Микрогнатия

Рис. 7.1

Трехмерное ультразвуковое исследование с последующей визуализацией с использованием HDlive ™ показывает плод на среднем сроке беременности с микрогнатией и низко посаженными ушами (Любезно предоставлено доктором Г. Гризолией)

После шестой недели беременности развитие нижней челюсти начинается со слияния эктодермы жаберных дуг и клеток нервного гребня из дорсальной нервной трубки [3]. На этот сложный процесс влияют как экологические, так и генетические факторы. Микрогнатия является результатом гипоплазии популяции клеток нервного гребня и может возникать изолированно, как при первичных заболеваниях нижней челюсти, или, что более часто, связана с другими состояниями, такими как хромосомные аберрации (в частности, триплоидия, трисомия 18 и трисомия 9) (рис. 7.2), генетические синдромы и другие структурные аномалии (рис. 7.3) [4, 5].

Рис. 7.2

Плод на среднем сроке беременности с (a, b) дефектом червеобразного отростка мозжечка (стрелка), (c) микрогнатией (стрелка) и (d) заячьей губой и небом (стрелка). (e) Вскрытие подтвердило двустороннюю расщелину губы и неба. (f) У этого младенца была трисомия 9 (по данным Tonni et al. [75])

Рис. 7.3

Микрогнатия, обнаруженная с помощью двумерного ультразвука у плода на среднем сроке беременности с нормальным кариотипом (a) с сопутствующей тетрад Фалло (b, c) и экзомфалозом. Array-CGH продемонстрировал микродупликацию 15q.11 (d), носителем которой был отец. Результаты вскрытия (e, f) подтверждают микрогнатию (стрелка) и экзомфалиоз (по данным Tonni et al. [76])

Используя технологии, доступные в современную эпоху пренатальной диагностики, трехмерное (3D) и четырехмерное (4D) ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нижнюю челюсть уже на 10 неделе беременности и проводить ее детальную оценку с использованием индексов, соотношений и лицевых углов, а также диаграмм роста нижней челюсти [6, 7]. Однако диагностика аномалии нижней челюсти и ее взаимосвязи с множественными пороками развития при наличии сложных синдромов остается сложной задачей.

Хотя ультразвук является установленным стандартом для визуализации костей плода, магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезным дополнением после 18 недель беременности, потенциально предоставляя дополнительные сведения об анатомии нижней челюсти, а также о других аномалиях, которые могут присутствовать [8]. Несмотря на эти инструменты, оценка тяжести микрогнатии по-прежнему является сложной задачей для перинатологов. Тем не менее, пренатальная оценка анатомии лица плода необходима для оптимизации ведения внутриутробного периода.

7.2 Генетические синдромы, Связанные с микрогнатией

7.2.1 Синдром Пьера Робена

Синдром Пьера Робена (PRS, OMIM 261800) — редкое гетерогенное генетическое заболевание, характеризующееся ретро- или микрогнатией, глоссоптозом и расщелиной неба, независимо от проблем с дыханием и питанием или размера задней расщелины [9]. PRS — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией в хромосоме 17q24.3-q25.1. В недавнем исследовании визуализация расщелины заднего неба в дополнение к ретро- или микрогнатии имела положительное прогностическое значение в 100% для PRS [10]. По оценкам, частота ССЗ наблюдается у 1 из 14 000 живорождений [11]. PRS может быть связан с несколькими генетическими нарушениями, включая трисомию 21, трисомию 13 [12], 46, XX / XY del(22) (q11), del(4)(q31), del(4)(p-), inv(9)(p11; q12), inv(9)(p11q13), t (X; 2) и del(14(qter) [9]. В дополнение к классической триаде (ретро- или микрогнатия, глоссоптоз и волчья пасть), PRS также связан с другими пороками развития, такими как макро- или микроглоссия, пороки развития ушной раковины, деформации носа, пороки развития зубов и ларингомаляция. Экстракраниальные аномалии наблюдаются в 10-85 % случаев и состоят из глазных, сердечно-сосудистых, опорно-двигательных, неврологических и мочеполовых аномалий [13].

Пренатальная диагностика ПРС имеет решающее значение, поскольку язык может значительно перекрывать дыхательные пути во время родов [2]. Таким образом, антенатальная идентификация позволяет планировать роды с участием многопрофильной команды, присутствующей при родоразрешении для оказания помощи новорожденному [12]. Диагноз чаще всего ставится во втором триместре беременности, когда тяжелая ретро- или микрогнатия визуализируется на двумерном (2D) ультразвуковом исследовании. Как правило, многоводие впоследствии развивается из-за непроходимости ротоглотки [13]. 3D-УЗИ в режиме визуализации позволяет улучшить пространственную визуализацию лица плода, что полезно для консультирования родителей (рис. 7.4 и 7.5) [13]. Сообщалось о диагнозе PRS в первом триместре беременности после того, как трансвагинальное обследование выявило типичные дисморфизмы лица [14, 15]. МРТ также может быть полезна, когда диагноз неясен [8, 16]. Однако частота выявления PRS с помощью 2D ультразвука низкая и составляет от 7 до 22 % [17].

Рис. 7.4

Микрогнатия (стрелка), обнаруженная с помощью трехмерного ультразвука у плода во втором триместре беременности (a) с трисомией 22 (b) (От Tonni et al. [77])

После ПРС внутриутробно выявлен, родителям следует настоятельно рассмотреть возможность генетического амниоцентеза, поскольку с этим синдромом могут быть связаны многие различные генетические нарушения. К ним относятся трисомия 13, трисомия 18, цереброкостно–нижнечелюстной синдром, синдром ЧАРДЖА (колобома, аномалия сердца, атрезия хоан, задержка развития, аномалии гениталий и аномалии ушей), кардиофациальный синдром, синдром Тричера Коллинза, синдром Беквита–Видеманна, синдром Корнелии де Ланге, синдром Смита–Лемли-Опица и синдром Ханхарта [10, 14]. Также сообщалось о нескольких случаях PRS в контексте синдрома Стиклера, который является редким аутосомно-доминантным заболеванием соединительной ткани, которое, по оценкам, поражает примерно 1 из 7500 новорожденных [18]. Однако синдром Стиклера характеризуется глазными проявлениями, артритическими изменениями, орофациальными особенностями и глухотой. Офтальмологические аномалии являются наиболее характерными и наиболее серьезными проявлениями синдрома [19]. Наличие фенотипа PRS во время пренатального ультразвукового исследования у пациентки с семейным анамнезом синдрома Стиклера должно вызывать серьезные подозрения на рецидив.

Прогноз PRS обычно очень хороший, когда он изолирован. После родов обычно показана трахеостомия для улучшения функции дыхания. Операции по исправлению дисморфологии нижней челюсти и расщелины неба проводятся в возрасте от 6 до 18 месяцев жизни. Трудности с дыханием постепенно улучшаются и могут полностью исчезнуть из-за роста нижней челюсти [13]. Долгосрочный результат зависит от того, является ли PRS изолированным или связан с другими пороками развития или синдромами. Даже при наличии сопутствующих аномалий выживаемость при ПРС может достигать 90 %, хотя умственная отсталость встречается в 15 % случаев [12].

7.2.2 Синдром Невралгии

Синдром Нейлаксовой (NLS, OMIM 256520) — редкий аутосомно-рецессивный синдром, приводящий к летальному исходу. NLS характеризуется тяжелым ограничением внутриутробного развития (IUGR), сгибательными контрактурами конечностей, микроцефалией, отеками, особенно поражающими кисти и стопы, ихтиозом [20]. Дополнительные признаки включают микрогнатию, экзофтальм, кистозную гигрому, расщелину губы / неба, лиссэнцефалию, крипторхизм и гипоплазию легких [21].

Пренатальная диагностика NLS с помощью 2D ультразвука возможна во втором и третьем триместрах беременности. Поскольку заболевание является смертельным, соответствующая пренатальная диагностика важна для консультирования родителей, особенно для родителей, состоящих в кровном родстве [22]. Основные результаты пренатального ультразвукового исследования в серии из семи случаев следующие: низко посаженные / деформированные уши, плоский / ненормальный нос, микрогнатия, микроцефалия, ступни-качалки, IUGR, короткая шея и увеличение жировой ткани [20]. Отсутствие дыхательных движений, сосания, глотания или изолированных движений рук и ног также может быть обнаружено в третьем триместре [23]. В литературе сообщается о связи этого синдрома с многоводием [21, 24]. МРТ важна для лучшей оценки состояния центральной нервной системы на предмет аномалий.

Дифференциальные диагнозы включают синдром акинезии / гипокинезии плода, цереброокуло-лицево-скелетный синдром (COFS), синдром множественного птеригиума с летальным исходом, фенотип Пена–Шокейра, синдром Корнелии де Ланге, синдром Фримена–Шелдона, синдром Миллера–Дикера, синдром Секеля, синдром Смита–Лемли–Опица и внутриутробные инфекции [21, 24]. Кариотип, как правило, нормальный [24].

7.2.3 Синдром Вольфа–Хиршхорна

Синдром Вольфа–Хиршхорна (WHS, OMIM 194190) — врожденное заболевание, вызванное микроделецией короткого плеча хромосомы 4 (del 4p16.3), которое кодирует гены, включая MSX1, WHSC1 и LETM1 [25]. Большинство этих делеций происходят de novo, но 15 % происходят из-за структурной хромосомной перестройки у одного из родителей [26]. Частота этого редкого заболевания оценивается примерно в 1/50 000 родов [27]. WHS характеризуется задержкой внутриутробного развития (IUGR), умственной отсталостью, характерным дисморфизмом лица, микроцефалией, аномалиями мочки уха и дефектами смыкания (заячья губа или небо, колобома глаза и дефекты сердечной перегородки) [26]. Пренатальная диагностика возможна во втором и третьем триместрах с помощью 2D и 3D ультразвукового исследования, когда наблюдаются следующие пороки развития: тяжелая IUGR, микроцефалия и характерное лицо с внешностью “шлема греческого воина” (выступающие глабеллы, высоко изогнутые брови, гипертелоризм и широкая высокая переносица, переходящая в лоб), короткий желобок, рот в форме карпа, микрогнатия и низко посаженные уши, на которых часто есть ямки и метки (рис. 7.6) [28, 29]. В серии из 10 случаев основными результатами пренатального ультразвукового исследования были ЗВУР, микроцефалия, высокий лоб, микрогнатия, выступающие глабеллы и гипертелоризм [30]. Гипоспадия у плодов мужского пола — еще одно важное открытие [29].

Рис. 7.5

(a) Трехмерное ультразвуковое исследование в режиме визуализации поверхности показывает микрогнатию у плода с синдромом Пьера Робена. (b) Трехмерная виртуальная физическая модель, напечатанная на фотополимеризованной смоле

Микроделеция короткого плеча хромосомы 4 в большинстве случаев является мутацией de novo; родительское тестирование может продемонстрировать сбалансированную транслокацию в других случаях [31]. Основные дифференциальные диагнозы следующие: синдром Питта–Роджерса–Дэнкса, ГЭБ Опица (окулогенитоларингеальный) синдром, синдром Фринса, синдром Якобсена, триплоидия, трисомия 9 и трисомия 18 [25, 32].

Прогноз ВСС зависит от сопутствующих пороков развития. При наличии врожденного порока сердца риск смертности в первые 2 года жизни составляет 30 %. Эпилепсия является первичной характеристикой; также часто встречается умственная отсталость. Респираторные инфекции (включая аспирационную пневмонию, средний отит, синусит или хронический кашель) очень часто встречаются у пациентов с ВСС. Дети с WHS также страдают от иммунодефицита. Другими осложнениями являются различные зубные аномалии, включая множественную агенезию зубов и тауродонтизм [25].

7.2.4 Синдром Корнелии де Ланге

Синдром Корнелии де Ланге (CDLS, OMIM 122470), также известный как синдром Брахмана–де Ланге [33], по оценкам, имеет распространенность 1 на 10 000. Большинство случаев являются спорадическими, возникающими в результате доминантных мутаций de novo [34]. Мутации гена NIPBL, которые обычно возникают de novo и связаны с аутосомно-доминантным наследованием, присутствуют примерно у 60 % пациентов с CDLS [34]. Основными характеристиками этого синдрома являются аномалии лица и конечностей, которые проявляются в сочетании с внутриутробным и послеродовым ограничением роста [35]. Другими частыми находками являются пороки сердца, гирсутизм, желудочно-кишечные аномалии и тяжелая умственная отсталость [36].

Пренатальная диагностика CDLS возможна с помощью 2D и 3D ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах беременности, хотя точность невысока [37]. Результаты пренатального ультразвукового исследования включают тяжелый IUGR <5–го процентиля, длинные ресницы, непропорциональное укорочение длинных костей, вдавление переносицы и выпячивание верхней губы (рис. 7.7) [38-40]. В отчете о семи случаях основными результатами пренатального ультразвукового исследования были следующие: IUGR, радиальная дисплазия / аплазия, локтевая дисплазия / аплазия, олигодактилия, маленький нос, выступающая верхняя губа, микрогнатия и отек кожи [41].

Рис. 7.6

Двух- и трехмерные результаты у плода мужского пола с синдромом Вольфа-Хиршхорна (a-i). Пример шлема греческого воина (j) и младенца с таким сходством (k) (Из Сепульведы [29])

Хотя синдром неоднороден, общий прогноз довольно плохой, поскольку 20 % пораженных детей умирают в течение первых 2 лет жизни, в то время как остальные обычно сталкиваются с проблемами питания, задержкой развития нервной системы и умственной отсталостью, сходной с аутизмом [42]. Дети с CDLS имеют значительную задержку в развитии и не могут жить без поддержки общества; даже при незначительных фенотипических признаках у детей наблюдается плохое общение, задержка в приобретении вербальных навыков и общее значительное нарушение когнитивного развития [43]. Из-за такого неблагоприятного прогноза пренатальная диагностика очень важна для консультирования родителей и выбора варианта прерывания беременности.

7.2.5 Синдром Нагера

Синдром Нагера (NS, OMIM 154400), или акрофациальный дизостоз, представляет собой гетерогенный синдром, сочетающий нижнечелюстно-лицевой дизостоз (микрогнатии и аномалии уха) с дефектами конечностей [44]. Этиология неизвестна; в некоторых семьях были выдвинуты гипотезы как об аутосомно-доминантном, так и о рецессивном типе наследования, и были связаны тератогены, такие как ретиноевая кислота [44, 45]. Было обнаружено, что гетерозиготные мутации в гене SF3B4 на хромосоме 1q12–q21 ответственны за подмножество спорадических и аутосомно-доминантных случаев [46]. В зависимости от типа дефекта конечности были выделены две основные группы: NS, при котором преобладают преаксиальные аномалии, и синдром Джини–Видеманна или Миллера, который связан с постаксиальными аномалиями развития [47].

В литературе описано несколько случаев НС, которые были диагностированы в пренатальный период. Однако диагноз возможен во втором и третьем триместрах на основании следующих результатов 2D и 3D ультразвукового исследования: тяжелая микрогнатия и пороки развития конечностей, включая отсутствие больших пальцев, отсутствие как малоберцовой, так и большеберцовой костей, а также укорочение плечевой и бедренной костей (рис. 7.8). Знакомые случаи акрофациального дизостоза могут помочь в постановке диагноза. Кариотип обычно нормальный [44, 45, 47, 48].

Рис. 7.7

Результаты двух- и трехмерного ультразвукового исследования у плода с синдромом Корнелии де Ланге. Обратите внимание на лобно-носовой отек, микрогнатию, длинный желобок, длинные ресницы и аномалии верхней конечности (по Сепульведе и др. [39])

Дифференциальный диагноз включает трисомию 18, синдром Тричера–Коллинза, синдром Ричиери–Коста–Перейры, синдром отсутствия лучевой кости с тромбоцитопенией (TAR) и синдром Робертса [47]. Недавно мутации SF3B4 были связаны с НС; это говорит о том, что по крайней мере некоторые случаи синдрома Родригеса либо аллельны НС, либо представляют собой необычно тяжелые проявления НС [49].

Рис. 7.8

Трехмерное ультразвуковое исследование у плода с синдромом Нейджера. Обратите внимание на микрогнатию, аномальные уши, кожные пятна и аномалии верхних конечностей

Рис. 7.9

(a) Трехмерное ультразвуковое исследование (3D) показывает микрогнатию (белая стрелка) у плода с синдромом Тричера-Коллинза. (b) На фотографии новорожденного видны микрогнатия и аномалия уха

Пренатальная диагностика важна, поскольку тяжелая микрогнатия может обструктировать верхние дыхательные пути с риском дыхательной недостаточности [48]. Прогноз неблагоприятный, и эти дети в детстве перенесли несколько операций по исправлению дисморфизмов лица и конечностей. Важное значение имеет генетическое консультирование, включая возможность прерывания беременности [47].

7.2.6 Гипоплазия бедренно–лицевой области или бедренной кости – Синдром необычной фации

Бедренно–лицевой синдром (FFS, OMIM 134780) или гипоплазия бедра — синдром необычной фации был впервые описан в 1975 году Daentl et al. и характеризуется гипоплазией бедренной кости (или аплазией) и специфическими дисморфическими чертами лица. Обычно ее описывают в сочетании с другими пороками развития, такими как аномалии почек, нервной системы, скелета и гениталий [50, 51].

СХУ встречается у женщин спорадически и, по-видимому, связана с диабетом или гипергликемией матери, воздействием лекарств (талидомид), вирусными инфекциями, радиацией, очаговой ишемией или травмой, а также с серьезными ограничениями развития плода, вторичными по отношению к маловодию [52]. Некоторые исследования предполагают аутосомно-доминантный тип наследования; однако сообщений о хромосомных аномалиях у их носителей нет [53].

Пороки развития лица включают микрогнатию, низко посаженные или диспластичные уши, заячью губу и небо, косые глазные щели, короткий нос с широким кончиком, длинный желобок и тонкую верхнюю губу. Аномалии скелета включают дисгенезию крестца, равнодействующую талипу, отсутствие или гипоморфию большеберцовой или малоберцовой кости, плечевой синостоз, синдактилию и полидактилию. Могут присутствовать дефекты почек, такие как аномальная собирательная мочевыделительная система, дисплазия или агенезия почек, или многокистоз почек. Сопутствующие генитальные аномалии включают крипторхизм, гипопластику половых губ и макрофаллюс. Дефекты центральной нервной системы включают вентрикуломегалию, гидроцефалию, частичную агенезию мозолистого тела и дефекты миграции нейронов [54]. Подвертельная область бедренного хряща также поражается и вызывает укорочение проксимальной области бедра. Обычно это одностороннее заболевание, и только в 10-15 % случаев ноги поражаются с двух сторон [55].

Пренатальная диагностика СДС основывается на серьезном дефекте скелета или черепно-лицевой области в дополнение к гипоплазии бедренной кости. Наличие третьего порока развития, такого как односторонняя агенезия почек или аномалия позвоночника или центральной нервной системы, может привести к постановке диагноза [51]. 2D-УЗИ может обеспечить полную оценку, но 3D-ультразвуковые изображения могут улучшить выявление дисморфизмов лица [51]. МРТ может помочь в выявлении аномалий, которые могут привести к пренатальной диагностике.

7.2.7 Синдром Ларсена

Синдром Ларсена (LRS, OMIM 150250) был впервые описан в 1950 году. Первыми описанными чертами лица были выступающий лоб, вдавленная переносица и широко расставленные глаза. В дополнительных отчетах были представлены другие характеристики, такие как гидроцефалия, волчья пасть, пороки развития сердца и аномалии позвоночника [56]. Были предложены аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный паттерны наследования. Различные паттерны наследования могут объяснить клиническую вариабельность, наблюдаемую при этом синдроме [57].

Синдром Ларсена, летальный вариант LRS, был описан Ченом и соавторами [58]. Характерными признаками были трахеомаляция, множественные вывихи суставов, гипоплазия легких, коллагеновые аномалии и неиммунная водянка. Другие исследования также показали аномалии коллагена суставных капсул, хрящевого матрикса и гиалинового хряща трахеи [59]. Наличие раздвоенного язычка и выраженная микрогнатия могут быть связаны и вызывать проблемы с дыханием при рождении. Для этого варианта было предложено аутосомно-рецессивное наследование [60].

Аутосомно-доминантный LRS вызывается мутациями или небольшими делециями каркаса на коротком плече хромосомы 3, включающими ген FLNB, который кодирует цитоскелетный белок филамин B. Однако ген, участвующий в аутосомно-рецессивной форме LS, до сих пор неизвестен. У зарегистрированных пациентов с ларсеноподобным синдромом была мутация в гене, участвующем в выработке коллагена, который расположен либо на хромосоме 1q, либо, что более вероятно, на 6p [61]. В этих случаях кариотип плода нормальный, и диагноз обычно ставится посмертно. Генетическое консультирование очень важно для оценки риска рецидива этого синдрома. У родителей с ранее пораженным плодом следует проводить раннее сонографическое обследование, а анализ мутаций ДНК с помощью взятия образца ворсин хориона может привести к диагностике LRS на раннем сроке беременности [62].

7.2.8 Синдром Тричера-Коллинза

Синдром Тричера-Коллинза (TCS, OMIM 154500) — аутосомно-доминантное заболевание, которое также связано с микрогнатией и другими проявлениями, такими как пороки развития уха, колобома нижнего века, гипоплазия скул, скошенные вниз глазные щели, потеря слуха, заячья губа / небо и волосы на волосистой части головы, переходящие на щеки. Частота ТКС составляет 1 на 50 000 живорождений, и иногда ее недооценивают из-за вариабельного фенотипа [63].

Люди с мозаикой могут быть клинически не затронуты; даже пораженные люди обычно обладают адекватным интеллектом и продолжительностью жизни, несмотря на пороки развития лица. У пациентов с ТКС могут возникнуть начальные проблемы с дыханием при рождении, требующие доступа к дыхательным путям с трахеостомией и интубацией. Иногда люди подвергаются нескольким реконструктивным операциям в раннем возрасте.

Исследования выявили вовлечение хромосомного локуса 5q31-q34 и гена заболевания TCOF1 [64]. Этот специфический ген кодирует патоку ядерного фосфопротеина, которая участвует в динамике микротрубочек, биогенезе рибосом, транскрипции рДНК, нуклеогенезе или перемещении белков или рибосомных субъединиц между ядрышком и цитоплазмой [65]. Нарушается процесс нейроэпителиального апоптоза на ранних этапах эмбриогенеза, особенно в клетках нервного гребня. Было зарегистрировано по меньшей мере 130 мутаций в гене TCOF1 (отмеченных у 78-93 % лиц с ТКС).

Пренатальная сонографическая диагностика ТКС по-прежнему остается сложной задачей. Аномальные результаты 2D-УЗИ могут быть выявлены при средне-сагиттальном осмотре лица плода, хотя сообщалось, что истинный средне-сагиттальный профиль визуализируется только в 69 % попыток. Добавление 3D-ультразвука позволяет повысить детализацию изображения и идентифицировать незначительные аномалии челюсти [66] (рис. 7.9).

Дифференциальный диагноз включает синдром Гольденхара, NS и PRS. Синдром Гольденхара может быть спорадическим или передаваться по наследству в виде аутосомно-доминантных печеночных случаев. Генотип / фенотип демонстрирует широкий спектр от окулоаурикуло до позвоночной дисплазии. Синдром обычно поражает половину лица с микромелией и эпибульбарным дермоидизмом. Радиальный дефект также может быть частью спектра. НС включает нижнечелюстно-лицевой дизостоз и дефекты преаксиальной редукции верхних конечностей, варьирующие от гипоплазии лучевой кости до аплазии большого пальца с вовлечением лучевой кости или без него. Наконец, первичным признаком последовательности PRS является ранняя гипоплазия нижней челюсти и связанные с ней аномалии, ограниченные этой областью.

7.2.9 Синдром Пена–Шокейра

Синдром Пена-Шокейра 1-го типа (PSS, OMIM 208150), или последовательность деформации акинезии плода, является редким и летальным синдромом, который был впервые описан в 1974 году [67]. Для нее характерны множественные контрактуры суставов (артрогрипоз), аномалии лица (микрогнатия), многоводие, задержка роста плода и гипоплазия легких. Ее частота оценивается в 1 случай на 12 000 родов. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Существуют фенотипические вариации, которые демонстрируют снижение или даже отсутствие движений в среде матки с последующей акинезией плода, которая может вызвать ряд деформаций [67]. Контрактуры конечностей и атрофия мышц являются результатом отсутствия адекватных движений [68]. Развитие легких замедляется примерно на 15 неделе беременности, во время канальцевой фазы, что приводит к гипоплазии легких в уменьшенной грудной полости. Это происходит из-за отсутствия ранних дыхательных движений, которые обеспечивают адекватное развитие диафрагмы и межреберных мышц. Снижение глотания плода приводит к многоводию, а недоразвитость лицевых мышц объясняет черепно-лицевые дефекты [68].

Даже при значительном количестве дифференциальных диагнозов PSS демонстрирует сходство с трисомией 18, такой как артрогрипоз и микрогнатия. Если кариотип нормальный, а у плода присутствуют микрогнатия, артрогрипоз и отсутствие движений, PSS можно рассматривать как возможность диагностики [69]. Хотя PSS нельзя однозначно диагностировать с помощью генетического тестирования, мутации в генах DOK-7 и RASPSN были связаны с этим синдромом.

Уход, который следует оказывать при последующих беременностях парам, у которых родился плод с PSS, включает последовательные обследования с использованием ультразвука с целью раннего выявления аномалий. Однако, поскольку фенотипическое состояние вызвано разнородными причинами, консультации для пар по поводу рецидива являются неточными. Было подсчитано, что риск при следующей беременности составляет около 0-25 % [70].

Добавление 3D-ультразвука в режиме визуализации часто позволяет более детально оценить предполагаемую аномалию развития плода, тем самым дополняя технику 2D-ультразвука [71]. Это также позволяет родителям лучше понять состояние пациента. Ruano и соавт. [72] сообщили о пользе 3D-ультразвука при оценке фиксированных нарушений осанки конечностей и конечностей плода. В исследовании, проведенном нашей группой, этот метод имел неоспоримое значение для понимания заболевания [71].

Другим методом визуализации для диагностики PSS является МРТ. Гупта и др. [73] сообщили о случае 28-недельного плода с кифосколиозом и ограниченными движениями. Для анализа состояния плода была выполнена МРТ с использованием T1-взвешенного, T2-взвешенного полу-фурье-однократного турбо-спинового эха (HASTE) и true fast imaging с установившейся прецессией (TrueFISP). 2D-УЗИ и МРТ показали деформацию позвоночника со сколиозом, постоянное сгибание запястий, локтевых и коленных суставов и двустороннюю косолапость; однако ретро- или микрогнатия и гипоплазия легких также присутствовали и были лучше изображены на МРТ. Хотя МРТ не является обязательной для диагностики PSS, ее следует назначать в случаях, когда есть подозрение на аномалии центральной нервной системы плода.

Фенотип PSS считается смертельным заболеванием; хотя некоторые случаи достигают возраста 1 года, большинство пациентов редко доживают до неонатального периода. Следовательно, если диагноз поставлен внутриутробно, может быть предложено прерывание беременности [74].

Заключение

Подводя итог, 2D-УЗИ необходимо для раннего выявления микрогнатии и связанных с ней дефектов плода. 3D-УЗИ и МРТ являются полезными дополнениями, которые позволяют улучшить характеристику аномалий развития плода. Существует множество синдромов, которые включают микрогнатию как признак. Для постановки дифференциального диагноза необходимо провести тщательное пренатальное обследование и предложить родителям соответствующую генетическую консультацию.