Ключевые моменты
- •
Ультразвуковое исследование грудной клетки в значительной степени основано на артефактах, образующихся на легко визуализируемой линии плевры. Эти артефакты немногочисленны и дискретны и сильно коррелируют с патологическими процессами.
- •
Низкочастотные преобразователи с фазированной антенной решеткой рекомендуются для полного ультразвукового исследования грудной клетки. Высокочастотные линейные датчики следует использовать только при обследовании передних отделов грудной клетки на наличие смещения легких и интерстициального синдрома.
- •
Врачи должны правильно ориентировать датчик в пределах промежутков между ребрами. Убедитесь, что ультразвуковой луч направлен перпендикулярно поверхности плевры, чтобы создавать артефакты, отличающие норму от аномалии. Для обеспечения точности диагностики лежащих в основе патологических процессов необходимо исследовать не менее четырех промежутков в каждом гемитораксе.
Общие сведения
Хотя сонографию легких часто называют сонографией, изображения, полученные с помощью ультразвука над грудной клеткой, в основном исходят из линии плевры, что делает сонографию плевры более подходящим термином. Причина, по которой сонография линии плевры клинически полезна, основана на двух выводах: (1) в случаях дыхательной дисфункции более 90% приписываемой патологии в какой-то момент затрагивает плевру, выявляя врачу идентифицируемые патологические паттерны, и (2) паттерны линии плевры или “артефакты” коррелируют с отдельными причинами дыхательной дисфункции.
В отличие от рентгенографии грудной клетки, при которой на одном изображении получается полный обзор обоих полушарий, ультразвуковое исследование грудной клетки основано на исследовании поверхностей плевры в нескольких местах над каждым полушарием, создавая таким образом карту изображения легких. Точки для ультразвукового исследования легких находятся в определенных межреберных положениях, аналогичных традиционным точкам физического обследования, но обладают гораздо более высокой чувствительностью и специфичностью, чем физикальный осмотр или рентгенография грудной клетки. Систематически опрашивая стандартные точки ультразвукового исследования легких, медицинские работники создают карту артефактов линии плевры, которые в высокой степени коррелируют с основной патологией. Квалифицированные медицинские работники опубликовали множество отчетов, описывающих диагностическую полезность ультразвукового исследования легких. В этой главе рассматриваются методы получения оптимальных ультразвуковых изображений легких, позволяющие избежать некоторых распространенных ошибок.
Нормальная Анатомия
Внешняя часть грудной клетки состоит из кожи, покрывающей слой мягких тканей, и мышц, покрывающих грудную клетку ( рисунок 8.1 А ). На внутренней поверхности ребер находится париетальная плевра, по которой при дыхании скользит внешняя поверхность легких, висцеральная плевра, чему способствует тонкий слой плевральной жидкости. Толщина висцеральной и париетальной плевры вместе составляет 5 мкм, но они хорошо видны при ультразвуковом исследовании. Глубоко под висцеральной плеврой находятся миллионы заполненных воздухом альвеол внутри долек, которые ограничиваются междольковыми перегородками. Эти перегородки входят во внутреннюю плевру, но их невозможно увидеть с помощью ультразвука в нормальных условиях, поскольку ультразвук полностью рассеивается воздухом внутри альвеол. Способность ультразвука легких отличать нормальную легочную ткань от патологической проистекает из следующего факта: по мере расширения перегородок в результате гидростатической или воспалительной инфильтрации жидкостью эти перегородки попадают в пределы разрешения ультразвука, позволяя распространяться ультразвуковым волнам, образуя артефакт, называемый B-линиями (см. Главу 9, рисунок 9.5 ).
Рисунок 8.1
A, Анатомия грудной стенки и межреберных промежутков. Линия плевры, состоящая из висцеральной и париетальной плевры, является основной структурой, представляющей интерес. B Визуализация различных долей легкого зависит от положения датчика. При перемещении датчика от передней к задней стенке грудной клетки можно визуализировать верхнюю, среднюю и нижнюю доли легкого. LUL, левое верхнее легкое; LLL, левое нижнее легкое; RUL, правое верхнее легкое; RML, правое среднее легкое; RLL, правое нижнее легкое.
Во время ультразвукового исследования легких у пациента, лежащего на спине или полулежачем положении, исследуются передняя, латеральная и задняя части грудной клетки вдоль срединно-ключичной и передней, средней и задней подмышечной линий соответственно ( рисунок 8.1 B). Передние и передне-подмышечные точки исследования легких соответствуют верхней доле и правой средней доле, в то время как средне-подмышечные и задние точки исследования соответствуют нижней доле. Систематическое обследование в специально отведенных точках позволяет выявить большинство распространенных патологий легких и плевры, хотя медиальные и фокальные поражения могут быть пропущены. У пациентов, которые могут сидеть в вертикальном положении, в протокол обследования могут быть добавлены промежутки вдоль задней срединно-ключичной линии, чтобы обеспечить более полное обследование грудной клетки.
Получение изображений
Выбор датчика
Наиболее часто используемым и наименее ограниченным датчиком для ультразвукового исследования легких является преобразователь с выпуклой фазированной антенной решеткой 3,5-5,0 МГц, который используется во многих многофункциональных аппаратах УЗИ в пунктах оказания медицинской помощи. Более низкая частота позволяет визуализировать глубокие структуры, особенно у пациентов с ожирением. Хотя могут использоваться линейные преобразователи, используемые для доступа к сосудам, такие преобразователи ограничены отсутствием адекватного проникновения для визуализации более глубоких структур, барьером, возникающим в основаниях легких, где находится большая часть уплотнений, ателектазов и плевральных выпотов. Линейные датчики лучше всего использовать исключительно для анализа передней линии грудной клетки в плевральной полости, чтобы исключить пневмоторакс после процедур сосудистого доступа или для характеристики патологии, прилегающей к грудной стенке.
Позиционирование пациента
Ультразвуковое исследование грудной клетки может проводиться пациенту в положении лежа, полулежа или в вертикальном положении. Учитывая зависимость жидкости в грудной клетке от силы тяжести, появление плеврального выпота зависит от положения пациента, тогда как другие формы линий плевры гораздо меньше зависят от положения пациента, за исключением интерстициального синдрома (т. Е. У нормальных пациентов жидкость может зависеть от силы тяжести, что расширяет междольковые перегородки у оснований легких), эффект, который может быть усилен у пациентов, стоящих прямо, но уменьшен у пациентов, лежащих на спине.
Работа с датчиком
Датчик следует держать как ручку, перпендикулярно грудной стенке так, чтобы маркер ориентации датчика указывал на головную часть ( рисунок 8.2 ). Маркер экрана должен быть установлен в левой верхней части экрана. Таким образом, при интерпретации ультразвуковых изображений грудной клетки экран слева будет выше, в то время как экран справа будет ниже. При визуализации диафрагмы на экране слева от диафрагмы (cephalad) будет отображаться грудная полость, в то время как на экране справа (caudad) будут отображаться поддиафрагмальные органы ( рисунок 8.3 ). Если аппарат ранее использовался в “сердечной” ориентации, маркер на экране будет находиться с правой стороны экрана, что может привести к серьезной ошибке в ориентации.
Рисунок 8.2
Демонстрация правильной ориентации маркера датчика, обращения с датчиком и расположения промежутка над передней частью грудной клетки.
Рисунок 8.3
Ультразвуковое изображение основания легкого и диафрагмы, демонстрирующее правильную ориентацию изображения. Маркер на экране установлен в верхнем левом углу, маркер датчика направлен сверху, в результате легкое находится слева от диафрагмы, а органы брюшной полости (печень) — справа от диафрагмы.
Методика
У нормальных здоровых пациентов сочетание “скольжения легких” с “линиями А” означает нормальную аэрацию и должно просматриваться по всей грудной клетке (см. “Интерпретация изображения ” ниже). Для практикующих врачей было бы непрактично исследовать каждое пространство в передней, боковой и задней частях грудной клетки. Протоколы целенаправленного обследования легких с опросом ограниченного числа промежутков над каждым гемитораксом продемонстрировали высокую диагностическую точность.
Двумя наиболее распространенными подходами являются шеститочечное исследование гемиторакса, при котором визуализируются верхняя и нижняя точки над передней, латеральной и задней зонами, или четырехточечное исследование гемиторакса с использованием базового протокола экстренного УЗИ легких (СИНИЙ) ( рисунок 8.4 ). Использование протокола BLUE, который исследует в общей сложности восемь участков по всей грудной клетке, привело к более чем 90% точности диагностики причин дыхательной недостаточности опытными клиницистами, не знающими всех клинических и рентгенографических данных пациентов, что является впечатляющим примером диагностической мощи сонографии легких.
Рисунок 8.4
СИНЕЕ обследование включает в себя четырехточечный осмотр гемиторакса. Обратите внимание, что точки 1 и 2 визуализируют паренхиму легких верхней и средней долей соответственно. Точки 3 и 4 визуализируют реберно-плевральные углубления и паренхиму легких нижней доли.
СИНИЙ протокол—Пункты обследования
Четыре точки исследования гемиторакса в СИНЕМ протоколе определяются путем горизонтального расположения рук над передней частью грудной клетки так, чтобы верхний пятый палец упирался в ключицу, пальцы обеих рук были сведены вместе, а ногти находились на уровне середины грудной клетки ( рисунок 8.5 ). Нижний пятый палец приближается к нижней передней границе легкого (диафрагмальная линия). Запястья пересекаются над передней подмышечной линией. Точка 1 расположена между третьим и четвертым пальцами верхней руки. Точка 2, часто рядом с соском у взрослых мужчин, расположена в середине ладони нижней руки. Пункт 3 требует, чтобы пользователь провел датчиком вдоль боковой стенки грудной клетки от передней до средне-подмышечной линии на уровне диафрагмальной линии, проведенной пятым пальцем нижней части. Точка 4, также называемая точкой заднебокового альвеолярно-плеврального синдрома (PLAPS), находится на пересечении задней подмышечной линии и поперечной диафрагмальной линии ( рисунок 8.6 ).
Рисунок 8.5
СИНИЕ точки 1 и 2. Демонстрация метода определения местоположения точек 1 и 2 в СИНЕМ протоколе путем горизонтального размещения рук над передней частью грудной клетки так, чтобы верхний пятый палец упирался в ключицу, пальцы обеих рук были сведены вместе, а ногти находились на уровне середины грудной клетки. Точка 1 расположена между третьим и четвертым пальцами верхней руки. Точка 2 расположена в середине ладони нижней руки. Нижний пятый палец будет приблизительно соответствовать нижней передней границе легкого (диафрагмальной линии).
Рисунок 8.6
СИНИЕ точки для обследования легких. Точка 1 расположена на срединно-ключичной линии примерно во втором межреберье. Точка 2 расположена на передней подмышечной линии примерно в межреберье 5, обычно у мужчин чуть латеральнее соска. Точка 3 расположена вдоль диафрагмы по срединно-подмышечной линии. Точка 4 также называется точкой заднебокового альвеолярно-плеврального синдрома (PLAPS) и является самой задней точкой вдоль диафрагмы. Обратите внимание, что поверхность зонда направлена к небу, при этом пациент повернут спиной к кровати.
Точку PLAP легче визуализировать, держа датчик в ладони, как если бы вы держали фонарик. Крайне важно, чтобы датчик располагался под пациентом так, чтобы лицо датчика, по крайней мере частично, было “обращено к небу”. Часто для этого требуется поднять или повернуть пациента с кровати. Важность установки датчика между кроватью и пациентом при направлении датчика сверху трудно переоценить, поскольку это является основным источником ошибок при сканировании лежачих пациентов. Исследование задней поверхности грудной клетки пациента, лежащего на спине, особенно сложно у пациентов с ожирением или неподвижных пациентов. Хотя эта часть обследования может быть трудоемкой, неправильное сканирование этого участка позволит пропустить важную патологию и приведет к диагностическим ошибкам. При правильном выполнении точка PLAP выявляет более 90% плевральных выпотов и альвеолярных уплотнений. 2,7
Определение линии плевры
Используя правильную технику удерживания, врач должен центрировать датчик над межреберьем так, чтобы тени от ребер появлялись по периферии экрана. Кость полностью ослабляет распространение ультразвуковых волн и отбрасывает тень, скрывая любую легочную ткань или патологию.
Край ребра образует гиперэхогенную криволинейную линию длиной 2 см, а уровень ребер называется реберной линией . Линия плевры — это первая горизонтальная криволинейная гиперэхогенная линия под ребрами, представляющая границу раздела париетальной и висцеральной плевры ( рисунок 8.7 ). Рисунок, создаваемый двумя ребрами и линией плевры, называется знаком летучей мыши, при этом линия плевры образует тело летучей мыши снизу, а два ребра образуют крылья сверху. Врачи должны держать датчик перпендикулярно поверхности плевры и обеспечивать адекватный обзор признаков летучей мыши, чтобы предотвратить получение недиагностических, сбивающих с толку изображений ( Рисунок 8.8 ). Знак bat следует использовать для идентификации линии плевры, а не для распознавания скольжения легких. В случаях патологических заболеваний плевры, таких как пневмоторакс, скольжение легких будет отменено, поэтому не следует полагаться на скольжение как на определяющую характеристику линии плевры.
Рисунок 8.7
Стандартный вид промежутка между ребрами, показывающий ориентацию и внешний вид мягких тканей грудной стенки, ребра, линии плевры и А-образного рисунка. Можно представить «знак летучей мыши” с реберными краями в виде крыльев и линией плевры в виде тела, летящего к наблюдателю.
Рисунок 8.8
A, Датчик правильно расположен между двумя ребрами (тени по краям экрана), при этом виден артефакт реверберации в виде линии А, что гарантирует перпендикулярность датчика к плевре. B, Не видно артефактного рисунка (нет линий A, нет линий B), что указывает на то, что датчик не идеально перпендикулярен линии плевры и, следовательно, не создаются артефакты реверберации. Это недиагностическое исследование, представляющее собой ошибку оператора.
Врачи должны помнить о различных настройках глубины, необходимых при исследовании грудной клетки. При фокусировании в первую очередь на аномалиях линии плевры, например, на передней грудной стенке, следует использовать максимальную глубину 7,5–10 см, чтобы оптимизировать разрешение линии плевры и избежать ослабления диагностических артефактов. При сканировании нижних отделов легких, где происходит большая часть уплотнения и скопления жидкости, следует использовать глубину не менее 13-15 см для адекватной визуализации диафрагмы и структур грудной клетки. У пациентов с ожирением должны быть обеспечены соответствующая глубина и угол наклона датчика — датчик, направленный по касательной от ребра в сторону мягких тканей, может дать изображение “внешнего уплотнения” (т. е. Жировой ткани за пределами грудной стенки) ( Рисунок 8.9 ).
Рисунок 8.9
Изображение основания легкого пациента с ожирением, когда датчик не направлен перпендикулярно ребрам. Линия плевры глубже, чем ожидалось, и ориентирована таким образом, что имитирует внешний вид диафрагмы (псевдодиафрагмы), а ткани внешней стенки грудной клетки имитируют внешний вид уплотнения.
Интерпретация изображений
Скольжение по легким
В нормальных, здоровых легких ультразвуковое исследование поверхности плевры выявляет “скольжение легких”, мерцание или скольжение висцеральной плевры по париетальной плевре во время дыхания (Видео 8.1
Когда скольжение легких незначительное или неопределенное, для оценки нормального движения висцеральной и париетальной плевры можно использовать М-режим, или режим “движения”. Рисунок в М-режиме, называемый знаком “берег моря”, указывает на наличие скольжения легких ( рисунок 8.10 ), а знак “штрих-код” или “стратосфера” означает отсутствие скольжения легких ( рисунок 8.11 ). Самое главное, наличие скольжения легкого или легочного пульса является абсолютным доказательством отсутствия пневмоторакса в месте обследования.
Рисунок 8.10
Знак морского побережья. В левой части экрана в режиме M изображены грудная стенка и соскальзывание плевры. В ближнем поле изображения отображается статичный вид слоев грудной стенки (“море”), а в дальнем поле отображается схема динамического скольжения плевры (“берег”).
Рисунок 8.11
Знак штрих-кода. Изображение в М-режиме в левой части экрана показывает статический рисунок как в ближнем, так и в дальнем поле зрения, что указывает на отсутствие какого-либо движения в глубине париетальной плевры. Этот внешний вид “штрих-кода“ или ”знака стратосферы» соответствует отсутствию скольжения легких.
A-Line
Горизонтальные гиперэхогенные линии, которые являются равноудаленными повторениями линии плевры, называются линиями А ( рисунок 8.12 ). A-линии — это артефакты реверберации, создаваемые повторяющимся отражением ультразвуковых волн между линией плевры, мощным отражателем и преобразователем. А-линии сильно выделяются, когда воздух находится чуть глубже линии плевры, и лучше всего видны, когда датчик расположен перпендикулярно изогнутой поверхности легкого. Изображение, на котором обнаруживается рисунок не-А, не-В, следует считать редким и, скорее всего, происходит из-за отсутствия перпендикулярности поверхности датчика к изогнутой поверхности легкого. Следует слегка наклонять датчик, пока не появятся А-образные линии или другие четко очерченные легочные артефакты ( рисунок 8.8 ).
Рисунок 8.12
А-линии видны как горизонтальные, криволинейные, гиперэхогенные линии, идущие вглубь плевральной полости и равноудаленные друг от друга.
Нормальная картина аэрации
Когда линии А возникают одновременно со смещением легкого, легкое в норме аэрируется, а плевра лишена воздуха. Кроме того, рисунок в виде линии А означает отсутствие других патологических ультразвуковых признаков (описанных в последующих главах), таких как плевральный выпот, уплотнение и интерстициальный синдром. Когда видны линии А без смещения легкого, это предполагает либо пневмоторакс, либо просто заполненное воздухом легкое глубоко до плевродезированной поверхности.
Характер реверберации А-линий не специфичен для легких, поскольку любой сильный отражатель или воздух в организме могут вызывать артефакт реверберации, подобный А-линиям. Газы кишечника, стенки сосудов, ребра и даже диафрагма могут вызывать артефакт реверберации. A-образные линии с перитонеальным скольжением используются аналогично, чтобы исключить попадание внебрюшинного воздуха.
У некоторых нормальных пациентов имеются небольшие воздушные карманы в подкожной клетчатке, которые образуют А-образный рисунок без скольжения легких. Врачи должны понимать, что в этих случаях эти А-узоры начинаются поверхностно от ребер и линии плевры ( рисунок 8.13 ).
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Маркер ориентации экрана должен быть установлен в верхнем левом углу экрана для сонографии легких и плевры. Это распространенный источник ошибок, если аппарат ранее использовался для предварительных настроек обследования сердца.
- •
Глубина должна быть соответствующим образом скорректирована во время обследования грудной клетки: 7,5–10 см спереди и 13-15 см для визуализации диафрагмы и легких сбоку и сзади.
- •
Рисунки без линий A и B предполагают, что датчик ориентирован не перпендикулярно поверхности плевры. Для коррекции этого изображения необходим небольшой наклон датчика.
- •
Точка PLAP находится на уровне диафрагмы в наиболее достижимом заднем положении. Для получения изображения в точке PLAP часто требуется, чтобы дополнительные врачи приподняли пациента и поместили датчик между кроватью и пациентом. Патологию можно выявить только на изображениях, полученных с направленным вверх датчиком.
Рисунок 8.13
Подкожная эмфизема. Небольшое скопление воздуха создает А-образный рисунок. Обратите внимание, что линии А здесь повторяют первую яркую эхогенную линию (воздух), которая видна над уровнем ребер, и тени от ребер, указывающие на то, что это не линия плевры.