Неоплазия двенадцатиперстной кишки и ампул
Бренна Кейси1 и Кумар Кришнан2
1 Массачусетская больница общего профиля и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США
2 Интервенционная эндоскопия, Гарвардская медицинская школа, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США
Немецкий анатом Абрахам Ватер (1684-1751) впервые описал трубчатую структуру, которая состоит из места слияния дистального общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы во второй части двенадцатиперстной кишки. Это схождение теперь известно как ампула Фатера. Примерно у 85% людей проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в ампуле и образуют дистальный общий канал. Нормальная ампула начинается примерно на 2 мм от стенки двенадцатиперстной кишки и проникает в собственную мышцу несколько дистальнее, образуя интрадуоденальный сегмент длиной 9-25 мм.
Опухоли ампулы Фатера происходят из панкреатобилиарно–дуоденального перехода, ограниченного сфинктером Одди. Опухоли ампул могут проявляться механической желтухой, непроходимостью двенадцатиперстной кишки или кровотечением, или они могут быть обнаружены как случайная находка во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или рентгенографии с барием при наличии несвязанных симптомов. Хотя симптомы могут быть очень похожи на симптомы рака поджелудочной железы, злокачественные новообразования ампул имеют гораздо лучший прогноз. Их эволюция, по-видимому, следует последовательности аденома–карцинома, и обычно их обнаруживают на более ранней стадии, чем опухоли поджелудочной железы. Опухоли ампул обычно не обнаруживаются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) из-за их небольшого размера. Эндоскопически они проявляются в виде полиповидных разрастаний ампулы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) обеспечивает изображения с высоким разрешением и позволяет расположить ультразвуковой преобразователь в точном приближении к опухоли в двенадцатиперстной кишке. Эндоскопическое ультразвуковое исследование особенно полезно для определения стадии Т и N, что важно при определении метода резекции и, в конечном итоге, прогноза пациентов с карциномами ампул (Рисунки 19.1 и 19.2).
Эндоскопическая ультразвуковая визуализация неоплазии ампул достигается путем расположения эхоэндоскопа непосредственно рядом с самой ампулой. Акустическому взаимодействию способствует синергия, создаваемая размещением наполненного водой баллона рядом с очагом поражения, в то время как вода медленно (во избежание образования пузырьков, которые затеняют детали изображений) вводится в просвет двенадцатиперстной кишки (рисунок 19.3). Особенно при небольших опухолях важно избегать переполнения баллона, поскольку баллон может легко сдавливать ампулярный очаг, что приводит к нарушению визуализации или в некоторых случаях к полному отсутствию очага поражения. С другой стороны, переполнение баллона может сдавливать опухоль и нижележащие слои стенки вместе, что приводит к искажениям и неправильной интерпретации, приводящей к чрезмерному разрастанию. Пациент обычно находится в левостороннем положении, но в некоторых случаях положение на спине или правосторонний пролежень могут улучшить качество визуализации, особенно когда повреждения очень маленькие, что затрудняет стабильное положение для визуализации. Опухоли ампулы проявляются в виде локализованного утолщения стенки двенадцатиперстной кишки на уровне ампулы. Расширенный дистальный общий желчный проток переходит в опухоль, и в расширенном просвете можно увидеть рост опухоли. Опухоли меньшего размера обычно однородны по эху и плохо передают эхо; неоднородные внутренние эхо-сигналы возникают чаще по мере увеличения размера опухоли. Аденома ампулы не затрагивает слои стенки двенадцатиперстной кишки, тогда как более запущенная карцинома инфильтрирует слои стенки двенадцатиперстной кишки или поджелудочную железу. Дифференцировка карциномы T1 (ограниченной ампулой) от аденомы невозможна с помощью EUS.
Опухоли периампулярных областей могут представлять собой экзофитные полиповидные или гипоэхогенные образования в области ампулы, которые могут быть неотличимы от дистальных карцином поджелудочной железы (Видео 19.1). Хотя при биопсии полиповидных поражений может быть обнаружена только аденоматозная ткань, часто присутствует небольшой очаг злокачественности. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не способно дифференцировать небольшой очаг злокачественности внутри доброкачественной аденомы. Только в случае глубокого инфильтративного роста эндосонограф может распознать наличие злокачественного образования. Недавняя сфинктеротомия и возникающая в результате воспалительная реакция на термическую травму могут создавать артефакты, имитирующие псевдоподии, что указывает на безфильтрационный рост. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не может заменить гистологию и должно использоваться для определения стадии ампулезных поражений с известным гистологическим статусом. При ворсинчатых аденомах ампулы Фатера иногда можно увидеть расширение ворсинчатой ткани в общий желчный проток.
Figure 19.1 The linear array echoendoscope is in the duodenum directly adjacent to the ampulla. There is a large, exophytic, hypoechoic ampullary mass infiltrating the duodenal wall and filling the lumen. The lesion does not penetrate through the muscularis propria (MP, arrowhead).
Рисунок 19.2 Здесь видно гипоэхогенное образование, исходящее из ампулы. Злокачественная опухоль проникает через стенку двенадцатиперстной кишки, окружает желчный проток и проникает в поджелудочную железу, что делает это поражение ампуллярным раком стадии Т3.
Стадирование в соответствии с системой TNM выглядит следующим образом.
Техас | Первичная опухоль не поддается оценке |
T0 | Признаков первичной опухоли нет |
T1 | Опухоль размером 1 см или менее (опухоль, ограниченная ампулой Фатера при ампулярной ганглиоцитарной параганглиоме) |
T2 | Опухоль > 1 см |
T3 | Опухоль проникает в поджелудочную железу или забрюшинное пространство или в неперитонеальные ткани |
T4 | Опухоль поражает висцеральную брюшину (серозную оболочку) или другие органы |
Метастатические лимфатические узлы классифицируются с использованием одних и тех же общепринятых критериев (размер или эхокардиограмма).
Точное местное определение стадии важно в центрах, где выполняется эндоскопическая ампуллэктомия. Однако в большинстве случаев локальная стадия не влияет на лечение, поскольку очаг поражения удаляется во время панкреатодуоденэктомии (процедура Уиппла). Эндоскопическое ультразвуковое исследование выявляет небольшие ампуллярные новообразования, когда другие методы визуализации выявляют расширение желчных протоков или протоков поджелудочной железы при отсутствии обнаруживаемой массы. Это также позволяет идентифицировать инфильтрацию через собственную мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки и инвазию в паренхиму поджелудочной железы. Сообщалось, что точность ЭУС при оценке глубины инвазии опухоли и выявлении метастазов в местные лимфатические узлы превышает 80% для стадии Т и 70% для стадии N. Чрезмерная стадия Т1 встречается до трети случаев и в значительной степени зависит от техники оператора. Однако инфильтрация в поджелудочную железу, которая связана с худшим прогнозом, выявляется почти в 90% случаев с помощью ЭУС. С хирургической точки зрения карциному ампулы почти всегда можно удалить, если только она не проникает в перипанкреатические сосуды, и в этом случае следует рассматривать первичную инфильтрацию ампулы поджелудочной железой. Другие методы визуализации, такие как КТ, УЗИ брюшной полости и МРТ, хотя и не полезны для определения Т-стадии рака ампул, являются необходимыми дополнениями для полной N-стадии и М-стадии до операции и / или начала химиотерапии / лучевой терапии. Внутрипротоковые ультразвуковые зонды полезны для оценки распространения опухоли в дистальный отдел общего желчного протока при поражениях ворсинчатого или папиллярного типа до рассмотрения вопроса об эндоскопической резекции, особенно в тех случаях, когда границы поражения неясны при холангиографии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного давления подъемником дуоденоскопа на внутрипротоковый ультразвуковой зонд (IDUS), а также обращать внимание на острый изгиб, который образуется, когда зонд покидает рабочий канал дуоденоскопа и входит в желчный проток, что может привести к ухудшению качества изображения, а также к поломке зонда.
У пожилых пациентов с местнораспространенным заболеванием, которые не подходят для хирургического вмешательства, облегчение обструктивных симптомов может быть обеспечено удалением очага поражения, эндоскопической сфинктеротомией и установкой билиарного стента.
Видеоклип главы
Видео 19.1 При эндоскопии видна экзофитная ампулярная масса, и для гистологического исследования берутся биопсии, которые выявляют ампулярную аденому.
Рисунок 19.3 Эндоскопически отмечается ампулярное поражение. При ЭУС в просвет капают воду, что позволяет четко разграничить очаг поражения. Кроме того, внутрипротоковое расширение отмечается в дистальном отделе общего желчного протока.