Неотложные состояния брюшной полости у детей

Кит П. Кросс

Мэтью А. Монсон

Дэвид Дж. Макларио

Введение

Жалобы со стороны органов брюшной полости часто встречаются в неотложной педиатрии и часто требуют длительного и дорогостоящего обследования. Способность быстро сокращать разнообразный список потенциальных состояний важна для своевременного лечения пострадавших детей, а также для эффективного использования ресурсов отделения неотложной помощи (ED). УЗИ у постели больного может помочь срезать путь в лабиринте возможных диагнозов (1). Хотя состояния, поражающие детей, в некоторой степени совпадают с теми, с которыми сталкиваются взрослые, несколько важных неотложных состояний органов брюшной полости характерны только для детей или более распространены у них.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Ультразвуковое исследование полезно при обследовании детей с различными жалобами на брюшную полость, включая боль, вздутие, рвоту, гематохезию или пальпируемое образование, и оно может облегчить диагностику возможного аппендицита, инвагинации, пилорического стеноза и заворота кишечника.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Меньший размер детей способствует исключительной полезности ультразвука. По сравнению со взрослыми, у детей меньше подкожной клетчатки и брюшинного жира, что облегчает сонографическую оценку органов брюшной полости. У большинства детей можно использовать высокочастотный (от 5 до 15 МГц) линейный зонд, который позволяет получать изображения с высоким разрешением. У детей, склонных к сотрудничеству и говорящих, способных сообщить точное местоположение максимальной боли или болезненности в животе, соответствующие ультразвуковые изображения могут быть быстро получены у постели больного, что ускоряет диагностику и лечение.

Позиционирование пациента имеет стратегическое значение для быстрого получения изображений. Если сонографическая оценка не будет выполнена своевременно, многие дети не смогут сотрудничать. Расслабление брюшной мускулатуры позволяет УЗИ-оператору сжимать внутрибрюшные органы с минимальным давлением. Этого можно облегчить, подложив под колени лежащего пациента валик, который сокращает и расслабляет прямые мышцы живота. Аналогичным образом, размещение лица, осуществляющего уход, напротив сонографиста так, чтобы оно держало руки ребенка на уровне талии, также может свести к минимуму растяжение и стягивание брюшной мускулатуры пациента.

У младенцев с подозрением на пилорический стеноз введение ротовой жидкости, такой как глюкозная вода, облегчает вздутие желудка и улучшает способность различать слои тканей различной эхогенности. При введении пероральных жидкостей, слегка наклоняя лежащего на спине ребенка на правый бок, заполняется дистальный отдел желудка и облегчается прохождение жидкости по пилорическому каналу.

При ультразвуковом исследовании следует использовать как поперечную, так и продольную плоскости для оптимизации точности. Например, аппендикс можно отличить от окружающей кишки в виде петли с глухим концом. Эта особенность отмечается при проведении сонографической оценки вдоль ее длинной оси (рис. 27.1). Диагностика пилорического стеноза обычно включает измерение ширины пилорической мышцы, а также длины канала в виде короткой и продольной осей соответственно (рис. 27.2).

Умеренные дозы обезболивающих препаратов часто полезны при заболеваниях брюшной полости, когда обратная связь с пациентом и / или сдавливание подозрительных структур облегчают диагностические усилия. Дети могут быть неспособны сотрудничать без обезболивания.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ УЛЬТРАЗВУКА

Приложение

Аппендикс представляет собой структуру с глухим концом, которая возникает из нижней слепой кишки, примерно на 2 см каудаднее конечной части подвздошной кишки. Он выступает в различных положениях относительно слепой кишки и таза. Аппендикс имеет трубчатую форму, диаметром 6 мм или менее, и должен быть свободно сжимаемым. Из-за относительно небольшого размера, переменной ориентации и затемнения соседними газонаполненными петлями кишечника нормальный аппендикс часто трудно визуализировать с помощью ультразвука.

Тонкая кишка

Нормальный кишечник характеризуется активной перистальтикой и сжимаемостью (рис. 27.3). Тонкая кишка значительно больше в диаметре, чем нормальный аппендикс, и имеет овальную форму в поперечной оси. При осмотре по длинной оси часто обнаруживается значительное количество воздуха с сопутствующим артефактом реверберации (рис. 27.4). Сжатие зондом может использоваться для определения сжимаемости, а также для вытеснения внутрикишечного воздуха, чтобы облегчить оценку близлежащих интересующих структур. Однако при подозрении на состояния, связанные с перфорацией кишечника, крайне важно избегать чрезмерного сжатия. Сонографический вид нормальной стенки кишечника отражает концентрические, попеременно эхогенные и гипоэхогенные слои, отражающие границы раздела слизистой, мышечной и серозной оболочек. Средняя толщина нормальной стенки кишечника составляет 1-2 мм (рис. 27.5) (2). Петлю тонкой кишки иногда можно принять за расширенный аппендикс, но сжимаемость, наличие перистальтики и отсутствие слепого конца являются характеристиками, помогающими избежать этой ошибки.

Слепая кишка

Слепая кишка представляет собой первую часть толстой кишки. При визуализации правого нижнего квадранта ее лучше всего идентифицировать как большую мешкообразную структуру, заполненную газом и / или калом, в продольной плоскости. Сонографически его можно отличить от соседнего отдела кишечника по характерному “бугристому воздуху” (рис. 27.6).

Привратник

Пилорический сфинктер — это круговая мышца, расположенная в дистальном отделе желудка, которая обеспечивает определенную степень ограничения оттока из желудка, вызывая мацерацию и дробление проглоченной пищи, поскольку он сопротивляется перистальтическим сокращениям желудка. Его физические размеры включают нормальную толщину стенки <3 мм и длину <15 мм (рис. 27.7) (3).

ПАТОЛОГИЯ: АППЕНДИЦИТ

Аппендицит является наиболее распространенным неотложным хирургическим вмешательством у детей и возникает в результате закупорки просвета аппендикса. Причины непроходимости включают уплотненный каловой материал (аппендиколит), гипертрофированную лимфатическую ткань и инородные тела. По мере продолжения внутрипросветного скопления жидкости и слизи происходит расширение и округление аппендикса. Пациенты часто сообщают в анамнезе о начальных нелокализованных околопупочных болях, характерных для вязкого вздутия полости. Увеличение внутрипросветного вздутия в конечном итоге приводит к увеличению внутримышечного давления в стенках червеобразного отростка. Возникающее в результате нарушение венозного оттока запускает цикл, который еще больше повышает внутримышечное давление и в конечном итоге ставит под угрозу артериальный отток. Когда нарушается артериальный приток к аппендиксу, возникает ишемия, которая приводит к воспалению, вызывающему локализованное раздражение брюшины, ответственное за характерную миграцию боли в правый нижний квадрант.

Результаты ультразвукового исследования при аппендиците

Результаты ультразвукового исследования аппендицита отмечены в таблице 27.1 и включают статические и динамические данные, а также прямые и косвенные признаки. Наличие гиперэхогенных мягких тканей вблизи предполагаемого червеобразного отростка предсказывает воспалительный процесс и считается высокочувствительным индикатором аппендицита в соответствующем клиническом контексте (рис. 27.8; рис. 27.1). К сожалению, гиперэхогенность мягких тканей является неспецифическим признаком, который может наблюдаться при брыжеечном адените, а также при различных инфекционных гастроэнтеритах.

ТАБЛИЦА 27.1 Аппендицит

Прямые статические характеристики

Круглая форма по поперечной оси

Диаметр> 6 мм

Аппендиколит

Косвенные статические характеристики

Гиперэхогенные мягкие ткани вблизи предполагаемого червеобразного отростка

Свободный отдел правого нижнего квадранта и / или тазовой области — жидкость

Гиперемия рядом с предполагаемым червеобразным отростком

Прямые динамические характеристики

Максимальная болезненность при сдавливании в месте предполагаемого аппендикса

Относительная несжимаемость предполагаемого червеобразного отростка

Отсутствие перистальтики аппендикса

Прямые статические характеристики

Круглая форма по поперечной оси

Диаметр> 6 мм

Аппендиколит

Косвенные статические характеристики

Гиперэхогенные мягкие ткани вблизи предполагаемого червеобразного отростка

Свободный отдел правого нижнего квадранта и / или тазовой области — жидкость

Гиперемия рядом с предполагаемым червеобразным отростком

Прямые динамические характеристики

Максимальная болезненность при сдавливании в месте предполагаемого аппендикса

Относительная несжимаемость предполагаемого червеобразного отростка

Отсутствие перистальтики аппендикса

Прямые статические характеристики

Круглая форма по поперечной оси

Диаметр> 6 мм

Аппендиколит

Косвенные статические характеристики

Гиперэхогенные мягкие ткани вблизи предполагаемого червеобразного отростка

Свободный отдел правого нижнего квадранта и / или тазовой области — жидкость

Гиперемия рядом с предполагаемым червеобразным отростком

Прямые динамические характеристики

Максимальная болезненность при сдавливании в месте предполагаемого аппендикса

Относительная несжимаемость предполагаемого червеобразного отростка

Отсутствие перистальтики аппендикса

Классические статические сонографические признаки аппендицита включают круглую форму, отмеченную по поперечной оси, видимость заполнения жидкостью, диаметр > 6 мм (рис. 27.9; рис. 27.2) и наличие аппендиколита. Хотя поперечный вид растянутого червеобразного отростка обеспечивает классический вид аппендицита, любую аномалию следует рассматривать в двух измерениях, чтобы подтвердить, что подозреваемый червеобразный отросток представляет собой слепую петлю, а не прилегающую петлю кишечника (рис. 27.10). Наличие аппендиколита, подчеркнутого затенением сзади, является очень специфическим признаком аппендицита, хотя и не является обязательным для постановки диагноза (рис. 27.11). Другие данные включают периаппендикулярную гиперемию (рис. 27.12) и тазовую жидкость (рис. 27.13). “Динамические” признаки аппендицита включают отсутствие перистальтики и недостаточную сжимаемость. Следует соблюдать осторожность, чтобы отличать движение кишечника вокруг червеобразного отростка от движения в просвете червеобразного отростка. Не зря тратится время на завоевание доверия и сотрудничества ребенка, чтобы помочь определить место максимальной болезненности по подозрительным результатам ультразвукового исследования. По нашему опыту, для оптимизации метода постепенной компрессии может потребоваться анальгезия короткого действия.

Использование изображения при принятии клинических решений

Хотя специфичность ультразвукового исследования, выполняемого опытными пользователями для оценки возможного детского аппендицита, сопоставима со специфичностью компьютерной томографии (КТ), чувствительность снижается, когда трудно обнаружить нормальный червеобразный отросток (4). Показатели визуализации аппендикса в литературе широко варьируются, при этом в одном исследовании сообщается о частоте, составляющей всего 22%, в то время как в других сообщалось о более высоких показателях, особенно при использовании дополнительных манипуляций (5, 6, 7, 8). Однако наличие или отсутствие определенных косвенных, или так называемых “вторичных” признаков аппендицита может быть полезным. Обнаружение гиперемии в подозрительной петле кишечника и вокруг нее указывает на воспалительный процесс (9). И наоборот, отсутствие гиперэхогенных мягких тканей в области болезненности брюшной полости свидетельствует об аппендиците, когда аппендикс не виден.

Возможная стратегия диагностики детского аппендицита может включать первичное сонографическое обследование детей с низким риском перфорации и альтернативные диагнозы. В этом случае КТ может быть зарезервирована для пациентов с повышенным риском перфорации или для тех, у кого ультразвуковое исследование не дает точных результатов. Например, отсутствие признаков воспаления мягких тканей в области очаговой болезненности живота может, в сочетании с другими показателями низкой вероятности аппендицита, позволить клиницистам уверенно использовать период наблюдения в отличие от немедленной компьютерной томографии.

Подводные камни

Невозможно визуализировать общие подвздошные кровеносные сосуды, важные ориентиры для аппендикса (рис. 27.14).
Диагноз аппендицита отменяется из-за невозможности визуализировать ретроцекальный отросток.
Ошибочно принимаемый артефакт из нормальной петли кишечника за периаппендикулярное воспаление (рис. 27.15).
Недостаточный период наблюдения для объявления петли аперистальтической.
Наконец, врач-сонограф должен быть готов принимать, по крайней мере, случайные неопределенные показания, чтобы избежать ложноположительных результатов сонографии.

Взаимосвязь с другими методами визуализации

Компьютерная томография для выявления возможного аппендицита продолжает пользоваться популярностью, поскольку она быстрая, точная и не вызывает дискомфорта у пациентов. Он может выявлять различные другие возможные диагнозы и должен использоваться, когда ожидается перфорация, а также когда существует значительная вероятность альтернативного диагноза. К сожалению, компьютерная томография также подвергает облучению детей, в то время как подготовка к определенным компьютерным исследованиям, например, включающим введение пациенту контрастного вещества орально, может быть длительной и неудобной. Поскольку риск перфорации аппендикса коррелирует с продолжительностью симптомов, значительные задержки в постановке диагноза могут увеличить риск этого неприятного события.

Неспособность ультразвукового исследования идентифицировать червеобразный отросток у некоторых пациентов привела к тому, что оно считается менее точным при постановке окончательного диагноза, чем компьютерная томография. Однако специфичность ультразвука для оценки аппендицита на самом деле довольно высока в руках опытных операторов; в некоторых исследованиях она сравнима со специфичностью, достигнутой с помощью компьютерной томографии (6, 7, 8). Сочетание клинического снимка и ультразвукового исследования в руках врачей неотложной помощи может еще больше повысить положительную прогностическую ценность, тем самым уменьшая количество необходимых компьютерных томографий (8). Кроме того, так называемые сонографические косвенные или “вторичные” признаки аппендицита рассматривались как надежные положительные и отрицательные индикаторы, даже когда сам нормальный аппендикс незаметен (10).

ПАТОЛОГИЯ: ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Инвагинация кишечника является наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Инвагинация — это выдвижение одного сегмента кишечника (“инвагинация кишечника”) в дистальный соседний отдел кишечника (“инвагинация кишечника”), часто возникающее в результате перистальтического движения “массы” — часто увеличенного интрамурального лимфатического узла, — который тянет за собой прикрепленную стенку кишечника. Затем инвагинирующая инвагинация кишечника, в свою очередь, втягивает прикрепленную к ней брыжейку в инвагинацию кишечника. Брыжейка, обеспечивающая кровоснабжение инвагинирующей инвагинации, сдавливается внутри инвагинирующей инвагинации (рис. 27.16). В дополнение к обструкции кишечника, сдавливание инвагинации начинает нарушать венозный отток, что приводит к отеку и гематохезии, что также является причиной характерного темного “смородиново-желеобразного” стула, который часто появляется позже в ходе инвагинации.

Кишечная непроходимость из-за скопления инвагинации внутри инвагинантной кишки вызывает проксимальное растяжение и приводит к рефлекторной гиперперистальтике и внезапным пароксизмам интенсивной висцеральной боли, характерным для инвагинации. Приступообразные боли часто чередуются с периодами кажущейся глубокой сонливости и вялости, поскольку перистальтика временно ослабевает. Место непроходимости, дистальнее связки Трейтца, объясняет желчный характер рвоты, отмечаемый при сохранении непроходимости и рвотных масс.

Результаты ультразвукового исследования при инвагинации кишечника

Для оценки состояния брюшной полости обычно используется высокочастотный линейный датчик, хотя у более крупных детей может потребоваться низкочастотный абдоминальный зонд. Исследование начинается со слепой кишки или там, где находится пальпируемое образование, и продолжается через все квадранты брюшной полости. Следует просмотреть поперечные и сагиттальные снимки каждой области. Следует подчеркнуть, что, хотя многие инвагинации локализуются в правом подреберье, они могут быть обнаружены в любом секторе. Классическим ультразвуковым исследованием является большой признак инвагинации в виде “мишени” или “бублика” в поперечном сечении (рис. 27.17; рис. 27.3) (11). При просмотре в продольном направлении изображение может казаться многослойным и сложным, иногда даже напоминающим изображение почки в продольном направлении (рис. 27.18) (12). Содержимое кишечника, особенно большие каловые массы, могут быть ошибочно приняты за массу при инвагинации. Визуализация по нескольким осям для полной характеристики многослойности кишечника по сравнению с единичными каловыми массами может дифференцировать эти образования. Нормальный кишечник, в отличие от инвагинации, обладает перистальтикой и может сжиматься. Один из методов, который помогает УЗИ-оператору отличить массу кала от инвагинации кишечника, включает применение допплерометрии для оценки подозрительной массы. Появление пульсирующего потока убедительно указывает на инвагинацию (рис. 27.19). Твердый стул в просвете кишечника не будет демонстрировать пульсирующего потока. Однако следует отметить, что если инвагинация кишечника стала полностью ишемической, пульсирующий артериальный поток отмечаться не будет.

Pitfalls

Вышележащий отдел кишечника, особенно при газонаполнении, может скрывать нижележащую инвагинацию. Мягкое постепенное сжатие поможет отодвинуть поверхностные петли кишечника в сторону, чтобы были видны нижележащие структуры.
Более глубокие структуры, такие как поясничная мышца, могут быть видны у худых детей и могут напоминать массу при инвагинации. Сравнение с анатомией окружающей среды и виды по нескольким осям могут помочь отличить такие более глубокие структуры от истинной инвагинации. Неопределенные случаи лучше всего рассматривать с опытными консультантами-хирургами или радиологами.
Следует соблюдать осторожность, чтобы не приписывать интенсивную перистальтику при инфекционном гастроэнтерите перистальтике, часто отмечаемой проксимально и дистально из-за препятствующей инвагинации кишечника.
Еще одной ловушкой является неспособность изолировать все четыре квадранта, поскольку инвагинация иногда может распространяться на дистальный отдел толстой кишки.

Использование изображения при принятии клинических решений

В случаях высокого клинического подозрения и отсутствия четкого альтернативного диагноза методом визуализации выбора является ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование при инвагинации кишечника отличается высокой точностью, чувствительность и специфичность приближаются к 100% (13). При наличии положительных результатов, как правило, их легко определить даже начинающим сонографистам, что делает это приложение особенно удобным для использования у постели больного.

Взаимосвязь с другими методами визуализации

Различные методы визуализации помогают своевременно и точно диагностировать инвагинацию кишечника. Иногда полезны простые рентгенограммы, например, когда они показывают образование в правом подреберье, когда виден свободный воздух из перфорации или когда очевиден альтернативный диагноз, такой как запор. Однако положительные и отрицательные прогностические значения и межнаблюдательная достоверность рентгенограмм при инвагинации кишечника часто подвергаются критике (14, 15, 16). Использование рентгенографии органов брюшной полости при левостороннем пролежне может помочь в постановке диагноза, демонстрируя массивное помутнение восходящей ободочной кишки в результате инвагинации. Газ в дистальном отделе толстой кишки также может очерчивать передний край инвагинации. И наоборот, заполненная газом правая ободочная кишка является обнадеживающим признаком того, что илеокололическая инвагинация маловероятна. Компьютерная томография обеспечивает точный метод определения инвагинации кишечника, но редко бывает необходимой.

ПАТОЛОГИЯ: ПИЛОРИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ

Пилорический стеноз обычно возникает у младенцев в возрасте от 3 до 6 недель. Это происходит в результате обструкции выходного отверстия желудка из-за гипертрофии пилорической мышцы, расположенной в дистальном отделе желудка, ограничивающей прохождение его содержимого (рис. 27.20). Лица, осуществляющие уход, описывают классическую форму как прогрессирующую, обильную и сильную рвоту, возникающую во время или вскоре после кормления. К сожалению, классические симптомы не являются полностью надежными. Следовательно, во многих случаях окончательный диагноз ставится на основе визуализации.

Ультразвуковые данные пилорического стеноза

УЗИ является методом визуализации выбора для подтверждения пилорического стеноза (17,18). Диагностические критерии включают измерения пилорической мышцы и динамическое наблюдение за движением жидкости по пилорическому каналу (таблица 27.2; рис. 27.21) (3, 17, 18). Наиболее точным нормальным показателем ультразвукового исследования является транспилорический кровоток; наличие кровотока исключает диагноз пилорического стеноза.

Визуализация обычно выполняется с помощью линейного высокочастотного преобразователя. Пациента укладывают в правостороннее наклонное положение — на спине с немного приподнятым левым боком — так, чтобы содержимое желудка расширяло пилорический антрал, а газ внутри желудка перемещался из поля зрения на дно желудка. Печень следует использовать в качестве эхогенного окна, чтобы получить четкое представление о привратнике.

Подводные камни

Отсутствие наблюдения в течение достаточного времени, чтобы содержимое желудка прошло через привратник (15 минут).
Неправильное расположение зонда в центре привратника, что приводит к тангенциальному измерению ширины мышц или длины канала и завышению размера; это может привести к ложноположительным результатам. Рекомендации Sage предполагают, что, хотя тангенциальный метод измерения может привести к тому, что нормальный привратник покажется ненормальным, неправильный метод визуализации не может привести к тому, что ненормальное исследование покажется нормальным.

Использование изображения при принятии клинических решений

Ультразвуковое исследование является методом выбора для диагностики пилорического стеноза. В идеале врачи должны сочетать свои предварительные клинические подозрения с наилучшими доступными сонографическими наблюдениями, чтобы подтвердить или исключить диагноз пилорического стеноза. Сомнительные случаи следует обсуждать со специалистами-хирургами или радиологами, они могут потребовать дополнительных исследований или наблюдения. Повторное ультразвуковое исследование через несколько дней часто является диагностическим в случаях, которые изначально неопределенны.

ТАБЛИЦА 27.2 Критерии ультразвуковой диагностики гипертрофического стеноза привратника

	Нормальный	ДВУСМЫСЛЕННО	ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ
Толщина привратника (мм)	<3	3-4	>4
Длина привратника (мм)	<15	15-17	>17
Транспилорический поток	Виден		Не видно

Нормальный

ДВУСМЫСЛЕННО

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ

Толщина привратника (мм)

3-4

Длина привратника (мм)

<15

15-17

>17

Транспилорический поток

Виден

Не видно

Нормальный

ДВУСМЫСЛЕННО

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ

Толщина привратника (мм)

3-4

Длина привратника (мм)

<15

15-17

>17

Транспилорический поток

Виден

Не видно

Взаимосвязь с другими методами визуализации

В прошлом пилорический стеноз диагностировался с помощью контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI), выполняемого под рентгеноскопией. Некоторые исследователи утверждают, что это остается экономически эффективным исследованием, поскольку оно может выявить другие диагнозы, не отмеченные при УЗИ. Тем не менее, ультразвуковое исследование в значительной степени заменило серию УЗИ в этих условиях, поскольку оно обеспечивает прямую визуализацию гипертрофии пилорических мышц без облучения.

Формальное ультразвуковое исследование привратника в отделении радиологии является довольно точным, с чувствительностью и специфичностью, приближающимися к 100% (18, 19, 20, 21). Кроме того, это безрадиационное, неинвазивное и безболезненное исследование. Для проведения УЗИ требуется относительно спокойный, неподвижный младенец, который либо согласится пить контраст, либо перенесет назогастральный зонд. Это также отнимает больше времени, особенно когда младенец отказывается сотрудничать. По этим причинам ультразвук стал предпочтительным методом визуализации для подтверждения диагноза пилорического стеноза.

ПАТОЛОГИЯ: МАЛЬРОТАЦИЯ И ЗАВОРОТ КИШОК

Мальротация — это анатомическая аномалия тонкой кишки, при которой нарушается складчатость, вращение и выравнивание брыжейки, что приводит к широкому спектру потенциальных аномалий конфигурации кишечника и связанной с ним брыжейки (22). Примерно на 10-й неделе беременности кишечник обычно вращается и фиксируется в своем нормальном положении, при этом тонкая кишка располагается в центре брюшной полости, а толстая обвивается вокруг ее верха и боков. Когда нормальная эмбриологическая ротация кишечника неполная и фиксации не происходит, возникающий в результате дефект известен как мальротация кишечника.

Пациенты с мальротацией подвергаются повышенному риску заворота кишечника, при котором петля кишечника закручивается сама на себя. Это может привести к кишечной непроходимости, а поскольку место непроходимости находится дистальнее ампулы толстой кишки, характерным патологическим признаком является рвота желчью. Кроме того, поскольку кишечник неправильно зафиксирован и ненормально подвижен, перекручивание может препятствовать его собственному кровоснабжению, которое проходит через узкую брыжейку. Когда заворот вовлекает всю тонкую кишку, это называется заворотом средней кишки и может привести к инфаркту большей части кишечника.

Заворот средней кишки в неонатальном периоде классически проявляется как острое заболевание с желчной рвотой и вздутием живота. В некоторых случаях пациенты выглядят серьезно больными с очевидным перитонитом и шоком. Поскольку мальротация с заворотом средней кишки является неотложным хирургическим вмешательством, своевременный и точный диагноз может спасти жизнь (23). У отдельных пациентов с нарушением функции кишечника не наблюдается заворота средней кишки у новорожденных, и в школьном возрасте, подростковом возрасте и даже во взрослом возрасте могут наблюдаться периодические и неспецифические симптомы, такие как боль в животе, рвота без желчи, трудности с кормлением, хроническая диарея, нарушение всасывания и неспособность нормально питаться (24, 25, 26, 27).

При мальротации кишечника толстая кишка расположена слева от брюшной полости, в то время как тонкая кишка находится справа от брюшной полости. Слепая кишка и аппендикс, которые обычно прикреплены к правой нижней брюшной стенке, не прикреплены и расположены в верхней части живота. Во многих случаях аномальные перитонеальные (лэддсовские) полосы прикрепляют слепую кишку к двенадцатиперстной кишке и способствуют непроходимости кишечника (рис. 27.22).

Результаты ультразвукового исследования при мальротации и завороте кишечника

Наиболее полезным ультразвуковым исследованием является признак водоворота (24,26, 28, 29, 30). Знак водоворота представляет собой обертывание брыжейки и верхней брыжеечной вены (SMV) по часовой стрелке вокруг верхней брыжеечной артерии (SMA) и может быть заметен при Bmode (рис. 27.23A), но лучше всего виден с помощью цветной допплерографии (рис. 27.23B). Признак водоворота также может быть продемонстрирован на компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием. При отсутствии четкого признака водоворота простая инверсия SMV и SMA на ультразвуковом исследовании может подтвердить клиническое подозрение на мальротацию. При нормальной анатомии SMV располагается справа от SMA. Инверсия определяется, когда цветная допплерография показывает, что SMV находится слева от SMA. Однако следует подчеркнуть, что этот вывод или его отсутствие наводит на размышления, но не является окончательным (30).

Использование изображения при принятии клинических решений

Ультразвуковое исследование может способствовать диагностике как острых, так и хронических проявлений мальротации и заворота средней кишки (26,28). Ультразвуковое исследование может быть наиболее полезным у постели больного с клиническими проблемами для прогнозирования мальротации до установления сосудистого доступа при подготовке к окончательному обследованию с помощью серии УЗИ или компьютерной томографии с внутривенным введением контраста. Во время стабилизации состояния пациента и подготовки к исследованию подозрительное ультразвуковое исследование у постели больного может ускорить подготовку к срочному хирургическому вмешательству.

В одной педиатрической серии, проведенной рентгенологами, признак водоворота имел чувствительность 92% и специфичность 100% для диагностики мальротации (31). Сообщалось, что инверсия SMV / SMA имеет чувствительность 71% и специфичность 89% в отношении мальротации (32). Подтверждающие исследования, такие как серия УЗИ с контрастированием или компьютерная томография, обычно показаны, если это разрешено временем и состоянием пациента.

Подводные камни

Специалистам по сонографии следует опасаться постановки окончательного диагноза мальротации с заворотом кишечника с помощью ультразвука. Характерная инверсия SMA и положения вен не всегда отмечаются при этом потенциально катастрофическом состоянии.
Аналогичным образом, отсутствие характерного знака водоворота по часовой стрелке не исключает диагноза. По возможности рекомендуется компьютерная томография или контрастное исследование полости рта для окончательного подтверждения / исключения мальротации.

Взаимосвязь с другими методами визуализации

Можно сильно заподозрить мальротацию кишечника с заворотом, если наблюдается расширение петель кишечника и / или выраженное вздутие желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Однако результаты, полученные на обычной пленке, изменчивы, и на них не следует полагаться для включения или исключения диагноза. Ультразвуковое исследование не заменило УЗИ с контрастированием для оценки возможного мальротации с заворотом, поскольку ни характерная сонографическая инверсия SMA / SMV, ни признак водоворота недостаточно чувствительны, чтобы служить окончательным выводом об этом опасном для жизни состоянии.

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Ультразвуковое исследование может случайно выявить желчнокаменную болезнь / холецистит, камни в почках и кисты яичников как непредвиденные причины болей в животе. В соответствующем клиническом контексте при обнаружении большой кисты яичника может возникнуть опасение перекрута яичника. Кроме того, при поиске аппендицита сонограф иногда вместо этого обнаруживает инвагинацию кишечника. При обследовании на мальротацию могут стать очевидными другие врожденные аномалии, такие как гетеротаксия, положение наоборот, атрезия двенадцатиперстной кишки, дефекты брюшной стенки и диафрагмальная грыжа.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

СЛУЧАЙ 1

4-летняя девочка была доставлена в педиатрическое отделение примерно через 24 часа после болезни. Ее родители описали очевидный постоянный и прогрессирующий дискомфорт, который начался у нее в околопупочной области, за которым примерно через 4 часа последовал один эпизод рвоты, не вызванный желчнокаменной болезнью. За несколько часов до прибытия скорой помощи боль переместилась в правый нижний квадрант. Она также заявила о возросшем дискомфорте, когда автомобиль, в котором она ехала, наехал на ухабы на дороге по пути в больницу. Она заявила, что не чувствует голода. Ее родители выразили обеспокоенность по поводу аппендицита и надежду, что компьютерной томографии можно избежать.

Пациенткой была в целом приятной на вид женщина, которая очень неподвижно лежала на смотровом столе. Основные показатели жизнедеятельности были следующими: артериальное давление 108/80, пульс 122, частота дыхания 24, температура 37,9 ° C (100,2 ° F). При аускультации было выявлено снижение тонов в кишечнике. Наружный поворот правого бедра вызвал дискомфорт. Пальпация левого нижнего квадранта вызвала боль в правом нижнем квадранте, которая усилилась, когда руки исследователя были резко отведены. При пальпации правого нижнего квадранта была отмечена значительно большая болезненность. Образования не было заметно.

Лечащий врач провел ультразвуковое исследование у постели больного в надежде выявить характерные признаки аппендицита, чтобы избежать затрат времени и облучения, связанных с компьютерной томографией. Была введена умеренная доза наркотических препаратов для внутривенного введения, чтобы облегчить переносимость пациентом обследования при сохранении способности пациента к общению. С помощью криволинейного зонда с частотой, установленной на 5 МГц, в правый нижний квадрант была произведена интонация в точке максимальной болезненности. Изображение поперечного сечения заполненной жидкостью трубчатой структуры диаметром 8 мм было расположено в области гиперэхогенных мягких тканей (рис. 27.24А). При осмотре по длинной оси также была отмечена трубчатая структура, которая, по-видимому, имела глухой конец (рис. 27.24Б). Также была отмечена небольшая область затенения в глубине структуры, что указывает на внутрипросветный фекалит. При длительном наблюдении подозрительной петли внутрипросветной перистальтики отмечено не было. Благодаря предыдущему введению наркотической анальгезии пациент смог перенести попытку компрессии предполагаемого пораженного червеобразного отростка. Только подозрительная петля была несжатой, в то время как в ответ на пальпацию было сообщено, что точка максимальной болезненности живота расположена точно над предполагаемым пораженным червеобразным отростком. После консультации было принято решение перейти непосредственно к операции, во время которой был удален неперфорированный аппендикс. Пациент выздоровел без осложнений.