- Классификация
- Показания
- Противопоказания
- Абсолютные противопоказания
- Относительные противопоказания
- Предпроцедурная оценка и подготовка пациента
- Оборудование
- Чрескожная игольная биопсия
- Техника
- Методы биопсии
- Конечные точки
- Постпроцедурный менеджмент
- Осложнения и их лечение
- Пневмоторакс
- Кровотечение и кровохарканье
- Плевральная боль
- Другие осложнения
Массовая биопсия грудной клетки
Судхир Винаяк
О первой чрескожной трансторакальной игольной биопсии было сообщено в 1883 году; столетие спустя для биопсии узла в легком был использован ультразвуковой контроль. В настоящее время это обычная практика, ставшая бесценной диагностической процедурой для определения этиологии образований, возникающих в легких, плевре, средостении и грудной стенке. По мере улучшения разрешения изображения этот метод становится более точным, безопасным и более широко распространенным.
Ультразвук имеет несколько сильных сторон как система наведения биопсии. Он доступен, относительно недорог и портативен. Кроме того, он не использует ионизирующее излучение и может обеспечивать наведение в нескольких поперечных, продольных или наклонных плоскостях. Однако самым большим преимуществом является то, что он позволяет в реальном времени визуализировать кончик иглы, когда он проходит через ткани к мишени. Это позволяет точно разместить иглу и избежать попадания важных промежуточных структур. Кроме того, цветная допплерография может помочь предотвратить осложнения при установке иглы, определяя сосудистую природу образования и позволяя врачу избегать сосудистых структур, расположенных на пути иглы.
Воздух в легких, находящийся между датчиком и очагом поражения, не позволяет использовать его при большинстве поражений легких. Однако, когда легочный процесс примыкает к плевре или возник в пределах плевры, грудной стенки или части средостения, прилегающей к грудной стенке, ультразвуковое исследование может быть методом выбора для локализации поражения и направления иглы для биопсии. Это может быть особенно актуально для апикальных легочных и внелегочных поражений, для которых компьютерная томография (КТ) и рентгеноскопия не могут продемонстрировать легкий доступ.
Биопсия под ультразвуковым контролем выполняется значительно быстрее, чем биопсия под контролем КТ: среднее время процедуры составляет 31,4 минуты и 45,2 минуты соответственно. Диагностическая ценность под ультразвуковым контролем также превосходит КТ с точностью 91% и 71% соответственно. Общая точность биопсии под ультразвуковым контролем колеблется от 91 до 98%.
Классификация
Игольчатую биопсию под ультразвуковым контролем можно классифицировать по предпочтительному методу доступа и анатомическому расположению поражения.
- Средостение — экстраплевральный доступ: супрастернальный, парастернальный, трансстернальный и паравертебральный доступы.
- Апикально — верхушечные поражения легкого и плевры, а также надключичных лимфатических узлов.
- Периферические — поражения, примыкающие к передней, боковой и задней плевральной оболочке грудной клетки.
-
Другие
- Транспульмонально — при поражениях средостения и перихилярной области может потребоваться такой подход, чтобы избежать повреждения крупных сосудов.
- Эндоскопическое УЗИ — нижняя паратрахеальная, субкаринальная, аортопульмональная и параэзофагеальная области. Основным показанием являются поражения заднего средостения, особенно в случае предоперационной стадии немелкоклеточного рака легкого.
Показания
- Оценка очагового легочного процесса (солидного узла или инфекционного), примыкающего к плевре. Это может быть первичным или вторичным (метастатическим).
- Оценка внутригрудных и средостенных поражений
- Стадирование опухолей (рак легких или внегрудные злокачественные новообразования)
- Оценка плевральной массы или плеврального утолщения (очагового или диффузного)
- Оценка образований грудной стенки, возникающих из грудной полости или распространяющихся в нее.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Абсолютных противопоказаний к чрескожной биопсии грудной клетки нет.
Относительные противопоказания
- Не готовый к сотрудничеству пациент
- Пациент на искусственной вентиляции легких с положительным давлением
- Нарушение свертываемости крови — международное нормализованное отношение (МНО) более 1,3 или количество тромбоцитов менее 50 000/мм 3 .
- Легочная артериальная гипертензия — если прогнозируемый путь иглы предполагает трансгрессию легочной ткани.
- Другое тяжелое заболевание легких, такое как тяжелая хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей (ХОБД).
- Сильно ограниченная функция контралатерального легкого или контрлатеральная пневмонэктомия
- Неизлечимый кашель
- Подозрение на гидатидную кисту
- Отсутствие безопасного маршрута биопсии — недоступное место поражения, например, соседство с крупными кровеносными сосудами, которые невозможно обойти.
У некоторых пациентов количество тромбоцитов может быть нормальным, но функция тромбоцитов снижается при уремии, заболеваниях печени, гематологических новообразованиях и у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту.
Предпроцедурная оценка и подготовка пациента
Перед процедурой необходимо перепроверить следующее:
- Письменное согласие, если требуется; получить информированное или письменное согласие в соответствии с правилами больницы.
- Коррекция любых нарушений коагуляции, обнаруженных во время предварительного обследования.
- Подтверждение того, что общее состояние здоровья пациента не изменилось с момента предварительного обследования, например, лихорадки, одышки и т. д.
В больницах действуют собственные правила получения устных или письменных информированных согласий. Независимо от политики, процедура, связанные с ней риски, альтернативы и преимущества должны быть объяснены так, чтобы пациент их понимал. Врач должен с пониманием относиться к опасениям пациента относительно боли, а уверенность помогает пациенту сотрудничать во время процедуры. Обеспокоенный пациент не будет следовать инструкциям по дыханию и вызовет ненужные задержки и плохие результаты биопсии.
Пациенту не нужно голодать, и для переливания крови не требуется. Поэтому процедуру можно проводить амбулаторно. Премедикация рекомендуется только при чрескожной биопсии поражений средостения. Сознательную седацию вызывают с помощью мидазолама и фентанилцитрата в дополнение к местной анестезии. При биопсии средостения также рекомендуется проводить неинвазивный мониторинг артериального давления с помощью непрерывной пульсоксиметрии.
- Скрининг коагуляции. Перед биопсией определяют протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов, чтобы исключить любое нарушение свертываемости крови. МНО <1,3 и количество тромбоцитов >50 000/мм 3 обычно приемлемы. Однако желательно более высокое количество тромбоцитов >100 000/мм 3 . Нарушения свертываемости крови следует корректировать свежезамороженной плазмой, тромбоцитами или витамином К.
- Прекратите прием аспирина за 5 дней до биопсии и других противовоспалительных средств за 2 дня. Пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, следует перевести на гепарин за 2–3 дня до процедуры и прекратить прием гепарина за несколько часов до процедуры.
- Проверьте функциональные тесты легких у скомпрометированных пациентов
Оборудование
Выбор датчика для биопсии имеет важное значение. Конвексный зонд с частотой 2–5 МГц позволяет визуализировать более глубокие структуры; секторный датчик с небольшой площадью основания обеспечивает более широкое поле зрения, а также его удобно размещать в межреберье и супрастернальной вырезке. При поверхностных поражениях линейный датчик с более высокой частотой 5–10 МГц улучшит разрешение и покажет взаимосвязь поражения с плеврой.
При необходимости используется цветная допплерография для обнаружения потенциальных кровеносных сосудов на пути иглы. Чувствительность допплера должна быть установлена на низкую скорость (обычно 0,25 м/с), а настенный фильтр настроен так, чтобы минимизировать подавление небольших сдвигов частоты, чтобы избежать помех от дыхательных и сердечных движений.
Положение пациента зависит от выбранного места введения иглы. При парастернальном, трансстернальном и переднем стеночном доступе пациент должен лежать на спине. При надключичном и надгрудинном доступе под плечи подкладывают подушку и переразгибают шею. Если доступ боковой, пациента можно расположить на спине, в наклонном положении или на боку.
Заднюю часть грудной клетки лучше всего визуализировать, когда пациент сидит прямо. Поднятие руки над головой пациента увеличивает реберное пространство на ипсилатеральной стороне, тем самым облегчая сканирование и обеспечивая большее окно для входа иглы.
Чрескожная игольная биопсия
Чрескожная пункционная биопсия (ЧНБ) может проводиться у постели больного или в отделении. Полезно иметь под рукой следующие три щупа:
- Многочастотный конвексный датчик 2–5 МГц с иглопроводником — полезен при более глубоких поражениях.
- Секторный датчик 3,5 МГц — небольшая занимаемая площадь позволяет осуществлять межреберное сканирование
- Линейный датчик 5–10 МГц для поверхностных поражений
Как и в случае других биопсий под ультразвуковым контролем, существует два метода получения ткани: тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) и толстоигольная биопсия (CNB).
Тонкоигольная аспирационная биопсия
FNA можно использовать для отбора проб как твердых веществ (мягких тканей), так и жидкостей. Тонкой иглой считается игла с внешним диаметром <1 мм и обычно размером 20–25 калибра. FNAB вызывает меньше травм плевры и легких, чем режущие иглы, используемые при CNB. Аспирация дает высокодиагностический образец для цитологического анализа и особенно полезна при небольших поражениях средостения, из-за которых размещение и активация режущих игл (CNB) является сложной задачей. Однако аспирата клеток из FNAB может быть недостаточно для окончательного диагноза, что требует проведения CNB.
Основная игольная биопсия
ЧНБ выполняются с использованием режущих игл большего калибра (14–19 калибра) для получения большего количества материала, тем самым сохраняя гистологическую целостность ткани. Структурные взаимоотношения клеточных элементов и сохранение, а также распределение неклеточного матрикса предоставляют полезную информацию, тем самым повышая достоверность диагноза. Во время процедуры должны быть доступны оба типа игл, а если планируется FNAB, должен присутствовать цитопатолог или цитотехнолог.
Техника
Большинство пациентов направляются на биопсию после предыдущего КТ или ультразвукового исследования, и эти изображения следует просмотреть до начала процедуры. После выявления поражения выбирается идеальный зонд для биопсии. Планируется желаемый путь иглы и отмечается вход в кожу. Путь иглы должен быть как можно более коротким, чтобы избежать крупных кровеносных сосудов, используя цветной допплер для картирования пути. Поражения, расположенные позади ребра, можно выявить, наклонив датчик и используя косой подход.
Если игла вводится через межреберье, она должна располагаться выше ребра, чтобы не допустить попадания сосудисто-нервного пучка чуть ниже ребра, поскольку введение иглы на этом уровне может вызвать дискомфорт у пациента и привести к кровотечению (рис. 4.1 ).
Рис. 4.1 Зонд с прикрепленным игольчатым направителем. Игла размещается чуть выше ребра 2, что позволяет избежать сосудисто-нервного пучка, который находится ниже соседнего ребра 1.
Ультразвуковое наведение может осуществляться с помощью игловодителя или свободной рукой. Неопытным врачам рекомендуется использовать направляющую иглы, прежде чем приступать к использованию техники свободной руки, чтобы научиться вводить иглу одной рукой, одновременно контролируя датчик другой. Для сложных целевых поражений иглопроводник необходим даже в опытных руках.
Направитель иглы — это специальное устройство, предназначенное для установки на конкретный датчик таким образом, что на мониторе отображается электронно отображаемая линия прокола, соответствующая каналу иглы на направителе. Хотя это обеспечивает более безопасный контроль иглы во время введения, при этом обеспечивается меньшая гибкость манипуляций с иглой и ограниченная степень свободы относительно направления прокола. Большинство иглонаправителей имеют три регулируемых угла иглы, которые помогают выровнять электронную линию прокола через цель (рис. 4.2 ).
Рис. 4.2. Конвексный зонд с прикрепленным направителем иглы, иглой Trucut и подпружиненным триггерным устройством.
При использовании техники свободной руки между иглой и датчиком отсутствует физическое соединение, что обеспечивает большую гибкость при вводе иглы. Введя иглу с конца датчика параллельно плоскости сканирования, можно увидеть всю длину иглы на мониторе, но при использовании техники свободной руки линия электронного прокола не видна. Если вход иглы перпендикулярен плоскости сканирования, он будет отображаться в виде одинарной или двойной точки.
Для стерильности ультразвуковой датчик можно закрыть стерильной пластиковой оболочкой, содержащей стерильный гель. Однако многие врачи предпочитают очищать датчик повидон-йодом (бетадин; Purdue Pharma, Стэмфорд, Коннектикут) и помещать его непосредственно на кожу, используя стерильный гель в качестве акустического связывающего агента. После процедуры датчик замачивают на 10 минут в бактерицидном растворе диальдегида. Caturelli и соавт. проанализировали свой опыт применения антисептики аналогичной степени и не обнаружили увеличения частоты инфекций после биопсии.
Методы биопсии
После того, как поражение идентифицировано и нанесена маркировка на коже, участок кожи подготавливается и стерильно накрывается. Кожу и подкожные ткани обезболивают 1% раствором лидокаина до париетальной плевры, но не пересекая ее. Обязательно хорошо обезболить окрестности надкостницы и париетальной плевры (которая очень чувствительна), чтобы свести к минимуму дискомфорт пациента во время биопсии. Для установки игл для толстой биопсии может потребоваться небольшой разрез кожи. Существует два метода получения ткани при биопсии:
- Аспирация, в результате которой образуется клеточная суспензия для цитологического исследования.
- CNB, который производит кусок ткани с гистологической целостностью.
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Присутствие цитопатолога или цитотехнолога во время процедуры полезно, поскольку они могут определить, что до завершения процедуры получено достаточно диагностического образца. Доступен широкий ассортимент игл FNAB размером от 20 до 25 калибра. Иглы двадцатого калибра собирают больше клеток из-за большего размера. Полезный метод биопсии, используемый многими врачами, направлен на предотвращение непрерывного прохождения иглы после извлечения иглы после биопсии. Перед введением иглы покрывающую кожу натягивают или толкают и биопсию выполняют обычным способом (рис. 4.3 ). Затем иглу вынимают, и напряжение кожи снимается. Это помогает избежать непрерывного прохождения иглы, тем самым снижая вероятность образования свища.
Рис. 4.3. Смещение кожи над очагом поражения во избежание образования свища.
FNAB можно выполнить, просто прикрепив шприц к игле и аспирировав клетки, потянув за поршень. Однако при присоединении шприца к вакуумному устройству контроль над иглой становится более четким, а всасывание значительно улучшается ( рис. 4.4 ).
Рис. 4.4. Вакуумное устройство, прикрепленное к шприцу, улучшает всасывание и обеспечивает более надежный контроль иглы во время аспирации.
Для аспирации клеток из очага поражения иглу (со стилетом) продвигают по запланированной траектории при задержке дыхания до тех пор, пока кончик не окажется внутри целевого очага. Пациенту позволяют сделать несколько неглубоких вдохов, а затем снова дают указание приостановить дыхание, пока стилет извлекается и шприц присоединяется к игле с установленным вакуумным устройством.
Затем поршень вакуумного шприца оттягивают назад для создания всасывания, и иглу несколько раз осторожно вводят в очаг поражения и выводят из него, чтобы освободить материал из очага поражения и втянуть его в просвет иглы. Затем аспирация прекращается, когда игла и прикрепленный к ней шприц вынимаются. После этого пациент может возобновить дыхание.
Клеточный материал в игле помещается на предметное стекло для окрашивания и цитологии, а для экструзии материала из иглы на предметное стекло может потребоваться проведение стилета через просвет иглы. Перед завершением процедуры цитопатолога просят подтвердить, что было собрано достаточное количество клеток.
Основная игольная биопсия
В продаже имеются многочисленные виды устройств CNB, основанные либо на принципе Trucut (более распространенном), согласно которому сердцевина ткани разрезается внешней иглой, перекрывающей внутреннюю иглу с прорезью для извлечения, либо на принципе Менгини, согласно которому сердцевина ткани отрезается с помощью вращательным маневром и отбор проб в иглу путем отсасывания. Большинство устройств имеют подпружиненные автоматические триггеры, издающие резкий звук (рис. 4.2 ). Как и в случае с FNAB, пациента готовят и вводят местный анестетик. ЧНБ можно выполнять с помощью игольчатого направителя или методом свободной руки. Игла продвигается до точки, находящейся недалеко от узла, и, в зависимости от настройки, нажатие на курок пистолета продвигает иглу на заданное расстояние через узел (обычно 15 или 22 мм). Затем иглу извлекают и цилиндрический образец ткани обнажают, оттягивая внешнюю иглу. Образец помещают в формалин и отправляют на гистопатологию.
Ключевые моменты, касающиеся FNA и CNB
- Иногда используется коаксиальная техника, при которой игла большего размера вводится в образование, стилет удаляется, а более длинная игла меньшего калибра вводится через просвет первой иглы, которая служит проводником. Затем можно получить несколько образцов с помощью меньшей иглы без необходимости менять положение большой иглы. Таким образом, плевру достаточно проколоть большой иглой только один раз. Коаксиальный метод чаще используется для аспирационной биопсии, но также может использоваться и для CNB.
- Определив точку входа иглы, используют цветовую допплерографию, чтобы подтвердить отсутствие кровеносных сосудов на пути траектории.
- При опухолях с центральным некрозом биопсия твердых жизнеспособных частей опухоли под ультразвуковым контролем повышает чувствительность.
- Выбор режима биопсии (FNA или CNB) важен. У пациентов с неизвестной первичной опухолью предпочтительны образцы CNB, поскольку для определения более специфической первичной опухоли часто требуются иммуногистохимические исследования. CNB также предпочтительны при гистологических типах опухолей, таких как тимома, опухоли зародышевых клеток, нейрогенные опухоли и доброкачественные опухоли. FNAB полезен при документировании метастатического заболевания у пациента с известным первичным злокачественным новообразованием. Его также используют в сложных случаях, когда путь иглы предполагает трансгрессию легочной ткани, когда очаги поражения расположены рядом с магистральными сосудами или при подозрении на сильно васкуляризированные поражения. У пациентов с подозрением на лимфому берут образцы CNB и FNAB для гистологического исследования и проточной цитометрии.
Конечные точки
-
К образованиям средостения можно подойти следующим образом:
- Парастернальный доступ — для биопсии поражений переднего средостения, распространяющихся на переднюю парастернальную грудную стенку (Рис. 4.5 , 4.6 и 4.7 )
- Паравертебральный подход. Пациента укладывают на живот или под углом. Однако его редко используют для биопсии под ультразвуковым контролем.
- Супрастернальный подход. Лучше всего его выполнять с использованием секторного зонда 5 МГц и техники «свободной руки». FNAB выполняется с использованием иглы 22 калибра, вводимой через надгрудинную ямку. Это безопасный и эффективный метод биопсии поражений претрахеального, правого паратрахеального и предсосудистого отделов верхнего средостения. CNB выполняется редко. FNAB поражений верхнего средостения с использованием супрастернального доступа имеет показатель 86,8%.
Рис. 4.5 (А) . Эскиз (Б) сагиттального изображения парастернального поражения с кальцинированным краем. Core-игольная биопсия дала положительный результат на тимому.
Рис. 4.6 (А) Эскиз и (Б) аксиальное изображение грудной клетки. На схеме показано положение зонда с направителем иглы и расположение иглы. Core-игольная биопсия дала положительный результат на тимому.
Рис. 4.7 (А) Ультразвуковые изображения, показывающие парастернальную тимому до биопсии и (Б) во время биопсии с гиперэхогенным кончиком иглы внутри очага поражения.
- Биопсия апикальных поражений и надключичных лимфатических узлов осуществляется надключичным способом. Бронхогенная карцинома является наиболее частой причиной метастазирования в надключичные узлы, однако в эти узлы распространяются и другие первичные опухоли. У больных раком легкого метастатические надключичные узлы должны достигать размера не менее 22 мм, чтобы иметь 50%-ную вероятность пальпации. Большинство метастазов в надключичные узлы можно обнаружить с помощью УЗИ, и оно считается золотым стандартом выявления подозрительных узлов. Обычно используется метод FNAB, а CNB обычно применяется при более крупных поражениях апикальной доли. Когда руки расположены сбоку от пациента в положении сидя, ключицы опускаются, и на УЗИ более четко видны поражения верхушки легких.
В серии из 12 надключичных биопсий FNA под сонографическим контролем, о которых сообщили Yang et al., игла должна была пройти через яремную вену у четырех пациентов, и никаких осложнений не произошло. Авторы считали, что проникновение тонких игл (22 калибра) в вены шеи допустимо, если поражение сосудов неизбежно.
Постпроцедурный менеджмент
- Сразу после процедуры делается рентгенограмма грудной клетки на выдохе в вертикальном положении для выявления пневмоторакса. Это можно повторить через 4 часа.
- Амбулаторных пациентов следует наблюдать в послеоперационной палате в течение 2–4 часов, а жизненно важные показатели (включая насыщение кислородом) контролировать каждые 20 минут. Стабильные больные могут быть возвращены в палату.
- Больному ставят место пункции в зависимости от места (при его переносимости). Это предотвращает возникновение пневмоторакса и может способствовать рассасыванию небольшого пневмоторакса.
-
Небольшие, бессимптомные и стабильные пневмотораки не требуют лечения, за исключением случаев, когда:
- У пациента одышка или острая боль в груди.
- Размеры пневмоторакса превышают 30% объема грудной клетки.
- Пневмоторакс продолжает увеличиваться в объеме.
-
При лечении постбиопсионного пневмоторакса можно использовать два общих подхода.
- Аспирация пневмоторакса путем введения внутривенного катетера 18 калибра в плевральную полость и отсасывания с помощью шприца емкостью 50 мл. Катетер извлекают и наблюдают за пациентом.
- Установите дренаж в грудную клетку при пневмотораксе большего размера и госпитализируйте пациента для наблюдения.
- Стабильные амбулаторные пациенты могут быть выписаны через 4 часа и проинструктированы не напрягаться до конца дня.
Осложнения и их лечение
Чрескожная биопсия легких под ультразвуковым контролем чрезвычайно безопасна и имеет общий уровень осложнений <6%. В этих сериях ни одно из осложнений не было серьезным, в основном это были саморазрешающиеся пневмоторакс и кровохарканье, которые разрешились спонтанно.
Пневмоторакс
Это наиболее распространенное осложнение, которое легко диагностируется на рентгенограмме грудной клетки с прямым выдохом. Если это произойдет во время процедуры (внезапное появление одышки), биопсию следует прекратить. Факторы, увеличивающие возникновение пневмоторакса, включают:
- Увеличение количества проходов иглы
- Продолжительность процедуры
- Сопутствующее заболевание легких, такое как COAD
- CNB в отличие от FNAB (калибр иглы)
- Увеличение глубины поражения (длина прохода иглы)
- Размер поражения
- Соответствие пациента
- Невозможность уложить пациента с местом биопсии в зависимое положение после процедуры.
Кровотечение и кровохарканье
Кровохарканье встречается редко и обычно проходит спонтанно. Заболеваемость колеблется от 2 до 6%. Возникновение геморрагических осложнений зависит от наличия кровоточащего диатеза, васкуляризации очага, приема лекарств, индуцирующих склонность к кровотечениям, а также от основной уремии или заболевания печени. При возникновении кровохаркания больного следует успокоить и наблюдать; массивные, опасные для жизни кровотечения наблюдаются редко. Размещение стороны биопсии в зависимом положении предотвращает трансбронхиальную аспирацию в контралатеральное легкое.
Плевральная боль
Это обычно связано с такими осложнениями, как пневмоторакс и кровохарканье. С этим можно справиться легкими дозами кодеина, который как противокашлевое средство также полезен при кровохарканье.
Другие осложнения
Нечастыми и редкими осложнениями являются
- Гемоторакс и гематома грудной клетки
- Вазовагальная реакция
- Воздушная эмболия
- Бронхоплевральный свищ
- Посев опухоли
- Массивное кровохарканье