Лихорадка неизвестного происхождения
СОНОГРАФИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ
АО Аорта
Воспаление мочевого пузыря
БВЛ кишечника
ГБ Желчного пузыря
Гематома ГЕМА
Нижняя Часть подвздошно-поясничной мышцы
IVC Нижняя полая вена
K Почек
L Печень
LHA Левой печеночной артерии
LHV Левой печеночной вены
LPV Левой воротной вены
MPV Главной воротной вены
MHV Средней печеночной вены
P Поджелудочная железа
ПГА Собственной печеночной артерии
Правое предсердие крысы
RHA Правой печеночной артерии
RHV Правой печеночной вены
РВП Правой воротной вены
РК Правая почка
Sp Позвоночник
СПЛ Селезенки
St Желудок
Узи матки
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Абсцесс. Локализованное скопление гноя, вызванное гноеродной бактерией.
СПИД. Синдром приобретенного иммунодефицита. Расстройство иммунной системы, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приводящее к повышенной восприимчивости к оппортунистическим инфекциям по всему организму.
Анемия. Слишком мало красных кровяных телец. Причины включают снижение образования клеток крови, разрушение клеток крови и кровотечение.
Кандидоз. Грибковая инфекция, вызываемая микроорганизмом Candida (Candida albicans является наиболее распространенным типом), которая поражает кожу, слизистые оболочки, легкие и кровеносную систему. Возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов, принимавших несколько антибиотиков.
Холангит. Инфекция желчевыводящих путей.
Холецистит. Инфекция желчного пузыря.
Цистит. Воспаление мочевого пузыря, обычно связанное с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).
Цитомегаловирус (ЦМВ). Форма вируса герпеса, которая может стать патогенной для пациентов с ослабленным иммунитетом, включая больных СПИДом, перенесших трансплантацию органов, обширные ожоги и недостаточно развитую иммунную систему.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Этот лабораторный тест определяет, насколько глубоко эритроциты оседают на дно специально маркированной пробирки в течение 1 часа. СОЭ может использоваться для скрининга на наличие различных патогенов.
Лихорадка. См. Пирексия.
Ямка желчного пузыря. Область, расположенная в нижней части печени, где расположен желчный пузырь.
Госсипибома. Скопление стерильной жидкости вокруг стерильной хирургической губки, случайно оставшейся в организме после операции.
Желоба. См. Параколические желоба.
Гематокрит. Процентное содержание эритроцитов в заданном объеме крови после центрифугирования.
Гематома. Сгусток крови, локализованный в органе или пространстве внутри тела.
Гемолиз. Распад эритроцитов с выделением гемоглобина в окружающую плазму.
Кровоизлияние. Внутреннее или внешнее выделение крови в результате повреждения сосудистой системы на артериальном, венозном или капиллярном уровнях.
Гипернефрома. Более старый термин для обозначения почечно-клеточного рака.
Иммуносупрессия. Термин, используемый для описания обстоятельств, при которых иммунная система не функционирует на нормальном уровне. Затронутые пациенты включают тех, кто проходит медикаментозное лечение или страдает от болезни, которая снижает реакцию организма на инфекцию. Примеры причин включают СПИД, стероиды и противоопухолевые препараты.
Лейкоциты. Белые кровяные тельца (лейкоциты), которые действуют как фагоциты для защиты организма от инфекции и способствуют восстановлению поврежденных тканей.
Лейкоцитоз. Увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитозных лейкоцитов).
Лимфаденопатия. Аномально увеличенные лимфатические узлы, которые являются признаком наличия патологического процесса в лимфатической системе.
Признак Мерфи (сонографический). Локализованная болезненность над желчным пузырем.
Параколитические желобки. Области на боковых сторонах толстой кишки, где могут образовываться асцит и абсцессы.
Пневмония (ПХП) Pneumocystis Carinii. В остальном редкий тип бактериальной пневмонии, обычно наблюдаемый у пациентов, инфицированных вирусом СПИДа.
Простатит. Воспаление или инфекция предстательной железы.
Пиелонефрит. Инфекция почек.
Пиогенная. Выделение гноя, вызванное микроорганизмом, инфицирующим орган или систему организма.
Пирексия. Повышение температуры тела выше 98,6 ° F (37 ° C).
Скорость оседания. Смотрите Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Сепсис. Наличие патогенных микроорганизмов или их токсических продуктов, которые распространяются из первоначально пораженного органа в систему кровообращения.
Септицемия. Инфекция в крови.
Стадия. Демонстрация областей, вовлеченных в злокачественную опухоль. Чем больше вовлеченных областей, тем более тяжелой будет стадийная степень.
Субфреническая. Под диафрагмой.
Подлегочная. Область, расположенная ниже легкого и выше диафрагмы.
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Посевы (аэробные и анаэробные): Диапазон неприменим, тест указывает тип возбудителя.
Производное очищенного белка (PPD): Диапазон неприменим, тест положительный или отрицательный. Положительный результат указывает на то, что пациент был подвержен туберкулезу.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): Повышенные значения связаны с широким спектром инфекционных и воспалительных заболеваний.
Мужчины от 18 до 50 лет от 0 до 15 мм / час
Мужчины ≥50 лет от 0 до 20 мм / час
Женщины от 18 до 50 лет от 0 до 20 мм / час
Женщины ≥50 лет от 0 до 30 мм / час
Анализ мочи: Аномальные показатели могут быть связаны с инфекциями почек или мочевого пузыря.
Удельный вес от 1,005 до 1,030
рН от 5,0 до 7,5
Уробилиноген 0,1 — 1,0 мг / дЛ
Лейкоцитарный показатель от 0 до 5/ гпф; Эритроцитарный показатель от 0 до 2 / гпф
Эпителиальные клетки (только плоские) от 0 до 2 / hpf
От 0 до 1 гиалиновый слепок / lpf
Лейкоцитарный показатель: Высокие значения связаны с инфекцией.
от 1 месяца до 2 лет — от 6,0 до 14,0 К / мкл
от 2 до 10 лет — от 4,0 до 12,0 К / мкл
от 10 до 18 лет — от 4,0 до 10,5 К / мкл
> 18 лет от 3,8 до 10,5 К / мкл
Клиническая проблема
Pирексия, или лихорадка, определяется как повышение температуры тела выше 98,6 ° F (37 ° C) температуры полости рта и является распространенным симптомом, связанным с многочисленными типами патологической этиологии. Причину лихорадки обычно можно установить, изучив историю болезни пациента, симптомы и результаты лабораторных исследований; однако в некоторых случаях эта информация не дает достаточных данных для объяснения лихорадки. Если состояние пациента продолжается в течение нескольких недель, оно классифицируется как лихорадка неизвестного происхождения (FUO). Перед началом исследования у пациента с FUO следует проверить анамнез и лабораторные данные в карте пациента на наличие доказательств, указывающих на любую из упомянутых возможностей (дополнительная информация; см. Также Ключевые слова). Понимание истории болезни пациента поможет сонографу сконцентрироваться на наиболее подходящих областях.
Дифференциальный диагноз пациентов с FUO основывается на классификации, основанной на их истории болезни и лабораторных результатах. Существует четыре широкие категории заболеваний, которые встречаются у большинства пациентов с FUO, включая инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и различные симптомы. Факторы, влияющие на диагноз, включают индивидуальные симптомы пациента, продолжительность симптомов, возраст пациента и сопутствующие патологии.
В случаях FUO рентгенограммы (рентгеновские “обычные” пленки) и компьютерная томография (КТ) с пероральным и / или внутривенным введением контраста обычно являются первыми медицинскими визуализирующими тестами, назначаемыми для выявления основной причины лихорадки. Ультразвуковые исследования обычно назначаются в качестве последующих исследований для получения дополнительной информации о желчном пузыре и желчевыводящих путях и для лучшей оценки абсцессов брюшной полости и малого таза, которые выявляются на рентгенограмме и компьютерной томографии. В случаях, когда подозревается венозный тромбоз как потенциальная причина лихорадки, также может быть назначено периферическое допплерографическое исследование нижних и / или верхних конечностей. При выявлении опухолей, абсцессов и асцита могут быть выполнены инвазивные процедуры под ультразвуковым контролем (такие как парацентез и биопсия) для получения образцов, которые можно проанализировать для выявления точного возбудителя, вызывающего лихорадку; этот тип обследования позволяет начать соответствующую антибактериальную терапию.
АБСЦЕССЫ
Пациенты, недавно перенесшие инвазивные или хирургические вмешательства, подвержены абсцессам (раневой инфекции), которые могут распространяться по всей грудной клетке, брюшной полости и тазу. Симптомы, связанные с абсцессом, включают лихорадку, локализованную боль и повышенное количество лейкоцитов. Инфекции обычно начинаются примерно на пятый послеоперационный день и перерастают в абсцесс примерно на 10-й послеоперационный день. Факторы риска включают рак, диабет, заболевания соединительной ткани, иммуносупрессию и существующие гематомы.
ВОСПАЛЕНИЕ ОРГАНОВ
Инфекция может прогрессировать до фактического образования абсцесса или может ограничиваться воспалением органа. Следующие состояния могут вызывать лихорадку, но при этом могут отсутствовать локализующие клинические признаки. Могут присутствовать результаты сонографии.
1. Гепатит
2. Пиелонефрит
3. Холецистит
4. Холангит
5. Панкреатит
6. Цистит
7. Простатит
ОПУХОЛИ
Многие опухоли связаны с лихорадкой и лейкоцитозом и могут имитировать характеристики инфекций. Распространенные злокачественные причины включают почечно-клеточный рак, лимфому и гепатому (рис. 11-1).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СБОРЫ
У пациентов, недавно перенесших операцию, может образоваться жидкий карман в месте разреза. После кесарева сечения, гистерэктомии, операции на печени и трансплантации органов часто развиваются скопления, которые могут быть гематомой, уриномой, абсцессом, лимфоцеле, биломой, асцитом или серомой. Гематомы также возникают после антикоагулянтной терапии. Их можно заподозрить при снижении уровня гематокрита у пациента. Любое из скоплений жидкости может стать суперинфицированным.
ГОССИПИБОМА
Этот стерильный сбор благодаря сохраненной хирургической губке имеет характерный вид при ультразвуковом исследовании (рис. 11-2).
Рисунок 11-1.
Рисунок 11-2.
СПИД
СПИД-это болезнь передается через жидкости, такие как кровь и сперма. Она имеет множество сонографических проявлений и вызвана заражением вирусом, известным как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Пациент со СПИДом не представляет риска заражения для сонографиста, если только кровь инфицированного человека не попадет на кровоточащую поверхность или слизистую оболочку на сонографе. Предположительно, заражение произошло через конъюнктиву глаза и слизистую оболочку рта в результате попадания крови, которая вытекла из пациента во время операции или биопсии. Поэтому важно носить маску и защитные очки, если пациенту со СПИДом проводится процедура пункции. В противном случае контакт с больными СПИДом не опасен, и достаточно обычных универсальных мер предосторожности.
СПИДом почти исключительно страдают представители четырех групп: (1) гомосексуалисты; (2) лица, злоупотребляющие наркотиками для внутривенного введения; (3) больные гемофилией и те, кто перенес многократные переливания крови; и (4) лица, вступившие в половую связь с ВИЧ-инфицированным человеком (этот последний способ становится все более распространенным). СПИД широко распространен на Гаити и в Восточной Африке.
Для диагностики СПИДа необходимо провести тест на ВИЧ. Этот тест может быть проведен только с согласия пациента, поскольку диагноз СПИДа вызывает социальную стигматизацию. Таким образом, недиагностированный СПИД не является редкостью для пациента больницы, именно поэтому универсальные меры предосторожности стали стандартом в больничной практике (см. Главу 55).
Типичными симптомами у пациентов со СПИДом являются следующие:
1. Лихорадка
2. Лимфаденопатия
3. Потеря веса
4. Диарея
5. Боль в правом подреберье
6. Клинические признаки образования масс в брюшной полости
7. Желудочно-Кишечное кровотечение
8. Непроходимость желудочно-кишечного тракта
Многие инфекции чаще встречаются у пациентов со СПИДом, чем у пациентов с нормальной иммунной системой. К ним относятся следующие:
1. Pneumocystis carinii
2. Кандидоз
3. Цитомегаловирус
4. Вирус простого герпеса
5. Комплекс Mycobacterium avium
При СПИДе чаще встречаются редкие новообразования, такие как саркома Капоши и необычные лимфомы (например, лимфома Беркитта). Успех медикаментозного лечения СПИДа за последнее десятилетие заметно снизил количество выявленных инфекций и необычных опухолей; однако устойчивость к лечащим препаратам растет, и некоторые эксперты прогнозируют возобновление осложнений этого разрушительного заболевания.
Анатомия
Смотрите соответствующие главы по каждому органу.
Методика
ОБЫЧНЫЕ ВИДЫ
Все органы брюшной полости и патологические очаги должны исследоваться в перпендикулярных плоскостях. Пациента следует проинструктировать не принимать ничего внутрь в течение 6-8 часов перед ультразвуковым исследованием, если есть подозрение, что причиной FUO является желчный пузырь; нормальный суженный желчный пузырь из-за недавнего приема пищи может быть трудно отличить от больного желчного пузыря. Часто бывает полезно сканировать пациента в различных положениях (лежа на спине, левое заднее наклонное положение, правое заднее наклонное положение и т.д.). Если пациент в состоянии следовать инструкциям по дыханию, следует получить снимки на вдохе и выдохе, чтобы убедиться, что видны все органы брюшной полости целиком.
1. Начните с осмотра пациента в положении лежа. Следует осмотреть аорту и нижнюю полую вену от диафрагмы до бифуркации в поисках увеличенных лимфатических узлов или скоплений жидкости по средней линии.
2. На продольных срезах осмотрите печень, правую диафрагму, правую почку, подпеченочное пространство и область желчного пузыря (рис. 11-3). Убедитесь, что диафрагма двигается хорошо и что нет плеврального выпота (если имеются, киноклипы хорошо подходят для документирования движения диафрагмы). Если рассматривается проблема поясничной области (например, боль в поясничной области при движении ногой), сделайте продольные срезы поясничной области путем сканирования медиально к почке.
3. Используя поперечный доступ, начните с мечевидного отростка и продвигайтесь вниз к пупку, наблюдая за узлами вокруг нижней полой вены и аорты. Осмотрите область малого мешка вокруг поджелудочной железы и параколокальные желоба (рис. 11-3) для сбора данных. Это также время для осмотра околопочечных пространств и поиска аденопатии в почечных лоханках.
Рисунок 11-3.
4. При умеренно наполненном мочевом пузыре осмотрите область малого таза на предмет асцита, узлов или тазового абсцесса (рис. 11-4). Обязательно включите подвздошно-поясничные мышцы; они могут содержать абсцесс или гематому или могут быть окружены узлами. Если пациент мужчина, проверьте простату и семенные пузырьки на предмет увеличения (см. Главу 26). Если пациентка женского пола, проверьте состояние матки и яичников (см. Главы 30 и 31). Чрезмерно растянутый мочевой пузырь может сдавливать и вытеснять патологию в недоступные места.
5. Поверните пациента левым боком вверх и посмотрите в область левой гемидиафрагмы. Меняйте вдох до тех пор, пока диафрагма не появится в реберной области (часто полезен глубокий вдох), и исключите скопления над и под ней. Осмотрите селезенку, левую почку и околопочечную область, включая поясничные мышцы. Во всех этих областях возможны абсцессы. Вид на левую коронарную артерию также является лучшим способом оценить пространство между левой почкой и аортой на наличие узлов (рис. 11-5).
Рисунок 11-4.
6. У пациента после операции осмотрите область разреза. Если разрез был недавним, используйте стерильный доступ, как описано в главе 55. Нанесите на кожу стерильный гель. Чтобы не вызывать боли, сканируйте лучом только прилегающую к ране область и направляйте луч под нее. Если область чрезвычайно чувствительна, может помочь метод «водяного пути». В зависимости от того, насколько открыта рана, на нее можно надеть наполненную водой стерильную перчатку, что обеспечит датчику более прямой доступ к месту повреждения. Существуют также стерильные мембраны, кожные барьеры из гелевой пленки, которые можно использовать для покрытия раны при сканировании (см. Главу 55). Следите за чистотой недавних разрезов, поскольку общие флаконы с гелем могут содержать бактерии, которые могут вызвать инфекцию у послеоперационного пациента.
Рисунок 11-5.
Рисунок 11-6.
7. Для исследования содержимого коллекции может потребоваться высокочастотный преобразователь, чтобы отличить артефакт от настоящих перегородок или остатков. Кроме того, изменение положения пациента может помочь двумя способами: мусор часто всплывает и перемещается в зависимую часть, а воздух внутри коллектора поднимается наверх, обеспечивая доступ через то, что, возможно, является лучшим акустическим окном.
8. Заполненный газом абсцесс может быть трудно отличить от абсцесса кишечника (рис. 11-6). Выделите жидкость через рот или прямую кишку. Если это не помогает, попробуйте выполнить сканирование с бокового доступа, когда пациент лежит на спине так, чтобы вы сместились за газом (рис. 11-7).
Рисунок 11-7.
9. Иногда после кесарева сечения может образоваться субфасциальная гематома (рис. 11-8). Необходима хорошая визуализация в ближнем поле, поэтому используйте короткофокусный высокочастотный преобразователь -линейный или изогнутый линейный. Установите электронный фокус чуть ниже фасциальной плоскости. Обратите внимание на прямые мышцы, чтобы определить, находится ли скопление кзади от них; если это трудно различить в области гематомы, начните с более латерального направления и проведите по задней поверхности прямых мышц медиально. Для оценки областей, расположенных кзади от мочевого пузыря, потребуется низкочастотный датчик.
10. Следующие специальные методы могут быть полезны в сложных обстоятельствах.
a. Диафрагма затемнена. Часто левую диафрагму трудно разглядеть из-за вмешательства в легкие. В этом случае, и если пациент лежит в положении пролежня, переверните пациента обратно в положение лежа на спине и протяните руку, чтобы просканировать ребра. Используйте любую необходимую степень вдоха, чтобы привлечь внимание к диафрагме. Это может вывести легкие из поля зрения.
б. Маленькая печень. Если печень маленькая и расположена высоко, и если ее край затемнен газом, выполните межреберное сканирование с уровня выше края печени. При сканировании таким способом луч направляется более перпендикулярно к этой границе раздела. Поворот пациента левым боком вниз или вертикально также помогает сделать печень более видимой.
c. Возможный абсцесс органов малого таза. При попытке обнаружить абсцесс, который может располагаться между петлями кишечника, терпеливо наблюдайте за любым подозрительным участком в течение нескольких минут в режиме реального времени или время от времени возвращайтесь к нему, чтобы увидеть, изменил ли он форму или размер. Если видна перистальтика, можно ответить на вопрос; однако, поскольку сигмовидная кишка часто неактивна, может потребоваться водная клизма. Используйте столько воды, чтобы вызвать отток крови через сомнительную массу или вокруг нее. К сожалению для пациента, мочевой пузырь должен оставаться достаточно раздутым, чтобы обеспечить адекватное акустическое окно. При использовании метода водной клизмы часто наблюдать, как вода сливается обратно в пакет, так же информативно, как и наблюдать, как она поступает внутрь. Это дает вам второй шанс понаблюдать за активностью в сомнительной области, не заставляя пациента испытывать какой-либо дополнительный дискомфорт.
г. Возможен подострый аппендицит. Попросите пациента указать одним пальцем на область максимальной боли. Поместите линейный датчик непосредственно на это место. Инфицированный аппендикс имеет поперечный диаметр более 6 мм, несжимаемый и может быть окружен воспаленным (эхогенным) жиром или абсцессом. Обсуждение аппендицита см. в Главе 15.
Рисунок 11-8.
Патология
СПИД: СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
1. Массы. Узловые образования в обычных местах расположения узлов (т.е. В парааортальной и воротной областях) являются обычным явлением. Лимфаденопатия может развиться в других местах, которые не являются обычными (например, в печени и почках).
2. Саркома Капоши. Саркома Капоши обычно локализуется в конечностях, но при наличии СПИДа первичные опухоли и метастатические поражения могут поражать брюшную полость, яички и печень. Распространено увеличение парааортальных узлов.
3. Почечные проявления. У пациентов со СПИДом развивается связанный со СПИДом нефрит. Почки становятся значительно увеличенными и сильно эхогенными (см. Рис. 18-8). Увеличение почек может произойти до развития повышенной эхогенности.
4. Правое подреберье. У пациентов со СПИДом, которые обращаются на ультразвуковое исследование для визуализации правого подреберья из-за лихорадки, боли в животе и повышения уровня щелочной фосфатазы, следует тщательно просканировать желчевыводящее русло на предмет признаков СПИД-холангита. Начальным признаком СПИД-холангита может быть утолщение слизистой оболочки желчных протоков с последующим образованием стриктур и, как следствие, расширением внутрипеченочных протоков. Утолщение стенки желчного пузыря у пациентов со СПИДом является распространенной сонографической находкой. Бескаменный холецистит может быть диагностирован сонографически по наличию отека стенки желчного пузыря и положительному сонографическому признаку Мерфи.
5. Грибковые и паразитарные инфекции. Распространены необычные инфекции (рис. 11-9), такие как криптококкоз или туберкулез. Абсцессы могут развиться в любой части брюшной полости. Эти абсцессы могут содержать гной, который обладает высокой эхогенностью, и его можно спутать с опухолью. В печени или селезенке могут присутствовать множественные абсцессы, которые, если они грибковые, могут иметь эхопеническую периферию по отношению к эхогенному центру (см. Главу 8).
6. Гепатоспленомегалия. Печень и селезенка часто значительно увеличены, особенно у ВИЧ-инфицированных детей. У пациентов со СПИДом вполне могут быть осложнения алкоголизма или злоупотребления наркотиками внутривенно (например, аномалия поджелудочной железы и признаки портальной гипертензии).
7. Злокачественные новообразования брюшной полости. Такие виды рака, как неходжкинская лимфома, чаще встречаются у пациентов со СПИДом, чем в общей популяции. Ультразвуковое исследование помогает выявить поражения печени у пациентов с лимфом, связанными со СПИДом, которые могут проявляться в виде больших сливающихся масс или рассеянных гипоэхогенных узловых образований по всей печени. Абдоминальная лимфаденопатия также часто встречается у больных СПИДом.
Рисунок 11-9.
АБСЦЕССЫ
Расположение
В брюшной полости существует ряд потенциальных мест, где может скапливаться жидкость и где обычно образуются абсцессы. Абсцессы имеют тенденцию скапливаться в пространствах вокруг органов и могут смещать структуры или делать их неподвижными (см. Рис. 11-10 и 11-3).
1. Правое подпочечное пространство. Между диафрагмой и куполом печени.
2. Подпеченочное пространство (мешок Морисона). Между нижней задней частью печени и правой почкой.
3. Левое подпочечниковое пространство. Между селезенкой и левой гемидиафрагмой.
4. Малый мешок. Большое потенциальное пространство, в основном перед поджелудочной железой и кзади от желудка.
5. Тупик таза. Кзади от матки и перед прямой кишкой.
6. Параколические желоба. По бокам, латеральнее толстой кишки.
7. Околопочечное пространство. Вокруг почек имеются различные пространства. Они подробно описаны в главе 18 «Почечная недостаточность».
Рисунок 11-10.
Рисунок 11-11.
8. Внутрипеченочная (рис. 11-11)
9. Внутрипочечный
10. Поясничная область по обе стороны от позвоночника медиальнее почки
11. Область разреза
Помните, что инфекция может зародиться в месте, удаленном от региона, где в конечном итоге образуется абсцесс.
Сонографический вид
Абсцессы могут проявляться преимущественно жидкостью, заполненной толстыми неровными стенками. Степень сквозной передачи зависит от количества и состава жидкости. Содержимое абсцесса может напоминать плотную массу; нет типичных признаков, которые отличали бы абсцессы от других образований.
Множественные абсцессы также могут быть обнаружены в таких органах, как печень (рис. 11-11) или почки. Реже они обнаруживаются в селезенке и предстательной железе. У алкоголиков псевдокиста поджелудочной железы может инфицироваться, образуя абсцесс поджелудочной железы. Абсцессы в брыжейке могут напоминать кишечник; местная чувствительность может помочь их идентифицировать. Участки, окружающие кишечник, часто напоминают заполненные жидкостью петли кишечника неправильной формы (см. раздел «Техника» и рис. 11-6).
Следите за следующим:
1. Локальная болезненность. Этого может и не быть, если у пациента снижен иммунитет.
2. Газ. При наличии газа внутри абсцесса затенение зависит от количества и локализации газа (рис. 11-2 и 11-7). Газы вызывают подозрение, когда они возникают в маловероятном месте, например, в паренхиме печени или почек, или в брюшной стенке. Полезно сопоставление с компьютерной томографией или рентгенограммой брюшной полости. Рентгенограмма часто предшествует УЗИ, предполагая, например, приподнятую диафрагму. Сканируйте под задним углом в положении лежа на спине, если в абсцессе есть газ, чтобы газ не заслонял луч, как это было бы при сканировании с переднего доступа (рис. 11-7).
3. Твердые частицы. Некоторые образцы содержат твердые частицы, которые могут казаться твердыми и однородными, но могут всплывать или оседать в определенной части, создавая уровень жидкости. Чтобы отличить от твердой массы, поверните пациента и понаблюдайте за движением обломков.
Дренирование абсцесса
Аспирация абсцесса под ультразвуковым контролем значительно помогает в клиническом лечении, поскольку позволяет идентифицировать ответственный микроорганизм и может способствовать лечебному дренажу (глава 54). В целом, вмешательства в брюшной полости и малом тазу под контролем ультразвука дешевле, быстрее, безопаснее и эффективнее, чем при использовании компьютерной томографии. Ультразвук можно использовать по крайней мере в 90% случаев.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Большинство органов реагируют на инфекцию сходным образом и без образования абсцесса. В пораженной области орган становится опухшим и более прозрачным. Присутствует локальная болезненность, которую должен отметить узиграфист.
ПОДВИЖНОСТЬ ДИАФРАГМЫ
В режиме реального времени можно продемонстрировать подвижность гемидиафрагмы, которая снижается при наличии воспаления или при наличии жидкости по бокам. При оценке парадоксальных движений следите за обеими сторонами одновременно. Этот этап особенно прост для младенцев; если пациент находится в аппарате искусственного дыхания, внимательно понаблюдайте за движением, по возможности наблюдая за тем, как пациент дышит самостоятельно. Паралич диафрагмы можно не заметить, если пациент находится на аппарате искусственного дыхания. Поскольку ультразвук портативный, его можно использовать для этой цели в отделении интенсивной терапии. Если движение обнаружить нелегко, попросите пациента принюхаться. Движение диафрагмы можно определить количественно с помощью методов M-mode.
ГОССИПИБОМА
Сохраненная губка имеет очень характерный вид: плотное линейное эхо в области средней кишки с четко выраженным затемнением, видимым в месте болезненности (рис. 11-2).
ГЕПАТОМЫ И ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
Гепатомы и гипернефромы являются признанными причинами лихорадки (см. Главы 8 и 17).
ГЕМАТОМЫ
Гематомы, возникающие после операции или вследствие травмы, могут вызывать лихорадку (рис. 11-12).
Рисунок 11-12.
Внешний вид
Внешний вид гематом быстро меняется. Свежие гематомы обычно не поддаются эхогенному анализу. В течение нескольких часов они обычно становятся эхогенными. Через несколько дней они становятся частично эхопеничными, а с возрастом могут снова стать настолько эхопеничными, что субкапсулярную гематому можно принять за асцит.
Расположение
В зависимости от типа и локализации хирургической процедуры или травмы гематомы могут образовываться в самых разных местах. Наиболее распространенными местами образования гематом после гинекологических операций являются тупиковая область, широкая связка, прилегающая к месту операции, передняя брюшная стенка и миометрий (рис. 11-8). Гематомы у пациентов с коагулопатией часто возникают в области влагалища прямой мышцы или в подвздошно-поясничных мышцах.
Гематомы, возникающие после кесарева сечения, можно разделить на три типа (рис. 11-8): поверхностные раневые гематомы, субфасциальные гематомы и гематомы с клапаном мочевого пузыря. У пациентов обычно наблюдается лихорадка и падение уровня гемоглобина.
1. Поверхностная разновидность находится впереди прямых мышц (см. Главу 14) и включает разрез.
2. Субфасциальный тип заболевания находится кзади от прямых мышц и гораздо более серьезен, требуя хирургического вмешательства. Это пространство находится спереди от мочевого пузыря, но простирается в заднелубковую область; в этом пространстве может скопиться 2500 мл жидкости, прежде чем можно будет прощупать образование (рис. 11-8).
3. Гематома в области лоскута мочевого пузыря начинается в месте разреза в нижнем сегменте матки позади мочевого пузыря, но она закрыта складкой брюшины, которая была разорвана во время операции. Хотя кровотечение обычно ограничивается “лоскутом”, оно может распространиться по широким связкам в забрюшинное пространство.
После трансплантации почки гематомы могут образовываться в субкапсулярной локализации, в околопочечной области или в забрюшинном пространстве.
Гематомы обычно рассасываются, но они также могут перерасти в абсцессы. Гематомы имеют тенденцию распространяться по фасциальным плоскостям, а не прорываться через тканевые плоскости, как это делают абсцессы. Если гематома возникла в результате травмы, проконсультируйтесь с пациентом о том, с чего начать поиск.
Подводные камни
1. Кишечник в сравнении с абсцессом. Исследуйте область в течение нескольких минут в режиме реального времени, сделайте водную клизму или дайте жидкость через рот. Неоднократно возвращайтесь к вызывающей беспокойство области; если это кишечник, она часто меняется. Будьте осторожны, каждый раз дублируя точную плоскость сканирования.
2. Госсипибома в сравнении со стойкими газами в кишечнике. В зависимости от локализации, попробуйте водную клизму, чтобы решить, имеете ли вы дело с застарелым газовым карманом в кишечнике или с губкой. Возможно, потребуется повторное сканирование в другой день, чтобы увидеть, нет ли изменений; Также возможна компьютерная томография, поскольку сохраненные губки имеют характерный для компьютерной томографии вид (рис. 11-2Б).
3. Жировые отложения. У пациентов с ожирением может наблюдаться отложение глубокого подкожного жира в срединно-эпигастральной области, которое может напоминать абсцесс. Этот жир симметричен по обе стороны от средней линии и имеет четко очерченные границы.
4. Асцит в сравнении с абсцессом / гематомой. Локализованный участок асцита может быть ошибочно принят за абсцесс или гематому без эхо-сигнала. Поместите пациента в положение стоя, Тренделенбурга или пролежня: асцит изменится, но абсцесс или гематома останутся.
5. Проблемы с реверберацией (псевдомочевой пузырь). ”Зеркальные» реверберации могут создавать видимое скопление жидкости глубоко в малом тазу позади мочевого пузыря. Следующие действия могут показать, что “коллекция” является артефактом (глава 57).
a. Сканирование через другую часть мочевого пузыря или пояснично-поясничные мышцы может привести к изменению размера подозрительной области или ее исчезновению, поскольку при этом изменится расстояние между датчиком и границей мочевого пузыря.
б. Измерение расстояния от кожи до центра образца может показать, что предполагаемый образец находится значительно позади спины пациента.
Где еще искать
1. При наличии узлов ищите новообразование или увеличение селезенки из-за лимфомы.
2. Если обнаружен один абсцесс, ищите другие.
3. При обнаружении новообразования ищите метастазы.