключением редких перегородок, если только внутри них не произошло кровотечение.

Рисунок 44-10   Киста желтого тела при беременности A.Киста 5 утра (С) была замечена при почти 8-недельной беременности, к 15 неделям она исчезла.

В яичниках могут возникать другие типы кист, в частности дермоиды и серозные цистаденомы. Эти кисты часто содержат внутренние структуры, такие как кальцинаты или перегородки, и не уменьшаются в размерах на последующих сонограммах. Кисты, возникающие в почках или печени, при пальпации могут казаться связанными с маткой.

Иногда киста или яичник могут перекручиваться сами по себе. Киста или яичник локально болезненны и могут содержать внутренние эхо-сигналы из-за кровоизлияния. Вокруг кисты может быть кровь.

Образование абсцесса

Образование абсцесса из-за разрыва аппендикса или воспалительного заболевания органов малого таза может произойти одновременно с беременностью. Абсцесс имеет сложную внутреннюю структуру, как описано в главе 16, и обычно локально болезненный.

Подводные камни

1. Миома в сравнении с сокращением миометрия. Сокращения матки происходят на протяжении всей беременности, но наиболее распространены в первой половине и известны как сокращения миометрия (рис. 44-11). Они сохраняются до получаса и могут имитировать миому или плаценту в процессе развития, хотя внутренняя текстура более ровная, чем у миомы, и отличается от плаценты. Чтобы отличить сокращение миометрия от миомы, повторно осмотрите пациентку примерно через полчаса или зафиксируйте изменение формы и размера в конце обследования. Большинство аппаратов фиксируют время на экране.

2. Кисты против мочевого пузыря. Кисты, расположенные перед маткой, ошибочно принимают за мочевой пузырь. Нормальный мочевой пузырь должен иметь типичную форму. Кисты яичников обычно сферической формы. Если попросить пациента опорожнить или наполнить мочевой пузырь, различие станет очевидным.

3. Наблюдение за тройней или близнецом. Тщательный осмотр всей полости матки — единственный способ избежать этой катастрофы.

4. Псевдоасциты. Когда у плода обнаруживается асцит в независимой области, подумайте о псевдоасцитах. В этом состоянии просвечивающее пространство связано с параостистыми мышцами, а не с жидкостью.

5. Асцит плода в сравнении с многоводием. Если у плода массивный асцит плода, в основном из-за почечной непроходимости, большое количество жидкости в брюшной полости может быть ошибочно принято за многоводие, потому что почечный асцит плода связан с очень тяжелым маловодием. Тщательный осмотр покажет, что кишечник плода плавает в асците.

6. Суккулентная долька. Несмотря на наличие двух видимых плацент, все же может быть монохориальная диамниотическая беременность, если одна из двух видимых плацент на самом деле является сукцентуриальной долей. Если нет признаков пика близнецов или если плоды разного пола, продолжайте искать осложнения при беременности двойней, такие как синдром переливания крови близнецам и синдром застрявших близнецов.

Миома в сравнении с сокращением миометрия. Миома искажает очертания матки. Сокращение миометрия имеет структуру матки, плавные контуры и расширяется по направлению к плоду    Рисунок 44-11..

Где еще посмотреть

1. Кистозные образования следует исследовать сонографически, потому что большинство, но не все, исчезнут. Те, которые не исчезают или даже не растут, могут быть удалены хирургическим путем.

2. Многоводие требует детального поиска аномалий и дополнительных параметров роста, таких как длина конечностей.