Неотложные состояния глаз
Мэтью Фланниган
Dietrich Jehle
Джулиана Уилсон
Введение
Ультразвук — это быстрый, неинвазивный метод, который улучшает оценку состояния пациентов отделения неотложной помощи (ED) с острыми изменениями зрения, травмой глаза, головной болью или измененным психическим статусом, когда стандартный анамнез или физикальное обследование дают неполную информацию или их невозможно выполнить. Адекватное фундоскопическое исследование недилатированного глаза является сложной задачей и почти всегда дает ограниченную информацию из-за узкого поля зрения. Кроме того, существует ряд состояний, которые ухудшают визуализацию заднего отдела глаза только при прямой офтальмоскопии — катаракта, гифема, гипопион, миоз и помутнение стекловидного тела. Травма лица часто приводит к значительному периорбитальному отеку или боли, что затрудняет даже простое обследование зрачков или оценку подвижности экстраокулярных мышц. Кроме того, подробный анамнез глазных жалоб может быть скомпрометирован изменением психического статуса, что делает офтальмологическое обследование еще более важным.
Применение ультразвукового исследования глаз врачами скорой помощи является относительно новым. С 2000 года появилось множество публикаций по неотложной медицине, описывающих его полезность при оценке различных глазных жалоб (1). В результате он быстро превратился в одно из самых важных новых приложений экстренного ультразвукового исследования.
Врачи неотложной помощи должны научиться систематическому подходу к проведению ультразвукового исследования глаза. Необходимо четкое понимание обычной соноанатомии глаза и классического сонографического вида глазной патологии, которая требует незамедлительного офтальмологического обследования. Хотя нереалистично ожидать, что врачи неотложной помощи распознают все потенциально значимые глазные диагнозы, ультразвук служит важным диагностическим инструментом, который следует сопоставлять с анамнезом пациента и физическим осмотром для постановки обоснованного диагноза и стратегии лечения.
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Клинические показания для проведения ультразвукового исследования глаза включают оценку острых изменений зрения, оценку потенциальных повреждений глаза после травмы глаза или лица и косвенную оценку повышенного внутричерепного давления у пациентов с головной болью или измененным психическим статусом.
При использовании ультразвука орбиты существует ряд потенциальных проблем с безопасностью. Ультразвук глаза десятилетиями безопасно использовался в офтальмологии (2). Хотя теоретический риск при использовании режимов допплерографии в течение длительных периодов времени существует, не было никаких доказательств, подтверждающих какую-либо значительную опасность для пациентов. УЗИ следует проводить осторожно у пациентов с потенциальным разрывом скрытого глазного яблока, поскольку непреднамеренное надавливание может привести к выпадению внутриглазного содержимого. Для исследователя важно, чтобы его сканирующая рука касалась носа, лба или щеки пациента (рис. 23.1) и использовалось большое количество геля, чтобы предотвратить передачу давления на поврежденный глаз. Это можно контролировать, убедившись, что в верхней части экрана сохраняется достаточный слой геля (рис. 23.2).
![]() РИСУНОК 23.1. Техника сканирования. Поперечная плоскость сканирования (А). Индикатор датчика направлен вправо от пациента (стрелка), при этом сканирующая рука находится на лице и носу пациента. Сагиттальная плоскость сканирования (B). Индикатор датчика направлен в головную часть (стрелка). Этот вид проще всего получить с помощью линейного преобразователя диаметром 25 мм или меньше. Большие преобразователи часто приводят к значительному искажению контакта. |
![]()
РИСУНОК 23.2. Поперечная, осевая плоскость нормального глаза. Стрелкой указано, что между датчиком и веком сохраняется соответствующий слой геля. |
ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ
Оборудование
Ультразвуковое исследование глаза позволяет получить замечательные анатомические детали. Оно заполнено жидкостью, находится поверхностно и не имеет внутренних препятствий, препятствующих передаче ультразвукового луча. В отличие от офтальмологов, которые проводят офтальмографию глаза с помощью специального датчика размером с ручной фонарик на анестезированном глазу, экстренное ультразвуковое исследование глаз обычно выполняется с помощью многоцелевого высокочастотного (от 7 до 15 МГц) линейного матричного датчика на закрытом веке (рис. 23.3). Хотя в этом нет необходимости, прозрачная повязка может использоваться в качестве барьера, предотвращающего легкое раздражение глаз соединяющим гелем (3). Пациентов обычно укладывают на спину или в полустоячее положение. Для экстренного ультразвукового исследования глаз обычно требуется только стандартная визуализация в шкале серого.
Техника визуализации
Как и в других случаях экстренного ультразвукового исследования, маркер датчика направлен справа от пациента и к его голове в поперечной и сагиттальной плоскостях соответственно (рис. 23.1). Объекты, ближайшие к датчику, представлены в верхней части экрана визуализации (рис. 23.2).
Существует три основные плоскости визуализации глаза: поперечная, продольная или аксиальная. Как в поперечной, так и в продольной плоскостях глаз поворачивается для сканирования через склеру, а не непосредственно через хрусталик (рис. 23.4). Визуализация через хрусталик приводит к повышенному ослаблению сигнала до того, как ультразвуковой луч достигнет структур в задней части глазного яблока. Напротив, аксиальное сканирование позволяет непосредственно визуализировать хрусталик, макулу и оболочку зрительного нерва.
Качество ультразвукового изображения зависит от угла. Изображения получаются более четкими, когда падающий луч проецируется перпендикулярно интересующему объекту, поскольку больший процент звукового сигнала отражается обратно на преобразователь. Для облегчения полной визуализации земного шара необходимо распределить датчик веером по всему земному шару. Сотрудничающие пациенты могут помочь в проведении этой оценки, направляя свой взгляд в каждый из четырех квадрантов своего поля зрения (рис. 23.4). Чтобы осмотреть оболочку зрительного нерва под перпендикулярным углом, пациента следует попросить отклонить глаз в носовую сторону (рис. 23.5).
![]()
РИСУНОК 23.3. Анатомический поперечный разрез нормального глаза. Это 2D-изображение анатомии глаза, с которым сталкивается проходящий ультразвуковой луч. (От Тайала В.С., Ньюландера М., Нортона Х. Дж. и др.) Ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва в отделении неотложной помощи для выявления признаков повышенного внутричерепного давления у взрослых пациентов с травмами головы. Emerg Med J. 2008; 25:766-767.) |
![]()
РИСУНОК 23.4. Техника поперечного сканирования. (Иллюстрация Грейди Исона.) |
Динамическое Тестирование
Остаточное движение — это описание подвижности пораженного заднего сегмента после прекращения быстрых движений глаз. Это может помочь дифференцировать патологию заднего сегмента. Например, как задние отслойки стекловидного тела (PVDs), так и отслойки сетчатки (RDS) могут иметь v-образную форму и прикрепляться к диску зрительного нерва, но отслоившаяся мембрана сетчатки будет казаться толще и имеет меньшее остаточное движение по сравнению с отслоившейся задней мембраной стекловидного тела (рис. 23.6). Кроме того, кровь при кровоизлиянии в стекловидное тело, по-видимому, циркулирует, в то время как мембрана при отслойке сосудистой оболочки практически неподвижна при последующем перемещении (Таблица 23.1;
![]()
РИСУНОК 23.5. Измерение нормального диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD). Попросите пациента посмотреть в сторону носа, чтобы улучшить обзор оболочки зрительного нерва. |
![]()
РИСУНОК 23.6. Отслойка сетчатки с задней отслойкой стекловидного тела. Отслойка стекловидного тела (тонкая, изогнутая) проникает непосредственно в сетчатку (более толстая, прямая), вызывая отслойку сетчатки. (Джеле Д., Буве С., Брейден Б. и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 7-11, стр. 49.) |
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ
В аксиальной плоскости в ближнем поле можно легко определить переднюю камеру, радужную оболочку, хрусталик и цилиарное тело (фиг. 23.2 и 23.3). Стекловидное тело в молодом, здоровом глазу безэховое. Сетчатка, сосудистая оболочка и склера неразличимы как отдельные объекты при отсутствии патологии. Глобус должен иметь круглый контур. Оболочка зрительного нерва идентифицируется как гипоэхогенная полоса, отходящая вертикально от заднего глобуса, окруженная эхогенным орбитальным жиром (фиг. 23.5 и 23.7) (4). Движение экстраокулярных мышц (черепно-мозговой нерв) и функцию зрачка (рис. 23.8) также можно оценить в режиме реального времени, когда имеется значительный периорбитальный отек мягких тканей и веко не может быть отведено (5).
ПАТОЛОГИЯ
Вывих хрусталика
Смещение хрусталика часто является результатом травмы, но может происходить спонтанно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, где оно часто бывает двусторонним. Тупая травма глаза может привести к растяжению или разрыву поясных волокон, что приведет к подвывиху (частичному) или полному смещению хрусталика в переднем, заднем (наиболее распространенном) или латеральном направлении (рис. 23.9 и 23.10;
Кровоизлияние в Стекловидное тело
Кровоизлияние в стекловидное тело возникает, когда кровеносные сосуды сетчатки разрываются или кровь просачивается в обычно бессосудистое пространство стекловидного тела.
ТАБЛИЦА 23.1 Отличительные характеристики патологии задней камеры | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ХАРАКТЕРИСТИКИ | VH | PVD | RD | Компакт-диск | Внешний вид | Мелкие точки или линейные помутнения от плотного сгустка | Тонкая, вогнутая мембрана от v-образной до | Толстая вогнутая мембрана, v-или т-образная воронка | Толстая, выпуклая мембрана, куполообразная, “целующаяся” | Мобильность | Умеренное 2+ “завихрение” | Помечено (3+) “неровно” | Ограниченное (1-2+) “смещение” | Неподвижен (0) | Крепление диска зрительного нерва | Неприменимо | Иногда | Почти всегда | Никогда | VH, кровоизлияние в витреальную оболочку; PVD, задняя отслойка витреальной оболочки, RD, отслойка сетчатки; CD, отслойка хориоидеи. | |||||||||||||||||||||||||
ХАРАКТЕРИСТИКИ | VH | PVD | RD | Компакт-диск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Внешний вид | Мелкие точки или линейные помутнения от плотного сгустка | Тонкая, вогнутая мембрана от v-образной до | Толстая вогнутая мембрана, v-или т-образная воронка | Толстая, выпуклая мембрана, куполообразная, “целующаяся” | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мобильность | Умеренное 2+ “завихрение” | Помечено (3+) “неровно” | Ограниченное (1-2+) “смещение” | Неподвижен (0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Крепление диска зрительного нерва | Неприменимо | Иногда | Почти всегда | Никогда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VH, кровоизлияние в витреальную оболочку; PVD, задняя отслойка витреальной оболочки, RD, отслойка сетчатки; CD, отслойка хориоидеи. |
Потерю зрения часто описывают как внезапную и безболезненную. Нарушения поля зрения варьируются в зависимости от степени и локализации кровоизлияния: от множественных плавающих пятен или появления паутины (легкая степень) до густой дымчатой дымки с восприятием только света (тяжелая степень) (8). Внезапное развитие кровоизлияния в стекловидное тело вызывает беспокойство при разрыве сетчатки, который, если его не лечить, может прогрессировать до РЗ.
Вид кровоизлияния в стекловидное тело при ультразвуковом исследовании варьируется в зависимости от возраста и тяжести. Свежие, легкие кровоизлияния проявляются в виде маленьких точек или линейных пятен с низкой отражательной способностью; в то время как более тяжелые, подострые кровоизлияния приводят к образованию тромбов и имеют повышенную эхогенность (рис. 23.11) (8). При последующем перемещении кажется, что полусвернувшаяся кровь из кровоизлияния в стекловидное тело закручивается (
Кровь из хронического тяжелого кровоизлияния имеет тенденцию оседать на соответствующей части глазного яблока, образуя толстый эхогенный слой или псевдомембрану. Это может имитировать появление РЗ (рис. 23.12) (8).
Отслойки заднего сегмента
Сетчатка, сосудистая оболочка и склера плотно прилегают к нормальному глазу и неразличимы как отдельные образования при отсутствии патологии. Однако разделение или отслоение любых двух соседних слоев может произойти по целому ряду причин (рис. 23.7). Способность различать, какой слой отслоен, требует знания классической клинической картины и результатов ультразвукового исследования, связанных с каждым отслоением (8).
![]()
РИСУНОК 23.7. Нормальная анатомия глаза. (Иллюстрация Грейди Исона.) |
Задняя Отслойка стекловидного тела
ПВД — это отделение стекловидного тела от подлежащей сетчатки. ПВД небольших размеров протекают без осложнений и встречаются практически у всех, в среднем в возрасте 55 лет. Более крупные ПВД часто возникают внезапно и связаны с кровоизлиянием в стекловидное тело, травмой или воспалительными процессами (8). Примерно у 10-15% пациентов с симптоматическим ПВДС развиваются разрывы сетчатки; при отсутствии лечения эти разрывы приводят к РЗ (9).
На ультразвуковом исследовании ПВД выглядят как тонкие подвижные мембраны (рис. 23.13). Важно отметить, что PVD демонстрируют “покачивающиеся” движения с последующей оценкой движений, которые отличаются от более жесткой “смещающейся” подвижности RD (
Отслойка сетчатки
РД — это отделение внутреннего сенсорного слоя сетчатки от ее внешнего пигментированного слоя (4). Существует три механизма, приводящих к РЗ: экссудативный (скопление субретинальной жидкости), тракционный (витреоретинальные спайки, наиболее часто наблюдаемые при сахарном диабете) и регматогенный, наиболее распространенный тип. При регматогенном РДС стекловидное тело отрывается от сетчатки, вызывая разрыв сетчатки. При отсутствии лечения слои сетчатки будут продолжать отделяться по мере накопления субретинальной жидкости, что приведет к прогрессирующей потере зрения (9).
![]()
РИСУНОК 23.8. Радужная оболочка и зрачок в норме. Датчик удерживается под поверхностным углом к передней части глаза (в плоскости короны), чтобы получить этот вид. |
Потерю зрения часто описывают как завесу, закрывающую поле зрения с периферии (рис. 23.15). Когда центральное зрение сохранено, макула пощажена и называется РД “с включением макулы”. Как только РЗ затрагивает макулу (“отключение макулы”), часто неизбежна необратимая потеря зрения. Поэтому пациентам с сохраненным центральным зрением требуется срочное офтальмологическое вмешательство в течение 24-72 часов. Поскольку РДС с сопутствующим кровоизлиянием в стекловидное тело также может ухудшать центральное зрение, важно, чтобы офтальмолог определил поражение желтого пятна и срочность хирургического вмешательства.
При ультразвуковом исследовании полная РДС обычно все еще прикреплена к зубчатой оболочке и диску зрительного нерва и имеет вид открытой воронки или v-образной формы. По сравнению с PVD, RDS имеют большую отражательную способность, более толстую мембрану и ограниченное или “смещающееся” последующее движение (
![]()
РИСУНОК 23.9. Вывих заднего хрусталика. Это произошло у пожилого пациента, который ударился головой о комод во время синкопального приступа. (Изображение любезно предоставлено Брайантом Пирсом, доктором медицины) |
![]()
РИСУНОК 23.10. Задний вывих хрусталика при катаракте. Этот катарактальный хрусталик смещен кзади с одновременным отслоением сетчатки. Плотный край катаракты создает реверберацию и артефакты заднего акустического затенения. (От Garcia JP. Офтальмологическая ультрасонография: видеоатлас для офтальмологов и специалистов по визуализации. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012. Рис. 3-5.) |
Отслойка сосудистой оболочки
Отслойка сосудистой оболочки — это разделение слоев сосудистой оболочки и склеры из-за скопления крови или серозной жидкости. Это состояние обычно возникает после внутриглазной операции, но может возникнуть при травме лица, воспалительных причинах или даже спонтанно (11). При ультразвуковом исследовании эти отслойки представляют собой гладкие, толстые, куполообразные структуры с различной степенью субхориоидальной эхогенности, в зависимости от наличия серозной (безэховой) или геморрагической (изоэхогенной) жидкости. Когда обширные множественные структуры куполообразной формы могут быть достаточно большими, чтобы их можно было потрогать, их называют “целующимися”, и они имеют вид песочных часов (рис. 23.17). Отслойка хориоидеи может выглядеть так же, как и другие отслойки, но ее мембрана практически не обнаруживает остаточного движения и входит рядом с диском зрительного нерва, но не непосредственно в него. Хотя остаточное движение мембраны ограничено, кровь при геморрагической отслойке хориоидеи может иметь вид клубящейся при динамическом тестировании (
Внутриглазное Инородное тело
Диагноз внутриглазного инородного тела часто ставится только на основании анамнеза и внешнего осмотра глаза. Однако иногда анамнез и физикальное обследование ограничены или неспецифичны. В то время как для оценки наличия инородного тела часто требуется компьютерная томография (КТ) для стекла или металла или магнитно-резонансная томография (МРТ) для органических инородных тел, ультразвук также может быть полезным дополнением. Ультразвук может обеспечить более точную локализацию стеклянных, металлических или органических инородных тел, даже если сначала используется более продвинутый метод визуализации (12).
![]()
РИСУНОК 23.11. Кровоизлияние в стекловидное тело. A: Наблюдается диффузное повышение эхогенности стекловидного тела вследствие кровоизлияния. B, C: кровоизлияние в стекловидное тело с неглубокой отслойкой сетчатки. Обычно это происходит при диабетической неоваскуляризации, при которой со временем на стекловидном теле образуются рубцы и происходит сжатие, что приводит к растяжению сетчатки. Хотя кровоизлияние в стекловидное тело было очевидно при прямой офтальмоскопии, задняя отслойка сетчатки не была вызвана помутнением стекловидного тела. В таких ситуациях ультразвуковое исследование часто имеет неоценимое значение. (Части A и B от Джеле Д., Буве С., Брейдена Б. и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 7-1A, 7-3A, B.) |
Ультразвуковые исследования инородных тел сильно различаются в зависимости от размера объекта, местоположения, ориентации и состава. Металлические инородные тела обладают высокой эхогенностью и часто имеют затемнение сзади. Сферические металлы (металлические BBS) могут иметь артефакты мерцания и хвоста кометы (рис. 23.18) (13). Идентификация осколков стекла может быть довольно сложной задачей. Звуковые волны должны ударяться о плоскую поверхность стекла под перпендикулярным углом, чтобы обеспечить адекватное отражение эха. Органические материалы (дерево) обладают различной степенью эхогенности и обычно являются наиболее отражающими в период непосредственно после травмы. Внутриглазной воздух является косвенным доказательством проникновения в глазницу. Кроме того, воздушный артефакт будет менять свое положение при движении глаза (14).
Разрыв глобуса
Ультразвук является важным вспомогательным инструментом для офтальмологов и врачей неотложной помощи при подозрении на скрытый разрыв глазного яблока. Как обсуждалось ранее, обильное нанесение геля и стабилизация датчика сведут к минимуму дополнительное давление, оказываемое на травмированный глаз.
Хотя компьютерная томография орбиты с тонким срезом является золотым стандартом визуализации травм лица и орбиты, ее чувствительность к разрыву скрытого шара составляет всего 56-68% (15). Преимущество ультразвукового исследования заключается в том, что оно может проводиться через закрытое веко, когда комплексное обследование глаза в противном случае ограничено (отек века, гифема, кровоизлияние в стекловидное тело), может вызвать чрезмерный дискомфорт или потенциально усугубить травмы при ручном отведении века.
Хотя ультразвук может и не выявить фактическое местоположение разрыва глобуса, несколько сонографических данных могут помочь в постановке диагноза. Классические признаки разрыва глобулы включают потерю внутриглазного объема, потерю нормального контура склеры или признаки спущенной шины, полное кровоизлияние в стекловидное тело и выявление внутриглазного воздуха или инородного тела (рис. 23.19) (6,8,15,16). Визуальный прогноз пропорционален тяжести травмы и текущей остроте зрения (16).
![]() РИСУНОК 23.12. Кровоизлияние в стекловидное тело с утолщением стекловидной оболочки. Стекловидное тело выглядит эхогенным, а более старая отслоившаяся стекловидная оболочка выглядит более толстой. Со временем кровоизлияние в стекловидное тело станет менее эхогенным. (По материалам Джеле Д., Буве С., Брейдена Б. и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Издательство Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 7-5, стр. 43.) |
Повышенное внутричерепное давление
Многообещающее применение ультразвукового исследования глаза включает измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD) в качестве быстрого и неинвазивного индикатора повышенного внутричерепного давления (ВЧД) у пациентов с измененным психическим состоянием или головной болью. Современные методы оценки повышенного ВЧД имеют ряд недостатков: неполная визуализация (фундоскопия), трудоемкость (компьютерная томография) и инвазивность (люмбальная пункция и вентрикулостомия). Кроме того, развитие папилломатоза может быть отложено на несколько часов после появления повышенного ВЧД (рис. 23.20А) (12).
![]()
РИСУНОК 23.13. Задняя отслойка стекловидного тела с синерезисом. Тонкая, гладкая, подвижная мембрана представляет собой заднюю отслойку стекловидного тела. Быстрое перемещение глаза с одной стороны на другую (aftermovement) приводит к значительному волнообразному, “покачивающемуся” движению стекловидного тела. Помутнения стекловидного тела с низкой отражающей способностью (синерезис стекловидного тела) часто наблюдаются в нормальном стареющем глазу при увеличении усиления ультразвука. (От Джеле Д., Буве С., Брейдена Б. и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 7-8, стр. 47.) |
![]()
РИСУНОК 23.14. А: Задняя отслойка стекловидного тела с легким кровоизлиянием в стекловидное тело. Эта задняя отслойка стекловидного тела имеет v-образный вид, который необходимо отличать от v-образной отслойки сетчатки. «Руки” этого отслоения тоньше и имеют значительно большее остаточное движение по сравнению с отслоением сетчатки аналогичной формы. (Любезно предоставлено доктором Эдвардом Чизменом.) Б: Отслойка сетчатки. На этом снимке демонстрируется классическая открытая воронкообразная отслойка сетчатки, которая остается прикрепленной к оболочке зрительного нерва. При отсоединении желтого пятна шансы на восстановление зрения невелики. Прикрепление сетчатки к оболочке зрительного нерва очень прочное и очень редко нарушается даже при тяжелой травме. (От Джеле Д., Буве С., Брейдена Б. и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 7-13, стр. 51.) |
![]()
РИСУНОК 23.15. А: Отслойка сетчатки. Это классическое описание пациентом безболезненной потери зрения, возникающей при отслойке сетчатки. B: Иллюстрация регматогенной отслойки сетчатки. (Иллюстрация Грэди Исона.) |
![]()
РИСУНОК 23.16. Отслойка сетчатки. A: Это пример серозной отслойки сетчатки, которая имеет вид v-образной или открытой воронки. Слой сетчатки остается прочно прикрепленным к зубчатой оболочке, области склеры, расположенной сразу за цилиарным телом и к зрительному нерву. (От Garcia JP. Офтальмологическая ультрасонография: видеоатлас для офтальмологов и специалистов по визуализации. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012. Рис. 8-31.) B: По мере старения необработанных отслоений сетчатки они приобретают вид закрытой воронки или т-образной формы. (Любезно предоставлено доктором Эдвардом Чизменом). |
![]()
РИСУНОК 23.17. А: Геморрагическая отслойка хориоидеи. На этом изображении присутствуют множественные геморрагические «целующиеся” отслойки хориоидеи. Чаще всего они возникают внутри- или периоперационно. При последующем перемещении можно визуализировать завихрение эхогенных компонентов крови внутри отслойки сосудистой оболочки. На этом изображении осталось лишь небольшое количество темного нормального стекловидного тела треугольной формы. (Из Jehle D, Bouvet S, Braden B и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 7-10, стр. 58.) B: Серозная отслойка хориоидеи. Эти отслойки хориоидеи имеют классический куполообразный вид. Установлено, что мембрана хориоидеи толще, чем PVDs или RDs, и остается жесткой при тестировании после движения. (От Garcia JP. Офтальмологическая ультрасонография: видеоатлас для офтальмологов и специалистов по визуализации. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012. Рис. 9-11, стр. 198.) |
Повышенное ВЧД передается в оболочку зрительного нерва через спинномозговую жидкость, вызывая ее расширение. Несколько исследований продемонстрировали, что ONSD, измеренный на расстоянии 3 мм кзади от глазного яблока, который превышает 5 мм у взрослых, обладает высокой чувствительностью (от 88% до 100%) для определения повышенного ВЧД (Рис. 23.20B) (17, 18, 19).
![]()
РИСУНОК 23.18. А: Затенение заднего слухового прохода. Это плотное металлическое инородное тело в орбите создает темное затенение заднего слухового прохода. B: Металлическое инородное тело. Эта полая таблетка BB создает эхогенную линию (вверху) с затенением хвоста кометы глубоко на границе металл-мягкие ткани. (От Джеле Д., Буве С., Брейдена Б. и др. Экстренное ультразвуковое исследование глаза и орбиты. Буффало, Нью-Йорк: Grover Cleveland Press; 2011. Рис. 3-3, стр. 18; Рис. 8-4, стр. 75.) |
![]()
РИСУНОК 23.19. A: Разрыв стекловидного тела. У этого пациента с травмой кровоизлияние в стекловидное тело, которое заполняет все стекловидное тело. Кроме того, имеется внутриглазной газ, который можно идентифицировать по гиперэхогенным очагам с грязным (светло-серым) затенением заднего слухового прохода. B: Компьютерная томография головы без контраста, полученная у того же пациента, предоставляет дополнительную информацию относительно отсутствия переломов орбиты или внутричерепных повреждений. Это изображение подтверждает наличие клинически скрытого разрыва глазного яблока. |
ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- Может возникнуть неопределенная патология. Для врачей неотложной помощи часто более важно провести скрининг на наличие патологии, чем поставить окончательный диагноз. При обнаружении глазной патологии почти всегда требуется консультация офтальмолога для начала лечения, организации последующего наблюдения или постановки окончательного диагноза при выявлении редкой или неопределенной патологии. Использование недорогих желатиновых имитационных моделей может помочь врачам скорой помощи распознать глазную патологию во время начальных учебных занятий (22).
- Недостаточное количество геля приводит к увеличению артефакта контакта. Как следствие, на глазной шар часто оказывается дополнительное давление. Такое давление у пациентов с разрывом скрытого глазного яблока может быть вредным, а у бодрствующего пациента может вызывать дискомфорт или даже боль (рис. 23.21) (12).
- Неправильное усиление может скрывать патологию заднего сегмента. Слабые эхо-сигналы, создаваемые острым кровоизлиянием в стекловидное тело, останутся нераспознанными, если установить слишком низкое усиление. Аналогичным образом, патология глаза, такая как небольшие RDS, PVDs, внутриглазные инородные тела и ретробульбарное кровоизлияние, может сочетаться с аналогичными эхогенными структурами (склера, ретроорбитальный жир), если усиление слишком велико (рис. 23.22). Поскольку ретробульбарные кровоизлияния часто трудно отличить от соседних ретроорбитальных структур, недавно сообщалось, что другим способом идентификации ретробульбарного кровоизлияния является резкое повышение орбитального давления (80 мм рт. ст.), которое приводит к деформации заднего глобуса, придавая ему сходство с гитарным медиатором (рис. 23.22) (23). Поэтому важно систематически оценивать состояние глаза с двумя различными настройками усиления, чтобы повысить чувствительность при малозаметных обнаружениях. Контралатеральный (нормальный глаз) пациента часто полезен при выборе начальной настройки усиления.
![]()
РИСУНОК 23.20. Диаметр оболочки зрительного нерва. A: Это изображение иллюстрирует аномальный ONSD (0,63 см) у пациента, проходящего обследование на идиопатическую внутричерепную гипертензию (псевдопухоль головного мозга). Конец зрительного нерва вдается в стекловидное тело и имеет гиперэхогенный куполообразный вид, что согласуется с ультразвуковыми данными о папилломатозе. B: Нормальный диаметр оболочки зрительного нерва 0,36 см. |
![]()
РИСУНОК 23.21. Недостаточно геля. В верхней части экрана на этом осевом поперечном снимке глаза гель практически отсутствует. В результате хрусталик, глобус и оболочка зрительного нерва плохо визуализируются. |
![]()
РИСУНОК 23.22. Ретробульбарное кровоизлияние. А: Ультразвуковое изображение, демонстрирующее тонкие гипоэхогенные скопления (крови) в ретробульбарном пространстве левого глаза, прилегающем к зрительному нерву. B: Компьютерная томография того же пациента, демонстрирующая левостороннее интраназальное ретробульбарное кровоизлияние (с центром в экстраокулярных мышцах) с защемлением медиальной прямой мышцы. Следует отметить, что пациент уже был юридически слеп на правый глаз из-за предыдущей травмы. |
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
Травма глаза является одной из ведущих причин потери монокулярного зрения в Соединенных Штатах. Для быстрой постановки диагноза, предотвращения дальнейшего повреждения глаз и сохранения зрения крайне важно иметь доскональные знания о потенциальных повреждениях глаз (7). К сожалению, комплексное обследование глаз у пациентов с мультисистемной травмой часто ограничено из-за сильного отека век, изменения психического состояния и других опасных для жизни травм, требующих повышенного внимания. Рутинное использование ультразвукового исследования у постели больного с мультисистемной травмой и периорбитальными повреждениями может помочь неофтальмологам ускорить диагностику и лечение повреждений, угрожающих зрению.
Оценка острых изменений зрения у пациента, жалующегося на новые монокулярные плавающие точки или вспышки, должна побудить к рассмотрению вопроса об отслойке заднего сегмента (PVD, RD или отслойка сосудистой оболочки). Неокулярные причины этих симптомов включают гипотонию и мигрень, но обычно они двусторонние и связаны с головокружением или головной болью, в то время как глазные причины обычно безболезненны при отсутствии травмы (24).
![]()
РИСУНОК 23.22. (продолжение) C: Ультразвуковое изображение демонстрирует коническую деформацию левого заднего глазного яблока, имитирующую форму медиатора. D: Повторное ультразвуковое исследование, полученное после боковой кантотомии, показывает нормальный контур глазного яблока. (C и D Любезно предоставлены доктором Джоном Кендаллом, MD.) |
Возможность быстрой и неинвазивной оценки повышенного ВЧД ценна в ряде ситуаций при ЭД. Например, у пациентов с повторяющимися головными болями и нормальным ОНСД внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга) является менее вероятным диагнозом. В сельских учреждениях, где нет специалистов по травматологии и нейрохирургии, пациенту с мультисистемной травмой с повышенным ОНСД могут назначить препараты, снижающие ВЧД, без задержки перевода на компьютерную томографию.
СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Хотя КТ и МРТ незаменимы при многих заболеваниях орбиты, их способность визуализировать патологию заднего сегмента ограничена. Аналогичным образом, КТ и МРТ отнимают много времени, требуют специализированных техников и не могут выполнять визуализацию в режиме реального времени (25).
По сравнению с компьютерной томографией ультразвуковая оценка внутриглазных инородных тел в большей степени зависит от оператора и ограничена в своей способности исключить смежную патологию, такую как переломы орбиты. Кроме того, обнаружение внутриглазных инородных тел является более сложной задачей, когда объекты расположены вблизи аналогичных гиперэхогенных структур глаза (радужной оболочки, склеры или ретроорбитальных структур). Кроме того, ультразвук требует сканирования в нескольких плоскостях для определения истинного размера, расположения и количества внутриглазных инородных тел (5).
СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ
- Синерезис — это доброкачественная находка у пожилых пациентов, при которой в обычно безэховом стекловидном теле выявляются диффузные эхо-сигналы со слабым отражением. Эти эхо-сигналы обычно остаются незамеченными, если коэффициент усиления не превышает нормы (11). Поскольку у пожилых людей бывает трудно отличить синерезис от кровоизлияния в стекловидное тело, важно сопоставить историю болезни и результаты ультразвукового исследования контралатерального глаза (рис. 23.13).
- Катаракта является распространенной причиной проведения ультразвукового исследования глаз из-за невозможности выполнить фундоскопическое исследование. При катаракте также могут возникать артефакты задней реверберации, приводящие к ложноположительной интерпретации (рис. 23.23).
- Ретиношизис — это состояние, которое приводит к отделению внутреннего, поверхностного слоя сетчатки от более глубокого, внешнего слоя. Кстати, это состояние часто обнаруживается при непрямой офтальмоскопии. Это х-сцепленное заболевание, обнаруживаемое у мальчиков школьного возраста или как негенетическая находка у пожилых людей. При ультразвуковом исследовании ретиношизис тонкий, куполообразный и расположен с двух сторон в нижне-височных отделах глазного яблока (рис. 23.24) (26). Хотя ретиношизис может быть похож на очаговую РЗ или отслойку хориоидеи, клинический анамнез и отсутствие изменений зрения помогают отличить это заболевание от других. Независимо от этиологии, рекомендуется последующее обследование у офтальмолога.
-
Внутриглазные опухоли встречаются редко и не должны приводить к острой потере зрения. Ретинобластома и меланома глаза являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями глаз в детском и взрослом возрасте соответственно. Хотя здесь описан классический вид этих злокачественных новообразований, сонографический вид и положение этих глазных образований сильно различаются. Важно помнить, что офтальмолог должен оценить любое необъяснимое обнаружение в глазу.
- Ретинобластома — это нейробластическая опухоль, возникающая в результате мутации гена-супрессора опухоли RB (27). У детей с невербальным поведением наиболее распространенным симптомом является лейкокория (60%), за которой следует косоглазие (19%) (28). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 12 месяцев. Классическим видом ретинобластомы является образование неправильной формы, врастающее в стекловидное тело, с плотными кальцификатами, выявляемыми при ультразвуковом исследовании в 91% случаев (рис. 23.25) (29). Хотя первоначальный диагноз часто ставится с помощью непрямой офтальмоскопии или ультразвука, необходима дальнейшая визуализация с помощью МРТ или компьютерной томографии для оценки расширения зрительного нерва или головного мозга.
- Меланома глаза, как правило, односторонняя и единичная. Наиболее распространенный возраст постановки диагноза у взрослых — от 40 до 60 лет. Воспаление возникает в сосудистой оболочке (90%), цилиарном теле (7%) и радужной оболочке (3%) (29,30). При ультразвуковом исследовании рост меланомы хориоидеи приводит к смещению слоя сетчатки вверх. При продолжающемся росте опухоль в конечном итоге прорывается через хориоидейную оболочку Бруха в субретинальное пространство, приобретая вид “воротничка-пуговицы” (рис. 23.26).
![]()
РИСУНОК 23.23. А: Катаракта. Плотная гиперэхогенная кора катарактального хрусталика препятствует передаче ультразвукового луча. B: Катаракта с артефактами задней реверберации. |
![]()
РИСУНОК 23.24. Ретиношизис. Это куполообразное возвышение было случайным обнаружением у пациента без жалоб на зрение. Это открытие было обнаружено на двусторонней основе в нижне-височных частях глаз 10-летнего мальчика, которого обследовали на наличие хронических головных болей. (От Garcia JP. Офтальмологическая ультрасонография: видеоатлас для офтальмологов и специалистов по визуализации. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012. Рис. 8-72, стр. 181.) |
![]()
РИСУНОК 23.25. Ретинобластома. На этом изображении показано нерегулярное внутриглазное образование с плотными кальцификатами (гиперэхогенные очаги), вызывающее затенение заднего слухового прохода у 2-летнего ребенка с лейкокорией. |
![]() РИСУНОК 23.26. Меланома хориоидеи. Это классический вид меланомы хориоидеи в форме гриба или воротничка-пуговицы. Эта масса пробилась через мембрану Бруха, что привело к отслойке сетчатки и кровоизлияниям как в стекловидное тело, так и в субретинальное. При ультразвуковом исследовании глазные меланомы также могут иметь мерцающий вид. (От Garcia JP. Офтальмологическая ультрасонография: видеоатлас для офтальмологов и специалистов по визуализации. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012. Рис. 8-34, стр. 140.) |
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
СЛУЧАЙ 1
83-летний мужчина с артериальной гипертензией, перенесший операцию по удалению двусторонней катаракты 2 года назад, жалуется на резкое снижение зрения в левом глазу. За два дня до обследования пациент заметил, что в его левом глазу внезапно потемнело. Он описал, что это было похоже на “взгляд сквозь туман”. Он отрицает травму, боль в глазах, светобоязнь или использование антикоагулянтов. Он отрицает, что видит вспышки или “занавес”, опускающийся на его поле зрения. При осмотре острота зрения пациента составляет 20/40 (справа) и 20/70 (слева). Зрачки расположены двусторонне от 3 до 2 мм. У него нет афферентного дефекта зрачка. Внутриглазное давление 16 с обеих сторон. Уровень глюкозы в крови 86. Ультразвуковое исследование показано на рисунке 23.27 и
СЛУЧАЙ 2
У 42-летнего мужчины-хирурга с тяжелой миопией во время операции наблюдается острая потеря периферического зрения в правом глазу. Он отрицает травму глаза и не имеет истории болезни в прошлом. При осмотре скорректированная острота зрения составляет 20/30 (справа) и 20/40 (слева). Его зрачки расположены на 3 мм в двустороннем направлении, а экстраокулярные мышцы не повреждены. Первичное ультразвуковое исследование глаза не выявляет никаких аномалий (рис. 23.28А). Однако после тщательного обследования каждого из четырех квадрантов глаза обнаруживается РД (рис. 23.28Б). Впоследствии пациент был направлен к специалисту по сетчатке и немедленно осмотрен. Его сетчатка была восстановлена, и он возобновил работу без каких-либо нарушений зрения.
![]()
РИСУНОК 23.28. (Продолжение) |