Ключевые моменты
- •
Ультразвук увеличивает вероятность успеха люмбальной пункции за счет улучшения определения средней линии поясничного отдела позвоночника и промежутков между ним.
- •
Определение ориентиров в позвоночнике с помощью ультразвука основано на визуализации костных отростков как в продольной, так и в поперечной плоскостях.
- •
Наибольшее улучшение показателей успешности люмбальной пункции под контролем ультразвука было показано у пациентов с патологическим ожирением и у пациентов без пальпируемых ориентиров.
Справочная информация
Ультразвук был впервые описан как инструмент для определения анатомии поясничного отдела позвоночника в 1971 году. С ростом доступности ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи превратилось в незаменимый инструмент для определения ориентиров в позвоночнике перед выполнением люмбальной пункции, особенно у пациентов с ожирением. Ультразвуковое исследование при люмбальной пункции наиболее полезно у пациентов, у которых было несколько неудачных попыток, и у пациентов с аномалиями анатомии позвоночника, такими как сколиоз.
Недавний метаанализ показал, что использование ультразвука для определения места введения иглы перед выполнением люмбальной пункции или эпидуральной катетеризации снижает количество попыток, перенаправлений иглы, процедурных неудач и травматичных нажатий. Исследования показали, что нерадиологи могут быстро получать изображения после краткой подготовки, а высококачественные изображения обычно можно получить менее чем за минуту. Картирование позвоночника при люмбальной пункции, как правило, приносит наибольшую пользу пациентам с ожирением, у которых пальпация ориентиров часто затруднена. Требования к обучению для получения изображений неизменно высокого качества в одном исследовании включали обзор ультразвуковых анатомических изображений и 10 практических сканирований.
Ультразвуковое исследование позвоночника использовалось для измерения расстояния между кожей и желтыми связками у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <25 по сравнению с пациентами с патологическим ожирением с ИМТ > 30, со средней разницей в глубине 2 см (4,4 см против 6,4 см). Глубину желтой связки можно точно измерить с помощью ультразвука, и ее лучше всего выполнять с помощью продольного парамедиологического обзора. Поскольку желтая связка прилегает к твердой мозговой оболочке, это измерение может помочь в выборе спинальной иглы наиболее подходящей длины и определить максимальную глубину введения, до которой следует забирать спинномозговую жидкость.
Люмбальная пункция с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени была описана с использованием подхода парамедика. Хотя небольшие исследования, описывающие ультразвуковое исследование в режиме реального времени, кажутся многообещающими, картирование поясничного отдела позвоночника для обозначения места введения иглы в настоящее время является наиболее распространенным методом, и ему посвящена эта глава.
Анатомия
Позвоночник состоит из 24 тел позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных), межпозвоночных хрящевых дисков, крестца и копчика. Пять поясничных позвонков относительно крупнее, чем позвонки шейного или грудного отдела позвоночника ( рисунок 35.1 ). Каждый позвонок имеет тело позвонка, несущую вес и самую большую часть, соединенную с ножками, пластинками, поперечными и остистыми отростками ( рисунок 35.2 ). Остистые отростки проходят кзади и являются наиболее поверхностным компонентом позвонков, которые прощупываются по средней линии. Поперечные отростки соединяются с остистыми отростками верхним и нижним суставными отростками, или фасеточными суставами, и пластинками. Остистые отростки соединены на концах надостной связкой, а на стволах — межостистой связкой. Желтая связка выстилает отверстия позвонков, соединяющие пластинки. Задняя продольная связка проходит вдоль задней поверхности тел позвонков ( рисунок 35.3 ).
Рисунок 35.1
Анатомия поясничного отдела позвоночника. Поясничные остистые отростки имеют прямоугольную форму или форму надгробной плиты. Межостистые промежутки по средней линии L2–3 и L3–4 самые широкие, и люмбальная пункция может быть безопасно выполнена на этих уровнях. Показаны отверстия для двух подходов к люмбальной пункции: по средней линии (красная стрелка) и парамедиально (синяя стрелка).
Рисунок 35.2
Анатомия поясничного позвонка.
Рисунок 35.3
Связки поясничного отдела позвоночника.
У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1, и поэтому люмбальную пункцию можно безопасно выполнять ниже уровня L2. Уровень задних верхних подвздошных гребней приблизительно равен L4. В целом, предпочтительным является промежуток L3–4. Тщательный анализ анатомии поясничного отдела позвоночника показывает, что промежуток L3–4 имеет тенденцию быть шире и имеет меньше мягких тканей, покрывающих остистые отростки, по сравнению с промежутком L4–5 ( Рисунок 35.4 ).
Рисунок 35.4
Межостистое пространство L4–5 в продольной плоскости. Обратите внимание, что остистый отросток L5 глубже, чем остистый отросток L4, из-за перекрывающих мягких тканей.
После прохождения спинномозговой иглы через кожу и подкожную клетчатку она сталкивается с сопротивлением плотных надостных и межостистых связок, и для прохождения через эти связки требуется сильное давление. Первый “хлопок» или ослабление сопротивления ощущается, когда игла проходит через желтую связку и входит в эпидуральное пространство. Второй “хлопок” ощущается на несколько миллиметров глубже, когда игла прокалывает твердую мозговую оболочку и входит в субарахноидальное пространство, откуда поступает спинномозговая жидкость.
Техника
Положение пациента
Люмбальная пункция может выполняться пациентам в вертикальном или боковом положении при пролежнях. В положении сидя пациент наклоняется вперед, руки сложены на столе, а ноги опираются на стул или табуретку. В положении бокового пролежня пациент лежит на левом или правом боку, согнутые колени прижаты к груди. Показатели успеха люмбальной пункции, как правило, ниже в положении лежа на боку, чем в вертикальном положении, потому что позвоночный столб изгибается или скручивается на мягкой поверхности кровати, а промежутки между остистыми отростками меньше открываются в положении лежа на боку. Однако в условиях стационара у некоторых пациентов могут быть физические ограничения или слабость, которые не позволяют им сидеть в вертикальном положении на протяжении всей процедуры. У таких пациентов следует выбирать положение при пролежне на боку.
Если пациент находится в положении пролежня на боку, важно расположить плечи и бедра перпендикулярно поверхности кровати, чтобы они были вертикальными. Если бедра и плечи не идеально вертикальны в положении бокового пролежня, позвоночник будет искривлен в одном направлении, что, скорее всего, приведет к неудачным попыткам. Положение при боковом пролежне позволяет измерить давление открытия с помощью манометрии, поскольку голова пациента находится на том же уровне, что и место введения иглы в поясничный отдел позвоночника. Манометрия не проводится, когда пациент находится в вертикальном положении.
Ультразвуковое исследование
Для пациентов со средним или низким ИМТ предпочтителен высокочастотный датчик с линейной матрицей, поскольку он обеспечивает высочайшее разрешение поверхностных костных структур. Пациентам с ожирением и высоким ИМТ предпочтителен низкочастотный криволинейный датчик, поскольку он обеспечивает более глубокое проникновение для визуализации структур позвоночника.
У пациентов с пальпируемыми ориентирами уровень поясничного отдела позвоночника определяется путем предварительной пальпации задних верхних гребней подвздошных костей и проведения воображаемой линии между ними. Остистый отросток L4 находится на этом уровне. Один промежуток выше или ниже уровня гребня подвздошной кости идеально подходит для люмбальной пункции, поскольку спинномозговая игла входит в остистый промежуток L3–4 или L4–5.
Идентификация поясничного отдела позвоночника
У пациентов с патологическим ожирением или у тех, у кого отсутствуют пальпируемые костные ориентиры, можно легко идентифицировать все пять поясничных остистых отростков. Начиная с поперечной плоскости, поместите датчик над крестцом, чуть выше межключичной щели. Маркер ориентации датчика должен быть направлен слева от оператора. Крестец можно узнать по его явно гиперэхогенным, сросшимся костям, которые внешне выглядят грубыми. Переместите датчик выше, пока не будет виден первый поясничный остистый отросток (L5). Остистый отросток L5 обычно находится относительно глубоко в мягких тканях, даже у худощавых пациентов ( Рисунок 35.4 ). Продолжайте перемещать датчик, направляя его выше, отмечая поясничные остистые отростки L4, L3, L2 и L1 ( ). Маркировка средней линии и межостистых промежутков описана ниже.
Поперечный вид: идентификация средней линии
Датчик ориентирован в поперечной плоскости к позвоночнику ( рисунок 35.5 А ). На этом снимке остистый отросток выглядит как маленькая, ярко-белая, заостренная кость, наиболее поверхностно расположенная в верхней части экрана. Тень видна глубоко в кости, вертикально простирающейся от костного остистого отростка до нижней части экрана ( рисунок 35.5 B). Остистый отросток при поперечном осмотре кажется намного тоньше по сравнению с продольным. На глубине нескольких сантиметров и латеральнее поверхностных остистых отростков средней линии поперечные отростки видны в виде двух горизонтальных белых линий и могут подтвердить идентификацию средней линии ( рисунок 35.6 ). Расположите датчик точно по средней линии позвоночника и сделайте отметку перпендикулярно датчику вдоль остистых отростков ( рисунок 35.5 C). Средняя линия должна быть отмечена на двух-трех уровнях.
Рисунок 35.5
A–C, вид поперечной средней линии поясничного отдела позвоночника. Остистый отросток поясницы центрируется на экране датчиком в поперечной плоскости, и делается отметка перпендикулярно датчику.
Рисунок 35.6
Вид на поясничный отдел позвоночника по поперечной средней линии. AP — суставной отросток; L — пластинка; LF — желтая связка; PLL — задняя продольная связка; SP — остистый отросток; TP — поперечный отросток.
Продольный обзор: идентификация межостистого пространства
После определения позвонков L3 и L4 поверните датчик на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы выровнять датчик в продольной плоскости по средней линии ( рисунок 35.7 А ). Определите промежуток L3–4 в продольной ориентации ( рисунок 35.7 B). Отрегулируйте глубину, чтобы визуализировать остистые отростки и желтую связку глубоко в промежутках ( рисунок 35.8 ). Глубину желтой связки и расстояние от поверхности кожи до желтой связки легче оценить с точки зрения парамедика ( рисунок 35.9 ). Задняя твердая мозговая оболочка находится всего в нескольких миллиметрах от желтой связки. Измерение глубины желтой связки помогает врачам выбрать спинномозговую иглу соответствующей длины и предвидеть, когда будет введено субарахноидальное пространство; например, обычная спинномозговая игла длиной 8-9 см должна вводиться только наполовину худощавому пациенту с желтой связкой глубиной 4 см, тогда как той же иглы будет недостаточно пациенту с ожирением и желтой связкой глубиной 10 см.
Рисунок 35.7
A–D, вид по средней линии поясничного отдела позвоночника в продольном направлении. Промежуток между двумя поясничными остистыми отростками центрирован на экране датчиком в продольной плоскости. Отметка делается перпендикулярно центру датчика. Предыдущая вертикальная линия, обозначающая срединную линию, пересекает горизонтальную линию, обозначающую межостистое пространство, и создается ”X» для обозначения места введения спинномозговой иглы.
Рисунок 35.8
Желтая связка видна глубоко до остистых отростков при продольном осмотре по средней линии.
Рисунок 35.9
Парамедиальный осмотр поясничного отдела позвоночника с помощью датчика в продольной плоскости. На этом снимке хорошо визуализируется желтая связка (LF) между пластинками. PLL, задняя продольная связка.
Важно понимать, что вид со стороны парамедика может быть ошибочно принят за вид со средней линии, особенно у пациентов с патологическим ожирением, поскольку пластинки при виде со стороны парамедика могут быть ошибочно приняты за остистые отростки. Перемещая датчик слева направо в продольной плоскости и визуализируя как пластинку, так и остистый отросток, оператор убеждается, что истинные остистые отростки были идентифицированы по средней линии. Кроме того, мышечные волокна выпрямляющих мышц спины будут видны поверхностно к пластинкам, тогда как поверхностно к остистым отросткам видны только кожа и подкожная клетчатка (Видео 35.3 ).
Вид остистых отростков поясничного отдела позвоночника при такой ориентации на ультразвуке похож на надгробные плиты. Датчик центрируется над двумя соседними остистыми отростками в одном ракурсе ( рисунок 35.7 B). Затенение просматривается глубоко до остистых отростков, как и во всех костных структурах. Промежуток между остистыми отростками отмечен линией, перпендикулярной датчику ( рисунок 35.7 C). Пересечение отметок средней линии позвоночника и межостистого пространства является точкой входа спинномозговой иглы ( рисунок 35.7 D).
Люмбальная пункция
После того, как место введения иглы отмечено, ультразвуковой аппарат можно отложить в сторону. Крайне важно, чтобы пациент оставался в том же положении в промежутке между ультразвуковым исследованием и выполнением люмбальной пункции, поскольку небольшие изменения положения могут привести к смещению отметин в поясничном отделе позвоночника. После того, как место введения кожи было стерильно подготовлено, перевязано и обезболивается, спинномозговая игла вводится в отмеченное место со скосом, параллельным продольным связкам позвоночника. Спинномозговая игла должна располагаться под небольшим углом к голове. Многочисленные исследования продемонстрировали уменьшение головных болей после люмбальной пункции при использовании атравматической спинномозговой иглы меньшего калибра (20-22 G). Атравматические иглы не входят в большинство стандартных наборов для люмбальной пункции, но доступны в большинстве больниц. При извлечении стилета для проверки возврата жидкости требуется более длительная пауза при использовании атравматических игл 22G по сравнению с традиционными 18-20–граммовыми режущими иглами (Quincke). Стилет всегда должен быть на месте при продвижении или извлечении спинномозговой иглы. Если кость задета поверхностно (<2 см в глубину), спинномозговая игла, скорее всего, задевает остистый отросток, и иглу следует перенаправить, обычно в головную кость. Сопротивление ощущается при продвижении спинномозговой иглы через надостные и межостистые связки, потеря сопротивления ощущается после прохождения через желтую связку, и, наконец, ощущается кратковременное сопротивление или “хлопок”, когда игла прокалывает твердую мозговую оболочку, входя в субарахноидальное пространство. После получения потока ликвора к спинномозговой игле можно прикрепить манометр для измерения давления при открытии. Спинномозговую жидкость собирают в стерильные пробирки, а стилет заменяют перед извлечением иглы.
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Ультразвуковое картирование поясничного отдела позвоночника позволяет определить ориентиры на позвоночнике, что повышает вероятность успеха люмбальной пункции, уменьшает перенаправление иглы и травматичные нажатия, а также может сократить общее время процедуры.
- •
Визуализация остистых отростков является ключевым элементом использования ультразвука для картирования поясничной пункции.
- •
Если остистый отросток не может быть четко визуализирован, медленно проведите датчиком по интересующей области до тех пор, пока не будет визуализирована тень остистого отростка. Поверхностно обведите тень, пока не сможете определить ярко-белую костную структуру остистого отростка.
- •
Необходимую длину спинномозговой иглы можно определить, измерив расстояние от поверхности кожи до желтой связки. К этому расстоянию следует добавить еще 5 мм, чтобы учесть сдавливание кожи и изгиб твердой мозговой оболочки во время пункции.
- •
В продольной плоскости пластинки необходимо отличать от остистых отростков. Переместите датчик в продольном направлении слева направо и окончательно определите как пластинки, так и остистые отростки, чтобы дифференцировать эти две структуры.
- •
Если люмбальная пункция не удалась, несмотря на хорошую визуализацию ориентиров с помощью ультразвука, попробуйте скорректировать положение пациента, чтобы увеличить изгиб спины, или перевести пациента в вертикальное, сидячее положение.