Многоплодная беременность 2

РИСУНОК 11.1: Монозиготные близнецы в сравнении с дизиготными. У всех дизиготных близнецов дихорионически–диамниотическая плацентация. У монозиготных близнецов может формироваться дихорионически–диамниотическая, монохорионически–диамниотическая или монохорионически–моноамниотическая плацентация.

Определение / Частота встречаемости

Монозиготные близнецы, примерно треть случаев беременности близнецами, возникают в результате овуляции и оплодотворения одной яйцеклетки и последующего деления зиготы на два плода с моно- или дихориальной плацентацией (рис. 11.2). Во время эмбриогенеза дихориальные диамниотические близнецы разделяются на 2-3–й день, монохориальные диамниотические близнецы образуются между 3 и 7–м днями, монохориальные моноамнитоидные близнецы образуются с 7 по 14-й день, а сросшиеся близнецы образуются между 14 и 15-м днями.¹⁸ Частота монозиготных родов довольно постоянна, составляя 1 из 330 самопроизвольных живорождений, или примерно 1 из 160 младенцев.^19-21 Из них 70% являются гармонично здоровыми монозиготные близнецы и 30% дизиготных^19-21 (рис. 11.3). У монзиготных близнецов повышен риск таких осложнений, как синдром обратной артериальной перфузии у близнецов (TRAP), сросшиеся близнецы и переливание крови от близнеца к близнецу.

РИСУНОК 11.2: Положение плаценты при дихориальной и монохориальной плацентации. A: Дихорионическо–диамниотическая плацентация с двумя отдельными плацентами. B: Дихорионическо–диамниотическая плацентация со сросшейся плацентой. C: Монохориально–диамниотическая плацентация с одной плацентой. D: Монохориальная–моноамниотическая плацентация с одной плацентой.

РИСУНОК 11.3: Частота дихориальной и монохориальной плацентации в зависимости от зиготности и пола плода.

Дизиготные близнецы составляют две трети случаев беременности близнецами и происходят в результате овуляции и оплодотворения двух яйцеклеток (см. Рис. 11.1), что почти всегда приводит к дихорионической плацентации (см. Рис. 11.2). Дизиготное двойничество — это тип сверхоплодотворения, при котором в матке присутствует более одной оплодотворенной яйцеклетки. Распространенность спонтанных дизиготных двойняшек при живорождении в Северной Америке и Великобритании составляет 1 на 100 рождений,²⁰ но частота широко варьируется в зависимости от региона (см. Рис. 11.3). Наследственная склонность может увеличить риск в три раза в нормальной популяции.

Диагностика

Зиготность можно определить с помощью плацентации или биохимических тестов, таких как группы крови, полиморфизм ферментов и типы HLA.^22–25 Что касается плацентации, монохориальная плацента является монозиготной, пока не доказано обратное. С другой стороны, ДНК-типирование считается наиболее полезным и надежным способом определения зиготности.²⁶ Однако, поскольку 70% монозиготных близнецов имеют общие сосудисто-плацентарные соединения, ДНК в клетках крови может казаться идентичной, даже если пара близнецов генетически или эпигенетически диссонирует.^25,26

Классификация

Близнецы могут быть классифицированы клинически по хорионности или генетически на основе зиготности. Сохраняются споры о том, какие исходы беременности близнецами лучше оценивать по зиготности или хорионности. В Соединенном Королевстве было проведено проспективное обсервационное исследование для сравнения результатов у плода на основе хорионичности или зиготности. Авторы, Кэрролл и соавт., использовали пуповинную кровь с микросателлитными маркерами и гистологию плаценты для определения зиготности и хорионности соответственно. Кэрролл и др.²⁷ сообщили, что исходы плода при беременности двойней лучше прогнозируются по хорионичности, а не по зимостойкости. Кэрролл и др. также сообщалось о неправильной классификации между генетическим тестированием и клиническим диагнозом хорионичности. Аналогичным образом, Spiegler et al.²⁸ сообщили о значительно более высоких показателях клинической неправильной классификации у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными близнецами (37% и 11% соответственно). В нескольких исследованиях сообщалось о перинатальных исходах, основанных как на клинической, так и на генетической зиготности (Таблица 11.1).^28,29 При определении результатов, основанных на хорионичности, при монохориальной моноамниотической беременности самый высокий уровень смертности составляет 50%, за ней следует монохориальная диамниотическая беременность (26%) и, наконец, дихориальная диамниотическая беременность (9%).

Определение Хорионичности

Раннее сонографическое документирование количества плацент, или хорионичности, важно для оптимального ведения беременности близнецами. Оценка количества мешочков и амниотической оболочки также дает ключ к пониманию хорионичности. При дихорионической беременности амниотическая оболочка толстая, поскольку состоит из двух слоев амниона и двух расположенных между ними слоев хориона. У монохориальных близнецов мембрана тонкая и состоит только из амнионов из каждого гестационного мешка. По мере продолжения беременности получать изображения плаценты, мешочков и плодных оболочек становится все труднее.^30–32 Некоторые авторы сообщают, что хорионичность, зародыши и амнионы могут быть задокументированы к 5, 6 и 8 неделям соответственно.³³ Большинство подтверждают, что точность наиболее высока, если оценка хорионичности проводится до 14 недель беременности.³⁴ В исследовании 131 беременности двойней Стенхаус и др.³⁴ сообщили, что чувствительность ультразвука составила 77% для монохорионности и 90% для дихорионности после 14 недель, тогда как точность 99% была достигнута для обеих групп до 14 недель. С учетом совокупности ультразвуковых маркеров второго триместра (т. Е. Количества плацент, фенотипа плода, толщины мембраны и знака пика близнецов) чувствительность и специфичность для правильной идентификации монохориальной беременности составляют 91,7% и 97,3% соответственно.³⁵ Иногда бывают случаи беременности двойней, при которых хорионичность бывает трудно определить. У таких матерей беременность может быть диагностирована как дихорионическая без других ультразвуковых параметров, если плоды различаются по полу.³³ Врачей предостерегают от постановки диагноза дихорионической беременности на основании визуализации двух плацент, особенно во втором и третьем триместрах, поскольку “вторая” плацента может представлять собой суккулентную долю.³³ Если хорионичность не может быть определена даже с помощью доступной диагностики, врачу следует рассмотреть возможность направления плаценты в патологический отдел после родов.

Диагностика

Визуализация

До 10 недель

Маркеры хорионичности включают количество гестационных мешочков, амниотических мешочков в полости хориона и желточных мешочков. Существует тесная взаимосвязь между количеством гестационных мешочков и хорионитностью. Два гестационных мешка и два полюса эмбриона с сердечной активностью плода указывают на дихорионическую двойню, тогда как один мешок с двумя полюсами эмбриона наиболее соответствует монохорионической беременности (рис. 11.4).³⁶ Трансвагинальное ультразвуковое исследование полезно проводить до 10 недель, чтобы определить количество амниотических мешочков. Аналогичным образом, количество желточных мешочков может помочь в диагностике амниотической беременности: например, два желточных мешка указывают на диамниотическую беременность (рис. 11.5).³⁷ Когда через 10 недель этих признаков больше нет, более поздние результаты сонографии становятся стандартными.

РИСУНОК 11.4: Дихориальные и монохориальные близнецы, первый триместр. Примеры дихориальных (А) и монохориальных (Б) близнецовых гестаций в первом триместре беременности. Обратите внимание на толстые разделительные мембраны при дихориальной плацентации.

РИСУНОК 11.5: Монохориально–диамниотическая плацента с двумя желточными мешочками. Ультразвуковое изображение монохориальной беременности двойней, при которой были трудности с идентификацией межпозвоночной мембраны, показывает два отдельных желточных мешка, подтверждающих диамниотическую беременность.

Через 10 недель

Знак лямбда: Знак лямбда — гистологический признак дихорионности, представляющий расширение ткани плаценты до основания межпозвоночной мембраны (рис. 11.6). Наличие знака лямбда или двойного пика является диагностическим признаком дихорионической беременности (рис. 11.7).³³ Знак лямбда, который относится к форме боковых краев плодных оболочек, был впервые описан Бессис и Паперником³⁵ в 1981 году, а позже Финбергом³⁸ в 1992 году. Во втором триместре признаки пика близнецов становится труднее визуализировать, и они исчезают примерно в 7% случаев дихорионической беременности между 16 и 20 неделями.^39–41 Следовательно, отсутствие этого признака во втором или третьем триместре не может исключать дихорионичность.³⁹

РИСУНОК 11.6: Схема, иллюстрирующая лямбда, или пик близнецов, и Т-признаки, наблюдаемые при дихориальной и монохориальной беременности близнецами соответственно. При дихорионической беременности со сросшейся плацентой как амнионы, так и хорионы отражаются от поверхности плаценты, создавая потенциальное пространство, в которое могут прорастать ворсинки. Это называется знаком лямбда или двойного пика. При монохориально–диамниотической беременности имеется один слой сплошного хориона, ограничивающий рост ворсинок. Это называется знаком Т .

РИСУНОК 11.7: Дихориальная плацентация. Ультразвуковое изображение межклеточного мембранно–плацентарного перехода при дихорионической беременности близнецов показывает расширение плацентарной ткани до основания межклеточной мембраны (знак лямбда).

Признак Т: Напротив, монохориальная плацентация характеризуется как единое плацентарное образование и тонкая разделяющая мембрана, которая оптимально обнаруживается, когда мембрана ориентирована перпендикулярно ультразвуковому лучу (см. Рис. 11.6). Эта мембрана пересекает плацентарный переход знаком “Т” (рис. 11.8). Хотя знак Т обычно указывает на монохориальную / диамниотическую беременность,³³ могут иметь место и другие случаи, когда этот признак не является диагностическим. Например, при прогрессировании дихорионической беременности характерный знак лямбда может быть не виден и имитировать Т-образную конфигурацию. Это подтверждает важность ранней ультразвуковой диагностики хорионичности.

РИСУНОК 11.8: Монохориальная плацентация. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при монохориальной беременности двойней показывает отсутствие знака лямбда и наличие знака Т при резком присоединении межклеточной мембраны к поверхности плаценты без промежуточного хориона.

Толщина межполушарной мембраны: Несколько авторов измеряли толщину межполушарной мембраны в качестве инструмента диагностики хорионичности.³³ В 1989 году Винн и др.⁴² сообщили, что во втором триместре средняя толщина межполушарной мембраны составляла 2,4 мм при дихориальной беременности и 1,4 мм при монохориальной беременности с точностью прогнозирования монохориального или дихорионического двойничества 82% и 95% соответственно. Однако клинически это было трудно применить, поскольку, хотя среднее значение для дихориальной и монохориальной беременностей различается, эти показатели могут перекрываться для каждого типа плацентации. Поскольку это измерение применимо не повсеместно, оно обычно не используется в клинической практике. Как правило, толщина межклеточной мембраны >2 мм указывает на дихорионность с положительным прогностическим значением 95%, тогда как толщина ≤2 мм указывает на монохорионность с положительным прогностическим значением 90% (рис. 11.9).³² На МРТ плода различия в толщине мембраны также могут указывать на хроническое течение (рис. 11.10).

РИСУНОК 11.9: Дихорионический близнец. На этой ультразвуковой фотографии участка межпозвоночной мембраны при беременности дихорионической двойней межпозвоночная мембрана толстая, эхогенная, видны три слоя, подтверждающие дихорионность.

РИСУНОК 11.10: Плодные оболочки на МРТ плода. Корональное изображение SSFSE T2 при дихориальной триамниотической беременности тройней. Мембрана, разделяющая хорионы, толстая (белые стрелки) по сравнению с мембраной, разделяющей близнецов, у которых общая плацента (черные стрелки).

Слои межпозвоночной мембраны: Во втором триместре можно подсчитать количество мембран для определения хорионности, и если их >2, то настоятельно рекомендуется дихорионность (см. Рис. 11.9).^33,43 Для этого метода требуется мощная ультразвуковая технология, которая обычно недоступна в клинической практике. Используя этот метод, исследователи отметили, что визуализация четырех оболочек указывает на дихориальную беременность, а двух оболочек — на монохориальную беременность.

Prenatal Diagnosis: Prenatal diagnosis evolved tremendously in the past century in response to increasing pregnancies with higher maternal ages and thus an associated increased risk of Down syndrome. Prenatal diagnosis shifted from a risk assessment based solely on the mother’s age (i.e., medical history) to a quantitative risk assessment that evolved from the measurement of maternal alpha-fetoprotein (AFP) to that of human chorionic gonadotropin levels later during that decade.⁴⁴ In the 1990s, nuchal translucency (NT) was introduced as another first trimester screening tool.⁴⁵ In 1997, Lo et al.⁴⁶ revolutionized prenatal screening and diagnosis with their discovery of cell-free fetal DNA, which is now commercially available. Each of these diagnostic markers has been validated first in singletons and then extrapolated to include twins and other higher order multiples. Twin and multiple gestations present unique challenges in prenatal screening and diagnosis.

MULTIPLE GESTATIONS AND CONGENITAL MALFORMATION

Anomalies that occur with increased frequency in monozygotic twins include hydrocephalus, anencephaly, holoprosencephaly, and sacrococcygeal teratoma. For any given defect, the pregnancy may be concordant or discordant in terms of the presence, type, and severity of the abnormality. However, the majority (80% to 90%) of structural defects are discordant regardless of zygosity.

Incidence

The overall prevalence of structural defects is 1.2 to 2.0 times higher in fetuses from twin pregnancies compared with singletons, with most of the excess risk due to increased rates in monochorionic twins.⁴⁷ Monozygotic twins have two to three times higher rates of congenital anomalies than singletons or dizygotic twins.

Патогенез / Риск

Зиготность, а не хорионичность, определяет риск хромосомных аномалий и может ли зародыш соответствовать или диссонировать по аномалии. При дизиготной беременности у каждой двойни существует независимый риск развития анеуплоидии, при этом возрастной риск хромосомных аномалий у матери для каждой двойни такой же, как и при одноплодной беременности. Следовательно, вероятность того, что по крайней мере у одного плода при дизиготной беременности близнецами хромосомный дефект будет поражен в два раза выше, чем при одноплодной беременности (если зиготность неизвестна, умножьте риск одноплодной беременности на 5/3). Для этих близнецов риск, связанный с конкретной беременностью, основан на сумме индивидуальных оценок риска для каждого плода. У монозиготных близнецов риск хромосомных аномалий у каждого плода такой же, как и при одноплодной беременности.⁴⁸

Учитывая более высокие показатели врожденных аномалий у близнецов, а также беременности более высокого порядка, понимание того, как многоплодие влияет на чувствительность и специфичность различных пренатальных скрининговых и диагностических тестов, имеет решающее значение. Клиницисты должны учитывать, что, хотя существуют варианты пренатальной диагностики близнецов и многоплодных беременностей, точность скрининга ниже, чем при одноплодной беременности.⁴⁹

Риск анеуплоидии плода связан с преклонным возрастом матери.⁵⁰ У пациенток с одноплодием преклонный возраст матери определяется как возраст старше 35 лет на предполагаемую дату родов.⁵¹ Это обозначение применяется к женщинам с одноплодной или монохориальной двойней. Однако определить преклонный возраст матери гораздо сложнее у женщин с дизиготными близнецами, тройнями и многоплодными детьми высокого порядка. У дизиготных близнецов риск анеуплоидии у одного плода в два раза выше, чем у женщины того же возраста с одноплодием.⁵²

Диагностика

Скрининг В Первом триместре

Ультразвуковое исследование: В ретроспективном исследовании, посвященном оценке точности дородового ультразвукового исследования в выявлении аномалий развития плода при 245 беременностях двойней, Эдвардс и др.⁵¹ сообщили об общей распространенности 4,9%. Предродовое ультразвуковое исследование имело чувствительность 88% и специфичность 100% для выявления аномалий у этих пациенток, с положительной прогностической ценностью 100% и отрицательной прогностической ценностью 99%. Несмотря на эти выводы, данных недостаточно, чтобы давать рекомендации относительно частоты проведения анатомического УЗИ при многоплодной беременности.

Прозрачность затылка — это неинвазивный метод ультразвукового исследования, который может быть использован между 11,0 и 13,6 неделями для выявления анеуплоидии. Хотя биохимические результаты варьируются в зависимости от количества беременностей, срока беременности и других факторов, НТ является эффективным выбором, поскольку обеспечивает прямую визуализацию эмбриона.^51,53 Скрининг может быть технически сложным при многоплодной беременности; однако, если у каждого плода видна затылочная область, тест может быть эффективным. При оценке NT у 448 беременностей двойней (как дихориальной, так и монохориальной) Себире и др.⁵⁴ сообщили, что 7.У 3% нормальных плодов NT был повышен выше 95-го процентиля. В 88,4% случаев двойневой беременности у обоих плодов NT был нормальным. Общая чувствительность в 88% была сопоставима с частотой одноядерного обнаружения. Частота ложноположительных результатов на экране была выше у монохориальных близнецов (8,4%), чем у дихориальных близнецов (5,4%). При многоплодии оценка риска с использованием методов первого триместра может быть рассчитана для каждого плода или для всей беременности. У монохориальных близнецов каждый плод имеет одинаковый риск развития синдрома Дауна. Таким образом, единая оценка риска для продолжительности беременности основана на среднем значении NT-измерений. Каждый плод при дихориальной двойне рассматривается как отдельный человек, и риск для каждого плода рассчитывается с использованием опубликованных значений NT для одиночных родов.^55,56

Еще одним интересным применением NT у монохориальных близнецов является способность прогнозировать синдром переливания крови от близнеца к близнецу (TTTS).^57,58 Порог NT в 95-м процентиле имел положительную и отрицательную прогностическую ценность 43% и 91% соответственно.⁵⁷

Биохимические маркеры

Плацентарный белок, ассоциированный с беременностью (PAPP-A): Одним из инструментов скрининга анеуплоидии является PAPP-A, молекула, которая секретируется плацентой. При одноплодной беременности у плодов с синдромом Дауна наблюдается низкий уровень PAPP-A. Однако по сравнению с одноплодной беременностью уровень PAPP-A. почти вдвое выше при нормальной беременности двойней.⁵⁹ Величина значения зависит от хорионности, так что PAPP-A выше у дихорионных близнецов, чем у монохориальных.⁶⁰ Как правило, уровни анализируемых веществ у матери могут быть скорректированы для беременности двойней; однако частота выявления синдрома Дауна ниже, чем при одноплодной беременности (например, 93% выявляемости у близнецов MC, 78% — у близнецов DC и 95% — у одиночек).⁶¹ Кроме того, на уровень анализируемых веществ у матери для скрининга синдрома Дауна при беременности двойней может повлиять ранняя потеря одного эмбриона при беременности тройней.^62,63

Бета-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ): Это гормон, который также секретируется трофобластом плаценты. По сравнению с одиночными близнецами уровень β-ХГЧ у близнецов примерно вдвое выше, чем у одиночек.⁵⁹ Подобно PAPP-A, уровни β-ХГЧ ниже при монохориальной беременности, чем при дихориальной.⁶⁰ На эти показатели также влияет способ зачатия, будь то спонтанное или искусственное.

Комбинированный скрининг с использованием ультразвука и анализируемого вещества в сыворотке крови: У одиночек комбинированный скрининг в первом триместре беременности, включающий возраст матери, NT и уровни β-ХГЧ и PAPP-A без содержания в сыворотке крови у матери, позволяет выявить примерно 82% случаев синдрома Дауна с частотой ложноположительных результатов 5%.⁶⁴ Wald et al.⁵⁶ сообщили о выявлении синдрома Дауна с частотой ложноположительных результатов 5% у монохориальных, дихориальных и всех близнецов (73%, 68% и 69% только для NT и PAPP-A). 84%, 70% и 72% для комбинированных тестов соответственно. Точность комбинированного тестирования при выявлении синдрома Дауна приближена к однолетним показателям.

Кариотипирование / Инвазивные процедуры: Частота выявления при скрининге двойняшек, по оценкам, на 15% ниже, чем при одноплодной беременности.⁵⁹ Это можно объяснить, по крайней мере частично, тем, что химические вещества, вырабатываемые хромосомно нормальным плодом и аномальным плодом, усредняются; таким образом, общее сообщенное количество может привести к нормальному результату теста. По этим причинам оба плода дизиготной пары должны пройти кариотипирование, в отличие от монозиготных близнецов.

Забор ворсинок хориона: Забор ворсинок хориона — диагностический тест, проводимый на 10-12 неделе беременности для получения клеток плаценты для пренатальной диагностики. Процедура может выполняться трансцервикально или трансабдоминально. Перед забором образцов проводится ультразвуковое исследование для подтверждения количества плацент и плодов и определения хорионичности. При трансцервикальном методе пациентку подготавливают, устанавливают стерильное зеркало и вводят небольшой катетер через шейку матки под прямой ультразвуковой визуализацией для получения ворсинок хориона. Хотя некоторые хирурги предпочитают биопсийные щипцы, а не катетер с отрицательным давлением, можно использовать любой метод. При абдоминальном подходе брюшная полость препарируется, игла вводится через брюшную стенку в плаценту, клетки отсасываются, а затем игла извлекается. При монохориальной беременности традиционно требуется только один образец ворсин хориона. Однако имеются сообщения о случаях генетически диссонирующих монохориальных близнецов, и, таким образом, могут потребоваться два образца. При дихориальной беременности необходимы два отдельных образца плаценты. Если доступ к обеим плацентам может быть достигнут с помощью трансцервикального доступа без контаминации, можно выбрать этот метод. Однако, если вторая плацента недоступна через цервикальный доступ, забор материала при этой беременности двойней может быть произведен с использованием как цервикального, так и абдоминального доступов.

Как и при любой инвазивной процедуре, забор ворсинок хориона сопряжен с определенными рисками и преимуществами. Многие пациенты выбирают этот тест, потому что его можно выполнить раньше, чем амниоцентез. Сообщалось о таких осложнениях, как мозаицизм плаценты, кровотечение, инфекция, кровоизлияние матери и плода, дефекты вправления конечностей, недостаточность образца для анализа и оромандибулярный гипогенез.^65–67 Более того, любая резус-отрицательная пациентка должна получать Rhogam для предотвращения изоиммунизации.

Second Trimester Screening

US/MRI: Ultrasound in discordant twins can define multiple anomalies, which may provide clues to chromosomal anomaly or genetic syndrome (Fig. 11.11A). MRI is sometimes utilized to exclude additional anomalies (Fig. 11.11B) and confirm diagnosis, particularly in the case of complicated monochorionic gestations (Fig. 11.12).

РИСУНОК 11.11: Беременность близнецами с дихорионической формой с диссонирующими аномалиями. Ответ: Ультразвуковое исследование дискордантных дихорионических близнецов на 32 неделе беременности показало заячью губу (стрелка) и неба, а также сложные аномалии сердца (не показаны) у одного близнеца. B: на сагиттальной томографии головного мозга SSFSE T2 показана первичная трещина, (стрелка) равномерно разделяющая доли червеобразного отростка, соответствующая мелкому червеобразному отростку снизу. У плода также была микроптальмия. Постнатально у близнеца была обнаружена трисомия 13.

РИСУНОК 11.12: Аксиальная визуализация SSFSE T2 дискордантных монохориальных близнецов при 18-недельной монохориальной беременности с синдромом переливания крови от близнеца к близнецу. У одного близнеца алобарная голопрозенцефалия (стрелка). МРТ плода подтвердила нормальный мозг второго близнеца.

Биохимические маркеры: У одиночек четырехкратный тест второго триместра беременности, который сочетает возраст матери с уровнем АФП в сыворотке крови второго триместра, β-ХГЧ, неконъюгированным эстриолом и ингибином-А, выявляет примерно 75% случаев синдрома Дауна с частотой ложноположительных результатов 5%.⁶⁸ Многие медицинские центры обычно не предлагают этот четырехкратный скрининг пациентам с многоплодием из-за нехватки данных, касающихся эффективности скрининга материнской сыворотки во втором триместре беременности на анеуплоидию у близнецов. Кроме того, сообщения в литературе отражают несоответствия как в чувствительности, так и в частоте обнаружения этих анализируемых веществ, а также трудности в интерпретации вариабельности. В среднем биохимические маркеры материнской сыворотки в два раза выше у близнецов, чем у одиночек того же гестационного возраста.⁶⁹ Недавно Мюллер и др.⁷⁰ оценили скрининг материнской сыворотки во втором триместре на синдром Дауна у 3292 беременностей двойней и сообщили, что медианные уровни АФП были одинаковыми у дихориальных и монохориальных близнецов и что уровни свободного β-ХГЧ были выше при монохориальной беременности. Показатели выявления синдрома Дауна и положительного результата скрининга, соответственно, составили 27,3% и 6,6%, используя только возраст матери, 54,5% и 24,6%, используя возраст матери с поправкой на хорионность, 54,5% и 7,75%, используя АФП и свободный β-ХГЧ, разделенные на 2, 54,5% и 8,05%, используя медианные значения, наблюдаемые в глобальной популяции близнецов, и 54,5% и 7,75%, используя медианные значения, характерные для монохориальных и дихорионных близнецов. Авторы пришли к выводу, что скрининг сыворотки матери лучше, чем только по возрасту матери, но по-прежнему дает низкие показатели выявления. В другом⁷¹ исследовании скрининга сыворотки крови во втором триместре высокий уровень ложноположительных результатов привел к 18,3% случаев амниоцентеза у близнецов по сравнению с 7,5% у одиночек. Таким образом, было высказано предположение, что ультразвуковое обследование в первом триместре беременности является оптимальным для выявления синдрома Дауна.

Бесклеточная ДНК плода (cff DNA): В 1997 году доктор Ло и его коллеги открыли Cff DNA — инновацию, которая произвела революцию в пренатальном скрининге. ДНК Cff попадает в кровоток матери после того, как клетки плаценты подвергаются апоптозу.⁶⁷ Он составляет примерно 10% от общего количества ДНК в плазме крови матери и быстро выводится из крови матери в течение 2 часов после родов.^72,73 Период полураспада ДНК плода короткий и составляет примерно 16 минут, но недавно было обнаружено, что весь геном плода в виде бесклеточной ДНК присутствует в крови матери.⁷⁴ Бесклеточная ДНК плода была продемонстрирована еще до седьмой недели беременности.⁷⁵ Таким образом, ДНК cff стала объектом исследований для разработки неинвазивного пренатального тестирования (NIPT).

Из нескольких типов, включая цифровую полимеразную цепную реакцию (ПЦР), массово-параллельное секвенирование ДНК (MPS) всего генома и целевое секвенирование выбранных геномных локусов на интересующей хромосоме, используемых в NIPT для выявления синдрома Дауна, основными методами, применяемыми в Соединенных Штатах, Азии и некоторых частях Европы, являются MPS и целевое секвенирование.⁷⁶ Первый подход, MPS, использует весь геном и требует секвенирования многих миллионов фрагментов ДНК для получения достаточного количества считываний для обнаружения различий в уровне 21-й хромосомы, которая составляет 1,5% секвенированных фрагментов. Вторая альтернатива нацелена на секвенирование выбранных геномных локусов на интересующей хромосоме, например, хромосомы 21 для NIPT при синдроме Дауна.^77–83 В серии валидационных исследований в одиночных выборках метод MPS продемонстрировал высокую точность с показателями чувствительности от 79% до 100% и <1% ложноположительных результатов для диагностики синдрома Дауна^84–86; от 97% до 100% для трисомии 18^85–87; и от 75% до 79% для диагностики синдрома Дауна. трисомия 13.^86,87 Следует отметить, что выделение бесклеточной ДНК следует проводить соответствующим образом, обычно после 9-й недели.

Недавно Huang и соавт.⁸⁸ сообщили об использовании ДНК Cff при 189 беременностях двойней, при этом чувствительность и специфичность с использованием секвенирования материнской плазмы для трисомии плода 21 составила 100%, а для трисомии плода 18 — 50% и 100% соответственно. Это исследование дополнительно подтвердило, что NIPT трисомии 21 при беременности двойней на основе секвенирования может быть достигнута с высокой точностью. Однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения NIPT при многоплодной беременности.

Кариотип / Инвазивные процедуры

Амниоцентез: Амниоцентез — золотой стандарт пренатальной диагностики. Процедура обычно проводится во втором триместре для получения амниотической жидкости для генетического анализа с помощью иглы, вводимой через подготовленную брюшную стенку под непрерывным ультразвуковым контролем. Осложнения амниоцентеза включают инфекцию, кровотечение и кровоизлияние матери и плода. Как и при взятии пробы ворсинок хориона, пациентке с отрицательным резусом следует назначить rhogam. Как и большинство процедур, амниоцентез у близнецов представляет собой уникальную диагностическую проблему. После правильного определения местоположения плаценты и предполагаемого близнеца, подлежащего тестированию в первую очередь, игла вводится в амниотический мешок первого близнеца с последующей инъекцией индигокармина перед извлечением иглы. Метиленовый синий не следует использовать из-за риска атрезии тонкой кишки плода, окрашивания кожи и метгемоглобинемии у младенца. Затем игла вводится в амниотический мешок второго близнеца. Если отсасываемая жидкость имеет синий оттенок, повторно вводится первый мешочек, и врач должен извлечь иглу и попробовать снова.^89–91

ACOG сообщает о частоте потерь, связанных с процедурой, от 1 на 300 до 500 выполненных операций.⁹² В нескольких исследованиях сходятся во мнении, что частота потерь у близнецов превышает этот показатель, но в какой степени, остается спорным. Частота потерь приблизилась к 1%⁹³ в некоторых исследованиях, но другие были неубедительными из-за неоднородности изученных популяций и несоответствий в определении потерь, связанных с процедурой.⁴⁹

Руководство

Ведение беременности индивидуальное и в основном выжидательное или прерывание. Селективное прерывание беременности относительно безопасно при дихорионических близнецах, но может быть сопряжено с опасностью при монохориальных сроках беременности, подвергая риску смерти обоих близнецов.

Риск рецидива

Риск рецидива зависит от типа генетической передачи.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Определение / Частота встречаемости

Преждевременные роды, определяемые как родоразрешение до 37,0 недель беременности, поражают примерно 12% одноплодных родов в США¹ и примерно 11% во всем мире.⁹⁴ Более половины родов близнецов происходят до 37,0 недель и около одной десятой родов близнецов до 32 недель.¹ Преждевременные роды являются наиболее значимой причиной заболеваемости и смертности при беременности близнецами.

Патогенез

Неудивительно, что многоплодные беременности подвержены риску преждевременных родов, учитывая большее растяжение матки, которое может инициировать роды и вызвать более ранние изменения шейки матки.

Диагностика / Наблюдение

Сонографическое измерение длины шейки матки (рис. 11.13) и биохимический анализ фибронектина плода являются двумя основными инструментами скрининга, используемыми для прогнозирования преждевременных родов.

РИСУНОК 11.13: Ультразвуковое исследование нормальной шейки матки с одинаковой толщиной передней и задней губ шейки матки. Крестиком обозначен внутренний зев шейки матки; + обозначен внешний зев шейки матки; линия эхокардиографии, соединяющая две точки, представляет собой эндоцервикальный канал.

Визуализация

Укороченная длина шейки матки (рис. 11.14) указывает на более высокий риск преждевременных родов при беременности двойней. Среди 464 беременностей двойней, наблюдавшихся при плановом лечении, Скенту и др.⁹⁵ обнаружили, что средняя длина шейки матки на 23 неделе составила 36 мм. Частота самопроизвольных родов до 33 недель была обратно пропорциональна длине шейки матки на 23 неделе. Она постепенно увеличивалась примерно с 2,5% при 60 мм до 5% при 40 мм и до 12% при 25 мм, и экспоненциально ниже этой длины до 17% при 20 мм и до 80% при 8 мм (рис. 11.15). Метаанализ исследований, в которых измерялась длина шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования для прогнозирования самопроизвольных преждевременных родов при двойневой беременности, показал, что тест наиболее полезен, когда проводится у бессимптомных женщин на сроке от 20 до 24 недель беременности.⁹⁶ При установлении среза в 20 мм авторы обнаружили, что положительные коэффициенты вероятности преждевременных родов составили 5,2 и 10,1 соответственно в 35% беременностей, родившихся до 28 недель и 39% до 32 недель.⁹⁶ Полезность скрининга длины шейки матки ограничена высокой частотой коротких шейек у женщин, не подвергающихся непосредственному риску родов, и отсутствием эффективных вмешательств для предотвращения преждевременных родов. Следовательно, всеобщий скрининг в этой популяции является спорным, поскольку известных методов лечения не существует.

РИСУНОК 11.14: Укороченная шейка матки с помощью УЗИ и МРТ. Ответ: Трансвагинальное сканирование на 23 неделе беременности двойней показывает расширение и воронкообразное расширение внутреннего зева шейки матки (линия со стрелками в конце). Длина закрытой шейки матки (пунктирная линия) составляет 2,5 см с воронкообразной шейкой матки, стенки воронки имеют Y-образную конфигурацию. F — плод. B: Трансвагинальное УЗИ с почти полностью стертой шейкой матки, с U-образной воронкой. Те же примечания в A. C: МРТ-изображение U-образной воронки и укороченной длины шейки матки. Черными стрелками показан внутренний зев, пунктирные линии — укороченная закрытая шейка матки.

РИСУНОК 11.15: Риск преждевременных родов до 33 недель беременности по сравнению с закрытой шейкой матки на 23 неделе при беременности двойней. Частота самопроизвольных родов до 33 недель обратно пропорциональна длине шейки матки, измеренной на 23 неделе. Она постепенно увеличивалась примерно с 2,5% при 6 см до 5% при 4 см и 12% при 2,5 см. (Адаптировано Skentou C, Souka A.P., MSW и др.) Прогнозирование преждевременных родов у близнецов путем оценки шейки матки на 23 неделе. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2001;17:7–10.)

Напротив, у женщин с признаками преждевременных родов в период между 23 и 33 неделями длина шейки матки была лучшим предиктором преждевременных родов, чем воронкообразное или пальцевое исследование.⁹⁷ При симптоматической беременности двойней Крейн и др.⁹⁷ обнаружили, что частота родов составила 44% при длине шейки матки <15 мм по сравнению с отсутствием родов в течение недели при длине шейки матки > 25 мм.

Биохимические

Фетальный фибронектин — это белок, обнаруживаемый между плодным мешком и слизистой оболочкой матки, который может быть использован для прогнозирования преждевременных родов при одноплодной и двойневой беременности. В крупнейшем проспективном исследовании 147 женщин, ожидающих двойню, тестирование на фибронектин проводилось с интервалом в 2 недели между 24 и 30 неделями.⁹⁸ Используя уровни фибронектина на 28 неделе беременности, Goldenberg et al.,⁹⁸ сообщили о родах до 32 недели у 30% женщин с положительным результатом теста (≥50 нг / мл) и у 4% женщин с отрицательным результатом. Хотя эти данные подтверждают возможность применения фибронектина в прогнозировании преждевременных родов близнецов, это тестирование обычно не проводится при бессимптомной беременности близнецами в отсутствие других факторов риска преждевременных родов.

Ведение / Профилактика

Прогестерон стал крупнейшим достижением в профилактике преждевременных родов при одноплодной беременности у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Однако эта терапия не распространяется на беременность близнецами.⁹⁹ Кроме того, в недавнем метаанализе Сотириадис и соавт.⁹⁹ сообщили, что использование прогестерона для профилактики преждевременных родов при беременности двойней было связано с повышением показателей перинатальной смертности. На данный момент не существует эффективных методов предотвращения преждевременных родов у близнецов, даже при наличии случаев преждевременных родов в анамнезе.¹⁰⁰

У женщин с короткой шейкой матки результаты применения вагинального прогестерона многообещающи, но не достигают статистической значимости в снижении преждевременных родов близнецов.¹⁰¹ Аналогично, внутримышечная инъекция 17 гидроксипрогестерона не снижает риск двойных беременностей, осложненных укорочением шейки матки.¹⁰² Хотя серклаж доказал свою эффективность в предотвращении преждевременных родов при одноплодной беременности у женщин с преждевременными родами в анамнезе и короткой шейкой матки, это преимущество, по-видимому, не относится к беременностям близнецами. Фактически, метаанализ 2005 года показал более высокую частоту преждевременных родов при беременности близнецами с серкляжем.¹⁰³

Недавно поступило сообщение о недостаточности шейки матки, которую лечили серклагом и пессарием¹⁰⁴ при монохориальной моноамниотической беременности двойней. Некоторые авторы также предложили пессарии для предотвращения преждевременных родов при тяжелых ТТТ, леченных лазером.¹⁰⁵ Однако использование пессариев для предотвращения преждевременных родов у близнецов остается неясным.

К сожалению, не было показано, что какое-либо вмешательство улучшает исходы у близнецов, когда ультразвуковое исследование матери выявило короткую шейку матки или в анамнезе были преждевременные роды.¹⁰⁶ Поскольку у близнецов, зачатых с помощью АРТ, частота преждевременных родов выше, чем у близнецов, зачатых естественным путем, наиболее эффективной стратегией борьбы с заболеваемостью и смертностью, связанными с преждевременными родами, является предотвращение многоплодных беременностей в условиях АРТ.

ГИБЕЛЬ ПЛОДА

Однократная внутриутробная гибель плода (sIUFD) при многоплодной беременности происходит примерно в 3,7–6,8% случаев двойневой беременности.^107-109 В 2006 году систематический обзор 19 исследований показал, что повышенный риск смерти совместно выжившей двойни после смерти 1 близнеца составлял 12% при монохориальной беременности и 4% при дихориальной беременности. Соотношение шансов на внутриутробную смерть монохориальных близнецов было в шесть раз выше, чем у дихориальных близнецов.¹¹⁰ Более того, исследования подтвердили, что гибель плода может произойти в любое время.

Прекращение беременности одной двойней До 14 недель (синдром исчезающей двойни)

Этот синдром обычно возникает в первом триместре беременности с выявлением единственного плода через несколько недель после подтверждения и постановки диагноза любой беременности двойней (рис. 11.16). Истинная частота исчезновения близнецов неизвестна, но может достигать 29%.¹¹¹ При синдроме исчезающих близнецов исходы, основанные на хорионичности, пока неизвестны. Что касается отдаленных результатов, Ананд и соавторы.¹¹² сообщили об отсутствии задержек в развитии у детей в возрасте до 1 года при сравнении выживших близнецов от исчезнувшей беременности двойней и детей от одноплодной беременности.¹¹²

РИСУНОК 11.16: Синдром исчезающей двойни при дихориальной беременности. Трансвагинальное сканирование на 9 неделе показало беременность двойней с дихориальной формой с толстым разделением (зеленая стрелка). Левый мешочек пуст (представляет исчезающего близнеца), а правый показывает полюс эмбриона.

Смерть Одного Близнеца Через 14 недель

Заболеваемость

Общая частота смерти одиноких близнецов после 20 недель беременности оценивается в диапазоне от 2,6% до 6,2%.¹¹³

Патогенез

У близнецов с монохориальной патологией и смертностью у выживших близнецов объясняются двумя теориями: трансхорионической эмболизацией и коагулопатией или временными колебаниями гемодинамики между близнецами. Согласно первой теории, прохождение тромботических материалов от мертвого близнеца происходит вдоль плацентарно-сосудистых анастомозов, что приводит к диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии у изначально здорового выжившего близнеца.¹¹¹ Возникающая в результате диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия может приводить к инфарктам и кистозно-дегенеративным изменениям в почках, легких, печени, селезенке и неврологических органах выжившего.¹¹⁴ Однако данные продемонстрировали нормальную коагуляцию у выжившего близнеца после внутриутробной смерти второго близнеца, опровергая эту гипотезу. .¹¹⁵

Альтернативная теория основана на быстром и глубоком изменении гемодинамики, которое происходит, когда умирает один близнец. В частности, острый отток крови от выжившего близнеца поступает к мертвому плоду по поверхностным каналам анастомоза.^115,116 Внутриутробная демонстрация тяжелой анемии плода у выжившего близнеца после смерти второго близнеца подтверждает эту гипотезу.^115,117

Этиология

Многочисленные причины гибели плода при беременности двойней включают хромосомные или врожденные пороки развития плода, а также заболевания матери (например, диабет, заболевания плаценты). Беременность двойней, осложненная гибелью плода, сопряжена с повышенным риском как преждевременных родов, так и смерти второго близнеца.

Диагностика / Наблюдение

Визуализация: Независимо от хорионичности, ведение после однократной гибели плода является сложной задачей. Мнения экспертов рекомендуют проводить ультразвуковую оценку роста плода каждые 2-4 недели. В некоторых случаях гибели одного плода при многоплодной беременности пренатальное ультразвуковое исследование может выявить внутричерепные аномалии у выжившего близнеца.¹¹⁸ Паттен и др.¹¹⁹ продемонстрировали, что обычное начальное сканирование не может исключить повреждения и что сонографические признаки внутричерепных аномалий у выжившего близнеца могут проявиться уже через 7 дней после смерти его второго близнеца. Структурные аномалии, наблюдаемые у выживших, включают дефекты нервной трубки, гипоплазию зрительного нерва, гипоксически-ишемические поражения белого вещества (мультикистозная энцефаломаляция), микроцефалию, гидранэнцефалию, порэнцефалию, геморрагические поражения (рис. 11.17А), постгеморрагическую гидроцефалию, двусторонний кортикальный некроз почек, одностороннее отсутствие почек, атрезию желудочно-кишечного тракта, гастрошизис, гемифациальную микросомию и аплазию кутикулы волосистой части головы, туловище или конечности.¹²⁰ Сонографическое сканирование может быть дополнено МРТ.¹²¹ Если позволяет время, лучшее время для проведения МРТ — на 32 неделе или позже, когда развивается белое вещество и можно визуализировать незначительные (но клинически важные) поражения в белом веществе. Некоторые врачи рекомендуют проводить МРТ плода по крайней мере через 3 недели после смерти единственного близнеца, чтобы оценить черепно-мозговую травму у выжившего близнеца. У выжившего близнеца были описаны три паттерна патологии головного мозга.¹¹¹ Во-первых, гипоксически-ишемические поражения белого вещества обычно возникают в области, снабжаемой средней мозговой артерией, которые могут развиться в порэнцефалию, мультикистозную энцефаломаляцию, микроцефалию и гидранцефалию (рис. 11.17Б). Во-вторых, геморрагические поражения, изолированные или в сочетании с ишемическими поражениями, могут привести к постгеморрагической гидроцефалии (рис. 11.17В). В-третьих, могут возникать аномалии, вторичные по отношению к сосудистым нарушениям; к ним относятся дефекты нервной трубки, аномалии редукции конечностей и гипоплазия зрительного нерва.

РИСУНОК 11.17: Смерть близнецов при трех разных монохориальных беременностях с внутричерепным повреждением у выжившей двойни. A: УЗИ аксиального черепа выжившего близнеца после смерти при монохориальной беременности демонстрирует повышенную эхогенность в желудочке, что указывает на кровоизлияние (стрелка). B: Корональное изображение SSFP при монохориальной беременности на 21 неделе, через 3 недели после смерти второго близнеца, показывает умеренную вентрикуломегалию и участки порэнцефалии / мультикистозной энцефаломаляции (стрелки) у выжившего близнеца. Плод отправлен на МРТ, поскольку УЗИ продемонстрировало увеличивающуюся дилатацию желудочков. C: Монохориальная беременность близнецами на 20 неделе с недавней гибелью второго близнеца (пунктирные стрелки). Изображение SSFSE T2 демонстрирует большое кровоизлияние в зародышевый матрикс у выжившего близнеца (сплошная стрелка).

Прогноз

Сроки внутриутробной гибели плода и хорионичность являются важными факторами, влияющими на ведение, консультирование, краткосрочные и долгосрочные результаты. В ¹¹¹ отчетах, посвященных изучению неврологических исходов после гибели одного плода при беременности двойней, отмечалось, что частота церебрального паралича составила 6,3% у выживших близнецов и на 1,8% выше при монозиготной беременности двойней. Нельсон и Элленберг¹²² также сообщили об увеличении частоты нефебрильных судорог у выживших близнецов (5%) после внутриутробной гибели плода по сравнению с 0,8%, когда выживают оба близнеца. Что касается тестирования IQ, то не было обнаружено существенных различий между выжившими после смерти их второго близнеца и выжившими близнецами.¹²²

Руководство

На ведение и исход выжившего второго близнеца влияет несколько факторов. К ним относятся хорионичность, гестационный возраст на момент гибели плода, а также заболевания матери и плаценты.

Монохориальный

24 Недели):<Предполагаемая беременность ( Из-за отсутствия прогностических исследований отдаленных исходов на этом сроке беременности, независимо от хроничности, большинству пациенток в этот период назначается консервативное лечение. Несмотря на скудные данные, некоторые пациентки рассматривают прерывание беременности как еще один вариант лечения.¹²³

Жизнеспособная беременность (≥24 недель): Распространенность монохориального двойничества после однократной гибели плода колеблется от 50% до 70%.¹²⁴ Смертность плода увеличивается на 1-2% в неделю при монохориальной беременности после 32 недель.¹²⁵ Выжившие близнецы сталкиваются с повышенным риском внутриутробной и неонатальной заболеваемости и смертности, чаще всего внутриутробной гибели плода, неврологических заболеваний и недоношенности. В метаанализе, проведенном в 2006 г. ¹¹⁰, в котором оценивался риск смертности двойняшек и неврологических заболеваний после смерти одного близнеца после 14 недель беременности, исследователи сообщили о 12%-ном риске смерти и 18%-ном неврологических отклонениях у выжившего монохориального близнеца.

Сроки родов: Основываясь на семинаре NICHD 2011 года, в ходе процедуры было рекомендовано родоразрешение, если смерть плода наступает на 34 неделе или позже, и рассмотреть возможность родоразрешения в случаях до 34 недель на основании совпадающих состояний матери и плода.¹²⁵

Дихорионический: При наличии смерти одного плода основным риском для выживших близнецов с дихорионическим диамниозом являются преждевременные роды. В 2006 году в метаанализе¹¹⁰ сообщалось, что предполагаемый риск как ятрогенных, так и спонтанных преждевременных родов после гибели одного плода составил 68% и 57% при монохориальной и дихориальной беременности соответственно. Основываясь на семинаре NICHD, стратегия ведения беременности с дихориальной диамниотической двойней направлена аналогично монохориальной диамниотической двойне.¹²⁵ Однако мнение экспертов рекомендует консервативный подход при беременности двойней с дихорионическим диамниотипом, который включает регулярное наблюдение за плодом и матерью и родоразрешение в период от 37 до 38 недель.¹²⁵ Способ родоразрешения должен основываться на акушерских показаниях либо для вагинальных родов, либо для кесарева сечения. Для наблюдения за матерью после гибели плода резус-отрицательным женщинам следует проходить тест Клейхауэра и регулярный контроль артериального давления из-за повышенного риска развития преэклампсии.¹⁰⁸

АНОМАЛИИ РОСТА ПЛОДА

Заболеваемость

Пациентки с многоплодной беременностью подвержены риску аномалий роста, а также связанного с ними повышенного риска акушерских осложнений и перинатальной заболеваемости и смертности.¹²¹

Патогенез / Этиология

Нарушение роста может возникать вторично по отношению к множеству известных факторов риска, классифицируемых как внутриутробные (монохориальные, инфекции), плацентарные (предлежание плаценты, отслойка, прокладка пуповины) и материнские (возраст матери > 30 лет, бесплодие, употребление табака, отсутствие дородового ухода).¹²⁶

Диагностика / Наблюдение

Нормальный рост

Нормальная траектория роста плода при беременности близнецами расходится примерно на 8 неделе, замедляясь до скорости, более низкой, чем у одиночек.^127–129 Эта скорость сохраняется до 30-32 недель, после чего происходит второе отклонение в сторону более медленного роста. Более медленные темпы роста близнецов объясняются скученностью плаценты и более частым аномальным вставлением пуповины (рис. 11.18). Эти результаты привели к появлению парадигмы, объясняющей, что события на ранних стадиях беременности близнецами, возможно, во время зачатия, играют решающую роль в определении траекторий внутриутробного роста и размеров при рождении. Технический бюллетень Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) по оценке роста предполагает, что центры должны использовать таблицы роста, полученные на основе данных о сроках беременности близнецами.¹²⁷ Однако большинство исследований кривых роста близнецов основаны на небольшом объеме выборки и не учитывают хорионность, расу или пол или представляют собой одноплодные кривые, применяемые к многоплодной беременности.^128,129

РИСУНОК 11.18: 50-я процентиль веса при рождении для гестационного возраста была примерно одинаковой у одноплодных, двойняшек и тройняшек до 28 недель беременности.

Несоответствие роста:

Пытаясь улучшить оценку веса плода при многоплодной беременности, несколько исследователей сосредоточились на индивидуальных биометрических параметрах. Например, соотношение окружности живота <0,93 имеет коэффициент вероятности 3,8 для веса близнецов, несоответствующего 25%, а более высокая окружность головы / живота увеличивает частоту неблагоприятных исходов беременности. Другой важной оценкой является несоответствие роста, поскольку исследования показывают связь между значительными различиями в весе близнецов при рождении и повышенной смертностью и заболеваемостью.^130–133

Несоответствие роста определяется как расчетная масса плода (EFW) близнеца большего размера – EFW близнеца меньшего размера / EFW близнеца большего размера × 100. ACOG считает несоответствие роста от 15% до 25% значительным (рис. 11.19). Несоответствие роста >20% встречается у 16% пар близнецов и >30% — у 5% беременностей близнецами, независимо от хроничности.¹²⁶

РИСУНОК 11.19: Несоответствие роста при беременности двойней. A: Ультразвуковое исследование выявило несоответствие размера окружности живота при монохориальной диамниотической беременности двойней. B: МРТ, показывающая несоответствующий размер при монохориальной диамниотической беременности.

Большинство пациенток с двойной беременностью проходят несколько ультразвуковых обследований, начиная с начала первого триместра. Независимо от наличия хорионики, ультразвуковое исследование в первом триместре не может предсказать дисгармонию роста. Однако Леви и соавт.¹³⁴ сообщили, что монохориальная беременность двойней с ранним началом диссонанса (т. Е. Разница в длине темени при ≥90 процентиле) имела более высокие показатели неблагоприятных исходов беременности и гибели плода по сравнению с беременностями с поздним началом диссонанса во втором триместре (т. е. Разница в EFW >20%). Существует несколько опубликованных исследований, указывающих на то, как часто следует проводить рутинную повторную оценку при беременности двойней в таких случаях.

Как правило, ультразвуковое сканирование при монохориальной беременности двойней проводится каждые 2 недели, начиная с 16-18 недель, для лучшего выявления ранних признаков ТТТ. После этого между 18 и 22 неделями проводится комплексное ультразвуковое исследование анатомии.¹³⁵ Напротив, ультразвуковое сканирование при беременности двойней с дихорионической формой рекомендуется проводить каждые 3-4 недели.¹³⁵ Наблюдение за плодом следует усилить, если у одного близнеца наблюдается либо ограничение роста, либо значительное несоответствие роста. Имеющиеся данные не указывают на пользу рутинного наблюдения с помощью допплерограмм артерий пуповины при беременности двойней, независимо от хорионичности, если только нет такого осложнения, как задержка роста плода.

Прогноз

Несколько факторов могут увеличить неблагоприятные исходы беременности при двойне, независимо от хорионичности. Несоответствие >20% по сравнению с беременной двойней и интервал между родами <15 минут и от 15 до 30 минут (в 1,3 и 2,3 раза соответственно) были отнесены к факторам риска неблагоприятного перинатального исхода.¹²⁶ Из-за отсутствия единого определения несоответствия роста при беременности двойней, основанного на хорионичности, сохраняются противоречивые результаты относительно перинатальной заболеваемости и смертности.

Руководство

Данные слишком ограничены, чтобы установить оптимальные сроки родов при беременности двойней, осложненной нарушением роста. Эксперты предполагают, что при отсутствии клинических показаний к родоразрешению после 34 недель родоразрешение монохориальных близнецов рекомендуется проводить на сроке от 36 до 37 недель, а при дихориальной беременности — от 37 до 38 недель, чтобы избежать поздних осложнений при преждевременных родах.¹²⁵

Рекомендации относительно способа родоразрешения основаны в основном на предлежании близнеца и разнице в весе относительно предлежащего близнеца.¹³⁶ ACOG рекомендует кесарево сечение, если предлежащий близнец невертексный, или тазовую экстракцию второго близнеца, если предлежащий близнец вертексный. Если предлежащая двойня является вертексной, возможный способ родоразрешения включает вагинальные роды, плановое кесарево сечение или комбинированные родоразрешения (вагинальные родоразрешения для двойни А и экстренное кесарево сечение для двойни В).¹²⁷ Риск комбинированных родов составляет 4%, независимо от разницы в весе.¹³⁷

Рецидив

Это противоречиво и недостаточно хорошо документировано.

СИНДРОМ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ОТ БЛИЗНЕЦА К БЛИЗНЕЦУ

Почти у всех монохориальных близнецов общая плацента с межплодными сосудистыми анастомозами, которые позволяют крови переходить от одного плода к другому и наоборот.¹³⁸ Несбалансированное чистое межплодное переливание крови может привести к различным осложнениям; наиболее известным из них является синдром переливания крови близнецам (TTTS).¹³⁹

Заболеваемость

ТТТС — это хроническая форма фетофетальной трансфузии, которая поражает примерно 9% монохориальных близнецов.¹³³

Патогенез / Этиология

ТТТС — это сложное и динамичное патологическое состояние, которое включает в себя межплацентарные сосудистые анастомозы, неравномерное распределение плаценты, гуморальные, биохимические и функциональные изменения плода и дисбаланс гемодинамики плода (рис. 11.20). Этот дисбаланс гемодинамики плода создает гидростатическую разницу между близнецами-реципиентами и близнецами-донорами, проявляющуюся в гипердинамическом, гиперволюмном состоянии реципиента и гиповолюмном, гиподиманическом состоянии донора.¹³⁹ Из-за этих дисбалансов объемов близнец-реципиент подвержен риску сердечной дисфункции, в то время как близнец-донор может испытывать плацентарную недостаточность и ограничение роста. Эти изменения, по-видимому, ответственны за прогрессирование и исход этого синдрома. Считается, что почти у всех монохориальных близнецов имеются межпозвоночные сосудистые анастомозы.¹⁴⁰

РИСУНОК 11.20: Диаграмма иллюстрирует монохориальную беременность с синдромом переливания крови от близнеца к близнецу. Близнец-реципиент крупнее и находится в многоводном мешке. Близнец-донор меньше по размеру и находится в маловодном мешке.

Эти анастомозы могут быть прямыми и поверхностными между сосудами ветви пуповины близнецов на поверхности пластинки хориона или глубокими, и в этом случае артериальные сосуды от пуповины одного близнеца проникают через пластинку хориона, питая семядоль плаценты, которая дренируется венозной системой второго близнеца (рис. 11.21). Учитывая тип анастомозов, сосудистые сообщения между реципиентом и близнецом-донором могут быть от артерии к артерии, от вены к вене или от артерии к вене внутри семядоли плаценты. В зависимости от количества и типа имеющихся анастомозов кровообращение может быть сбалансированным или несбалансированным. На основании патологоанатомического обследования и / или фетоскопических исследований процент каждого из трех типов сосудистых анастомозов колеблется от 20% до 90%.^141,142 В нескольких исследованиях сообщалось о взаимосвязи сосудистых анастомозов и перинатального исхода у монохориальных близнецов и ТТТ. В ретроспективном исследовании ангиоархитектуры плаценты в отношении выживаемости монохориальных близнецов выживаемость плода была выше при беременностях с анастомозами артерия–артерия, чем при беременностях с анастомозами вена–вена.^143,144

РИСУНОК 11.21: Плацентарные анастомозы. На схематическом изображении сосудов плаценты артерия показана синим цветом, а вена — красным. Стрелки указывают направление кровотока. На наложенном рисунке, в левом нижнем углу каждой диаграммы, показаны сосудистые структуры, если смотреть с поверхности плаценты плода. A: Нормальная пара артерий и вен, исходящих из места введения пуповины плода и возвращающихся к нему. B: Артериовенозный (A-V) анастомоз. Как показано, артерия и вена проходят без сопровождения по поверхности плаценты и пересекают общее отверстие для перфузии плаценты. (Воспроизведено с разрешения Machin G.A., Feldstein V.A., Van Gemert M.C. и др.) Допплерографические демонстрации артериовенозного анастомоза при монохориальной беременности близнецами. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2000;16:214–217.)

В дополнение к изменениям сосудов плаценты при ТТТ, сообщалось, что несбалансированное перекачивание крови от донора к реципиенту вызывает гормональные, гемодинамические и биохимические изменения у плода. Вазоактивные гормональные изменения включают повышение уровня вазопрессина, эндотелина-1 (ET-1),¹⁴⁵ натрийуретических пептидов, в основном предсердного натрийуретического пептида (ANP) и мозгового натрийуретического пептида (BNP) у реципиента, которые, вероятно, являются факторами, способствующими усугублению гиперволемии, полиурии и многоводия.

Диагностика и стадирование

Визуализация

УЗИ в первом триместре: NT — это маркер, используемый в качестве раннего предиктора развития TTTS в первом триместре. Наличие повышенного NT > 95-го процентиля для гестационного возраста, оцененного между 11,0 и 13,6 неделями, по крайней мере у одного из плодов предсказывало развитие тяжелой ТТТ с чувствительностью 0,32, специфичностью 0,88 и положительным коэффициентом правдоподобия 1,45.¹⁴⁶ Другим ультразвуковым маркером является складчатость межклеточной мембраны, которая отражает уменьшение количества амниотической жидкости в одном мешке. В проспективном исследовании 83 монохориальных диамниотических беременностей, представленных для рутинного скрининга НТ, Себире и др.¹⁴⁷ сообщили, что у 52% пациенток со складчатой мембраной развился тяжелый ТТТ.

УЗИ во втором триместре / МРТ: Основным диагностическим критерием ТТТС является наличие маловодия у близнеца-донора и многоводия у близнеца-реципиента (рис. 11.22).¹³⁹ В европейских центрах учитывается срок беременности, при многоводии учитывается вертикальный карман глубиной >8 см до 20 недель беременности и >10 см после 20 недель.¹³⁹

РИСУНОК 11.22: TTTS A: Маловодие в донорском мешке, прикрепленном к стенке матки. B: Многоводие в реципиентном мешке. C: МРТ плода также показывает уменьшение жидкости вокруг донора (пунктирная стрелка), прилипание к стенке миометрия и увеличение жидкости вокруг реципиента (сплошная стрелка).

Диагноз ТТТ является методом исключения на основании результатов ультразвукового исследования. Хотя не все из следующих сонографических критериев необходимы для постановки диагноза ТТТ, эти результаты указывают на нарушение (таблица 11.2): (1) монохорионность, (2) несоответствие содержания амниотической жидкости между околоплодными водами с многоводием у одного близнеца (наибольший вертикальный карман > 8 см) и маловодием у другого (наибольший вертикальный карман <2 см). В сочетании мочевые пузыри часто отличаются друг от друга: у донора они маленькие или отсутствуют, а у реципиента большие и постоянно меняются местами (рис. 11.23), (3) несоответствие размеров пуповин (рис. 11.24), (4) наличие сердечной дисфункции у многоводных близнецов (рис. 11.25), (5) характерно аномальная допплерометрия артерии пуповины или венозного протока (рис. 11.26) и (6), менее конкретно, значительный рост диссонанс часто составляет ≥20% (см. рис. 11.19). Аномальная доплеровская форма волны определяется по крайней мере как одна: отсутствие или обратный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины, обратный кровоток в венозном протоке или пульсирующий венозный кровоток в пуповине. У реципиента, подверженного риску кардиомиопатии, как правило, выявляются аномалии венозной допплерографии, в то время как у донора с гиповолемией может наблюдаться аномалия допплерографии артерий пуповины.

РИСУНОК 11.23: Несоответствие размеров мочевого пузыря при ТТТС. А: У близнеца-донора при монохориальной беременности с ТТТС мочевой пузырь маленький. B: Близнец-реципиент продемонстрировал большой и циклический мочевой пузырь во время той же беременности.

РИСУНОК 11.24: Аксиальное ультразвуковое исследование вставок пуповины в брюшную полость как донора, так и реципиента. Обратите внимание на маленький пуповинный канал (пунктирная стрелка) у донора из-за уменьшения кровотока. Пуповина реципиента большая (сплошная стрелка). Может присутствовать отек пуповины.

РИСУНОК 11.25: Близнец-реципиент с кардиомиопатией TTTS. Сердце увеличено, имеется бивентрикулярная гипертрофия.

РИСУНОК 11.26: Синдром переливания крови близнецам с аномальными допплеровскими исследованиями. Отсутствует конечный диастолический кровоток в артерии пуповины (обычно у донора) (A); обратный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины (обычно у донора) (B); пульсирующая вена пуповины (обычно у реципиента) (C); отсутствует волна “а” (стрелка) венозного протока (обычно у реципиента) (D); и обратная волна “а” (стрелки) венозного протока (обычно у реципиента) (E).

Для определения TTTS доступны по крайней мере четыре системы стадирования: система Кинтеро (1- олиго-поли последовательность, 2- отсутствие мочевого пузыря у донора, 3-доплеровские аномалии у обоих близнецов, 4- водянка или асцит у обоих, 5- прекращение любого из них), система стадирования Цинциннати (таблица 11.3), система ¹⁴⁸ Детской больницы Филадельфии (CHOP) (баллы основаны на 1-функции желудочка, 2-функции клапана, 3-венозной допплерографии, 4-результатах исследования крупных сосудов и 5-допплерография двойной артерии пуповины донора) и система оценки профиля сердечно-сосудистой системы (CVPS) (баллы основаны на 1-водянке плода, 2-допплерографии вен и артерий и 3-функции сердца).¹⁴⁸ Некоторые из этих систем стадирования включают эхокардиографические изменения у реципиента (CVPS, CHOP и система Цинциннати).¹⁴⁸ Сердечно-сосудистые нарушения встречаются у большинства близнецов–реципиентов, являются основной причиной смерти этих плодов и способствуют заболеваемости и смертности у близнецов-доноров.¹⁴⁹ Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми нарушениями у реципиентов при ТТТ являются односторонняя или двусторонняя гипертрофия желудочков (от 18% до 49%), увеличение кардиоторакального коэффициента до 47%, дилатация желудочков (от 17% до 31%), трикуспидальная регургитация (от 35% до 52%) и митральная регургитация (от 13% до 15% ).^149-151 Эти аномалии чаще встречаются на поздних стадиях заболевания. Наконец, у близнецов-реципиентов было описано несколько случаев приобретенной атрезии / стеноза легких с интактной межжелудочковой перегородкой.^149,152

Учитывая риск повреждения головного мозга, в некоторых центрах используется МРТ плода для исключения неврологических последствий синдрома. Сообщается, что внутриутробная частота церебральных аномалий при ТТТ составляет 8%.¹⁵³ Куарелло и др.¹⁵³ сообщили, что в 22 случаях ТТТ, осложненных аномалиями центральной нервной системы, МРТ плода не соответствовала ультразвуковому исследованию в 45% случаев. Аналогичным образом, Kline-Fath et al.,¹⁵⁴ в ретроспективном обзоре карт 25 МРТ плода в TTTS, сообщили о дополнительных результатах по сравнению с ультразвуковым исследованием, включающих расширение собирательной системы почек у 63% реципиентов, поражения легких у 4% (рис. 11.27), ишемию или кровоизлияние в мозг у 8% (рис. 11.28) и расширение венозного синуса головного мозга у 13%. Также была выявлена более высокая частота врожденных аномалий головного мозга донора. Кроме того, у донора с гиповолемией отмечается истончение мозговой оболочки и потеря объема мозжечка.¹⁵⁵ Таким образом, несмотря на необходимость дальнейших исследований, МРТ плода может быть полезна при ТТТ для скрининга поражений головного мозга и может быть важным компонентом консультирования перед вмешательством.

РИСУНОК 11.27: Поражение легких при ТТТ. Коронарное изображение SSFSE T2 демонстрирует небольшое гиперинтенсивное поражение Т2 (стрелка) в правой средней части бедра реципиентки. Очаг поражения не был определен с помощью ультразвука.

РИСУНОК 11.28: Результаты ТТТ головного мозга. A: На аксиальном снимке SSFSE T2 видно кровоизлияние вдоль зародышевого матрикса (сплошная стрелка) и увеличенные венозные синусы (пунктирная стрелка). B: Аксиальное ультразвуковое исследование демонстрирует вентрикуломегалию у близнецов-доноров. C: Аксиальное изображение SSFSE T2 того же плода на рисунке B демонстрирует обширное истончение церебральной паренхимы (сплошные стрелки) и аномальное снижение сигнала в базальных ганглиях (пунктирная стрелка), что согласуется с тяжелым энцефалокластическим заболеванием. D: Аксиальный SSFSE T2 у близнеца-реципиента показывает аномально яркий сигнал (стрелка) в анатомической области правой средней мозговой артерии. E: Диффузионная визуализация того же плода в D подтверждает ограниченную диффузию (стрелка), соответствующую острой ишемии. Ультразвуковое исследование головного мозга плода было нормальным.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз TTTS включает маточно-плацентарную недостаточность, нарушения роста, вызванные неправильным вставлением пуповины, диссонирующие проявления внутриутробной инфекции, преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) у одного близнеца и диссонирующие хромосомные или структурные аномалии у одного близнеца.^156,157

Прогноз

Краткосрочный результат

При отсутствии терапии уровень перинатальной смертности высок и составляет 60-100%. При терапии, обычно лазерной фотокоагуляции, выживаемость значительно улучшается и составляет 64-68% у обоих близнецов.¹⁴⁸ Несмотря на улучшение выживаемости после фетоскопического лазерного лечения, новорожденные при беременности с ТТТС, по сравнению с беременностями без монохориальной беременности с ТТТС, по-прежнему страдают тяжелыми неонатальными заболеваниями, вторичными по отношению к недоношенности и состояниям, связанным с ТТТС. Частота зарегистрированных выкидышей колеблется от 3,5% до 17%, 1% и 13% PPROM <24 недель, 5% и 9,8% PPROM > 24 недель с частотой преждевременных родов (<33 недель) от 27% до 44%.^158–163 Кроме того, у новорожденных с TTTS в отделении интенсивной терапии новорожденных 4.Частота острой почечной недостаточности составляет от 8% до 7%, некротизирующего энтероколита (НЭК) — от 3% до 4%, респираторного дистресс-синдрома (РДС) — от 27% до 62%, внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) 3-4 степени — от 4% до 34%. Также сообщалось о нескольких случаях стойкой легочной гипертензии (3%) при беременностях, осложненных ТТТС. Такой широкий разброс в частоте неонатальной заболеваемости обусловлен главным образом неадекватным размером выборки, различными определениями показателей исхода, опытом разных центров и различными методами лечения в разных центрах.^158–164

Долгосрочный результат

Результаты с точки зрения развития нервной системы: При многоплодной беременности риск развития некроза белого вещества при монохориальной двойне увеличивается в 10 раз по сравнению с дихориальной двойней (33% против 3%).¹⁶⁵ При ТТТ частота неврологических нарушений развития колеблется от 7% до 16% после лазерной фотокоагуляции.¹⁶⁶ Кроме того, Merhar et al.¹⁶⁷ провели проспективное исследование 22 случаев преждевременной ТТТ с пренатальным повреждением головного мозга. Автор сообщил, что послеродовое повреждение головного мозга коррелировало с тяжестью стадии Квинтеро, но не с гестационным возрастом при родах или массой тела при рождении. Наконец, Лоприоре и соавт.¹⁶⁸ опубликовали подробное неврологическое, психическое и психомоторное наблюдение за 115 выжившими после ТТТ, получившими лазерное лечение, в возрасте 2 лет с поправкой на недоношенность. Частота нарушений развития нервной системы составила 17%, этиология которых включала церебральный паралич, задержку умственного развития, задержку психомоторного развития и глухоту. Перинатальные факторы, включая гестационный возраст при родоразрешении и балл по шкале Апгар, коррелировали с неблагоприятным исходом.

Сердечно-сосудистые исходы: Существует недостаток информации о долгосрочных последствиях ТТТС для сердечно-сосудистой системы. Герберг и др.¹⁶⁹ сообщили о долгосрочной функции сердца в проспективном исследовании 89 выживших (38 доноров, 51 реципиент) в возрасте 21 месяца после фетоскопической лазерно-фотокоагуляции в 73 случаях тяжелой беременности с ТТТС. Автор сообщил о 11,2% случаев структурных заболеваний сердца и, в частности, о 7,8% случаев легочного стеноза, что выше, чем в общей популяции. Восемьдесят семь процентов выживших прошли обычное кардиологическое обследование. Несмотря на высокую частоту и тяжесть пренатальной сердечной недостаточности у реципиентов, систолическая или диастолическая функция желудочков полностью нормализуется в долгосрочной перспективе.

Руководство

Были предложены многочисленные методы лечения TTTS, включая селективный фетицид, коагуляцию пуповины, sectio parva (удаление одного плода), плацентарное кровопускание, материнский наперстянка, материнский индометацин, последовательную амниоредукцию, микросептостомию межпозвоночной мембраны и неселективную или селективную фетоскопическую лазерную фотокоагуляцию (SFLP). Микросептостомия вышла из моды, учитывая возможность развития моноамниотической беременности с риском обвития пуповиной. Селективная коагуляция пуповины зависит от центра, но может быть рассмотрена, когда близнец безвозвратно скомпрометирован. На протяжении десятилетий в Соединенных Штатах серийная амниоредукция была наиболее распространенным методом лечения ТТТ. Однако в последние годы SFLP получила более широкое признание и сегодня является основным методом лечения, предлагаемым во многих центрах.

Амниоредукция

Амниоредукция первоначально использовалась для обеспечения комфорта матери и как средство контроля многоводия в надежде продлить беременность до тех пор, пока не уменьшится риск крайней недоношенности. Кроме того, было показано, что амниоредукция улучшает маточно-плацентарный кровоток, вероятно, за счет снижения внутриамниотического давления при многоводии. В обзоре 26 отчетов, датированных 1930-ми годами, о 252 плодах Мойз¹⁷⁰ обнаружил, что общая выживаемость близнецов, получавших амниоредукцию, составила 49%. В более поздних сериях с более последовательно агрессивной последовательной амниоредукцией для нормализации объема околоплодных вод выживаемость варьировалась от 37% до 83%.^171,172

Фетоскопическая Лазерная фотокоагуляция

О первой терапии ТТТ, которая пыталась устранить анатомическую основу синдрома, сообщили Де Лиа и др.,¹⁷³ которые описали неселективную фетоскопическую лазерную фотокоагуляцию всех сосудов, пересекающих межтканевую мембрану. Сегодня SFLP, лазерное наложение только сосудистых анастомозов через межпозвоночную мембрану, является стандартом лечения ТТТ в возрасте от 18 до 26 недель со стадией Кинтеро II и выше. Поворотным моментом в ее использовании стало многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование Eurofetus 2004 года, в котором сравнивалась серийная амниоредукция с SFLP у 142 женщин с монохориальными диамниотическими близнецами и TTTS в период с января 1999 по март 2002 года.¹⁷⁴ Группа лазерной терапии, по сравнению с группой амниоредукции, достигла значительно более высокого срока беременности при родах (в среднем 33 по сравнению с 29 неделями) и увеличила выживаемость по крайней мере одного плода до 28-дневного возраста (76% по сравнению с 56%). Хотя послеродовое наблюдение длилось всего 6 месяцев, группа лазерной терапии продемонстрировала улучшение неврологических результатов с уменьшением риска перивентрикулярной лейкомаляции (6% против 14%) и более высокую вероятность отсутствия неврологических осложнений в возрасте 6 месяцев (52% против 31%).¹⁷⁴

В нескольких исследованиях рассматривались лазерные осложнения при беременности с ТТТС. В ретроспективном исследовании 175 беременностей с ТТТС, пролеченных лазером, Ямамото и др.¹⁷⁵ сообщили, что наиболее частым осложнением было ПРОМ, которое возникло в 28% случаев. У 12% женщин ПРОМ развился в первые три недели после применения лазера, а у остальных 17% — после. Введение троакара, которое было трансплацентарным в 48 случаях (27%), не было связано с неблагоприятным исходом.

В нескольких сериях случаев сообщалось о поздних осложнениях лазерной фотокоагуляции, включая моноамниотическую беременность, синдром околоплодных вод, ишемию конечностей и атрезию кишечника, связанные с сосудистыми авариями. Однако эти осложнения могут возникать и у монохориальных близнецов без ТТТ.

За всеми пациентами, получившими лазерное лечение, следует внимательно наблюдать с помощью еженедельного УЗИ-наблюдения для выявления любых поздних осложнений. В большой когорте из 151 случая Робир и соавт.¹⁷⁶ продемонстрировали, что прогрессирование заболевания произошло в 14% случаев, в то время как еще в 13% наблюдалось обратное развитие TTTS, при этом реципиент вел себя как донор и наоборот. Кроме того, до 13% случаев после ТТТ была зарегистрирована последовательность анемия близнецов-полицитемия (TAPS). В отчете 2008 года о частоте ранних и поздних осложнений в когорте из 139 последовательно пролеченных пациентов с SFLP из Центра ухода за плодами Цинциннати Хабли и др.¹⁵⁹ отметили прогрессирование или персистенцию TTTS только в 2 случаях (1,4%) и TAPS в 3 случаях (2,2%). Было высказано предположение, что низкий уровень осложнений обусловлен редкими пропущенными сосудистыми соединениями при наличии строгого протокола картирования, используемого этой группой во время SFLP.

АНЕМИЯ БЛИЗНЕЦОВ-ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОЛИЦИТЕМИИ

В 2007 году Лоприоре и соавт.¹⁷⁷ сообщили о новой форме хронического фетофетального переливания крови, названной последовательностью анемии близнецов-полицитемии (TAPS). TAPS характеризуется большими межклеточными различиями в уровне гемоглобина (Hb) без признаков TTTS (последовательности олигополии) при монохориальной беременности.¹⁷⁷

Заболеваемость

Частота ТКП варьируется в зависимости от определения, типа и диагностических критериев, например, является ли она только дородовой или одновременно дородовой и постнатальной. ТКП могут возникать спонтанно или после лазерной ТТП. Спонтанная форма осложняет от 3% до 5% монохориальных беременностей двойней,^139,178 тогда как постлазерная форма встречается от 2% до 13% случаев ТТТС.^159,176 В отчете о поздних осложнениях 101 случая ТТТС, пролеченных фетоскопической лазерной хирургией, Robyr et al.¹⁷⁶ обнаружили 13% случаев постлазерных вмешательств, тогда как Habli et al.¹⁵⁹ сообщили о частоте менее 2%.

Патогенез

Патогенез TAPS основан на уникальной ангиоархитектуре плаценты, характеризующейся наличием всего нескольких артериовенозных (AV) сосудистых анастомозов. Эти крошечные анастомозы позволяют медленно переливать кровь от донора к реципиенту, что постепенно приводит к высокому уровню Hb без гормонального дисбаланса.¹⁷⁹ В дополнение к очень небольшому количеству однонаправленных АВ-анастомозов, у близнецов с ТКП артериоанастомозов артерио–артерио меньше, в 11% случаев отмечаются спонтанные ТКП.¹⁸⁰ Важно отметить, что диаметр этих артериоанастомозов очень мал.^181,182 Для сравнения, частота анастомозов артерия-артерия при неосложненной монохориальной беременности и беременности с ТТТС составляет 80% и 25% соответственно.^181,182

В нескольких исследованиях сообщается о различной ангиоархитектуре плаценты в зависимости от типа отводков, спонтанных и постлазерных. Недавно, в исследовании плацентарной инъекции 43 монохориальных беременностей двойней, осложненных самопроизвольными пункциями (N = 16) и постлазерными пункциями (n = 27), Villiers et al.¹⁸¹ отметили, что у всех 43 имелся АВ-анастомоз и почти у 96% имелся АВ-анастомоз небольшого диаметра, локализованный по краям плаценты. По сравнению с близнецами с постлазерными пункциями у самопроизвольных пункций было больше анастомозов (4 против 2) с увеличенным количеством артериоартерио–анастомозов (18% против 14%). В 43% и 57% случаев самопроизвольных и постлазерных пункций было обнаружено извитое или краевое вставление пуповины соответственно.¹⁸¹

Патогенез отсутствующих олиго–многоводных осложнений при TAPS, вероятно, связан с очень медленным переливанием крови между приемами, что дает больше времени для срабатывания гемодинамических компенсаторных механизмов.¹⁸⁰

Диагностика

Учитывая, что TAPS была описана совсем недавно, еще предстоит четко установить единые критерии. Диагноз основывается либо на антенатальных, либо на послеродовых результатах, либо на обоих.

Антенатальную диагностику ТКП можно определить как по результатам в оттенках серого, так и по данным допплерографии. При TAPS отсутствует последовательность олигополий и наблюдается повышенная пиковая систолическая скорость (PSV) в средней мозговой артерии (MCA) у близнеца-донора, что указывает на анемию плода, и сниженный MCA-PSV у близнеца-реципиента, что указывает на полицитемию. Робир и др.¹⁷⁶ предложили использовать MCA-PSV, кратный медиане >1,5 (МоМ) для близнеца-донора и <0,8 МоМ у реципиента (рис. 11.29). Ни один из этих критериев не подтвержден, несмотря на то, что их использует большинство врачей.

РИСУНОК 11.29: TAPS. Монохориально–диамниотическая беременность двойней с синдромом полицитемии при постлазерной анемии близнецов. Допплерография максимальной систолической скорости средней мозговой артерии у близнецов-доноров составляет > 1,5 МОМ. Допплерография у реципиента с <0,8 МОМ (не показано).

Послеродовые критерии включают разницу в уровне гемоглобина от 1 до 10 дней > 8,0 г на дл при по крайней мере одном из следующих: коэффициент количества ретикулоцитов > 1,7 или плацента с небольшими (диаметр <1 мм) сосудистыми анастомозами при патологоанатомическом исследовании.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз TAPS включает маточно-плацентарную недостаточность, диссонирующие проявления внутриутробной инфекции и любую причину анемии плода.

Прогноз

Перинатальный исход TAPS малоизвестен, но варьируется от легких гематологических осложнений до тяжелой травмы головного мозга и перинатальной смерти.¹⁸³ Показатели перинатальной выживаемости варьируются в зависимости от лечения, но приводятся от 50% до 100%, при этом средний срок беременности на момент постановки диагноза составляет от 19 до 24 недель, а родов — от 28 до 34 недель.¹⁸⁴

Данных о краткосрочных и долгосрочных неврологических исходах мало. В исследовании «случай-контроль» близнецов с ТКП в паре с двумя парами монохориальных близнецов без ТКП Лоприоре и др.¹⁸³ не обнаружили различий в риске тяжелого повреждения головного мозга между группами; однако о долгосрочных результатах не сообщалось. В нескольких отчетах о случаях изменения, выявленные при МРТ у анемичного плода, проявлялись многочисленными крупными кистами в базальных ганглиях, двусторонним повреждением белого вещества, множественными микрогеморрагиями и паренхиматозным кровоизлиянием в правой затылочной доле.¹⁸⁵ Эти результаты были получены как при постлазерных, так и при спонтанных ТКП.¹⁸⁶ В крупном многоцентровом исследовании долгосрочного наблюдения за 212 беременностями с ТТТС, пролеченными лазерной хирургией, на 16 беременностей (4%) повлияли ТКП, из которых 4 были пролечены внутриматочным переливанием.¹⁸⁷ Перинатальная выживаемость составила 75% в случаях TAPS после лазерной операции. У всех 12 выживших детей TAPS обследование в возрасте 2 лет, которое включало тест Бейли на развитие, показало, что ни у одного из этих детей не было долгосрочных нарушений в развитии нервной системы. В заключение следует отметить, что повреждения головного мозга в случаях TAPS, леченных с помощью внутриматочного переливания крови или без него, могут встречаться реже, чем предполагалось первоначально. Поэтому срочно необходимы крупные многоцентровые последующие исследования.

Руководство

Варианты лечения, приведенные в отчетах о случаях и небольших сериях, включают выжидательное ведение, индукцию родов, селективный фетицид, фетоскопическую лазерную хирургию или внутриматочное переливание крови. Внутриматочное переливание считается временным вариантом, чаще всего для лечения донора, страдающего анемией. Потенциально переливание донору может усугубить полицитемию у другого близнеца. Выбор наилучшего метода лечения затруднен, учитывая ограниченный опыт как внутривенного, так и / или внутрибрюшинного переливания крови в случаях TAPS. Также сообщалось о спонтанном разрешении дородовых TAPS.

Рецидив

Риск рецидива неизвестен.

ДВОЙНАЯ ОБРАТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ

Акардиальная аномалия или двойная обратная артериальная перфузия (TRAP) относится к осложнению, уникальному для монохориальных близнецов. Отсутствие хорошо сформированной структуры сердца обнаружено у одного плода (acardiac), который ненормально перфузируется структурно нормальным близнецом (pump twin) через поверхностный межартериально-плацентарный анастомоз (рис. 11.30). Эту аномалию можно распознать антенатально с первого триместра, и был предпринят ряд внутриутробных вмешательств.^188-190

РИСУНОК 11.30: При синдроме двойной обратной артериальной перфузии акардиальный близнец получает ретроградную перфузию плохо насыщенной кислородом кровью.

Заболеваемость

Последовательность TRAP поражает примерно 1 из 35 000-40 000 беременностей, что составляет около 1% монохориальных близнецов.^188–190

Патогенез

Для развития ЛОВУШКИ необходимы два условия. Во-первых, аномальный эмбриогенез сердца происходит между 8 и 12 неделями у одного из двух близнецов при монохориальной беременности.¹⁹¹ Во-вторых, специфическая аномальная ангиоархитектура плаценты, определяемая артериально-артериальным и вено-венозным межклеточным анастомозом, способствует развитию аномального близнеца (акардиального близнеца).^191–193 Кроме того, гетерокариотипический монозиготизм, такой как анеуплоидия, возникающий после расщепления оплодотворенной яйцеклетки, обсуждался как возможный этиологический фактор TRAP.¹⁹⁴

При развитии акардиальной двойни поражаются все органы, что приводит к различиям в предлежании и размере. Чаще всего у акардиальных близнецов отсутствует голова с верхними конечностями, поскольку дезоксигенированная кровь из артерии пуповины преимущественно снабжает нижнюю, а не верхнюю часть тела. Другие структуры, которые часто отсутствуют, включают сердце (менее чем у 20% плодов имеется идентифицируемая сердечная ткань), поджелудочную железу, легкие, печень и тонкий кишечник (рис. 11.31). Более чем в двух третях случаев обнаруживается пуповина с двумя сосудами.¹⁹⁵ Из-за отсутствия связи между лимфатической и сосудистой системами у акардиального близнеца часто развивается сильный подкожный отек и кистозные гигромы, которые могут значительно увеличить размер плода и еще больше исказить аномальную анатомию.

РИСУНОК 11.31: Акардиальный близнец в ЛОВУШКЕ. A–C: Патологические фотографии, показывающие вариабельное развитие акардиальных близнецов.

Была предложена подробная система классификации акардиального близнеца на основе морфологии (Таблица 11.4). Простейшая система классификации акардиальных близнецов различает два типа: псевдоакардиус, с признаками рудиментарного строения сердца, и голоакардиус, без наличия структуры сердца. Эти классификации не коррелируют с исходом.

Таблица 11.4

Описание Акардиальных Близнецов

Порок развития	Описание
Ацефалия	Структура головного мозга отсутствует
Anceps	Присутствует какая-либо структура черепа или нервная ткань
Acormus	Головная структура, но нет стволовых структур
Аморфный	Нет различимой рострально-каудальной структуры

Диагностика

Общие признаки TRAP описаны в таблице 11.5. Пренатальную диагностику акардиальных близнецов следует заподозрить, когда при монохориальной беременности двойней обнаруживается сильно деформированный плод^196,197 (рис. 11.32). Диагноз дополнительно устанавливается по ретроградному кровотоку артерии пуповины с помощью цветного ультразвукового допплерографического исследования. В частности, артериальная кровь течет к акардиальному близнецу, а не от него, и в каудально-краниальном направлении в брюшной аорте (рис. 11.33).¹⁹⁸

РИСУНОК 11.32: Акардиальный близнец в ЛОВУШКЕ. А: Акардиальный близнец с черепом и довольно четко очерченным телом. Обратите внимание на большую сложную лимфатическую мальформацию (стрелки). B: Другой акардиальный близнец с отсутствующим черепом, но остатками позвоночника (стрелки), а также обширной сопутствующей лимфатической аномалией.

РИСУНОК 11.33: Допплерограф в ЛОВУШКЕ. A: Обратный кровоток на допплеровском изображении акардиального близнеца: артериальный кровоток входит (ниже исходного уровня) и венозный кровоток выходит (выше исходного уровня). B: Нормальный допплерографический кровоток в артерии пуповины при двойном насосе.

Таблица 11.5

Особенности, связанные с Акардиальным близнецом

Биометрическое несоответствие между близнецами

Отсутствие идентифицируемой сердечной пульсации у одного близнеца

Из-за преимущественной артериальной перфузии нижней части тела, плохой четкости головы, туловища и верхних конечностей и, как правило, деформации нижних конечностей

Выраженный и диффузный подкожный отек и аномальные кистозные участки в верхней части тела пораженного близнеца

Аномальный двухсосудистый пуповинный канатик обнаруживается более чем в двух третях случаев

Хотя двойная помпа в большинстве случаев структурно нормальна, сообщалось о сопутствующих аномалиях, включая вздутие живота, агенезию и дисплазию почек, дисгенезию почечных канальцев, атрезию анального отверстия, гастрошизис и кальциноз легочной артерии.¹⁹⁹ Следует предложить дальнейшее кариотипирование молокоотсосных близнецов, поскольку до 9% молокоотсосных близнецов имеют аномальный кариотип, включая моносомию, трисомию, делеции, мозаицизм и полиплоидию.¹⁹⁵

МРТ плода использовалась для оценки осложнений при синдроме TRAP. Гимарайнш и др.²⁰⁰ сообщили о результатах МРТ плода в 35 случаях с диагнозом TRAP. Автор сообщил о 91% правильных диагнозов с помощью ультразвука. Однако МРТ плода выявила в 14% случаев сопутствующие аномалии у молокоотсоса близнецов, не связанные с сердечной этиологией (рис. 11.34). Несмотря на это, МРТ считается дополнением к ультразвуковому исследованию плода, и необходимы дальнейшие исследования.

РИСУНОК 11.34: МРТ плода в TRAP. Корональное изображение SSFSE T2, демонстрирующее отек акардиального близнеца (стрелка) и близнеца помпы.

Дифференциальная диагностика

Гибель плода при монохориальной беременности двойней и тератома, возникающая из плаценты или пуповины, могут имитировать акардиальную двойню.

Прогноз

Поскольку рост акардиальной двойни зависит от насосной двойни, выживанию здоровой насосной двойни угрожает риск застойной сердечной недостаточности, многоводия, внутриутробной гибели плода, выпускного бала и преждевременных родов. Основными причинами перинатальной смертности в TRAP являются застойная сердечная недостаточность и преждевременные роды. Перинатальная смертность у двухплодных близнецов колеблется от 35% до 55%.^191,192

Пытаясь улучшить исход и определить оптимальное ведение TRAP, несколько авторов сообщили о пренатальных прогностических факторах, влияющих на исход pump twin. Moore et al.¹⁹² сообщили о проценте веса близнецов в качестве прогностического фактора. Авторы разработали регрессионную модель для оценки веса акардиальной двойни следующим образом: вес (г) = 1,21 × длина (см)² − (1,66 × длина [см]) (рис. 11.35А), при этом длина парабиотической двойни представляет наибольший линейный размер. Они сообщили, что если соотношение превышало 70%, частота преждевременных родов составляла 90%, многоводия — 40%, а застойной сердечной недостаточности с двумя помпами — 30%, тогда как при соотношении менее 70% частота составляла 75%, 30% и 10% соответственно.

РИСУНОК 11.35: Акардиальные измерения. A: Общая длина акардиального близнеца (пунктирная линия), используемая в формуле регрессии Мура для оценки предполагаемого веса акардиального близнеца: вес (г) = 1,21 × длина (см)² − (1,66 × длина [см]). Измерение АД (сплошная линия со стрелками) получено по методике Оливера. B: Поперечный размер акардиального близнеца. Ортогональное измерение акардиального близнеца, включая отечные ткани, по методике Оливера (длина, AP и поперечное сечение).

Некоторые использовали ультразвуковую допплерографию артерии пуповины для определения воздействия на двойную помпу. При анализе соотношения индекса пульсации артерии пуповины между акардиальными и насосными близнецами Brassard et al.²⁰¹ отметили низкий индекс пульсации акардиальных артерий. Это значение отражает высокую диастолическую скорость в акардиальной двойне по сравнению с индексом пульсации насосной двойни и, как было обнаружено, коррелирует с плохим прогнозом, поскольку отражает значительный кровоток в акардиальной двойне. Dashe et al.²⁰² отметили, что исходы у близнецов с помпой зависели от различий в индексе резистентности у близнецов. Разница в индексе резистентности <0,05 была связана с плохим исходом, тогда как >0,2 приводили к благоприятным исходам.

В ретроспективном обзоре диаграммы 2013 года Оливер и соавторы.²⁰³ соотнесли результаты сонографии, связанные с неблагоприятным исходом у близнецов-помпоносителей, с размером массы акардиального близнеца, используя формулу вытянутого эллипсоида (рис. 11.35Б). Масса акардиальной двойни, которая оценивалась путем суммирования объемов тела и конечностей, рассчитывалась с использованием уравнения (ширина × высота × длина × 0,523). Затем общий объем пересчитывали в массу, предполагая, что плотность мягких тканей аналогична плотности воды (1 г на мл). После преобразования объема было получено процентное соотношение веса акардиальной и двойной помпы (т.е. Соотношение веса акардиальной и двойной помпы). Были разделены на две группы: соотношение веса акардиальной и насосной систем было либо больше 70%, либо меньше 70%. Автор сообщил, что размер акардиальной двойни, превышающий 70% от размера двойной помпы, коррелирует с повышенным риском нарушения функции двойной помпы при использовании формулы вытянутого эллипсоида (P = 0,002), но не сонографического метода Мура (P = 0,09).

Для дальнейшей оценки влияния акардиальной двойни на состояние сердечно-сосудистой системы насосной двойни, двумерное (2D) ультразвуковое исследование может выявить физические признаки раннего ухудшения сердечно-сосудистой системы насосной двойни, в частности многоводие, кардиомегалию и перикардиальный выпот. Эхокардиография плода также может оценить функцию сердца и предоставить доказательства застойной сердечной недостаточности путем сравнения с сердечным выбросом, соответствующим гестационному возрасту. Ультразвуковую цветную допплерографию следует использовать для выявления трикуспидальной регургитации, обратного кровотока в венозном протоке, пульсации в пупочной вене и высокой пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии, вторичной по отношению к анемии плода. Наличие любого из этих ультразвуковых признаков предсказывает неблагоприятный прогноз.

Руководство

Целью лечения акардиальной аномалии является максимальное повышение вероятности доношения и выживания помповой двойни безопасным и эффективным способом. Цель операции — прервать васкуляризацию акардиального близнеца. Описано несколько методов, которые включают перевязку или компрессию пуповины плода под ультразвуковым контролем,²⁰⁴ биполярную коагуляцию, лазерную коагуляцию, поперечное сечение ультразвуковым скальпелем harmonic, ²⁰⁵ термокоагуляцию, ²⁰⁶ и радиочастотную абляцию (РЧА).²⁰⁷

РЧА становится все более популярным безопасным и достоверным методом лечения TRAP. В систематическом обзоре литературы, сообщающем о семи исследованиях, в которых RFA использовалась в качестве выбора лечения последовательности TRAP, Cabassa et al.²⁰⁸ обнаружили в общей сложности 85 случаев TRAP, в том числе близнецов и тройняшек (n = 3), перенесших RFA. Средний срок беременности составлял 18,6 недели на момент процедуры и 36,4 недели при родоразрешении. Выживаемость новорожденных близнецов с помпой составила 85%. В этом обзоре частота преждевременных родов <37 недель составила 28%; смерти плода 3,5%; и осложнений у матери, в основном термической травмы при заземлении, 2,4%. Показатели выживаемости новорожденных при коагуляции пуповины варьировали от 70% до 80%, что сопоставимо с РЧА, но были связаны с более высокой частотой преждевременных родов (58%).

Для предотвращения гибели двойной помпы были предложены другие фетоскопические методы, такие как внутриутробная лазерная терапия. Pagani et al.²⁰⁹ в 2013 году представили данные об исходах внутриутробной лазерной терапии TRAP в результате системного обзора и мета-анализа 11 исследований. Pagani et al. включал 51 случай, состоящий из 5 тройняшек (дихорионическая триамниотическая) и 46 (монохорионическая двойня). Средний срок беременности на момент проведения процедуры составлял 17,2 недели, родоразрешение — 37 недель, выживаемость новорожденных — 82%. Частота преждевременных родов составила 7% на сроке <32 недели, 21% на сроке <34 недели и 40% на сроке <37 недель. Частота неблагоприятных исходов беременности (т. е. внутриутробной смерти или преждевременных родов до 37 недель) была связана с гестационным возрастом на момент процедуры и была значительно ниже — 19%, когда лечение проводилось до 16 недель, по сравнению с 66% при беременности, получавшей лечение более 16 недель. Эти результаты свидетельствуют о том, что внутриутробная лазерная терапия может быть хорошим и безопасным вариантом, если проводить ее до 16 недель.

МОНОХОРИАЛЬНЫЙ / МОНАМНИОТИЧЕСКИЙ БЛИЗНЕЦ

Монохориальная / моноамниотическая беременность близнецами с одной плацентой и мешочком происходит после расщепления единственной бластоцисты на 8-13-й день после оплодотворения.²¹⁰ Хотя пуповины обычно проходят близко друг к другу (на расстоянии не более 6 см друг от друга) и обычно расположены по центру, одна треть пуповин либо краевая, либо бархатистая.²¹¹ Межпозвоночные сосудистые анастомозы присутствуют всегда, но переливание крови от близнеца к близнецу встречается реже, чем у монохориально-диамниотических близнецов.²¹²

Заболеваемость

Моноамниотическая двойня встречается в 1% случаев монозиготной двойни.²¹⁰

Диагностика

Родис и др.²¹³ определили критерии диагностики моноамниотической беременности двойней как наличие одной плаценты, плодов одного пола, достаточного количества жидкости вокруг обоих плодов и отсутствие разделительной мембраны (рис. 11.36). Однако трансвагинальное ультразвуковое исследование в первом триместре беременности, которое показывает один мешочек и два полюса эмбриона до 8 недель, не всегда позволяет диагностировать монохориально–моноамниотическую двойню. Несколько зарегистрированных случаев на самом деле оказались тройнями или диамниотически–дихорионическими близнецами. Таким образом, для точной диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование в конце первого и начале второго триместров. Обвитие пуповиной является диагностическим признаком монохорионически–моноамниотической беременности двойней.

РИСУНОК 11.36: Моноамниотическая беременность с единственным желточным мешком на сроке 10,5 недель. A: Желточный мешок (YS) и одиночный амнион (Am). B: Два соседних плода почти соприкасаются. C: Цветное доплеровское изображение показывает две смежные пуповины. (Любезно предоставлено Джеральдом Маллиганом, доктором медицинских наук)

Прогноз

При моноамниотической беременности двойней высокий уровень перинатальной смертности составляет от 10% до 47%, частота пороков развития составляет 10%, а обвитие пуповиной достигает 70%.^214,215 Причиной смерти обычно является обвитие пуповиной (50%) другой этиологии, включая преждевременные роды, ограничение внутриутробного роста и врожденные аномалии. В японском исследовании предполагаемый риск внутриутробной гибели плода составил 13,9% для женщин, достигших 22 недели беременности. Этот показатель постепенно снижался до диапазона от 4,5% до 8,0% между 30,0 и 36,0 неделями беременности.²¹⁶ Однако большинство исследований показывают, что потеря плода может произойти после 32 недель беременности моноамниотическими близнецами.

Руководство

Ведение беременности моноамниотической двойней до родов является сложной задачей. Этим пациенткам следует предложить скрининг в первом триместре, анатомическое сканирование между 18 и 20 неделями и эхокардиографию плода из-за повышенного риска врожденных пороков развития. Послеродовое наблюдение за плодом и родоразрешение на ранних сроках третьего триместра показаны из-за высокого уровня перинатальной смертности, часто из-за обвития пуповиной. Данных обсервационных исследований для определения ценности интенсивного наблюдения за состоянием плода недостаточно, но они позволяют предположить, что стационарное наблюдение обеспечило лучший перинатальный исход. В ретроспективном исследовании 87 беременностей моно / двойней на сроке беременности ≥ 24 недель с двумя выжившими плодами Хейборн и др.²¹⁷ сообщили, что 43 пациентки были госпитализированы планово (в среднем 26.5 недель) и 28 были госпитализированы по особым показаниям (в среднем 30,1 недели). У 43 госпитализированных пациенток, которые находились под наблюдением не менее 2 часов ежедневно, не произошло внутриутробных смертей плода, тогда как у 8 из 16 амбулаторных пациенток, находившихся под наблюдением от одного до трех раз в неделю, произошло 13 внутриутробных смертей плода. По сравнению с показаниями к госпитализации авторы обнаружили, что плановое стационарное лечение привело к снижению общей неонатальной заболеваемости (29% по сравнению с 50%), значительному улучшению массы тела при рождении (3750 по сравнению с 3470 г), увеличению срока беременности при родах (33 по сравнению с 31 неделей) и отсутствию разницы в днях отделения интенсивной терапии.

Сроки родов при монохориальной / моноамниотической беременности двойней с неопределенным или нестабильным статусом плода точно не установлены. Ввиду повышенного риска внезапной смерти через 32 недели, который составляет 5-10%, рекомендуемым родоразрешением является кесарево сечение между 32 и 34 неделями после введения стероидов для достижения зрелости легких плода.¹²⁵

ОПУТЫВАНИЕ ПУПОВИНЫ

Высокие показатели перинатальных потерь при монохориальной–моноамниотической беременности двойней в основном объясняются обвитием пуповины и ее завязыванием.²¹⁸

Заболеваемость

Текущая распространенность обвития пуповиной при рождении оценивается в 70-91% случаев, при этом 22% диагностируются сонографически.^217,219

Диагностика

Хотя 2D цветная и силовая допплерография обычно наиболее полезна для пренатальной диагностики обвития пуповиной (рис. 11.37А, Б), этот метод не позволяет легко визуализировать точное местоположение или непрерывность пуповины или определять пространственные соотношения, связанные с обвитием пуповиной, близнецовыми парами и плацентой, так эффективно, как 3D ультразвук. При визуализации близнецов с помощью МРТ также можно определить обвитие пуповины (рис. 11.37В).

РИСУНОК 11.37: Обвитие пуповины. A: Цветная допплерография при монохориально–моноамниотической беременности двойней с обвитием пуповины. B: Силовые доплеровские исследования кровотока, подтверждающие запутывание пуповины. C: МРТ монохориально–моноамниотической беременности двойней с обвитием пуповиной (стрелки).

Еще одна косвенная сонографическая диагностика обвития пуповины может быть проведена с помощью доплеровской велосиметрии кровотока. Этот метод отражает гемодинамические изменения в фетально–плацентарном кровообращении, вторичные по отношению к сужению сосудов пуповины, участвующих в обвитии пуповиной. Эти результаты допплерографии включают высокую скорость кровотока в пупочной вене,^220,221 выемку в форме волны в артерии пуповины,²²² или стойкое отсутствие конечного диастолического кровотока (рис. 11.38).²²³

РИСУНОК 11.38: Допплерография пуповины близнеца со спутанным пуповинным каналом. Выемка в артерии пуповины обозначена стрелкой. Также отсутствует конечный диастолический кровоток в артерии пуповины и пульсирующая форма волны в вене пуповины.

Прогноз / Ведение

Недавний систематический обзор и мета-анализ²²⁴ из 114 монохориальных–моноамниотических беременностей двойней с обвитием пуповиной показали, что общая выживаемость при рождении составила 89%. В этом исследовании произошло 11% перинатальных смертей, из которых 65% произошли внутриутробно и 35% — неонатально. Гестационный возраст при внутриутробной смерти плода составлял от 14 до 33 недель. Таким образом, в этом обзоре не было достигнуто консенсуса относительно оптимального дородового ведения этих пациенток.

СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ

Самая поразительная аномалия — сросшиеся близнецы — возникает, когда монозиготным близнецам не удается разделиться на двух особей.²²⁵ Степень конъюнкции варьируется от простого соединения эктодермальных тканей до крайнего случая, когда один близнец содержится внутри другого.

Заболеваемость

Частота колеблется от 1 на 50 000 до 100 000 живорождений при соотношении женщин и мужчин 3:1.²²⁵

Патогенез / Этиология

Сообщалось, что сросшиеся близнецы возникают примерно через 12 или 13 дней после зачатия из одной бластоцисты, в которой произошло неполное деление эмбриональной клеточной массы на одном полюсе или в точке между полюсами.²²⁶ Совсем недавно эмбриологические исследования сросшихся двойняшек показали, что эта аномалия развития может возникнуть в результате вторичного соединения двух отдельных эмбриональных дисков.²²⁶ Таким образом, существуют две гипотезы о происхождении сросшихся близнецов: теория деления, согласно которой оплодотворенная яйцеклетка делится не полностью, и теория слияния, объясняющая вторичное слияние двух изначально разных моновулярных эмбрионов. Недавнее открытие монохориальной диамниотической беременности сросшейся двойней может внести дополнительный вклад в теорию слияния.^226,227 Другие выступают за теорию деления, подтверждаемую наблюдением, что частота зеркального отображения выше у сросшихся близнецов, чем у монозиготных.^227,228

Диагностика

Сросшиеся близнецы классифицируются по месту их наиболее заметного сращения, которое является вентральным или дорсальным в 87% и 13% случаев соответственно (рис. 11.39).²²⁹ Аномалия названа с помощью суффикса pagus, что означает фиксированный (Таблица 11.6).

РИСУНОК 11.39: Различные типы сросшихся близнецов: грудопаг (A), омфалопаг (B), пигопаг (C), ишиопаг (D), краниопаг (E), парапагус (F), головопагус (G), рахипагус (H). То же, что на рисунке 11.30 многоплодные беременности Нюберга.

Диагноз сросшихся близнецов часто ставится на пренатальном ультразвуковом исследовании уже на 12 неделе беременности. Типичные признаки включают фиксированное положение головок плода, невозможность обнаружить отдельные органы или контуры кожи, а также отсутствие разделяющих оболочек.²²⁵ Подробное ультразвуковое исследование и эхокардиография должны быть выполнены на сроке от 18 до 20 недель, чтобы охарактеризовать анатомию общих органов, а также структуру и функцию сердца или сердец (рис. 11.40 и 11.41). Часто сопутствуют другие пороки развития, которые усложняют лечение. Ультразвуковая допплерография предоставляет еще один инструмент для оценки прогноза состояния жизненно важных органов, особенно печени и сердца (см. Рис. 11.40Б), который может быть общим для близнецов. МРТ у сросшихся близнецов (рис. 11.40 и 11.41) может показать более точную диагностику общих органов и других сопутствующих аномалий, которые важны для прогнозирования, консультирования и ведения.

РИСУНОК 11.40: Сросшиеся грудопагусные близнецы на 20 неделе. A: При аксиальном УЗИ по средней линии определяется единственная печень (L). Обратите внимание на два желудка (и). A и B представляют близнецов. B: Цветная допплерография, демонстрирующая одно сердце, общее у двух близнецов. C: Изображение SSFSE T2 подтверждает наличие одного сердца (сплошная стрелка) и сросшейся печени (пунктирная стрелка). D: Цветная фотография близнецов при рождении..

РИСУНОК 11.41: Сросшиеся парапагусные близнецы на 22 неделе. A: Аксиальное УЗИ показывает единый желудок (сплошная стрелка) и сросшуюся печень (пунктирная стрелка). B: Идентифицированы два соседних шипа (сплошная и пунктирная стрелка). C: Корональное Т2-МРТ-изображение подтверждает наличие отдельных спинномозговых каналов (сплошные и пунктирные стрелки). D: Корональное Т2-МРТ-изображение передней части грудной клетки и брюшной полости демонстрирует слитное сердце (пунктирная стрелка) и единую печень (сплошная стрелка).

Прогноз / Ведение

Мало что известно о естественной дородовой истории сросшихся близнецов. От 20% до 40% сросшихся близнецов рождаются мертвыми, и более половины из тех, кто рождается живыми, умирают в неонатальный период до того, как можно будет предпринять какую-либо хирургическую процедуру.²³⁰ В целом прогноз зависит от типа сращения и наличия сопутствующих структурных дефектов. Как только поставлен диагноз сросшихся близнецов, начинается ведение беременности. Плановое прерывание беременности обычно предлагается, если ожидаются серьезные деформации или когда происходит сращение сердца или головного мозга, при котором разделение невозможно.²²⁵ В случае продолжения беременности плановое кесарево сечение планируется в центре, где имеются соответствующие акушерские, неонатальные и педиатрические хирургические отделения.