Множественные беременности — Множественные головные боли

Рис. 14.1

Множественные желтые тела. Это указывает на множественную фолликулярную овуляцию. Множественные желтые тела могут быть признаком дизиготной беременности; однако это также часто наблюдается при приеме препаратов, повышающих фертильность

Эмбриологическое развитие плода подробно рассматривается в главе. 2 этой книги. Множественные беременности могут быть результатом оплодотворения одной яйцеклетки одним сперматозоидом с расщеплением полученной зиготы в разное время (монозиготные близнецы [MZ]) или нескольких яйцеклеток (две или более), каждая из которых оплодотворяется своим собственным сперматозоидом, в результате чего образуются две или более зигот (дизиготные близнецы [DZ] или более высокой степени кратности). Дизиготные близнецы встречаются чаще (70 %) и также известны как “разнояйцевые близнецы”, поскольку генетически две возникшие в результате зиготы так же различны, как и два обычных родных брата (например, противоположного пола). Частота двойняшек с ДЗ увеличивается с возрастом матери, паритетом, индукцией овуляции, и они чаще встречаются в некоторых семьях, при этом матери двойняшек с ДЗ сообщают о значительно большем количестве женщин в семье с ДЗ близнецов, чем матери монозиготных близнецов. Известно, что материнские факторы, такие как генетический анамнез, пожилой возраст и повышенное паритет, повышают риск развития двойни с ДЗ [35]. Новые данные указывают на то, что у некоторых женщин может быть генетическая предрасположенность к зачатию близнецов, в частности, вставка / делеция и миссенс-изменения в последовательности фактора дифференцировки роста 9 (GDF9) у матерей близнецов [36, 37]. Показатели двойни с ДЗ имеют географические различия: некоторые страны / континенты, такие как Южная и Юго-Восточная Азия, а также Латинская Америка, демонстрируют низкую распространенность, например, 6-9 пар близнецов на тысячу рождений [38], и эти показатели гораздо чаще встречаются в некоторых этнических группах, таких как Нигерия, где у йоруба самый высокий показатель двойни в мире — 45-50 пар близнецов на 1000 живорождений, возможно, из-за высокого потребления определенного вида батата, содержащего природный фитоэстроген [39]. Дизиготные близнецы всегда будут дихорионически–диамниотическими (DCDA). Монозиготные близнецы известны как “однояйцевые близнецы”, поскольку они происходят из одной зиготы и, таким образом, генетически идентичны (за исключениями, см. Ниже). Они составляют 30 % близнецов, и их частота носит спорадический характер, без семейной предрасположенности и с аналогичным показателем во всем мире (1: 250 беременностей). У близнецов MZ время разделения определяет плацентацию, хорионность и амнионность (см. Ниже, плацентация). Распространенность женщин по сравнению с мужчинами постепенно увеличивается от относительно равной распространенности у одиночек до явного преобладания у сросшихся близнецов.

Диагностика

До разработки ультразвукового исследования двойню часто диагностировали при рождении, после рождения одного новорожденного. Фактически, многоплодная беременность была клинически заподозрена только в 25-50 % случаев. При известной рутинной дородовой диагностической визуализации с ультразвуковым исследованием (RADIUS) 38 % близнецов были распознаны через 26 недель, а 13 % не были диагностированы до родов [40]. В ходе ультразвукового исследования в Хельсинки 25 % близнецов были распознаны только через 21 неделю [41]. Однако эти два исследования на самом деле касались не УЗИ в первом триместре, а сканирования в середине триместра (16-24 недели). Диагноз должен быть установлен с помощью УЗИ на самых ранних сроках беременности. Когда УЗИ проводится по показаниям (например, матка больше, чем ожидалось), точность составляет около 75 %. При рутинном проведении ультразвукового исследования этот показатель возрастает до 90 % [42], при этом лучшие результаты наблюдаются у женщин с многоплодной беременностью [43]. Первым ультразвуковым признаком многоплодной беременности может быть наличие множественных желтых тел (см. Рис. 14.1). Хотя рутинное ультразвуковое исследование все еще не является официальным правилом, как рекомендовано при беременности с низким риском Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), Американским колледжем радиологии (ACR) или Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM), преимущества политики рутинного сканирования в первом триместре включают, среди прочего, раннее выявление многоплодия, позволяющее на ранней стадии определить хорионность и амнионность [44, 45]. Еще одним очевидным преимуществом является точная оценка гестационного возраста (GA). Когда назначается ультразвуковое исследование “для определения даты” беременности, в случаях неизвестного или неясного последнего менструального цикла для определения GA используется биометрия плода. Однако у близнецов может наблюдаться несоответствие в росте, например, у одного близнеца рост на 1 неделю больше, чем у другого. Опубликованная литература не содержит научно обоснованных данных о том, следует ли назначать дату рождения по меньшему близнецу, большему или среднему. Однако важно не пропустить ограничение роста на ранних сроках у одного близнеца, поэтому большинство датирует беременность на основе биометрии более крупного близнеца [46]. Важным соображением является то, можно ли использовать номограммы роста при одноплодных беременностях для близнецов или гестаций более высокого порядка [47]. Похоже, что в течение первого триместра нет существенных различий в биометрии плода между одноплодной и многоплодной беременностями [46]. Следовательно, кривые длины темени и крестца (CRL), опубликованные для одиночек, могут быть использованы при оценке близнецов и тройняшек [48, 49]. Кроме того, нет разницы в массе плаценты между однояйцевыми, монохориальными (MC) и дихориальными (DC) близнецами и трихориальными тройнями в период от 11 до 13 недель 6/7 [50]. Кривые роста для однояйцевых близнецов могут быть использованы при оценке биометрии у близнецов примерно до 34 недель беременности [51]. Для тройняшек верхний предел может быть ниже, например, 25 недель [52].

Плацентация

Определение количества хорионических мешочков важно, потому что прогноз намного лучше при РС, чем при МК при беременности двойней [53]. Смертность (мертворождение, перинатальная и неонатальная смерть) в 3-4 раза выше у близнецов с МС [53–58]. Основной причиной является наличие сосудистых анастомозов между двумя плацентарными артериями [59–61]. Они подвержены риску синдрома переливания крови от близнеца к близнецу или TTTS [62-66], синдрома анемии-полицитемии близнецов или TAPS [67–69], синдрома обратной артериальной перфузии близнецов или синдрома TRAP [70, 71], неравномерного распределения плаценты с дисгармоничным ростом близнецов или селективного внутриутробного ограничения роста плода [72], а также, если также моноамниотический (MA), обвития пуповиной с дополнительным риском смерти одного из них. близнец и эмболизация тромбопластина от умершего плода здоровому близнецу [73–75]. Кроме того, существует риск сращения, событие, происходящее у 1/50 000 родов [76]. Смертность составляет 8-10 % при DCDA, 25 % при MCDA, 50-60 % при MCMA и, возможно, 90 % у сросшихся близнецов [77–79] с потерей плода до 24 недель, 1,8 % у близнецов DC и 12 % у близнецов MC [53].

Как описано выше, примерно 70 % близнецов, родившихся и зачатых естественным путем, являются результатом оплодотворения двух независимых яйцеклеток, т.е. дизиготных (DZ) близнецов; остальные 30 % являются результатом деления одной зиготы, т.е. монозиготных (MZ) близнецов. Интересно, что частота двойни с МЗ в три раза выше при беременностях, зачатых с помощью ВРТ, по сравнению со спонтанными зачатиями [80, 81]. Если деление зиготы происходит на стадии двух клеток (0-4 дня), до стадии морулы, это приводит к появлению двух морул, двух бластоцист, двух хорионов и двух амнионов (дихорионически–диамниотическая или DCDA-плацентация), то есть примерно у трети монозиготных близнецов. Примерно у двух третей монозиготных близнецов расщепление происходит после стадии морулы (4-7 дней), и одиночное расщепление морулы приводит к плацентации MCDA. Если это происходит на 7-14-й день, эмбриональный диск уже сформировался, и результатом будут два эмбриона в одном мешочке (MCMA). Если после 13-14-го дня получатся сросшиеся близнецы. Также может наблюдаться сочетание того и другого, когда один из двух дизиготных близнецов расщепляется монозиготным способом, что приводит к различным сочетаниям хорионичности и амнионичности.

Ультразвук играет важную, если не главную, роль в определении хорионичности и амнионичности на ранних сроках беременности [44, 72, 82–94]. Могут использоваться различные алгоритмы, основанные на известном (или предполагаемом) сроке беременности [95–97]. При соответствующем обучении было показано, что воспроизводимость результатов превосходна [98].

От 4 до 6 недель количество мешочков определяет хорионичность: два мешочка означают, что близнецы DC (рис. 14.2).

Рис. 14.2

Дихорионическая диамниотическая двойня, 5 недель. (a) В этой ретровертированной матке на 5 неделе различаются два отдельных мешочка. (b) 3D-изображение, сделанное несколько дней спустя, демонстрирует наличие двух полюсов плода (стрелки)

От 6 до 8 недель, если количество желточных мешочков совпадает с количеством желточных мешочков и количеством плодов, это беременность с DCDA. Если беременность протекает на позднем сроке, в плодном мешке визуализируются два плода, а количество желточных мешочков поможет отличить плацентацию DA от MA. Наблюдение двух желточных мешочков или двух прозрачных амниотических полостей (рис. 14.3) позволяет поставить диагноз диамниотической двойни [99]. Визуализация двух полюсов плода с одним желточным мешком является диагностическим признаком моноамнионичности (рис. 14.4). После визуализации плодных оболочек ультразвуковое исследование позволяет отличить беременность двойней MC и DC с точностью более 90 % [93]. “Двойной пик”, также называемый знаком лямбда, на уровне прикрепления хорионических оболочек к плаценте образуется проекцией трофобласта из сросшейся дихорионической плаценты между слоями оболочек и указывает на беременность двойней DC (рис. 14.5) со 100 % точностью, в то время как “Т-образный знак” в месте, где тонкая межклеточная мембрана, состоящая из двух амнионов без хорионов, выходит из плаценты под углом 90 ° (рис. 14.6 ) указывает на монохориально–диамниотическую беременность двойней (MCDA) [100]. В исследовании 55 случаев чувствительность признака двойного пика для определения дихорионности составила 94 %, специфичность 88 %, положительная прогностическая ценность 97 % и отрицательная прогностическая ценность 78 % [101]. В другом исследовании 506 беременностей двойней DC и 154 MC, между 11 и 14 неделями беременности, использование признаков twin-peak и T, а также количества плацент имело чувствительность 100 % и специфичность 99,8 % для монохорионности, при этом только одна беременность DC была неправильно отнесена к MC [102].

Рис. 14.3

Диамниотические близнецы. Различаются две четко разделенные амниотические полости. Амниотические оболочки отмечены стрелками

Рис. 14.4

Моноамниотические близнецы, 6 недель. (a) Визуализируются два полюса плода и только один желточный мешок (стрелка). (b) На 10 неделе трехмерное ультразвуковое исследование демонстрирует обоих близнецов в одном мешке без промежуточной мембраны

Рис. 14.5

Двойной пик или знак лямбда. Двумерное ультразвуковое исследование в режиме B (a) и трехмерное (b) ультразвуковое исследование дихорионически-диамниотической беременности. Белые стрелки указывают на то место, где образуется “пик” из двух соприкасающихся плацент. Межполушарная мембрана (желтая стрелка) кажется тонкой. Если бы знак лямбда отсутствовал, точное определение хорионичности было бы сложной задачей.

Рис. 14.6

Знак «Т». Стрелки указывают на тонкую мембрану, соединяющуюся с плацентой под прямым углом, образуя букву «Т». Это диагностика монохориальной плацентации

От 8 до 14 недель можно оценить количество образований плаценты и / или знак лямбда или Т, как указано выше, но на этом этапе также можно проанализировать толщину мембраны [88]. Дихорионическая мембрана обычно хорошо очерчена и ее легко визуализировать с помощью ультразвука. Он состоит из четырех слоев (т. е. двух слоев амниона и хориона), и его ширина будет больше 2 мм (рис. 14.7). Наличие толстой разделительной мембраны указывало на дихорионическо–диамниотическую беременность в 38 (90 %) из 42 случаев, в которых она была выявлена [103]. Иногда также можно подсчитать количество разделительных мембран: четыре означают DCDA (рис. 14.8), две означают MCDA [95].

Рис. 14.7

Дихорионическая диамниотическая мембрана. (a) Мембрана имеет ширину более 2 мм. (b) Можно визуализировать четыре слоя (две хорионические и две амниотические оболочки)

Рис. 14.8

Монохориальная диамниотическая мембрана. Мембрана тонкая (1,4 мм) и неуловимая

Для женщин, у которых это происходит после 14 недель 0 дней, следует использовать все вышеперечисленные признаки и, в дополнение, оценить пол плода, поскольку несоответствие, очевидно, будет означать дизиготность [104]. Во втором и третьем триместрах толщина мембраны гораздо менее полезна [105].

Если трансабдоминальный обзор плохой из-за повышенного ИМТ или ретровертированной матки, рекомендуется трансвагинальное ультразвуковое исследование. В исследовании Бора и его коллег [106] хорионичность и амнионичность были задокументированы у 67 жизнеспособных двойняшек на сроках беременности 7-9 и 11-14 недель. При каждом из двух сканирований было выявлено совпадение показателей хорионичности и амнионичности в 65 из 67 (97 %) случаев. Из беременностей с DCDA, зарегистрированных на сроке 7-9 недель, 53 из 54 (98 %) были подтверждены при сканировании на сроке от 11 до 14 недель, и у одной (2 %) была выявлена MCDA. Однако при рождении эти близнецы были разного пола, что подтверждает первоначальный диагноз DCDA у близнецов на 7-9 неделе. Из 12 беременностей, у которых был диагностирован MCDA на 7-9 неделе, у всех был MCDA на 11-14-недельном сканировании. В (редком) случае, когда невозможно установить хорионичность, лечение должно основываться на предположении, что беременность монохорионична, пока не доказано обратное. После ультразвуковой диагностики и характеристики близнецов риск самопроизвольной потери обоих плодов до 22 недель беременности значительно выше при беременности с МС, чем при беременности с DC, и значительно выше при беременности с MCMA, чем при беременности с MCDA [107]. Следовательно, ни один отчет УЗИ о близнецах не следует считать окончательным без подробной информации о типе плацентации [108]. При беременности тройней был описан еще один признак: ипсилон-зона, место соединения трех межплодных мембран со 100% успехом при определении хорионичности у 19 пар тройняшек [109].

Еще одной важной ролью ультразвукового исследования при многоплодной беременности является наблюдение за переходами пуповины в плаценту. Аномальные вставки пуповины, такие как краевые и вальцовые вставки, гораздо чаще встречаются при многоплодной беременности (рис. 14.9). Кроме того, у близнецов гораздо чаще встречается одна артерия пуповины [110, 111].

Рис. 14.9

Опущение пуповины при беременности двойней

Осложнения

Несколько осложнений характерны только для многоплодных беременностей: исчезновение близнеца, гибель одного плода, дисгармоничный рост плода, несоответствие генетической / структурной аномалии и частичная родинка. Некоторые из них встречаются только при монохориальных беременностях (TTTS, TAPS, TRAP), в то время как сросшиеся близнецы и обвитие пуповиной характерны для беременностей MCMA, которые были названы “наиболее опасными из двух беременностей” [112].

Исчезающий близнец

Это относится к явлению, впервые описанному с помощью ультразвука в 1982 году [113], когда после документирования множественной сердечной деятельности плода один эмбрион может не визуализироваться при последующем ультразвуковом исследовании. Фактически, среди беременностей, которые начинаются как близнецы, примерно у трети в конечном итоге образуются одноплодия и примерно у 10 % плодов не будет. Многоплодная беременность может составлять более 12 % всех естественных зачатий, из которых только около 2 % доживают до срока близнецов и около 12 % заканчиваются одиночными родами [114]. При беременности двойней до 7 недель беременности самопроизвольное сокращение одного или нескольких гестационных мешочков и / или эмбрионов происходило до двенадцатой недели беременности у 36 % двойняшек, 53 % тройняшек и 65 % четверняшек [115]. Как видно из приведенных выше цифр, это явление еще чаще встречается при многоплодных беременностях более высокого порядка [116], встречаясь до 50 % беременностей тройней, при этом частота родов тройней составляет 47,4 % среди 38 беременностей, у которых тройня диагностирована примерно через 7 недель, тогда как у 31,6 % родились двойни, у 18,4 % — одноплодные, и только у одной пациентки произошел выкидыш во всех трех случаях [117]. Ультразвуковая диагностика включает полное исчезновение ранее четко продемонстрированного гестационного мешка и / или эмбриона или результаты сонографии, указывающие на несостоявшуюся беременность: мешок меньше, чем ожидалось, с неправильными краями, серповидной формы в отличие от сферического или неполного трофобластического кольца [118] (рис. 14.10). Несмотря на то, что у некоторых пациенток будут наблюдаться вагинальные кровотечения, прогноз продолжения беременности, при которой произошел феномен исчезновения близнецов, отличный, независимо от типа хорионической плацентации. Однако вес при рождении у выживших с синдромом исчезающего близнеца ниже [119]. Одна из проблем, когда это происходит, заключается в том, что на скрининг анеуплоидии в сыворотке крови могут повлиять повышенные уровни нескольких анализируемых веществ. В недавнем исследовании 174 беременностей исчезающей двойней по сравнению с контрольными беременностями уровень белка плазмы крови, связанного с беременностью (РАПП-А), увеличился на 21 % (р = 0,0026), альфа-фетопротеина (АФП) увеличился на 10 % (р < 0,0001) и димерного ингибина А (ДИА) увеличился на 13 % (р = 0,0470) при беременности исчезающей двойней. Неконъюгированный эстриол и общий уровень хорионического гонадотропина человека существенно не изменились при этих беременностях [120]. Ошибки также могут возникать при неинвазивном бесклеточном тестировании ДНК плода, особенно при определении пола [121]. Смерть одного плода чем-то похожа на феномен исчезновения близнецов, но обычно происходит на более поздних сроках беременности [122]. Гибель одного плода происходит в 3,7–6,8 % всех беременностей двойней и значительно увеличивает частоту осложнений у второй двойни, включая потерю плода, преждевременные роды и повреждение конечных органов [123, 124]. В большом обзоре литературы Онг и его коллеги определили, что после смерти одного близнеца риск смерти двойняшек с DC и MC составлял 4 и 12% соответственно. Риск неврологических отклонений у выживших двойняшек DC и MC составил 1 и 18 % соответственно. Вероятность внутриутробной смерти двойняшек с МС была в шесть раз выше, чем у двойняшек с DC [122]. Проблема неврологических нарушений у выжившего близнеца особенно актуальна для родителей и врачей. Когда происходит смерть одного из группы близнецов MC, выживший близнец подвергается риску серьезной заболеваемости и смертности. Считается, что это связано с воздействием тромбопластина, который образуется в кровотоке мертвого плода и достигает сохранившихся сосудов плаценты близнецов и вызывает тромбоэмболические явления в различных органах, особенно в головном мозге [125] и ДВС-синдром. Все аномалии, наиболее часто описываемые в литературе, по-видимому, связаны с каким-либо сосудистым компонентом аварии и включают порэнцефалическую кисту, гидранэнцефалию, микроцефалию, атрезию кишечника, гастрошизис, ампутацию конечностей и кутисную аплазию [126]. Другим возможным механизмом является гиповолемическая гипотензия, вторичная по отношению к обширной потере крови из выжившего близнеца в кровоток с более низким сопротивлением крови умершего близнеца. Папилломатоз плода — редкое заболевание с внутриутробной гибелью одного близнеца [127]. Предполагаемая частота составляет 1: 12 000 живорождений при частоте 1: 184-1: 200 двойных беременностей [128–130], но может чаще возникать при сроках беременности более высокого порядка. Содержание воды и амниотической жидкости в мертвом близнеце реабсорбируется, а плод сжимается и мумифицируется, напоминая египетскую пергаментную бумагу, отсюда и название. Он внедряется в плаценту выжившего близнеца и сохраняется в течение различных периодов времени, в том числе до родов (преждевременных или доношенных) выжившего близнеца, когда его можно обнаружить в плаценте после родов [131].

Рис. 14.10

Исчезающий близнец. Один мешочек намного меньше и содержит очень маленький желточный мешочек. При более позднем сканировании это, вероятно, было бы пропущено

Ограничение роста и дифференцированный рост

В первом и втором триместрах скорость роста нормальных близнецов существенно не отличается от скорости роста одиночек. Любая этиология ограниченного роста у одиночек может одинаково повлиять на обоих близнецов или на одного, а не на другого, состояние, обозначаемое как дифференциальный рост. Как правило, в этих случаях один близнец подходит для GA (AGA), а другой мал для GA (SGA). Если разница в росте является вторичной по отношению к тому, что у одного плода AGA, а у другого большая по отношению к GA (LGA), это не связано с серьезными осложнениями (по крайней мере, до родов). Два основных механизма дифференциального роста — это специфическая дисфункция плаценты и генетические факторы. У близнецов DZ близнец SGA часто просто конституционально мал и отличается от своего второго близнеца так, как могли бы отличаться два родных брата. Другой возможной этиологией является прорастание пуповины у маленького плода, поскольку, как упоминалось ранее, это явление чаще встречается при многоплодных беременностях [110] и, как известно, возможно, связано с задержкой внутриутробного роста [132], возможно, из–за неблагоприятной конкуренции за питательные вещества [133-136]. Кроме того, у обоих плодов может быть SGA по плацентарным или генетическим причинам. На ранних сроках беременности дифференциальный рост может быть обнаружен по разнице в длине темени и крестца (CRL). Эта тенденция может начаться очень рано [137]. Меньший, чем ожидалось, CRL чаще ассоциируется с хромосомными аномалиями, чем нормальный CRL [137–140]. Анеуплоидия при взятии проб ворсинок хориона составила 4,3 % в группе одиночек с меньшим, чем ожидалось, CRL и 1,7 % в контроле (p <0,004) среди 3194 процедур взятия проб ворсинок хориона, при этом у 277 (8,7 %) плодов CRL был меньше, чем ожидалось, по крайней мере, на 7 дней [138]. Эта связь была продемонстрирована в исследовании 159 беременностей двойней. Несоответствие длины темени и крестца более чем на 10 % было связано со значительно более высокой частотой аномалий развития плода (22,2 против 2,8 %; p = 0,01) [141]. Другие исходы, такие как потеря плода, также хуже с расхождением на 10 % и более [142, 143], даже у эуплоидных плодов [144]. В большом метаанализе 17 исследований беременность двойней с несоответствием CRL ≥10 % была подвержена значительно более высокому риску перинатальной потери (ОР = 2,80, потери плода на сроке ≥24 недель (ОР = 4,07), несоответствия BW (ОР = 2,24) и преждевременных родов на сроке <34 недель (ОР = 1,49), но не потери плода на сроке <24 недель [145]. До 8 недель разница более чем в 3 мм связана с 50% риском смерти меньшего близнеца [146]. Такой диссонирующий рост не всегда связан с плохим исходом [65], и прогнозирование исхода на основе этой разницы не является оптимальным [147], но разница CRL между близнецами более 10 % увеличивает риск диссонирующего роста плода или TTTS, в то время как разница CRL менее 10 % дает отличный прогноз с точки зрения перинатального исхода [148]. Несоответствие в росте также может быть обнаружено, когда у обоих плодов АГА, но один значительно меньше другого. Риск неблагоприятных перинатальных исходов в этих случаях существует для монохориальных, но не дихориальных близнецов [149]. На более поздних сроках беременности (второй и третий триместры) используются различные определения: предполагаемый вес одного близнеца ниже десятого процентиля, разница в окружности живота или несоответствие роста у предполагаемого веса близнецов более 25 % [111, 150]. Этот аспект выходит за рамки данной книги.

Несоответствие генетической / структурной аномалии

Смотрите ниже, скрининг на наличие генетических и морфологических аномалий.

Полная эхинококковая родинка и сосуществующий плод

Это еще одно редкое событие “двойникования”, при котором нормальный плод развивается при наличии полной эхинококковой родинки [151]. Частота беременностей от 1:20 000 до1:100 000 [152] (Рис. 14.11). Если беременность сохраняется, ведение осложняется, и женщины должны находиться под наблюдением в акушерском отделении высокого риска. Риски включают потерю плода, преэклампсию и персистирующую гестационную трофобластическую болезнь более чем в трети случаев [153, 154], но рождение здорового ребенка не является невозможным примерно в 50 % случаев [154, 155].

Рис. 14.11

Сопутствующая родинка. Типичный вид плаценты (черная стрелка). Справа можно различить части плода (белая стрелка)

Осложнения, характерные для близнецов MC

Часто происходит неравномерное распределение плаценты, что может вызвать серьезные проблемы: несоответствующий рост плода с IUGR, нарушение обмена веществ и смерть [156]. Кроме того, может возникать хроническое однонаправленное шунтирование крови через плацентарно-сосудистые анастомозы, что приводит к ТТТ или двойной обратной артериальной перфузии (TRAP) и смерти). Кроме того, для близнецов MCMA дополнительные риски включают сросшееся двойникование и переплетение пуповины. Риск черепно-мозговой травмы и последующего церебрального паралича в семь раз выше, чем при DC, что, скорее всего, связано с сосудистыми анастомозами. При наличии TTTS этот риск возрастает до 21 % [56, 126]. После однократной внутриутробной гибели этот показатель достигает 18 % [157–159].

Синдром переливания крови от близнеца к близнецу (TTTS)

Синдром переливания крови от близнеца к близнецу — одно из наиболее серьезных осложнений монохориальной многоплодной беременности, которое встречается в 10-15 % беременностей двойней MCDA [19]. Это связано с высоким риском внутриутробной заболеваемости и смертности, близким к 100%, если не диагностировать и не лечить [160]. Выжившие плоды подвержены риску серьезных сердечных, неврологических нарушений и нарушений развития. Для диагностики TTTS требуются два критерия: (1) наличие беременности с MCDA; и (2) наличие маловодия (определяется как максимальный вертикальный карман <2 см) в одном мешке и многоводия (максимальный вертикальный карман > 8 см) в другом мешке [64]. Обычно этот синдром подозревается при наличии несоответствующего размера плода, связанного с многоводием у близнецов большего размера и маловодием у близнецов меньшего размера при беременности MCDA (рис. 14.12). Изменения объема амниотической жидкости часто являются первым признаком, хотя различия в CRL и прозрачности затылка (NT) также можно увидеть на ранних сроках беременности [55, 161]. Аномальная скорость допплерографии в венозном протоке в первом триместре (отсутствие или обратный зубец а) была связана с повышенным риском хромосомных аномалий, пороков сердца и гибели плода [162] (рис. 14.13). Различия в доплеровской форме венозного протока у близнецов также были описаны как ранний предупреждающий признак последующего развития ТТТ [162, 163]. Этиология — несбалансированные сосудистые анастомозы между двумя плацентами, артериовенозные (AV), артериоартериальные (AA), веноартериальные (VA) или веновенозные (VV). В то время как анастомозы AA и VV находятся на поверхности плаценты, AV и VA находятся глубже в веществе плаценты. Связи между двумя видами кровообращения существуют практически при всех МЦ плацентации, но ТТТ развиваются только в 10-15 % случаев, вторично по отношению к гемодинамическому дисбалансу, явлению, которое не до конца объяснено [63]. У 150 пар близнецов MCDA ТТТ возникали преимущественно при наличии AV-анастомозов без компенсирующих поверхностных AA-анастомозов (р = 0,005) и чаще возникали при введении эластичного пуповинного канатика [60]. У меньшего близнеца (донора) наблюдается относительная гиповолемия, при которой высвобождаются вазопрессин и ренин–ангиотензин, что приводит к маловодию. В экстремальных условиях амниотическая оболочка плотно прилегает к телу плода, что приводит к обездвиживанию “застрявшего близнеца”. У другого близнеца (реципиента) развивается гиперволемия, что приводит к высвобождению предсердного натрийуретического пептида (ANP) из увеличенного сердца, а также мозгового натрийуретического пептида (BNP). Высвобождение этих (натрийуретических) гормонов приводит к полиурии и многоводию. У близнеца-реципиента гиперволемия и повышенные уровни ренина и ангиотензина (поступающие от близнеца-донора при трансплацентарном скрещивании) приводят к кардиомегалии, гипертрофии, особенно правой стороны, и кардиомиопатии. Диастолическая дисфункция миокарда возникает на ранних стадиях патофизиологии ТТТ [164] и вместе с цереброплацентарным перераспределением предшествует выявлению явной кардиомиопатии [165]. Дальнейшее ухудшение состояния происходит вторично по отношению к венозной гипертензии с развитием водянки. Во втором триместре для описания тяжести состояния часто используются стадии Кинтеро [166].

Fig. 14.12

Early signs of TTTS, 10 weeks. Clear difference in size and amount of amniotic fluid between donor (yellow arrow) and recipient (white arrow)

Рис. 14.13

Допплеровская велосиметрия венозного протока при ТТЦ. Виден обратный зубец а (стрелка). Это признак сердечной недостаточности у реципиента.

Синдром анемии близнецов–полицитемии (TAPS)

TAPS — это форма TTTS, характеризующаяся большими различиями в уровне гемоглобина между близнецами при отсутствии дисгармонии околоплодных вод, в отличие от последовательности олиго-многоводия близнецов или TOPS [167]. Это может возникнуть спонтанно у 5 % монохориальных близнецов, а также может развиться после неполного лазерного лечения в случаях ТТТС [168]. Этиология, вероятно, заключается в небольшом количестве АВ-плацентарных анастомозов (диаметр <1 мм) с медленным переливанием крови от донора к реципиенту, что постепенно приводит к очень высокому уровню гемоглобина (Hb) у одного близнеца и очень низкому уровню у второго [167]. Диагноз может быть поставлен путем обнаружения несоответствия в измерениях максимальной систолической скорости средней мозговой артерии плода (MCA-PSV). Перинатальный исход трудно оценить, поскольку литература содержит в основном описания случаев и небольшие серии. Исходы варьируются в зависимости от тяжести и могут варьироваться от двойной внутриутробной гибели плода до двух здоровых новорожденных без серьезных осложнений при рождении, помимо значительных различий в уровне гемоглобина между близнецами. Тяжелая анемия может наблюдаться при рождении у донора, требующего переливания крови, и тяжелая полицитемия у реципиента, требующая частичного обменного переливания. Также были описаны случаи тяжелого повреждения головного мозга при ТПТ, но результат, по-видимому, намного лучше, чем при классических ТТТ. У 19 пар близнецов, пострадавших от ТКП, сопоставимых с 38 парами незатронутых близнецов, показатели неонатальной смертности и заболеваемости были аналогичны контрольным [168].

Синдром Двойной обратной артериальной перфузии (TRAP)

Это очень тяжелая форма осложнения TTTS, возникающая при монохориальной плацентации из-за однонаправленного артериально-плацентарного анастомоза. Это заболевание может быть диагностировано в первом триместре [169]. Оно поражает около 1 % близнецов с МС, распространенность составляет 1: 35 000 рождений. Существуют две теории, объясняющие это явление, обе из которых приводят к анастомозу артерия картерии между артериями пуповины обоих близнецов. Одна из теорий утверждает, что первичным событием является тератологическая авария с серьезными аномалиями развития сердца плода, приводящими к отсутствию структуры (отсюда “акардиальная”). Считается, что сосудистые анастомозы являются вторичными. Согласно второму объяснению, первичным событием является наложение анастомозов и обратная перфузия крови от плода-донора (помпы) к близнецу-акардиаку (реципиенту), что подтверждается доплеровскими исследованиями [170, 171] (рис. 14.14). Это является причиной вторичной гипоплазии сердца плода [172] и аморфного развития одного близнеца с плохим формированием головы, туловища и верхних конечностей, но иногда узнаваемыми позвоночником и нижними конечностями. Причина такого дифференцированного развития заключается в том, что дезоксигенированная кровь из двойни-помпы проникает через плаценту через анастомоз артерия-артерия, что приводит к ретроградному притоку к желудочковому плоду. Нижняя часть тела извлекает остаток кислорода, обеспечивая некоторое развитие нижних конечностей, в то время как остальная часть тела его не получает. У акардиальных близнецов часто наблюдается двухсосудистое оплодотворение пуповины и многоводие. Несколько более старая классификация включает аморфный акард, наименее дифференцированный, представляющий собой неоднородную массу, acardiac acephalus, наиболее распространенную форму акардии, при которой у плода отсутствуют голова, грудная клетка и верхние конечности (см. Рис. 14.14), а также acardius acornus и acardius anceps, наиболее развитую форму, с головой, грудной клеткой и органами брюшной полости, но без сердца. Все акардиальные близнецы могут возникать в передней части сердца, которая переходит в другие из-за плохого снабжения кислородом остальной части плода. ЛОВУШКА возникает как при беременности двойней MCMA, так и при беременности двойней MCDA. Общая частота невынашивания беременности оценивается в 50 % из-за сердечной недостаточности с высоким выбросом у двухплодных близнецов и преждевременных родов [71]. Прогноз можно определить, рассчитав отношение массы желудочка к расчетной массе близнецов. Вес акардиального близнеца рассчитывается по формуле: вес (г) = 1,2 × (самый большой размер (см))² − 1,7 × самый большой размер (см) [173]. Если соотношение превышает 70 %, это указывает на тяжелый прогноз, как и признаки застойной сердечной недостаточности (например, неиммунное водянку) у близнецов-помпоносителей. Были описаны различные методы лечения: окклюзия пуповины (путем эмболизации, перевязки пуповины, лазерной коагуляции, биполярной диатермии и монополярной диатермии) и внутриутробная абляция (алкоголем, монополярной диатермией, интерстициальным лазером и радиочастотами), при этом внутриутробная абляция, по-видимому, обеспечивает наилучшие результаты [174].

Рис. 14.14

Последовательность ЛОВУШЕК. (a) Акардиальный близнец находится в верхней части изображения, как отмечено. Можно распознать некоторую неясную анатомию. (b) Доплеровская велосиметрия демонстрирует отток крови от датчика в артерии пуповины акардиального близнеца, т.е. обратный от плаценты к телу плода

Сросшиеся близнецы

Двойняшество происходит примерно у одного из каждых 87 живорождений. Треть из них — монозиготные близнецы, и около 1 % монозиготных близнецов являются сросшимися. Сросшиеся близнецы представляют собой редкое заболевание, оценки которого варьируются от 1 к 75 000 до 1 к 250 000 родов [22, 23]. В США частота составляет 1 на 33 000-165 000 родов и 1 на 200 000 живорождений [175]. Сросшиеся близнецы относятся к категории MCMA, диагноз обычно ставится во втором триместре, хотя возможна и ранняя диагностика в первом триместре [176, 177]. Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (3:1 у живорожденных), и у небелых, чем у белых [178]. По неясным причинам это, по-видимому, чаще встречается у населения Индии и Африки. Уровень мертворождаемости очень высок (40-60 %). В настоящее время сообщается о большем количестве случаев из–за рутинного использования ультразвука на ранних сроках беременности [179-181]. Сросшиеся близнецы могут быть симметричными с двумя хорошо развитыми органами или асимметричными, когда одно развито нормально, а второе неполно, например, у близнецов обратная артериальная перфузия или ЛОВУШКА (ранее называемая акардиальным близнецом), или паразитический близнец, или плод в зародыше, очень редкое состояние, при котором монозиготный близнец с аномалией MCDA и рудиментарной анатомией содержится внутри близнеца-хозяина [182].

Классификация сросшихся близнецов приведена на сайте союза [183]. Наиболее распространенными типами являются следующие:

1.

Торакоомфалопагус (соединен в грудной клетке или животе, или в обоих случаях), 75 % (рис. 14.15). В грудном пазухе обычно находится общее сердце (рис. 14.16), что делает разделение для спасения обоих близнецов практически невозможным.

Рис. 14.15

Сросшиеся близнецы, 13 недель. Это типичный торакоомфалопаг, наиболее распространенный тип, с соединением на уровне грудной клетки и живота.

Рис. 14.16

Сросшиеся близнецы, 8 недель. Цветная допплерография подтверждает сросшиеся близнецы с одним сердцем

2.

Пиопагус (сросшийся на ягодицах) — 18 %.

3.

Ишиопагус (соединяется в седалищной кости), 6 %.

4.

Краниопагус (соединяется в области черепа), 2-5 %.

Ведение, исходы и послеродовые проблемы выходят за рамки этой книги [180, 184–186].

Опутывание пуповины

Это осложнение близнецов MZ (разработанное как одноовулярное) уже было описано (не с помощью ультразвука!) В 1952 году [187]. Это может начаться на ранних сроках беременности, как только начнутся (непроизвольные) движения плода, примерно на 7-8 неделе беременности [188]. Основные риски включают периодическое сдавливание пуповины, которое может привести к неврологическим повреждениям, хотя прямую причинно-следственную связь трудно доказать [73], и полную окклюзию с гибелью плода [189]. Ультразвук очень полезен для выявления этого состояния, в частности, с использованием спектральной и цветовой допплерографии. Цветная допплерография демонстрирует сложную сосудистую массу [190, 191] (рис. 14.17). Трехмерное ультразвуковое исследование также может быть использовано для демонстрации запутанности [192, 193]. Существует несколько доплеровских сигналов, характерных для запутывания: постоянное отсутствие конечной диастолической скорости в артерии пуповины [194] и пульсирующий, высокоскоростной сигнал с отсутствием диастолической скорости в вене пуповины [195]. Выемка в артерии пуповины перед областью обвития, указывающая на повышенное сопротивление ниже по течению, была описана как специфический признак, связанный с плохим прогнозом [196, 197], хотя более поздние исследования, по-видимому, указывают на то, что наличие надреза артерии пуповины в случаях обвития пуповиной без других признаков ухудшения состояния плода не указывает на неблагоприятный перинатальный исход [75].

Рис. 14.17

Переплетение пуповин у моноамниотических близнецов. На этом цветном допплеровском изображении видно образование, содержащее оба пуповины. Беременность протекает не в первом, а в начале второго триместра.

Ранее упомянутый тяжелый прогноз [189] на самом деле может быть менее тяжелым, чем первоначально описано [198]. В исследовании 114 моноамниотических пар близнецов (228 плодов) с документально подтвержденным обвитием пуповиной при родах само по себе обвитие пуповиной не способствовало внутриутробной заболеваемости и смертности [199]. В другом отчете обвитие пуповиной присутствовало во всех 18 парах моноамниотических близнецов, когда оно систематически оценивалось с помощью ультразвука и цветной допплерографии [73]. Перинатальная смертность была в основном следствием сросшихся близнецов, ловушки, дискордантной аномалии и самопроизвольного выкидыша до 20 недель беременности.

Скрининг на генетические и морфологические аномалии¹

Близнецы подвергаются повышенному риску генетических аномалий, что четко задокументировано в исследовании 5,4 миллионов родов в 14 европейских странах, из которых 3 % были многоплодными [200]. Риск кариотипических аномалий различен у монозиготных и дизиготных близнецов. У близнецов с МЗ возрастной риск одновременного развития аномалий такой же, как и при одноплодной беременности, хотя, с точки зрения матери, риск для беременности при наличии одного пораженного плода в два раза превышает риск одноплодия в случае двойни, в три раза — в случае тройни и т.д. Однако у дизиготных близнецов риск поражения одного из них аналогичен риску одноплодия, но риск поражения обоих значительно ниже. Фактически это квадрат риска одноплодия: например, если возрастной риск матери равен 1: 250, риск поражения обоих близнецов, если они дизиготны, составляет 1: 250 × 1: 250 или 1: 62 500 [201]. Скрининг на трисомию 21 при множественных беременностях затруднен [202, 203]. При всех расчетах риска необходимо учитывать местную распространенность анеуплоидии у близнецов [204]. Скрининг сыворотки сам по себе имеет ограниченную ценность, поскольку высокое значение может указывать на повышенный риск, но без определения того, какой плод или сколько плодов поражено, поскольку возможно, что незатронутый близнец-двойняшка может “замаскировать” аномальные результаты сыворотки у пораженного, а также тот факт, что для близнецов DZ или MZ интерпретация может быть иной [205–207]. Возможно, потребуется использовать специальные рекомендации [208]. Приемлемый скрининговый тест на анеуплоидию при беременности двойней в первом триместре включает полупрозрачность затылка плода в сочетании с возрастом матери. Структурные (в отличие от материнской сыворотки) маркеры первого триместра беременности (включая NT, носовую кость, кровоток в трехстворчатом клапане и форму волны в венозном протоке) могут быть полезны при оценке риска развития анеуплоидии, поскольку они являются независимыми показателями для каждого плода, независимо от хорионичности [209]. Скрининг прозрачности затылка (NT) эффективен и является отличным методом (когда бесклеточная ДНК плода недоступна, см. Ниже) при беременности двойней. При проведении скрининга по прозрачности затылка и возрасту матери у близнецов MC следует рассчитать риск, связанный с беременностью. У близнецов DC рассчитывается риск, зависящий от конкретного плода [203]. Среди близнецов только у NT частота выявления трисомии 21 составляет 69 % [210]. Также может быть рассмотрен скрининг с использованием анализируемых сывороток в первом триместре в сочетании с прозрачностью затылка (также известный как первый скрининг). Это снижает частоту ложноположительных результатов. В систематическом обзоре 2014 года комбинированной оценки риска в первом триместре беременности (прозрачность затылка и анализы сыворотки крови матери) при беременности двойней чувствительность теста у близнецов DC и MC составила 86 % и 87 % соответственно [211]. Возможен комплексный скрининг с первым скринингом и скринингом сыворотки крови во втором триместре. Естественно, что в дополнение к трисомии 21 повышенная прозрачность затылка является маркером других анеуплоидий, врожденных пороков развития и признаком раннего развития TTTS [65, 161]. В первом триместре комбинированный анализ NT и сыворотки крови позволяет выявить 72% DS, а встроенный скрининг позволяет выявить 80 % DS при 5 % FPR [210]. Проблема “исчезающего близнеца” (см. Ниже) особенно проблематична, поскольку ранняя потеря одного или нескольких эмбрионов при многоплодной беременности может повлиять на уровень анализируемых веществ [212]. В известных случаях предпочтительным вариантом может быть скрининг NT. Когда скрининг проводится по прозрачности затылка и возрасту матери, у близнецов MC следует рассчитать риск, связанный с беременностью. У близнецов DC рассчитывается риск, зависящий от конкретного плода [203]. Некоторые лаборатории, проводящие неинвазивный ДНК-скрининг (NIDS) по методологии MPS, предлагают тестирование на беременность близнецами после того, как оно было подтверждено для близнецов. Ожидается, что тестирование на монозиготных близнецах будет выполняться аналогично одноплодной беременности, хотя тестирование на дизиготных близнецах и многоплодных беременностях более высокого порядка осложняется тем фактом, что доля плода в расчете на плод может быть ниже [213]. На самом деле, частота, о которой не сообщается, выше (7,4 %), чем при одноплодной беременности (2 %). Кроме того, если один плод эуплоидный, а другой анеуплоидный, происходит разбавление бесклеточной ФЕТАЛЬНОЙ ДНК у плода с анеуплоидией, что приводит к снижению частоты выявления по сравнению с одноплодными беременностями. Основываясь только на результатах NIDS, невозможно определить, у какого близнеца патология. Поэтому требуется инвазивное тестирование (CVS или амниоцентез), чтобы определить, у какого близнеца заболевание. Сообщалось о нескольких ложноположительных результатах, имеющих биологическую основу, таких как ограниченный мозаицизм плаценты (CPM), аномалия материнской хромосомы и исчезновение близнецов. Дополнительная неожиданная информация, такая как недиагностированная молярная беременность или исчезающая двойня, может быть обнаружена некоторыми методами NIDS [214].

Частота врожденных аномалий намного выше у близнецов MZ, фактически в три-пять раз выше, чем у близнецов DZ [215, 216]. Хотя это было частично связано с вспомогательными репродуктивными технологиями [217], по-видимому, также существует прямая связь с самим феноменом двойникования, будь то спонтанное или индуцированное, с общей этиологией как двойникования MZ, так и ранней последовательности порока развития [218]. Наиболее распространенные структурные аномалии у близнецов включают анэнцефалию, лицевые расщелины, голопрозэнцефалию, ассоциацию VATER (дефекты позвонков, неперфорированный задний проход, пищеводный свищ с трахеопищеводным свищом, дисплазия лучевой и почечной артерий), экстрофию клоаки, пороки развития и крестцово-копчиковую тератому, все из которых должны быть распознаны на ранней стадии с помощью подробного ультразвукового анатомического сканирования. В большом исследовании, проведенном Глинианой и ее коллегами, сравнивались 2329 двойных беременностей (4658 двойняшек) и 147 655 одиночных. Частота врожденных аномалий у близнецов составила 405,8 на 10 000 близнецов по сравнению с 238,2 на 10 000 одиночек (коэффициент частоты [RR] = 1,7, 95 % доверительный интервал [ДИ] 1,5-2,0). У близнецов с известным хорионизмом (84,8 % всех близнецов) распространенность врожденных аномалий у близнецов МС (633,6 на 10 000) была почти вдвое выше, чем у близнецов DC (343,7 на 10 000; ОР = 1,8, 95 % ДИ 1,3-2,5). При всех основных типах аномалий у близнецов наблюдался повышенный уровень врожденных аномалий по сравнению с одноплодными беременностями, за исключением хромосомных аномалий [215]. Монозиготность, в частности близнецов MCDA, по-видимому, является независимым фактором увеличения врожденных пороков сердца (ИБС) с увеличением относительного риска на 9,18 в одном отчете о 40 плодах с ИБС среди 830 плодов от двойных беременностей MCDA [219]. Врожденный порок сердца, однако, также чаще встречается у близнецов DZ, чем у одноплодных [220]. Таким образом, эхокардиография плода, фактически, показана при всех wins. В исследовании 844 пар близнецов распространенность основных врожденных пороков развития составила 2,7 % для близнецов MZ, 1,0 % для близнецов DZ и 0,6 % для однояйцевых близнецов. Частота совпадения основных врожденных пороков развития составила 18 % для близнецов MZ, но ни одна пара DZ не соответствовала ни одному из основных врожденных пороков развития [221].

Монозиготные близнецы “действительно” идентичны? Они очень похожи, но генетически, чаще всего, не “точно” одинаковы [222–224]. На самом деле, сотни (360 по одной оценке) генетических различий могут возникнуть на очень ранних этапах жизни плода. Это может быть связано с событиями после оплодотворения, такими как хромосомный мозаицизм, искаженная Х-инактивация, механизмы импринтинга, а также точечные мутации ДНК или ошибки копирования, происходящие на ранних стадиях после расщепления бластоцисты [224]. Существуют также генетические различия из-за мутаций, которые могут возникнуть позже в жизни, а также эпигенетические² модификации, обусловленные факторами окружающей среды [225, 226]. Еще одним феноменом, объясняющим разницу в кариотипе двух близнецов MCMA, является гетерокариотипия: несоответствие кариотипа либо из-за раннего постзиготического восстановления хромосом у одного плода, либо из-за митотической ошибки, которая приводит к появлению у одного трисомного плода нормального второго близнеца [227]. Несоответствие врожденной аномалии чрезвычайно проблематично с моральной, этической, религиозной, философской и, часто, медицинской точек зрения [228, 229]. До тех пор, пока внутриматочная терапия не станет эффективной и безопасной (возможно, она уже применяется при очень небольшом количестве аномалий), варианты включают выжидательное ведение [230], прерывание всей беременности или селективный фетицид [231–233]. Селективное прерывание беременности у двойни с аномальным ДК относительно безопасно при внутрисосудистом введении хлорида калия или дигоксина, хотя существует некоторый повышенный риск выкидыша или преждевременных родов [234, 235]. У монохориальных близнецов селективный фетицид должен приводить к полному разделению кровообращения [236, 237] и, таким образом, его лучше всего проводить путем герметизации одной пуповины с помощью перевязки [238], биполярной коагуляции [239, 240], радиочастотной [241] или лазерной абляции [236].

Осложнения у матери

Как описано во введении, материнская заболеваемость (и смертность) увеличивается при многоплодной беременности. Многоплодная беременность является наиболее мощным прогностическим фактором неблагоприятных материнских, акушерских и перинатальных исходов [242]. Беременность вызывает физиологический стресс в организме матери, а многоплодие создает еще большую нагрузку и потребность в питании [243]. Большинство осложнений клинически проявляются не в первом триместре, а позже во время беременности, таких как преэклампсия и сахарный диабет [244]. Среди женщин с 684 двойнями и 2946 одноплодными беременностями, включенных в многоцентровые исследования, показатели гестационной гипертензии и преэклампсии были значительно выше среди женщин с двойней, чем среди женщин с одноплодной беременностью. Кроме того, неблагоприятные неонатальные исходы были более частыми у женщин с двойной беременностью и гипертоническими осложнениями [16]. В исследовании более 23 000 женщин, 553 из которых родили двойню, после корректировки на возраст, расу / этническую принадлежность, индекс массы тела, максимальное систолическое и диастолическое артериальное давление, курение и паритет множественный регрессионный анализ показал, что беременность двойней была связана с примерно двукратным увеличением риска развития гестационного диабета. Риск был самым высоким среди афроамериканок и молодых женщин [245]. Тромбоэмболические расстройства являются основными причинами заболеваемости и смертности у беременных пациенток. Способствующими факторами являются повышенная свертываемость крови [246], повышенный ИМТ, возраст матери старше 35 лет и, в частности, многоплодная беременность с частотой 6,3 на 10 000 лет у одиночек по сравнению с 18,2 на 10 000 лет у женщин с многоплодной беременностью [247]. Другие осложнения, более распространенные у женщин с многоплодной беременностью, скорее всего вторичные по отношению к повышенным уровням различных гормонов, в частности βHCG, включают гиперемезис гравидарный [248] — хотя это не общепринято как более частое осложнение при многоплодной беременности [249] — железодефицитную анемию [250], внутрипеченочный холестаз во время беременности [251] и зудящие крапивничные папулы и бляшки беременности или PUPPP. Это наиболее распространенный специфический дерматоз беременности, частота которого составляет 1/160–1/300 беременностей [252]. Большинство пациенток не рожают, и PUPPP в 8-12 раз чаще встречается у женщин с множественными сроками беременности, возможно, из-за повышенного уровня гормонов, как указано выше, или увеличенного вздутия живота [253]. Дополнительным осложнением является острое ожирение печени. Это редкое заболевание, обычно в третьем триместре, осложняющее примерно 1 из 10 000 одноплодных беременностей [254], но из всех опубликованных случаев 14 % были зарегистрированы при беременности близнецами [255]. Частота, по-видимому, составляет 7% при тройничных беременностях [256].

Множественные беременности Более высокого порядка

Эти беременности (тройняшки, четверняшки и т.д.) Подвергаются чрезвычайно высокому риску осложнений [257]. Согласно классическим представлениям, распространенность тройняшек составляет 1: 90² и 1:90³ для четверняшек. Цифры сильно изменились с введением АРТ [258–260]. Классификация основана на хорионичности и амнионичности [261] (Рис. 14.18 и 14.19). В исследовании 49 последовательных пар тройняшек, включая 18 пар спонтанно зачатых тройняшек и 31 пару, возникшую в результате ВРТ, частота пар близнецов MZ составила 48 % среди спонтанно зачатых тройняшек; 30 % беременностей DC тройняшек были MZ и 70 % DZ; 20 % беременностей трихорионической (TC) тройняшек были DZ и 80 % тризиготных (TZ). При тройных беременностях, зачатых с использованием АРТ, частота пар близнецов MZ составила 6,5 %; 100 % беременностей тройняшек DC были DZ; 4 % беременностей тройняшек TC были DZ и 96 % TZ [261]. Ранние осложнения, такие как генетические аномалии, несоответствие роста, ТТТ, похожи на беременность двойней, в зависимости от плацентации, хотя, естественно, гораздо более сложны с точки зрения ведения [258, 262, 263]. Частота врожденных аномалий не повышена по сравнению с близнецами [259]. Осложнения возникают в основном на поздних сроках беременности. В исследовании 316 696 беременностей двойней, 12 193 беременностей тройней и 778 беременностей четверней, по сравнению с матерями двойняшек, у матерей тройняшек и четверок чаще диагностировался преждевременный разрыв плодных оболочек (AORs, 1,53, 1,74 соответственно), артериальная гипертензия, связанная с беременностью (AORs, 1,22, 1,27) и чрезмерное кровотечение (AORs, 1,50, 2,22), родоразрешение с помощью кесарева сечения (AORs, 6,55, 7.38) на сроке менее 29 недель беременности (AORs, 3.76, 7.96) и смерть одного или нескольких младенцев (AORs, 3.02, 4.07). Частота материнских осложнений также повышена по сравнению с двойней, где она уже повышена по сравнению с одноплодными беременностями. В ретроспективном исследовании 57 тройняшек преждевременные роды произошли в 86,0 %, анемия — в 58,1 %, преэклампсия — в 33,3 %, преждевременный разрыв плодных оболочек — в 17,5 %, послеродовое кровотечение — в 12,3 % и синдром HELLP (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) — в 10,5 % [264].

Рис. 14.18

Тройняшки. (a) Беременность трихориальной тройней на ранних сроках первого триместра. (b) Знак ипсилона (стрелка) позволяет диагностировать трихориальную беременность. (c) 3D-изображение беременности тройней. Хотя два “нижних” плода, по-видимому, находятся в одном плодном мешке, беременность протекает с трихориозом, о чем свидетельствует знак ипсилона. (d) Дихорионические тройняшки. Тройняшки А и В имеют общий хорионический мешок, но находятся в отдельных амниотических мешочках. Триплет С находится в собственном хорионе и амниотическом мешке. Стрелка указывает на знак пика близнецов. Это подтверждает, что триплет С находится в собственном хорионическом и амниотическом мешке

Рис. 14.19

Беременность четверней. Показаны четыре отдельных гестационных мешка с тем, что кажется толстыми промежутками между ними. Это представляет собой четыреххориально–квадрамниотическую плацентацию у пациентки, которой была проведена индукция овуляции

Инвазивные диагностические / терапевтические процедуры у близнецов

Подробно об этом говорится в главе 20 этой книги.

Обучающие моменты

• Многоплодные роды составляют сегодня 3 % всех живорождений в США.
• Дизиготная форма встречается в 70 % случаев двойных беременностей, а монозиготная — в 30 %.
• При проведении ультразвукового исследования всегда следует пытаться определить плаценту (хорионность и амнионность), о чем следует сообщать.
• Все близнецы подвержены повышенному риску генетических аномалий.
• Исчезновение близнеца, смерть одного плода, нарушение роста плода, несоответствие генетической / структурной аномалии и частичная родинка — осложнения, уникальные для беременностей двойней.
• Осложнениями, специфичными для монохориальных близнецов, являются ТТТ и ее варианты и (ТТТ, TAPS, TRAP), а также сросшиеся близнецы и обвитие пуповиной у моноамниотических близнецов.
• У женщин с многоплодной беременностью часто возникают материнские осложнения, такие как преэклампсия, гестационный диабет, тромбоэмболические нарушения, холестаз во время беременности и острое ожирение печени, а также гораздо более высокий риск оперативного родоразрешения.
• Многоплодные беременности высокой степени (тройняшки и выше) классифицируются по принципу плацентации, аналогично срокам беременности близнецами.