Нормальная анатомия средостения по данным EUS и EBUS

Хуан Коррал¹, Себастьян Фернандес‐Басси² и Майкл Б. Уоллес¹

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский колледж клиники Майо, Джексонвилл, Флорида, США

² Отделение пульмонологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж клиники Майо, Джексонвилл, Флорида, США

Введение

Средостение является распространенным анатомическим местом для метастазирования в лимфатические узлы (LN) при раке легкого, а также при многих других злокачественных и воспалительных состояниях. Наличие и специфическая локализация метастазов в ЛН средостения при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) диктует необходимость хирургического лечения локализованного заболевания, комбинированной терапии при поражении контралатеральных ЛН и паллиативной терапии при обнаружении контралатеральных ЛН и метастазов. К сожалению, одного поперечного сечения с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) недостаточно для подтверждения диагноза; таким образом, предпочтителен образец ткани. Недавно было высказано предположение, что использование эндоскопической тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) в сочетании с эндобронхиальной трансбронхиальной тонкоигольной аспирацией под ультразвуковым контролем (EBUS‐TBNA) позволяет адекватно исследовать LNS в средостении, избегая необходимости в бесполезной операции.

Цель этой главы — предоставить основную анатомическую информацию, а также технические приемы, используемые для успешного исследования средостения.

Анатомические определения

LN в средостении были классифицированы на разных станциях на основе хирургических и анатомических ориентиров с целью определения стадии рака легкого, но эта схема в настоящее время широко используется при других заболеваниях грудной клетки (Рисунок 3.1). LN с их соответствующими станциями и соответствующими анатомическими локализациями описаны в Таблице 3.1.

EUS‐FNA обычно лучше всего подходит для взятия пробы LNS, прилегающей к пищеводу, который проходит кзади от трахеи. Из‐за ультразвуковых артефактов, создаваемых заполненной воздухом трахеей, повреждения непосредственно перед трахеей плохо видны. Доступные для EUS станции включают 2L, 2R, 4L, 4R, 5, 7, 8, 9 и, иногда, в зависимости от размера, станцию 6. С другой стороны, EBUS‐TBNA может поражать LNS спереди или латерально от трахеи до уровня киля, а также вдоль левого и правого бронхиального дерева, включая станции 2L, 2R, 4L, 4R, 7, 10 и 11. Хотя обе процедуры накладываются друг на друга на станциях 2 L / R, 4 L / R и 7, на других станциях они дополняют друг друга и в комбинации обеспечивают почти полный доступ к средостению.

Оборудование

Доступны эхоэндоскопы с радиальной и криволинейной матрицей (рисунок 3.2), с радиусом сканирования от 270-360 градусов для радиального до 100-180 градусов для линейного эхоэндоскопа. Эти оптические прицелы имеют стандартные вспомогательные каналы (2,0–2,8 мм) и дополнительные каналы большего размера (3,7 мм), позволяющие доставлять иглы и другие терапевтические устройства, такие как пластиковый стент French (Fr) 10.

EUS может использовать несколько типов игл: 19-го калибра (G), 22-го и 25-го для FNA, а также иглы Tru-cut для сердцевинной биопсии. Игла закрывается стилетом во время прохождения через стенку желудочно-кишечного тракта и бронхов, чтобы свести к минимуму загрязнение при прохождении через эти структуры.

Оборудование EBUS включает эхоэндоскоп с криволинейной матрицей с наружным диаметром 6,7 мм и биопсийным каналом 2 мм. Частота ультразвука составляет 7,5 МГц при глубине проникновения 4-5 см, что делает его хорошо подходящим для проведения ФНО ВНС и легочных образований через трахею и бронхи. Игла 22 G используется для выполнения TBNA таким же образом, как и при EUS. Обе системы имеют встроенную оптику с косым обзором для проведения интубации и ограниченного осмотра.

Рисунок 3.1 Локализация лимфатических узлов средостения.

Эндоскопический ультразвуковой метод

Первичное обследование может быть выполнено с помощью радиального или линейного эхоэндоскопа; однако для выполнения FNA требуется линейный прицел. Учитывая очевидную эффективность, мы предпочитаем использовать один линейный эхоэндоскоп как для визуализации, так и для ФНО.

Линейное сканирование

Баллон следует спустить или слегка надуть, чтобы обеспечить хорошее акустическое взаимодействие с тканями. Средостение визуализируется путем предварительного нахождения нисходящей аорты, начинающейся у кардии. Обследование можно выполнить, повернув кардию на 360 градусов, затем отведя стержень на 4-5 см и выполнив еще один поворот. В качестве альтернативы можно проводить обследование от кардии до шейки матки, затем поворачиваясь на 90 градусов и повторяя маневр до тех пор, пока не будет обследовано все средостение. Полезно использовать следующие пять станций, как описано Deprez (Видео 3.1.1–3.1.3). Для проведения лучевого обследования смотрите Видео 3.2.

Таблица 3.1 Локализации лимфатических узлов средостения с их анатомическими соответствиями.

Уровень	Анатомическая корреляция
Лимфатические узлы верхнего средостения
1	Высшее средостение
2	Верхняя паратрахеальная
3	Предсосудистое и ретротрахеальное
4	Нижние паратрахеальные (включая азиготические узлы)
Лимфатические узлы аорты
5	Аортопульмональное окно (AP) или субаортальное
6	Парааортальный (восходящая аорта и диафрагма)
Лимфатические узлы нижнего средостения
7	Субкариональный
8	Параэзофагеальный (ниже карины)
9	Легочная связка
Лимфатические узлы N1
10	Hilar
11	Междолевой
12	Лобарный
13	Сегментарный
14	Субсегментарный

Рисунок 3.2 Типы эхоэндоскопов: (а) линейный зонд; (б) эндобронхиальный зонд; (в) радиальный зонд.

Нижнее заднее средостение

Нисходящая аорта представляет собой крупную продольную структуру с плохим эхосигналом на линейном массиве с яркой глубокой стенкой из-за воздушного контакта с левым легким. При вращении по часовой стрелке последовательно отображаются левое легкое, левая плевра, левое предсердие, правое легкое, правая плевра, придаточная вена и позвоночник. Загрудинную вену можно локализовать, повернув примерно на 30 градусов против часовой стрелки от нисходящей аорты. Это тонкая структура, плохо пропускающая эхо, которую можно проследить проксимально до ее соединения с верхней полой веной. Это область станций LN 8 и 9 (рисунок 3.3).

Рисунок 3.3 Лимфатический узел на участке 8 (между штангенциркулем).

Рисунок 3.4 Подкаринная станция (станция 7).

Субкариональная область

На расстоянии примерно 30 см субкариональную область легко распознать, обнаружив левое предсердие, крупную гипоэхогенную структуру с сердечным ритмом, и оттягивая ее назад, пока она не исчезнет с левого края экрана. Затем в правой части экрана должна быть видна легочная артерия (рисунок 3.4). Для полного опроса этой станции необходимо выполнить небольшие движения вправо и влево. Это область 7-й станции LN (Видео 3.3 и 3.4).

Область дуги аорты

Скуловая дуга расположена на расстоянии 24-25 см от резцов. Аортопульмональное окно (AP) (станция 5) расположено между дугой аорты и легочной артерией. Окно AP определяется путем следования по головному отделу аорты до ее дуги, поворачивая по часовой стрелке примерно на 90 градусов, затем продвигаясь на 1-2 см с небольшим наведением эхоэндоскопа вверх. Аорта будет слабоэхогенной структурой справа, а легочная артерия ‐ слева; окно AP — это пространство между ними сразу за связкой AP (которое не видно EUS). Область 4L расположена непосредственно медиально (близко к пищеводу и области EUS) от окна AP (рисунок 3.5). В качестве альтернативы, из субкаринальной области, повернув на 90 градусов против часовой стрелки, пересекая левый главный бронх и оттягивая его назад на 2-3 см, вы окажетесь в том же месте. Дальнейшее отведение эхоэндоскопа с небольшим поворотом покажет начало левой подключичной артерии. Иногда левую сонную артерию можно увидеть над брахиоцефальной (безымянной) веной.

Рисунок 3.5 Станция аортопульмонального окна (станции 4L, 5 и 6). АО — аорта; L-узел; лимфатический узел; ПА — легочная артерия.

Область шейки матки

На расстоянии от 22 до 24 см от резцов можно визуализировать верхнюю часть легких вместе с трахеей, перстневидной костью, яремными венами и сонными артериями.

Щитовидная железа

На расстоянии 17-20 см от резцов можно визуализировать нижнюю щитовидную железу, а также цервикальную LNS, на которую можно нацелить FNA.

Лучевое сканирование

Для лучевого сканирования необходимо войти в желудок, надуть баллон и оттянуть прицел до соединения GE. Аорта будет визуализироваться как большая круглая структура с плохим эхосигналом. Аорта должна быть повернута в положение «5 часов», а позвоночник — в положение «7 часов» с загрудинной веной посередине. Затем баллон следует спустить и медленно оттянуть назад выполняется осмотр всех областей средостения. Важно отметить, что для полной стадии рака легкого как с радиальной, так и с линейной стадией, следует исследовать чревную ось, левый надпочечник и левую долю печени. Это легко сделать, слегка надавив на эхоэндоскоп, а затем протолкнув его в желудок; можно увидеть чревный отросток и левый надпочечник в положении от 6 до 4 часов с его обычным видом “чайки». Что касается печени, то человек направляется к антральному отделу желудка, отсасывает весь воздух, надувая баллон, а затем медленно вытягивает его вверх.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование

Как и EUS, EBUS может выполняться под сознательной седацией, глубокой седацией или общим наркозом. Наконечник оптического прицела находится в прямом визуальном контакте в различных положениях, начиная от сегментарных бронхов и заканчивая трахеей, обычно сканируя под углом 90-120 градусов через каждые 0,5-1 см. Диаметр области действия EBUS (6-7 мм) исключает прохождение за пределы второго или третьего поколения дыхательных путей. EBUS‐TBNA выполняется по тем же принципам, что и EUS‐FNA. Как упоминалось ранее, этот метод особенно полезен для станций LN 2, 4, 7, 10 и 11 (рисунок 3.6). Верхнюю и среднюю треть пищевода можно визуализировать из верхней и нижней трахеи соответственно. В настоящее время у нас доступны иглы разных размеров, включая 19, 21, 22 и 25 G.

Анатомические ориентиры EBUS

Важно отметить, что все участки лимфатических узлов правой трахеи расположены от левой боковой границы трахеи до правой стороны трахеи.

Рисунок 3.6 Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) общих участков средостения (4L, 7 и 11L). Пищевод и тела позвонков можно визуализировать сзади от верхней и нижней трахеи.

• Правые верхние паратрахеальные узлы (станция 2R): верхняя граница — верхушка правого легкого, нижняя граница — пересечение безымянной вены с трахеей. Эта станция обычно располагается лицом к правой боковой стенке трахеи, на 3 часах, на уровне пятого трахеального хряща.
• Левые верхние паратрахеальные узлы (станция 2L): верхняя граница — верхушка левого легкого, нижняя граница — верхняя граница дуги аорты. Эта станция обычно располагается лицом к левой боковой стенке трахеи, на 9 часах, на уровне пятого трахеального хряща.
• Правые нижние паратрахеальные узлы (станция 4R): верхняя граница — безымянная вена, нижняя граница — загрудинная вена. Эта станция обычно находится проксимальнее главного киля, между 12 и 3 часами.
• Левые нижние паратрахеальные узлы (станция 4L): верхняя граница — верхняя граница дуги аорты, нижняя граница — верхняя граница левой легочной артерии. Эта станция обычно находится на уровне главного киля, левой боковой стенки трахеи, в 9 часов. Вид окна AP очень похож на тот, который виден в оптический прицел EUS с дугой аорты справа и легочной артерией слева.
• Субкариональные узлы (станция 7): верхняя граница — это главный киль, нижняя граница — верхняя граница отростка левой нижней доли с левой стороны и нижняя граница промежуточного бронха с правой стороны. Эта станция находится на медиальной стенке левого основного бронха или медиальной стенке правого основного бронха и промежуточного бронха.
• Правосторонние подвздошные узлы (станция 10R): верхняя граница — это загрудинная вена, нижняя граница — междольковая область. Эта станция обычно находится проксимальнее отростка правой верхней доли, обращена к передней и боковой стенке дыхательных путей.
• Левые подвздошные узлы (станция 10L): верхняя граница — легочная артерия, нижняя граница — междольковая область. Прицел EBUS должен быть направлен проксимальнее левой верхней доли, на 11 часов.
• Правые междольковые верхние узлы (станция 11Rs): верхняя граница — бронх правой верхней доли, нижняя граница — дистальный промежуточный бронх. Эта станция должна располагаться на боковой стенке дыхательных путей, между 2 и 4 часами.
• Правые междолевые нижние узлы (11Ri): лимфатические узлы находятся между правой средней долей и правой нижней долей. Прицел EBUS должен располагаться проксимальнее бронха правой нижней доли, обращенный вбок.
• Левые междольковые узлы (станция 11L): верхняя граница — бронх левой верхней доли, нижняя граница — бронх левой нижней доли. Поместите прицел EBUS на место отхождения левой нижней доли, спереди и латерально.
• Правые / левые долевые узлы (станция 12R / L): любые лимфатические узлы, прилегающие к долевым бронхам.

Осложнения и безопасность

EUS‐FNA и EBUS‐TBNA являются высокобезопасными процедурами в опытных руках с частотой осложнений 0,8%. Основной мерой предосторожности при использовании FNA является визуализация иглы по всей длине и использование цветной допплерографии, чтобы избежать попадания крови в сосуды на пути иглы.

Выводы

EUS‐FNA и EBUS‐TBNA являются взаимодополняющими процедурами с высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики и определения стадии доброкачественных и злокачественных заболеваний грудной клетки. Необходимо уделять пристальное внимание технике, чтобы предотвратить упущение важной клинической информации.