Многоплодная беременность
Диана Дж. Янгс и Allan E. Neis
Цели
• Обсудите роль сонографии в оценке многоплодной беременности.
• Обсудите эмбриологию и частоту многоплодных беременностей.
• Опишите сонографические критерии, используемые при оценке зиготности, хорионичности и амнионичности при многоплодной беременности.
• Перечислите осложнения со стороны матери и плода, связанные с многоплодной беременностью.
• Опишите аномалии, уникальные для монохориальных многоплодных беременностей.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рис. 22-127-летняя женщина обратилась на повторное акушерское сонографическое обследование близнецов в сроке беременности 19 недель 4 дня. Предыдущая сонографическая оценка, проведенная на 18 неделе беременности, показала 5%-ную разницу в весе плода у монохориальных близнецов и субъективный объем амниотической жидкости (AFV). Последующая сонограмма демонстрирует увеличение количества жидкости с единственным по величине карманом размером 6,9 см у близнецов А и 2,5 см у близнецов Б, а разница в весе составляет 17% (). Спектральные доплеровские сигналы показывают слегка повышенное сопротивление в артерии пуповины Близнеца B. Обсудите значимость этих результатов и наиболее вероятный диагноз.
1Частота многоплодных беременностей двойней и более высокой степени тяжести неуклонно росла на протяжении многих лет, при этом число рождений близнецов в Соединенных Штатах составило примерно 32,2 на 1000 рождений в 2007 году по сравнению с 24,8 на 1000 рождений в 1995 году. Считается, что это увеличение является результатом широкого использования вспомогательных репродуктивных технологий (например, индукции овуляции, экстракорпорального оплодотворения) и старения материнского населения. Количество многоплодных родов высшей степени тяжести увеличилось на 400% по сравнению с 1980-1998 годами, но с 1998 года наблюдается тенденция к снижению. Недавнее снижение числа многоплодных беременностей более высокого порядка было в первую очередь связано с публикацией Американским обществом репродуктивной медицины руководящих принципов, которые рекомендуют ограничить количество эмбрионов, переносимых в ходе вспомогательных репродуктивных технологий.1
1Выявление многоплодных беременностей важно из-за значительно повышенного риска как для матери, так и для плода. В 2007 году в Соединенных Штатах 3% близнецов и 7% тройняшек умерли в младенчестве по сравнению с менее чем 1% всех одиночек. Раннее выявление многоплодной беременности позволяет провести тщательный скрининг на наличие осложнений.
Эмбриология близнецов
Хорионичность и амнионичность
Рис. 22-2Количество хорионов и амнионов, которые развиваются при многоплодной беременности, называется хорионностью и амнионизмом; другой термин для обозначения хорионности — плацентация (). Два хориона (дихорионические) образуют два участка плацентации, что представляет собой наименее рискованную форму двойникования. На дихорионические двойники приходится 80% всех естественных двойников.2 Развитие одного хориона (монохориального) приводит к образованию общего участка плаценты, что подвергает беременность более высокому риску. Хотя монохориальное образование близнецов встречается реже, на этот тип плацентации приходится 50% смертей близнецов.2 Развитие одного амниона называется моноамниотическим, а наличие двух амнионов — диамниотическим. Моноамниотические беременности близнецами имеют самый высокий уровень смертности, поскольку совместное использование околоплодных вод увеличивает риск повреждения пуповины.
Зиготность
Зиготность близнецов относится к количеству зигот, образующихся во время оплодотворения. Дизиготные близнецы возникают, когда две отдельные яйцеклетки оплодотворяются двумя отдельными сперматозоидами. Дизиготные, или разнояйцевые, близнецы являются наиболее распространенной формой двойни, и частота их возникновения зависит от расы, географического района, возраста матери и доступности репродуктивных технологий. Дизиготные беременности всегда дихорионически-диамниотические и представляют собой наименее рискованный тип двойни, поскольку участок плаценты не является общим. Дизиготные близнецы генетически не идентичны и могут быть разного пола. Идентификация разного пола при многоплодной беременности гарантирует дизиготность.
3Монозиготные, или идентичные, близнецы возникают, когда одна яйцеклетка оплодотворяется одним сперматозоидом, и впоследствии беременность разделяется с образованием двух эмбрионов. Разделение эмбрионов называется расщеплением. Частота монозиготных близнецов остается стабильной и составляет 1 на 250 родов, представляя собой наименее распространенную форму двойни и наиболее рискованную. Монозиготное двойничество может привести к общему участку плаценты, что может привести к серьезным осложнениям, обсуждаемым далее в этой главе.
Рис. 22-3Хорионность и амнионность при монозиготном двойниковании различаются и зависят от количества дней, в течение которых произошло расщепление (). Если зигота расщепляется между 0 и 3 днями, беременность дихориальная, диамниотическая. Однако большинство монозиготных близнецов разделяются между 4-8 днями, что приводит к монохориальной диамниотической беременности. Чем позже происходит расщепление, тем больше общего. Разрыв после 8-го дня приводит к монохориальной и моноамниотической беременности, что подвергает беременность еще более высокому риску осложнений. Очень редко разрыв может произойти через 13 дней после зачатия, в результате чего получаются сросшиеся близнецы. Сросшиеся близнецы физически сросшиеся и часто имеют общие внутренние органы.
Although both dizygotic and monozygotic gestations present increased maternal and fetal risks, monochorionic gestations are at the most risk because of shared vasculature between the circulation of the twins. Recognizing and identifying chorionicity and amnionicity in a multiple gestation are important concepts and skills for the obstetric sonographer.
Clinical Signs and Symptoms
Deliberate evaluation for a multifetal gestation should be initiated whenever a history of ovulation induction exists, a patient measures large for gestational age, hyperemesis is present, preeclampsia develops, or two separate heartbeats are heard (Box 22-1).
BOX 22-1 Clinical Signs and Symptoms Associated with Multiple Gestations
Large for dates
Hyperemesis
Hypertension
Increased human chorionic gonadotropin
Increased alpha fetoprotein
Laboratory Values
A multifetal gestation should also be sought in the presence of elevated laboratory screening tests such as β human chorionic gonadotropin and maternal and serum alpha fetoprotein, which are components of the triple and quadruple screen laboratory tests.
Complications
Premature Labor
Prematurity and low birth weight are major contributing factors to the increased morbidity and mortality found in multiple gestations. Premature labor is the most common complication associated with multiple gestations and is thought to occur because of increased uterine volume. Twin pregnancies are five times more likely than singleton pregnancies to be complicated by premature labor, and the risk for triplet gestations is 10 times higher.2 The role of sonography in these patients includes evaluation of the cervical length for thinning and for evidence of funneling. Transvaginal rather than transabdominal sonography should be considered for monitoring cervical length because it is the most reproducible technique for cervical assessment. As in a singleton pregnancy, either a cervical length of less than 2.5 cm or the presence of funneling at the internal cervical os is considered a significant finding associated with premature delivery (Fig. 22-4).
Ограничение внутриутробного роста
1Вес близнецов при рождении в среднем на 10% меньше, чем вес одиночек при рождении сопоставимого гестационного возраста. В 2007 году 57% близнецов и 96% тройняшек, родившихся в Соединенных Штатах, имели низкий вес при рождении. Поскольку считается, что от 14% до 25% близнецов имеют ограничение роста,3 важна оценка размеров плода и роста на предмет любых несоответствий. Вес плода менее 10 процентиля указывает на задержку внутриутробного развития (IUGR), особенно при маловодии и высоком сопротивлении, что подтверждается импульсным доплеровским исследованием артерии пуповины. При многоплодной беременности ЗВУР может быть вызван теми же состояниями, что и при одноплодной беременности (например, плацентарная недостаточность, аномалии развития плода). Кроме того, IUGR может быть результатом аномалии, уникальной для многоплодных беременностей, такой как синдром переливания крови близнецам. При подозрении на IUGR, как правило, показана серийная сонография с импульсной допплерометрией пуповины и биофизическим профилем.
Врожденные аномалии
3Частота серьезных аномалий развития плода при многоплодной беременности составляет 4% по сравнению с 2% при одноплодной беременности, включая 4,6% вероятности развития синдрома Дауна. Скрининг в первом и втором триместрах беременности для оценки риска развития у плода синдрома Дауна при беременности близнецами использует возраст матери, сывороточный скрининг и сонографическую оценку. Поскольку при многоплодной беременности существует повышенный риск серьезных пороков развития, крайне важно, чтобы все плоды были подвергнуты сонографической оценке на предмет структурных аномалий.
4Аномалии, поражающие центральную нервную систему, наиболее распространены при многоплодной беременности, особенно при монозиготных близнецах. Близнецы и особенно тройняшки подвергаются повышенному риску развития церебрального паралича.
Осложнения У матери
Pregnancy-induced hypertension and preeclampsia are common maternal complications associated with multiple gestations. When preeclampsia occurs in a pregnancy with multiple gestations, it typically manifests earlier and is more severe than in singleton pregnancies. Close monitoring in patients with hypertension is necessary in case eclampsia develops. The features of eclampsia include hypertension, edema, proteinuria, and convulsions. Hypertension is also associated with IUGR and placental abruption.
Women with multiple gestations are at higher risk for bleeding complications from preterm labor and placental and cord abnormalities such as placental abruption, placenta previa, and vasa previa (Fig. 22-5; see Color Plate 25). Other maternal disorders observed more often in women with multiple gestations include iron deficiency anemia, hyperemesis gravidarum, and thromboembolism.5
Сонографическая оценка
Хорионичность и амнионичность
Одной из наиболее важных особенностей сонографической оценки многоплодной беременности является установление хорионичности и амнионичности. Эту оценку лучше всего проводить путем подсчета количества плодов, плаценты, желточных мешочков, хорионических мешочков и амниотических мешочков. Наличие единственного желточного мешка предполагает моноамниотическую беременность. Определить количество хорионических и амниотических мешочков проще всего в течение первого триместра, потому что пространство между отдельными местами имплантации при дихорионической беременности очевидно, и амнион можно идентифицировать отдельно от хориона (Рис. 22-6).
Хотя проще всего определить количество плода и плацент в течение первого триместра, следует помнить о некоторых подводных камнях. Ранние участки субхорионического кровоизлияния могут имитировать гестационный мешок, поэтому важно установить количество плода определяется на основе идентифицируемых эмбрионов, а не только мешочков. До 6 недель беременности эмбрион может быть еще не виден, и при ультразвуковом исследовании на этом сроке повышается риск занижения срока беременности.
После установления номера плода каждый плод должен быть помечен как плод A, плод B, плод C и так далее, при этом плод, ближайший к шейке матки, помечен как A, а второй ближайший — как B. При последующих обследованиях важно идентифицировать и маркировать одни и те же плоды.
Во втором или третьем триместре оценить многоплодие сложнее. Численность плода лучше всего определить путем тщательного сканирования матки в двух плоскостях и подсчета количества головок плода. Для оценки биометрии и анатомии плода важно разделить анатомию плода, начиная с головки плода и следуя за туловищем плода к конечностям. Близнецов следует обследовать, чтобы убедиться, что они не сросшиеся. Если у близнецов переплетены конечности или спутаны пуповины, налицо моноамнионность.
Хорионность и амнионность может быть трудно определить во втором или третьем триместре. Сонографист должен полагаться на результаты сонографии, отличные от тех, которые описаны для оценки состояния в первом триместре.
Оценка пола плода
Если один плод женского пола, а другой мужского, беременность определенно протекает с дизиготностью и дихориозом. Если близнецы одного пола, беременность может быть монохориальной или дихориальной, и зиготность нельзя определить только на основании этой информации.
Оценка состояния межплодной мембраны и расположения плаценты
Сонографическая оценка плаценты и межплодной мембраны во втором или третьем триместре беременности включает оценку количества и расположения плацент, толщины мембраны и внешнего вида прикрепления мембраны. Сонографические данные о двух плацентах в разных местах указывают на дихорионическую беременность. При дихорионической беременности также могут образовываться две плаценты, расположенные рядом друг с другом, которые могут сливаться и казаться одной. При обнаружении только одной плаценты следует проследить за пуповинами плода до того места, где они переходят в плаценту. Когда два места введения пуповины видны в одной плоскости, следует обратить внимание на наличие межплодная мембрана. Если мембраны между местами введения пуповины нет, близнецы, скорее всего, монохориальные, моноамниотические.
Рис. 22-7При обнаружении межплодной мембраны следует оценить ее толщину и посмотреть на точку, где мембрана соприкасается с плацентой. Межпозвоночная мембрана, разделяющая близнецов при монохориальной беременности, состоит всего из двух слоев амниона, поэтому она тонкая и обычно имеет толщину менее 1 мм. После перехода мембраны в плаценту должно быть обнаружено плоское Т-образное прикрепление (, A). Разделительная мембрана при дихорионической беременности состоит из четырех слоев: двух хорионических и двух амниотических оболочек. Если толщина межплодной мембраны превышает 2 мм, беременность, скорее всего, дихорионическая. После прохождения мембраны к плаценте должен быть обнаружен треугольный клин плаценты, переходящий в мембрану, который обычно называют знаком двойного пика или знаком лямбды (рис. 22-7, B).
Fetal Biometry
The increased incidence of low birth weight and IUGR in multiple gestations emphasizes the importance of assessment of fetal size and growth in these pregnancies. A difference in growth between multiple fetuses is called discordant growth and is often the first sign of complications. The growth of twins is considered discordant if the difference in their birth weights is greater than 20% of the larger twin’s weight (Fig. 22-8). Serial biometry provides a more accurate method to recognize discordant growth than a single sonographic evaluation. The greater the discrepancy, the higher the risk for neonatal mortality. Although it may be normal for one twin in a dizygotic gestation to be larger than the other, it is more concerning if the pregnancy is monochorionic because of shared vasculature. Research suggests that early-onset growth discordance (<20 weeks’ gestation) in a monochorionic pregnancy indicates unequal placental sharing, increasing the risk for sudden and significant intertwin transfusion imbalances.6
Доплеровская оценка
Когда беременность подвержена риску развития ЗВУР, может быть полезна импульсная допплерография артерии пуповины. Форма волны артерии пуповины при проведении IUGR может демонстрировать высокую резистентность. Хотя существуют диаграммы для сравнения индекса резистивности, индекса пульсации и систолического / диастолического соотношения, доплеровская форма волны, при которой диастолический поток отсутствует или обращен вспять, определенно ненормальна. Другие сосуды, которые могут демонстрировать нарушения пульсации при IUGR, включают среднюю мозговую артерию, нижнюю полую вену и венозный проток.
Допплерография также предоставляет ценную информацию при наличии конкретных аномалий близнецов. При постановке диагноза сросшихся близнецов допплерография может помочь определить сосудистые связи между близнецы. Диагностика синдромов двойной трансфузии может быть полезна при оценке состояния артерии пуповины, например, для выявления формы волны высокого сопротивления при синдроме двойной трансфузии или обратного артериального кровотока при двойной обратной артериальной перфузии (TRAP).
Опутывание пуповины
У монохориальных, моноамниотических близнецов отсутствует межпозвоночная мембрана, позволяющая пуповинам близнецов переплетаться. Обвитие пуповиной является основным фактором, способствующим увеличению смертности моноамниотических близнецов. Сонографические доказательства опутывания включают идентификацию узлов пуповины и использование допплерографии для отслеживания пути прохождения пуповины каждого плода с демонстрацией различной частоты сердечных сокращений плода между ними. Обвитие пуповиной можно контролировать с помощью импульсной допплерографии, чтобы оценить увеличение артериальной и венозной скорости и наличие признаков высокого сопротивления в артерии пуповины.
Амниотическая жидкость
Оценка состояния околоплодных вод начинается субъективно с наблюдения за тем, выглядят ли оба околоплодных мешка одинакового размера с достаточным количеством околоплодных вод, чтобы обеспечить свободное движение плодных оболочек во время внутриутробной деятельности плода. После выполнения субъективной оценки для оценки количества жидкости в каждом амниотическом мешке можно использовать метод с одним карманом, при котором измеряется максимальный вертикальный карман (MVP), или метод с четырьмя квадрантами, при котором рассчитывается индекс амниотической жидкости (AFI). Количественная оценка AFV при диамниотической беременности затруднена, и метод single pocket и субъективная оценка являются наиболее распространенными методами оценки AFV при многоплодной беременности.
Термины гидрамниоз или многоводие используются для описания чрезмерного накопления околоплодных вод. ПМК, превышающий 8 см, или AFI, превышающий 18-20 см, считаются избыточными. При многоплодной беременности избыток жидкости может быть признаком близнеца-реципиента при беременности с синдромом переливания крови близнецам.
Маловодие относится к уменьшению количества околоплодных вод. Сонографически ПМК менее 2 см или AFI менее 5 см указывают на это состояние. Маловодие может быть вызвано IUGR, которое является осложнением, связанным с донором-близнецом при беременности с синдромом переливания крови близнецам-двойняшкам. Ограничивающая амниотическая оболочка в присутствии пониженного количества жидкости ограничивает движения плода пораженного близнеца и заставляет его казаться “прилипшим” к стенке матки.
Гибель плода
7Благодаря увеличенному разрешению трансвагинальной сонографии многоплодная беременность может быть подтверждена на 6 неделе беременности. Однако, по статистике, только 30-60% ранних двойных беременностей, выявленных сонографически, приводят к рождению близнецов, и более 50% пациенток с тремя или более гестационными мешочками подвержены риску самопроизвольного сокращения до 12 недель беременности. Шансы на выживание другого плода выше, если беременность двойней протекает дихорионически и если смерть котвина наступает в течение первого триместра. В одном обзоре риск смерти по котвину у монохориальных близнецов был в пять раз выше, чем у дихориальных.8
Исчезающий Близнец
2Примерно в 21% случаев беременности близнецами, диагностированных в первом триместре, один близнец умирает, оставляя после себя пустой плодный мешок. Этот близнец и его гестационный мешок могут полностью реабсорбироваться, полностью исчезая. Это известно как исчезающий близнец. Потеря близнеца на ранних сроках беременности часто связана с вагинальным кровотечением, но исход для выжившего плода благоприятный.
Папирус плода
Фетальный папирус относится к плоду-близнецу, который погиб на ранней стадии развития и был прижат живым плодом к стенке матки. Гибель близнецов при диамниотической беременности приводит к реабсорбции амниотической жидкости вокруг мертвого близнеца. При условии, что у близнецов дихориония, выживший близнец может продолжать расти без изменений.
Результаты Сонографии
Рис. 22-9Сонографически мертвый близнец выглядит как аморфная структура вдоль стенки матки (). В мешочке, окружающем папиллому плода, видно мало околоплодных вод или их вообще нет.
Синдром двойной эмболизации
Потеря близнеца после 16 недель беременности при монохориальной беременности связана с синдромом эмболизации близнецов. Одна из теорий этого явления заключается в том, что эмболизация тромба пересекает сосуды плаценты. анастомоз к выжившему близнецу. Самая современная теория предполагает потерю крови от выжившего близнеца к мертвому близнецу, что приводит к временным колебаниям гемодинамики, ведущим к ишемическим изменениям выжившего близнеца.8
Результаты Сонографии
Синдром двойной эмболизации у выжившего близнеца может проявляться вентрикуломегалией, кистами порэнцефалии, диффузной церебральной атрофией, микроцефалией, инфарктами печени и селезенки, атрезиями кишечника, некрозом коры почек, инфарктами легких, аномалиями лица и конечными дефектами конечностей.2
Аномальное Двойникование
Сросшиеся Близнецы
2Сросшиеся близнецы — это монозиготные близнецы, которые физически соединены при рождении в результате неполного разделения эмбрионального диска. Это редкая аномалия, которая встречается только у 1 из 100 000 родов. Большинство случаев сросшихся близнецов имеют симметрию сросшихся участков и классифицируются по части, в которой они срослись. Например, близнецы, сросшиеся в области головки, называются краниопагус (“cranio” относится к голове, а “pagus” означает сросшийся). Торакопагусные близнецы соединяются в грудной клетке, а омфалопагусные близнецы соединяются в передней части средней части туловища.
Результаты Сонографии
Рис. 22-10Сросшиеся близнецы следует подозревать, когда моноамниотические близнецы не отходят друг от друга, и это подтверждается при выявлении слияния частей плода (). Обследование с помощью шкалы серого и цветной допплерографии полезно для оценки степени совместного использования органов и скрининга дополнительных пороков развития. Тщательное обследование важно, потому что монохориальные, моноамниотические близнецы могут быть связаны пуповиной и казаться сросшимися.
Синдром переливания крови Близнецам-Двойняшкам
9Синдром переливания крови близнецам вызван несбалансированным переливанием крови от одного близнеца к другому. Сосудистые соединения обнаруживаются практически у всех монохориальных близнецов, и примерно в 15% случаев возникает синдром переливания крови из одного близнеца в другой. Близнец-“донор” перекачивает кровь из своей артериальной системы в венозную систему близнеца-“реципиента”. Близнец-донор получает меньше крови и обычно имеет ограничение роста, гиповолемию и анемию. Близнец-реципиент получает слишком много крови, и хотя она может быть нормального размера, часто она макросомная и гиперволемическая. Дополнительный приток крови и нагрузка на сердце близнеца-реципиента могут привести к водянке плода или сердечной недостаточности. Монохориальные близнецы должны оцениваться с помощью серийных обследований на предмет роста, поскольку плацентарная недостаточность и синдром переливания крови близнецам часто проявляются на более поздних сроках беременности.
Результаты Сонографии
Рис. 22-11Результаты сонографии, указывающие на синдром переливания крови близнецам, включают выявление истинной монохориальной беременности, заметное несоответствие размеров плода (разница в весе >20%), меньший донорский близнец в маловодном мешке и более крупный реципиентный близнец в мешке с многоводием. В тяжелых случаях количество амниотической жидкости, окружающей меньшего близнеца, настолько мало, что кажется, что близнец—донор прилипает к стенке матки — отсюда термин “застрявший близнец” (). Поворот матери на бок, чтобы увидеть, не отрывается ли застрявший близнец от стенки матки, может помочь в постановке диагноза. Идентификация складки в амниотической оболочке также может помочь дифференцировать расхождение в AFV у близнецов (рис. 22-12). Также может наблюдаться несоответствие в размере мочевых пузырей, когда у близнеца-донора мочевой пузырь меньше, чем у близнеца-реципиента. Следует также рассмотреть возможность импульсной допплерометрии пуповины близнецов с ограниченным ростом для оценки артериального сопротивления.
Последовательность Двойной Обратной артериальной перфузии
2ЛОВУШЕЧНАЯ последовательность — редкое заболевание, которое осложняет примерно 1% монохориальных беременностей. Точный патогенез неизвестен, но считается, что заболевание возникает из-за парного анастомоза артерия к артерии или вена к вене в общей плаценте. Насосный близнец, или обычный близнец, имеет нормальную циркуляцию. У близнеца-реципиента отсутствует функциональное сердце, что позволяет при перфузионном давлении нормального близнеца перекачивать кровь в акардиального близнеца через анастомоз артерия-артерия, не проходя через капиллярное русло для насыщения кислородом. Кровь, поступающая к акардиальному близнецу через артерии пуповины и внутренние подвздошные артерии, является ретроградной. Ограниченное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к туловищу и нижним конечностям плода, приводит к аномальному развитию, особенно верхней части тела.
Результаты Сонографии
Рис. 22-13Последовательность ЛОВУШЕК следует заподозрить, когда один близнец выглядит анатомически нормальным, а у другого отсутствуют структуры сердца или другие структуры верхней части тела. Часто голова, шейный отдел позвоночника, сердце и верхние конечности отсутствуют или имеют серьезные уродства с выраженным утолщением кожи в верхней части туловища и шеи (, A). Часто встречается искривление стоп или отсутствие пальцев ног (рис. 22-13, B). Пороки развития варьируются от образования ткани без узнаваемых частей плода до близнецов, у которых видны нижние конечности и туловище (и часто они двигаются), но весь плод не может быть “разложен”, говоря ультразвуковым методом. Допплерографическая идентификация обратного кровотока в артериях пуповины и вене акардиального близнеца подтверждает диагноз.
Краткие сведения
Многоплодные беременности происходят все чаще. Из-за более высокого риска, связанного с многоплодными беременностями, и уникальных осложнений, которые влияют на эти беременности, важно владеть уникальным подходом к сонографической оценке. Хорионность и амнионность наиболее точно определяются в первом триместре. Сонографическое наблюдение за этими беременностями на протяжении второго и третьего триместров важно, поскольку такие осложнения, как ЗВУР, преждевременные роды и аномалии развития плода, чаще возникают при многоплодных беременностях. Тщательный скрининг также позволяет выявить осложнения, характерные для монохориальных близнецов, такие как обвитие пуповиной, эмболизация близнецов, сросшееся двоение, синдром переливания крови из одного близнеца в другой и последовательность TRAP (Таблица 22-1).
ТАБЛИЦА 22-1
Аномальное Двойникование
Аномалии | Этиология | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Исчезающий близнец | Ранняя эмбриональная гибель одного близнеца | Ранняя многоплодная беременность, подтвержденная сонографически, с последующим исчезновением одного близнеца |
Папирус плода | Внутриутробная гибель одного близнеца при диамниотической беременности с реабсорбцией околоплодных вод вокруг мертвого близнеца | Многоплодная беременность, при которой один плод выглядит как аморфная структура вдоль стенки матки; в мешке, окружающем плод, видно мало околоплодных вод или их вообще нет; выживший плод обычно не поражен |
Сросшиеся близнецы | Монозиготные близнецы, которые физически соединены при рождении; обычно возникают в результате позднего и неполного расщепления | Монохориальная, моноамниотическая беременность, при которой близнецы не отходят друг от друга и может быть выявлено сращение частей плода; следует оценить степень совместного использования органов наряду с продолжением скрининга на наличие дополнительных пороков развития плода |
Синдром переливания крови Близнецам-двойняшкам | Монохориальная беременность, при которой в пределах плацентарного кровотока имеется артериовенозная коммуникация, приводящая к шунтированию крови от донора к реципиенту. | Монохориальная беременность с выраженным несоответствием АФВ и размеров плода между близнецами; у близнецов меньшего размера наблюдается маловодие и маленький или отсутствующий мочевой пузырь, а у близнецов большего размера — водянку с присутствующим мочевым пузырем |
Последовательность двойной обратной артериальной перфузии | Монохориальная беременность, при которой имеются парные анастомозы артерия к артерии и вена к вене; измененное плацентарное кровообращение приводит к обратному притоку крови в артерии пуповины с развитием порока развития близнеца-реципиента | Монохориальная беременность, при которой у одного близнеца акардиоз со слабо развитой верхней частью тела; голова, шейный отдел позвоночника, сердце и верхние конечности могут отсутствовать или сильно деформироваться; может проявляться активность нижней половины тела; часто болтаются ноги; наблюдается обратный кровоток в сосудах пуповины у акардиального близнеца |
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Быстрое прогрессирование и раннее начало дисгармонии роста и несоответствия околоплодных вод у монохориальных близнецов должно вызывать подозрение на синдром переливания крови из одного близнеца в другой. Небольшое повышение сопротивления артерии пуповины у близнеца В, меньшего близнеца, связано с неблагоприятным исходом для плода. Хотя на момент проведения этого исследования показатели амниотической жидкости были в пределах нормы, показатели приближаются к маловодию у близнеца В и многоводию у близнеца А. Сочетание дисгармонии роста и нарушения околоплодных вод в этом случае представляло собой синдром переливания близнецов.
В течение 2 недель после первичного сканирования у близнеца В постепенно появились сбои. Через 2 недели наблюдения была проведена лазерная операция. В этой процедуре используется операционный фетоскоп для подачи лазера, который перекрывает кровеносные сосуды на поверхности общей плаценты. Сосудистые соединения между близнецами закупорены, что исключает дальнейшее совместное кровообращение между близнецами. Пациентка родила на 34 неделе без дальнейших осложнений.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рисунок 22-1441-летней женщине с вагинальным кровотечением делают акушерскую сонограмму для оценки ее 9-недельной беременности двойней, которая была диагностирована на сроке 6 недель беременности. 1. — снимок с последнего обследования. Какой тип хорионики очевиден и каков наиболее вероятный диагноз?
Рис. 22-1526-летней женщине с положительным результатом теста на беременность и гиперемезией делают акушерскую сонограмму. Сонографическое исследование выявляет монохориальную беременность близнецов с анатомическими аномалиями, присутствующими у близнеца В (2. ), и отсутствием очевидных аномалий у близнеца А. Кроме того, импульсно-волновая допплерография в артерии пуповины аномального близнеца демонстрирует обратное направление кровотока. Какой наиболее вероятный диагноз?
3. 25-летней женщине делают УЗИ, потому что у нее большие сроки. Обсудите риски, связанные с результатами УЗИ в Рисунок 22-16.
Рисунок 22-1741-летней женщине с монохориальной двойней на сроке беременности делают повторную акушерскую сонограмму на сроке 20 недель беременности. Близнец B значительно меньше близнеца A. 4. демонстрирует их положение внутри матки и AFV для близнеца A. Какой диагноз наиболее вероятен?
5. 27-летней женщине на 28 неделе беременности делают повторную акушерскую сонограмму для оценки роста плода у ее близнецов. Сонограмма показывает, что близнец А — мальчик с окружностью живота 18 см, а близнец В — девочка с окружностью живота 24 см. Импульсно-волновая доплеровская форма сигнала пупочной артерии близнеца А показана на Рисунок 22-18 (см. Цветная табличка 26). Какой диагноз наиболее вероятен?
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какое из перечисленных ниже осложнений является наиболее распространенным при многоплодной беременности?
a. Преждевременные роды
b. Синдром переливания крови Близнецам-двойняшкам
c. IUGR
d. Сохраненная плацента
2. Какие из следующих результатов сонографии связаны с синдромом переливания крови близнецам?
a. Обратный кровоток в артерии пуповины
b. Пороки развития верхней части тела
c. Разные полы с расхождением в росте
d. Монохорионность с неравномерным распределением AFV
3. Что бы вы ожидали увидеть у близнеца-донора, страдающего синдромом переливания крови из одной пары в другую?
a. Увеличенный мочевой пузырь
b. Водянка
c. Двойной пузырь
d. IUGR
4. Что из перечисленного является причиной увеличения частоты многоплодных беременностей?
a. Изменения в рационе питания
b. Факторы окружающей среды
c. Беременность в более позднем возрасте
d. Увеличение числа подростковых беременностей
5. Какое из перечисленных ниже является распространенным материнским осложнением при многоплодной беременности?
a. Синдром HELLP
b. Преэклампсия
c. Камни в почках
d. Камни в желчном пузыре
6. Какие из следующих осложнений, связанных со смертью одного близнеца, представляют наибольшую опасность для другого близнеца?
a. Синдром двойной эмболизации
b. Гетеротопическая беременность
c. Папирус плода
d. Исчезающий близнец
7. Монозиготное деление эмбриона между 0 и 3 днями после зачатия приводит к какому типу плацентации?
a. Монохориальная, моноамниотическая
b. Монохориальная, диамниотическая
c. Дихорионическая, диамниотическая
d. Сросшиеся близнецы
8. Дизиготные близнецы всегда имеют какой тип плацентации?
a. Монохориальная, моноамниотическая
b. Монохориальная, диамниотическая
c. Дихорионический, моноамниотический
d. Дихорионическая, диамниотическая
9. Длина шейки матки менее 2,5 см и признаки воронкообразного образования связаны с каким из следующих симптомов?
a. Преэклампсия
b. Преждевременные роды
c. Предлежание плаценты
d. Сосудистое предлежание
10. Какое из следующих утверждений описывает, почему при монохориальной многоплодной беременности смертность плода самая высокая?
a. Межплацентарные сосудистые анастомозы играют ключевую роль в осложнениях, связанных с монохориальными сроками беременности.
b. Сахарный диабет матери чаще встречается при монохориальной беременности, а также аномалии и нарушения роста встречаются чаще.
c. Монохорионность задерживает развитие плода.
d. Плацентарная недостаточность чаще встречается при монохориальной беременности.