Методика ультразвукового исследования сердца

Ключевые моменты

• • 

При ультразвуковом исследовании сердца существуют три стандартных окна для получения изображений : парастернальное, апикальное и подреберное. Из этих трех окон можно получить 12 традиционных изображений .

• • 

Врачи должны визуализировать структуры сердца по крайней мере в двух плоскостях визуализации, чтобы проводить точные оценки.

• • 

Основными навыками ультразвукового исследования сердца являются получение и интерпретация изображений, которыми необходимо овладеть, прежде чем можно будет научиться клинической интеграции.

Общие сведения

Ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи является чрезвычайно полезным и мощным инструментом в руках компетентных специалистов. Поскольку ультразвуковое исследование сердца требует оценки как структуры, так и функции, для точной оценки необходимо получить высококачественные изображения. Для того, чтобы быть уверенным в интерпретации результатов ультразвукового исследования сердца, в идеале должны быть получены изображения с двух или более плоскостей визуализации, что увеличивает сложность обследования. Для овладения методами, описанными в этой главе, требуются значительные затраты времени.

Начинающие врачи-УЗИ могут найти утешение в том факте, что после изучения основных положений датчиков уровень квалификации врача и уверенность в себе обычно быстро повышаются. Новые пользователи могут относительно быстро освоиться с ультразвуковым исследованием сердца, если наблюдение за ними будет адекватным и достаточно времени будет уделено структурированной практике. Рекомендуется сосредоточиться на достижении мастерства в пяти основных видах кардиологии: парастернальная длинная ось, парастернальная короткая ось (уровень среднего желудочка), апикальная 4-камерная, подреберная 4-камерная и подреберная нижняя полая вена (НПВ).

Анатомия: окна визуализации, плоскости и виды

Окно визуализации относится к анатомическому положению на теле пациента, в котором размещается ультразвуковой преобразователь для визуализации определенных структур. Для трансторакального ультразвукового исследования сердца существуют три стандартных окна визуализации: парастернальное, апикальное и подреберное ( рисунок 13.1 ).

Рисунок 13.1

Для трансторакального ультразвукового исследования сердца используются три стандартных окна для визуализации : ( ) парастернальное, ( ) апикальное и ( ) подреберное. Из каждого окна визуализации можно получить несколько различных изображений , которые называются в соответствии с плоскостью поперечного сечения. МПК, нижняя полая вена.

Плоскость изображения относится к анатомической плоскости, а именно сагиттальной, корональной или поперечной, вдоль которой направлен ультразвуковой луч. Все объекты, если только они не идеально симметричны, имеют длинную и короткую оси. В сердце плоскости визуализации называются по отношению к осям сердца, и условно описываются четыре плоскости: длинноосевая, короткоосевая, 4-камерная и 2-камерная. Плоскость с длинной осью делит сердце пополам по вертикали от верхушки левого желудочка до аортального клапана (AV) в основании сердца. Плоскость короткой оси перпендикулярна длинной оси и формирует поперечные сечения желудочков. Аналогично, 4-камерная плоскость проходит от верхушки до основания сердца, но разделяет пополам трехстворчатый клапан (ТВ) и митральный клапан (МВ). Плоскость с двумя камерами расположена перпендикулярно плоскости с четырьмя камерами ( рисунок 13.2 ). Между длинной и короткой осями сердца существует бесконечное количество косых плоскостей, которым нет условных названий.

Рисунок 13.2

Условно описаны четыре стандартные плоскости визуализации сердца: длинноосевая, короткоосевая, 4-камерная и 2-камерная (не показаны). Плоскость с длинной осью делит сердце пополам в продольном направлении от верхушки левого желудочка до клапана аорты, а плоскость с короткой осью делит сердце пополам в поперечном направлении. 4-камерная плоскость проходит от верхушки до основания сердца, разделяя пополам митральный и трехстворчатый клапаны.

Комбинирование окон визуализации и плоскостей позволяет получить виды изображений . Виды изображений представляют собой стандартные поперечные сечения сердца, полученные из определенных окон. В каждом окне визуализации имеется несколько различных видов изображений, которые можно получить в разных плоскостях визуализации. Виды изображений называются в соответствии с окном и плоскостью. Например, в парастерналь-ном окне двумя основными видами являются парастернальный вид по длинной оси и парастернальный вид по короткой оси.

Грудная клетка человека с ее костистыми ребрами и наполненными воздухом легкими представляет собой естественную среду, в которой звуковым волнам сложно достичь более глубоких структур, таких как сердце. Несмотря на эти трудности, основные виды трансторакального обследования доступны большинству пациентов из парастернального, апикального и подреберного окон. Каждое из этих окон подробно рассматривается в этой главе. Конкретные клинические вопросы могут иногда требовать использования других окон, таких как супрастеральное окно для оценки дуги аорты, но эти виды не являются частью стандартного обследования на месте оказания медицинской помощи. Невозможность получить удовлетворительные изображения встречается у меньшинства пациентов, и в таких случаях может потребоваться чреспищеводная эхокардиограмма для адекватной оценки состояния сердца.

Движения датчика

Понимание общепринятой номенклатуры, описывающей движения датчика, важно как для понимания приведенных ниже описаний, так и для общения с коллегами. Существует четыре основных движения датчика: скольжение, вращение, наклон и раскачивание ( рисунок 13.3 ).

• 1. 

Скольжение относится к перемещению датчика по поверхности кожи; это процесс физического перемещения точки контакта датчика с кожей.

• 2. 

Вращение означает вращение датчика вокруг его центральной оси наподобие штопора.

• 3. 

Наклон , также называемый размашистым, веерообразным или наклонным, означает изменение угла наклона плоскости изображения при сохранении точки контакта с поверхностью кожи. Наклон позволяет визуализировать последовательные изображения поперечного сечения структуры из одного акустического окна, например, наклоняя датчик от основания сердца к верхушке для получения последовательных парастернальных изображений по короткой оси. Это движение “поперек плоскости” позволяет врачу осмотреть интересующую структуру слева направо или сверху вниз.

• 4. 

Покачивание означает направление ультразвукового луча либо к маркеру ориентации датчика, или выемке, либо в сторону от него, сохраняя точку контакта с поверхностью кожи. Это движение “в плоскости” позволяет центрировать изображение на экране без изменения плоскости изображения и позволяет визуализировать за пределами текущего поля зрения в определенном направлении.

Рисунок 13.3

Движения датчика описываются как скольжение, вращение, наклон и раскачивание.

Перспектива ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

Количество возможных изображений сердца на первый взгляд может показаться безграничным, но количество условно определенных изображений довольно ограничено. Из трех традиционных окон визуализации 12 традиционных видов изображений связаны с трансторакальным ультразвуковым исследованием сердца (см. Рисунок 13.1 ).

С точки зрения оказания медицинской помощи необходимо освоить пять видов визуализации, чтобы ответить на подавляющее большинство клинически значимых вопросов:

• 1. 

Парастернальный вид по длинной оси (PLAX)

• 2. 

Парастернальная короткоосевая съемка на уровне среднего желудочка (PSAX)

• 3. 

Апикальный 4-камерный снимок (A4C)

• 4. 

Подреберный 4-камерный снимок (S4C)

• 5. 

Вид подреберного IVC

Парастернальное окно

Окно Визуализации

Получение изображений традиционно начинается с парастернального окна. Преимуществом парастернального окна является возможность получения высококачественных изображений у большинства пациентов независимо от положения. В идеале пациент должен лежать на спине и может быть частично или полностью повернут в левостороннее положение при пролежне, чтобы приблизить сердце к грудной стенке. Большинство тяжелобольных пациентов не могут быть помещены в полностью левостороннее положение при пролежне, но удовлетворительные изображения обычно можно получить в положении лежа или полуповороте. Альтернативные окна визуализации могут обеспечивать более качественные изображения у пациентов с более низко расположенным сердцем, например, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Датчик с фазированной антенной решеткой следует размещать непосредственно слева от грудины в третьем или четвертом межреберье так, чтобы маркер ориентации датчика был направлен на правое плечо пациента. Оптимальное окно может располагаться где угодно между вторым и пятым межреберьями, и врачам следует переместить датчик в межреберье выше или ниже текущего положения, если невозможно получить качественные изображения. Датчик следует постоянно удерживать в положении у левой границы грудины.

Парастернальный вид по Длинной оси

Из парастернального положения зонд следует отрегулировать таким образом, чтобы маркер ориентации датчика был направлен в сторону правого плеча пациента ( рисунок 13.4 ). Ультразвуковой луч должен располагаться параллельно линии, идущей от правого плеча пациента к левому бедру. Полученные изображения представляют собой анатомические поперечные сечения по длинной оси сердца, с апикальной частью слева от экрана и основанием справа. Правый желудочек (ПЖ) виден спереди, в верхней части экрана.

Рисунок 13.4

Парастернальный вид по длинной оси. A, положение датчика. B, плоскость изображения. C, анатомия поперечного сечения. D, Ультразвуковое изображение. АО — аорта; AV — аортальный клапан; LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; RVOT — выводной тракт правого желудочка, MV — митральный клапан.

Идеальное изображение получается, когда AV и MV четко визуализированы и расположены справа от центра экрана. Датчик наклоняют до тех пор, пока не станет видно основание сердца; небольшое вращение датчика открывает полость левого желудочка на полную катушку, избегая тенденции к укорачиванию полости. Эта распространенная ошибка, называемая эффектом цилиндра , приводит к переоценке систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и недооценке размера полости ЛЖ. Для оптимизации изображения может потребоваться дополнительный небольшой наклон. Если изображение хорошего качества получить невозможно, может оказаться полезным сдвинуть датчик вверх или вниз по одному межреберью и начать заново. В качестве альтернативы пациенту может быть изменено положение, при котором часто бывает полезным дальнейший поворот пациента в левостороннее положение при пролежне. Наконец, сотрудничающих пациентов можно попросить сознательно регулировать свой дыхательный цикл с попытками получения изображений в конце вдоха или в конце выдоха.

Ключевые структуры, которые необходимо идентифицировать при парастерналь-ном виде по длинной оси, включают AV, MV, LV, перикард (как передний, так и задний от сердца), RV, выводной тракт левого желудочка (LVOT) и участки восходящей и нисходящей грудной аорты.

В контексте ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи парастернальный вид по длинной оси используется в основном для оценки размера и функции левого желудочка, аортального и митрального клапанов и размера левого предсердия. Хотя визуализация ограничивается визуализацией переднебоковой и нижнебоковой стенок ЛЖ, систолическую функцию левого желудочка, как правило, можно точно оценить с помощью этого снимка. Также можно обнаружить перикардиальный выпот, особенно по окружности. Врачи не могут достоверно оценить размер или функцию ПЖ, поскольку на этом снимке видно только небольшое поперечное сечение ПЖ; однако часто обнаруживается сильное расширение ПЖ. Парастернальный вид по длинной оси обеспечивает базовую информацию, связанную с оценкой состояния аортального и митрального клапанов, и позволяет оценить динамическую обструкцию на уровне Левого желудочка.

Парастернальный короткоосевой обзор

Наиболее эффективный способ быстрого получения высококачественных изображений с короткой осью из парастернального окна — начать с высококачественного изображения с длинной осью. Датчик центрируется над МВ в парастерналь-ном направлении по длинной оси, а затем поворачивается на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы маркер ориентации датчика был направлен на левое плечо пациента. Следует соблюдать осторожность, чтобы датчик не перемещался в другое положение на грудной клетке. Для плавного перехода от просмотра по длинной оси к просмотру по короткой оси следует использовать две руки, одной рукой вращая датчик, а другой стабилизируя датчик на поверхности кожи ( рисунок 13.5 ).

Рисунок 13.5

Парастернальный обзор по короткой оси. A, положение датчика. B, плоскость изображения. C, анатомия поперечного сечения. D, ультразвуковое изображение. Внутрижелудочковая перегородка; ЛЖ — левый желудочек; ПМ — сосочковая мышца; ПЖ — правый желудочек.

Пять различных плоскостей изображения составляют парастернальный короткоосевой обзор. Для ультразвукового исследования на месте большинство медицинских учреждений предпочитают уровень среднего желудочка, поскольку он позволяет достоверно отображать общую систолическую функцию ЛЖ. Вид по короткой оси среднего желудочка достигается, когда обе сосочковые мышцы визуализируются в поперечном сечении и кажутся симметричными, как показано на рисунке 13.5 . Важно вращать датчик достаточно, чтобы получить истинное изображение полости ЛЖ в поперечном сечении, которая выглядит круглой. Полость ЛЖ овальной формы указывает на смещение изображения или ракурс, что может привести к ошибочной интерпретации систолической функции ЛЖ или движения регионарной стенки.

Короткоосевой снимок среднего желудочка идеально подходит для оценки общей систолической функции ЛЖ и движения сегментарной стенки ЛЖ. Этот снимок также помогает оценить форму и функцию межжелудочковой перегородки в контексте расширения и дисфункции ПЖ. Также хорошо визуализируются большие или умеренные выпоты из перикарда.

Другие плоскости короткой оси, помимо плоскости среднего желудочка, могут быть полезны в конкретных клинических условиях и перечислены в анатомической последовательности, от основания сердца до верхушки ( Рисунки 13.6 и 13.7 ):

• 1. 

Кардиологическая база

• Уровень легочной артерии : Начиная со среднего желудочка, ультразвуковой луч направляется сверху к основанию сердца. После того, как видны клапан легочной артерии (PV), магистральная легочная артерия (MPA) и восходящая аорта в короткой оси, определяется правильная плоскость. Этот снимок обычно не дает особенно полезной клинической информации, за исключением необычных случаев с аномалиями PV. В редких случаях острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть обнаружен тромб в МПА или проксимальных отделах левой или правой легочной артерии.
• Уровень аортального клапана : От уровня среднего желудочка ультразвуковой луч снова наклоняется выше к основанию сердца, хотя и меньше, чем требовалось для достижения уровня легочной артерии. Идеальное изображение включает в себя изображение АВ по короткой оси, для чего может потребоваться небольшое вращение датчика до тех пор, пока все три створки АВ не станут симметричными. Идеальное изображение включает трехстворчатый клапан (ТВК), выводной тракт правого желудочка (РВОТ) и неполное изображение ПЖ. Клиническая полезность этого вида различна, но некоторые пользователи могут оценить анатомию AV или TV на наличие регургитации.

Уровень митрального клапана : При переходе от парастернального обзора по длинной оси к короткоосевному, обычно первым виден отчетливый “рыбий рот” МК. В этой плоскости продвинутые пользователи могут получить информацию об анатомии левого желудочка, но у пациентов с острыми заболеваниями этот вид имеет ограниченную полезность. Систолическую функцию левого желудочка можно оценить, но она может быть занижена по сравнению со среднежелудочковым уровнем.

• 3. 

Уровень среднего желудочка, папиллярных мышц : Как описано выше, эта плоскость визуализации дает наиболее полезную клиническую информацию у подавляющего большинства остро больных пациентов. Обе сосочковые мышцы видны в поперечном сечении в центре циркулярной полости левого желудочка. Движение сегментов стенки камеры левого желудочка лучше всего оценить на этом уровне, а также общую систолическую функцию левого желудочка.

• 4. 

Апикальный уровень: Этот вид по короткой оси получается при наклоне датчика для направления ультразвукового луча к верхушке сердца. Для получения идеального изображения не требуется определенного угла падения. Вершина ЛЖ визуализируется последовательно, начиная с уровня средней сосочковой мышцы и продвигаясь к низу. Этот снимок не дает значительного объема дополнительной информации, но в редких случаях может быть виден большой верхушечный тромб ЛЖ.

Рисунок 13.6

Парастернальные короткоосевые плоскости визуализации и анатомия поперечного сечения на разных уровнях. A, основание сердца—легочная артерия и уровни аортального клапана. B, митральный клапан. C, средний желудочек. D, верхушка. AML — передняя митральная створка; LA — левое предсердие; RA — правое предсердие; RVOT — выводящий тракт правого желудочка; AV — аортальный клапан; RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; PA — легочная артерия; PML — задняя митральная створка; PV — легочный клапан; T — трехстворчатый клапан.

Рисунок 13.7

Парастернальные снимки короткой оси на разных уровнях. A, аортальный клапан. B, митральный клапан. C, средний желудочек. D, верхушка. AV, аортальный клапан; LV, левый желудочек; MV, митральный клапан; PA, легочная артерия; PM, сосочковая мышца; PV, легочный клапан; RV, правый желудочек RVOT, выводной тракт правого желудочка; TV, трехстворчатый клапан.

Апикальное окно

Окно Визуализации

При традиционной последовательности визуализации сердца апикальное окно следует за парастернальным окном. В целом, получение изображений надлежащего качества из апикального окна является более сложной задачей, чем из парастернального или подреберного окон. В идеале пациенты должны находиться в положении пролежня на левом боку или, по крайней мере, на спине с некоторым поворотом влево. У пациентов в критическом состоянии можно попытаться выполнить апикальный осмотр, не помещая их в положение пролежня на левом боку, но получение высококачественных изображений может быть затруднено. У пациентов с ожирением или с искусственной вентиляцией легких получение интерпретируемых апикальных изображений иногда невозможно.

Апикальный 4-камерный обзор

Размещение датчика на верхушке ЛЖ имеет решающее значение для получения точной визуализации из апикального окна, и его положение может значительно различаться у разных пациентов. Как правило, вершина расположена чуть левее левого соска у мужчин и под левобоковым квадрантом левой молочной железы у женщин. Один из подходов заключается в перемещении датчика на грудную клетку сбоку от парастернальной короткой оси по направлению к верхушке. После определения апикального слухового окна датчик резко наклоняют, направляя ультразвуковой луч на правое плечо пациента. Маркер ориентации датчика должен быть направлен на левый бок пациента ( рисунок 13.8 ).

Рисунок 13.8

Вид с апикальной 4-камерной проекцией. A, положение датчика. B, плоскость изображения. C, анатомия поперечного сечения. D, Ультразвуковое изображение. LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; MV, митральный клапан; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек; TV, трехстворчатый клапан.

Датчик следует поворачивать влево или вправо, чтобы выровнять сердце в вертикальном положении на экране. Межжелудочковая перегородка должна быть идеально вертикальной и находиться в центре экрана. Возможно, потребуется слегка повернуть датчик, чтобы визуализировать полости ЛЖ и ПЖ в истинном продольном поперечном разрезе. Может потребоваться небольшая регулировка положения датчика для оптимизации обзора полости ЛЖ, особенно во избежание ракурса. Ракурс обычно возникает в апикальном окне, когда датчик не находится над истинной вершиной и сердце кажется коротким и шаровидным, а не длинным и овальным. Идеальное апикальное 4-камерное изображение представлено на рисунке 13.8 ; обратите внимание, что в дополнение к MV и TV можно четко видеть ЛЖ, RV, LA и RA.

Апикальный 4-камерный снимок может предоставить огромный объем клинической информации. Этот снимок позволяет оценить систолическую функцию ПЖ и размер относительно ЛЖ. Можно оценить МВ и ТВ, а также обнаружить перикардиальную жидкость. Обычно возможна адекватная оценка общей систолической функции ЛЖ, хотя визуализируются только переднебоковая и нижнешептальная стенки. Хотя они не являются частью стандартного ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, дополнительные снимки с верхушки могут обеспечить более полную оценку состояния сердца ( Рисунок 13.9 ):

• 1. 

Апикальный 4-камерный обзор : Это основной вид из апикального окна, как описано выше.

• 2. 

Апикальный 2-камерный обзор : Начиная с апикального 4-камерного обзора, датчик поворачивается на 90 градусов против часовой стрелки. Идеальный обзор демонстрирует только ЛЖ, MV и LA. Если видна какая-либо часть RV или LVOT, то датчик повернут недостаточно или слишком сильно соответственно. Этот снимок позволяет оценить региональную функцию ЛЖ, особенно в отношении передней и нижней стенок ЛЖ.

• 3. 

Апикальный 3-камерный обзор : Начиная с апикального 2-камерного обзора, датчик поворачивается еще на 30 градусов против часовой стрелки. Идеальный обзор демонстрирует ЛЖ, MV и LA, при этом LVOT и AV теперь отображаются в положении «5 часов». Этот снимок позволяет оценить регионарную функцию ЛЖ, в частности, нижнебоковой и переднесептальной стенок ЛЖ.

• 4. 

Апикальный 5-камерный обзор : Начиная с апикального 4-камерного обзора, датчик поворачивают примерно на 30 градусов по часовой стрелке. Идеальный обзор демонстрирует те же четыре камеры, что и апикальный 4-камерный обзор (LV, RV, LA и RA), но с добавлением LVOT и AV в положении «7 часов». Этот вид может предоставить дополнительную информацию об АВ.

Рисунок 13.9

Виды сверху в разных плоскостях. A, 4-камерный. B, 2-камерный. C, 3-камерный. D, 5-камерный. AV, аортальный клапан; LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; MV, митральный клапан; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек; TV, трехстворчатый клапан.

Подреберное окно

Окно Визуализации

Подреберное окно традиционно считалось ограниченным визуализирующим окном в эхокардиографии, но в контексте ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи оно может быстро предоставлять высокодоходную информацию, особенно у пациентов с острым течением заболевания. Подреберное окно имеет ряд преимуществ:

• 1. 

Положение лежа на спине благоприятно для визуализации подреберья.

• 2. 

Поверхностные ориентиры надежны, что в большинстве случаев позволяет быстро получать изображения.

• 3. 

В экстренных ситуациях, таких как остановка сердца, ультразвуковые изображения могут быть получены без вмешательства в реанимационные мероприятия.

• 4. 

У пациентов с гиперинфляцией легких вследствие хронического заболевания легких или искусственной вентиляции легких смещение сердца вниз идеально подходит для визуализации через подреберное окно.

• 5. 

Тампонада перикарда и тяжелая дисфункция ПЖ, два состояния, которые могут потребовать срочного вмешательства, могут быть эффективно диагностированы с помощью подреберного окна.

• 6. 

Гиповолемия и систолическая дисфункция ЛЖ, два распространенных клинических состояния, часто могут быть эффективно диагностированы с помощью подреберного окна.

Датчик помещается непосредственно под мечевидным отростком по средней линии так, чтобы маркер ориентации датчика был направлен на левый бок пациента. Датчик должен быть плотно прижат, почти расплющен, под мечевидным отростком. У некоторых пациентов требуется значительное давление, и пациентов следует предупредить о дискомфорте. Ультразвуковой луч должен быть направлен вверх, к сердцу, и за грудину. Если у врача возникают трудности с визуализацией сердца в этом окне, пациентам следует согнуть ноги в коленях, чтобы расслабить мускулатуру брюшной стенки, и сделать глубокий вдох с кратковременной задержкой дыхания, чтобы временно сместить сердце книзу. Если выделение газов из кишечника или желудка препятствует получению изображения, оператор может подвинуть датчик справа от пациента, чтобы использовать печень в качестве акустического окна.

Подреберный 4-камерный обзор

Как только сердце будет видно в подреберье, легкое вращение, наклон и раскачивание датчика могут помочь получить оптимальный 4-камерный обзор ( рисунок 13.10 ). В идеале ПЖ, ЛЖ, правая и правая половины сердца и перикард должны визуализироваться в поперечном сечении вдоль длинной оси сердца.

Рисунок 13.10

Подреберный 4-камерный обзор A, положение датчика. B, плоскость изображения. C, анатомия поперечного сечения. D, Ультразвуковое изображение. L, печень; LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; MV, митральный клапан; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек; TV, трехстворчатый клапан.

Подреберный 4-камерный обзор позволяет оценить систолическую функцию ПЖ и визуализировать свободную стенку ПЖ, которая ограничена при других обзорах. Можно сравнить относительные размеры камер ПЖ и ЛЖ. Врачи должны соблюдать осторожность и избегать ракурса, который может привести к ошибочной оценке размера камеры любого желудочка. Подреберное окно обладает высокой чувствительностью для оценки перикардиального выпота, особенно участков, прилегающих к ПЖ и правому предсердию, и идеально подходит для оценки диастолического коллапса любой камеры при тампонаде сердца. У многих пациентов может быть получен приемлемый вид ЛЖ, аналогичный апикальному 4-камерному снимку. Подреберное 4-камерное исследование обычно позволяет быстро оценить общую систолическую функцию ЛЖ и является достаточным для руководства начальным лечением в экстренных ситуациях.

Нижняя полая вена

Из подреберного окна можно получить продольный обзор МПК, чтобы направлять поток жидкости. Растяжение и способность к сжатию МПК коррелируют с давлением в правом предсердии и могут помочь определить, благоприятно ли пациент отреагирует на введение жидкости (см. Главу 18 «Нижняя полая вена»). Изображение подреберной МПК получают, начиная с 4-камерного изображения подреберья, поворачивая датчик на 90 градусов против часовой стрелки, чтобы указать маркер ориентации датчика cephalad, а затем наклоняя датчик, чтобы направить ультразвуковой луч назад ( рисунок 13.11 ). На этом этапе может потребоваться небольшая корректировка для центрирования соединения RA-IVC на экране. Для точной оценки дыхательных изменений МПК требуется истинное продольное сечение максимального диаметра МПК, измеренное дистальнее соединения печеночная вена–МПК (или в 2 см от соединения МПК-RA). Для выравнивания датчика с IVC в продольном направлении может потребоваться небольшое вращение датчика.

Рисунок 13.11

Вид подреберной нижней полой вены. A, положение датчика. B, плоскость изображения. C, Анатомия поперечного сечения. D, ультразвуковое изображение. D, диафрагма; HV, печеночная вена; IVC, нижняя полая вена; L, печень; LV, левый желудочек; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек.

Идеальный вид подреберной МПК по длинной оси показывает печеночную вену, впадающую в МПК, а сам МПК впадает в RA. Это помогает избежать распространенной ошибки — ошибочно принимать брюшную аорту за IVC. Хотя брюшная аорта обычно более кальцифицирована, пульсирует, окружена забрюшинной жировой клетчаткой и расположена медиальнее МПК, ее легко можно принять за МПК при быстром обследовании у постели больного.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Основные навыки ультразвукового исследования сердца часто описываются как получение изображений и их интерпретация. После освоения этих этапов начинается настоящая задача ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи: интеграция результатов сканирования с клинической картиной пациента в режиме реального времени. Интерпретация и интеграция общих и важных результатов подчеркивается в главе 14 , главе 15 , главе 16 , главе 17 , главе 18 . Практически неограниченные степени свободы, связанные с ультразвуковой визуализацией сердца, могут легко ошеломить начинающих специалистов; однако, сосредоточившись на основных взглядах и концепциях, специалисты могут легче освоить этот важный набор навыков.

• • 

Сосредоточьтесь на пяти основных видах сердца. Другие, более продвинутые виды могут быть изучены по мере накопления опыта.

• • 

Положение пациента важно при ультразвуковой визуализации сердца. Получение интерпретируемых изображений из парастернального и апикального окон лучше всего выполнять в положении пролежня на левой стороне, в то время как для подреберного окна предпочтительнее положение лежа на спине.

• • 

Отработайте базовые навыки получения изображений сердца на здоровых, готовых к сотрудничеству пациентах, у которых можно легко получить высококачественные изображения; сначала идеально подходят амбулаторные пациенты, затем стабильные пациенты в больничной палате или отделении неотложной помощи.

• • 

После того, как впервые получен приемлемый вид сердца, для оптимизации изображения требуются лишь незначительные манипуляции с датчиком. Радикальные перемещения датчика, обычные для новичков, пытающихся получить идеальное изображение, часто приводят к потере всего обзора.

• • 

Навыки интерпретации изображений можно улучшить, просмотрев как можно больше изображений сердца. Многие лаборатории эхокардиографии располагают библиотеками изображений, а коллекции ультразвуковых изображений доступны через профессиональные сообщества, частные компании и онлайн.

• • 

Интеграция УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи в клиническую помощь реальным пациентам является наиболее сложным этапом и должна проводиться постепенно под наблюдением опытного специалиста. Обеспечение качества важно для обеспечения безопасности пациента.

• • 

“Столкнувшись с УЗИ-изображением, которое не соответствует их клинической оценке, слушатели должны понимать, что их клиническая оценка должна заменить их интерпретацию в УЗИ”. результаты обследования на месте оказания медицинской помощи предоставляют дополнительные данные, которые должны дополнять, а не заменять клиническое заключение. Это особенно актуально для новичков, которые являются опытными клиницистами; когда они сталкиваются с таким несоответствием, более вероятно, что их клиническое впечатление верно, а интерпретация ультразвукового исследования неверна или неполна.