Неопределенный Последний менструальный период
Джилл Троттер
Цели
• Опишите цель биометрических измерений в течение первого триместра беременности для оценки срока беременности.
• Продемонстрируйте соответствующие методы, используемые для точных биометрических измерений в первом триместре беременности.
• Опишите цель биометрических измерений во время второго и третьего триместров беременности для оценки срока беременности.
• Продемонстрируйте соответствующие методы, используемые для точных биометрических измерений во втором и третьем триместрах беременности.
• Опишите дополнительные измерения, которые могут выполняться на протяжении беременности для подтверждения срока беременности.
• Опишите дополнительные измерения, которые могут быть выполнены в диагностических целях в определенных возрастных диапазонах беременности.
• Определите технические ограничения отсроченной биометрической визуализации в случаях неопределенного периода последней менструации.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рис. 18-119-летняя женщина показана для дородового наблюдения после положительного домашнего теста на беременность. У пациентки в анамнезе были нерегулярные менструации; она не может вспомнить дату своей последней нормальной менструации. Выполняется сонограмма, и различные измерения плода, полученные во время обследования, перечислены в форме отчета по акушерству (). Все ли биометрические измерения согласуются друг с другом? Есть ли какие-либо измерения, которые являются ненормальными или вызывают беспокойство? Следует ли рекомендовать последующее ультразвуковое исследование? Если да, то какие конкретные наблюдения следует провести?
На протяжении более четырех десятилетий сонография оставляла заметный след в оценке срока беременности. Диагностическая сонография играет важную роль в ведении беременной пациентки, история болезни которой ставит перед врачом задачу оценить срок родов на основе неопределенного срока последней менструации (LMP). Достижения в области оборудования и методов сделали возможным сонографическое определение срока беременности даже на более ранних сроках беременности, чем раньше. Одним из крупнейших достижений стало внедрение рутинной трансвагинальной визуализации в первом триместре. Диаметр гестационного мешка можно измерить до того, как будет виден эмбрион, но длина темени и крестца в первом триместре беременности (CRL) по-прежнему остается наиболее точным сонографическим показателем гестационного возраста. Биометрия в начале второго триместра также может иметь прогностическую ценность, если она получена и точно интерпретирована. Пациентка, которая не обращается за дородовой помощью до конца третьего триместра, создает наиболее сложный клинический сценарий. Эта повышенная сложность является результатом биологических изменений размеров плода на более поздних сроках беременности, которые снижают точность биометрии, впервые выполняемой на этом преклонном сроке беременности. На любом этапе беременности необходимо использовать точную технику для точной оценки срока беременности с помощью сонографических измерений.
Биометрия Первого триместра
До появления тестов на беременность и сонографии LMP был наиболее идентифицируемой точкой отсчета для начала беременности. Благодаря достижениям в области пренатального тестирования теперь известно, что беременность длится примерно 280 дней с первого дня LMP, также называемых 9 календарными или 10 лунными месяцами. Это также известно как правило Негеле. В клинической практике термин “гестационный возраст” часто используется как синоним термина “менструальный возраст”, который определяет беременность на основе LMP женщины. В этой главе ссылки на гестационный возраст основаны на LMP. Знание точного срока беременности необходимо для оптимального ведения беременности; для снижения риска преждевременных и послеродовых родов; и для координации плановых процедур, таких как биохимический скрининг, забор ворсин хориона и амниоцентез, а также методов родоразрешения, таких как повторное кесарево сечение или индукция беременности. Поскольку у многих женщин, которые потенциально могут забеременеть в любой данный месяц, может быть непостоянная продолжительность цикла, кровотечение на ранних сроках беременности или неточные данные о сроках менструации, определение срока родов может быть клинической проблемой. Пациентки, которые обращаются за дородовой помощью в течение первого или второго триместра беременности без четких знаний о LMP или нормальной продолжительности цикла, могут пройти сонографическое обследование для оценки срока беременности с помощью биометрических измерений структур беременности или плода. Среди измерений, которые могут быть получены для целей датирования в течение первого триместра с помощью сонографических методов, — диаметр гестационного мешка и CRL. Измерения в первом триместре считаются надежными индикаторами, поскольку патологические состояния и аномалии развития плода оказывают наименьшее влияние на размер плода в течение этого периода, а биологические изменения минимальны в течение первых нескольких недель беременности (Вставка 18-1).
ВСТАВКА 18-1 Измерения в первом триместре
Биометрия
Гестационный мешок (средний диаметр мешка)
Длина макушки-крестца
Дополнительные измерения
Желточный мешок (2-6 мм)
Прозрачность затылка (<3 мм между 11 и 14 неделями)
Гестационный мешок
Рис. 18-2Появление скопления безэховой жидкости, окруженного эхогенным кольцом в фундальной области полости эндометрия, является первым сонографическим свидетельством внутриутробной беременности (, А). Это эхогенное кольцо является жизненно важной структурой при нормальной беременности, поскольку оно представляет собой хорион и капсулярную оболочку. Отсутствие эхогенного кольца должно вызывать подозрение на псевдогестационный мешок, связанный с внематочной беременностью, и может подтверждать клиническую корреляцию с уровнем бета-ХГЧ. По мере прогрессирования беременности и смещения эхо-сигнала эндометрия может быть видно второе внешнее эхогенное кольцо, представляющее собой оставшуюся часть слизистой оболочки эндометрия, известную как париетальная или истинная децидуа. Появление этих двух эхогенных колец стало известно как признак двойного децидуального мешка, и их можно увидеть в возрасте от 4 до 6 недель беременности. Пространство между двумя децидуальными кольцами представляет собой незанятую полость эндометрия, которая стирается по мере прогрессирования беременности.
Рис. 18-2При двух плоскостях сканирования измерение, выполненное в каждом из трех измерений гестационного мешка, может быть использовано для расчета среднего диаметра мешка (MSD). Эти измерения мешочка следует производить на границе раздела между эхогенной границей и жидкостью (, B). Внедрение методов трансвагинального ультразвукового исследования позволило визуализировать это нормальное течение беременности на ранних сроках. При высокочастотной трансвагинальной технике беременность, наступившую всего через 4 недели и 1-2 дня после LMP, можно визуализировать в виде скопления жидкости толщиной 2-3 мм внутри матки. MSD должен тесно коррелировать с предполагаемым сроком беременности, и любое значительное отклонение или подозрение на невынашивание беременности должно тесно коррелировать с уровнем бета-ХГЧ. MSD не является истинным параметром плода, но его корреляция с предполагаемым сроком беременности и скоростью роста может оказаться ценной для прогнозирования самопроизвольного аборта. Нормальная скорость роста гестационного мешка в первом триместре должна составлять примерно 1 мм в день. В этот период быстрых эмбриологических изменений в течение нескольких дней может быть проведено повторное обследование, чтобы показать прогрессирование беременности и подтвердить ее как нормальную или ненормальную. Признаки развивающейся внутриутробной беременности следует выявлять трансвагинально при уровне бета-ХГЧ в сыворотке крови выше 1000-2000 мМЕ / мЛ с использованием Международного стандарта референтных препаратов (IRP).
Желточный мешок
Рис. 18-3Визуализируемый сонографически желточный мешок более точно называют вторичным желточным мешком. Большинство сонографов и сонологов широко используют термин “желточный мешок” при обсуждении этой структуры во время беременности при визуализации. Наличие желточного мешка на ранних сроках беременности при ультразвуковом исследовании может рассматриваться как предиктор нормально протекающей беременности до визуализации эмбриона. При трансвагинальном методе гестационный мешок размером 8 мм и более должен демонстрировать желточный мешок, что соответствует сроку беременности от 5 до 5,5 недель. Вторичный желточный мешок выглядит как круглая безэхогенная структура с эхогенным ободком (, A). Этот желточный мешок обеспечивает питание развивающегося эмбриона через желточный проток (рис. 18-3, B). Размер желточного мешка чаще всего измеряется от 2 до 6 мм на протяжении первого триместра, и аномально маленький или большой размер может указывать на ожидающуюся потерю или аномалию развития плода. Диаметр желточного мешка следует измерять с помощью штангенциркуля вдоль внутренних границ эхогенного кольца (рис. 18-3, C). Желточный мешок также часто используется для определения местоположения развивающегося эмбриона. После локализации желточного мешка при тщательном исследовании прилегающих структур часто выявляется эмбриональный диск, который распознается по вспышкам сердечной деятельности.
Длина макушки-Крестца
Рис. 18-4После формирования гестационного мешка и развития желточного мешка следующей структурой беременности, визуализируемой с помощью сонографии, является эмбрион. Эмбриональным периодом считается период с 6 по 10 неделю беременности. На самой ранней стадии эмбрионального периода желточный мешок может использоваться в качестве ориентира для определения местоположения самого раннего эмбриона и возможной сердечной деятельности. Первоначально эмбрион обнаруживается рядом с желточным мешком и на сонографическом изображении выглядит как плоская дискообразная структура (). Слабое мерцание этой структуры, представляющее раннюю сердечную деятельность, можно увидеть на УЗИ в режиме реального времени на сроке 5,5 недель или когда CRL достигает 5 мм. Нормальный диапазон частоты сердечных сокращений эмбриона составляет от 120 до 180 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений эмбриона составляет 100 ударов в минуту или меньше, ее следует сравнить с частотой сердечных сокращений матери, чтобы убедиться, что сосуды материнской матки не берутся за образец и не представлены неточно как сердечная активность эмбриона (рис. 18-5).
Рис. 18-6При трансвагинальной технике эмбрион должен быть визуализирован в гестационном мешке размером 25 мм. Оценка эмбриона должна включать несколько плоскостей сканирования, чтобы получить самую длинную ось для точного определения срока беременности. Измерение самой длинной оси, исключая желточный мешок, предоставляет точную информацию для оценки срока беременности. Это измерение может быть затруднено из-за небольшого размера эмбриона на ранних сроках беременности. Примерно к 8-недельному сроку беременности эмбрион начинает приобретать С-образный вид, в задней части головки эмбриона можно увидеть кистозный ромбовидный мозг (, A), и могут быть заметны зачатки конечностей (рис. 18-6, B). Примерно на сроке от 11 до 12 недель легче распознать разницу между головкой и туловищем плода (рис. 18-7). Точная CRL достигается путем размещения штангенциркулей от верхней части головки плода (макушки) до нижней части туловища (крестца). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не включать желточный мешок или конечности плода в это измерение. Включение этих структур снижает точность определения срока беременности. Также следует соблюдать осторожность, чтобы избежать измерения CRL у эмбриона или плода, находящегося в согнутом состоянии.
Прозрачность затылка
1Окончательное измерение, которое может быть выполнено во время сонографического исследования в первом триместре, не является измерением для оценки срока беременности, а скорее вторичным измерением и инструментом раннего скрининга возможной анеуплоидии плода. Прозрачность затылка (NT) относится к нормальному подкожному полупрозрачному пространству вдоль задней части шейки плода. Толщина этого пространства была источником многочисленных исследований. Утолщенный NT связан с анеуплоидией плода, наиболее конкретно с трисомией 21 (синдром Дауна). Увеличенная толщина NT также связана с генетическими синдромами, структурными аномалиями и неблагоприятным исходом. Методы измерения NT требуют точности сонографического изображения, расположения штангенциркуля и срока беременности на момент получения изображения. Для оценки толщины NT необходимо получить истинную сагиттальную плоскость эмбриона. Подходящая методика измерения NT включает размещение штангенциркуля на коже плода и задней поверхности затылочной мембраны (Рис. 18-8). Эта техника должна выполняться с точностью, потому что промежутки такого маленького размера могут быть неверно истолкованы как аномальные даже при малейших изменениях. Амнион часто обнаруживается вдоль заднего края плода. Когда плод находится в положении лежа на спине, амниотическая полость позади плода может быть ошибочно принята за NT и измерена как аномально утолщенная. Обучение сонографа и опыт работы с этим методом важны для предотвращения неточных измерений, которые могут привести к ложноположительным результатам.
Исследования, проведенные для определения достоверности утолщенного NT и порогового значения для этого утолщения, привели к ограничению времени для оценки NT как предиктора хромосомной аномалии плода. Перед использованием измерения NT необходимо оценить гестационный возраст с помощью CRL. NT может оцениваться с помощью CRL не менее 45 мм и не более 84 мм., что соответствует сроку беременности 11 + 0 и 13 + 6 недель. Сообщение о прозрачности затылка не следует рассматривать, если CRL предполагает, что срок беременности выходит за пределы этого диапазона. NT считается утолщенным, если его размер составляет 3 мм или более в течение данного периода беременности. Риск неблагоприятного исхода возрастает по мере увеличения прозрачности затылка.
Дополнительным ограничением достоверности оценки NT является потенциально нормальное разрешение утолщения, которое было распознано даже в случаях анеуплоидии плода. Разрешение аномального измерения на ранних сроках беременности не исключает аномалии. В случаях аномально утолщенного NT следует провести тщательную клиническую корреляцию и консультирование пациентки. Значение утолщения NT и сонографических методов измерения также обсуждаются в Глава 24.
Биометрия во втором и третьем триместрах
После первых 12 недель беременности беременность вступает во второй из трех триместров. В начале второго триместра все еще можно точно определить срок беременности с помощью нескольких биометрических измерений. Выполнение одного измерения плода по продольной оси больше неприемлемо или невозможно в этом триместре, и необходимо оценить и измерить несколько анатомических структур.
Вставка 18-2Примерно через 20 недель первичные биометрические параметры бипариетального диаметра (BPD), окружности головы (HC), окружности живота (AC) и длины бедра (FL) имеют минимальные биологические отклонения, если нет патологического состояния, и оценка срока беременности с помощью этих измерений остается точной при использовании соответствующей методики. После определения сонографических ориентиров анатомии плода эти измерения могут быть получены последовательно и точно. В случае подозрения на патологию биометрические измерения следует интерпретировать, используя только неповрежденную анатомию, и они могут быть дополнены вторичными биометрическими параметрами (). После промежуточного срока, или 20 гестационных недель, плод вступает в стадию роста беременности, и, учитывая, что все новорожденные разного размера, оценка гестационного возраста является более сложной задачей. Измерения, выполняемые в конце второго и третьего триместров, более точны для оценки размера беременности, а не возраста. По этой причине гестационный возраст легче определить с помощью биометрии плода в первой половине беременности. Все последующие обследования, проводимые во время беременности, должны основываться на самом раннем обследовании на предмет гестационного возраста и увеличения интервала беременности.
ВСТАВКА 18-2 Биометрия во втором и третьем триместрах
Основные параметры
Бипариетальный диаметр (BPD)
Окружность головы (HC)
Окружность живота (AC)
Длина бедра (FL)
Вторичные параметры
Затылочно-лобный диаметр (OFD)
Трансцеребеллярный диаметр (1 мм в неделю между 15 и 25 неделями)
Бинокулярное расстояние
Основные биометрические параметры
Бипариетальный диаметр
По мере того, как пациентка вступает во второй триместр беременности, череп плода и внутричерепные структуры становятся более заметными и позволяют проводить сонографические измерения с высоким уровнем точности. БЛД считается одним из лучших предикторов гестационного возраста, уступая только КРЛ, проведенной в первом триместре. БЛД — это биометрическое измерение, выполняемое при трансаксиальном осмотре головки плода чуть выше уровня ушей. Чтобы это измерение дало ценную информацию, его необходимо выполнять с изображением головки плода в плоскости, позволяющей визуализировать определенные внутричерепные сонографические ориентиры.
Измерение ЧДД следует проводить с боковой стороны головки плода, направляя звуковой луч перпендикулярно межполушарной щели, также известной как мозговая щель. Ромбовидный гипоэхогенный таламус должен быть виден ближе к центру черепа. На этом снимке не должны быть видны края орбиты спереди или мозжечок сзади. ЧДД следует рассчитывать в самой широкой точке головки плода на этом уровне. Штангенциркули следует располагать по внешнему краю черепа ближнего поля и внутреннему краю черепа дальнего поля (Рис. 18-9).
БЛД может быть отличным предиктором гестационного возраста, особенно в начале второго триместра, но его точность не лишена ограничений. Среди этих ограничений — отсутствие знаний и точности сонографа, формирование головки плода и биологические различия в третий триместр. Измерение от внешнего к внутреннему, описанное ранее, является наиболее распространенным используемым методом, но для его эффективности необходимо выполнять правильно. Форма головки плода может влиять на точность ПРЛ. Это чаще происходит в случаях маловодия или других источников скопления плода. При любых обстоятельствах следует оценивать форму головки плода (головной индекс [ДИ]), когда ЧДД находится в неожиданном диапазоне. Аномально увеличенный БЛД может быть результатом округления головки плода, также известного как брахицефалия. Аномально укороченный период БЛД может быть результатом уплощения головки плода, также известного как долихоцефалия. При любой форме головки плода третий триместр вызывает больше биологических изменений в размере головки плода, чем в любое другое время беременности. Это изменение препятствует точной оценке гестационного возраста на более поздних стадиях беременности.
Окружность головы
Рис. 18-9HC предоставляет врачу-интерпретатору дополнительные измерения черепа для оценки срока беременности. HC может быть рассчитан с учетом BPD и затылочно-лобного диаметра (OFD) с использованием формулы (D1 + D2) × 1,57 (см. ). Благодаря достижениям в области технологий и ультразвукового оборудования, ЧКВ в настоящее время чаще всего выполняется в сканере в виде измерения эллипса. Это измерение должно выполняться с использованием того же поперечного изображения головки плода, что и ПРЛ. Изображение эллипса должно располагаться вдоль внешней границы черепа плода и не должно включать мягкие ткани волосистой части головы плода (рис. 18-10). HC полезен в случаях аномальной формы головки плода, потому что на нее в наименьшей степени влияет форма.
Окружность живота
Рис. 18-11Гестационный возраст также может быть определен с помощью измерения AC плода. Это биометрическое измерение используется для оценки срока беременности, но его лучше использовать для оценки размера или веса плода. AC следует получать в истинной поперечной плоскости живота плода на уровне соединения вены пуповины с левой воротной веной. На этом снимке должен быть виден живот плода вместе с воротной пазухой в форме хоккейной клюшки спереди в брюшной полости плода (). Точность определения угла через брюшную полость плода может быть подтверждена появлением трех центров окостенения позвоночника плода, видимых по истинной поперечной оси. Почки плода не должны быть видны на этом уровне поперечного отдела живота плода, а включение почек снижает точность измерения для оценки срока беременности.
Рис. 18-11После визуализации правильных ориентиров и получения изображения можно получить АС, проведя эллипсом по краю поверхности кожи на животе плода (см. ). Если измерение эллипса недоступно на оборудовании, диаметры живота могут быть получены перпендикулярно друг другу в переднезаднем (AP) и поперечном размерах живота плода. Расчет переменного тока может быть выполнен с использованием этих двух диаметров.
Измерение AC имеет ограничения для оценки гестационного возраста. Скученность плода может изменить форму живота плода и его размер. Те же состояния, которые могут вызвать формирование головки плода, такие как маловодие и преклонный гестационный возраст, могут влиять на АК плода. Распознавание этих состояний с помощью сонографа может предотвратить ложную интерпретацию срока беременности. Брюшная полость плода также сильно изменяется в течение третьего триместра из-за биологических факторов. На АС плода в большей степени влияют размеры плода, чем его возраст, особенно в третьем триместре. Оценка гестационного возраста не должна сильно зависеть от АС, особенно в третьем триместре.
Длина бедренной кости
ФЛ плода уступает БЛД по точности прогнозирования срока беременности во втором триместре. ФЛ имеет небольшие биологические вариации во втором триместре и на нее в наименьшей степени влияют окружающие структуры. Для получения ФЛ узиграфист должен следовать по поперечной плоскости туловища плода от уровня АС до области таза. При сканировании снизу к крыльям подвздошных костей можно визуализировать нижние конечности плода. Длинную ось бедренной кости должно быть легко определить из-за ограниченного диапазона ее движений. После определения бедренной кости поворотное движение датчика должно позволить продемонстрировать ее самую длинную ось. Для оценки срока беременности следует использовать бедренную кость, ближайшую к датчику, и получать изображение перпендикулярно оси луча. Полное анатомическое обследование плода должно включать визуализация обеих бедренных костей на предмет наличия окостенения и общей симметрии.
Рис. 18-12FL следует измерять по длинной оси, чтобы включать только диафиз, или стержень, бедренной кости (). Хрящевая часть головки бедренной кости не должна включаться в измерение, а дистальный эпифиз бедренной кости, видимый примерно через 32 недели, не должен включаться. Если срок беременности полностью неизвестен, была описана визуализация дистального эпифиза бедренной кости для оценки срока беременности в 32 недели и более. Точное измерение ФЛ может быть ценным предиктором срока беременности до конца третьего триместра. Существуют ограничения для этой оценки, такие как биологические влияния, которые могут стать более очевидными в ближайшем будущем или в случаях подозрения на дисплазию скелета. Следует проявлять осторожность при распознавании этих ограничений, чтобы предотвратить неточную оценку срока беременности.
Вторичные биометрические параметры
Затылочно-лобный диаметр
Рис. 18-9Затылочно-лобный диаметр (OFD) является вторичным биометрическим измерением, которое может использоваться наряду с BPD для определения формы и размера головки плода. ОФД выполняется на том же поперечном снимке, что и БЛД, с помощью штангенциркуля, размещенного непосредственно на черепе плода и измеряющего межполушарную щель (см. ). Сравнение измерений BPD и OFD позволит рассчитать головной индекс (CI) по следующей формуле:
CI=БЛД/ОФД×100
Головной индекс от 76 до 84 считается находящимся в пределах нормы, что указывает на нормальную форму головки плода. Головной индекс более 84 указывает на брахицефальную форму, а головной индекс менее 76 указывает на долихоцефальную форму.
Трансцеребеллярный диаметр
Область задней ямки головки плода должна быть оценена на предмет наличия патологии, а трансцеребеллярный диаметр (TCD) может быть использован в качестве вторичного биометрического измерения для оценки срока беременности. Мозжечок можно визуализировать, повернув датчик к низу в задней части черепа от плоскости БЛД. Этот угол наклона позволяет визуализировать мозжечок, мозговые ножки и таламус от задней части черепа плода к передней. Мозжечок можно идентифицировать как две гипоэхогенные круглые структуры с эхогенными границами, также известные как полушария мозжечка, по обе стороны от средней линии. Полушария прилегают к ярко эхогенному клину между ними. Этот эхогенный клин представляет червеобразный отросток. Другие структуры, включенные в изображение задней ямки, включают большую цистерну и затылочную складку (Рис.18-13, A).
Рис. 18-13TCD может быть измерен с помощью штангенциркуля, расположенного на самых боковых границах полушарий мозжечка (, B). Считается, что это измерение в миллиметрах напрямую коррелирует с гестационным возрастом между 15 и 25 неделями. TCD не считается самым точным методом измерения головки, но в случаях формирования головки плода он может помочь в расчете срока беременности. Корреляция с TCD и гестационным возрастом также может помочь в диагностике гипоплазии мозжечка.
Бинокулярное расстояние
В любой момент беременности головка плода может находиться в чрезвычайно низком положении внутри таза матери. Такое положение может сделать точное определение ПРЛ технически невозможным даже после манипуляций с пациенткой. Если ПРЛ недоступен, бинокулярное расстояние может использоваться в качестве второстепенного параметра при расчете срока беременности. Хотя этот метод не является предпочтительным для определения даты беременности, измерение боковых границ орбит плода в поперечной плоскости может обеспечить приемлемую замену. Измерение расстояния между обоими краями орбит называется бинокулярным расстоянием. Штангенциркули должны располагаться на самой боковой границе орбит. Могут быть выполнены дополнительные измерения между каждым краем орбиты и между медиальными границами орбит. Сравнение этих измерений с бинокулярным расстоянием может помочь в диагностике аномалий лица, таких как гипотелоризм и гипертелоризм.
Различные измерения состояния плода во втором и третьем триместрах
Cisterna Magna
Рис. 18-14Большая цистерна находится в задней ямке непосредственно кзади от мозжечка. На сонографических изображениях это проявляется как безэховое пространство между мозжечком и задней частью черепа (). Считается, что толщина большой цистерны не коррелирует с гестационным возрастом, но если она ненормальна по размеру, это считается ранним признаком патологических состояний плода. Большая цистерна должна иметь размер AP не более 1 см. Была выявлена аномально большая большая цистерна, которая связана с аномалиями развития плода, такими как вентрикуломегалия, гипоплазия мозжечка и порок развития Денди-Уокера. Отсутствие или облитерация большой цистерны является признаком дисрафии позвоночника плода.
Затылочная складка
Рис. 18-14Измерение затылочной складки — это сонографическое наблюдение во втором триместре беременности, используемое для выявления плодов с риском развития трисомии 21. Затылочная складка — это кожа у заднего края черепа плода. Измерение толщины этой кожи может быть произведено в той же плоскости изображения, что и TCD. Штангенциркули должны располагаться по средней линии вдоль внешнего края черепа и внешнего края поверхности кожи плода (см. ). Исследования показали, что толщина затылочной складки 5-6 мм или более между 18 и 24 неделями связана с трисомией 21.2 Для использования толщины затылочной складки в качестве маркера трисомии 21 необходимо следить за тем, чтобы сгибание или разгибание головки плода не влияло на результаты измерения. Интерпретация этого измерения должна использоваться только в начале второго триместра.
Окружность грудной клетки
3Окружность грудной клетки плода используется для диагностики потенциально смертельных аномалий развития плода, а не для определения срока беременности. Окружность грудной клетки нормального плода немного меньше по размеру, чем окружность живота. Сравнение этих двух окружностей может предоставить ценную информацию относительно возможной патологии, особенно дисплазий скелета. Аномально малое отношение грудной клетки к АК (<0,94 ± 0,05) может помочь в оценке риска гипоплазии легких. Окружность грудной клетки должна выполняться в поперечной плоскости грудной клетки плода на уровне четырехкамерного сердца плода. На этом же изображении окружность сердца можно сравнить с окружностью грудной клетки. Нормальная окружность сердца составляет примерно одну треть окружности грудной клетки.
Длинные кости
В дополнение к бедренной кости могут быть измерены все другие длинные кости конечностей, чтобы помочь в ведении беременности. Эти измерения могут включать плечевую кость, лучевую кость, локтевую кость, большеберцовую кость или малоберцовую кость. Были составлены диаграммы для каждого измерения костей. Определение гестационного возраста само по себе не зависит от измерения этих других костей, но идентификация патологических состояний может быть возможна при сравнении всех этих измерений. Визуализация этих костей для завершения обследования анатомии плода должна стать рутиной для сонографа. Знание анатомии сонографом важно, потому что эта оценка может быть более сложной, если необходимы измерения. На нижних конечностях вдоль боковой поверхности голени обнаружена меньшая малоберцовая кость. На верхних конечностях меньшая лучевая кость обнаруживается вдоль латерального края предплечья и ближе всего к большому пальцу со стороны запястья. Для идентификации костей необходимо использовать организованную технику, учитывая широкий диапазон движений, связанный с ними. Вставка 18-3 включает обзор различных измерений.
ВСТАВКА 18-3 Разные измерения
Большая цистерна (<1 см)
Затылочная складка (<5-6 мм между 15 и 19 неделями)
Отношение окружности грудной клетки к окружности брюшной полости (0,94)
Длинные кости
Краткие сведения
Точные сонографические измерения необходимы для ведения беременностей с определенным или неопределенным LMP. Сонография может иметь важное значение для оценки срока беременности из-за изменчивости продолжительности репродуктивного цикла женщины. Сонографисты должны обладать глубокими знаниями о развитии беременности и анатомии эмбриона и плода, а также опытом в проведении сонографии плода, чтобы проводить точные биометрические измерения. Хотя существуют ограничения в прогнозировании срока беременности из-за биологических изменений или наличия патологических состояний, точная оценка может быть произведена с высокой степенью уверенности в течение первой половины беременности с помощью сонографической биометрии. Производители оборудования для сонографии внедрили пакеты компьютеризированных расчетов, которые сообщают о совокупном сроке беременности с использованием первичных биометрических параметров. Сонографы и сонологи должны понимать важность индивидуальной оценки каждого биометрического параметра во избежание неправильного толкования срока беременности при асимметричном росте. Использование вторичных биометрических параметров и дополнительных анатомических измерений может помочь в определении более точной оценки срока беременности.
Точная интерпретация результатов сонографии может иметь важное значение при ведении беременности с неопределенным LMP. Последующие сонографические исследования во время беременности могут проводиться для оценки и составления графика роста плода. Точность биометрии плода наиболее высока на ранних сроках беременности. Все последующие обследования, проводимые во время беременности, должны основываться на самом раннем обследовании на предмет гестационного возраста и увеличения интервала беременности.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Все основные биометрические параметры соответствуют скорректированному по УЗИ возрасту — 17 недель 5 дней. Второстепенные параметры (трансцеребеллярный диаметр, длина плечевой кости) находятся в пределах допустимых отклонений для данного диапазона дат и не вызывают беспокойства. Диаметр желудочка, диаметр большой цистерны и толщина затылочной складки также находятся в пределах нормы. На основании результатов, перечисленных в этом отчете, нет необходимости в повторном обследовании.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. Женщина 20 лет осмотрена для сонографического исследования таза из-за жалоб на боль в правом нижнем квадранте. Она утверждает, что ее месячные нерегулярны, но она думает, что ее последняя менструация была 2 месяца назад. Сонограмма показывает скопление жидкости толщиной 4 мм, окруженное эхогенным кольцом в слое эндометрия матки. При осмотре придатков обнаружено желтое тело, дополнительных образований в придатках или жидкости из запирательного мешка не отмечено. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. 24-летнюю женщину с положительным домашним тестом на беременность направляют на УЗИ для определения даты беременности. Пациентка утверждает, что ее последняя менструация была за 10 недель до этого. На сонограмме показан гестационный мешок со средним диаметром’ соответствующим 6 неделям беременности, и живой эмбрион с длиной темени, соответствующей 6,5 неделям. Какой гестационный возраст следует назначить для данной беременности?
3. 30-летняя женщина с недавним положительным результатом теста на беременность показана на УЗИ из-за кровотечения. Согласно ее последней менструации, она должна быть примерно на 8 неделе беременности. Трансвагинальная сонография выявляет внутриматочный гестационный мешок диаметром 30 мм, содержащий желточный мешок, но без эмбриона. Каков прогноз для этой беременности?
4. Сонограмма 12-недельного плода демонстрирует измерение прозрачности затылочной области размером 3,1 мм. Последующее сканирование показывает разрешение утолщения. Подвержена ли эта беременность риску неблагоприятного исхода? Каким должен быть следующий шаг?
5. Сонограмма плода показывает, что показатели BPD, HC, FL и AC соответствуют 20 неделям беременности. Последующие сонографические измерения через 10 недель соответствуют 28 неделям. Следует ли изменить дату родов на основании последнего обследования? Почему или почему нет?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Кистозное пространство внутри головки эмбриона, визуализируемое примерно на 8 неделе беременности, является развивающимся:
a. Затылочная складка
b. Прозрачность затылка
c. Мозжечок
d. Ромбовидный Головной мозг
2. Признаки развивающейся внутриутробной беременности должны быть распознаны эндовагинально с помощью сывороточного бета-ХГЧ (IRP):
a. от 100 до 200 мМЕ / мЛ
b. от 200 до 400 мМЕ / мЛ
c. от 500 до 1000 мМЕ / мЛ
d. от 1000 до 2000 мМЕ / мЛ
3. В начале первого триместра беременности ожидается, что гестационный мешок будет расти со скоростью:
a. 1 мм в день
b. 10 мм в день
c. 5 мм в день
d. 1 см в неделю
4. Отсутствие толстого эхогенного ободка, окружающего ранний гестационный мешок в полости эндометрия, вызывает подозрение на:
a. Псевдогестационный мешок внематочной беременности
b. Замершая беременность
c. Молярная беременность
d. Частичная молярная беременность
5. При развитии нормальной внутриутробной беременности желточный мешок следует демонстрировать трансвагинально в гестационном мешке с каким минимальным измерением?
a. от 1 до 2 мм
b. 5 мм
c. 8 мм
d. 12 мм
6. Диаметр затылочно-лобной области можно измерить во втором или третьем триместре беременности. Это измерение в сочетании с БЛД лучше всего использовать для:
a. Оценка фронтального смещения, связанного со скелетными аномалиями
b. Определение формы головки плода (CI)
c. Оценка риска развития синдрома Дауна у плода
d. Определите риски осложненных вагинальных родов
7. Толщина прозрачности затылка, используемая для генетического скрининга в первом триместре беременности, должна быть получена в:
a. Плоскость короны
b. Поперечная плоскость
c. Сагиттальная плоскость
d. Плоскость, на которой его легче всего продемонстрировать, в зависимости от положения эмбриона
8. Окружность грудной клетки плода должна быть тщательно оценена и сравнена с окружностью брюшной полости в случае подозрения на:
a. Дисплазия скелета
b. Дефект брюшной стенки
c. Хромосомная аномалия
d. Ограниченный рост плода
9. Вторичный желточный мешок, размер которого больше, чем при каком измерении, считается ненормальным и подозрительным на аномальное развитие беременности?
a. 2 см
b. 2 мм
c. 5 мм
d. 6 мм
10. На сонографическое измерение какого биометрического параметра плода форма влияет меньше всего?
a. AC
b. HC
c. ОФД
d. БЛД