Лапароскопическое УЗИ: влияние в хирургии печени

Рис. 12.1

Пациент с колоректальным метастазом в печень размером 5 см в сегменте 2–3. Предоперационная КТ ( а ) и МРТ ( б ) показывают метастазы в печени ( Т ) и предполагаемое поражение размером 10 мм ( стрелка ) в Sg7 рядом с ветвью правой печеночной вены, дренирующей Sg7 ( V7 ). Подозреваемое поражение имеет характеристики КТ и МРТ, аналогичные основному поражению. в Лапароскопическое УЗИ метастазов Sg2-3 ( Т ). d Подозреваемое поражение в Sg7 ( стрелка ) четко идентифицируется как гемангиома с типичными УЗ-характеристиками (равномерная гиперэхогенность, четко выраженные границы и усиление звука сзади).

Затем необходимо исключить дополнительные поражения (рис.  12.2 ). Исследование печени должно быть систематическим и визуализировать все сегменты. Авторы предлагают выполнять ЛУЗ слева направо (от левого латерального к правому задним сегментам, включая сегмент 1). Следует обратить внимание на визуализацию сегмента 1 и паракавальной части сегмента 7 из-за глубокого расположения. Идентификация заднего глисонеевого влагалища гарантирует полное исследование. Дополнительные неопластические поражения обычно имеют характеристики, аналогичные характеристикам известных узелков. Это следует иметь в виду для адекватной характеристики изображений, особенно у пациентов с неоднородной паренхимой печени (пациенты с циррозом печени или после длительной химиотерапии), у которых может быть много псевдоузловых изображений.

Рис. 12.2

КТ ( а ) показывает рак желчного пузыря ( Т ), инфильтрирующий Sg4b-5, без внутрипеченочных поражений. LUS ( b ) выявил внутрипеченочный метастаз ( стрелка ), пропущенный на КТ, инфильтрирующий портальную ветвь Sg3 ( P3 ). P2 : ветвь портала Sg2.

После обнаружения всех поражений необходимо проанализировать их взаимосвязь с сосудистыми и желчевыводящими структурами. В литературе этот аспект почти полностью игнорируется. У некоторых пациентов предоперационная визуализация не позволяет определить, является ли опухолевое поражение прилегающим или инфильтрирует соседние структуры. Это может быть еще более критично при новых обнаруженных поражениях, для которых нет иных данных, кроме интраоперационных. Благодаря увеличенным изображениям и многопланарному исследованию LUS может прояснить эти аспекты. Степень окружного контакта, потеря гиперэхогенной периферической границы сосудов и расширение верхних желчных протоков могут быть предикторами инфильтрации. Некоторые опухоли имеют тенденцию прорастать в печеночные или воротные вены (гепатоцеллюлярная карцинома) или желчные протоки (холангиокарцинома). СУЗ может выявить неизвестный опухолевый тромб (рис.  12.3 ) или лучше охарактеризовать подозреваемый (рис.  12.4 ). Взаимоотношения с окружающими структурами еще более важны при перихилярных поражениях, которые растут рядом с магистральными сосудами и желчными протоками. Необходимо оценить не только внутрипеченочное распространение опухоли, но и ее распространение вдоль печеночной ножки. Каждая анатомическая структура должна быть идентифицирована и изучена. ЛУЗ способен подтвердить инфильтрацию, воспроизводя те же изображения, что и дооперационные (рис.  12.5 ). Можно предположить возможность постановки окончательного диагноза в сомнительных случаях (контакт или инфильтрация). Желчные протоки также можно точно оценить. При внутригрудных холангиокарциномах распространение по ходу желчного дерева является одним из основных факторов, определяющих их резектабельность. СУЗ позволяет четко определить границы опухоли, особенно при расширенных желчных протоках (рис.  12.6 ). По мнению авторов, LUS позволяет осуществить полную стадию даже этих сложных заболеваний (рис.  12.7 ). На сегодняшний день ни одно исследование не подтвердило эти гипотезы, и хирургическое вмешательство с прямой диссекцией остается стандартом. Для подтверждения потенциальных возможностей LUS необходимы проспективные анализы.

Рис. 12.3

КТ ( а ) показывает гепатоцеллюлярную карциному ( Т ) в Sg2-3. Левая печеночная вена ( ЛПВ ) проходима при аксиальном и корональном сканировании. С помощью УЗИ ( b ) выявлен опухолевый тромб ( стрелка ) в ЛВВ, на 15 мм дистальнее места впадения в нижнюю полую вену ( НПВ ).

Рис. 12.4

Пациент с периферической холангиокарциномой Sg7. КТ , показывающая подозрение на опухолевый тромб ( белая стрелка ) в желчном протоке Sg7. Правый передний сектор желчного протока расширен ( В5-8 ). Желчный стент ( черная стрелка ) виден в месте слияния желчных протоков. б Тромб ( белая стрелка ) достигает общего желчного протока ( ОЖП ), где виден желчный стент ( черная стрелка ). Желчный проток Sg6 ( B6 ) расширен. в – продольное сканирование бифуркации правого заднего желчного протока с помощью лучевой УЗИ. Желчный проток Sg7 ( В7 ) заполнен опухолевым тромбом, закупоривающим место слияния с желчным протоком Sg6. Желчный стент ( S ) можно увидеть в месте слияния желчных протоков ( BDC ). d LUS-сечение BDC. Опухолевой тромб ( ТТ ) закупоривает B5-8 . Бифуркация воротной вены ПВБ

Рис. 12.5

Перихилярная холангиокарцинома. КТ артериальная реконструкция. Правая печеночная артерия покрыта опухолью ( стрелка ) непосредственно перед делением второго порядка. HA печеночная артерия, LHA левая печеночная артерия, A5-8 правая передняя печеночная артерия. b ЛУЗИ подтвердило наличие и расширение инфильтрата правой печеночной артерии ( RHA ) ( стрелка ). А5-8 свободен от опухоли ( Т ). Правая воротная вена RPV . B5-8 расширенный желчный проток Sg5-8

Рис. 12.6

Прикорневая холангиокарцинома. МР -холангиография показывает двустороннюю дилатацию желчных путей без разделения правых переднего ( В5-8 ) и заднего ( В6-7 ) желчных протоков. б ЛУЗИ, показывающее опухоль ( Т ) и расстояние между билиарной инфильтрацией ( стрелка ) и слиянием B5-8 и B6-7.

Рис. 12.7

ЛУЗИ пациента с внутригрудной холангиокарциномой IIIA типа ( Т ), разделяющей правые передний ( В5-8 ) и задний ( В6-7 ) желчные протоки. Желчный стент ( BS ) визуализируется в B5-8. Опухоль инфильтрирует ( стрелка ) бифуркацию воротной вены ( PV ). Портальная ветвь P5-8 к Sg5-8

12.2 Эффективность лапароскопического УЗИ по сравнению с интраоперационным открытым УЗИ

Даже если были получены обнадеживающие данные о LUS, ее надежность по сравнению с открытым IOUS можно оценить только путем прямого сравнения между ними. В литературе имеется мало данных. В 1996 году Коззи и др. сообщили о схожей чувствительности двух процедур при обнаружении гипоэхогенных искусственных поражений в свежей печени свиней [ 14 ]. В 1997 году Тандан и др. проанализировали небольшую серию пациентов, перенесших как лапароскопическую, так и открытую IOUS перед резекцией печени [ 15 ]. Чувствительность и специфичность LUS были хорошими (93 и 100 % соответственно). Никаких дальнейших анализов пока не опубликовано. Недавно авторы провели проспективное исследование для выяснения этих вопросов [ 16 ]. В период с сентября 2009 г. по март 2011 г. 65 последовательным пациентам, которым была назначена открытая гепатэктомия, были проведены как лапароскопическая, так и открытая IOUS. Пациенты с внутригрудной холангиокарциномой или холангиокарциномой желчного пузыря были исключены. При предоперационной визуализации было диагностировано 119 поражений. Несмотря на большое количество предоперационных методов визуализации (КТ в 100 % случаев, МРТ в 67 % и ПЭТ-КТ в 54 %), лапароскопическая ИОУЗИ выявила 22 дополнительных очага (+18,5 %) у 14 пациентов (21,5 %) с средний диаметр 7 мм (2–15). При открытом IOUS были обнаружены два дополнительных очага (оба помимо дополнительных узлов, обнаруженных с помощью LUS), тогда как не были подтверждены четыре очага, обнаруженные с помощью LUS: всего 20 новых очагов (+16,8 %) у 10 пациентов (15,4 %). По сравнению с открытым IOUS чувствительность LUS на очаг поражения составила 98,6 %, а точность на одного пациента — 93,8 %. Согласование между двумя процедурами обнаружения новых злокачественных узлов составило 99,3 % при анализе каждого поражения и 100 % при анализе на каждого пациента. Аналогичные результаты наблюдались при выявлении сосудистых и желчных инфильтратов. По сравнению с предоперационной визуализацией новые инфильтраты были обнаружены как при лапароскопическом, так и при открытом ИОУЗИ у шести (9,2 %) пациентов. Еще у одного пациента была обнаружена инфильтрация левого печеночного протока, выявленная при открытом ВИУЗИ, тогда как предоперационная визуализация и ЛУЗИ выявили только контакт. Чувствительность лапароскопического метода по сравнению с открытым ИОУЗИ на очаг поражения составила 96,9%. Согласие между ними составило 99,3%.

В заключение, надежность LUS для определения стадии заболеваний печени была продемонстрирована его характеристиками, аналогичными таковым при открытом IOUS.

12.3 Лапароскопическая ультрасонография и резекция печени

Действительно, LUS выполняет несколько функций во время операции на печени: это единственный способ понять точную анатомию печени и распознать наличие васкулобилиарных аномалий. Кроме того, он играет важную роль для интраоперационного планирования операции, определения точного места поражения и возможных новых узлов в печени. Более того, вероятно, самая важная роль LUS – это помощь хирургу во время резекции.

12.3.1. Определение анатомии печени.

Печеночные хирурги должны знать о возможных аномалиях анатомии печени пациента. Предоперационная визуализация может дать информацию о васкуло-билиарной анатомии, но только LUS может точно определить структуру глиссоновой анатомии и вен. Ультразвуковое исследование печени должно представлять собой первый этап любой операции на печени и не требует предварительной мобилизации. ЛУЗ-исследование должно выполняться перед любым другим вмешательством на печени, поскольку хирургическая диссекция во время пневмоперитонеума приводит к распространению газа в анатомические плоскости, создавая некоторые артефакты. Поскольку наиболее часто выполняемой анатомической лапароскопической резекцией печени является левая латеральная секционэктомия, LUS может легко определить фактическую анатомию левой печени. Портальные ветви Sg2 и Sg3 отходят от пупочной части левой воротной вены. Обычно можно визуализировать одну ветвь для каждого сегмента (рис.  12.8 ), но иногда выделяют две или три ветви. Слева от пупочной щели можно распознать как сегментарную артериальную ветвь, так и желчный проток. Эта информация очень полезна, если предпочтительна внепеченочная диссекция ножек Sg2–3. Слияние печеночных вен в нижнюю полую вену также можно визуализировать с помощью LUS. Во время левой гепатэктомии или левой латеральной секционэктомии левую печеночную вену обычно пересекают в месте ее впадения в полую вену. Выявление наличия общего ствола и знание его длины могут облегчить внепеченочное рассечение левой печеночной вены (рис.  12.9 а). Перерезка паренхимы при левосторонней секционэктомии производится по пупочной ножнице, где проходит ножничная вена. Можно визуализировать даже картину впадения ножничной вены в левую или среднюю печеночную вену (рис.  12.9 б), чтобы избежать повреждения ножничной вены во время перерезки, с которым может быть трудно справиться.

Рис. 12.8

LUS идентификация происхождения портальных ветвей сегмента 3 ( P3 ) и сегмента 2 ( P2 ) с левой стороны пупочной части левой воротной вены ( UP ). Сегмент A3 3 печеночная артерия, левая печеночная вена LHV

Рис. 12.9

Общий ствол печеночной вены. LUS- идентификация короткого общего ствола. Средняя печеночная вена MHV , левая печеночная вена LHV , печеночная вена V8 , дренирующая Sg8, нижняя полая вена нижней полой вены. b LUS-идентификация места впадения ножничной печеночной вены ( SV ) в MHV

12.3.2 Планирование резекции печени

К сожалению, лапароскопическая хирургия имеет некоторые ограничения, такие как отсутствие тактильных ощущений, затрудняющее планирование операции: ультразвук может компенсировать эти ограничения, позволяя хирургу видеть за пределами поверхности печени. На первом этапе операции можно точно визуализировать взаимоотношения между опухолью и внутрипеченочными васкулобилиарными ножками. Чтобы всегда помнить об анатомии печени, как при планировании резекции, так и во время ее перерезки, мы настоятельно рекомендуем отмечать плоскости, где проходят основные сосудистые структуры, с помощью электрокаутера на поверхности печени. Эта процедура еще более полезна при неанатомической резекции, преимущественно правой печени (рис.  12.10 и 12.11 ). Тем не менее, нанесение на поверхность печени линий, соответствующих внутрипеченочным сосудам, может облегчить и планирование анатомической резекции (рис.  12.12 ). Иногда даже левосторонняя латеральная секционэктомия может быть адаптирована к месту поражения в зависимости от взаимоотношений опухоли и левой печеночной вены (рис.  12.13 ). Когда все сосуды идентифицированы и отмечены, линии резекции безопасно прорисовываются на поверхности печени с помощью электрокаутера и можно начинать перерезку печени.

Рис. 12.10

Лапароскопическая клиновидная резекция Sg5-6 по поводу ГЦК. Правая печеночная вена ( ПВВ ) визуализируется при продольном сканировании. Изображение поперечного сечения воротной ветви сегмента 6 ( P6 ) видно позади правого правого венца. b Поворот датчика на 90° позволяет выполнить продольное сканирование P6 и поперечного сечения RHV. Проекция поверхности печени P6, пересекающая RHV, отмечена электрокоагуляцией ( стрелка ). ( в ) Интраоперационное изображение. На поверхности печени отмечено пересечение RHV и P6 ( стрелка )

Рис. 12.11

Лапароскопическая клиновидная резекция Sg5-6 по поводу ГЦК. Лус — визуализация правой печеночной вены ( ПВВ ), дистально инфильтрированной опухолью ( Т ). б Идентифицируются портальные ветви Sg5 ( P5 ), достигающие опухоли, отходящие от правого деления второго порядка. Продольное сканирование P6 и поперечное сечение RHV визуализируются позади P5 . в Интраоперационное изображение. На поверхности печени отмечены основные ориентиры: два P5 , P6 и RHV.

Рис. 12.12

Лапароскопическая сегментэктомия Sg5. а На поверхности печени отмечены проекции правой печеночной вены ( ПВВ ) и одной воротной ножки Sg5 ( Р5 ). б LUS-сканирование, показывающее происхождение P5. P5-8 передняя правая воротная ножка, артерия A6 Sg6, воротная ветвь P6 Sg6. c Плоскость сечения ( пунктирная линия ) проверяется на левой стороне поверхности разреза. Он проходит через P5, а также вдоль A6 и P6. г Интраоперационное изображение поверхности разреза печени в конце сегментэктомии Sg5. На поверхности разреза обнажается воротная ветвь Sg6 ( P6 ). Видны культи двух ножек Sg5 ( P5 ) и небольшой ветви P6 ( p6 ).

Рис. 12.13

Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия при колоректальных метастазах. а Опухоль ( Т ) инфильтрирует левую печеночную вену ( ЛПВ ) вблизи места слияния нижней полой вены ( НПВ ). В малом сальнике можно увидеть поперечный разрез добавочной левой печеночной артерии ( АЛГА ), отходящей от левой желудочной артерии. б Хирургический образец. Метастаз, фиброзированный после химиотерапии, инфильтрирует ЛВВ вблизи места ее слияния с ножничной веной ( стрелка ).

12.3.3 Оценка плоскости сечения

Во время лапароскопической резекции печени запланированную плоскость разреза не всегда легко распознать, поскольку обзор операционного поля ограничен и может ухудшиться из-за кровотечения. Более того, иногда трудно поддерживать правильное расстояние между опухолью и плоскостью резекции, что приводит к тому, что хирург остается слишком близко к опухоли. Чтобы улучшить ориентацию и сохранить адекватный хирургический край, во время рассечения паренхимы плоскость резекции повторно проверяют ультразвуком. LUS может предоставить хирургу немедленную информацию о возможных изменениях плоскости рассечения. Любую глисонову ножку или вену, обнаруженную во время перерезки печени, можно проверить и распознать с помощью ЛУЗ перед лигатурой и разрезом (рис.  12.14 ). Ультразвуковая допплерография позволяет пользователю визуализировать кровоток и оценить кровоток в интересующей области и рядом с ней, что позволяет избежать повреждения важных сосудов во время диссекции. При назначении анатомической сегментэктомии с помощью ЛУЗ можно точно визуализировать, что пересечение сегментальных ножек производится у их начала от секториальных ветвей (рис.  12.12 в). Во время правосторонней или левой гепатэктомии плоскость разреза обычно ориентируется на ишемическую демаркацию гемипеченки, полученную после диссекции ворот печени. Тем не менее мы предлагаем всегда проверять соотношение плоскости среза и плоскости, где проходит средняя печеночная вена, чтобы правильно обнажить ее на поверхности среза и не включать в препарат (рис.  12.15 ). Возможность проведения интерстициального лечения, связанного с гепатэктомией, такого как радиочастотная или микроволновая абляция, придает дополнительную ценность этой процедуре, главным образом при лечении гепатоцеллюлярной карциномы.

Рис. 12.14

Лапароскопическая клиновидная резекция Sg3 по поводу ГЦК. LUS показывает опухоль ( T ) с гипоэхогенным гетерогенным рисунком и гипоэхогенным краем. Идентифицированы портальная ветвь Sg3 ( P3 ) и ветвь, питающая опухоль ( p3 ). b Направление LUS к резекции. Проверяется правильная плоскость сечения ( SP ), проходящая между опухолью и P3. c Хирургический образец с достаточным запасом. Т- опухоль, поверхность разреза CS

Рис. 12.15

Лапароскопическая гепатэктомия слева. LUS — проверка линии разреза. После лигирования левой воротной вены ( LPV ) ( стрелка ) проверяют линию разреза, основанную на ишемической демаркации ( L1 ): L1 находится неправильно справа от средней печеночной вены ( MHV ), которую необходимо сохранить. б Новая линия разреза ( L2 ) отмечается на поверхности печени слева от MHV под контролем УЗИ. c Проверяется правильная новая линия разреза ( L2 ). г Паренхиматозный разрез. MHV правильно располагается на поверхности разреза. Перед разделением изолируют ветвь, отводящую Sg4 ( V4 ) в MHV.

LUS также имеет некоторые недостатки и ограничения. Зрительно-моторная координация зонда, визуализируемого через видеолапароскоп, может быть затруднена. Ориентация и последующая интерпретация изображений могут быть затруднены. Некоторые недостатки, специфичные для ультразвука, усугубляют трудности интерпретации, такие как затенение, множественные отражения, переменный контраст в зависимости от состояния паренхимы печени и тот факт, что качество изображений также может в некоторой степени зависеть от оператора. Тем не менее, несмотря на эти трудности, ЛУЗ остается незаменимым инструментом для хирургов, занимающихся лапароскопическими резекциями печени.