Лечение посткатетеризационной псевдоаневризмы

Лечение посткатетеризационной псевдоаневризмы

Ваэль Э.А. Саад и Кристин О. Мениас

Классификация

Артериальные псевдоаневризмы являются наиболее частым осложнением (61%) катетеризации бедренной артерии и связаны с повышенной заболеваемостью. Общая частота посткатетеризационной псевдоаневризмы колеблется от 0,11 до 1,52%. Частота доступа к псевдоаневризмам увеличивается при транскатетерных терапевтических вмешательствах (3,5–5,5%) по сравнению с исследованиями, ограничивающимися диагностической катетеризацией артерий (0,1–1,1%). В связи с продолжающимся сдвигом парадигмы транскатетерных внутрипросветных вмешательств по сравнению с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами, частота посткатетеризационной псевдоаневризмы растет: по состоянию на 2000 год в США ежегодно диагностируется около 15 000 псевдоаневризм бедренной кости.

Описано множество методов лечения посткатетеризационной псевдоаневризмы с вариантами внутри каждого метода. В этой главе будут обсуждаться два наиболее часто описываемых подхода (компрессия псевдоаневризмы и прямая чрескожная инъекция тромбина) и их варианты.

Показания

Ввиду высокого уровня успеха и низкой частоты осложнений (см. ниже), а также соотношения риска и пользы преимущественно в пользу лечения, показания к лечению псевдоаневризм посткатетеризационного доступа широки и охватывают почти всех пациентов. Однако это особенно показано, если псевдоаневризмы посткатетеризационного доступа

• Болезненный
• Влияние на передвижение
• Растущий
• Размер более 1,8–2,0 см в диаметре (>6 см в объеме)

Ниже приведены списки, описывающие идеальные характеристики, которые делают каждого пациента/псевдоаневризму идеальным для компрессионной терапии под ультразвуковым контролем или прямой чрескожной инъекции тромбина под ультразвуковым контролем.

Компрессия псевдоаневризмы

• Маленькие псевдоаневризмы
• Длинные доступные шейки (поверхностные)
• Неповрежденная кожа
• Пациенты, не принимающие антикоагулянты

Прямая чрескожная инъекция тромбина

• Почти всем пациентам, за исключением редких противопоказаний (см. ниже)

Противопоказания

Компрессия псевдоаневризмы

Плохие кандидаты на компрессию составляют ~10% всех пациентов и 50% технических сбоев в лечении.

• Непереносимость боли/болезненные псевдоаневризмы (25–34% неудач)
• Морбидное ожирение (13% неудач)
• Крупные псевдоаневризмы, облитерирующие соседние сосудистые структуры (19% неудач)
• Сопутствующий артериовенозный фистулезный (АВФ) компонент (1–2% псевдоаневризм)
• Дополнительная инфекция или повреждение кожи
• Нестабильные пациенты (2% неудач)

Прямая чрескожная инъекция тромбина

Противопоказания к прямой чрескожной инъекции тромбина включают:

• Инфицированные псевдоаневризмы или эрозии/разрушения вышележащей кожи.
• Разрыв псевдоаневризмы
• Связанный компонент AVF
• Сопутствующий ипсилатеральный тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• Предыдущее лечение/воздействие бычьего тромбина из-за опасений по поводу аллергических реакций (относительное противопоказание)
• Документированная аллергическая реакция на бычий тромбин

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Ищите рентгенологические данные, подтверждающие диагноз псевдоаневризмы посткатетеризационного доступа.
  • Ультразвуковое исследование в режиме реального времени
    • Гипоэхогенное образование/образование в паху (Рис. 22.1 и 22.2 )

Рис. 22.1 (A) Ультразвуковая допплеровская оценка псевдоаневризмы бедренной кости. Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) псевдоаневризмы бедренной кости (ПсА), демонстрирующий гипоэхогенную сферическую структуру, которая пульсирует в реальном времени. Псевдоаневризма (ПсА) располагается поверхностно (менее 1 см от вышележащей кожи). (B) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический эскиз ( внизу ; стрелка, указывающая на допплеровский блок ) той же псевдоаневризмы, что и на рис. 22.1A , демонстрирующая типичный внешний вид инь-ян с половиной псевдоаневризмы, окрашенной в красный цвет (R), а другая половина синего цвета (B). (C) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ; стрелка, указывающая на допплеровский блок ) той же псевдоаневризмы, что и на рис. 22.1А и 22.1Б . Изображение расположено вдоль продольной оси шейки псевдоаневризмы ( между наконечниками стрелок ). Опять же, типичный внешний вид Инь-Ян: половина псевдоаневризмы окрашена в красный цвет (R), а другая половина — в синий (B). Окраска шейки псевдоаневризмы также красная и синяя (R и B соответственно). Длина шейки псевдоаневризмы составляет не менее 1,4 см.

Рис. 22.2 (А) Ультразвуковое изображение псевдоаневризмы бедренной кости (ПсА) в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ), демонстрирующий гипоэхогенную сферическую структуру, которая пульсирует в реальном времени. Изображение расположено вдоль продольной оси шейки псевдоаневризмы ( между стрелками и крестиками/измерителями курсора ) и бедренной артерии (FA). Шейка псевдоаневризмы также гипоэхогенна, как бедренная артерия и псевдоаневризма, и имеет длину 1,2 см. (B) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический эскиз ( внизу ; стрелка, указывающая на допплеровский блок ) той же псевдоаневризмы, что и на рис. 22.2A , показывающие внешний вид инь-ян с половиной псевдоаневризмы, окрашенной в красный цвет (R), и другая половина будет окрашена в синий цвет (B). Изображение расположено вдоль продольной оси шеи ( N: между стрелками ), что приводит к сглаживанию. Также обратите внимание на поврежденную бедренную артерию. (C) Отбор проб доплеровского спектрального анализа формы волны на шее, демонстрирующий двунаправленный поток с высокой скоростью. В одном направлении ( над линией ) скорость потока превышает 220 см/сек, а в другом направлении ( ниже линии ) скорость потока превышает 120 см/сек.

• • Пульсирующее гипоэхогенное образование, особенно при легком надавливании датчиком.
  • Гипоэхогенная (сосудистая) шейка, сообщающаяся между донорской (материнской) артерией и псевдоаневризмой ( рис. 22.2А ).
  • Вокруг псевдоаневризмы можно увидеть концентрические слои гематомы ( рис. 22.3 ).

Рис. 22.3 (А) Прямая чрескожная инъекция тромбина в псевдоаневризму бедренной кости. Выборка спектрального допплеровского анализа формы волны в шейке псевдоаневризмы, демонстрирующая двунаправленный высокоскоростной поток. В одном направлении ( над линией ) скорость потока превышает 60 см/с, а в другом направлении ( ниже линии ) скорость потока превышает 30 см/с. (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) во время введения иглы в псевдоаневризму (ПсА). Кончик иглы виден при гипоэхогенной псевдоаневризме (ПсА). Стрелки указывают на различные слои псевдоаневризмы и сдавление окружающих тканей. (C) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ; стрелки, указывающие на допплеровский блок ) той же псевдоаневризмы, что и на рис. 22.3А и 22.3В , демонстрируя отсутствие цвета/течения в псевдоаневризме. Это свидетельствует об успешном лечении псевдоаневризмы. Стрелка указывает на соседний сосуд с цветом/потоком внутри него .

• Допплерография
  • Это основной метод диагностики.
  • На допплеровском исследовании внутри псевдоаневризмы виден поток туда-сюда (красный и синий цвет) (признак инь-ян) ( рис. 22.1B, 22.1C , 22.2B и 22.4 ).

Рис. 22.4 (A) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический эскиз ( внизу ; стрелки указывают на допплеровский блок ), показывающие внешний вид инь-ян, при этом половина псевдоаневризмы бедренной кости окрашена в красный цвет (R), а другая половина — в синий цвет (B). ). Также обратите внимание на травмированную бедренную артерию (ФА). Область пятнистой окраски ( помечена знаком * ) обусловлена ​​движением в результате пульсации и дрожания/вибрации соседней псевдоаневризмы. (B) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ; стрелки указывают на допплеровский прямоугольник ) той же псевдоаневризмы (ПсА), что и на рис. 22.4А . Изображение расположено вдоль продольной оси шеи ( между стрелками ) и имеет синий цвет (B). (C) Допплеровское изображение ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ; стрелки, указывающие на допплеровский блок ) той же псевдоаневризмы, что и на рис. 22.4А и 22.4В , демонстрируя отсутствие цвета/течения в псевдоаневризме. Это свидетельствует об успешном лечении псевдоаневризмы. Стрелка указывает на соседний сосуд с цветом/потоком внутри него .

• • На шейке псевдоаневризмы можно увидеть искажения ( рис. 22.2B ) или различные цвета (красный и синий без искажений) ( рис. 22.1C и 22.4B ).
  • Форма волны, прослеживаемая при допплеровском исследовании над шейкой псевдоаневризмы, обычно показывает высокоскоростной двунаправленный поток ( рис. 22.2C и 22.3A ).
  • Сложные псевдоаневризмы могут иметь несколько долек или компонентов.
  • Оцените, имеется ли в псевдоаневризме АВФ-компонент (артериализация бедренной вены, совмещение в месте АВФ)
  • Донорская или материнская артерия может быть
    • Общая бедренная артерия
    • Поверхностная бедренная артерия (чаще всего)
    • Глубокая артерия бедра
    • Ветви вышеперечисленных ветвей, такие как ветви, огибающие подвздошную кость или ветви, огибающие бедренную кость.

Оцените лабораторные показатели предварительной обработки

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Рекомендуемые пороги коагулопатии не установлены. Реальных противопоказаний, связанных с коагулопатией, нет.
  • Однако коагулопатия является предиктором успеха, особенно при компрессионной терапии. Пациенты с коагулопатией реже реагируют на компрессионную терапию, чем на прямую чрескожную инъекцию тромбина.

Получить информированное согласие

• Показания
  • Для устранения/лечения повреждения артерии
  • Чтобы помочь передвижению
  • Для снижения риска разрыва и кровотечения.
  • Ожидаемый уровень успеха сжатия составляет 73% для первой попытки, а окончательный успех (>1 попытки) составляет 80% (Таблица 22.1 ).

• Ожидаемый уровень успеха прямой чрескожной инъекции тромбина составляет 89% для первой попытки, а окончательный успех (>1 попытки) составляет 97% (Таблица 22.1 ).

Оборудование

Для ультразвукового контроля и компрессии

• Аппарат УЗИ с функцией допплера
• Многочиповый ультразвуковой датчик 7–9 МГц
• Если сжатие осуществляется самим ультразвуковым преобразователем или ручным цифровым сжатием, то вышеперечисленное — это все, что необходимо.
• Если ультразвуковой датчик предназначен для наведения, а не для сжатия, иногда используется компрессионное устройство (подобное механическому сжатию). Таким устройством является устройство FemoStop (Femoral Compression System, RADI Medical Systems AB, Уппсала, Швеция, распространяемое Radi Medical Systems, Inc., Ридинг, Массачусетс).

Для ультразвукового контроля и прямой чрескожной инъекции тромбина

• Аппарат УЗИ с функцией допплера
• Многочиповый линейный ультразвуковой датчик 5–7,5 МГц
• Некоторые операторы используют высокочастотные преобразователи (7,5–12 МГц).
• Направляющий кронштейн преобразователя (не обязательно, можно выполнить вручную)
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Острый доступ

• Игла от 20 до 22 калибра.
• Также было описано использование игл калибра 19 и 23–25.
• Мы предпочитаем иглу 21 калибра.

Резервуар для введения тромбина

• 3 мл шприц
• Соединительная трубка для соединения иглы и шприца. Это позволяет гибко и ловко манипулировать иглой, одновременно будучи готовым к инъекции тромбина.

Используемые тромбин и тканевые клеи

Использовались различные смеси тромбина, фибриногена и фибрина. Ниже приведены некоторые из наиболее часто используемых продуктов.

• Лиофилизированный, стерилизованный и инактивированный вирусами порошкообразный бычий тромбин, восстанавливаемый физиологическим раствором (1000 ЕД/мл, может быть разбавлен до концентрации от 100 ЕД до 500 ЕД/мл)
  • Рекотром (Gentrac Inc., Johnson and Johnson Medical Inc., Миддлтон, Висконсин)
  • Тромбин-JMI (Jones Medical Industries, Сент-Луис, Миссури)
  • Flowable Hemostat D-Stat (Vascular Solutions, Бохум, Германия)
  • Тромбостат (Парк-Дэвис, Скарборо, Онтарио, Канада)
• Стерилизованный и инактивированный вирусом человеческий тромбин, тканевый герметик, подлежащий размораживанию (500 Ед/мл)
  • Tissuecol Duo S 500 (Immuno AG, Вена, Австрия)
  • Тиссил (Baxter Health-care Corp., Глендейл, Калифорния)
• Аутологичный центрифугированный и суспендированный человеческий тромбин
• Фибриноген, апротинин, тромбин и композитный тканевый клей фактора XIII (доступны три дозы: 0,5, 1,0 и 3,9 мл)
  • Берипласт П Комбисет (Centeon Pharmaceuticals Ltd., Марбург, Германия)

Техника компрессионной терапии под ультразвуковым контролем

Внутривенный доступ

• Необходимость умеренной седации (вводимой внутривенно [IV]) для компрессионной терапии псевдоаневризм варьируется от одного учреждения к другому.
• В тех учреждениях, где пациентам регулярно не назначают седативные препараты, 25–34% пациентов в конечном итоге нуждаются в умеренной седации, чтобы переносить компрессию псевдоаневризмы.
• Если умеренная седация не назначается регулярно, внутривенный доступ по-прежнему целесообразен в качестве резерва при любых осложнениях (включая осложнения, связанные с болью, особенно вазовагальные реакции).

Клинический осмотр перед лечением

• Оцените окружающую кожу на предмет некроза и/или инфекции.
• Определите базовую линию дистальной артерии
• Можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

Ультразвуковое обследование перед лечением

• Определите общий размер псевдоаневризмы, а также расположение шейки псевдоаневризмы, размеры и гемодинамику.
• Определить связь псевдоаневризмы с питающей бедренной артерией.
• Оцените наличие сопутствующих артериальных повреждений, таких как компоненты артериовенозных свищей.
• Оцените направление, необходимое для оказания давления, чтобы перекрыть поток крови в псевдоаневризматический мешок. Идеальная траектория приложения давления позволяет избежать грубого сдавливания самого псевдоаневризмального мешка, а также прилегающих нормальных сосудов (бедренной вены и артерии).

Техника сжатия

• Ультразвуковой датчик располагают непосредственно над шейкой псевдоаневризмы и оказывают давление вниз до тех пор, пока поток жидкости в псевдоаневризму не прекратится. Поместите окончатую драпировку на подготовленный участок кожи.
• Идеальная степень давления – это такая, которая предотвращает заток в псевдоаневризму и, если возможно, позволяет избежать сдавления соседней бедренной артерии.
• У некоторых пациентов временная окклюзия бедренной артерии неизбежна и обычно не вызывает неожиданных последствий.
• Компрессию шейки псевдоаневризмы применяют периодически с интервалами от 6 до 20 минут.
• Нередко во время компрессии под ультразвуковым контролем происходит потеря идеального положения над шейкой псевдоаневризмы, что требует корректировки положения ультразвукового датчика.
• Между интервалами приложения давления псевдоаневризму оценивают на предмет кровотока с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования.
• Если псевдоаневризма тромбировалась, процедура считается технически успешной.
• Если остаточный поток все еще существует, выполняется повторный интервал сжатия.
• Большинство операторов не будут превышать трех или четырех интервалов сжатия. Кроме того, нередко пациенты не переносят повторные интервалы/сеансы компрессионной терапии.
• Сумма длительностей интервалов компрессии колеблется от 5 минут до 300 минут. Среднее время сжатия составляет ~40 минут.

Немедленная посткомпрессионная ультразвуковая визуализация

• Определить конечную точку (успех), которой является тромбоз псевдоаневризмы.
• Оцените остаточный кровоток с помощью допплеровского УЗИ.
• Оцените остаточный поток АВФ

Техника прямой чрескожной инъекции тромбина под ультразвуковым контролем

Внутривенный доступ

• Необходимость умеренной седации (внутривенной) для прямой чрескожной инъекции тромбина под контролем УЗИ в псевдоаневризмы варьируется в зависимости от учреждения.
• Если умеренная седация не назначается регулярно, внутривенный доступ по-прежнему целесообразен в качестве резервного средства при любых осложнениях.

Клинический осмотр перед лечением

• Оцените кожу на предмет некроза и/или инфекции. Предпочтительно избегать заражения кожи или повреждения кожи иглой.
• Определите базовый дистальный артериальный пульс.
• ABI можно рассчитать.

Ультразвуковое обследование перед лечением

• Определить общий размер псевдоаневризмы, а также расположение шейки псевдоаневризмы, размеры и гемодинамику.
• Определить связь псевдоаневризмы с питающей бедренной артерией.
• Оценить наличие сопутствующих артериальных повреждений, таких как компоненты АВФ.
• Оцените простоту или сложность псевдоаневризмы.
  • Простые псевдоаневризмы имеют один мешочек (долю).
  • Сложные псевдоаневризмы имеют более одного мешочка (доли).
• Убедитесь, что между кожей и псевдоаневризмой нет сосудов. Этих сосудов следует избегать.
  • При этом они могут быть травмированы иглой доступа.
  • Они могут быть тромбированы или их дистальные части могут быть эмболизированы в результате непреднамеренной инъекции тромбина.
• На основании результатов ультразвукового исследования и состояния прилегающей кожи (место некроза и/или инфекции) принимается решение о продолжении лечения, а также об идеальном месте доступа иглы и доступе.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу 21 калибра, проводят инфильтрацию 1% лидокаина.
• Не вводите псевдоаневризму. Достаточно поверхностного волдыря.
• Некоторые операторы не используют инфильтрацию лидокаином (без местного анестетика).

Острый доступ

• Ультразвуковая допплерография переключается в режим ультразвукового исследования в оттенках серого для управления в реальном времени.
• Ультразвук в режиме реального времени используется для получения изображения кончика иглы в продольном направлении вдоль стержня иглы (Рис. 22.3Б ).
• Мы предпочитаем иглу 21 калибра (в литературе использовались иглы калибра 19–25).
• Используйте свободное ультразвуковое наведение иглы.
• Как только кончик иглы занимает адекватное положение в псевдоаневризматическом мешке, ультразвук переключают на цветную допплерографию с низкой частотой повторения импульсов ( рис. 22.3Б и 22.3В ).

Инъекция тромбина и визуализация во время его введения

• Медленное и устойчивое введение тромбина происходит под контролем цветной допплеровской визуализации в реальном времени.
• Скорость инъекции достаточна для постепенного формирования изо- или гиперэхогенного тромба, который постепенно заполняет псевдоаневризму, но достаточно быстро, чтобы не позволить ему захватить кончик иглы. Указанная скорость инъекции составляет 0,1–0,3 мл тромбина в секунду.
• Если кончик иглы покрывается тромбиновым шариком/бугорком, дальнейшая инъекция тромбина в тромбиновый шарик/бугор может оказаться неэффективной. Чтобы облегчить эту ситуацию, можно осторожно манипулировать кончиком иглы, чтобы удалить тромбный шарик из доли псевдоаневризмы и освободить кончик иглы для возобновления инъекции тромбина.
• Пациенты (23%) могут испытывать локальное ощущение тепла.
• Полный или почти полный тромбоз всей псевдоаневризмы обычно достигается в течение нескольких секунд.
• На рисунке 22.3 показана реальная посткатетеризационная псевдоаневризма до, во время и после инъекции тромбина.

Немедленная посткомпрессионная ультразвуковая визуализация

• Определить конечную точку (успех), которой является тромбоз псевдоаневризмы (Рис. 22.3В )
• Оцените остаточный кровоток с помощью допплеровского УЗИ, особенно остаточные карманы кровотока в псевдоаневризме.
• Остаточные карманы, выявленные с помощью допплеровского ультразвукового исследования.
  • Карманы с низким кровотоком, свободные от тромба и не сообщающиеся с шейкой псевдоаневризмы, оставляют тромбироваться спонтанно.
  • Если обнаруживаются карманы с высоким потоком, сообщающиеся с шейкой псевдоаневризмы (редко), могут потребоваться дополнительные проколы иглой с последующей инъекцией тромбина.
  • Некоторые операторы применяют мягкое давление, чтобы уничтожить такие карманы.
• Оцените остаточный поток АВФ

Конечные точки

Терапевтический ответ

• В конечном итоге полный тромбоз псевдоаневризмы с сохранением кровотока в донорской артерии.
• Отсутствие роста гематомы и возможное созревание, эволюция и разрешение гематомы.
• Способность пациента передвигаться (если препятствием к передвижению была паховая гематома/псевдоаневризма).

Отсутствие дистальных осложнений (дистальная эмболизация)

• Это большая проблема (10-кратный риск) при прямой инъекции тромбина, а не при компрессии под ультразвуковым контролем: 1,0% по сравнению с 0,1% соответственно (Таблицы 22.2 и 22.3 ).
• Только 30% зарегистрированных дистальных эмболизаций являются клинически значимыми и требуют вмешательства (определение серьезного осложнения).
• В связи с этим стандартно повторять оценку дистальных артерий и сравнивать ее с исходной оценкой артериальных сосудов. Это касается обеих техник.
• См. ниже информацию о лечении осложнений.

Постпроцедурная оценка и управление

Не существует четкого консенсуса относительно интервалов клинического и визуализационного наблюдения за пациентами, перенесшими успешное минимально инвазивное посткатетеризирующее лечение псевдоаневризмы (будь то компрессия или инъекция тромбина). В результате не существует установленного стандарта ухода за пациентами после терапии псевдоаневризмы относительно того, следует ли ее проводить амбулаторно или стационарно. Некоторые учреждения проводят доступную псевдоаневризмальную терапию небольших псевдоаневризм в амбулаторных условиях и принимают пациентов с «более крупными» псевдоаневризмами, которые затрудняют передвижение, имеют более высокий риск разрыва и имеют большую вероятность необходимости проведения более одного сеанса лечения.

Постпроцедурный период наблюдения

• Постпроцедурное пребывание варьируется от одной практики к другой (см. выше).
• Если пациентам предстоит ненадолго остаться перед выпиской, им следует оставаться в течение 4–6 часов после лечения под постельным режимом.
• В течение этого периода
  • Накладывают легкую и умеренную давящую повязку.
  • Проводят повторную оценку состояния дистальной артерии и сравнивают ее с исходной оценкой артерии.
• Если больной подлежит выписке
  • Незадолго до выписки (через 6 часов после процедуры) проводится клиническая и ультразвуковая допплерография, чтобы подтвердить продолжающуюся облитерацию псевдоаневризмы.
  • Пациенту обычно необходимо прикоснуться к базе через 24 часа (на следующий день) или даже прийти на следующий день для последующего 24-часового ультразвукового допплеровского обследования.
• В учреждениях, в которых нет 24-часового ультразвукового допплеровского обследования, оно проводится через 3–10 дней после процедуры. Как отмечалось ранее, не существует четкого консенсуса относительно интервалов клинического и визуализационного наблюдения за пациентами, перенесшими успешное минимально инвазивное посткатетеризирующее лечение псевдоаневризмы.

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ должен сохраняться до момента выписки или после адекватного перорального приема у стационарных пациентов.
• В некоторых учреждениях, где применяется умеренная седация, немедленно начинают переход на жидкую диету и продвигают ее по мере переносимости.
• Если не применялась умеренная седация, не должно быть никаких ограничений в диете, если только не возникнут другие обстоятельства.

Активность

• Постельный режим 4–6 часов.
• Накладывают легкую и умеренную давящую повязку.
• При выписке пациентам рекомендуется не заниматься напряженной деятельностью в течение 48 часов после процедуры облитерации псевдоаневризмы.

Контроль над болью

• Наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после биопсии перед выпиской. Иногда некоторым пациентам могут потребоваться пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона.
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое артериальное давление, чем исходное артериальное давление пациента после биопсии. Это наиболее вероятно из-за седации с обезвоживанием или без него. Обычно со временем они реагируют гидратацией, особенно по мере того, как прекращается действие седативных средств.
• Проводят повторную оценку состояния дистальной артерии и сравнивают ее с исходной оценкой артерии.

Осложнения и их лечение

В таблицах 22.2 и 22.3 кратко показаны различные осложнения и их частота после абляции псевдоаневризмы посткатетеризирующим доступом. Общая частота осложнений составляет менее 1,5% как после компрессии, так и после инъекции тромбина. Частота серьезных и малых осложнений составляет <0,5 и <1,0% соответственно, как после компрессии, так и после инъекции тромбина. Как видно из таблиц 22.2 и 22.3 , основным осложнением, связанным с компрессионной терапией под ультразвуковым контролем, является боль во время процедуры. Основным осложнением, связанным с прямой инъекционной терапией тромбина под ультразвуковым контролем, является дистальная артериальная эмболизация.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Необходимо классифицировать заболеваемость, связанную с болью, на
  • Интрапроцедурная болевая заболеваемость
  • Постпроцедурная боль (обычно неболезненная)
• Интрапроцедурная боль является осложнением, которое в первую очередь связано с компрессионной терапией под ультразвуковым контролем, а не с прямой инъекцией тромбина.
  • Боль во время процедуры может привести к
    • Вазовагальная реакция
    • Просто боль
    • Сердечно-сосудистая реакция на боль
      • Гипертония
      • Мерцательная аритмия
      • Грудная стенокардия
  • 17% этих болей и связанных с болью осложнений (см. выше) считаются серьезными осложнениями.
  • Большинства внутрипроцедурных осложнений можно избежать, давая пациентам умеренную седацию.
• Постпроцедурная боль может возникнуть после компрессии или инъекции тромбина. Это управляется в обычном режиме.
  • Наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после биопсии перед выпиской. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона.
  • При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Лечение осложнений кровотечения

• Кровотечение в этом месте связано с разрывом псевдоаневризмы, который возникает в 0,1–0,2% случаев (чаще при компрессионной терапии, чем при прямом чрескожном введении тромбина).
• Кровотечение происходит прямо на месте.
  • Наружно или активная экстравазация (обычно)
  • Растущая гематома
  • Острое и быстрое расширение псевдоаневризмы (надвигающийся разрыв), которое может возникнуть до 1% случаев во время компрессионной терапии.
• Местный контроль кровотечения
  • Компресс на место кровотечения
  • Компрессия донорской артерии проксимальнее псевдоаневризмы (проксимальный контроль)
  • Открытое сосудистое хирургическое вмешательство с проксимальным и дистальным контролем донорской артерии
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирурга/консультация интервенционной радиологии
• Предложения по интервенционной радиологии
  • Артериография таза/нижних конечностей из контралатеральной части паха, если возможно.
  • Проксимальная баллонная окклюзия для остановки кровотечения до мобилизации хирургической бригады.
  • Можно рассмотреть возможность эмболизации или установки стента (хирургическое вмешательство предпочтительнее, если достигнут местный контроль кровотечения).
• В случае тяжелого неконтролируемого кровотечения хирургическая консультация может предложить открытую операцию, ревизию, местный гемостаз (проксимальный и дистальный контроль кровотечения) и восстановление поврежденного сосуда.
  • Перевязка кровоточащих малых ветвей
  • Первичное ушивание важной бедренной артерии
  • Заплаточная ангиопластика бедренной артерии
  • Обходной путь, если сегмент серьезно поврежден
  • Экстраанатомическое (аутологичное) шунтирование при обнаружении признаков инфекции

Лечение дистальной эмболизации

• Это осложнение чаще встречается при прямом введении тромбина (1,0%) и менее вероятно при компрессионной терапии (0,1%).
• 30% эмболических событий приводят к серьезным осложнениям, требующим вмешательства.
• Если дистальная эмболизация субклиническая и возникает только при уменьшении ЛПИ
  • Больной должен получать антикоагулянтную терапию.
  • Хирургическая консультация
  • Последовательный ABI, импульсные проверки
  • Если ситуация становится клинически очевидной, требуется хирургическое вмешательство.
• Если эмболия клинически очевидна, ангиограмму проводят с тромболизисом или без него. Хирургическая тромбэктомия является альтернативой с предшествующим неудачным транскатетерным тромболизисом или без него.