Направленная чреспищеводная эхокардиография

Введение

Долгое время считавшаяся жизненно важным диагностическим инструментом, используемым исключительно в области кардиологии, чреспищеводная эхокардиография (TEE) безопасно и эффективно используется в периоперационном периоде, в отделениях интенсивной терапии и неотложной помощи. Особое значение имеет возможность диагностировать широкий спектр разнообразных патологий, вызывающих нестабильность гемодинамики. В этом качестве было доказано, что целенаправленное исследование TEE служит важным дополнением к сбору анамнеза и физикальному обследованию, помогая в процессе принятия клинических решений и определяя стратегию лечения.

Сравнение TEE с TTE

Датчики, используемые в трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ), обычно представляют собой зонды с фазированной антенной решеткой в одной плоскости, что требует от сонографиста физических манипуляций с зондом для перехода от одного снимка к другому. С другой стороны, большинство зондов TEE, для целей обсуждения в этой главе, представляют собой многоплоскостные зонды с фазированной антенной решеткой. Несколько тысяч пьезоэлектрических кристаллических элементов собраны в матричную конфигурацию ( рис. 11.1) и прикреплены к дистальному наконечнику эндоскопа. Такое расположение позволяет создать линейную линию сканирования, которую можно поворачивать электронным способом от 0 до 180 градусов с помощью двух кнопок на ручке ультразвукового зонда ( рис. 11.2 ). Таким образом, можно создавать несколько изображений без каких-либо физических манипуляций с зондом. Поворот линии сканирования (также называемый всеобъемлющим углом ) в направлении 180 градусов называется поворотом вперед , тогда как поворот назад на 0 градусов называется поворотом назад . Физические манипуляции с зондом можно выполнять, поворачивая большое колесо управления на ручке для антефлексии (кпереди) или ретрофлексии (кзади) зонда. Кроме того, кончик зонда можно сгибать влево или вправо, вращая меньшее колесо управления. Стержень зонда можно выдвигать, отводить, поворачивать по часовой стрелке для получения изображения правосторонних структур или поворачивать против часовой стрелки для получения изображения левосторонних структур ( рис. 11.3 ).

Рис. 11.1

На дистальном конце зонда TEE несколько тысяч пьезоэлектрических кристаллических элементов расположены в матричной конфигурации. Кристаллы можно последовательно активировать для создания линейной линии сканирования, изображенной красным (А), которую можно поворачивать от 0 до 180 градусов благодаря универсальной функциональности зонда. В качестве альтернативы, некоторые зонды могут активировать все свои кристаллические элементы (B) для создания трехмерного изображения.

Рис. 11.2

Контроль с помощью тройникового зонда

(А) Иллюстрация типичного зонда TEE и его различных элементов управления. (Б) Универсальные элементы управления изображены двумя круглыми кнопками, которые поворачивают угол либо вперед, либо назад. (C) Кроме того, зонд можно сгибать вперед или назад с помощью большого внутреннего контрольного колеса (кремовое колесо ) или поворачивать влево или вправо с помощью маленького внешнего контрольного колеса (темно-серое колесо ).

Рис. 11.3

Манипуляции с зондом

На этом изображении изображены различные манипуляции с зондом.

Перерисовано с разрешения Shanewise J.S., Cheung AT, Aronson S. и др. Рекомендации ASE / SCA по выполнению комплексного интраоперационного многопланового чреспищеводного эхокардиографического исследования: рекомендации Совета Американского общества эхокардиографии по интраоперационной эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Анестезия . 1999;89(4):870-884, Рис. 1 .

Датчики, используемые в TEE, как правило, могут работать на более высокой частоте, в некоторых случаях достигающей 8 МГц, по сравнению с типичными датчиками TTE с частотой от 1 до 5 МГц. Хотя это приводит к меньшей глубине проникновения, общее разрешение и качество изображения лучше, чем TTE. Кроме того, зонд TEE располагается в пищеводе в непосредственной близости от сердца, в отличие от TTE, где ультразвуковые волны должны пройти через несколько слоев ткани, ребра и потенциально вентилируемые легкие, прежде чем достичь сердца.

Учитывая относительное положение пищевода к сердцу, определенные структуры лучше визуализируются с помощью TEE по сравнению с TTE. Передние структуры, как правило, лучше визуализируются с помощью TTE, а задние структуры, как правило, лучше визуализируются с помощью TEE. Однако есть одно предостережение: левое предсердие расположено рядом с датчиком TEE. Поскольку ультразвуковой луч датчика с фазированной антенной решеткой начинается с более узкого источника и расходится веером (точно так, как это отображается на экране аппарата), все левое предсердие, как правило, не может быть визуализировано с помощью TEE. Однако митральный клапан (MV), аортальный клапан (AV) и придаток левого предсердия (LAA) визуализируются хорошо. TTE, с другой стороны, обеспечивает лучшую визуализацию верхушки левого желудочка (LV) и более оптимальное допплеровское выравнивание как аортального, так и трехстворчатого клапанов, позволяя более точно рассчитать сердечный выброс и систолическое давление в правом желудочке (RV) соответственно.

Для обозначения всех видов TEE используется стандартная номенклатура, которая незначительно отличается от номенклатуры TTE. Первая часть формата наименования относится к местоположению датчика (верхний отдел пищевода, срединный отдел пищевода, трансжелудочный отдел). За этим следует первичная анатомическая структура, представляющая интерес, а затем плоскость изображения (короткая ось по сравнению с длинной осью). Например, короткая ось срединно-пищеводного клапана аорты (TEE) соответствует короткой оси парастернального клапана аорты (TTE).

Хотя ТТЭ остается мощным диагностическим инструментом при обследовании пациентов в критическом состоянии, она имеет ряд ограничений. В отличие от TEE, TTE зависит от положения пациента и габитуса тела и является сложной у пациентов с эмфизематозным заболеванием легких. Визуализация также может быть затруднена у пациентов с наложенными повязками или нагрудными трубками, а также неоптимальна у пациентов с искусственной вентиляцией легких в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) по сравнению с TEE. Проведение обследования TTE у пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию (СЛР), технически сложно. Однако из-за полуинвазивного характера TEE, как правило, пациенты в состоянии бодрствования плохо переносят его. TEE остается в целом безопасным методом визуализации с общей частотой осложнений от 0,2% до 1,2% и риском травм, приводящих к смерти, менее 0,01%.

Необходимо тщательно учитывать связанные с ТЭ риски ( таблица 11.1 ), а также соответствующие показания и противопоказания к установке ТЭ-зонда ( таблица 11.2 ). Исследование TEE следует проводить только у пациентов, у которых трансторакальное исследование считается неоптимальным и у которых польза от установки зонда перевешивает общий риск.

ТАБЛИЦА 11.1

Потенциальные осложнения чреспищеводной эхокардиографии

Рваные раны и кровоподтеки на губах

Повреждение зубов

Охриплость / одинофагия / дисфагия

Кровотечение (незначительное и крупное)

Нарушения сердечного ритма

Экстубация трахеи или проникновение в трахею

Повреждение голосовых связок

Ларингоспазм / бронхоспазм

Висцеральная перфорация

Смерть

ТАБЛИЦА 11.2

Противопоказания к чреспищеводной эхокардиографии

Абсолютный

Относительная

Отказ пациента

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

История эзофагэктомии

Нестабильность шейного отдела позвоночника

Значительная патология / повреждение пищевода

Варикозное расширение вен пищевода

  • Перфорация
  • Пищевод Баррета / язвенная болезнь / эзофагит
  • Опухоль
  • Односторонний паралич голосовых связок
  • Дивертикул
  • История бариатрической хирургии более 6 месяцев
  • Склеродермия
  • Дисфагия
  • Трахеопищеводный свищ
  • Коагулопатия / тромбоцитопения
  • Стриктура
  • Аневризма торакоабдоминальной аорты
  • Пищеводные перепонки
  • Активное кровотечение

Недавняя операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта за последние 6 месяцев

Обследование TEE

Многочисленные медицинские общества поощряют использование ультразвука и подготовили различные позиционные документы, касающиеся как требований к обучению, так и образовательных программ, необходимых для достижения профессионального уровня. Более того, многие из этих обществ выступают за протоколы узконаправленного обследования, чтобы помочь врачам принимать своевременные, потенциально спасающие жизнь клинические решения.

Для этой цели существует сфокусированная, или “спасательная”, TEE, позволяющая врачам использовать сокращенную последовательность обследования у постели больного, страдающего внезапной, необъяснимой нестабильностью гемодинамики. В таких ситуациях комплексное обследование может отнять драгоценное время и отсрочить лечение. Хотя было описано несколько протоколов, в этой главе будет описана последовательность обследования в 11 видах ( рис. 11.4 ). Пожалуйста, имейте в виду, что не все 11 снимков всегда будут необходимы или их будет легко получить. Сфокусированный TEE подчеркивает скорость и эффективность за счет использования качественного и дихотомического подхода. Обычно диагноз можно уточнить с помощью определенного количества просмотров. Следует иметь в виду, что из-за анатомических различий у разных пациентов и возможности патологического искажения анатомии сердца описанные подходы к получению изображений, поскольку они касаются как глубины изображения, так и общего угла наклона, могут значительно различаться.

Рис. 11.4

Просмотры TEE

(A–K) Это изображение 11 снимков в поперечных разрезах, одобренных Американским обществом эхокардиографии (ASE) и Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов (SCA) в качестве части базового периоперационного чреспищеводного эхокардиографического исследования. Asc , восходящий; AV , аортальный клапан; Desc , нисходящий; LAX , длинная ось; ME , срединно-пищеводный; SAX , короткая ось; TG , трансжелудочковый; RA , правое предсердие; LA , левое предсердие, RV , правый желудочек; LV , левый желудочек; TV , трехстворчатый клапан; MV LAA , левое предсердие придаток; АО , аорта; RPA , правая легочная артерия; Asc АО , восходящая аорта; SVC , верхняя полая вена; MPA , основная легочная артерия; IAS , межпредсердная перегородка; RVOT , выводной тракт правого желудочка; PV , легочный клапан; LCC , левая коронарная створка; RCC , правая коронарная створка; NCC , некоронарная створка; AV , аортальный клапан; IVC , нижний полая вена; Ниже АО , нисходящая аорта.

Изменено с разрешения Reeves ST, Finley AC, Skubas N. J. и др., Базовое периоперационное чреспищеводное эхокардиографическое исследование: консенсусное заявление Американского общества эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. J Am Soc Echocardiogr . 2013;26(5):443-446.

Рис. 11.5

Четырехкамерный обзор срединного отдела пищевода

Изображение ME 4C, изображающее левое предсердие ( LA ), правое предсердие ( RA ), левый желудочек ( LV ) и правый желудочек ( RV ). Дополнительно визуализируются трехстворчатый клапан ( TV ) и митральный клапан ( MV ).

Рис. 11.6

Двухкамерный обзор средней части пищевода

Изображение ME 2C, отображающее левое предсердие ( LA ), митральный клапан ( MV ), левый желудочек ( LV ) и придаток левого предсердия ( LAA ). Также видны передняя ( Ant ) и нижняя ( Inf ) стенки ЛЖ.

Рис. 11.7

Вид по продольной оси срединного отдела пищевода

Вид со стороны сердца, показывающий левое предсердие ( LA ), митральный клапан ( MV ), левый желудочек ( LV ) и правый желудочек ( RV ). Дополнительные значимые структуры включают выводной тракт левого желудочка ( LVOT ), аортальный клапан ( AV ) и проксимальный отдел восходящей аорты ( Ао ).

Рис. 11.8

Вид со стороны средней части пищевода в двояковогнутой области

Вид с двух сторон, показывающий левое предсердие ( LA ), межпредсердную перегородку ( IAS ) и правое предсердие ( RA ). Кроме того, с правой стороны экрана можно увидеть вход в верхнюю полую вену ( SVC ), а с левой — в нижнюю полую вену ( IVC ).

Рис. 11.9

Вид притока-оттока из Правого желудочка в средней части пищевода

Вид притока–оттока ПЖ, показывающий приток ПЖ из правого предсердия ( RA ) через трехстворчатый клапан (TV ) в правый желудочек ( RV ) и отток ПЖ из ПЖ через легочный клапан ( PV ) в главную легочную артерию. На этом снимке также видны левое предсердие ( LA ) и аортальный клапан (AV ).

Рис. 11.10

Вид по короткой оси срединно-пищеводного аортального клапана

Изображение аортального клапана в формате AV SAX. Хотя этот вид лишь незначительно отличается от вида притока–оттока при МЭ по ПЖ, основной анатомической областью, представляющей интерес, является аортальный клапан и отдельные створки, которые его составляют. Левая коронарная створка ( LCC ), правая коронарная створка ( RCC ) и некоронарная створка ( NCC ) должны быть видны. Также видны левое предсердие ( LA ), правое предсердие ( RA ), правый желудочек ( RV ), трехстворчатый клапан ( TV ), иногда легочный клапан ( PV ) и межпредсердная перегородка ( IAS ). Пожалуйста, обратите внимание, что на этом снимке также виден катетер из легочной артерии (PAC), обозначенный гиперэхогенной линией, входящий в ПЖ и выходящий из него.

Необходимо соблюдать большую осторожность как при установке зонда, так и при манипуляциях. Перед установкой следует осмотреть полость рта на наличие признаков явного повреждения зубов или предшествующей травмы. Всегда следует использовать зубную защиту, чтобы свести к минимуму риск травмы зубов и повреждения зонда. Фиксатор управления зондом всегда должен находиться в нейтральном положении и никогда не зацепляться во время установки зонда или манипуляций с ним, хотя небольшое сгибание наконечника с помощью колесика управления может быть полезным во время введения. Перед введением в ротоглотку на зонд следует нанести обильное количество смазки. Зонд ни в коем случае нельзя вводить силой, если он встречает сопротивление. При постановке может быть полезным мягкое поднятие нижней челюсти кпереди, а иногда и сгибание или разгибание шеи. Также может быть использована прямая ларингоскопия. Обследование должно проводиться таким образом, чтобы свести к минимуму общие манипуляции с зондом, в том числе свести к минимуму количество раз, когда зонд выдвигается и извлекается.

При проведении обследования необходимо соблюдать несколько основных правил, позволяющих оптимизировать качество изображения. Во-первых, фокальная зона должна располагаться на уровне или немного выше интересующей анатомической структуры. Разрешение в этой зоне будет максимальным. Кроме того, глубина должна также учитывать структуру, представляющую интерес, для дальнейшего повышения разрешения и детализации. Чем больше глубина, тем ниже общее разрешение. Для получения изображения более глубоких структур частоту, возможно, потребуется уменьшить. Наконец, коэффициент усиления представляет собой усиление ультразвукового сигнала и должен быть установлен таким образом, чтобы улучшить контраст между жидкостью и тканями.

Просмотры TEE

Четырехкамерный снимок срединной части пищевода (ME 4C) ( Рис. 11.5, Видео 11.1 )

Зонд TEE должен быть продвинут в пищевод примерно на 30-40 см. Общий угол должен быть установлен в диапазоне от 0 до 20 градусов. Часто небольшое ретрофлексирование зонда может помочь улучшить обзор для открытия всех четырех камер. Это связано с тем, что вершина ЛЖ расположена немного ниже и латеральнее основания сердца. Глубина изображения грудной клетки взрослого человека изначально должна составлять около 16 см, чтобы обеспечить визуализацию всего сердца. Если AV и выводной тракт левого желудочка (LVOT) все еще видны (неофициально называемый пятикамерным обзором), зонд следует немного продвинуть в пищевод, пока LVOT не исчезнет, видны только четыре камеры и кольцо трехстворчатого клапана максимально расширено.

Правое сердце появится в левой части экрана, а левое сердце — в правой. Оба предсердия будут находиться в верхней части экрана, ближе всего к зонду TEE, разделенные межпредсердной перегородкой. Желудочки находятся в нижней части экрана, разделенные межжелудочковой перегородкой. Слева и справа видны трикуспидальная артерия и MVS соответственно. Кроме того, на этом снимке видны переднебоковая и нижнесептальная стенки левого желудочка.

Двухкамерный снимок средней части пищевода (ME 2C) ( Рис. 11.6, Видео 11.2 )

При незначительных физических манипуляциях с зондом общий угол должен быть повернут вперед на 80-100 градусов. Будут видны левое предсердие (вверху) и левый желудочек (внизу). Передняя и нижняя стенки левого желудочка появятся справа и слева от экрана соответственно. Будет виден отросток левого предсердия, и его можно будет оценить на наличие тромбов.

Вид по продольной оси срединного отдела пищевода (ME LAX) ( Рис. 11.7, Видео 11.3 )

Общий угол дополнительно поворачивается по сравнению с обзором ME 2C на 120-160 градусов. И снова видны как левое предсердие, так и левый желудочек. МВ находится в левой части экрана, а длинная ось AV может быть визуализирована в правой части экрана на дистальном конце LVOT, когда он открывается в проксимальный отдел восходящей аорты. Переднеспинальная стенка отделяет левый желудочек от выводного тракта ПЖ. В левой части экрана видна нижнебоковая стенка левого желудочка.

Вид со стороны средней части пищевода (ME Bicaval) ( Рис. 11.8, Видео 11.4 )

С точки зрения медицины стержень зонда следует повернуть по часовой стрелке, а общий угол наклона назад — от 80 до 110 градусов. Глубину следует уменьшить, чтобы максимально визуализировать все соответствующие структуры.

Верхняя полая вена (SVC) появится в правой части экрана, а нижняя полая вена (IVC) — в левой. Можно визуализировать межпредсердную перегородку, отделяющую левое предсердие (вверху экрана) от правого предсердия (внизу экрана), и состоящую из более тонкой области, называемой овальной ямкой, обрамленной более толстыми лимбическими областями как спереди, так и снизу. Оценка наличия открытого овального отверстия или межпредсердного шунта должна проводиться с использованием цветной допплерографии с уменьшением предела Найквиста для выявления крови с более низкой скоростью. Иногда на входе в IVC и SVC видны евстахиев клапан и конечная криста соответственно. Эти нормальные анатомические варианты являются эмбриологическими остатками и выглядят как трепещущий лоскут, который не следует путать с вегетацией.

Вид притока–оттока из правого желудочка в средней части пищевода (ME RV Приток–отток) ( Рис. 11.9, Видео 11.5 )

Без перемещения зонда общий угол следует уменьшить еще больше, примерно до 50 и 90 градусов. Клапан слева — это трехстворчатый клапан, поскольку кровь поступает в правый желудочек. Справа от экрана видна длинная ось легочного клапана, которая служит для оттока крови из правого желудочка, отсюда и название этого вида. Хотя короткую ось аортального клапана часто можно визуализировать при этом виде, следует уделять особое внимание идентификации как легочного, так и трехстворчатого клапанов. Левое предсердие отображается как ближайшая к зонду камера в верхней части экрана.

Короткоосевой обзор срединно-пищеводного клапана аорты (ME AV SAX) ( Рис. 11.10, Видео 11.6 )

Уменьшение общего угла обзора притока–оттока из ПЖ до 30-60 градусов поможет визуализировать все три створки ПЖ по короткой оси. Обычно при этом наблюдается лишь незначительное уменьшение общего угла, если оно вообще происходит. Нередко все три клапана видны на одном снимке. Кроме того, также видны те же камеры, что и при МЭ притока–оттока из ПЖ.

Короткоосевой обзор срединно-пищеводной восходящей аорты (ME Asc Ao SAX) ( Рис. 11.11, Видео 11.7 )

С точки зрения ME 4C зонд следует отводить до тех пор, пока не появится “пятикамерный снимок”. LVOT и AV должны располагаться по центру. Зонд следует отвести немного дальше (примерно на 30-35 см), и при небольшом антефлексии обзор улучшится.

Сосудистая структура в центре снимка представляет собой короткую ось аорты и может казаться пульсирующей. Слева от аорты находится короткая ось ВПВ. Справа от аорты на этом снимке можно визуализировать главную легочную артерию (ПА) в том виде, в каком она делится на левую и правую ветви. Правая ПА ответвляется от основного и переходит в левую часть экрана, тогда как левую ПА часто трудно визуализировать из-за расположения левого основного бронха между левой ПА и пищеводом.

Вид по длинной оси срединно-пищеводной восходящей аорты (ME Asc Ao LAX) ( Рис. 11.12, Видео 11.8 )

Это изображение получается простым поворотом на общий угол вперед примерно на 100-150 градусов по сравнению с видом по короткой оси восходящей аорты. В ближнем поле в верхней части экрана становится видна короткая ось правой ПА, а дистальнее нее расположена длинная ось аорты.

Трансжелудочковый срединно-папиллярный снимок с короткой осью (TG Midpapillary SAX) ( Рис. 11.13, Видео 11.9 )

С точки зрения ME 4C, зонд следует продвинуть примерно на глубину от 40 до 45 сантиметров, а затем слегка согнуть перед собой под общим углом от 0 до 20 градусов, пока не будут видны обе сосочковые мышцы и не будет оптимизирована круговая симметрия левого желудочка. Глубина визуализации должна быть уменьшена, чтобы максимально увеличить размер левого желудочка.

На этом снимке изображены как левый, так и правый желудочки. Кроме того, трансжелудочковая короткая ось — единственный снимок, позволяющий оценить движение сегментарной стенки ЛЖ, поскольку оно коррелирует с распределением всех трех коронарных артерий в одной плоскости. Видны как заднемедиальные, так и переднебоковые сосочковые мышцы.

Вид по короткой оси нисходящей аорты (Desc Ao SAX) ( Рис. 11.14, Видео 11.10 )

Верните зонд в режим ME 4C и поверните стержень зонда на 180 градусов, пока не станет видна нисходящая аорта. Глубина должна быть уменьшена примерно до 6-8 см, чтобы максимально увеличить размер аорты. Зонд следует продвигать и отводить для сканирования как можно большей части нисходящей аорты, начиная с проксимальной нисходящей дуги. Короткая ось аорты визуализируется и должна выглядеть округлой.

Вид по длинной оси нисходящей аорты (Desc Ao LAX) (см. Рис. 11.14, Видео 11.10 )

От короткой оси аорты общий угол должен быть увеличен примерно до 90-110 градусов. Теперь аорта визуализируется по своей длинной оси, при этом кровь течет проксимально от правой стороны экрана дистально влево.

Патологии

Дисфункция левого желудочка и ишемия миокарда ( Видео 11.11 )

Движение стенки левого желудочка можно оценить в нескольких ракурсах, в том числе в средней части пищевода. Однако трансжелудочковый среднепапиллярный короткоосевой снимок, возможно, является единственным наилучшим для этого. Преимущество этого вида перед другими заключается в возможности одновременной визуализации всех стенок миокарда в отношении распределения всех трех коронарных артерий в одной плоскости: левой передней нисходящей (LAD), левой огибающей (LCX) и правой коронарной артерии (RCA) ( рис. 11.15). Хотя при этом виде визуализируется только 6 сегментов ЛЖ, прогностическая ценность аналогична оценке всех 17 сегментов.

Рис. 11.11

Вид по короткой оси срединно-пищеводного аортального клапана

Изображение ME Asc Ao SAX, отображающее верхнюю полую вену ( SVC ) по короткой оси, восходящую аорту ( Ao ) по короткой оси, главную легочную артерию ( mPA ) и правую легочную артерию ( rPA ). Примечание: В восходящей аорте виден артефакт от катетера ПА.

Рис. 11.12

Вид по продольной оси срединно-пищеводного аортального клапана

Изображение ME Asc Ao LAX, отображающее правую легочную артерию ( rPA ) по короткой оси и восходящую аорту ( Ao ) по длинной оси. Примечание: В восходящей аорте виден артефакт от катетера ПА.

Рис. 11.13

Трансжелудочный среднепапиллярный снимок с короткой осью

Вид TG Mid SAX, показывающий правый желудочек ( ПЖ ), левый желудочек ( ЛЖ ) и его шесть сегментов: переднюю ( Ant ), переднесептальную ( AS ), нижнесептальную (IS ), нижнюю ( Inf ), нижнебоковую (IL ) и переднебоковую (AL ) стенки. Также видны переднебоковая и заднемедиальная сосочковые мышцы ( ALPM и PMPM соответственно).

Рис. 11.14

Короткоосевой обзор нисходящей аорты

В левой половине экрана аорта ( Ао ) изображена по короткой оси, а длинная ось — справа.

Рис. 11.15

Распределение коронарных артерий

На этом рисунке показано типичное распределение коронарных артерий в том виде, в каком они относятся к различным сегментам сердца. CX, огибающий; LAD, левая передняя нисходящая; RCA , правая коронарная артерия.

Перерисовано с разрешения Ланга Р.М., Бадано Л.П., Мор-Ави В. и др. Группа по написанию количественных оценок в палатах; Комитет по рекомендациям и стандартам Американского общества эхокардиографии; Европейская ассоциация эхокардиографии. Рекомендации по количественному определению в камере: отчет Комитета по руководящим принципам и стандартам Американского общества эхокардиографии и Рабочей группы по количественному определению в камере, разработанный совместно с Европейской ассоциацией эхокардиографии, филиалом Европейского общества кардиологов. J Am Soc Echocardiogr . 2005;18:1440-1463, рис. 9 .

Особое внимание необходимо уделять движению стенки каждого отдельного сегмента. Уменьшенное, отсутствующее и / или парадоксальное движение может указывать на ишемию или недостаточность ЛЖ. Однако следует отметить, что эхокардиография может переоценить подвижность стенки у некоторых пациентов с сегментарными нарушениями подвижности стенки. Это связано с тем, что движение стенки нормальных сегментов влияет на движение соседних поврежденных или ишемизированных сегментов. Поэтому важно оценить как систолическое утолщение стенки (эндокардиальное утолщение), так и движение стенки.

Дисфункция правого желудочка

Для количественной оценки функции ПЖ существует множество методик; однако в условиях нестабильного состояния пациента наиболее целесообразным подходом по-прежнему является визуальный или качественный. Необходимо учитывать потенциал как ишемических изменений, так и сценариев, при которых наблюдается либо острое, либо хроническое увеличение постнагрузки на ПЖ. Правый желудочек менее способен компенсировать такие изменения, чем более мускулистый левый желудочек.

Оценка функции ПЖ чаще всего выполняется в режиме ME 4C. Из-за большего количества продольных мышечных волокон правый желудочек имеет тенденцию перемещаться вверх и вниз при этом взгляде, в отличие от левого желудочка, направленного внутрь. Таким образом, необходимо обращать внимание на расстояние, которое латеральное кольцо трехстворчатого клапана проходит от основания кольца в конечную диастолу к вершине ПЖ в систолу, формально называемое систолической экскурсией в плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE). Отклонение менее 16 мм может указывать на дисфункцию ПЖ. Другим эхокардиографическим признаком дисфункции ПЖ является оценка трикуспидальной регургитации, поскольку как повышение давления, так и кольцевая дилатация могут увеличить частоту возникновения регургитации и ее тяжесть.

Хотя перикардиальный выпот может поражать как левое, так и правое сердце, правое сердце гораздо более восприимчиво к тампонаде. Исходное давление в его камерах обычно ниже, чем в камерах слева, что делает их более чувствительными к внешнему давлению. Эхокардиографические признаки тампонады сердца включают коллапс правого предсердия, конечнодиастолический коллапс ПЖ, дилатацию НПВ и потенциально недостаточно заполненный левый желудочек, что приводит к снижению ударного объема и гипотензии. Изображение ME 4C может помочь определить, есть ли признаки компрессии правого предсердия или желудочка (  Видео 11.12 ). Трансжелудочная короткая ось среднего сосочка может помочь в определении местоположения выпота (  Видео 11.13 ). Перикардиальная жидкость между сердцем и перикардом будет выглядеть черной или эхопрозрачной. Перикардиальный выпот классифицируется как небольшой (<0,5 см), умеренный (0,5–2,0 см) и большой (> 2,0 см).

Хотя TEE и не является золотым стандартом диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), она обладает относительно высокой диагностической чувствительностью и специфичностью при условии, что ТЭЛА является острой и центральной. Хотя иногда могут быть эхокардиографические свидетельства явления эхогенной эмболии в правом предсердии или желудочке на снимке ME 4C или на снимке притока–оттока из ПЖ в срединный отдел пищевода, наиболее полезными видами для визуализации ТЭЛА в легочном сосудистом дереве являются виды по короткой и длинной осям восходящего отдела срединного отдела пищевода (   ). К сожалению, визуализация остается ограниченной областями главной легочной артерии и проксимального отдела правой легочной артерии. Визуализация тромба может оказаться затруднительной в левой ПА из-за расположения левого основного бронха между зондом и самой артерией. Помимо визуализации отдельного тромба, вторичные эхокардиографические данные ТЭЛА включают дилатацию ПЖ, трикуспидальную регургитацию и систолическую дисфункцию ПЖ с возникающими в результате нарушениями движения свободной стенки ПЖ. Кроме того, также могут быть признаки отклонения межпредсердной или межжелудочковой перегородки влево. При отсутствии эхокардиографических данных об эмболии важно иметь в виду, что ТЭЛА не может быть полностью исключена, если клинические подозрения остаются высокими. Таким образом, более дистальные сгустки крови могут быть нелегко обнаружить, и в таких случаях пациента следует направить на компьютерную томографию (КТ).

Клапанные аномалии

Аортальный стеноз.

Визуальный осмотр морфологии створки AV следует проводить в пределах продольной оси срединного отдела пищевода. Клапан может казаться сильно кальцинированным, а его створки могут иметь сильно ограниченную подвижность (  Видео 11.17 и11.18 ). Однако оценка подвижности АВ может быть затруднена у пациентов с сильно нарушенной систолической функцией ЛЖ, поскольку ЛЖ может быть не в состоянии создать достаточный градиент для адекватного раскрытия АВ-створок. В дополнение к оценке движения створки, CFD может отображать признаки ускорения кровотока дистальнее AV ( Видео 11.19 ).

Тяжесть аортального стеноза может быть определена количественно с помощью непрерывной волновой допплерографии для создания градиента трансклапанного давления ( рис. 11.16). В идеале это выполняется в глубоком трансжелудочковом разрезе по длинной оси, что позволяет оптимально выровнять допплеровский пучок параллельно кровотоку через AV. Это достигается путем продвижения зонда еще дальше, чем при трансжелудочном срединно-папиллярном короткоосевом исследовании, обычно на расстояние от 45 до 50 см, пока ЛЖ не исчезнет. Затем кончик зонда сгибается антефлексивно до тех пор, пока в верхней части экрана не станет видна вершина левого желудочка и взгляд не будет направлен назад, к основанию сердца. AV и аорта появятся ближе к середине экрана, а MV — справа ( Видео 11.20 ). Градиент давления > 40 мм рт. ст. и пиковая скорость в аорте > 4,0 м / с указывают на тяжелый аортальный стеноз.

Рис. 11.16

Глубокий трансжелудочный вид по длинной оси с помощью непрерывной волновой допплерографии (CWD)

С этой точки зрения спектральный доплеровский луч (CWD) может быть направлен через аортальный клапан для оценки градиентов трансклапанного давления и количественной оценки степени тяжести аортального стеноза.

Обструкция выходного тракта левого желудочка.

Обструкция ЛЖО часто наблюдается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ). У этих пациентов верхняя базальная часть межжелудочковой перегородки становится гипертрофированной, что приводит к сужению общего диаметра ЛЖО. Таким образом, возникает препятствие кровотоку, создающее турбулентность в LVOT, которую можно обнаружить с помощью цветной допплерографии в продольной оси срединного отдела пищевода или «пятикамерного” обзора. Эти пациенты также подвергаются повышенному риску систолического переднего движения (SAM) передней створки МК. Это происходит, когда во время систолы передняя створка МК за счет эффекта Вентури втягивается в ЛЖО, что приводит к обструкции кровотока и тяжелой митральной регургитации, которые выявляются с помощью CFD ( Видео 11.21 ). Это динамический процесс, который усугубляется гиповолемией, тахикардией, повышенной инотропностью сердца и расширением сосудов.

Аортальная недостаточность ( Видео 11.22 ).

Острая аортальная недостаточность может привести к глубокой нестабильности гемодинамики. Распространенные причины аортальной недостаточности включают расхождение или неисправность хирургически имплантированных клапанов, расслоение аорты, эндокардит и травму грудной клетки, приводящую к разрыву клапана.

Степень тяжести заболевания лучше всего оценить при осмотре срединной части пищевода по продольной оси с помощью цветной потоковой допплерографии. Следует оценить длину струи, поступающей в левый желудочек. Струя, выходящая за пределы сосочковых мышц, вероятно, указывает на тяжелый ИИ. Дополнительно, если струя центральная, следует оценить ширину струи по отношению к диаметру LVOT в пределах 1 см от AV. Если струя занимает > 65% диаметра ЛЖО, она считается тяжелой, тогда как если она занимает <25%, она считается легкой. Наконец, восстановление диастолического кровотока в нисходящей аорте является высокочувствительным и специфичным при тяжелой аортальной недостаточности (100% и 97% соответственно). Это состояние следует оценивать в продольном направлении нисходящей аорты с использованием допплерографии пульсовой волны ( рис. 11.17 ).

Рис. 11.17

Реверсирование холедиастолического кровотока

Вид по длинной оси нисходящей аорты с допплерометрией пульсовой волны в проксимальном отделе нисходящей аорты. Здесь показано обратное изменение холедиастолического кровотока, представленное кровотоком ниже исходного уровня в нисходящей аорте ( красные стрелки ), что является высокочувствительным и специфичным для тяжелой аортальной недостаточности.

Митральный стеноз (  ).

Ревматическая болезнь сердца остается наиболее распространенной этиологией митрального стеноза в развивающихся странах. Митральный стеноз также может возникнуть как осложнение после хирургической пластики клапана, тяжелой кальцификации митрального кольца, обструкции легочных вен и врожденного порока сердца.

Тяжелый митральный стеноз лучше всего выявляется с помощью TEE, используя ME 4C view, отмечая утолщенный, высокоэхогенный МК со сниженной подвижностью створки. При использовании CFD обычно можно увидеть высокоскоростную струю притока крови из ЛЖ дистальнее МК. Кроме того, для измерения трансклапанного градиента можно использовать непрерывноволновую допплерографию митрального притока ( рис. 11.18 ). Отслеживается допплеровский диастолический профиль митрального кровотока, а максимальный и средний градиенты впоследствии вычисляются автоматически с помощью встроенного в аппарат программного обеспечения. Средний градиент <5 мм рт. ст. считается легким, от 5 до 10 мм рт. ст. умеренным и >10 мм рт. ст. тяжелым.

Рис. 11.18

Градиент давления В митральном клапане

Непрерывноволновая допплерография используется для измерения градиента трансклапанного давления через митральный клапан. У этого пациента средний градиент давления через митральный клапан составляет 14 мм рт. ст., что соответствует тяжелому митральному стенозу. Кроме того, интегрированное программное обеспечение аппарата TEE рассчитало площадь митрального клапана равной 0,68 см .

Митральная регургитация ( Видео 11.25 ).

Острая митральная регургитация может привести к глубокой нестабильности гемодинамики, и ее следует рассматривать у пациентов с высоким подозрением на ишемию миокарда. Острая ишемия миокарда, приводящая к дисфункции ЛЖ, может вызывать нарушения движения стенки и дисфункцию сосочковых мышц, вызывая сужение створок и ограничивая способность створок ЛЖ сращиваться. Это называется функциональной митральной регургитацией. Кроме того, острая ишемия также может привести к инфаркту сосочковых мышц, что также может привести к острой митральной регургитации. Хроническая ишемия может привести к расширению левого желудочка и митрального кольца. Створки больше не смогут эффективно соединяться. Другие причины включают миксоматозное заболевание МК с разрывом хорды или без него, ревматические заболевания, эндокардит и СЭМ, связанные с ГХМ.

Тяжесть митральной регургитации в первую очередь оценивается с помощью CFD-визуализации регургитирующей струи, при этом основное внимание уделяется оценке длины, высоты, площади и направления регургитирующей струи. Другим важным компонентом оценки митральной регургитации является оценка ширины сокращающейся вены, самой узкой центральной точки регургитирующей струи во время конечной систолы ( рис. 11.19 ). Сообщается, что контрактура вены в основном не зависит от условий нагрузки и представляет собой хороший метод оценки тяжести митральной регургитации. Сужение вен <3 мм указывает на легкую митральную регургитацию, тогда как сужение вен > 7 мм указывает на тяжелую митральную регургитацию.

Рис. 11.19

Контрактная вена

На этом изображении изображена сокращающаяся вена, самая узкая центральная точка регургитирующей струи во время конечной систолы. Здесь суженная вена составляет 9,1 мм, что соответствует тяжелой митральной регургитации.

Гиповолемия (геморрагический шок) ( Видео 11.26 ).

Оценка состояния объема необходима при ведении пациентов с гемодинамически нестабильной сердечной недостаточностью. Гиповолемия, вызванная кровоизлиянием, характеризуется уменьшением внутрисосудистого объема, что приводит к снижению преднагрузки и сердечного выброса. У пациентов с нормальной систолической функцией гиповолемия проявляется в виде гипердинамического изменения левого желудочка с уменьшенной конечно-диастолической площадью левого желудочка (LVEDA) и конечно-систолической площадью левого желудочка (LVESA). Процентная разница в площади между конечной диастолой и конечной систолой называется фракционным изменением площади (FAC) и хорошо коррелирует с оценками снижения внутрисосудистого объема. У пациентов с гиповолемией FAC обычно низкий. Это можно легко оценить с помощью TG midpapillary SAX view. Кроме того, может быть так, что полость ЛЖ облитерируется при близком контакте сосочковых мышц. Сосочковые мышцы описываются как “целующие” друг друга. Пациентам с дилатационными кардиомиопатиями необходимо соблюдать осторожность, поскольку их исходный уровень LVEDA может быть большим, несмотря на снижение внутрисосудистого объема. С другой стороны, пациенты с гипертрофированным левым желудочком и значительной диастолической дисфункцией могут исходно казаться пустыми, несмотря на эуволемию.

Распределительный шок.

Распределительный шок характеризуется низким системным сосудистым сопротивлением (УВО), приводящим к гипотензии и нарушению тканевой перфузии. Распространенные причины включают сепсис в результате инфекции, а также неинфекционные этиологии, приводящие к синдрому системного воспалительного ответа, такие как панкреатит, травмы и ожоги. Анафилаксия, лекарственные реакции, надпочечниковая или печеночная недостаточность и повреждение центральной нервной системы также могут приводить к значительному снижению УВО.

Подобно гиповолемии, распределительный шок также проявляется гипердинамией левого желудочка и снижением LVESA на TG SAX-снимке левого желудочка. Однако, в отличие от гиповолемии, когда LVEDA также снижен, LVEDA при распределительном шоке обычно в норме. Следовательно, FAC обычно от нормального до высокого. Поэтому крайне важно оценить внутреннюю площадь ЛЖ как в конечную систолу, так и в конечную диастолу.

Расслоение аорты ( Видео 11.27 ).

Расслоение аорты характеризуется разрывом внутренней оболочки. При последующем разделении интимы и медиума создается ложный просвет, позволяющий проникать крови. Расслоение может распространяться в любое место по длине аорты или разветвляющихся артерий. Гипотензия может возникнуть вторично по отношению к ишемии миокарда и дисфункции ЛЖ в результате расслоения коронарных артерий, тампонады, аортальной недостаточности или даже разрыва аорты.

TEE — чрезвычайно полезный метод визуализации при расслоении аорты. Ее диагностическая точность аналогична точности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с чувствительностью и специфичностью более 95%. Полезные виды включают в себя длинную ось срединного отдела пищевода, короткую ось восходящей аорты срединного отдела пищевода и длинную ось срединного отдела аорты. К сожалению, участок аорты, обычно простирающийся от дистального отдела восходящей аорты до проксимальной дуги, трудно визуализировать с помощью TEE из-за расположения заполненных воздухом левого основного бронха и трахеи между ним и пищеводом. Диагностическим признаком диссекции является визуализация лоскута интимы внутри аорты, отделяющего истинный просвет от ложного. Может быть трудно отличить истинный просвет от ложного. Однако истинный просвет обычно кажется меньше, имеет более высокие характеристики кровотока при использовании CFD и расширяется во время систолы. Дополнительные результаты могут включать визуализацию аортальной недостаточности, наличие перикардиального выпота и расширение аорты. TEE также может использоваться для диагностики проксимальных расслоений брюшной аорты, которые возникают ниже диафрагмы, с использованием обзора по короткой или длинной оси нисходящей аорты.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р