УЗИ кишечника
Нормальная Анатомия
Тонкая кишка состоит из кишечника дистальнее желудка и проксимальнее толстой кишки. Она имеет длину около 5 метров и включает двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тонкая кишка содержит выступающие складки слизистой оболочки , известные как круглые складки или клапанные соединения . В тощей кишке наиболее развиты и сконцентрированы эти складки, которые остаются даже при растянутом кишечнике ( рис. 21.1 ). Циркулярные складки уменьшаются в плотности по мере продвижения дистально к почти гладкому дистальному отделу подвздошной кишки. Слой слизистой оболочки тонкой кишки содержит пальцевидные выступы в просвет, называемые ворсинками .
Рис. 21.1
Нормальная тонкая кишка, содержащая круглые складки, также называемые клапанами Керкринга . В тощей кишке наблюдается самая высокая концентрация этих складок слизистой оболочки, плотность которых уменьшается в подвздошной кишке.
Перепечатано из коллекции анатомических иллюстраций Netter. ©Elsevier Inc. Все права защищены.
Толстая кишка начинается со слепой кишки и включает в себя всю толстую и прямую кишку ( рис. 21.2 ). В месте, где подвздошная кишка соединяется со слепой кишкой, имеется сфинктер (илеоцекальный клапан), который предотвращает обратный отток содержимого в тонкую кишку. Слепая кишка представляет собой мешковидную структуру, которая обычно содержит газ. Толстая кишка не содержит ворсинок, и нет крупных складок слизистой оболочки (за исключением прямой кишки). Стенка толстой кишки смята мышечным слоем, включая серозную оболочку, в маленькие мешочки, называемые хаустра . Это придает толстой кишке сегментированный вид.
Рис. 21.2
Толстая кишка содержит хаустры, которые представляют собой складки в стенке, создающие ее сегментированный вид.
Перепечатано из коллекции анатомических иллюстраций Netter. ©Elsevier Inc. Все права защищены.
Ультразвуковые методы и нормальные показатели
Визуализация кишечника выполняется с использованием низкочастотного преобразователя, такого как криволинейный зонд (обычно с частотой от 3 до 6 МГц), который обеспечивает хорошее проникновение и большое поле зрения. Высокочастотная линейная матрица может использоваться для обследования худых или педиатрических пациентов и для более детального исследования кишечника, прилегающего к брюшной стенке.
Кишечник следует систематически осматривать, когда пациент лежит на спине. Один из методов описан как “газонокосилка” (рис. 21.3 ). В этом методе начинают с правого нижнего квадранта, удерживая зонд в поперечном направлении (индикатор направлен вправо от пациента), и сканируют сверху в направлении правого верхнего квадранта. Затем зонд слегка перемещается медиально и теперь сканируется снизу, параллельно первоначальному пути. Эта схема повторяется до тех пор, пока не будет покрыта вся поверхность брюшной полости.
Рис. 21.3
Прогнозируемый путь зонда при оценке состояния кишечника. Кишечник исследуется системным способом, который иногда описывается как “схема газонокосилки”.
Когда УЗИ-оператор перемещает зонд по брюшной полости, он или она будет оказывать устойчивое, последовательное, направленное КЗАДИ давление на брюшную полость с интервалом 1-2 см. Этот метод, известный как постепенное сжатие, выполняется в попытке разогнать газы из кишечника и приблизить зонд к содержимому брюшной полости путем сжатия мягких тканей брюшной стенки в направлении мышечных структур спины.
Кишечник часто заполнен газом. Этот газ создает теневой артефакт, который препятствует визуализации любых структур за этим артефактом. Эта тень обычно имеет смешанную эхогенность (“грязная тень”), в отличие от типично безэховых теней (“чистая тень”) костных или кальциевых камней. Однако кишечник можно визуализировать, когда он заполнен жидкостью, полутвердым или твердым материалом.
Двенадцатиперстную кишку трудно разглядеть на УЗИ, но на каудальном крае печени можно увидеть поперечный сегмент ( рис. 21.4 ). Тощая кишка содержит круглые складки, видимые на расстоянии 3-5 мм друг от друга. Это может создать видимость “перышка” или “селедочной косточки” ( рис. 21.5 ). Подвздошная кишка имеет меньше таких складок слизистой оболочки и может иметь гладкий вид. В конечной части подвздошной кишки можно увидеть гипоэхогенный “ореол”, представляющий собой мышечные выступы илеоцекального клапана. Эти результаты сонографии следует объединить с анатомическим расположением кишечника, чтобы определить исследуемую петлю кишечника. Приложение будет рассмотрено в следующем разделе.
Рис. 21.4
Сонографическое изображение двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка видна кзади от желчного пузыря на каудальном крае печени.
Рис. 21.5
Сонографическое изображение тощей кишки. Тощая кишка содержит высокую плотность складок слизистой оболочки, известных как круглые складки (A). Они демонстрируются в более высоком разрешении с помощью высокочастотного линейного зонда (B).
Толстая кишка имеет сходный внешний вид с тонкой кишкой, но отличается периодическими углублениями через каждые 3-5 см друг от друга, соответствующими хаустральным мешочкам ( рис. 21.6 ). Толстая кишка не содержит круглых складок. Обычно можно оценить состояние толстой кишки от полюса слепой кишки до прямой кишки. Исследование поперечной и нисходящей ободочной кишки может быть затруднено, учитывая различное расположение и обилие эхогенного жира, окружающего просвет, соответственно. Клапаны ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки могут быть видны, когда просвет заполнен жидкостью. Опять же, сопоставьте результаты сонографии с анатомическим расположением (параколические области), чтобы определить исследуемую петлю.
Рис. 21.6
Сонографическое изображение толстой кишки. Толстая кишка имеет периодические углубления в стенке, образующие сегменты, известные как хаустра (стрелки ). Здесь демонстрируется заполненная воздухом поперечная ободочная кишка.
Непроходимость тонкой кишки
Отличительным признаком непроходимости тонкой кишки (ТКН) является заполненные жидкостью расширенные петли кишечника. Тонкая кишка считается расширенной, когда ее диаметр превышает 25 мм ( рис. 21.7 ). В некоторых исследованиях используется более низкий порог для подвздошной кишки (15 мм). Некоторые исследования включают определение необходимой длины расширенного кишечника. Другие результаты включают коллапс кишечника дистальнее зон расширения или отсутствие / сниженную перистальтику дистальнее обструкции и наличие перистальтики в расширенных петлях. В недавнем метаанализе, проведенном Gottlieb et al., общая чувствительность и специфичность ультразвука для диагностики СБО составили 92% и 97% соответственно. Еще одно открытие — это признак “туда-сюда”, при котором внутрипросветное содержимое видится в режиме реального времени сначала перемещающимся дистально, а секундой позже визуализируются те же самые эхо-сигналы, перемещающиеся проксимально в том направлении, откуда они исходили.
Рис. 21.7
Расширенная тонкая кишка. Длинноосевое сонографическое изображение расширенной тонкой кишки размером 3,5 см (35 мм), что указывает на непроходимость тонкой кишки. Выше — кишечник, содержащий жидкость и полутвердое содержимое.
Кишечная непроходимость
Критерии, отличающие кишечную непроходимость от SBO, четко не установлены. Одна группа предполагает, что наличие расширенных петель тонкой кишки с обильным газообразованием и отсутствие перистальтики при заполнении толстой кишки газом, жидкостью или калом указывает на непроходимость кишечника. Были сообщения о случаях, когда при ультразвуковом исследовании выявлялась желчнокаменная непроходимость кишечника.
Непроходимость толстого кишечника
Непроходимость толстого кишечника также определяется по расширенному отделу кишечника сечением больше или равным 50 мм, расположенному проксимальнее нормальной или коллапсирующей толстой кишки. Кишечник заполнен плотными точечными эхо-снимками и расположен по периферии брюшной полости ( рис. 21.8 ).
Рис. 21.8
Непроходимость толстой кишки. Толстая кишка расширена и содержит плотные эхо-сигналы в просвете, свидетельствующие о непроходимости толстой кишки. Имеется окружающая свободная жидкость.
Ущемление кишечника
Ущемленные петли кишечника будут расширены и перистальтика будет отсутствовать. Согласно Шмуцу и коллегам, в отличие от непроходимости кишечника, дистальные петли кишечника будут спущены, и в толстой кишке не будет внутрипросветного содержимого. Стенка кишечника может утолщаться (>3 мм) и терять складки слизистой оболочки ( рис. 21.9 ). Вокруг расширенных петель кишечника может быть внутрибрюшинная жидкость. Эта свободная жидкость может образовывать треугольный клин, называемый знаком танга в честь бикини аналогичной формы (см. Рис. 21.9 ).
Рис. 21.9
Ущемленный кишечник. Множественные расширенные петли кишечника с утолщенными стенками (> 3 мм) с окружающей внутрибрюшинной жидкостью, что указывает на ущемление кишечника. Обратите внимание на треугольный выступ внутрибрюшинной жидкости, также известный как знак танга ( стрелка ).
Этиология непроходимости кишечника
Хотя спайки являются одной из наиболее распространенных этиологий непроходимости кишечника, их невозможно визуализировать с помощью ультразвука. Однако могут быть выявлены другие этиологии, включая инвагинацию кишечника, наружные ущемленные грыжи, опухоли кишечника и желчнокаменную непроходимость кишечника.
Приложение
Клиническая корреляция
Пациенты могут испытывать острую или хроническую боль в правом нижнем квадранте живота. Этиология этой боли может быть связана с несколькими различными системами органов, включая кишечные, урологические и мочеполовые заболевания ( Вставка 21.1 ). Одним из заболеваний, которое следует учитывать, является аппендицит. Ультразвук может использоваться в качестве начального или даже окончательного метода визуализации для подтверждения этого диагноза. Однако результаты ультразвукового исследования иногда могут быть неопределенными, или визуализация аппендикса может быть невозможна. В этих случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), которые могут привести к альтернативным диагнозам.
ВСТАВКА 21.1
Возможные причины боли в правом нижнем квадранте живота
- •
Аппендицит
- •
Уретеролитиаз или почечная непроходимость (см. Главу 19 )
- •
Паховая грыжа или грыжа брюшной стенки
- •
Боли, связанные с патологией яичек: перекрут яичек, эпидидимит-орхит и т.д. (см. Главу 22 )
- •
Патология яичников или придатков (см. Главу 23 )
- •
Внематочная беременность или другое состояние, связанное с беременностью (см. Главу 24 )
Нормальная Анатомия
В норме аппендикс имеет длину 6-9 см. Это структура овальной формы с определенными слоями (серозная, мышечная, подслизистая, слизистая оболочка) и обычно менее 6 мм в диаметре. Аппендикс представляет собой рудиментарный орган с глухой петлей, который возникает из слепой кишки. Классически описывается как локализация в точке Макберни, которая находится на расстоянии одной трети расстояния от передне-верхней подвздошной ости (ASIS) и пупка при поверхностной анатомии. Аутопсия и визуализирующие исследования показали, что аппендикс обнаруживается в этом месте только у 30-40% пациентов и с большей вероятностью располагается в ретроцекальном направлении (до 65%). Аппендикс часто располагается поверхностно по отношению к поясничной мышце или подвздошным сосудам ( рис. 21.10 ). В норме аппендикс не обладает перистальтикой и разрушается при сдавливании.
Рис. 21.10
Поперечное изображение правого нижнего квадранта живота. Это поперечное изображение с использованием низкочастотного криволинейного зонда демонстрирует ориентиры для идентификации червеобразного отростка, включая поясничную мышцу (P ) и подвздошные сосуды (наконечники стрел ). Также видна часть подвздошной кишки ( стрелка ).
Ультразвуковые методы и нормальные показатели
Визуализация червеобразного отростка обычно выполняется с использованием высокочастотного линейного матричного преобразователя (обычно 9-12 МГц). Однако у пациентов с большим количеством мягких тканей брюшной стенки для дальнейшего проникновения может потребоваться криволинейный зонд (обычно 3-6 МГц), но это достигается за счет более низкого разрешения.
Пациент чаще всего находится в положении лежа на спине во время обследования. Однако недавнее исследование показало, что динамическое позиционирование пациента может улучшить визуализацию аппендикса. Один из подходов к обнаружению аппендикса заключается в том, чтобы начать обследование с размещения зонда там, где пациент сообщает о максимальной боли. Затем эту область оценивают с помощью постепенной компрессии, которая включает медленное, устойчивое давление в брюшную полость с помощью датчика. Этот метод уменьшит расстояние между аппендиксом и зондом, а также устранит газообразование в кишечнике и его проблемный теневой артефакт. Систематическое обследование продолжается в правом нижнем квадранте брюшной полости до тех пор, пока не будет визуализирован аппендикс. Как только петля кишечника идентифицирована как вероятный аппендикс, важно проследить этот сегмент, чтобы подтвердить, что он заканчивается вслепую ( рис. 21.11 ). В противном случае петлю тонкой кишки можно ошибочно принять за червеобразный отросток. Червеобразный отросток часто находится над правой поясничной мышцей или подвздошными сосудами. Как только аппендикс идентифицирован, его следует визуализировать как в длинной, так и в короткой осях ( рис. 21.12 ). Диаметр червеобразного отростка следует измерять от наружной стенки к наружной стенке при его максимальной толщине. Следует попытаться сдавить червеобразный отросток. В качестве дополнительного метода можно использовать цветную допплерографию, как описано ниже.
Рис. 21.11
Ультразвуковое изображение нормального червеобразного отростка, демонстрирующее его слепой конец. На этом изображении показан вид червеобразного отростка по продольной оси (стрелка ), расположенного кпереди от подвздошной артерии.
Рис. 21.12
Ультразвуковые изображения нормального червеобразного отростка в (А) продольном и (Б) короткоосевом разрезах (стрелка ).
Если аппендикс не может быть обнаружен предыдущим способом, можно использовать альтернативный метод. Начните с правого подреберья, направив индикатор зонда в краниальную ориентацию, и определите газообразование в кишечнике и хаустру из восходящей ободочной кишки. Опять же, газы кишечника имеют гиперэхогенную полосу на поверхности с “грязной тенью” (тень смешанной эхогенности) кзади. Затем зонд перемещают каудально к правому нижнему квадранту, следуя за ранее выявленными газами из кишечника. На нижнем конце восходящей ободочной кишки обнаружена точка перехода, где заканчиваются газы кишечника и теперь можно визуализировать содержимое брюшной полости ( рис. 21.13 ). Это граница слепой кишки. Теперь, когда слепая кишка идентифицирована, зонд перемещается медиально и сверху, чтобы идентифицировать аппендикс, когда он выходит из слепой кишки.
Рис. 21.13
Ультразвуковое изображение края слепой кишки. Зонд перемещают из правого верхнего квадранта вниз в правый нижний квадрант, отслеживая путь восходящей ободочной кишки. У края слепой кишки имеется переход между газами кишечника и содержимым брюшной полости ( стрелка ).
Визуализация аппендикса — это не только технически сложное исследование для оператора, но и в значительной степени зависит от факторов пациента, таких как телосложение и способность пройти обследование. Ожирение приводит к образованию дополнительных слоев мягких тканей между брюшной стенкой и аппендиксом, уменьшая разрешение и способность выполнять адекватную постепенную компрессию. Важно принимать соответствующие анальгетики перед сканированием, чтобы пациент мог переносить дополнительное давление на брюшную стенку во время постепенных компрессов. Если аппендикс не визуализируется с помощью ультразвука, может потребоваться компьютерная томография или МРТ (у детей, беременных).
Патология
Аппендицит
Отличительными признаками воспаленного червеобразного отростка являются (1) расширенный червеобразный отросток диаметром более 6 мм и (2) несжимаемый ( рис. 21.14 ). Опять же, крайне важно, чтобы было подтверждено, что аппендикс имеет закрытый конец, поскольку тонкую кишку легко принять за аппендикс при ультразвуковом исследовании. Аппендикс следует визуализировать до его дистального конца, поскольку был описан аппендицит, локализованный в дистальном конце. Другие возможные находки включают периаппендикулярную жидкость ( рис. 21.15 ), которая представляет собой безэховую полоску или клин, прилегающий к аппендиксу, или периаппендикулярные жировые отложения ( рис. 21.16 ). Жировые отложения по внешнему виду похожи на ранний отек мягких тканей (см. Главу 27 ). Жировые отложения будут однородными, гиперэхогенной мутности с потерей своих естественных отличительных слоев. В качестве дополнительного метода может быть использована цветная допплерография. При визуализации по короткой оси воспаленный аппендикс демонстрирует увеличение кровотока по окружности вдоль своей стенки и придает ему вид “огненного кольца” ( рис. 21.17 ).
Рис. 21.14
Ультразвуковое изображение воспаленного червеобразного отростка. (А) Обратите внимание на вид расширенного червеобразного отростка по продольной оси, размеры которого превышают 6 мм среза. (B) Пример поперечного обзора воспаленного червеобразного отростка. (C) Криволинейный зонд, демонстрирующий вид расширенного червеобразного отростка по продольной оси. Воспаленный аппендикс также не должен сдавливаться внешним усилием от зонда.
Рис. 21.15
Ультразвуковое изображение периаппендикулярной жидкости. Справа от этого аппендикса на виде по короткой оси изображен безэховой клин, представляющий свободную жидкость.
Рис. 21.16
Ультразвуковое изображение жировых отложений, прилегающих к аппендиксу. Ткани, окружающие воспаленный аппендикс, однородны, гиперэхогенны и размыты. Это лучше всего видно слева от аппендикса на (A) и справа на (B).
Рис. 21.17
Вид воспаленного аппендикса в виде “Огненного кольца” в короткоосевом режиме с использованием цветной допплерографии.
Аппендиколит
До 33% пациентов могут визуализироваться фекалии. На УЗИ это выглядит так же, как желчный камень — гиперэхогенный очаг с артефактом тени, расположенный в просвете червеобразного отростка ( рис. 21.18 ).
Рис. 21.18
Ультразвуковое изображение аппендикса с фекалитом. Обратите внимание на гиперэхогенный очаг фекалитов с артефактом задней тени, видимым в пределах аппендикса, визуализированного на (А) виде по длинной оси и (Б) виде по короткой оси.
Абсцесс аппендикса
Абсцессы аппендикса являются наиболее распространенным осложнением острого аппендицита. Абсцессы аппендикса возникают вторично после разрыва воспаленного червеобразного отростка и имеют различную видимость на УЗИ. Некоторые из них представляют собой гипоэхогенные скопления жидкости с четко очерченными границами, прилегающие к аппендиксу. Другие могут быть нечеткими и неправильной формы. Сам аппендикс может быть трудно визуализировать, если присутствует абсцесс аппендикса.
Другие этиологии
Уретеролитиаз может проявляться острой болью в правом нижнем квадранте живота. Хотя сам камень часто не визуализируется при ультразвуковом исследовании, последствия непроходимости мочеточника (гидронефроз) можно выявить при ультразвуковом исследовании почек. Подробности представлены в главе 19 .
Грыжи вызывают множество жалоб пациентов, включая боли в правом нижнем квадранте живота. Грыжи могут быть острыми или хроническими; они могут становиться ущемленными или даже ущемленными.
У женщин патология яичников и придатков также может имитировать аппендицит. Патология может включать перекрут яичников, внематочную беременность и кисты яичников. Некоторые из этих аномалий можно увидеть при ультразвуковом исследовании (см. Главы 23 и 24 ).
У мужчин патология мошонки и яичек может вызывать боль, отдающую в живот. Результаты сонографии могут варьироваться от перекрута яичек до эпидидимита-орхита. Ультразвуковое исследование мочеполовой системы у мужчин обсуждается в главе 22 .
Педиатрическая брюшная полость
Острый аппендицит в педиатрии
В отличие от взрослых, аппендицит у детей часто связан с аппендиколитами ( рис. 21.19А ). Периаппендикулярный отек является наиболее достоверным признаком острого аппендицита ( рис. 21.19B ), а в стенках червеобразного отростка иногда может наблюдаться гиперваскуляризация при цветной допплерографии, что является еще одним признаком воспаления ( рис. 21.19C ). Диагностика аппендицита у детей часто затягивается и в основном из-за неспособности маленьких детей четко сообщить о своих симптомах в дополнение к сложному физикальному обследованию. Это одна из причин, почему разрыв аппендикса чаще встречается у детей. Предполагается ранний разрыв, когда стенки червеобразного отростка плохо очерчены или прерывисты ( рис. 21.20 ). Очаговое скопление жидкости рядом с раздутым или спавшимся червеобразным отростком также указывает на разрыв аппендикса. При подозрении на разрыв аппендицита важно сканировать не только правый нижний квадрант, но и всю брюшную полость и таз, чтобы найти скопления жидкости или абсцессы в других местах. Наличие множественных или крупных скоплений абсцессов изменит тактику ведения больных в острой стадии и теперь потребует чрескожного дренирования абсцесса и отсрочки аппендэктомии. Дополнительные данные о растянутом и гипоактивном кишечнике указывают на адинамическую непроходимость кишечника, вторичную по отношению к перитониту, и подтверждают диагноз разрыва аппендицита.
Рис. 21.19
Острый аппендицит. (А) Расширение червеобразного отростка с аппендиколитом ( стрелка ). (B) Расширенный аппендикс с окружающим его брыжеечным отеком (стрелка ). (C) Аппендицит с гиперваскулярными стенками при допплерографии.
Рис. 21.20
Разрыв слизистой оболочки на кончике раздутого червеобразного отростка ( короткие стрелки ) с прилегающей жидкостью, что соответствует перфорации.
Гипертрофический пилорический стеноз
Клиническая корреляция
Обращающиеся пациенты, как правило, очень молоды, в возрасте от 2 до 8 недель, и часто мужского пола. Родители опишут непроизвольную рвоту и потерю веса. При осмотре младенцы обычно не вялые и при кормлении активно сосут. Иногда в эпигастральной области можно прощупать “оливковидную” массу, представляющую собой утолщенный привратник.
Нормальная Анатомия
Привратник — это канал, соединяющий желудок с двенадцатиперстной кишкой. Круговая гладкая мышца образует привратник, который позволяет пище попадать в двенадцатиперстную кишку, когда она расслабляется. Нормальный пилорический канал короткий, размером менее 10 мм, а один слой пилорической мышцы тонкий, размером менее 2 мм от серозной оболочки до слизистой оболочки. При сокращении антрального отдела желудка следует видеть беспрепятственный отток жидкости через привратник. Поэтому нормальный привратник трудно измерить.
Визуализация
Исследование проводится с помощью линейного датчика высокого разрешения (9-12 МГц). Привратник расположен медиальнее и кзади от желчного пузыря и может быть визуализирован в поперечной косой плоскости чуть латеральнее эпигастрия. Сильно растянутый живот смещает привратник кзади, затрудняя визуализацию. При попытке найти привратник может помочь положение пациента на левом боковом наклоне. У младенцев, которых только что вырвало перед ультразвуковым исследованием, часто бывает спазм желудка. Введение ротовой жидкости (например, Pedialyte) полезно не только для определения антрального отдела желудка, ведущего к привратнику, но и для оценки кровотока в привратниковом канале.
Патология
Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) — это приобретенное заболевание, вторичное по отношению к прогрессирующему утолщению пилорической мышцы, приводящее к сужению пилорического канала по окружности и приводящее к закупорке выходного отверстия желудка. Точная причина HPS неизвестна, но считается, что она связана с детской повышенной кислотностью, приводящей к пилорическому спазму и, в конечном итоге, к гипертрофии пилорической мышцы. Диагноз ГПС основывается на двух ключевых данных: толщина пилорической мышцы > 3 мм и длина пилорического канала > 17 мм. Измеряется один слой пилорической мышцы от слизистой до серозной оболочки как в поперечном, так и в продольном разрезах ( рис. 21.21 ). Значение > 3 мм считается диагностическим и, как сообщалось, почти на 100% чувствительно и специфично для пилорического стеноза. Измерение длины пилорического канала менее надежно и часто недооценивает его истинную длину, часто из-за вздутия живота, которое смещает привратник кзади. Другие вторичные данные, подтверждающие HPS, включают (1) выступающую в антральный отдел желудка избыточную слизистую оболочку, (2) толстую пилорическую мышцу, выступающую в антральный отдел желудка — так называемый признак шейки матки и (3) неспособность привратника открыться при отсутствии или скудном поступлении жидкости в двенадцатиперстную кишку ( рис. 21.22 ). Лечение HPS заключается в пилоромиотомии, хирургическом разрезе пилорической мышцы, который устраняет непроходимость.
Рис. 21.21
Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС). (А) Продольное сканирование привратника с выделением одного слоя пилорической мышцы размером 4 мм ( двуглавая стрелка ). (Б) Поперечное сканирование, показывающее “пончик” толстой пилорической мышцы и центральной избыточной слизистой оболочки ( двуглавая стрелка ).
Рис. 21.22
HPS с выступающей и избыточной слизистой оболочкой ( короткая стрелка ) с толстой пилорической мышцей, представляющей “знак шейки матки” ( длинная стрелка ).
Пилороспазм — это сопутствующее заболевание, представляющее собой временную форму обструкции выходного отверстия желудка у младенцев. Он часто проходит, но иногда может прогрессировать до ГПС. Клиническая картина похожа на HPS, но результаты УЗИ менее серьезные. Утолщение пилорической мышцы незначительное и составляет менее 3 мм, обычно в диапазоне от 2 до 2,5 мм. Также видно, как содержимое желудка проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку.
Подводные камни
Одна из распространенных ошибок при визуализации ГПС — ошибочно принять спавшую антральную часть желудка за утолщенную пилорическую мышцу ( рис. 21.23 ). Поэтому важно перорально ввести небольшое количество жидкости (например, педиалит), если желудок пуст, чтобы полностью оценить привратник и отличить его от заполненного жидкостью антрального отдела желудка. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перетягивать желудок, так как это приведет к смещению привратника кзади, что затруднит получение изображения и надлежащее измерение.
Рис. 21.23
Подводный камень при визуализации привратника. (А) Антральный отдел желудка, имитирующий привратник при коллапсе. (B) После приема ротовой жидкости привратник открывается и жидкость проходит через нормальный привратник в двенадцатиперстную кишку.
Другие этиологии
Гастроэзофагеальный рефлюкс является наиболее частой причиной рвоты у младенцев без желчи. Он часто возникает в течение первых нескольких месяцев жизни из-за незрелости нижнего пищеводного сфинктера. Визуализация не обязательна, но в тяжелых случаях пилорический стеноз необходимо исключить с помощью ультразвука. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием бария или водорастворимого контраста под рентгеноскопией может подтвердить клиническое подозрение.
Мальротация — врожденное заболевание, возникающее в результате неправильного вращения кишечника во время внутриутробного развития плода. Брыжейка заканчивается коротким корнем и становится склонной к завороту. У младенцев наблюдается острая желчная рвота. Для оценки этого неотложного состояния требуется рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковое исследование может быть полезным при оценке взаимосвязи верхней брыжеечной вены (SMV) и верхней брыжеечной артерии (SMA) ( рис. 21.24 ).
Рис. 21.24
Нормальная ориентация верхней брыжеечной артерии (SMA) и верхней брыжеечной вены (SMV). SMV расположена спереди и справа от SMA. Левосторонний SMV в значительной степени связан с нарушением ротации . A, Верхняя брыжеечная артерия; AA, брюшная аорта; IVC, нижняя полая вена; V, верхняя брыжеечная вена.
Инвагинация кишечника
Клиническая корреляция
Инвагинация кишечника — распространенная причина непроходимости кишечника у детей младше 5 лет. Боль в животе, рвота и “стул со смородиновым желе” — классическая триада симптомов. У некоторых пациентов можно увидеть или прощупать “брюшную массу в форме сосиски». При ректальном исследовании иногда обнаруживается большое количество крови.
Визуализация
Чувствительность и специфичность ультразвука в диагностике инвагинации кишечника близки к 100%, что делает его предпочтительным методом визуализации при первоначальном обследовании пациентов с подозрением на инвагинацию кишечника. Линейный датчик высокого разрешения (9-12 МГц) в основном используется для оценки состояния правого нижнего квадранта. Терминальная часть подвздошной кишки идентифицируется в правом нижнем квадранте как перистальтический сегмент кишечника, который соединяется с мешковидной слепой кишкой. Важно сначала просканировать правый нижний квадрант, чтобы идентифицировать конечные отделы подвздошной и слепой кишки, а затем всю брюшную полость, следуя по ходу толстой кишки, чтобы найти передний край инвагинации. Следует просканировать остальную часть брюшной полости на наличие наводящих точек, таких как дублирующие кисты или образования.
Патология
Инвагинация происходит, когда петля кишечника проникает в соседний сегмент кишечника и может привести к непроходимости кишечника. Несколько типов инвагинации кишечника включают подвздошно-кишечную, илеоколеальную, илеоилеоколеокальную и колоколеокальную, и названы в зависимости от того, какие сегменты кишечника задействованы. Илеоколокальная инвагинация кишечника является наиболее распространенным типом инвагинации у детей и возникает, когда терминальная часть подвздошной кишки переходит в слепую кишку. Оба сегмента кишечника могут мигрировать дистально, а в тяжелых случаях могут даже выпадать в прямую кишку. Опасное осложнение инвагинации — ишемия и перфорация кишечника. Наиболее распространенная причина — ”идиопатическая», но, вероятно, вторичная по отношению к увеличенным брыжеечным лимфатическим узлам, действующим как ведущие точки. Классический “целевой признак” создается чередованием слизистых, мышечных и серозных слоев расширенной кишки ( рис. 21.25А ), а “сэндвич-признак” наблюдается при продольном сканировании, показывая наружную принимающую инвагинацию и расширенную кишку внутри, представляющую инвагинацию ( рис. 21.25Б ). Измерение поперечного диаметра инвагинации от серозной оболочки к серозной помогает дифференцировать инвагинацию тонкой кишки. Илеоколокальная инвагинация часто имеет размер более 2,5 см, тогда как инвагинация от тонкой кишки к тонкой обычно составляет менее 2,0 см ( рис. 21.26 ). При илеоколоидной инвагинации также часто обнаруживаются лимфатические узлы и значительная брыжеечная жировая прослойка, в то время как при инвагинации тонкой кишки этого часто нет. Эта дифференциация важна при принятии решения о лечении, потому что илеоколлическая инвагинация должна быть уменьшена в срочном порядке, чтобы предотвратить ишемию и перфорацию кишечника, в то время как инвагинация тонкой кишки часто носит временный характер и проходит спонтанно. Цветная допплерография также может быть полезна для определения редуцируемости инвагинации и целостности кишечника. Отсутствие кровотока в стенках кишечника вызывает беспокойство при ишемии кишечника и коррелирует с более низким показателем успеха и повышенной вероятностью перфорации при попытке безоперационного вправления. Наличие ведущих точек, таких как дублирующие кисты, сосудистые мальформации, дивертикул Меккеля и полипы, также можно увидеть на УЗИ и это указывает на необходимость хирургического лечения ( рис. 21.27 ).
Рис. 21.25
Илеоколокальная инвагинация, показывающая приемную инвагинацию (внутренняя стрелка ) и расширенную инвагинацию кишечника изнутри (внешняя стрелка ), показаны как по (А) поперечной оси, так и (Б) продольной оси. (Б) Расширенные снимки инвагинации кишечника демонстрируют классический ”сэндвич-признак» по сравнению с (А и В) поперечными снимками, которые демонстрируют ”целевой признак». Цветовая допплерография может помочь в оценке, демонстрируя цветовой поток в перфузированном кишечнике (C) и сниженный цветовой поток или его отсутствие в ишемизированном кишечнике.
Рис. 21.26
Илеокололическая инвагинация против илеоилеальная инвагинация. (А) Илеокололическая инвагинация размером 3,5 см с лимфатическими узлами и брыжеечной жировой клетчаткой. (B) Инвагинация тонкой кишки размером 1,2 см без значительного количества брыжеечного жира или лимфатических узлов внутри.
Рис. 21.27
Основные точки инвагинации. (А) Дивертикул Меккеля ( стрелка ) в пределах инвагинации. (B) Полипы толстой кишки ( стрелка ), вызывающие повторную кишечную инвагинацию у ребенка.
Руководство
Предпочтительным методом лечения является нехирургическое удаление инвагинации кишечника. Хотя рентгеноскопия является наиболее популярным методом визуализации, используемым для мониторинга неоперативного ведения, ультразвук предлагает альтернативу без облучения с такой же вероятностью успеха. Физиологический раствор из пакета для клизмы вводится через ректальный катетер, а ультразвук используется для контроля процесса сокращения. Успешно устраненная инвагинация покажет (1) заполненную жидкостью слепую кишку, (2) утолщенный, но открытый илеоцекальный клапан и (3) свободный отток жидкости в дистальные отделы тонкой кишки ( рис. 21.28 ). Сонография также позволяет легко отличить отечный илеоцекальный клапан от остаточной инвагинации, которую иногда бывает трудно достоверно отличить при рентгеноскопии. Наличие значительного или увеличивающегося количества свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу является признаком перфорации и может быть легко отслежено во время сокращения под контролем ультразвука.
Рис. 21.28
Успешное уменьшение инвагинации под контролем ультразвука. (А) Слепая кишка, заполненная жидкостью (короткая стрелка ) и толстый, но открытый илеоцекальный клапан ( длинная стрелка ).
Другие этиологии
Дивертикул Меккеля — это врожденное выпячивание дистального отдела тонкой кишки, возникающее в результате неспособности эвольвенции омфаломезентериального протока (желточного протока). Дивертикул может содержать гетеротопную слизистую оболочку желудка или поджелудочной железы, что может вызвать кровотечение. Чрезмерный рост бактерий может привести к дивертикулиту Меккеля, клинически проявляющемуся болью в животе. Дивертикул сам по себе может действовать как ведущая точка и вызывать инвагинацию кишечника.
Аденит брыжейки
Клиническая корреляция
Брыжеечный аденит возникает в результате воспаления брыжеечных лимфатических узлов, обычно как реакция на основное заболевание кишечника. Симптомы включают боль в животе и лихорадку, что затрудняет дифференцировку от раннего аппендицита, особенно если боль преимущественно в правом нижнем квадранте.
Нормальная Анатомия
Брыжеечные лимфатические узлы представляют собой группы лимфатической ткани, расположенные между слоями брыжейки кишечника, и служат защитой от микробной инфекции. Обычно они небольшого размера и составляют от 3 до 5 мм по короткой оси. Различие между нормальным и патологическим брыжеечным лимфатическим узлом часто основывается на размере. Реактивные лимфатические узлы часто имеют размеры > 10 мм по длинной оси и 5-10 мм по короткой оси.
Визуализация
При обследовании используется линейный зонд с высоким разрешением (9-12 МГц). В положении лежа на спине слегка надавите, начиная с области, в которой ощущается боль. Чаще всего эти лимфатические узлы сосредоточены в правом нижнем квадранте. Тщательная оценка проксимального отдела толстой кишки, терминальной части подвздошной кишки и аппендикса в этой области важна, поскольку любые воспалительные состояния, затрагивающие эти сегменты кишечника, могут привести к увеличению брыжеечных лимфатических узлов. Допплерография часто показывает гиперваскуляризацию, но у несговорчивого ребенка это может быть непросто.
Патология
Хотя документально подтверждено, что даже небольшие узлы менее 5 мм могут быть симптоматическими, брыжеечный аденит обычно проявляется в виде скоплений из трех или более лимфатических узлов, по отдельности размером от 5 до 10 мм по короткой оси и от 10 до 20 мм по длинной оси ( рис. 21.29 ). Демонстрация болезненности во время обследования с помощью легкого сжатия также может быть полезной. Соседняя брыжейка может казаться эхогенной, отражая окружающую воспалительную реакцию. Гиперваскулярность этих лимфатических узлов при допплерографии указывает на лежащий в основе воспалительный процесс ( рис. 21.30 ). Хотя лимфатические узлы увеличены, более округлые и гипоэхогенные, при адените брыжейки обычно не происходит их массивного увеличения, кальцификации или центрального некроза. Наличие этих необычных узловых образований должно навести на подозрение на более агрессивный процесс, такой как злокачественное новообразование (например, лимфома) или необычная / агрессивная инфекция.
Рис. 21.29
Аденит брыжейки. Скопления увеличенных лимфатических узлов в правом нижнем квадранте.
Рис. 21.30
Гиперваскуляризация узлов очевидна при допплерометрии.
Другие этиологии
Аппендицит бывает трудно отличить от брыжеечного аденита, потому что и то, и другое может проявляться болью в правом нижнем квадранте живота. Поэтому важно подтвердить, что аппендикс в норме или, если не визуализируется, что вторичных признаков аппендицита нет, прежде чем ставить диагноз брыжеечного аденита при технически адекватном обследовании.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона, могут проявляться увеличением брыжеечных лимфатических узлов. Утолщение стенки конечной части подвздошной кишки и / или восходящей ободочной кишки может привести к подозрению на ВЗК и может быть подтверждено либо компьютерной томографией брюшной полости, либо магнитно-резонансной энтерографией (МРЭ).