Клиническая корреляция
Пациенты с недифференцированной одышкой могут быть сложными из-за широкой дифференциальной диагностики, которая охватывает легочную, сердечную, смешанную сердечно-легочную и некардиопульмональную этиологии. Ультразвуковое исследование легких произвело революцию в подходе к пациентам с недифференцированной одышкой. Уникальность УЗИ легких заключается в том, что в то время как другие ультразвуковые приложения используют традиционные изображения анатомии пациента в оттенках серого для ответа на конкретные вопросы, УЗИ легких выявляет изменения в ожидаемых артефактах, поскольку границы раздела плевры и соотношение воздуха и воды меняются в легких при различных патологических процессах.
Нормальная Анатомия
Ультразвуковое изображение должно включать по крайней мере два гиперэхогенных ребра с акустическим затенением под ними. Межреберные мышцы обладают смешанной эхогенностью, и в глубине от них находится гиперэхогенная линия, представляющая собой границу теменной и висцеральной плевры. Когда пациент дышит, висцеральная и париетальная плевральные полости наслаиваются друг на друга в противоположных направлениях. Ультразвуковое исследование показывает это как “скольжение”, или движение, артефакта на гиперэхогенной линии плевры. В глубине плевральной поверхности имеются горизонтальные гиперэхогенные линии, называемые A-линиями, которые являются артефактом реверберации между датчиком и париетальной частью плевральной поверхности и отображаются на равноудаленных интервалах глубины в легком ( рис. 8.1 ). В дополнение к линиям А, иногда встречается гиперэхогенная вертикальная линия, которая начинается на границе раздела плевры, динамично перемещается при скольжении легких, а затем быстро уменьшается или исчезает. Они называются артефактом хвоста кометы (разновидность артефакта реверберации). Как и скольжение в легких, артефакты хвоста кометы являются признаком того, что париетальная и висцеральная плевры соприкасаются друг с другом. Легочный пульс — это ритмичное мерцание, возникающее на границе раздела плевры из-за нормальных сердечных колебаний, когда пациент либо задерживает дыхание, либо плохо вентилирует легкое (например, при интубации основного органа). М-режим используется для оценки состояния легких. М-режим представляет собой сфокусированный сектор звука с отображением отраженных изображений вдоль оси времени. Нормальное легкое, в котором висцеральная и париетальная плевры соприкасаются друг с другом, создает зернистый артефакт на границе раздела плевры в режиме M, который был описан как песчаный пляж, при этом другие структуры над границей раздела плевры выглядят как пляж и небо, что делает все изображение знаком морского побережья ( рис. 8.2 ).
Рис. 8.1
Нормальное легкое с А-образными линиями.
Рис. 8.2
Знак морского побережья в М-режиме легких.
Визуализация
Визуализация паренхимы легкого выполняется с помощью низкочастотного преобразователя с фазированной антенной решеткой (также могут использоваться микровыпуклые или криволинейные преобразователи) с заданным диапазоном глубины от 12 до 16 см. У пациентов с травмами, которые находятся в положении лежа на спине, а оценка пневмоторакса является основным показанием для ультразвукового исследования легких, некоторые врачи предпочитают использовать высокочастотный линейный преобразователь на глубине 4-8 см (в зависимости от особенностей тела пациента) для повышения разрешения поверхности раздела плевры. Каждый гемиторакс разделен на четыре легочные зоны ( рис. 8.3 ). Полное обследование легких включает осмотр каждой из четырех зон на обоих полушариях, когда пациент обычно находится в положении лежа на спине под углом 30-45 градусов.
Рис. 8.3
Гемиторакс в зонах легких.
От Вольпичелли Г. и др. Ультразвуковое исследование легких у постели больного в оценке альвеолярно-интерстициального синдрома. Am J Emerg Med. 2006;24:689-696. Рис. 2 .
Чтобы начать обследование, поместите датчик во второе-третье межреберье по срединно-ключичной линии. Это зона легких 1. Направьте зонд на индикатор cephalad. У пациентов с травмами, у которых есть опасения по поводу пневмоторакса, размещайте датчик на самой передней части грудной стенки, поскольку это наиболее вероятное место скопления воздуха.
Патология
Пневмоторакс
Пневмоторакс возникает, когда висцеральная поверхность легкого отделяется от париетальной плевры и воздух занимает пространство между двумя поверхностями соприкосновения. Отсутствие контакта между поверхностями плевры приводит к отсутствию «скольжения” легких. Отсутствие ожидаемого артефакта является главным показателем наличия пневмоторакса. Другими критериями, которые помогают поставить диагноз пневмоторакса, являются отсутствие артефакта «хвост кометы» и отсутствие легочного пульса.
Использование M-режима также было описано при диагностике пневмоторакса. При наличии пневмоторакса и размещении датчика над участком легкого, где отсутствует скольжение легкого, знак песчаного пляжа морского берега будет отсутствовать и заменен горизонтальными линиями, аналогичными артефакту над поверхностью раздела плевры. Это изображение пневмоторакса с использованием M-режима называется знаком штрих-кода или знаком стратосферы ( рис. 8.4 ). При оценке пневмоторакса можно достичь 100% специфичности, определив «легочную точку”. Точка легкого — это точное место, где висцеральная и париетальная плевры переходят от соприкосновения друг с другом к наличию воздуха между ними. На этом динамическом ультразвуковом изображении будет видна область скольжения легких, которое внезапно прекращается. Это изображение можно сравнить со шторкой, которая скользит по изображению окна легкого, но не закрывает его полностью ( рис. 8.5 ). Точное место, где скольжение прекращается, является краем пневмоторакса. Следуя за точкой легкого на грудной стенке, можно оценить размер пневмоторакса. Определение точки в легком играет важную роль в диагностике пневмоторакса. Следует отметить, что некоторые анатомические участки могут имитировать наличие точки в легком. Эти имитирующие точки в легких называются ложнолегочными точками и возникают там, где заканчивается граница раздела плевры и начинается диафрагма или перикард. Точечное изображение ложного легкого включает скольжение легких, которое, по-видимому, прекращается; однако при внимательном рассмотрении гиперэхогенная париетальная плевра заканчивается и заменяется более гипоэхогенным присутствием перикарда или диафрагмы ( рис. 8.6 ). В истинной точке легкого гиперэхогенная линия плевры остается видимой. Точки ложного легкого — это нормальные анатомические взаимодействия, которые возникают в ожидаемых местах (левая сторона грудной клетки, нижняя часть грудной стенки).
Рис. 8.4
Пневмоторакс с использованием штрих-кода M-mode.
Рис. 8.5
Точка легкого.
Рис. 8.6
Ложная точка в легком.
У пациентов с травмами чувствительность и специфичность ультразвука для диагностики пневмоторакса колеблется от 86% до 98% и от 97% до 100% соответственно. У пациентов без травм специфичность снижается, особенно у пациентов в критическом состоянии, поскольку такие состояния, как эмфизематозные пузыри, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и пневмонические уплотнения, могут иметь вид отсутствующего легкого. При этих состояниях висцеральная и париетальная плевры остаются в контакте друг с другом; однако движение между ними незначительное, и поэтому может казаться, что скольжения легких нет. В этих ситуациях, несмотря на отсутствие легко различимого скольжения легких, артефакты хвоста кометы все еще присутствуют и могут быть полезны при постановке диагноза отсутствия пневмоторакса. Кроме того, при таких процессах, как ОРДС и пневмонические уплотнения, будут получены другие результаты УЗИ легких, которые помогут сделать диагноз более очевидным.
Интерстициальный синдром
Одним из основных клинических показаний к использованию ультразвукового исследования легких является оценка интерстициального синдрома. Диагноз интерстициального синдрома определяется наличием B-линий. B-линии — это вертикальные гиперэхогенные линии, которые начинаются на границе раздела плевры, динамичны при скольжении легких и продолжаются до нижней части экрана ( рис. 8.7 ). Наличие множества B-линий (более трех) в двух или более областях легких определяет интерстициальный синдром. Интерстициальный синдром относится к множественным патологическим процессам. При двустороннем распространении отек легких, интерстициальная пневмония и легочный фиброз являются наиболее распространенными этиологиями. Одностороннее очаговое появление множественных B-линий больше соответствует интерстициальной пневмонии, ушибу легкого, ателектазу, инфаркту и опухоли легкого.
Рис. 8.7
B-линии легких.
Клинически наиболее часто наблюдаемым интерстициальным синдромом является отек легких вследствие застойной сердечной недостаточности. Многочисленные исследования показали, что ультразвуковое исследование легких является одним из лучших тестов (положительный коэффициент правдоподобия) для диагностики обострений застойной сердечной недостаточности — оно работает лучше, чем результаты физикального обследования, лабораторных тестов и рентгенографии грудной клетки. Также были проведены исследования, изучающие изменения в стратегиях лечения на основе результатов УЗИ легких, и они показали корреляцию в сторону более быстрой и точной диагностики и лечения при использовании ультразвука для оценки острой одышки.
Дифференцировать отек легких от кардиогенного источника и некардиогенного процесса, такого как ОРДС, может быть непросто. Некоторые данные УЗИ легких больше соответствуют ОРДС, чем кардиогенному отеку легких. Воспалительный процесс, вызывающий ОРДС, также приводит к утолщению и неровности поверхности раздела плевры, которые видны при ультразвуковом исследовании. Кроме того, ОРДС характеризуется неоднородным поражением легких с сохраненными участками легких, которые кажутся нормальными. Небольшие субплевральные уплотнения ( рис. 8.8 ) также могут присутствовать при ОРДС, и в целом может показаться, что при ОРДС скольжение легких меньше. Смещение легких не изменяется при кардиогенном отеке легких. С другой стороны, при отеке легких кардиогенного происхождения имеет тенденцию к более равномерному распределению B-линий, особенно в зависимых областях, и по мере оказания лечения можно будет динамически наблюдать уменьшение B-линий.
Рис. 8.8
Субплевральная консолидация.
Фиброз легких можно отличить от других интерстициальных процессов с помощью ультразвука. B-линии при фиброзе легких также могут иметь неравномерное распределение, соответствующее степени распространения патологического процесса в легких. Кроме того, на границе раздела плевры могут быть утолщения и неровности с субплевральными аномалиями.
Пневмония
Болезненный процесс пневмонии обычно включает вирусную или бактериальную инвазию легких. Воспалительный каскад, вызванный инфекцией, приводит к заполнению альвеол жидкостью. Когда этот процесс достигает внутренней поверхности легкого, он первоначально проявляется в виде В-линий и небольших субплевральных уплотнений. По мере того, как альвеолы уплотняются жидкостью, легкое приобретает эхоструктуру, аналогичную печени. Это явление называется гепатизацией легкого ( рис. 8.9 ). В дополнение к легкому, имеющему эхот-структуру, подобную печени, есть некоторые другие признаки, соответствующие пневмонии. Одним из патогномоничных результатов является наличие динамических воздушных бронхограмм. Динамические воздушные бронхограммы являются результатом попадания воздуха в бронхиолы в процессе консолидации. Когда пациент вдыхает и выдыхает, гиперэхогенное отражение воздуха перемещается во многом подобно мениску по разветвленной схеме, которая повторяет структуру бронхиол ( рис. 8.10 ). Другими результатами УЗИ легких являются наличие признака позвоночника при осмотре нижней части легочной области в срединно-подмышечной плоскости. Нормальное заполненное воздухом легкое за диафрагмой действует как сильный отражатель и создает “зеркальное отражение” печени или селезенки над диафрагмой, которое заслоняет позвоночник ( рис. 8.11 ). Когда над диафрагмой присутствует консолидирующий процесс или выпот, артефакт зеркального отражения отсутствует, и вместо этого виден гиперэхогенный отросток, проходящий за диафрагму (см. Рис. 8.9 ).
Рис. 8.9
Консолидация легких.
Рис. 8.10
Дыхательные бронхограммы.
Рис. 8.11
Нормальное легкое с артефактом зеркального отображения.
Плевральный выпот
Плевральный выпот хорошо виден при ультразвуковом исследовании. Плевральный выпот обычно возникает под действием силы тяжести и локализуется в зависимых областях. В результате их легче всего увидеть в нижней части легкого, по средне-задней подмышечной линии, чуть выше диафрагмы. Как упоминалось ранее, наличие плеврального выпота будет являться положительным “признаком позвоночника”. Выпоты видны в виде скоплений над диафрагмой ( рис. 8.12 ). Эхогенность жидкости зависит от соотношения жидкости и остатков в процессе. Простой выпот будет гипоэхогенным. Рядом с плевральным выпотом обычно визуализируется консолидированное или ателектатическое легкое. При наличии локализаций будут гиперэхогенные фиброзные полосы, разделяющие процесс на отдельные группы ( рис. 8.13 ). Считается, что в дополнение к диагностике плеврального выпота ультразвуковое исследование улучшает результаты торацентеза.
Рис. 8.12
Знак позвоночника.
Рис. 8.13
Локализованный плевральный выпот.