Кровоизлияние в надпочечники. Кровоизлияние в надпочечник является частой причиной образования образования в брюшной полости у новорожденных. Оно проходит спонтанно, часто с развитием кальцификата.
Синдром Беквита-Видемана. Врожденный порок развития, характеризующийся гемигипертрофией (чрезмерный рост одной стороны тела), увеличением языка и омфалоцеле (выпячивание кишечника через дефект брюшной стенки).
Киста холедоха. Врожденное расширение желчного протока. Клинические проявления включают желтуху, образование в брюшной полости и боль.
Кишечное дублирование. Врожденное дублирование кишечника. Пораженный сегмент не сообщается с остальной частью кишечника и представляет собой массу, заполненную жидкостью.
Гемангиоэндотелиома. Доброкачественная опухоль печени. Поражает новорожденных и младенцев в возрасте до 6 месяцев. У пациентов обычно наблюдается сердечная недостаточность и большая печень.
Гематокольцо. Кровь в расширенном влагалище. Расширение влагалища может быть вторичным по отношению к дистальной атрезии, перегородке или мембране. У пациенток имеется масса в области таза по средней линии. Это было связано с аномалиями дублирования матки.
Гепатобластома. Наиболее распространенная злокачественная опухоль печени. Встречается у маленьких детей, обычно в возрасте до 3 лет.
Гепатоцеллюлярная карцинома. Редкая злокачественная опухоль печени у детей старшего возраста и подростков.
Гидронефроз. Расширение почечной лоханки и чашечек. Наиболее частой причиной является непроходимость на уровне почечной лоханки. Обычно обнаруживаются у новорожденных и грудных детей.
Младенец. Индивидуум в возрасте от 1 месяца до 2 лет.
Инвагинация кишечника. Непроходимая кишка, свернутая кольцом. Наблюдается у маленьких детей.
Лимфома. Злокачественное новообразование лимфоидной ткани. Неходжкинская форма лимфомы наиболее распространена в брюшной полости. Обычно поражаются кишечник и лимфатические узлы, но могут поражаться печень, селезенка и почки.
Мезенхимальная гамартома. Редкие доброкачественные образования в печени. Чаще всего наблюдаются у детей в возрасте до 2 лет.
Менингоцеле. Кистозное расширение позвоночного канала на месте костного дефекта. У новорожденного могут проявляться в виде образования в области таза, когда оно выступает кпереди от крестца.
Брыжейка. Веерообразная складка брюшины, соединяющая тонкую и толстую кишки с задней брюшной стенкой.
Киста брыжейки. Киста, заполненная лимфой. Обнаруживается в брыжейке и проявляется в виде бессимптомного образования в брюшной полости.
Мезобластная нефрома. Редкая доброкачественная опухоль почек, встречающаяся у новорожденных и младенцев раннего возраста. Редко дает метастазы. Лечится нефрэктомией.
Многокистозная диспластическая почка. Односторонняя кистозная болезнь почек. Развивается внутриутробно и является результатом атрезии почечной лоханки и мочеточника. Почечная ткань не функционирует.
Мультиокулярная кистозная нефрома. Не наследственные, доброкачественные образования в почках. Поражаются пациенты в возрасте до 4 лет. Лечение — нефрэктомия.
Новорожденный. Младенец в возрасте до 1 месяца.
Нефробластоматоз. Персистенция почечной ткани плода в почках. Связан с опухолью Вильмса. Обычно обнаруживается у новорожденных и младенцев. Лечение — химиотерапия.
Нейробластома. Второе по распространенности образование в брюшной полости после опухоли Вильмса. Обычно возникает в надпочечниках, но может возникать в ганглиях (нервной ткани) вдоль позвоночника. Возникают в возрасте от рождения до 5 лет. У большинства пациентов обнаруживаются пальпируемые образования в брюшной полости.
Сальник. Складка, соединяющая желудок с печенью или толстой кишкой. В сальнике могут образовываться кисты, которые могут вызывать образование образования в брюшной полости.
Задние клапаны мочеиспускательного канала. Наиболее распространенная причина непроходимости мочеиспускательного канала у младенцев мужского пола. Не влияет на женщин.
Пилорический стеноз. Привратник (выход из желудка) сужен, а стенка утолщена. Причина метательной рвоты у младенцев.
Тромбоз почечных вен. Обычно является результатом обезвоживания. Также наблюдается у младенцев от матерей, страдающих сахарным диабетом. Классическими клиническими проявлениями являются образование в боковых отделах и гематурия (кровь в моче).
Рабдомиосаркома. Злокачественная мышечная опухоль, возникающая в детском возрасте и имеющая особое сродство к мочевому пузырю, влагалищу и предстательной железе.
Тератома. Обычно доброкачественное образование, состоящее из элементов большинства тканей организма, особенно кожи, волос, костей и зубов. Чаще всего обнаруживаются в крестцово-копчиковой области у новорожденных и в яичниках у девочек-подростков. Злокачественные новообразования встречаются менее чем в 10% случаев.
Уретероцеле. Расширение дистального отдела мочеточника там, где он переходит в мочевой пузырь. Чаще всего связано с дублированной почкой.
Непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода. Наиболее распространенная врожденная причина непроходимости почек. Возникает в результате закупорки верхнего конца мочеточника чуть ниже почечной лоханки. Обычно обнаруживаются у новорожденных.
Опухоль Вильмса. Наиболее распространенное злокачественное новообразование почек в детском возрасте. Обычно поражает детей в возрасте от 1 до 6 лет. Связаны с синдромом Беквита-Видеманна (упоминался ранее в этом разделе) и гемигипертрофией. Лечение заключается в химиотерапии и хирургической резекции.
Клиническая проблема
Tдифференциальный диагноз образований в брюшной полости у детей варьируется в зависимости от возраста пациента (новорожденный, младенец и ребенок старшего возраста) и наличия или отсутствия симптомов.
Сонография используется для подтверждения наличия образования и определения его размера и положения. Для большинства, если не для всех, образований потребуются дополнительные визуализирующие исследования, и на тип исследования могут повлиять результаты сонографии. Например, если сонография демонстрирует гидронефроз, проводится исследование ядерной медицины для оценки функции почек и проводится контрастное исследование мочевого пузыря (цистограмма), чтобы определить, является ли рефлюкс причиной гидронефроза. Если сонография выявляет доброкачественное кистозное образование, дальнейшая визуализация часто не показана. Однако, если сонография выявляет солидное образование в брюшной полости, проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для определения степени заболевания.
МАССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Образования в почках составляют большинство (>70%) образований в брюшной полости у новорожденных, и практически все они протекают бессимптомно. Эти образования привлекают внимание врачей, поскольку они производят пальпируемое образование в брюшной полости. Распространенными образованиями в почках являются гидронефроз и мультикистозная диспластическая почка. Более редкие образования в почках включают аутосомно-рецессивный поликистоз, мезобластную нефрому, тромбоз почечных вен и нефробластоматоз.
Реже образования в брюшной полости у новорожденных возникают в надпочечниках (обычно кровоизлияние в надпочечники или нейробластома), репродуктивных органах (кисты яичников и гидроколпоз), печени (гемангиоэндотелиома), желчевыводящих путях (киста холедоха), желудочно-кишечном тракте (дублирующие и брыжеечные кисты) или в крестцово-копчиковой области (тератома).
МАССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У МЛАДЕНЦЕВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ДЕТЕЙ
У младенцев старшего возраста (после 2 месяцев) и детей большинство образований в брюшной полости имеют почечное происхождение и в большинстве случаев выявляются как бессимптомные, пальпируемые образования. Опухоль Вильмса, которая возникает в почке, и нейробластома, которая возникает в надпочечнике, являются наиболее распространенными образованиями в брюшной полости. Опухоли яичников (тератомы), рабдомиосаркома, опухоли печени (гепатобластома и гепатома) и опухоли желудочно-кишечного тракта (лимфома) также могут встречаться в этой возрастной группе. Иногда образования в брюшной полости в этой возрастной группе могут вызывать симптомы. К ним относятся стеноз привратника, инвагинация, абсцесс аппендикса и перекрут яичника. В этой главе сначала будут рассмотрены распространенные бессимптомные образования у младенцев старшего возраста и детей, за которыми последует обсуждение симптоматических образований у младенцев раннего возраста (например, стеноз привратника и инвагинация кишечника). Симптоматические образования, которые встречаются как у детей, так и у взрослых, обсуждаются в других разделах этого учебника.
Методика
ДАТЧИКИ
Для визуализации большинства образований брюшной полости используются секторные или изогнутые матричные зонды. Линейный матричный датчик может улучшить визуализацию морфологии кишечника и аномалий в ближнем поле. УЗИ брюшной полости выполняется с помощью датчика максимально возможной частоты. Для детей и худых подростков обычно достаточно датчика на частоте 5 МГц, а для более крупных подростков может потребоваться датчик на частоте 3,5 МГц. Для маленьких детей обычно достаточно датчика с частотой 7,5 МГц.
МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ
Почки и надпочечники исследуются в поперечной и продольной плоскостях. Правая почка и надпочечник лучше всего видны, когда пациент лежит на спине или в положении пролежня на левом боку, используя правую долю печени в качестве слухового окна. Левая почка и надпочечник визуализируются, когда пациент лежит на спине или в положении пролежня на правом боку, используя селезенку в качестве акустического окна. Сканирование пациента в положении лежа может быть полезным, когда обильные газы в кишечнике затрудняют визуализацию при использовании переднего доступа. Изображения почек получаются через верхние полюса, среднюю часть и нижние полюса. Отмечаются длины почек. Изображения мочевого пузыря получаются как часть обычной УЗИ почек. Всегда сначала проверяйте мочевой пузырь и делайте снимок до того, как он опорожнится.
Хотя у взрослых редко запрашивают сонограмму надпочечников, нередко кровоизлияние в надпочечники у новорожденных отслеживается с помощью ультразвука. Правый надпочечник легко просматривается через печень на уровне чуть выше верхнего полюса почки. Они расположены медиальнее правой доли печени, позади нижней полой вены (НПВ) и над верхним полюсом правой почки. Левый надпочечник расположен латерально к аорте, медиально к селезенке и верхнему полюсу левой почки и кзади от хвоста поджелудочной железы. Левый надпочечник часто лучше всего виден, когда ребенок лежит на спине или левым боком вверх. Для демонстрации левого надпочечника лучше использовать задний доступ. Надпочечники можно распознать по их форме “V» или “Y» на продольных снимках и по их линейной, “V”, “Y» или ”L» конфигурации на поперечных снимках.
Печень оценивается как при продольном, так и при поперечном сканировании, когда пациент находится в положении лежа на спине. Обследование пациента в левом заднем наклонном положении может быть полезным для оценки более глубоких задних отделов правой доли. Большая часть печени может быть визуализирована с помощью подреберного доступа, хотя для оценки верхних отделов печени, особенно поддиафрагмальной части правой доли, может потребоваться межреберный доступ с секторным датчиком. Использование импульсной и цветной допплерографии может помочь отличить кровеносные сосуды от желчных протоков и охарактеризовать сосудистые аномалии. Желчный пузырь, селезенка и поджелудочная железа исследуются в рамках обычной сонограммы печени.
Кишечник исследуется в продольной и поперечной плоскостях. С помощью датчика с линейной матрицей прикладывается сильное давление, чтобы вывести из поля зрения нормальные петли кишечника, наполненные воздухом.
Брюшную полость исследуют на наличие асцита или опухоли. Обследование должно включать поддиафрагмальные промежутки, пространство между правой почкой и печенью (мешок Морисона), параколокальные желоба и тупиковую область.
УЗИ органов малого таза у детей обычно выполняется трансабдоминально при вздутии мочевого пузыря. Адекватного расширения мочевого пузыря можно добиться либо заставляя пациента пить большие объемы жидкости, либо, если пациенту не разрешен прием внутрь, мочевой пузырь можно раздуть стерильной жидкостью через катетер Фолея. Эндовагинальное сканирование не используется у детей младшего возраста, хотя этот подход может быть полезен у женщин-подростков, когда результаты трансабдоминального доступа неоднозначны. Снимки яичников и матки делаются как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях. В некоторых случаях размещение пациента в положении лежа и сканирование непосредственно над придатками улучшает визуализацию яичников. Использование тканевых гармоник может улучшить визуализацию органов и качество изображения. Измерения яичников и матки производятся в трех ортогональных плоскостях.
Как гласит известная пословица, “Дети — это не просто маленькие взрослые”, следующие советы могут оказаться полезными при сканировании педиатрического пациента.
ПОДХОД СОНОГРАФА К ДЕТЯМ
1. Начните обследование в хорошо освещенной комнате.
2. Не надевайте белый халат.
3. Поддерживайте постоянный зрительный контакт и концентрируйтесь на ребенке, а не на родителях.
4. Говорите мягким голосом.
5. Не говорите о результатах сонографии в присутствии ребенка, хотя некоторые дети хорошо реагируют на обсуждение их анатомии. Если вы обсуждаете результаты сонограммы, используйте простые термины. Например, “Эта длинная трубка — сосуд. В ней есть кровь”.
6. Позвольте ребенку ознакомиться с кабинетом и системой.
7. Если нет противопоказаний, кормите маленьких детей во время исследования.
8. Попросите родителей помочь держать ребенка. Используйте теплый гель. Позвольте ребенку нанести гель на себя.
9. Маленькие дети могут больше сотрудничать, если им сказать, что их будут показывать по телевизору.
10. Покажите маленьким детям что-нибудь динамичное на УЗИ (например, бьющееся сердце), чтобы заинтересовать их процедурой.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Младенцев и детей раннего возраста обычно можно осмотреть, если взрослый, предпочтительно родитель, придерживает плечи и ноги, чтобы пациент заснул или, по крайней мере, лежал спокойно. Мешки с песком могут помочь удерживать младенцев в нужном положении. Всегда старайтесь отвлечь пожилого пациента непринужденной беседой об их любимой еде или телешоу.
Детям старшего возраста следует показать датчик и оборудование перед проведением обследования, чтобы они не почувствовали угрозы от оценки. Полезно поощрять ребенка трогать датчик или включать приборы, чтобы увидеть себя по телевизору.
Когда объяснения, заверения и сдержанность на смотровом столе не помогают, вы можете попробовать усадить пациента или лечь на колени к родителям.
СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
Седативные препараты редко могут быть необходимы при обследовании несговорчивых младенцев или детей. Препараты, используемые для седации, должны подбираться индивидуально для каждого пациента и утверждаться отделением анестезиологии каждой больницы.
ПОДДЕРЖАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО В ТЕПЛЕ
Новорожденный должен находиться в тепле. Обычно достаточно одеяла, которое также может использоваться для удержания пациента. Маленьких детей следует как можно дольше не укрывать.
КОНТАКТ С ДАТЧИКОМ
Выбранный датчик должен иметь самую высокую частоту и наименьшую площадь захвата, соответствующую поставленной задаче. У новорожденного это может означать использование датчика из небольших частей. Правый верхний квадрант можно лучше визуализировать, если повернуть его под реберным краем. Используйте теплый гель для обеспечения хорошего контакта и сотрудничества с пациентом.
Рисунок 35-1.
Нормальная Анатомия
ПОЧКИ
Почка новорожденного обладает тремя уникальными особенностями (рис. 35-1). Корковое вещество почки изо- или гиперэхогенно по отношению к печени или селезенке. Пирамиды почек выражены, эхогенность почечных синусов недостаточна. К концу первого года жизни кора головного мозга обычно становится гипоэхогенной по сравнению с печенью или селезенкой, а пирамиды становятся менее четко очерченными на втором или третьем году жизни. Эхогенность почечной лоханки увеличивается к концу первого десятилетия жизни. Допплерографическое исследование почечной артерии показывает непрерывный прямой кровоток в диастолу, что указывает на низкое сосудистое сопротивление. Размер почек описывается измерениями длины (таблица 35-1).
НАДПОЧЕЧНИКИ
Нормальные надпочечники относительно большие и их легко увидеть у новорожденного, потому что кора головного мозга выступает вперед. Длина каждого надпочечника составляет от 0,9 до 3,6 см (в среднем от 1,5 до 1,7 см), а толщина колеблется от 0,2 до 0,5 см (в среднем 0,3 см). Кора надпочечников гипоэхогенна по отношению к мозговому веществу (рис. 35-2). Хотя надпочечники становится труднее визуализировать после первых нескольких месяцев жизни из-за атрофии коры головного мозга, их часто можно увидеть у младенцев старшего возраста и детей с использованием сонографии высокого разрешения.
ПЕЧЕНЬ И СЕЛЕЗЕНКА
Печень и селезенка новорожденных являются изоэхогенными или гипоэхогенными по отношению к почкам. Они становятся гиперэхогенными для почек в конце первого года жизни (рис. 35-1). Внешний вид трещин, связок и сосудов аналогичен тем, которые наблюдаются у взрослых. Следует визуализировать внутрипеченочные и общие желчные протоки. Размеры общего желчного протока составляют <1 мм у новорожденных и младенцев в возрасте до 1 года, <2 мм у младенцев в возрасте до 2 лет, <4 мм у детей в возрасте от 2 до 12 лет и <5 мм у подростков.
КИШЕЧНИК
При стандартном трансабдоминальном сканировании нормальный кишечник обычно имеет трехслойный вид с эхогенным внутренним слоем слизистой оболочки и подслизистой оболочки, гипоэхогенным средним слоем мышц и эхогенным внешним слоем серозной оболочки и окружающего жира (при более высокочастотном инсонировании может быть видно больше слоев кишечника). Толщина стенки нормальной кишки, измеряемая от внутреннего края слизистой оболочки до внешнего края мышцы, составляет от 2 до 6 мм, в зависимости от степени растяжения. Толщина стенки расширенного кишечника составляет 2-3 мм; толщина свернутого кишечника колеблется от 4 до 6 мм. В просвете кишечника могут присутствовать внутренние эхо-сигналы, отражающие пищу, воздух или стул. При допплерографии в нормальной стенке кишечника цветопередача незначительна или отсутствует вовсе.
Рисунок 35-2.
ЯИЧНИКИ И МАТКА
Размер и внешний вид яичников меняются с возрастом. Размер яичников описывается измерениями объема яичников (0,52 × длина × ширина × высота) (таблица 35-2). В целом, средний объем яичников у девочек препубертатного возраста в возрасте до 6 лет составляет менее 1,0 см3. Объем яичников начинает увеличиваться после 6-летнего возраста. Средние объемы у девочек до менархе в возрасте от 6 до 13 лет составляют от 1,1 до 4 см3. У девочек в постменархальном периоде средний объем яичников составляет от 9 до 10 см3. Нормальные микроцистозные фолликулы (<9 мм в диаметре) обычно наблюдаются у девочек в предменархальном периоде. Нормальные фолликулы выглядят как гипоэхогенные тонкостенные кисты на периферии яичника. После начала менструации макрокистозные фолликулы (> 1 см в диаметре) становятся обычным явлением. Это фолликулы, которые развиваются в ответ на стимуляцию фолликулостимулирующими и лютеинизирующими гормонами. Один фолликул становится доминантным и предназначен для овуляции; другие фолликулы эвольвентируются. Диаметр доминантного фолликула составляет от 17 до 30 мм.
Размер и форма матки также меняются с возрастом пациентки. Матка новорожденного выделяется из-за внутриутробной стимуляции материнскими гормонами. Матка примерно 3,5 см в длину и 1,4 см в толщину. Слизистая оболочка эндометрия эхогенна. После периода новорожденности препубертатная матка имеет трубчатую форму. Дно и шейка матки одинакового размера. Полоска эндометрия обычно не видна. Матка имеет длину от 2,5 до 4 см и толщину менее 1 см. Матка в период полового созревания имеет грушевидную форму; дно больше шейки матки. Матка имеет 5-8 см в длину, 3 см в ширину и 1,5 см в толщину. Видна полоска эндометрия, толщина которой меняется в зависимости от времени менструального цикла.
Сонографические данные о бессимптомных образованиях в брюшной полости
ПОЧКИ
Массы почек У новорожденных
Гидронефроз. Почечная непроходимость у новорожденного может быть недооценена при обследовании, проведенном сразу после рождения, из-за нормального физиологического снижения функции почек. Новорожденным с антенатальным диагнозом тазово- или калицектаз плода следует проводить послеродовую сонографию в возрасте от 4 до 7 дней.
Непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода является наиболее частой причиной врожденного гидронефроза. Это проксимальная непроходимость, возникающая на уровне почечной лоханки и мочеточника. Эта аномалия приводит к расширению чашечек и почечной лоханки; мочеточник и мочевой пузырь в норме (рис. 35-3). Тяжелая или хроническая непроходимость часто связана с диффузным поражением паренхимы, повышенной эхогенностью паренхимы и кортикальными кистами.
Обструкция дистального отдела мочеточника является следующей по распространенности причиной врожденного гидронефроза, а обструкция мочепузырно-мочеточникового перехода, обычно из-за стриктуры, и эктопия мочеточника или уретероцеле, связанные с дублированной коллекторной системой, являются распространенными причинами дистальной обструкции (рис. 35-4). У пациентов с непроходимостью мочеточниково-пузырного перехода мочеточник закупорен в том месте, где он впадает в мочевой пузырь. Мочеточник над обструкцией расширяется в различной степени (рис. 35-4А, Б). Заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник может имитировать закупорку мочеточника. Рефлюкс трудно диагностировать с помощью сонографии, но диагноз следует заподозрить при наличии перемежающегося гидронефроза или расширения мочеточника.
Рисунок 35-3.
У пациентов с эктопией мочеточника или уретероцеле, связанных с дублированной коллекторной системой, закупорен мочеточник, дренирующий систему верхнего полюса. Он проникает эктопически либо в шейку мочевого пузыря, образуя уретероцеле, либо вне мочевого пузыря во влагалище или предстательной железе. Результатом является гидронефроз части верхнего полюса. Эктопическое уретероцеле выглядит как круглое, тонкостенное, заполненное жидкостью образование в задней части мочевого пузыря (рис. 35-4C, D). Нижний полюс мочеточника дублированной системы переходит в свое нормальное положение, которое находится в задне-нижней части мочевого пузыря. Он может казаться нормальным или может быть расширен из-за рефлюкса.
Непроходимость уретры — редкая причина непроходимости. Она встречается почти исключительно у мальчиков и является результатом закупорки клапана в задней части уретры. Возникающие в результате гидронефроз и гидроуретер обычно двусторонние. Стенка мочевого пузыря толстая, а задняя часть уретры расширена (рис. 35-5). Расширенная задняя часть мочеиспускательного канала иногда лучше видна при продольном сканировании непосредственно над промежностью. Тяжелая непроходимость связана с асцитом мочи и субкапсулярными или перинефральными уриномами.
Рисунок 35-4.
Рисунок 35-5.
Мультикистозная диспластическая почка. Мультикистозная диспластическая почка является второй распространенной причиной образования почечных образований. Обычно они односторонние. Двусторонняя мультикистозная диспластическая почка несовместима с выживанием после периода новорожденности. Классическими признаками мультикистозной диспластической почки являются множественные необщающиеся кисты разного размера, которые имеют случайное распределение. Почечная лоханка или почечная паренхима не идентифицированы (рис. 35-6). Доплеровские сигналы либо отсутствуют, либо показывают низкую пиковую частоту систолического давления и отсутствие диастолического кровотока. Мультикистозная диспластическая почка при рождении большая, но затем постепенно уменьшается в размерах или исчезает, обычно в течение первого года жизни.
Рисунок 35-6.
Рисунок 35-7.
Поликистозные заболевания. Аутосомно-рецессивный поликистоз обычно проявляется у новорожденных. Он имеет широкий спектр клинических проявлений, начиная от плохой функции почек у новорожденных и заканчивая осложнениями фиброза печени (т.е. портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода) у подростков. Почки заметно увеличены с обеих сторон и гиперэхогенны (рис. 35-7). В почечной паренхиме можно увидеть крошечные кисты.
Аутосомно-доминантный поликистоз обычно встречается у взрослых, но его можно наблюдать у новорожденных и детей. У новорожденных почки увеличены и эхогенны. Внешний вид аналогичен аутосомно-рецессивному поликистозу, и для постановки диагноза необходима корреляция с семейным анамнезом или биопсией. Множественные дискретные кисты проявляются у детей старшего возраста и подростков.
Твердые массы в брюшной полости.
Мезобластная нефрома. Мезобластная нефрома, также известная как гамартома почки плода, является доброкачественной опухолью младенческого возраста. Она замещает большую часть или всю почку. Опухоль большая, преимущественно солидная и однородно эхогенная. Иногда опухоли имеют кистозные участки и кажутся гетерогенными. Метастазы редки. Нефробластоматоз. Это поражение обычно обнаруживается в корковом веществе или вдоль столбиков Бертена. Оно может диффузно замещать паренхиму или проявляться в виде очаговых или мультифокальных образований. Диффузное заболевание проявляется в виде периферической оболочки гипоэхогенной ткани (рис. 35-8). Очаговое или многоузловое заболевание проявляется в виде гипоэхогенных образований.
Тромбоз почечных вен. Острый тромбоз почечных вен приводит к увеличению почек и гипоэхогенной паренхиме, вторичным по отношению к отеку и кровоизлиянию. При быстром и адекватном формировании коллатеральных сосудов почка возвращается к нормальной жизни. При недостаточном формировании коллатеральных сосудов почка атрофируется и становится гиперэхогенной. На любой стадии тромб может быть идентифицирован в почечной вене или НПВ. Цветная допплерография может показать либо полное отсутствие кровотока, либо кровоток вокруг сгустка. Допплерография внутрипочечных артерий может показать отсутствие или обратный диастолический кровоток.
Рисунок 35-8.
Дети старшего возраста и подростки
Злокачественные опухоли.
Опухоль Вильмса. Опухоль Вильмса является распространенной злокачественной опухолью детского возраста. Средний возраст пациента на момент постановки диагноза — 3 года. Типичными результатами сонографии являются большие эхогенные образования с гомогенным или гетерогенным матриксом и четкой границей раздела между опухолью и нормальной паренхимой (рис. 35-9).
Кальцификация присутствует примерно в 10% опухолей. При цветной допплерографии можно отметить слегка повышенную сосудистость. Опухоль может распространяться за пределы почки в почечную вену или НПВ, лимфатические узлы или печень. Примерно в 10% случаев опухоль Вильмса двусторонняя.
Редкие опухоли почек. Почечно-клеточный рак, светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль составляют менее 10% опухолей почек у детей. Средний возраст пациентов с почечно-клеточным раком составляет приблизительно 9 лет. Злокачественная рабдоидная опухоль поражает младенцев младше 2 лет, тогда как светлоклеточная саркома поражает детей в возрасте от 3 до 5 лет. Сонографический вид этих опухолей обычно аналогичен таковому при опухоли Вильмса, хотя при рабдоидной опухоли может быть отмечено скопление субкапсулярной или околопочечной жидкости. Для окончательного диагноза требуется забор ткани.
Лимфома. Поражение почек лимфомой чаще встречается при неходжкинской лимфоме, чем при болезни Ходжкина. Обычно это проявляется в виде множественных двусторонних гипоэхогенных образований. Опухоль обычно гомогенная. Менее частые паттерны включают прямую инвазию почек из-за смежной забрюшинной лимфомы, солитарные образования в почках и диффузную инфильтрацию.
Рисунок 35-9.
Доброкачественные образования в почках.
Многоочаговая кистозная нефрома. Многоочаговая кистозная нефрома — редкая доброкачественная опухоль. Типичный вид на сонографии — многокистозное образование с безэховыми или гипоэхогенными кистами, разделенными эхогенными перегородками и окруженными толстыми стенками (рис. 35-10). Кистозный характер этого доброкачественного образования помогает дифференцировать его от опухоли Вильмса. Однако характерный многокистозный вид может быть незаметен, если кисты слишком малы для рассасывания или если они содержат слизистый материал.
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ
Новорожденные
Кровоизлияние в надпочечники. Кровоизлияние в надпочечники — распространенное образование у новорожденных. Типичным проявлением кровоизлияния в надпочечники является круглое или треугольное образование над почками, замещающее всю железу. Эхогенность зависит от возраста крови. Острое кровотечение является изоэхогенным или гиперэхогенным в соседнюю почку. По мере лизиса крови она становится гипоэхогенной и в конечном итоге приобретает кистозный вид (рис. 35-11). В конечном итоге надпочечник может кальцинироваться.
Рисунок 35-10.
Рисунок 35-11.
Основной диагностической проблемой является редкий случай врожденной нейробластомы. У новорожденного нейробластома представляет собой сложную или преимущественно кистозную массу. Опухоль обычно небольшая и не пересекает срединную линию. Нейробластому можно отличить от кровоизлияния в надпочечники, если есть признаки метастатического заболевания. Метастазы в печень, кожу и костный мозг. При отсутствии метастазов эти две опухоли можно дифференцировать с помощью серийной сонографии. Кровоизлияние в надпочечники уменьшается в размерах в течение нескольких недель, тогда как у нейробластомы вряд ли будут наблюдаться интервальные изменения в размерах.
Дети старшего возраста
Нейробластома. Нейробластома — наиболее распространенное внепочечное образование у младенцев и детей. Они обычно неоднородны и содержат гиперэхогенные области, связанные с кальцификацией, и гипоэхогенные области, вторичные по отношению к некрозу или кровоизлиянию. Кальцификация встречается примерно в 85% опухолей. Как отмечалось ранее, у новорожденных опухоль может быть преимущественно кистозной. Края опухоли могут быть гладкими или неправильной формы (рис. 35-12). Характер внутрибрюшного распространения опухоли включает распространение по средней линии, распространение на регионарные лимфатические узлы, закупорку соседних сосудов, внутриспинальное распространение и метастазирование в печень.
Adrenal cortical neoplasms. Adrenal carcinoma and adenoma account for <5% of adrenal tumors in children. The sonographic appearance is similar to that of neuroblastoma. These tumors typically affect older children and adolescents.
Рисунок 35-12.
МАССЫ В ПЕЧЕНИ
Новорожденные
Доброкачественные опухоли.
Гемангиоэндотелиома. Гемангиоэндотелиома является наиболее распространенным доброкачественным поражением печени. Гистологически она представляет собой расширенные сосудистые каналы. Это поражение может быть одиночным или мультифокальным. Обычно оно гипоэхогенное по сравнению с нормальной печенью, но иногда может казаться гиперэхогенным. Матрикс может быть гомогенным или гетерогенным в связи с наличием кальцификации, участков тромба или области кальцификации (рис. 35-13). Цветная допплерография обычно показывает внутренний кровоток. Импульсная допплерография может показывать высокочастотные пиковые сдвиги систолической частоты и минимальные изменения систолического и диастолического кровотока.
Мезенхимальная гамартома. Мезенхимальная гамартома является следующей по распространенности доброкачественной опухолью печени у новорожденных после гемангиоэндотелиомы. Это выглядит как многокистозная масса, содержащая безэховые пространства, разделенные эхогенными перегородками. Если кистозные участки небольшие, масса может казаться относительно твердой.
Злокачественные опухоли. Хотя в этой возрастной группе была задокументирована врожденная гепатобластома, злокачественные опухоли печени редко встречаются у новорожденных.
Дети старшего возраста
Злокачественные опухоли печени.
Гепатобластома. Гепатобластома — наиболее распространенная злокачественная опухоль детского возраста. Эта опухоль может проявляться в виде единичного образования, доминирующего образования с меньшими окружающими поражениями или в виде множественных узелков. Края опухоли могут быть хорошо или плохо очерчены. В последних случаях вторичные признаки, такие как смещение или ампутация сосуда или опухоль в печеночной или воротной венах, могут помочь установить диагноз. Большинство опухолей эхогенны по сравнению с окружающей нормальной паренхимой. Кальцификации могут присутствовать в матриксе опухоли (рис. 35-14). При цветной визуализации большинство опухолей являются гиперваскулярными. Опухолевая инвазия воротной или печеночной вен встречается примерно в 25% случаев. Опухолевый тромб проявляется в виде эхогенного образования в расширенной вене. В воротах гепатита могут быть видны увеличенные узлы.
Рисунок 35-13.
Гепатоцеллюлярная карцинома. Сонографический вид аналогичен гепатобластоме. Эта опухоль обычно поражает детей старшего возраста и подростков. Для окончательного диагноза требуется биопсия.
Доброкачественные опухоли печени. Кавернозная гемангиома и фокально-узловая гиперплазия являются редкими доброкачественными опухолями печени у детей старшего возраста и подростков. Большинство гемангиом небольшие, гомогенные и гиперэхогенные. Фокальная узловая гиперплазия представляет собой гомогенную массу, которая является изоэхогенной или гипоэхогенной по сравнению с нормальной тканью печени. Допплерография может показать центральный эхогенный и гиперваскулярный рубец.
МАССЫ В ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Кисты холедоха. Киста холедоха — это врожденная аномалия желчных протоков, характеризующаяся расширением внутри- или внепеченочной желчной системы. Наиболее распространенный вид — это четко очерченное, заполненное жидкостью образование в воротах печени (рис. 35-15). При этой форме правый и левый главные печеночные протоки могут быть расширены, но внутрипеченочные протоки в норме. Менее распространенные проявления включают дивертикул общего желчного протока, расширение дуоденальной части дистального общего желчного протока, кистозные расширения как внутри-, так и внепеченочных протоков, а также расширение внутрипеченочных протоков.
Рисунок 35-14.
Рисунок 35-15.
МАССЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Новорожденные
Дублирующие кисты кишечника. Наиболее распространенное расположение дублирующей кисты — в дистальном отделе подвздошной кишки, рядом с илеоцекальным клапаном. Сонография обычно показывает безэховую кисту с повышенной сквозной передачей. Иногда киста может содержать внутренние эхо-сигналы, представляющие кровь или обломки. Стенка гладкая, и она может иметь многослойный вид, подобный нормальному кишечнику. Большинство дублирующих кист одноочаговые.
Дети старшего возраста
Лимфома. Большинство случаев лимфомы, поражающей кишечник у детей, представляют собой неходжкинскую лимфому, и дистальный отдел подвздошной кишки является распространенным местом поражения. Лимфома кишечника приводит к гипоэхогенному утолщению кишечника по окружности (рис. 35-16). Толщина стенки превышает 1 см. Часто встречаются увеличенные забрюшинные и брыжеечные лимфатические узлы.
Рисунок 35-16.
Рисунок 35-17.
Киста брыжейки /сальника. Брыжеечные и сальниковые кисты обычно представляют собой большие тонкостенные образования с внутренними перегородками (рис. 35-17). Внутреннее содержимое обычно безэховое, но оно может содержать внутренние эхо-сигналы или уровень жидкости, связанный с инфекцией или кровоизлиянием. Брыжеечные кисты возникают между петлями кишечника. Сальниковые кисты обычно располагаются вблизи передней брюшной стенки, кпереди от кишечника.
МАССЫ ТАЗА
Новорожденные
Образования в яичниках и матке. Непроходимость, расширение влагалища и киста яичника являются причинами большинства образований в области таза у девочек. Закупоренное влагалище обычно расширяется из-за крови (обозначается как гематокольцо). Обычно они выглядят как трубчатое эхогенное образование по средней линии между мочевым пузырем и прямой кишкой (рис. 35-18). Эхогенное содержимое представляет собой остатки клеток в результате распада продуктов крови. Заметно расширенное влагалище может закупоривать дистальные отделы мочеточников, вызывая гидронефроз. Полость матки может быть расширена, а может и не быть (гематометра, кровь в полости матки).
Классический вид кисты яичника — это тонкостенное образование с повышенной проходимостью. Содержимое может быть без эха или содержать низкоуровневое ЭХО, отражающее присутствие крови. Уровень остатков жидкости и перегородки являются обычным явлением. Большие кисты яичников могут распространяться в верхнюю часть живота и могут быть ошибочно приняты за брыжеечную или сальниковую кисту.
Дети старшего возраста
Образования в яичниках и матке. Кистозная тератома — наиболее распространенная опухоль яичников у детей и подростков. Характерным признаком доброкачественной тератомы является преимущественно кистозное образование, содержащее высокоэхогенный узловой очаг (называемый дермоидной пробкой) (рис. 35-19). Узелок может создавать акустическое затенение, поскольку содержит жир, волосы, кости или зубы. Как правило, доброкачественные тератомы имеют тонкие гладкие стенки. В редких случаях доброкачественные тератомы проявляются в виде чисто безэховых образований. Для сравнения, злокачественные тератомы, как правило, имеют преобладание солидных компонентов (>50%) (рис. 35-20). Другие признаки злокачественного новообразования включают неправильные толстые стенки, перегородки и папиллярные выступы, асцит, перитонеальные имплантаты (т. е. узелки на поверхности брюшины), тазовую и забрюшинную аденопатию и метастазы в печень.
Рисунок 35-18.
Гематометроциркуляция может наблюдаться у девочек-подростков после начала менархе. Внешний вид аналогичен описанному у новорожденного.
Рисунок 35-19.
Рисунок 35-20.
Рабдомиосаркома. Рабдомиосаркома — наиболее распространенная злокачественная опухоль влагалища, матки, мочевого пузыря и предстательной железы. Они могут проявляться в виде отдельных образований мягких тканей или могут диффузно проникать в исходный орган (рис. 35-21). Кистозные образования встречаются часто. Также могут отмечаться гидронефроз и распространение на окружающие мягкие ткани. Метастазы поражают печень, лимфатические узлы, легкие и кости.
Крестцово-копчиковая тератома. Крестцово-копчиковая тератома возникает в пресакральной области и часто распространяется на мягкие ткани ягодиц. Внешний вид аналогичен тератоме яичника. Дифференциальный диагноз кистозного пресакрального образования включает переднее менингоцеле и дублирование прямой кишки.
Сонографические данные о симптоматических образованиях в брюшной полости
ПИЛОРИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ
У пациентов со стенозом привратника в возрасте от 2 до 6 недель наблюдается рвота без желчи, которая часто носит метательный характер. При продольном осмотре утолщенная пилорическая мышца визуализируется как образование, непосредственно связанное с желудком (рис. 35-22). При поперечном осмотре пилорическая мышца имеет вид «яблочка», отражая утолщенную гипоэхогенную мышцу, окружающую центральную эхогенную слизистую оболочку. Дополнительные данные включают минимальное или отсутствующее опорожнение желудка, усиленные перистальтические волны, которые резко прекращаются в антральном отделе желудка (дистальный конец желудка) и пищеводный рефлюкс.
Измеряется толщина стенки. Толщина стенки более 3,5 мм и длина привратника более 1,7 см указывают на стеноз привратника. Измерение толщины пограничных мышц часто проводится у недоношенных детей со стенозом привратника. Диагноз у этих младенцев ставится на основании толщины пилорической мышцы, которая увеличена по сравнению с остальной частью желудка, и длины пилорического канала.
Две важные ошибки включают невозможность визуализации привратника из-за чрезмерного растяжения желудка, что приводит к смещению привратника кзади, и псевдоутолщение пилорической мышцы из-за декомпрессии желудка. Если в антральном отделе не содержится достаточного количества жидкости, раствор глюкозы или воду следует вводить перорально или через назогастральный зонд.
Рисунок 35-21.
Рисунок 35-22.
ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
Инвагинация — это инвагинация сегмента кишечника в другой сегмент кишечника. Она поражает детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет. При наиболее распространенной форме инвагинации кишечника дистальная часть тонкой кишки попадает в слепую кишку. Классическими клиническими признаками инвагинации кишечника являются острая боль в животе, рвота, стул с кровью и пальпируемое образование в брюшной полости. На поперечных сонограммах инвагинация предстает в виде округлой сложной массы с чередующимися гипо- и гиперэхогенными слоями (рис. 35-23). На продольных снимках инвагинация имеет овальную форму. Наличие кровотока в образовании указывает на жизнеспособность кишечника, тогда как отсутствие кровотока указывает на наличие гангренозных изменений. Инвагинацию кишечника можно вылечить, если вводить жидкость ректально таким образом, чтобы дистальный отдел тонкой кишки выталкивался из слепой кишки в желудок. Такая процедура часто проводится под рентгеноскопическим контролем, но в качестве метода мониторинга можно использовать ультразвук.
Figure 35-23.
Diagnostic Dilemmas
1. Пирамиды почек в сравнении с чашечками. Пирамиды почек у новорожденного выглядят гипоэхогенными; не принимайте их за гидронефроз. Пирамиды не сообщаются с расширенной почечной лоханкой, а расширенные чашечки соединяются с лоханкой.
2. Повышенная эхогенность коры почек. Это нормально для новорожденных; не путайте с заболеванием паренхимы.
3. Гидронефроз в сравнении с многокистозной диспластической почкой. При гидронефрозе образуются чашечки одинакового размера и большая почечная лоханка. Мультикистозная диспластическая почка приводит к образованию кист неоднородного размера; отсутствует центральная почечная лоханка.
4. Почечная непроходимость в сравнении с рефлюксом. И то, и другое может вызвать расширение лоханок, чашечек и мочеточников. Периодическое увеличение или уменьшение объема собирательной системы почек или мочеточника должно свидетельствовать о рефлюксе.
5. Кровоизлияние в надпочечники в сравнении с опухолью. Оба вида проявляются в виде эхогенных надпочечниковых образований. Кровоизлияние уменьшится в размерах и появятся кистозные участки; опухоль останется стабильной.
6. Солидные опухоли брюшной полости. Эхогенные опухоли, возникающие в почках, надпочечниках или печени, неспецифичны. Сопоставление результатов сонографии с возрастом пациента часто может сузить диагностические возможности. В конечном счете, для окончательного диагноза требуется биопсия.
Где еще посмотреть
1. При обнаружении гидронефроза осмотрите область малого таза, чтобы определить, видна ли причина непроходимости — например, дистальный отдел мочеточника или уретероцеле.
2. При подозрении на опухоль Вильмса ищите опухоль в почечной вене и НПВ; поможет цветная допплерография. Эту опухоль необходимо удалить до резекции первичной опухоли. Также ищите увеличение узлов в парааортальной области, метастазы в печень и опухоль в противоположной почке. Эти результаты меняют стадию.
3. Если вероятна нейробластома, ищите распространение по средней линии и метастазы в печень. Оба эти фактора изменяют стадию. Также обратите внимание на наличие опухолевой оболочки аорты и МПК — это может помешать немедленной хирургической резекции.
4. При подозрении на злокачественную опухоль печени определите локализацию опухоли относительно печеночных вен, поскольку эти опухоли могут быть удалены, если они ограничены одной долей печени. В противном случае их лечат химиотерапией, а затем проводят резекцию. Также осмотрите ворота гепатита на предмет увеличения лимфатических узлов. Отдаленное распространение опухоли — на легкие, головной мозг и скелет.
5. Если вероятна злокачественная опухоль яичников, осмотрите таз и забрюшинное пространство на наличие лимфатических узлов и поищите в других частях брюшной полости имплантаты в брыжейке и метастазы в печени.
6. При обнаружении образования во влагалище, мочевом пузыре или предстательной железе, осмотрите брюшную полость на предмет метастазов в печени или забрюшинных лимфатических узлах. Также осмотрите почки на предмет гидронефроза.