КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Раздел для печати

Слушать

Ключевые моменты

1. Нейросонография плода и новорожденного является информативным и неинвазивным, а также недорогим методом, который имеет большое значение в клинической диагностике.
2. По мере совершенствования технологий и расширения нашего понимания соноанатомии головного мозга плода и новорожденного различие между нормальным и аномальным с точки зрения анатомии становится все более возможным.
3. Аномалии и заболевания развивающейся области мозга являются обычным явлением. Чтобы диагностировать отклонение от нормы, важно понимать и распознавать этапы развития нормального мозга, как он растет и созревает, достигая своей почти окончательной анатомии при рождении.
4. В этой главе представлены сонографические ориентиры развивающейся эмбриональной и фетальной ЦНС, а также предложены новые способы ее систематического изучения.
5. Внедрение TVS в нейросонографию плода добавляет дополнительный мощный инструмент к диагностическому алгоритму, повышая точность диагностики у пациентов с подозрением на анатомические аномалии ЦНС плода.
6. В будущем у всех беременных пациенток для исследования развивающегося мозга будет регулярно использоваться как 2D, так и 3D нейросонография плода, аналогично тому, как мы сейчас исследуем другие органы и системы органов плода.

Проблемы центральной нервной системы (ЦНС) могут варьироваться от очень простых, то есть всего лишь отклонений от нормы, до самых разрушительных заболеваний, несовместимых с жизнью. Важно распознавать эти аномалии, поскольку сканирование плода проводится на протяжении всей беременности, начиная с очень раннего периода в первом триместре и заканчивая поздним в третьем.

Необходимым условием для дифференциации нормальных структур от аномальных является доскональное знание анатомии ЦНС. Обучение читателя продвинутой нейроанатомии выходит за рамки этой и следующих глав; однако особый акцент делается на описании базовой, но достаточно подробной сонографической нейроанатомии для распознавания структур, видимых при трансабдоминальной (TAS) или трансвагинальной сонографии (TVS). Тем, кто заинтересован в сканировании головного мозга плода для выявления отклонений от нормы, следует сначала освежить свои знания о нейроанатомии.

Недостаточно знать только анатомию мозга доношенного плода или новорожденного. Изучение сонографической анатомии и патологии головного мозга плода требует дополнительного измерения, которое имеет первостепенное значение для правильной оценки состояния ЦНС в различном внутриутробном возрасте плода, то есть знания эволюции структур примерно с 6-7 недель после менструации до момента рождения. Почти все органы и системы органов находятся на месте к концу эмбрионального периода. Однако только примерно на 14-16 неделе после менструации некоторые из них — например, сердце и почки — будут работать почти идеально в последний месяц.

Все, что происходит с большинством органов в течение внутриутробного периода, — это увеличение в размерах. Мозг, с другой стороны, претерпевает серьезные изменения в развитии почти до последних нескольких постменструальных недель внутриутробной жизни. Хорошими примерами этого являются изменения размеров желудочков; появление и завершение развития мозолистого тела; а также углубление, разветвление, увеличение и рост борозд и извилин. Поэтому важно понимать развитие различных частей пренатального мозга, чтобы оценить его и отличить аномальное развитие от нормального.

В этой книге мы рассматриваем пренатальный мозг. В этой главе рассматривается нормальная анатомия с точки зрения сонографии, при этом особое внимание уделяется развитию мозга плода от 6-7 недель после менструации до срока. Конечно, ЦНС начинает развиваться в гораздо более раннем внутриутробном возрасте. Однако в этом очень раннем пренатальном возрасте, вероятно, до 7 недель после менструации, крошечные структуры все еще не могут быть распознаны с помощью используемых в настоящее время ультразвуковых технологий. Эти методы были рассмотрены в главе 1, посвященной эмбриологии и развитию раннего пренатального головного мозга. Поэтому эта глава начнется с описания сонографического вида ЦНС, начиная с 6-7 недель после менструации.

Ожидания читателя от этой главы должны быть ограничены углублением его понимания нормальной анатомии пренатального головного мозга, прежде чем приступить к процессу диагностики и описанию его патологии.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Раздел для печати

Слушать

Для визуализации пренатального головного мозга используется обычное ультразвуковое оборудование (УЗИ). Используются два типа УЗИ-зондов: трансабдоминальный и трансвагинальный УЗИ-преобразователи. Визуализация головного мозга плода зависит от проникновения звуковых волн, а также от акустического сопротивления тканей вдоль пути прохождения звука. Акустические сопротивления большинства биологических тканей схожи. Таким образом, только небольшая часть звука отражается на каждом из этих интерфейсов. Таким образом, звук успешно передается в более глубокие ткани, которые затем можно визуализировать. Граница раздела мягких тканей и кости является исключением из этого правила. Кость имеет гораздо более высокий импеданс; таким образом, на границе раздела из-за отраженного звука создается очень сильное эхо. Отраженная звуковая энергия значительна, и только часть ослабленных звуковых волн передается в более глубокие структуры. Чтобы проиллюстрировать величину этого эффекта, акустический импеданс кости примерно в 7 раз превышает акустический импеданс воды или мягких тканей в теле плода. Поэтому визуализация структур за костью становится проблематичной, поскольку создается акустическая тень. По мере утолщения и кальцификации костей черепа плода в течение беременности проникает все меньше звуковых волн, позволяющих визуализировать головной мозг.

Визуализация также зависит от частоты. Чем выше частота, тем лучше разрешение изображения. Однако цена, которую мы платим за повышенное разрешение изображения, — это снижение проникновения или уменьшение глубины полуинтенсивности. Последняя описывает способность звука проникать внутрь и выражается как толщина тканей, при которой интенсивность звука уменьшается вдвое. Эта глубина полуинтенсивности уменьшается с увеличением частоты, хорошо коррелирует с достижимой глубиной изображения и в значительной степени зависит от среды, в которой оно распространяется. Превосходная передача звука в жидкостях, таких как кровь, или даже в тканях тела, обусловлена их слабыми звукопоглощающими свойствами. Однако кости и воздух сильно ослабляют интенсивность звука. Очевидно, что высокий акустический импеданс кости черепа, а также ее свойство ослаблять интенсивность звука, в значительной степени влияют на то, как можно получить изображение мозга внутри его костной оболочки.

Необходимо было найти нестандартные способы сканирования мозга плода, а также мозга новорожденного. По своей природе трансабдоминальные зонды используют более низкие частоты для более глубокого проникновения и большей глубины полуинтенсивности. Это один из способов проникнуть за пределы костного черепа. Другой способ — сканировать через “окна” черепа. Этими окнами, конечно же, являются роднички. Чем моложе плод, тем крупнее роднички и швы. Поскольку ширина этих родничков составляет от 1 до 2 см, естественно, что секторные или криволинейные сканеры, занимающие небольшую площадь, дают лучшее изображение мозга плода и новорожденного. Эти специальные датчики дают изображения, имеющие диагностическую ценность, даже если они получены трансабдоминальным путем с использованием относительно открытых швов и родничков (рисунок 2-1A).

Рисунок 2-1A.

Схематическое и 3D-ультразвуковое изображение черепа плода, показывающее его кости, швы и роднички. Промежутки между костями можно использовать как доступ к головному мозгу. (A) Вид сбоку, сзади и сверху (www.uprightdoctor.files.worldpress.com), (B) и (C) представляют собой изображения костей черепа и швов в максимальном режиме 3D.

Еще одним оригинальным способом сканирования головного мозга плода является использование зондов с чрезвычайно высокой частотой, таких как 6,5 — 7,5 или даже 9 МГц. Такие зонды используются при трансвагинальном гинекологическом сканировании. Если плод находится в верхушечном предлежании, относительно легко переместить головку плода и вагинальный датчик в положение, из которого устройство может “видеть” через родничок. Если это будет успешно выполнено, можно получить чрезвычайно четкие снимки головного мозга плода от 13 недель после менструации до доношения.

С тех пор, как нам стало известно о возможности получения ограниченного доступа к головному мозгу с помощью трансвагинального зонда, мы используем его всякий раз, когда это возможно (т.е. Когда плод находится в верхушечном предлежании). Довольно узкое, но все еще открытое “окно” или пространство между двумя теменными костями, а именно сагиттальный шов, позволяет, поместив след вагинального зонда поверх сагиттального шва, получить удовлетворительную картину структур среднего мозга в срединной плоскости. Из-за узости этого пространства получить изображение боковых структур практически невозможно.

Трансабдоминальное сканирование головного мозга плода с использованием переднебокового родничка или плоского шва может в определенных случаях дать четкие клинически диагностические изображения. Однако, чем моложе плод или чем меньше рассматриваемая структура, которая подлежит тщательному исследованию, тем в большей степени трансабдоминальные зонды будут затруднены по сравнению с трансвагинальными зондами с более высоким разрешением. В соответствующих условиях трансвагинальные зонды, работающие с более высокой частотой, дают более качественные и клинически полезные снимки.1

В последнее время датчики с электронным управлением могут улучшить качество изображения, получаемого абдоминальным путем. При этом методе используются сложные методы сканирования.

За последние несколько лет трехмерная нейросонография (3D) стала более доступной; поэтому существует краткое объяснение этих зондов и их использования. Как трансабдоминальный, так и трансвагинальный 3D-УЗИ-зонд (на данный момент) являются механическими преобразователями. Они контролируются модулем синхронизации, который определяет количество непрерывно поступающих снимков УЗИ, полученных и сохраненных в виде тома. Скорость получения в конечном итоге определяет разрешение и качество изображения. Для движущихся структур (например, движущейся части плода) требуется высокая скорость получения данных; для неподвижных органов (например, в гинекологии) достаточно более низкой скорости получения данных, что позволяет получить гораздо больше срезов, следовательно, конечный продукт с более высоким разрешением. Ввиду того факта, что мозг плода является неподвижным органом (за исключением случаев, когда головка плода движется), при сканировании головного мозга плода можно выбрать более низкую скорость получения данных. Методика получения объемных данных в 3D относительно проста, и, учитывая, что все большее число новых аппаратов в США предлагают 3D-технологию, важно, чтобы те читатели, которые заинтересованы в совершенствовании своих навыков нейросонографии плода, познакомились с этим мощным методом сканирования.

КОНЦЕПЦИЯ СКАНИРОВАНИЯ

Раздел для печати

Слушать

Сканирование головного мозга плода появилось благодаря огромному опыту, накопленному при проведении нейросонографической визуализации новорожденных. Сканирование головы плода, а также головы новорожденного проводится с использованием трех основных координат тела: сагиттальной, корональной (фронтальной) и горизонтальной осевых плоскостей (рисунок 2-1B). Первоначально сканирование головного мозга новорожденного проводилось через височную область с получением аксиальных срезов.2^,3^,4^,5^,6^,7^,8^,9 Для получения такой визуализации использовались низкочастотные преобразователи. Два фактора внесли значительный вклад в улучшение разрешения одного неонатального сканирования: высокочастотные ультразвуковые датчики (в основном секторные и криволинейные зонды небольшого размера) и использование переднего родничка в качестве акустического окна. Полученные изображения представлены в срединных, парамедиальных и различных корональных срезах, а также в косых срезах.10^,11^,12^,13^,14^,15^,16^,17^,18^,19 Вначале следует отметить, что TAS головного мозга плода обычно обеспечивает аксиальный и корональный срезы . Однако получить сагиттальные срезы чрезвычайно сложно или почти невозможно (рисунок 2-2). Однако иногда для визуализации различных патогномоничных признаков и заболеваний головного мозга необходимы сагиттальные срезы. Трансвагинальное сканирование через передний родничок позволяет получить такие срединные, парамедиальные, коронарные и косые срезы, во многом аналогичные сканированию новорожденных (рисунок 2-3).20 Еще одним преимуществом сканирования головного мозга плода с помощью TVS является то, что полученные плоскости сканирования идентичны и, следовательно, сопоставимы с теми, которые выполняются у новорожденного. В этом случае детские неврологи и нейрохирурги могут продолжать наблюдение и сравнивать результаты сканирования плода и новорожденного. Поэтому вклад этих консультантов актуален даже в пренатальный период.

Рисунок 2-1B.

“Классические” плоскости, используемые при визуализации головного мозга плода. Вертикальные плоскости являются либо коронарными, либо сагиттальными. Одна из последних плоскостей — срединная плоскость. Существует бесконечное количество корональных и сагиттальных (парамедиальных) плоскостей. Что касается нейросонографии плода, то корональная и сагиттальная плоскости достигаются через передний родничок у плода, имеющего макушку. Может быть создано несколько срезов в каждой плоскости. Горизонтальные (аксиальные) плоскости формируются классическим способом с помощью трансабдоминального 3D-сканирования.

Рисунок 2-2.

Схематическое изображение путей нейросканирования плода. Трансабдоминальный и 3D-маршруты классически обеспечивают аксиальный или коронарный вид, но редко сагиттальный. Трансвагинальный доступ редко дает аксиальный вид. Однако обычно получают сагиттальную и корональ-ную плоскости.

Рисунок 2-3.

Схематический рисунок, изображающий технику трансвагинальной сонографии во втором и третьем триместрах. Вставка: Продемонстрирована взаимосвязь переднего родничка с трансвагинальным датчиком. (От Монтеагудо и коллег, 1991, 20 с разрешения автора.)

Проблема определенной важности заключается в том, что нейровизуализация плода требует использования концевого, симметричного, расположенного по оси (или в линию) вагинального зонда. Использование внеосевого вагинального зонда с торцевым возбуждением делает симметричную визуализацию головного мозга и маневрирование зондом чрезвычайно громоздкими (Рисунок 2-4). Это также влияет на процесс ориентации в отношении его скорости, простоты и обучаемости. Для большинства внеосевых зондов требуется постоянное использование клавиши ориентации влево-вправо на панели управления для правильного отображения ориентации на изображении.

Рисунок 2-4.

Наиболее часто используются различные плоскости сканирования трансвагинальных зондов. (A) Трансвагинальные нейросонографии плода лучше всего визуализируются с помощью концевого симметричного по оси зонда. (B) Наклоненная внеосевая плоскость сканирования, генерируемая криволинейным трансвагинальным зондом. Для одновременного сканирования полушарий стержень зонда необходимо перемещать из стороны в сторону. Это может быть неудобно для пациента, а может быть просто невозможно. Иногда зонд необходимо поворачивать на 180 °, чтобы направить плоскость сканирования в другое полушарие.

Блаас и др.21 описали использование 3D-УЗИ-зонда. С помощью этой методики было определено развитие трех различных структур головного мозга. Информация, полученная с помощью этого “пространственного сканирования”, сохранялась в компьютере и позволяла пользователю получать различные изображения, создавая не только корональные, сагиттальные и аксиальные плоскости, но и выбранные плоскости для выделения пространственной анатомии эмбрионального мозга (рисунок 2-5) и патологии. Пока технология 3D не станет общедоступной и широко используемой, мы должны мысленно воссоздавать необходимые плоскости и сечения. Таким образом, знание нейроанатомии остается важной проблемой.

Рисунок 2-5.

3D ультразвуковые реконструкции эмбрионов и ранних плодов In vivo. (Из Blaas HG, 1998, 21 с разрешения.)

Другой метод, который может быть использован для лучшего описания анатомии головного мозга плода, — это цветное допплеровское исследование кровотока. Если используются исследования цветового потока, сначала следует изучить учебник по нейроанатомии, особенно по артериальной и венозной сети головного мозга плода. Цветовое и силовое допплеровское исследование потока может стать важным при исследовании анатомических структур, таких как объемные поражения, дегенеративные изменения или кровоизлияния в мозг. Еще одна область, которая все еще находится в стадии исследования, — это физиология кровоснабжения головного мозга. Об этом рассказывается в главе 15.

МЕТОДИКА СКАНИРОВАНИЯ

Раздел для печати

Слушать

Поскольку TAS проста в выполнении и регулярно используется теми, кто занимается ультразвуковым исследованием плода, кажется излишним описывать ее технику. Однако трансвагинальное двумерное (2D) и 3D сканирование головного мозга плода требует большего опыта и зависит от навыков; поэтому мы подробно опишем его здесь.

Очевидно, что из-за своих небольших размеров ЦНС эмбриона и раннего плода требует использования трансвагинального УЗИ-зонда высокого разрешения.22^,23^,24^,25^,26^,27^,28^,29^,30 Структуры ЦНС, наблюдаемые в первом триместре беременности, описаны ниже.

Сканирование головного мозга плода во втором и третьем триместрах вагинальным путем требует соблюдения тех же рекомендаций по безопасности, что и при обычном зеркальном и пальпаторном обследовании во время беременности. Если это можно безопасно выполнить во втором триместре, то нет противопоказаний для введения вагинального зонда для сканирования головного мозга плода. Конечно, как указывалось ранее, плод должен находиться в головном предлежании. Иногда, когда крайне важно получить точную и более подробную информацию о состоянии заболевания или если дополнительный сагиттальный обзор внесет значительный вклад в диагностический процесс, может оказаться важным рассмотреть внешнюю головную часть плода. При сканировании плода во втором триместре беременности такое изменение в предлежащей части плода в большинстве случаев может быть вызвано без усилий или произойти спонтанно.

Трансвагинальное 2D- и 3D-нейросканирование можно использовать уже на 10-14 неделе после менструации. Ее методика относительно проста.21^,24^,31^,32 Трансвагинальный зонд подготавливают обычным способом: покрывают чистым презервативом или одним из пальцев хирургической резиновой перчатки после нанесения контактного геля на кончик зонда и, наконец, наносят немного смазывающего (K-Y) геля на покрытый кончик, подготавливая его к введению во влагалище. В связи с участившимися сообщениями об аллергии на латекс среди населения доступны специальные предварительно смазанные поливинилом влагалищные зонды. Пациентка должна находиться в положении для литотомии, предпочтительно лежа на столе для гинекологического осмотра. Постоянно отслеживая изображение, создаваемое продвигающимся зондом на мониторе, первая структура, которую нужно рассмотреть (и оценить, а также измерить), — это шейка матки. Кончик зонда обычно помещается поверх передней шейной губы. Если мочевой пузырь пациентки полон и головка плода смещается вверх, пациентку следует попросить опорожниться перед продолжением обследования.

Для получения четкого изображения головного мозга плода может потребоваться переместить зонд и / или головку плода в наиболее удобное положение. Это будет достигнуто, если ось зонда и срединная плоскость головного мозга плода (т.е. falx cerebri) находятся на одной линии (Рисунок 2-3). Обычно оператор должен обеими руками направить зонд к переднему родничку или вдоль метопических и / или сагиттальных швов и удерживать головку плода в желаемом положении. Если нет квалифицированной помощи для замораживания изображения и запуска записывающего устройства, для одновременного выполнения всех необходимых задач необходима ножная педаль. Второй рукой оператора, расположенной на животе, может быть чрезвычайно трудно стабилизировать состояние активного плода. Ожидание перехода плода в состояние спокойного сна (состояние IF) может занять много времени. Однако сканирование почти неподвижного плода в глубоком сне приносит свои плоды.

ОРИЕНТАЦИЯ И ПЛОСКОСТИ СКАНИРОВАНИЯ

Раздел для печати

Слушать

В дополнение к ранее упомянутым преимуществам и недостаткам TAS и TVS ЦНС плода следует внести еще одно предостережение. Иногда бывает трудно или требует слишком много времени для получения идеальных плоскостей и классических срезов мозга с помощью телевизоров. Это, конечно, результат несколько ограниченной подвижности вагинального зонда и / или почти постоянного движения плода. Иногда положение головки плода таково, что оно препятствует визуализации четких плоскостей. Дополняя сканирование попыткой TAS, перенося сканирование или просто позволяя пациенту некоторое время ходить, можно улучшить результаты.

На рисунке 2–1B показаны три хорошо известных классических плана тела с точки зрения его плоскостей и сечений. Они описаны ниже. В процессе ориентации используются следующие дополнительные термины: ростральный или передний (по направлению к лицу); затылочный, задний или затылочный (по направлению к спине); левый латеральный или правый височный (по направлению к соответствующему уху); каудальный, базальный или нижний (по направлению к основанию черепа); и медиальный (по направлению к середине). Следует отметить, что сагиттальная плоскость, проходящая через середину тела, называется срединной (не используйте “средне-сагиттальной”) плоскостью (см. Главу 1).

Сканирование до 12 недель после менструации

Ультразвуковые изображения эмбрионального (до 9 недель после менструации) или внутриутробного (во время и после 9 недель после менструации) периода сильно зависят от нескольких факторов. Первым фактором является разрешение, которое, в свою очередь, зависит от частоты, с которой работают кристаллы. Частота и, в некотором смысле, диаметр пьезокристалла определяют толщину среза. Чем толще срез, который инсонируют и визуализируют, тем больше информации “сворачивается” в 2D-изображение, видимое на экране. Толщина этого среза во многих случаях может составлять несколько миллиметров. В случае эмбрионального мозга на 7 или 8 неделе после менструации средняя плоскость изображения может охватывать всю ширину головки из-за относительно толстого среза изображения (рисунок 2-6A). Это справедливо даже для высокочастотного трансвагинального датчика; в аксиальной или корональной плоскостях может быть возможно получить несколько срезов из-за несколько большего размера растущего эмбриона (рис. 2-6B и C).

Рисунок 2-6.

Продемонстрировано влияние толщины среза, или третьего измерения ультразвуковой визуализации. (A) Из-за толщины среза даже в фокальной точке сканирование в срединной плоскости может охватывать всю ширину головки эмбриона. (B), (C) В аксиальной или корональной плоскостях возможны два или три среза. Начиная с периода внутриутробного развития плода становится возможным проведение все большего числа срезов.

Контроль толщины среза становится важным при постобработке 3D-снимков УЗИ, полученных на основе объемного сканирования. Используя программное обеспечение нескольких аппаратов 3D US, можно выбрать желаемую толщину среза, тем самым повышая четкость отображаемого изображения.

Примерно через 9 недель после менструации размер головки эмбриона становится достаточно большим, чтобы получить несколько срезов в каждой из трех сторон света. Из-за небольшого размера головки срезы могут быть получены практически идеально параллельно. На более поздних сроках беременности это становится все труднее, как описано в последующих разделах.

Также должно быть ясно, что термины аксиальная (горизонтальная) и корональная (фронтальная) плоскости относятся к туловищу и становятся несколько неясными, если их применять к антефлексированной головке эмбриона. Следовательно, корональная плоскость туловища будет аксиальной для согнутой головки. Таким образом, мы понимаем, что аксиальный срок у эмбриона на 8-10 неделе после менструации проходит в плоскости, параллельной основанию черепа или орбитомеатальной плоскости (см. Главу 1). Плоскость короны того же плода расположена под углом 90° к аксиальной плоскости (Рисунок 2-7).

Рисунок 2-7.

Из-за согнутой позы эмбриональной или ранней головки плода плоскость, которая является корональной по отношению к туловищу, становится осевой плоскостью при приложении к головному мозгу. Таким же образом, если аксиальный или поперечный разрез туловища прикладывается к голове, создается корональный разрез головного мозга.

Если по какой-либо причине (например, в ходе исследования или клинического наблюдения) необходимо получить изображение головного мозга в первом триместре, наблюдатель должен точно поместить интересующую область в фокусную точку датчика. Таким образом, важно быть осведомленным о соответствующих спецификациях преобразователей, чтобы получать высококачественные изображения.

Сканирование через 12 недель после менструации

По мере увеличения размеров развивающийся мозг плода становится все более доступным для высокочастотных телевизоров с частотой от 5 до 12 МГц. Таким образом, изображения, полученные в разных плоскостях сканирования, обладают диагностическим качеством. Другими словами, основные заболевания ЦНС могут быть диагностированы, начиная с 9-11 недель после менструации.

Что касается сканирования головного мозга плода через 12 недель, особенно через 14-15 недель, то именно на этом этапе утолщающиеся кости черепа ослабляют высокочастотные звуковые волны вагинального зонда до очень низкого уровня, что делает визуализацию с любого случайно выбранного направления все более невозможной. Именно в этот момент становится важным окно в мозг плода (то есть родничок). Эти относительно узкие ворота для прохождения звуковых волн накладывают определенные ограничения на сонолога или сонографа. Во-первых, кончик датчика необходимо удерживать над родничками или сагиттальным (или метопическим) швом, чтобы достичь полного сканирующего потенциала звука. Во-вторых, различные срезы сканирования в сагиттальной, корональной и косой плоскостях должны создаваться путем наклона датчика вперед-назад (рисунок 2-8). По указанным причинам эти последовательные срезы не параллельны друг другу ни в одной заданной плоскости, как, например, при смещающихся, но всегда параллельных плоскостях компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Рисунок 2-8.

Сканирование через передний родничок. (A) Ограниченное движение зонда внутри влагалища позволяет визуализировать срединную плоскость, тогда как с каждой стороны от него плоскости наклонные, а не параллельные, и поэтому их нельзя рассматривать как строго сагиттальные. (B) Аналогичным образом может быть получена плоскость короны, тогда как те, что находятся перед ней и позади нее, являются наклонными плоскостями, а не последующими плоскостями короны. (C) Горизонтальные плоскости могут быть получены с помощью трансабдоминального доступа.

Это трансфонтанное сканирование с помощью TVS, обычное для пренатального и неонатального сканирования мозга, на самом деле выполняется “радиальным” способом. Таким образом, некоторые из сагиттальных и корональных срезов являются косо-сагиттальными и косо-корональ-ными срезами. Затем в сагиттальной плоскости формируются левый и правый косые срезы; в корональной плоскости формируются затылочный и лобный косые срезы (рисунок 2-8).

Однако, как мы увидим позже, при получении трехмерного объема мозга, независимо от используемого датчика или маршрута сканирования, на конечном дисплее будут использоваться идеально параллельные плоскости и сечения, как при МРТ и КТ.

Важно понимать, что для сканирования плода, предлежащего с макушкой, свободное движение вагинального зонда ограничено анатомическими пределами влагалища. Таким образом, может быть выполнено только несколько ”классических“ или ”чистых» плоскостей: срединная и одна корональная плоскости. В сагиттальной плоскости (в наилучшем приближении) из-за веерообразных радиальных сканирующих срезов может быть сформировано несколько левых и правых косых срезов с каждой стороны от срединной плоскости (Рисунок 2-8). Это частично устраняется с помощью 3D-УЗИ. Перед или за плоскостью коронации (еще раз, чтобы использовать наилучшее приближение) можно получить несколько косых срезов лобной и затылочной областей (рисунок 2-8).

Если создается несколько срезов, наблюдатель должен мысленно воссоздать трехмерную анатомию. Эта “мысленная обработка” будет все менее и менее необходимой с внедрением 3D-мультипланарной визуализации. Трехмерная визуализация мозга плода также устранит “излучающие” плоскости, поскольку все плоскости будут параллельны друг другу.

Если плод во втором или третьем триместре принимает асинклитическое положение головы, иногда возможно получить осевые плоскости. То же самое верно, если голова принимает согнутое затылочно-переднее положение. Детальное исследование задней ямки должно быть выполнено сразу же после обнаружения этого предлежания. Через некоторое время из-за движения плода эта анатомическая структура может сместиться, чтобы не возвращаться на протяжении всего обследования.

В ходе обследования мы соблюдали определенные правила ориентации. Это служит для представления систематического способа отображения изображений.

В сагиттальной плоскости лицо плода или фронтальное направление должно быть почти равномерно ориентировано влево от снимка. При этом задняя ямка и затылочные структуры будут ориентированы в правую сторону экрана. Аналогично, если боковые желудочки визуализируются с использованием этих плоскостей, передний рог должен быть направлен влево, а задний — в правую сторону монитора.

В корональных плоскостях снимки должны делаться таким образом, чтобы плод был обращен лицом к обследующему или смотрел прямо на него. Это означает, что по соглашению — как принято в лабораториях визуализации — правая сторона мозга будет отображаться в левой части экрана, тогда как левая сторона пренатального мозга будет направлена вправо от изображения. Если на печатной копии нет аннотации, предполагается, что вышеописанные ориентации срезов пренатального головного мозга в плоскостях короны были соблюдены. Однако, по-видимому, лучше всего указывать ориентацию левой или правой стороны по крайней мере на одном из изображений. Это обозначение левой или правой стороны становится решающим при обнаружении асимметричного или одностороннего поражения.

Если используется 3D УЗИ, следует ознакомиться с начальным отображением ортогональных плоскостей, присущих системам различных производителей. Эти ортогональные плоскости являются обычными начальными плоскостями, появляющимися на экране после завершения получения объема. Определение правильной стороны важно при обнаружении односторонней патологии головного мозга.

РАЗВИТИЕ МОЗГА И СОНОАНАТОМИЯ От 6 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ МЕНСТРУАЦИИ До СРОКА

Раздел для печати

Слушать

В этом разделе рассматриваются соноэмбриология и соноанатомия пренатального мозга в том виде, в каком они появляются, и как непрерывная функция структурного развития. Должно быть ясно, что части пренатального мозга существуют и находятся на разных стадиях развития еще до того, как их можно будет визуализировать с помощью ультразвукового исследования. Это особенно верно для структур головного мозга, выявленных при сканировании, выполненном в течение первых 12-14 недель беременности после менструации. Структура вполне может быть на месте, но из-за ее размера и расположения угол инсонирования может быть неочевиден для наблюдателя. Другие структуры развиваются позже, как нормальный процесс, и из-за этого они не видны на ранних снимках.

Мы представляем здесь нормальную эмбриональную и фетальную нейросонологию в двух разделах. Первый подраздел посвящен периоду до 9 недель после менструации. Второй раздел охватывает недели, следующие за девятой неделей после менструации. Это совершенно произвольное разделение. Начиная с 13-й недели после менструации, некоторые структуры, визуализируемые высокочастотными трансвагинальными датчиками, имеют клинически приемлемое качество. Это также время, по истечении которого можно получить множественные и четко различимые срезы мозга с использованием стандартных плоскостей.23

Сканирование центральной нервной системы эмбриона (6-9 недель после менструации)

Чтобы лучше понять развитие эмбрионального мозга, читателя отсылают к главе 1. После прочтения этой главы станет возможным более четкое восприятие структур, визуализируемых сонографически.

Что касается возраста эмбрионов и зародышей, аргументы и полемика хорошо известны и хорошо документированы. В главе 1 представлены инструменты для понимания различных точек зрения. Таблица 2-1 содержит преобразования эмбрионального и фетального возраста, которые позволят быстро ориентироваться тем, кто хотел бы полагаться на дату последней менструации (LMP) для расчета возраста, а также тем, кто привык выражать возраст в неделях или днях с момента оплодотворения (если такая дата известна).33 О’Рахилли и Мюллер34 указали, что точки C и R длины макушки-крестца (CRL, Рис. 2-9) неточны и часто их трудно определить. Они подчеркнули, что лучшим единичным измерением является наибольшая длина (GL), за исключением нижних конечностей, и ее определение практически осуществимо как в эмбриональный, так и внутриутробный периоды. Впоследствии Голдштейн,35 лет, выразил обеспокоенность по поводу ультразвукового измерения наибольшего диаметра развивающегося эмбриона, назвав его CRL. Его измерение, согласно исследованию, не соответствует кривизне свернутого тела эмбриона. Таким образом, фактически измеряется наибольший диаметр (т.Е. GL О’Рейли и Мюллера34) или размер эмбриона. Гольдштейн, 35 лет, предложил термин ранний размер эмбриона (EES) для сонографического измерения. Таблица 2-1 также содержит измерения EES и их преобразование в эмбриональный возраст.

ТАБЛИЦА 2-1.ТАБЛИЦА ПЕРЕСЧЕТА ВОЗРАСТА И РАЗМЕРОВ ЭМБРИОНА И ПЛОДА

Неделя после менструации	Время с момента проведения LMP (недели и дни)	Время от момента оплодотворения (недели и дни)	Дни После оплодотворения	Длина макушки (см)a	EES (мм)
7-е	От 6 + 0 до 6 + 6	От 4 + 0 до 4 + 6	~28–34	0.42–0.81	1–6
8-й	От 7 + 0 до 7 + 6	От 5 + 0 до 5 + 6	~35–41	0.89–1.38	7–13
9-е	От 8 + 0 до 8 + 6	От 6 + 0 до 6 + 6	~42–48	1.47–2.08	14–20
10-е	От 9 + 0 до 9 + 6	От 7 + 0 до 7 + 6	~49–55	2.19–2.92	b
11-е	от 10 + 0 до 10 + 6	От 8 + 0 до 8 + 6	~56–62	3.05–3.89	b
12-е	с 11 + 0 по 11 + 6	От 9 + 0 до 9 + 6	~63–69	4.04–5.00	b
13-е	от 12 + 0 до 12 + 6	от 10 + 0 до 10 + 6	~70–76	5.17–6.25	b
14-е	От 13 + 0 до 13 + 6	с 11 + 0 по 11 + 6	~77–83	6.43–7.63	b

Рисунок 2-9.

Контуры четырех эмбрионов (вид справа сбоку) с наложенным мозгом. Эмбрионы показаны на стадиях 13, 15, 17 и 20 соответственно, и находятся на 6-й, 6-й, 5-й, 7-й, 5-й, 9-й неделе после менструации. В первых трех примерах наибольшая длина (GL) больше длины темени-крестца (C–R), тогда как в четвертом два измерения совпадают. Последний рисунок (этапы с 13 по 23) представляет собой схему суммирования “подъема” точки C до тех пор, пока длина C–R не станет равной GL. (Из O’Rahilly and Müller, 1984,34 с разрешения автора.)

Возвращаясь к работе О’Рахилли и Мюллера,34 ясно, что точку С (корону), которая на стадиях с 13 по 20 (6w0d-9w1d от LMP) находится в точке, где воображаемая линия, проведенная вдоль мезэнцефального изгиба, касается поверхности эмбриона, чуть выше середины среднего мозга (см. Рисунок 2-9), трудно обнаружить сонографически. Даже если это можно определить, CRL будет иметь меньшую длину, чем GL или EES Гольдштейна.35 рисунке 2-9 показано, как точка С меняет местоположение на протяжении развития от стадии 13 до стадии 20. Только на 23 стадии (10-13 недель после менструации) CRL и GL (или EES) становятся идентичными клинически используемым измерениям.

С использованием имеющихся в настоящее время в США аппаратов самое раннее сканирование для отображения любой структуры мозга может быть выполнено на 7 неделе после менструации (5 недель, или 35 дней, с момента оплодотворения). В этом возрасте в ростральном и головном полюсах эмбриона можно обнаружить одну или несколько просвечивающих областей. Детализация изображения зависит от разрешения используемого оборудования.

Если попытаться получить детальное изображение ЦНС до этого эмбрионального возраста, можно увидеть четкий полюс плода, иногда примыкающий к желточному мешку (Рисунки 2-10, 2-11 и 2-12 А и B).36 Однако на сагиттальных, а также коронарных срезах не видно отчетливых структур. Иногда в ростральной части эмбриона наблюдается крошечная светосила. Природа этой структуры неизвестна. Параллельные линии сомитов (из которых происходят позвонки) различимы на 7 неделе после менструации или чуть раньше (Рисунки 2–12С).

Рисунок 2-10.

Беременность 6 недель 2 дня (постменструальный период). Хорионический мешок содержит желточный мешок и эмбрион размером 3,7 мм. Вставка: 3D-визуализация желточного мешка / эмбрионального комплекса.

Рисунок 2-11.

Эмбрион на сроке 7 недель 0 дней (постменструальный период). КР составляет 10 мм. Амнион (стрелки) впервые начинает виден “отдельно” при TVS (ys = желточный мешок).

Рисунок 2-12.

Эмбрион на сроке 7 недель и 2 дня (в постменопаузе). CRL составляет от 12 до 13 мм. По классификации Карнеги это соответствует эмбриону 16 стадии на 37^-й день после оплодотворения. Стрелки указывают на ромбовидный мозг. (A) Сагиттальное изображение. (B) Сагиттальное изображение, выделяющее сердце и кровоток из пуповины. (Пациентке было запланировано прерывание беременности.) (C) Видны параллельные линии структур позвоночника (ys = желточный мешок).

Блаас и его коллеги29^,30 изучали структуры головного мозга, начиная с эмбриона с CRL 12 мм (7 недель, 3 дня от LMP). Они описали возможность визуализации полушарий головного мозга (теленцефальных пузырьков), ромбовидного мозга и диэнцефалов (Рисунок 2-13). У эмбрионов с CRL 16 мм (8 недель от LMP) эти структуры становятся более четкими. Таким образом, можно увидеть межжелудочковое отверстие (Monro) (рисунок 2-14).

Рисунок 2-13.

Поперечный / косой разрез ромбовидного мозга (4), промежуточного мозга (3) и полушарий головного мозга (H) эмбриона (длина макушки 12 мм на 7 неделе после менструации, 3 дня). Отчетливо видны двусторонние смещения полушарий. Все еще остается широкое отверстие для третьего желудочка. (От Блааса и коллег, 1994, 29 с разрешения автора.)

Рисунок 2-14.

Поперечный / косой разрез ромбовидного мозга (4), промежуточного мозга (3) и полушарий головного мозга (H) эмбриона (длина макушки-крестца 16 мм на 8 неделе после менструации 0 дней). Границы между полушарием головного мозга и третьим желудочком (3) остаются относительно небольшими и начинают переходить в межжелудочковые отверстия. (От Блааса и коллег, 1994, 29 с разрешения автора.)

Наша группа отсканировала эмбрионы с точным сроком годности от 7 до 10 недель с помощью LMP и оценила изображенные структуры. Использовался механический 3D-трансвагинальный преобразователь с частотой 6,12 МГц. Через 8 недель, 1 день (по данным LMP) в сагиттальной и аксиальной/корональной плоскостях мы могли видеть всю примитивную желудочковую полость (рис. 2-15 А, B и C). На рисунке 1-4 в главе 1 представлен сагиттальный разрез эмбрионального мозга в сопоставимом возрасте.

Рисунок 2-15.

Эмбрион на сроке 8 недель и 1 день (в постменопаузе) с длиной темени 16,9 мм. По классификации Карнеги это соответствует эмбриону 18 стадии на 43-й день после оплодотворения. (A) Среднее изображение, показывающее части безэховой желудочковой системы. (B) Ортогональные плоскости; срединная аксиальная и корональная плоскости. Зачатки нижних конечностей и телэнцефальные пузырьки выделены стрелками. (C) Томографические последовательные сагиттальные срезы вдоль линий, показанных в верхнем левом квадрате изображения. Изображение в белой рамке представляет собой срединную плоскость эмбриона.

Через 8 недель, 1 день и 8 недель, 3 дня после LMP (рисунок 2-15) структуры кажутся более четкими, и были обнаружены изгибы головного мозга, такие как мезэнцефальный и понтийский изгибы. Срезы короны показали ромбовидный мозг в отношении основных отделов. На рисунке 1-4 в главе 1 показан срединный срез головного мозга через 8 недель, 3 дня после LMP. Подразделения мозга (рисунок 2-16) еще не могли быть достаточно различимы с помощью TVS.37

Рисунок 2-16.

Отделы и полости головного мозга, видимые в головном мозге младенца. Средний мозг состоит из мозжечка и моста. Средний мозг — это продолговатый мозг. Ствол головного мозга включает средний мозг, мост и продолговатый мозг. Третий желудочек в основном диэнцефальный, но частично телэнцефальный. Центральный канал находится в основном в спинном мозге, но частично в продолговатом веществе. Все эти части присутствуют к 5 постфертилизационным (7 постменструальным) неделям. Подразделения и полости могут быть обнаружены с помощью высокочастотной трансвагинальной сонографии, но только примерно с 8 до 8½ недель после менструации. (Из O’Rahilly and Müller, 2001, 37 с разрешения.)

На 8 неделе, через 5 дней после LMP (рисунок 2-17) эмбрион начинает “разворачиваться”.23 Мезэнцефальный изгиб находится почти на одной линии с продольной осью тела. Полости желудочковой системы четко идентифицируются. Такие подразделения, как нижний мозг, диэнцефалы, средний мозг и миелэнцефалон, видны сонографически не только на сагиттальных, но и на корональных срезах.

Рисунок 2-17.

Срединный и корональный (задний косой) срезы эмбриона на 8 неделе и 5 днях после менструации (длина от макушки до крестца 20 мм). (A) Срединный разрез, показывающий следующие структуры: нижний мозг (Te), промежуточный мозг (Di) и средний мозг (Mes). Средний мозг (Met) и миелоэнцефалон (My) являются частями ромбовидного головного мозга (R). Также видны два основных изгиба, понтиновый (PF) и мезэнцефальный (CF). (B) Косой разрез коронарной артерии по линии b. (Изменено Тимором-Тричем и коллегами, 1991, 23 с разрешения автора.)

Наблюдения Блааса и его коллег29^,30 согласуются с описанными выше.

В дополнение к уже описанным структурам, сосудистые оболочки складываются, и немного позже, на 8 неделе и 5 днях от LMP, было зарегистрировано первое обнаружение сосудистого сплетения. Только через несколько дней, на 9 неделе, через 3 дня после LMP (с CRL 25 мм), было видно лучшее изображение сосудистого сплетения и мозжечка (рисунок 2-18).

Рисунок 2-18.

Срез короны головного мозга через 9 недель и 3 дня после менструации, показывающий ромбовидный мозг (длина от макушки до крестца 25 мм). Отмечены средний мозг, мозжечок и сосудистое сплетение. (Любезно предоставлено Блаас, Отделение акушерства и гинекологии, Национальный центр медицины плода, Университетская больница Тронхейма, Тронхейм, Норвегия.)

Примерно через 9 недель после LMP происходят значительные изменения в оценке TVS плода в целом, особенно ЦНС. Из-за их постепенного развития и увеличения в размерах, лучше видны другие структуры. Развитие извилистой, заполненной жидкостью желудочковой системы легко визуализируется в срединной плоскости (рисунок 2-19). Подразделения, а также последовательно соединенные полости видны как в сагиттальной, так и в корональной плоскостях. Внезапно кажется, что почти в каждой из трех кардинальных плоскостей можно получить гораздо больше срезов (Рисунок 2–19А).23

Рисунок 2-19.

(A) Через 9 недель после менструации и 1 день возможно получить множественные срезы в кланических плоскостях. На этом снимке показаны пять срезов коронарной артерии, полученных с помощью высокочастотного трансвагинального зонда в этом возрасте. (B) Срединный разрез через 9 недель и 5 дней после менструации (длина от макушки до крестца 28 мм). Визуализируется просвечивающая и постепенно извивающаяся желудочковая система. Di, промежуточный мозг; Mes, мезенцефалон; Met, метэнцефалон; My, миелэнцефалон; S, вход в центральный канал; CF, мезенцефальный изгиб; PF, понтиновый изгиб. (Изменено Тимором-Тричем и коллегами, 1991, 23 с разрешения автора.)

В это время видны различные части желудочковой системы. Исследование срединного среза эмбриона на 9 неделе, через 5 дней после LMP показано на рисунке 2–19B. Просвечивающая цепь желудочковой системы обвивается вокруг двух наиболее заметных твердых структур: эхогенного понтинного изгиба и мезэнцефального изгиба. Этот возраст отмечает стадию (23-я стадия Карнеги), на которой последняя указывает на “макушку” головы и истинный CRL может быть надежно измерен.34^,35 Первая ростральная звукопрозрачная структура на этом изображении — промежуточный мозг. За промежуточным мозгом в каудальном направлении следуют средний мозг, метэнцефалон, миелэнцефалон и часть продолговатого мозга, которая содержит центральный канал. На парамедиальном срезе изображено относительно крупное сосудистое сплетение в боковом желудочке. В этом возрасте сосудистое сплетение заполняет весь боковой (телэнцефальный) желудочек. На корональных и аксиальных срезах falx виден как эхогенная структура. Если сосудистое сплетение и мозговая кость визуализируются с помощью телевизоров, возраст эмбриона должен составлять не менее 9 недель после менструации. Достаточно качественный высокочастотный вагинальный зонд необходим для обнаружения шейки матки, различных желудочков и сосудистых сплетений на сроке от 9 до 9½ недель после менструации.

Развивающийся и созревающий мозг плода

Развитие эмбрионального мозга было описано ранее. Как подробно описано в главе 1, эмбриональный период длится до 8 недель после оплодотворения, или примерно 10 недель после менструации. После этого начинается внутриутробный период; он длится до тех пор, пока не произойдут роды. С точки зрения сонографии, определенно нет видимой количественной причины для этого качественного изменения. Увеличение числа обнаруживаемых структур наблюдается начиная с 8 недель после менструации, без какого-либо существенного увеличения в предельном возрасте, в котором обозначение меняется с эмбрионального на плодный.

Начиная с 10 недель после менструации, можно получить три аксиальных, три сагиттальных и три или четыре корональных среза в каждой из кардинальных плоскостей головки плода.31

3D-модель, созданная компьютером и основанная на серийных 2D-срезах плодов на сроке от 8 до 10 недель после менструации, изображена на рисунке 2-20. Норвежская группа из Тронхейма изготовила сгенерированные компьютером “слепки” четко очерченной желудочковой системы, которые позволили внимательно изучить эту систему по мере изменения ее формы между 8 и 12 неделями после менструации.38 До тех пор, пока не станет широко доступной система УЗИ для воссоздания различных структур мозга 3D-способом, нам придется полагаться на наше собственное мысленное воссоздание структур плода в целом и мозга в частности. Для выполнения такой сложной задачи в нашем собственном мозге необходимо создавать последовательные срезы рассматриваемой структуры и исследовать их во время каждого сеанса сканирования. Аналогичная серия горизонтальных (аксиальных) срезов изображена на рисунке 2-21. Из этих изображений очевидно, что сосудистое сплетение плода на сроке от 11 до 11½ недель после менструации почти заполняет доступное пространство в боковом желудочке. При увеличении регулировки усиления высокая яркость сосудистой оболочки позволяет обнаруживать кисты размером от 2 до 3 мм, если они существуют. falx обладает достаточным эхоотражением и поэтому его легко увидеть. Кроме того, можно визуализировать третий желудочек, тенториум, заднюю ямку, а также мозжечок и его ножки, ведущие к среднему мозгу (рисунки 2-21 и 2-22). На очень низком аксиальном разрезе также можно увидеть большое затылочное отверстие (Рисунок 2–21С).

Рисунок 2-20.

Трехмерное представление желудочковой системы эмбриона и плода. (A) Боковой вид полостей головного мозга у эмбриона длиной 13 мм от макушки до крестца (CRL). Контур показывает форму эмбриона с головкой и пуповиной. (B) Боковой вид полостей головного мозга у эмбриона с 24-мм CRL. На схеме показаны голова и глаз эмбриона. (C) Боковой вид полостей головного мозга у плода с 40-миллиметровым CRL. На схеме показаны голова и глаз плода. (D) Наклонный вид полостей головного мозга у плода с 40-миллиметровым CRL. H, полушарие головного мозга; D, промежуточный мозг; M, средний мозг; R, ромбовидный мозг; IR, ромбовидный перешеек. (От Блааса и коллег, 1995, 38 с разрешения.)

Рисунок 2-21.

Последовательные горизонтальные (аксиальные) срезы на 11 неделе после менструации в течение 3 дней, от макушки (крайний слева) до основания черепа (крайний справа). Видны третий желудочек (3V) и большое отверстие (FM). CP, сосудистое сплетение; fx, falx. (Модифицировано Тимором-Тричем и коллегами, 1991, 36 с разрешения автора.)

Рисунок 2-22.

Горизонтальный (аксиальный) разрез головки плода через 11 недель и 6 дней после менструации (длина от макушки до крестца 49 мм). Виден промежуточный мозг (жирные стрелки) и его узкий третий желудочек (3), а также через средний мозг (большие открытые стрелки; M) с его внутренней полостью (маленькие открытые стрелки). АХ, передние рога. (От Блааса и коллег, 1984, 29 с разрешения.)

Похоже, что наличие третьего желудочка можно четко увидеть при аксиальном сканировании на 11, 12 и даже 13 неделе после менструации (Рисунки 2-21, 2-22 и 2-23). Однако при серийных сканированиях на 14 и 16 неделе после менструации (рисунок 2-30) пространство постепенно заполняется расширяющимся таламусом.

Рисунок 2-23.

На 12 неделе после менструации в 1 день на лобном косом срезе (A) видны шейка матки и сосудистое сплетение. На аксиальных срезах (B, C) выявляется гиперэхогенное сосудистое сплетение (ХС) на вершине таламуса (Т) в боковых желудочках. Между маленькими стрелками все еще видна только тонкая кора головного мозга. Также видны третий желудочек (3v), соустье (f) и лобная часть сагиттального синуса (SS). (Изменено Тимором-Тричем и коллегами, 1991, 23 с разрешения автора.)

Рисунок 2-24.

Серийные срезы головного мозга на 14 неделе после менструации. 1A, 1B. Фронтальные косые срезы, показывающие продольную щель (lH) и передние рога (AH). Несколько дальше кзади (1B) просматривается сосудистое сплетение (C). На срезах 2-4 (срезы средней короны) можно увидеть изменяющееся соотношение сосудистого сплетения (С) и таламуса (Т). 5A и 5B — это более задние косые срезы затылочной области, показывающие большую цистерну (СМ) и измерение диаметра мозжечка в двузубце. (Из Timor-Tritsch and Monteagudo 1991,24 с разрешения автора.)

Рисунок 2-25.

Серийные снимки головного мозга плода на 16 неделе после менструации. (A) Крайний передний фронтальный разрез–1 (см. Таблицу 2-2), расположенный почти по касательной к черепу плода, показывающий широкое отверстие переднего родничка) (открытая стрелка). (B) Фронтальный разрез–2. Кора головного мозга и белое вещество вокруг передних рогов постепенно утолщаются. Прозрачность переднего рога (AH) является превосходной. Субарахноидальное пространство отмечено белой стрелкой. (C) Среднекоронарный разрез. Показаны сосудистое сплетение (ХС) и его соединение через межжелудочковые отверстия (маленькие белые стрелки). Стрелка по средней линии указывает на ошибку. (D) Срединно–корональный разрез-3 через антральный отдел боковых желудочков, которые полностью заполнены сосудистым сплетением (ХС). Стрелка указывает на falx. (E) Затылочный разрез–1. Маленькими белыми стрелками отмечены задние рога. Также обозначен тенториум (t). (F) Горизонтальный разрез. Большая белая стрелка выделена прозрачной большой цистерной. Показаны мозжечок (С) и четвертый желудочек (маленькая белая стрелка). На этом участке видны передние рога (F) и нижние рога (T). (G) Косой разрез, выделяющий сосудистое сплетение (C) и одно из полушарий мозжечка (C) (H) Правый косой разрез–1 с передним рогом (F), задним рогом (O) и сосудистым сплетением (C), расположенным над таламусом (T). Плотная масса мозговой ткани обозначена двумя маленькими стрелками.

Рисунок 2-26.

Эти серии горизонтальных и сагиттальных срезов являются частью исследования задней ямки у нормального плода на 16 неделе после менструации. (A) “Низкий” горизонтальный разрез. Мозжечок (C) имеет размеры 1,78 см, а большая цистерна — 0,66 см. Обратите внимание на нижние ножки (P), гиперэхогенную нижнюю часть червеобразного отростка (V) и четвертый желудочек (маленькая стрелка). (B) Несколько более высокий горизонтальный участок задней ямки, выделяющий небольшие нитевидные структуры паутинной оболочки (маленькие стрелки). (C) Это более высокий составной горизонтальный / корональный срез, на котором показано тенториум (маленькие стрелки). Мозжечок (С) и сосудистое сплетение (С), а также сосудистое сплетение (С) с крошечной кистой сосудистого сплетения (маленькая белая стрелка). (D) Почти срединный разрез, показывающий средний мозг (MB), продолговатый мозг (MO), гиперэхогенный червь (маленькая одиночная стрелка) и мозжечок (C). Крошечная стрелка указывает на продолговатый мозг. На этом разрезе четко видна верхняя часть продолговатого мозга (несколько маленьких стрелок). (E) Парамедиальный разрез. Структуры аналогичны тем, которые указаны в D. (F) Срединный разрез субокципитальной области, выделяющий мозжечок (C), большую цистерну (CM), продолговатый мозг (MO) и спинной мозг (маленькие стрелки).

Рисунок 2-27.

Дополнительные виды того же плода, изображенного на рисунке 2-25. Кроме того, на всех этих изображениях выделено субарахноидальное пространство. (A) Лобная –2. (B) Среднекорональная – 1 разрез. (C) Срединно–коронарный — 2 разреза. (D) Левый косой – 1 разрез. Субарахноидальное пространство выделено маленькими белыми стрелками во всех этих разделах. AH, передний рог; F, falx; CC, мозолистое тело; FM, межжелудочковые отверстия; CP, Сосудистое сплетение; T, таламус; OH, задний рог. Два измерения в C — это расстояние от средней линии до кончика переднего рога (1) и глубина переднего рога (2). Это нормально для этого возраста.

Рисунок 2-28.

Структурная оценка головного мозга плода на 15 неделе после менструации. Систематическое сканирование боковых желудочков и сосудистого сплетения может выполняться с использованием нескольких горизонтальных или наклонных плоскостей. (А) Вид спереди на желудочки с инверсией. (Б) вид сбоку на желудочки с инверсией. (C) Улучшенное изображение желудочков с инверсией. (От Timor-Tritsch и коллег, 1995,42 с разрешения автора.)

Рисунок 2-29.

Составное изображение 3D-инверсионной визуализации развивающейся желудочковой системы с 7 по 12 недели после менструации, показывающее вид сбоку, спереди и сверху. Обратите внимание на изменяющееся соотношение размеров между передними рогами и ромбовидным мозгом (четвертым желудочком). (С разрешения Timor-Tritsch IE et al., 2008,39.)

Рисунок 2-30.

Инверсионное изображение желудочков головного мозга через 8 недель и 1 день после менструации. Верхние левые и правые снимки представляют собой ортогональные изображения, а результирующие 3D-инверсионные изображения предлагают боковой (верхний левый) и передний (верхний правый) виды литых желудочков. На двух нижних снимках подробно показаны анатомические структуры, видимые на боковом и переднем видах 3D-инверсионных изображений. (С разрешения Timor-Tritsch IE et al., 2008,39.)

Трехмерное инверсионное изображение развивающейся желудочковой системы в Первом триместре беременности

Ранее мы видели 3D-визуализацию некоторых структур мозга, полученную с помощью методов сегментации группой Trondheim group.38 С тех пор, благодаря разработкам программного обеспечения 3D, стали доступны новые инструменты для изучения мозга раннего плода. Одним из таких методов является 3D инверсионная визуализация заполненных жидкостью пространств, используемая нашей группой.39

Этапы 3D инверсионной визуализации следующие. Сначала получают объем, в данном случае с использованием сверхвысокочастотного трансвагинального зонда, и сохраняют его. Затем применяется алгоритм инверсии (в нашем случае, программное обеспечение GE-Kretz (GE Healthcare, Милуоки, WI) на базе ноутбука 4D view, которое преобразует безэховые пространства (жидкость) в белое эхо-изображение. По завершении этого процесса заполненная жидкостью желудочковая система выглядит как слепок.

Этот метод позволяет отобразить примитивную развивающуюся желудочковую систему эмбриона / плода. Выполняя эту последовательность отображения, применяя ее к мозгу плодов с увеличением срока беременности, мы можем проследить за развитием желудочковой системы и содержащего ее мозга.

Рисунки 2-28, 2-30, 2-31, 2-32, 2-33, 2-34 и 2-38 содержат ортогональное отображение и/или томографические (последовательные) изображения входа плодов с возрастающим сроком беременности. Анатомические структуры, относящиеся к каждому гестационному возрасту, обозначены стрелками. Аналогичные методы 3D-инверсионного рендеринга также использовались Кимом и др.40

Рисунок 2-31.

Инверсионное изображение желудочков головного мозга через 9 недель и 2 дня после менструации. (A) Ортогональное отображение. (B) Томографический дисплей: сагиттальные срезы с боковым обзором 3D-инверсионной визуализации. (C) Томографический дисплей: срезы короны с фронтальным обзором 3D-инверсионного рендеринга. (D) Томографический дисплей: горизонтальные срезы с превосходным обзором 3D-инверсионной визуализации. (С разрешения Timor-Tritsch IE et al., 2008,39.)

Рисунок 2-32.

Инверсионное изображение желудочков головного мозга через 10 недель и 4 дня после менструации. (A) Ортогональные плоскости и боковой вид 3D инверсионного изображения. (B) Ортогональные плоскости и вид спереди при 3D инверсионном рендеринге. (C) Ортогональные плоскости и превосходный обзор 3D-инверсионной визуализации. (С разрешения Timor-Tritsch IE et al., 2008,39.)

Рисунок 2-33.

Инверсионное изображение желудочков головного мозга через 11 недель после менструации и 1 день. (A) Ортогональные плоскости и боковой вид 3D инверсионного изображения. (B) Ортогональные плоскости и вид спереди при 3D инверсионном рендеринге. (C) Ортогональные плоскости и превосходный обзор 3D-инверсионной визуализации. (D) Анатомические структуры, видимые на боковых, верхних и передних снимках 3D-инверсионных изображений. Обратите внимание на “отпечаток” сосудистого сплетения. (С разрешения Timor-Tritsch IE et al., 2008,39.)

Рисунок 2-34.

Сканирование головного мозга плода через 12 недель после менструации. (А) Сагиттальные серийные томографические изображения. (Б) Аксиальные серийные томографические изображения. (C) Ортогональная плоскость с инверсионным изображением относительно больших (но нормальных) передних рогов боковых желудочков, если смотреть спереди. (D) Ортогональная плоскость с инверсионным изображением относительно больших (но нормальных) передних рогов боковых желудочков, если смотреть сверху.

Рисунок 2-35.

Срединный, парамедиальный и левый косой срезы на 14 неделе после менструации. 1A. Срединный срез, показывающий таламус (T), гипоэхогенный мозжечок (C) и заднюю большую цистерну (CM). 1B. Чуть более боковой парамедиальный сагиттальный срез, показывающий взаимосвязь между передним рогом (AH) и сосудистым сплетением (C) и таламусом (T). 2A, 2B. Левый косой вид, также изображающий задний рог (OH). (Из Timor-Tritsch and Monteagudo, 1991,24 с разрешения автора.)

Рисунок 2-36.

На этом снимке изображена передняя часть головного мозга плода через 13 недель и 3 дня после последней менструации. Важность этого изображения заключается в том, чтобы показать относительно большие и прозрачные передние рога (АН). (A) Фронтальный слегка наклонный срез, сделанный в плоскости, обозначенной белой линией в (B) Левом наклонном срезе, показывающем таламус (T), на вершине которого видно гиперэхогенное сосудистое сплетение (CP). Обратите внимание на достаточное свободное пространство, что является нормой в этом возрасте.

Рисунок 2-37.

Изображения костей черепа плода, родничков и швов примерно на 16 и на 20 неделе [KT1] после менструации. (A) Тангенциальный вид главного родничка (стрелка), через который выполняется трансвагинальное сканирование головного мозга плода (т.е. переднего родничка). Также видны левая и правая лобные и теменные кости (LF, RF, LP и RP соответственно). (B) Передний венечный (почти тангенциальный) разрез черепа плода, показывающий передний родничок (стрелка).

Рисунок 2-38.

(A) Серийные “корональные” срезы на 16 неделе после менструации от лобной до затылочной области. Обратите внимание на передний родничок на F–1, широко открытые передние рога на F–2 и на MC–1. Начинающаяся прозрачная полость (стрелки) видна на MC–2 и на MC–3. F — лобная; MC — среднекорональная; O — затылочная. (B) Срединный (M) и Косой–1 (OB–1) сагиттальные срезы одного и того же плода на 16 неделе после менструации. Обратите внимание, что мозолистое тело еще не развито и что боковые желудочки относительно большие на участке OB–1. (C) Серийные “корональные” срезы головного мозга через 18 недель после менструации. (1) Фронтальный – 1 срез через белое вещество. (2) Фронтальный–2 разреза через передние рога (AH). (3) Разрез средней коронарной артерии–2 через сосудистое сплетение (СР) и межжелудочковые отверстия (две маленькие стрелки), а также таламус (Т). (4) Разрез средней коронарной артерии–3 через сосудистое сплетение (С) и таламус (Т). (5) Затылочный –1 разрез через задний (затылочный) рог (OH). Стрелками обозначен тенториум. C, мозжечок; f, falx. (Модифицировано Тимор-Тричем, Монтеагудо, 1991, 24 с разрешения автора.)

В общих чертах ясно, что в очень раннем возрасте (от 7 до 8 недель после менструации) ромбовидный мозг является доминирующей структурой. К 12-й неделе после менструации ромбовидный мозг кажется маленьким по сравнению с нижним мозгом и полушариями, содержащими сосудистое сплетение, которые на 7-8 неделе становятся относительно небольшими.

Составное изображение в конце серии (рисунок 2-29) позволяет зрителям четко следить за изменениями размера каждого желудочка (и, следовательно, окружающей мозговой ткани) и их взаимосвязями. На фото также видно, что сосудистые сплетения боковых желудочков становятся все более крупными, занимая большую часть боковых желудочков.

Значительным изменением, впервые отмеченным на 11-12 неделе после менструации, является относительное увеличение передних концов передних рогов боковых желудочков. Обратите внимание на переднюю сонопрозрачную область перед сосудистыми сплетениями (рисунок 2-23) у плода на 12 неделе после менструации. Это передний рог бокового желудочка, и его трудно не заметить. В течение следующих 2-3 недель он будет оставаться относительно большим (Рисунки 2-34, 2-35 и 2-36). С 11 по 16-18 неделю после менструации происходят два одновременных процесса: сосудистые сплетения боковых желудочков “перемещаются назад” поверх таламуса в его конечное место — тело и предсердие бокового желудочка — и прогрессирующий рост коры головного мозга медленно уменьшает размер рога. Действительно, к сроку передние рога становятся щелевидными.

Примерно на 14-16 неделе после менструации медленно, но постоянно растущие и утолщающиеся кости черепа представляют собой все большее препятствие для высокочастотных звуковых волн, которые до этого возраста создавали изображения ЦНС плода довольно неограниченным образом. Решение этой проблемы заключается в использовании переднего родничка (рисунок 2-37) в качестве акустического окна для продолжения сканирования головного мозга плода. Как упоминалось ранее, снимки, полученные через передний родничок, не дают параллельных срезов в корональной или сагиттальной плоскости. Эти срезы генерируются в косом направлении, их вершина находится у родничка, как показано на рисунке 2-8.

Корональные плоскости

Используя передний родничок в качестве звукового окна, можно получить несколько идеальных срезов средней коронки и серию косых срезов коронки от передней до задней.

Для облегчения понимания, но тем более для более четкого клинического использования, описаны три основные группы срезов в вышеупомянутых плоскостях. Тремя основными группами являются лобный, среднекорональный и затылочный отделы (Таблица 2-2).41^,42 В каждом из них может быть два или три возможных подразделения. Их важность обсуждается позже.

ТАБЛИЦА 2-2.ПЛОСКОСТИ КОРОНЫ

Сонографические анатомические ориентиры

Из-за значительных изменений в размере и расположении нескольких анатомических ориентиров, которые хорошо видны при ультразвуковом исследовании, целесообразно четко разделить две возрастные группы. Первая относится к возрастной группе от 12 до 18 недель после менструации; вторая старше как минимум 18, но явно старше 20 недель. Группы требуют разделения, потому что до 18 недель после менструации лобный рог распространяется фронтально и виден на любом из передних (лобных) отделов короны.

Анатомические ориентиры, определяемые сонографически в группе коронарных срезов, перечислены в Таблице 2-2. Эти ориентиры перечислены как подразделения следующих структур: череп, головной мозг, желудочки, полости, сосудистое сплетение, средний мозг, мозжечок и мозговые оболочки. Указано их присутствие на всех этих срезах.41

Существует несколько основных ориентиров, которые, если присутствуют на определенной плоскости, являются четкими маркерами рассматриваемой плоскости. Такими анатомическими маркерами являются орбиты, прохождение сосудистого сплетения в третий желудочек через межжелудочковые отверстия (Monro) и задние рога. Наличие этих структур однозначно указывает на то, что срез был сделан на лобном–2, среднекорональ–ном-2 и затылочном–1 срезах соответственно. Эти основные ориентиры выделены в таблице 2-2 для облегчения понимания.

В каждом из срезов также наблюдается типичная и уникальная кластеризация нескольких структур. Такая кластеризация указывает на то, что срез был получен на конкретном и четко определенном участке. Например, если на венечном срезе видны орбиты и передние рога (без сосудистого сплетения), это может относиться исключительно к фронтальному срезу–2. С другой стороны, если искать срез средней коронарной артерии–2, можно было бы искать изображение, содержащее поперечный срез мозолистого тела, сосудистое сплетение, содержащее боковые желудочки, прозрачную полость, таламус и сошник, которые видны одновременно. Только этот конкретный раздел соответствует разделу midcoronal–2. Эта концепция справедлива для всех конкретных и уникальных срезов, полученных в двух общих плоскостях.38

Основываясь на этих легко распознаваемых сонографических ориентирах и типичном полученном изображении, мы называем фронтальную секцию 2 конфигурацией “голова бычка” (Рисунки 2–38A–O1, 2-38C и 2–39E, и 2–39A). Затылочный отдел–1 напоминает конфигурацию “совиного глаза” (Рисунки 2-38A, 2-39E, 2-40B и 2-41 D).

Рисунок 2-39.

Серийные трансвагинальные корональные срезы через 25 недель после менструации: (A) Лобные – 1, (B) Лобные –2, (C) среднекорональные –2, (D) среднекорональные –3 и (E) затылочные –1. Продольная трещина обозначена маленькими стрелками. CSP, прозрачная полость; AH, передний рог; T, таламус; FM, межжелудочковые отверстия; OH, задний рог; C, мозжечок. Длинная стрелка в букве С указывает на сосудистое сплетение в пределах третьего желудочка между таламусами; наконечники стрелок указывают на субарахноидальное пространство.

Рисунок 2-40.

Через 18 недель после менструации этот мозг был просканирован в (A) левой косой–1 и (B) затылочной–1 плоскостях. Показаны обычные измерения, которые могут быть сделаны для бокового желудочка и заднего рога. Эти измерения находятся в пределах нормы. T, таламус; CP, сосудистое сплетение; OH, задний (затылочный) рог; SAS, субарахноидальное пространство; F, falx; SS, сагиттальный синус. Маленькими стрелками обозначен тенториум.

Рисунок 2-41.

Через 32 недели после менструации: (A) Лобно–косой –1, (B) Среднекорональный –1, (C) среднекорональный-2 и (D) затылочно-косой–1 срезы. Обратите внимание, что продольная трещина (наконечники стрелок) в C отображает разветвление поясной извилины (две стрелки). В D тенториум выделен маленькими двойными стрелками. SAS, субарахноидальное пространство, содержащее верхний сагиттальный синус, CSP, прозрачную полость; AH, передний рог; T, таламус; CC, мозолистое тело; OH, задний (затылочный) рог.

Структуры, видимые на срезах короны

1. ФРОНТАЛЬНЫЕ СРЕЗЫ: На сроке от 12 до 18 недель после менструации на обоих снимках фронтальной части –1 и -2 видны широко открытые передние рога боковых желудочков. Фронтальная секция 2 содержит орбиты (конфигурация головы стира). Позже, во время беременности, фронтальная секция 1 (более передняя лобная часть) “разрезает” только белое вещество. Присутствуют продольная щель и субарахноидальное пространство, содержащее верхний сагиттальный синус (Рисунок 2-38A–C).

Фронтальная–2 представляет собой типичную конфигурацию головы бычка и должна показывать только сплошное белое вещество с передними рогами. Видна продольная трещина (рисунки 2–39A–E и 2–41A–D).

1. СРЕЗЫ СРЕДНЕЙ КОРОНКИ: можно выделить три отдельных среза средней коронки. Общим знаменателем всех трех является то, что на всех трех видны передний рог, с сосудистым сплетением или без него, и мозолистое тело. Это почти настоящие срезы короны, потому что они расположены близко друг к другу и создаются при очень небольшом отклонении зонда от классической плоскости короны.

Структуры, видимые в плоскости midcoronal–1, представляют собой наклоненный вбок и вверх передний рог бокового желудочка, мозолистое тело, межжелудочковую перегородку и прозрачную полость между головками хвостатых ядер (Рисунки 2–39B–C, 2-41 B, 2-47 и 2-53 А–B).

Структуры, видимые в плоскости midcoronal–2, представляют собой боковые желудочки (тело), содержащие эхогенные сосудистые сплетения, их продолжение через межжелудочковые отверстия (Monro) в пространство между талами (виртуальное пространство третьего желудочка), прозрачную полость под мозолистым телом, продольную щель, зарождающуюся (на 28 неделе после менструации) или развитую (через 31-32 недели после менструации). недели после менструации) поясная извилина и борозда, а также треугольное субарахноидальное пространство, содержащее верхнюю пазуху (рисунки 2-38A–C, 2-39A–E, 2-40B и 2-41 А–D).

Структуры, видимые в плоскости midcoronal–3, представляют собой боковые желудочки (тело), содержащие сосудистые сплетения; иногда слабо эхогенное сосудистое сплетение третьего желудочка между таламусом; мозолистое тело; продольная щель; и поясная извилина и борозда. Также, ближе к сроку, можно получить изображение вторичной и третичной ветвей поясной извилины (Рисунки 2-38A и C, и 2-39D).

1. СРЕЗЫ ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ: Срезы с косым срезом затылочной области могут быть самыми труднодоступными.20^,23^,32^,41^,42 Если позволяют обстоятельства, могут быть получены два отдельных среза. На затылочном срезе–1 видна типичная конфигурация глаза совы, потому что корковое и белое вещество симметрично окружают прозрачные и почти идеально круглые задние рога, над V-образным субарахноидальным пространством и под тенториумом и полушариями мозжечка. Иногда видны четвертый желудочек и гиперэхогенный червеобразный отросток (Рисунки 2-38 С, 2-39E и 2-41 D).

Затылочный отдел–2 — самый задний. Однако ее редко можно увидеть, она содержит верхушку (наименьший звукопрозрачный круг) заднего рога и тенториума, под которыми видны полушария мозжечка, червеобразный отросток и мозжечково-медуллярная цистерна (большая цистерна) (Рисунок 2-30).

Более быстрый способ сканирования головного мозга плода в корональной плоскости — использовать по одному из лобных, среднекорональных и затылочных срезов. На срезе frontal–1, помимо симметричного изображения, не должны быть видны передние рога (они видны на этом срезе в случае вентрикуломегалии). Участок средней коронарной артерии–2 должен содержать мозолистое тело и левую и правую таламусы, а сосудистое сплетение должно заполнять тело бокового желудочка, проходя через межжелудочковые отверстия. На затылочном срезе–1 должен быть виден задний рог нормального размера (смотрите его нормальные размеры в главе 3), а тенториум и мозжечок должны заполнять заднюю ямку. Этот сокращенный алгоритм сканирования не должен занимать более нескольких минут.

Структуры, видимые на сагиттальных срезах

В отличие от коронального среза, при котором исследуются правое и левое полушария одновременно, сагиттальные срезы отличаются, поскольку после получения изображения в срединной плоскости правое и левое полушария должны сканироваться отдельно с использованием правого и левого парамедиальных или косых срезов.

Таблица 2-3 содержит соответствующие изображения, видимые с каждой из следующих структур.

ТАБЛИЦА 2-3.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЛУЧЕННЫХ На КАЖДОМ ИЗ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ СРЕДИННЫХ, НАКЛОННЫХ–1 И НАКЛОННЫХ–2 СРЕЗОВ

1. СРЕДИННЫЙ РАЗРЕЗ: Отличительной чертой срединного разреза является мозолистое тело, а под ним — просвечивающая соноскопом полость септи пеллюсиди. Кроме того, изображены таламус, головка хвостатого ядра, покрывающие их тонкие сосудистые тела, части среднего мозга и, кзади, гиперэхогенная червеобразная оболочка (Рисунки 2-42, 2-43A, 2-44 и 2-45). Распознавание этих структур на этом участке на 14 неделе после менструации зависит от качества и разрешения датчика (рисунок 2-34).

Внешний вид мозолистого тела зависит от возраста и обсуждается ниже. В качестве примера, на 16 неделе после менструации (рисунок 2-38B) мозолистое тело еще не заметно.

Иногда, в зависимости от датчика (в зависимости от возраста) или глубины, на которой он расположен, становятся видны четвертый желудочек и мозжечково–медуллярная цистерна (Рисунки 2-43A и 2-45).

1. НАКЛОННЫЕ–1 (ПРАВЫЙ И ЛЕВЫЙ) СРЕЗЫ: Наклонные–1 срезы должны быть получены как с правой, так и с левой стороны. Хотя размеры желудочков в обоих полушариях должны быть одинаковыми, небольшие расхождения являются обычным явлением. Эти сагиттальные срезы имеют важное значение, и их никогда не следует упускать из виду. Недавно, используя методы 3D-нейросонографии плода, мы назвали такие наклонные плоскости видами с тремя рогами, потому что они позволяют зрителю оценить передний, задний и нижний рога на одном срезе (см. Главу 9).

На 14 неделе после менструации передний рог относительно большой, а задний едва развит, и его трудно визуализировать (Рисунки 2-34, 2-35A, B и 2-38B). Иногда у нормальных плодов в этом возрасте виден нижний рог (рисунок 2-42). Далее, на этих срезах не должно быть нижнего рога бокового желудочка (рисунок 2-31D), потому что в нормальном мозге этот рог едва открыт.

На 18 неделе после менструации передний рог постепенно уменьшается в размерах. Ближе к сроку он может быть вообще не виден. Сосудистое сплетение заполняет весь антральный отдел над таламусом. Задний рог увеличивает свой относительный размер и его легко визуализировать (Рисунки 2-40A и 2-43B).

1. НАКЛОННЫЕ–2 (ПРАВЫЙ И ЛЕВЫЙ) СЕЧЕНИЯ: если после сканирования в сагиттальных плоскостях плоскость сканирования датчика дополнительно наклонена к ушам плода, получаются почти касательные снимки поверхностей полушарий головного мозга. Типичным на этом участке является все еще широко зияющая латеральная борозда (Сильвиус), которая выглядит так, как если бы заглавная буква V лежала на боку. Вершина V направлена в сторону затылочного бугра (рисунок 2-43С). Чем старше возраст, тем более закрытой становится боковая щель. Между двумя “ножками” буквы V изображается тангенциально “затронутый” островок. Верхняя губа у V-образных краев трещины называется теменной крышечкой; нижняя губа — височная крышечка.

Рисунок 2-42.

(1) Срединный и (2) левый косой срезы–1 на 18 неделе после менструации. CC, мозолистое тело; CSP, прозрачная полость; CN, хвостатое ядро; T, таламус; ah, передний рог; CP, сосудистое сплетение; oh, задний (затылочный) рог; lh, латеральный рог. (Изменено Тимор-Тричем и Монтеагудо, 1991, 24 с разрешения автора.)

Рисунок 2-43.

Серийные трансвагинальные “сагиттальные” срезы на 25 неделе после менструации. (A) Срединный срез. (B) Левый косой – 1 разрез. (C) Левый косой -2 и крайне боковой разрез через все еще зияющую боковую борозду, показывающий островок. CC, мозолистое тело; CN, хвостатое ядро; TC, сосудистое тело; T, таламус; C, червеобразный отросток мозжечка; C, сосудистое сплетение; AH, передний рог; OH, задний рог; l, островок.

Рисунок 2-44.

Трансвагинальные срединные снимки, показывающие развитие мозолистого тела на (A) 18, (B, C) 22, (D) 23 и (E, F) 28 неделе после менструации. C, мозжечок; 1, род мозолистого тела; 2, центральная часть (ствол) мозолистого тела; 3, селезенка мозолистого тела; 4, прозрачная полость; 5, верхняя полость; T, таламус; CM, большая цистерна. Белые стрелки в C и F указывают на четвертый желудочек. (Изменено Тимор-Тричем и Монтеагудо, 1991, 24 с разрешения автора.)

Рисунок 2-45.

Сонографически идентифицируемые центральные структуры головного мозга плода на 25 и 28 неделе после менструации. (A) На этом трансвагинальном срединном срезе видны полностью развитые мозолистое тело (CC), прозрачная полость (CSP), таламус (T), сосудистое тело третьего желудочка (маленькая стрелка), червеобразный отросток мозжечка (c), четвертый желудочек (4V) и большая цистерна (CM) на 28 неделе беременности после менструации. (B) Сфокусированный срединный срез головного мозга плода на 25 неделе после менструации. Примечания для идентификации структур не делались. Изображение представлено для сравнения с рисунком и надлежащим образом аннотированным изображением на С. (C) Анатомические структуры среднего мозга. (От Мартина, 2003,61 с разрешения.)

Горизонтальные (аксиальные) плоскости

Иногда в начале второго триместра плод удобно поворачивается в положение, при котором осевой обзор наиболее показателен. Кости черепа все еще достаточно тонкие, чтобы можно было проводить тщательное телевизионное исследование мозга.

Горизонтальные плоскости позволяют собирать информацию о двух важных аспектах анатомии мозга. Первый — это исследование всего сосудистого сплетения боковых желудочков (рисунок 2-34) с использованием различных восходящих срезов. Второй — это тщательный осмотр задней ямки с использованием наклоненной кзади аксиальной плоскости (Рисунки 2-53, 2-59 и 2-60). Изображения задней ямки обсуждаются далее.

Впервые применив нейросонографию трансфонтанелл плода с использованием высокочастотного трансвагинального УЗИ-зонда, мы осознаем следующее.

1. Срезы и / или плоскости, полученные через передний родничок с помощью обычной 2D-трансвагинальной нейросонографии, были адаптированы под неонатальный трансфонтанный подход. Все срезы получаются путем размещения отпечатка вагинального зонда на переднем родничке; таким образом, срезы “расходятся” из одной точки: родничка. Почти все плоскости, за исключением срединной и одной корональной, расположены под углом или под наклоном и, следовательно, не параллельны друг другу. Перемещение зонда веерообразно спереди назад для получения корональных срезов и из стороны в сторону для получения сагиттальных срезов приводит к получению результатов в желаемых плоскостях.
2. В отличие от 2D-методики, когда объем головного мозга плода определяется с помощью 3D-трансвагинального УЗИ-зондирования через передний родничок, объем головного мозга плода может быть последовательно разрезан по требованию во всех трех классических ортогональных плоскостях. Эти плоскости параллельны друг другу и, следовательно, сопоставимы с срезами, полученными с помощью серийных томограмм с помощью КТ или МРТ.
3. Используя объемные 3D-снимки, легко визуализировать плоскости сканирования, которые практически невозможно получить в качестве обычной процедуры. Примером может служить визуализация аксиальных срезов.

Хотя мы используем 2D-нейросонографию трансфонтанелл плода, инициированную нами, 20^,23^,24^,41 мы все больше узнаем о новой, более продвинутой 3D-технике исследования головного мозга плода, которая будет продемонстрирована позже в этой главе.

Базовая и целенаправленная нейросонограмма плода

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) предприняло попытку стандартизировать нейросонографию плода. Рекомендации по проведению базового сонографического исследования ЦНС плода были опубликованы в Ультразвуковом исследовании в акушерстве и гинекологии.43 В этом исследовании используется только трансабдоминальное УЗИ, и его целью является оценка головного мозга плода только в общей аксиальной (горизонтальной) плоскости. Она включает в себя три плоскости: трансвентрикулярную, трансталамическую и трансцеребеллярную, как показано на рисунке 2-46. Напротив, целевая или более подробная нейросонограмма плода содержит другие плоскости и разрезы, такие как корональные плоскости (рисунок 2-47) и сагиттальные плоскости (рисунок 2-48).

Рисунок 2-46.

Основное сканирование головного мозга выполняется с помощью трансабдоминальной сонографии, и ее целью является оценка головного мозга плода только в общей аксиальной (горизонтальной) плоскости. Она включает в себя три плоскости: трансвентрикулярную, трансталамическую и транцеребеллярную.

Рисунок 2-47.

Целевая или более подробная нейросонограмма плода содержит другие плоскости и разрезы; плоскости короны показаны на этом рисунке.

Рисунок 2-48.

Целевая или более подробная нейросонограмма плода содержит другие плоскости и разрезы; на этом рисунке показаны сагиттальные плоскости. Образец головного мозга поддерживает ультразвуковое изображение.

Желудочковая система

Эмбриология желудочков головного мозга была затронута в главе 1, а также в этой главе. Система желудочков головного мозга плода, насколько позволяет ультразвуковое исследование, состоит из следующих взаимосвязанных структур и их частей (рисунок 2-49): боковые желудочки — передний (лобный) рог, тело, предсердие, задний (затылочный) рог и нижний (височный) рог — и межжелудочковое отверстие (Monro) — третий желудочек, церебральный водопровод (Сильвиус), четвертый желудочек, срединный отверстие (Magendie) и боковые отверстия (Luschka).

Рисунок 2-49.

Желудочковая система головного мозга, видимая с левой стороны.

Боковые желудочки расположены параллельно в обоих полушариях головного мозга. У них три рога (передний, задний и нижний), тело и треугольное предсердие. Несмотря на то, что это правильная номенклатура трех рогов боковых желудочков, на некоторых изображениях все еще может отображаться старая номенклатура (лобные, затылочные и височные рога). При ультразвуковом исследовании головного мозга плода наиболее заметны боковые желудочки.

Различные части боковых желудочков претерпевают значительные изменения в своей форме и размере. Боковые желудочки вначале относительно очень большие (рис. 1-7 в главе 1) и постепенно становятся более тонкими в течение внутриутробного периода. Задний рог появляется последним (рис. 1-7 в главе 1) и является наиболее изменчивым. Примеры слепков к44 дню боковых желудочков плода показаны на рисунке 2-50. Снимки взяты у плодов на 12, 18 и 32 неделе соответственно. Похоже, что они в целом соответствуют сонографической оценке боковых желудочков, выполненной с помощью высокочастотных трансвагинальных датчиков. Выводы исследования Дэя были следующими: (1) задний рог развивается позже по отношению к переднему и нижнему рогам, (2) боковые желудочки постепенно становятся более тонкими в пропорциях и (3) разница в размерах между гомологичными желудочками у плода не так велика, как у взрослого, особенно в заднем роге. Будучи самыми большими из всех желудочков, они были легко видны с помощью относительно низкочастотных трансабдоминальных зондов. Диагноз вентрикуломегалии и гидроцефалии был установлен путем измерения размера тела бокового желудочка на аксиальном трансабдоминальном снимке. Срок боковой желудочек полушария ширина коэффициент был введен для обозначения объективного измерения желудочка размер. Наблюдалось изменение этого соотношения на протяжении нормальной беременности.45^,46^,47^,48^,49^,50^,51^,52^,53 При взгляде на опубликованные графики становится очевидным, что относительный размер ширины бокового желудочка быстро уменьшается с ~ 70% на 18 неделе после менструации до 30% примерно на 28 неделе и остается постоянным на этом уровне в дальнейшем.

Рисунок 2-50.

Развитие боковых желудочков плода человека на (A) 12, (B) 18 и (C) 32 неделе после менструации. (С разрешения Day, 1959,44).

В аксиальной (горизонтальной) плоскости размер нормального бокового желудочка не должен превышать 9 мм. Правильные измерения должны проводиться в месте, где находится сосудистое сплетение.54

Одной из проблем измерений желудочков с помощью TAS является отсутствие стандартизации. ”Явно нормальные“ и «явно ненормальные” боковые желудочки, по-видимому, не требуют измерений. Однако пограничным случаям, вероятно, было бы полезно количественное определение размера. Непрерывное наблюдение за пациентом с подозрением на вентрикуломегалию также потребует занесения значений в обычный график. Однако существует еще одна ловушка, а именно то, что разные авторы измеряют расстояния от разных эхогенных “линий” внутри головы и до них.

Последним и, вероятно, наиболее важным недостатком традиционной трансабдоминальной визуализации головного мозга плода является проблема неэффективной визуализации полушария вблизи датчика (рисунок 2-51). Эта неполная картина является причиной большого количества обращений в центры визуализации.

Рисунок 2-51.

(A, B) Два аксиальных среза головного мозга на 26 неделе после менструации, показывающие затемненное ближнее поле из-за неэффективной трансабдоминальной визуализации полушария рядом с датчиком (открытые стрелки).

Если используются более сложные и совершенные аппараты УЗИ (например, составные сканирующие преобразователи) и ими управляют квалифицированные специалисты, трансабдоминальные изображения позволяют получать изображения головного мозга плода с высокой степенью разрешения (Рисунок 2-52).

Рисунок 2-52.

Более совершенная технология трансабдоминального датчика позволяет визуализировать очень мелкие детали мозжечка, а также четвертого и третьего желудочков на 28 неделе после менструации. Аксиальные срезы A и B слегка наклонены назад.

Герцберг и коллеги55 поставили под сомнение достоверность этих упомянутых выше эхогенных “линий”, постулировав, что они не соответствуют стенкам боковых желудочков. В более поздней статье тот же автор предполагает, что для правильного измерения бокового желудочка при осевом осмотре исследователь должен предпринять “прямую попытку найти медиальную стенку желудочка”.56

Кардоза и коллеги48 пытались выборочно измерить ширину бокового желудочка в соответствии с увеличением возраста плода. Эти показатели оставались относительно постоянными на протяжении всей беременности (таблица 2-4) и составляли 7,6 ± 0,6 мм. Эта группа предположила, что диаметр предсердий > 10 мм (> 4 стандартных отклонения) должен вызывать подозрение на вентрикуломегалию. Теперь доступны другие графики, таблицы и нонограммы для измерения расстояний от латеральных и медиальных стенок боковых желудочков57^,58^,59^,60 (см. также главу 5). Однако во всех этих исследованиях по-прежнему используются осевые изображения головы, полученные с помощью TAS. Действительно, более новое оборудование помогло идентифицировать вышеупомянутые компоненты боковых желудочков, которые служат воспроизводимыми ориентирами для измерений. Рис и Гольдштейн,62, попытались стандартизировать аксиальные плоскости, полученные с помощью TAS, введя три последовательные плоскости сканирования (уровни I, II и III) на пересечении различных внутричерепных структур мозга. К сожалению (как и в случае всех методов трансабдоминального сканирования), толщина брюшной полости пациента, возрастающая толщина кости и низкие частоты преобразователя почти всегда дают меньшее разрешение, следовательно, нейросканирование плода относительно плохое, в отличие от ТВС головного мозга. Однако, как только техника трансвагинальной нейросонографии будет изучена и освоена, нет сомнений, что она будет использоваться все чаще, пока почти полностью не заменит трансабдоминальный путь, при условии, что плод находится в верхушечном предлежании.20^,23^,24^,31^,32

ТАБЛИЦА 2-4.ДИАМЕТР НОРМАЛЬНОГО БОКОВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРЕДСЕРДИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСТМЕНСТРУАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Недели после менструации	Среднее значение ± SD (мм)	Диапазон (мм)
14–20	7.6 ± 0.7	6.0–9.0
21–25	7.7 ± 0.5	7.0–9.0
26–30	7.5 ± 0.7	6.5–9.0
31–38	7.6 ± 0.5	7.0–8.5

Иногда может оказаться важным выполнить головную версию плода с тазовым предлежанием для более точных исследований.

Кэмпбелл сообщил об измерениях соотношения ширины переднего рога и полушария в 1979 году.63 Это соотношение снижается с 60% на 14 неделе до 40% на 21 неделе после менструации. Гольдштейном и сотрудниками было измерено другое соотношение — ширины лобного рога к ширине полушария.58 Это соотношение уменьшается с 50 до 28% от 15 недель после менструации до срока. Кроме того, размер лобной доли можно измерить на снимке TAS. Поскольку это измерение коррелирует с размерами плода, оно использовалось для выявления микроцефалии.64

Предсердия боковых желудочков также были предметом многочисленных исследований и серийных измерений различных авторов. Сонографически предсердие легко распознать, потому что оно содержит большую часть сосудистого сплетения, присутствующего в системе боковых желудочков. Расстояние, измеряемое обычно в осевой плоскости, равно расстоянию от основания до боковой стенки предсердия.59 Соотношение между этим расстоянием и шириной полушария было предложено в качестве чувствительного индикатора аномалии. Это соотношение уменьшается с 60 до 30% с 15 по 24 недели после менструации.65 С 27 по 24 недели после менструации это же соотношение остается практически постоянным и составляет от 0,56 до 0,51.48 Пилу и его коллеги59 предположили, что размер предсердия остается относительно постоянным на протяжении всей беременности, около 7 ± 1,3 мм, из-за утолщения паренхимы. Согласно этой группе, это увеличение массы головного мозга выражается в медленном, но постоянно увеличивающемся расстоянии между спинным мозгом и боковой стенкой предсердия.

Задний рог является чрезвычайно важной структурой. Считается, что он является наиболее чувствительным индикатором начинающейся вентрикуломегалии. В литературе этому рогу бокового желудочка несколько пренебрегают. Причина может заключаться в том, что трудно получить изображение заднего рога неизменно хорошего качества для целей измерения. Интересно, что в исследовании, посвященном нескольким измерениям боковых желудочков головного мозга для выявления неблагоприятного исхода у плода, наиболее значительным увеличением в размерах был задний рог. Однако этому не придавали большого значения.66 В главе 3 обсуждается важность измерения размера заднего рога, а также два соотношения, в которых размер заднего рога сравнивается с толщиной сосудистого сплетения внутри предсердий.

Нижний рог простирается от предсердия до височной доли. После выхода из предсердия рог слегка поворачивает в нижнем и латеральном направлении, заканчиваясь в центре височной доли (рисунок 2-49). Латеральное положение этого рога менее очевидно до 14-16 недель после менструации, когда косой разрез–1 может включать все три рога (т. е. Передний, задний и нижний). Через 16 недель после менструации косой разрез-1 “прорезает” передний и затылочный рога, но определенно не включает нижний рог, который немного латеральнее этой плоскости. Исходя из нашего опыта, если через 16 недель после менструации на парамедиальном сагиттальном разрезе четко видны все три рога, следует серьезно подумать о вентрикуломегалии.

Третий желудочек хорошо визуализируется в первом и начале второго триместров (Рисунки 2-21, 2-22 и 2-23). Однако по мере прогрессирования беременности оно заполняется сосудистым сплетением (tela choroidea) третьего желудочка и считается виртуальным пространством. Два контралатеральных таламуса соприкасаются друг с другом в точке межталамического сращения (massa intermedia). Денкхаус и Уинсберг45 заявили, что могут измерить ширину третьего желудочка на аксиальных изображениях TAS. Они предложили таблицу, в которой ширина этого желудочка составляет 2,5 мм при бипариетальном диаметре 2,3 см, увеличивающемся до 8,2 мм в доношенном возрасте. Из этого отчета неясно, видели ли они сосудистое сплетение внутри третьего желудочка. Они также не придавали значения клиническому значению изменения размера этого желудочка в отношении диагностики дородовой гидроцефалии. Наше наблюдение противоположное; это затронуто в главе 4.

Четвертый желудочек можно легко увидеть в срединной плоскости или аксиальном разрезе, используя затылочный доступ (Рисунки 2-44 и 2-45).

Отверстия и акведук

Пара узких межжелудочковых отверстий соединяет тело боковых желудочков с третьим желудочком. Эти крошечные соединения, безусловно, ускользнули бы от сканирующих звуковых волн, если бы их не выделяла чрезвычайно эхогенная структура, а именно сосудистое сплетение. Сообщается, что группа Тронхейма обнаружила эти связи уже на 8½ неделе после менструации.29 Межжелудочковые отверстия (Monro) отчетливо видны с 14 по 16 недели после менструации и отмечают наиболее типичный корональный (midcoronal–2) отдел головного мозга плода (Рисунки 2-38 С и 2-39 С).

Сообщалось, что при ультразвуковом исследовании нормального головного мозга плода не был обнаружен церебральный водопровод (Сильвиус), соединение между третьим и четвертым желудочками. Это может скоро измениться при использовании 3D-визуализации, когда благодаря мультипланарным возможностям этого метода можно будет создать специальную плоскость для обнаружения и изучения этой чрезвычайно тонкой структуры.

При заднем (затылочном) осевом или срединном подходе можно увидеть срединную апертуру (Магенди) (Рисунок 2-44). Это отверстие широко открыто до 16 недель после менструации, и его легче обнаружить до 20 недель после менструации, чем после. Это отверстие становится широко открытым в случаях аномального расширения мозжечково-медуллярной цистерны (the cerebellomedullary cisterna magna) и четвертого желудочка (см. Главу 4).

Сосудистые сплетения

Неотъемлемой частью желудочковой системы является сложная ткань, предназначенная для выработки спинномозговой жидкости (ликвора): сосудистые сплетения. Эти структуры обнаружены во всех боковых желудочках.

Сосудистые сплетения состоят из большого количества ворсинок, внешняя (желудочковая) поверхность которых покрыта однослойным модифицированным кубовидным эпителием (эпендимой). Внутренний слой представляет собой стромальное ядро, образованное из мягкой мозжечковой оболочки. Капилляры, обнаруженные в каждой из этих ворсинок, являются основным источником выработки ликвора.

Эмбриологически сосудистые сплетения развиваются из расположенных спереди желудочков, точнее, из их медиальной и верхней стенки. Строма и покрывающая ее мягкая оболочка происходят из мезенхимы. Хотя сосудистые сплетения присутствуют от 6 до 7 недель после менструации, требуется несколько недель, пока они не станут достаточно большими и эхогенными, чтобы их можно было обнаружить высокочастотным трансвагинальным зондом. На сроке от 8 до 8½ недель после менструации он невелик по размеру и уже значительно эхогенен (Рисунок 2-18). Начиная с девятой недели после менструации, он постоянно виден с двух сторон шейки матки в пределах боковых желудочков. Можно сказать, что это наиболее яркое ультразвуковое исследование внутричерепной структуры задолго до конца первого триместра. На 9-11 неделе после менструации сосудистые сплетения заполняют оба боковых желудочка (Рисунки 2-21 и 2-23). По мере прогрессирования беременности их относительный размер по сравнению с размером боковых желудочков уменьшается. Они “перемещаются” кзади и занимают свое постоянное анатомическое место в пределах предсердия, “охватывая” таламус сзади и сверху (Рисунок 2-35). Их задний контур гладкий. Если они теряют свой правильный контур, следует заподозрить соседнее внутрижелудочковое кровоизлияние. Явно тонкое или свисающее сосудистое сплетение должно вызывать подозрение на вентрикуломегалию или гидроцефалию. Сосудистое тело – это тонкий слой сосудистого сплетения, покрывающий таламус и простирающийся в третий желудочек (Рисунки 2-39С и 2-43). Сосудистое сплетение четвертого желудочка чрезвычайно сложно визуализировать. Поэтому, насколько нам известно, оно не упоминается в соответствующей литературе.

Следует подчеркнуть, что сосудистое сплетение может приводить к возникновению опухолей, таких как папиллома сосудистого сплетения и карцинома.

КАВА

Раздел для печати

Слушать

Прозрачная полость и ее задняя часть, cavum Vergae, строго говоря, не являются частью желудочковой системы; если их обнаруживают при вскрытии младенцев и взрослых, они обычно считаются незначительными. Прозрачная и верхняя полости, по сути, представляют собой одну и ту же структуру, первая расположена кпереди, а вторая — кзади от вертикальной плоскости, образованной столбиками свода. Эти два метода обычно взаимодействуют друг с другом (Рисунок 2-53 А и Б). Шоу и Алворд изучали наличие или отсутствие прозрачной полости в зависимости от возраста.67 Рассекая мозг 374 здоровых испытуемых, они обнаружили, что у 100% недоношенных детей прозрачная полость была шире 1 мм. Верхняя полость закрывается первой, задолго до срока, а прозрачная полость начинает закрываться непосредственно перед сроком. Таблица 2-5 также показывает, что в возрасте 6 месяцев только 12% головного мозга имели узнаваемые полости. Эта группа не сообщила о возрасте недоношенных детей.

Рисунок 2-53.

Верхняя полость в головном мозге этого нормального 28-недельного плода представляет собой заднюю часть прозрачной полости. (A) Два нижних изображения были получены вдоль белых линий, видимых в срединной плоскости. Передний разрез “разрезает” прозрачную полость (КПВ). На заднем венечном разрезе выделяются верхушки полости (CV). (B) Систематическое сканирование с использованием трансфонтанеллезного подхода выявляет нормальную прозрачную полость в плоскости MC–2 и все еще открытые верхушки полости в плоскости MC–3. В этом исследовании используются последовательные ”корональные» плоскости.

ТАБЛИЦА 2-5.ЧАСТОТА ОТКРЫТЫХ ПРОЗРАЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Возраст	Присутствует процентное соотношение
Преждевременные РОДЫ	100
Полный срок до 7 дней	97
от 8 дней до 1 месяца	85
от 6 месяцев до 16 лет	12

Джоу и др.68 измерили ширину прозрачной полости на сроке от 19 до 42 недель у 608 плодов. Они обнаружили, что это измерение постепенно увеличивалось до 27 недель, когда оно достигло плато до срока.

Ларрош и Банди69 отметили, что верхняя полость, как правило, отсутствует при рождении. Это было обнаружено после пневмоэнцефалографических исследований у новорожденных.

Полые железы образуются одновременно с мозолистым телом. Появление кавы на ультразвуковых изображениях также ограничено первым обнаружением мозолистого тела, то есть примерно на 17-18 неделе после менструации. К сроку эти промежутки становятся почти стертыми.

Хотя это будет подробно обсуждаться позже в этой главе, когда мы будем описывать артерии головного мозга, здесь мы должны упомянуть перикаллозальную артерию. Эта артерия близко проходит к мозолистому телу. На самом деле, три структуры и их развитие тесно взаимосвязаны: мозолистое тело; над ним — перикаллозальная артерия; и под ней — прозрачная полость. Это параллельное развитие становится важным, когда обсуждается отклоняющееся развитие мозолистого тела.

Прозрачную полость лучше всего визуализировать на медианных (рисунки 2-42, 2-43, 2-44, 2-45) и среднекорональных –1 и -2 (рисунки 2-39 и 2-41 Б) срезах. Две боковые стенки отделяют эту структуру от передних рогов боковых желудочков (рисунок 2-41 Б). Неспособность обнаружить эти боковые стенки должна вызывать подозрение на заболевание, такое как агенезия мозолистого тела, септооптическая дисплазия, шизэнцефалия, гидроцефалия и порэнцефалия.70

Мозолистое тело

Мозолистое тело — одна из важных структур головного мозга, соединяющая правое и левое полушария. Фактически, это самая крупная соединительная структура, состоящая из покрытых миелином нервных волокон, пересекающих срединную плоскость. Она образует крышу прозрачной и верхней полостей. Развитие этих структур (т.е. мозолистого тела и полых желез) тесно связано. Поскольку верхушкой прозрачной полости является само мозолистое тело, ясно, что если нет крыши, то нет и полости.

Если мозолистое тело сканируется через передний родничок, звуковые волны встречаются с этой структурой почти под прямым углом. Сонографическая картина в срединной плоскости развитого мозолистого тела представляет собой две параллельные эхогенные линии с сонопрозрачной полосой ~ 3-5 мм между ними. Верхняя линия образуется самыми глубокими точками продольной трещины. Нижняя эхогенная линия — это крыша пеллюцидиальной полости и верхушки полости. Перикаллозальная артерия близко проходит по верхней границе мозолистого тела. На срезах средней короны–1 и -2 эта спаечная структура изображена как полулунная.

После понимания анатомии и сонографического представления мозолистого тела в различных плоскостях сканирования следует обсудить его развитие. Мозолистое тело — структура, развивающаяся относительно поздно, сообщается, что оно развивается между 12 и 18 неделями после менструации.71^,72 Также известно, что оно развивается в передне-заднем направлении,69 но это развитие можно проследить сонографически.20^,24^,72^,73^,74 (см. Главу 1.)

На рисунке 2-35, на котором представлены корональный и сагиттальный срезы плодов на 14 неделе после менструации, еще невозможно различить мозолистое тело. На 16 неделе после менструации появляются первые признаки его сонографического проявления (рисунок 2-38). На 18 неделе после менструации (рисунки 2-38 и 2-42) видны передняя часть гениталий и почти вся центральная часть. На рисунке 2-44 представлены изображения мозолистого тела в период с 18 по 28 неделю после менструации.

На 22-23 неделе после менструации в среднем срезе видно полностью сформированное мозолистое тело (рисунок 2-45). Эта структура состоит из четырех частей, от передней до задней: трибуны, колена, туловища и селезенки (см. Рисунок 2-45С).

Важность знания этой закономерности заключается в том, что иногда и по разным причинам развитие мозолистого тела является неполным.72^,73^,75 Такая частичная агенезия мозолистого тела появляется на сонографическом изображении, как если бы оно было “поймано” на ранней стадии развития. Недостаточное развитие этой структуры обсуждается в главе 5.

Опубликованы нормативные измерения длины, а также толщины мозолистого тела.76

Здесь мы должны упомянуть, что на некоторых аксиальных срезах имеется структура, которую можно ошибочно принять за прозрачную полость. Эти структуры представляют собой столбцы свода (рисунок 2-54). Они видны как параллельные эхогенные линии, которые появляются, если плоскость БЛД слегка смещена (параллельным образом) к основанию черепа. В ходе ретроспективного исследования 20 последовательных сонограмм беременных пациенток в период между 18 и 24 неделями после менструации удалось идентифицировать столбики свода у всех плодов. Ошибка в расположении столбиков свода в случае агенезии мозолистого тела может привести к ошибочному диагнозу этого образования.77

Рисунок 2-54.

Столбцы свода (стрелка) выглядят как параллельные эхогенные линии в «плоскости БЛД”, но немного ниже.

Субарахноидальные пространства и цистерны

При сканировании нормального мозга плода можно увидеть промежутки различных форм и размеров между корой головного мозга и костями черепа или между структурами самого мозга. Тонкие тяжи паутинной ОБОЛОЧКИ, тонкие кровеносные сосуды и, вероятно, арахноидальные грануляции создают различные эхо–сигналы в этом пространстве (Рисунки 2-39B–E, 2-55 и 2-56). Нарисунках 2-55 и 2-56 показаны ультразвуковое изображение и рисунок субарахноидального пространства.

Рисунок 2-55.

Субарахноидальное пространство показано на этом фронтальном срезе–1. Маленькими стрелками обозначены гиперэхогенные структуры, которые, как считается, представляют собой поперечные сечения кровеносных сосудов или арахноидальные грануляции в субарахноидальном пространстве. Открытая стрелка указывает на falx; наконечник стрелки отмечает сагиттальный синус.

Рисунок 2-56.

Схематический рисунок аналогичного сечения, изображенный на рисунке 2-55, показывает субарахноидальное пространство и арахноидальные грануляции, выступающие в области, снабжаемые кровью и отводящие спинномозговую жидкость.

На ранних сроках беременности субарахноидальные пространства обнаруживаются редко. Однако примерно на 14-16 неделе после менструации их можно выявить с помощью высокочастотного ТВ (Рисунки 2-40, 2-55 и 2-57). Относительные размеры этих пространств уменьшаются по мере продвижения беременности. В исследовании, проведенном Лэйнгом и его коллегами, трансабдоминально сканировали78 122 плода в возрасте от 21 до 40 недель после менструации. При трансаксиальном сканировании было обнаружено субдуральное пространство. У восьмидесяти трех процентов плодов с этим субдуральным пространством было менее 30 недель после менструации, тогда как у 77% отсутствующих этого признака было больше 30 недель. Все плоды были нормальными при рождении. Эти исследователи пришли к выводу, что если на поздних сроках беременности видно широкое субарахноидальное пространство, его следует исследовать после родов, поскольку выступающее пространство может предрасполагать новорожденного к субдуральной гематоме.79

Рисунок 2-57.

Аксиальный разрез задней ямки у нормального плода на 21 неделе после менструации. СМ, большая цистерна; С, мозжечок; V, червеобразный отросток; 4V, четвертый желудочек.

Возможно, что группа Лэйнга78 исследовала пространство, непосредственно прилегающее к боковой борозде (Сильвиевой). Это заполненное жидкостью пространство также изучалось Джанти и ее сотрудниками.80 Последний пришел к выводу, что структура (т. е. кора головного мозга) ниже внутренней поверхности кости, перекрывающая эту область, в которой видна пульсация средней мозговой артерии, должна называться островком, а не сильвиевой трещиной. Такая область показана на рисунке 2-58.

Рисунок 2-58.

Левый косой разрез-2 через островок. При сканировании с помощью этого вида можно обнаружить пульсацию средней мозговой артерии.

Субарахноидальное пространство, лежащее над островком, также показано в подразделе, посвященном бороздам, щелям и извилинам в этой главе.

Стоит обсудить эхо-сигналы, появляющиеся в субарахноидальном пространстве, которые показаны на рисунке 2-55. Это могут быть поперечные сечения сосудов; однако при цветном допплеровском и силовом допплеровском сканировании они не демонстрируют кровотока. Дополнительная гипотеза заключается в том, что они могут представлять собой поперечные срезы арахноидальных грануляций (рисунок 2-56).

При нейросонографии головного мозга плода можно увидеть несколько цистерн в субарахноидальном пространстве. Цистерны разбросаны как вокруг, так и внутри складок головного мозга. Мы не смогли обнаружить цистерны, такие как конечная пластинка или хиазматическая, межпедункулярная и понтикальная цистерны (cisterna magna); иногда с помощью ультразвукового исследования визуализировалась верхняя (межпедункулярная) цистерна под мозжечком, четырехглавая цистерна и двусторонняя окружающая цистерна над мозжечком.81

Большая цистерна обнаруживается уже на 12-14 неделе после менструации (Рисунки 2-36 и 2-57). Начиная с 14 недель после менструации, легко визуализировать эту относительно крупную прозрачную структуру в задней ямке (2-45, 2-51 и 2-57).

Как упоминалось ранее, с помощью заднего (затылочного) доступа и трансвагинального зонда можно выявить некоторые мелкие детали задней ямки и большой цистерны, а также четырехглавой цистерны (рисунок 2-59). При правильном разрезе и плоскости также можно увидеть соединение между четвертым желудочком и большой цистерной через срединное отверстие (Рисунки 2-60, 2-61, 2-62, 2-63 и 2-64).

Рисунок 2-59.

Структурная оценка головного мозга через 15 недель после менструации. Задняя ямка и мозжечок изучаются на этих серийных срезах. Две наклонные стрелки по обе стороны от мозжечка на шести изображениях указывают на два полушария головного мозга. (A) Нижний аксиальный разрез, изображающий большую цистерну (маленькая стрелка). (B) В верхней аксиальной плоскости видны расширяющаяся большая цистерна (маленькая стрелка) и нижний полюс четвертого желудочка (наконечник стрелки). (C) На несколько “более высоком” аксиальном разрезе показаны полушария и четвертый желудочек (стрелка). (D) Это самый верхний из аксиальных срезов, изображающих мозжечок на уровне, где обычно проводится измерение диаметра бицеребеллы. Обратите внимание на гиперэхогенную кору, окруженную звукопрозрачной спинномозговой жидкостью, и низкую эхогенность продолговатого мозга. (E) Срез короны, показывающий большую цистерну (маленькая белая стрелка в срединной плоскости), тенториум в форме перевернутой воронки (две черные стрелки) и сосудистое сплетение (ХС). (F) Комбинированный косой аксиально-корональный разрез, показывающий диаметр двуглавой кости, который составляет 1,4 см. Маленькая стрелка по средней линии указывает на большую цистерну. (Автор Тимор-Трич и его коллеги, 1995,42 с разрешения.)

Рисунок 2-60.

Цистерны вокруг мозжечка у нормального плода на 17 неделе после менструации. (A) Срединный разрез. Двумя стрелками показаны четырехгранные цистерны. C, мозжечок; CM, большая цистерна. (B) Вид короны, полученный вдоль белой линии на A. Две стрелки указывают на окружающую цистерну над полушариями мозжечка. Обратите внимание на большое количество спинномозговой жидкости вокруг полушарий мозжечка (C). Небольшой сегмент большой цистерны (СМ) также показан ниже червеобразного отростка (V).

Рисунок 2-61.

(A, B) Срединные срезы через заднюю ямку и верхнюю часть спинного мозга. Открытая стрелка указывает на большую цистерну, маленькая стрелка — на продолговатый мозг, а наконечник стрелки — на четвертый желудочек (на 17 неделе после менструации). B аналогичен A, стрелки и цифры показывают уровни, на которых были сделаны поперечные срезы, показанные на C. (1, 2) Эти срезы были сделаны на уровне шейки матки. Стрелка указывает на спинной мозг. (3, 4) Эти срезы были получены на уровне продолговатого мозга.

Рисунок 2-62.

Визуализация верхнего отдела спинного мозга и задней ямки через 18 недель после менструации. (A) Срединный разрез. Маленькая стрелка указывает на продолговатый мозг; наконечник стрелки — на большую цистерну; двойная стрелка — на спинной мозг. (B) Парамедиальный разрез через полушарие мозжечка (C) и задний рог бокового желудочка с сосудистым сплетением (CP).

Рисунок 2-63.

Анатомия мозжечка и червеобразного отростка в задней ямке на 15-16 неделе после менструации. (A) На нижнем, почти аксиальном разрезе выявляется открытое сообщение (Магенди) между мозжечковой цистерной (cisterna magna) и четвертым желудочком (стрелка). (B) Несколько более высокий участок все еще показывает связь. (C) Самый верхний из трех участков демонстрирует, что червеобразный отросток на этом уровне уже присутствует.

Рисунок 2-64.

Анатомия задней ямки на 19 неделе и 4 днях после менструации. A, B. Два параллельных аксиальных среза, демонстрирующих все еще частично открытое соединение между большой цистерной (cm) и срединным отверстием четвертого желудочка (маленькие стрелки). Видны несколько более эхогенные самые нижние участки двух полушарий мозжечка. Наконечник стрелки указывает на четвертый желудочек. a, миндалина. C. Срединный разрез. Белая линия — это плоскость, вдоль которой были сделаны два аксиальных среза на рисунках A и B. p — мост; c — мозжечок. Наконечником стрелки отмечен четвертый желудочек.

Точная анатомия задней ямки, но в большей степени связей между четвертым желудочком и цистернами вокруг мозжечка (например, большой цистерной), должна быть хорошо известна тем, кто занимается нейросонографией задней ямки плода. Различия в размере этих заполненных ликвором пространств не являются редкостью. Размер большой цистерны у нормальных новорожденных был измерен и находится в диапазоне от 3 до 8 мм, при среднем значении 4,5 мм.78 В отличие от увеличения размера этого пространства из-за заболевания, также наблюдается ограничение этой цистерны из-за патологии (порок развития Арнольда-Киари II типа). Поэтому крайне важно, чтобы это пространство было исследовано в контексте всей ЦНС.

Использование высокочастотных (возможно, трансвагинальным путем) датчиков, вероятно, оправдано, наряду с глубокими знаниями анатомии и невропатологии этой области.

Иногда возможна только ТАС желудочковой системы (например, при тазовом или поперечном положении плода). В таких случаях следует ознакомиться с номограммами, разработанными для измерения предсердий. Одна из этих номограмм была предложена Пилу и его коллегами.59 После проведения проспективного исследования 171 нормальной беременности от 15 недель после менструации до доношения было обнаружено следующее: (1) ширина предсердий оставалась практически постоянной во время беременности (0,69 ± 0,13 см = 2 стандартных отклонения); и (2) были обнаружены значимые взаимосвязи между цереброатриальным расстоянием (рисунок 2-65) и возрастом (R² = 0,936; P = 0,0001) и между расстоянием между предсердиями и бипариетальным диаметром, а также между отношением ширины предсердий к расстоянию между предсердиями и возрастом.

Рисунок 2-65.

Схематическое представление сагиттального обзора желудочковой системы плода на уровне, немного превышающем тот, который обычно используется для получения бипариетального диаметра. FH — лобный рог; At — предсердие; OH — затылочный рог; CSP — прозрачная полость; HW — ширина полушария; CAD — цереброатриальное расстояние; VGC — мозговая вена Галена; AW — ширина предсердия. (От Пилу и коллег, 1989, 59 с разрешения автора.)

Трудно сравнить измерения желудочков, сделанные на аксиальных срезах с помощью TAS, с измерениями, полученными на парамедиальных сагиттальных срезах с использованием TVS. Несмотря на это, кажется, что общая тенденция, например, очень медленное увеличение размера предсердий плода, наблюдаемое с помощью двух методов, сопоставима.52

Задняя ямка и верхняя часть спинного мозга

Трансвагинальное сонографическое исследование задней ямки возможно с использованием различных подходов и плоскостей сканирования. Все они полезны и информативны.

Через 10-12 недель после менструации различимы несколько более крупных структур этой анатомической области, таких как полушария мозжечка и большая цистерна (Рисунки 2-35A, 1B, 2A, 2B). На 16-18 неделе после менструации задняя ямка поддается отличной визуализации. Исследование инфратенториальной области выявляет следующие структуры: большую цистерну с тонкими линейными эхо-сигналами паутинной оболочки; полушария с их гиперэхогенной корой; чрезвычайно гиперэхогенный червеобразный отросток; мост; четвертый желудочек; и, на срединном разрезе, соединение между четвертым желудочком и большой цистерной, то есть срединное отверстие (Magendie).

Позднее закрытие червеобразного отростка мозжечка, ближе к 18-й неделе после менструации, было задокументировано Бромли и соавторами82 с использованием трансабдоминального сканирования. Используя трансфонтанный подход, мы отметили несколько плодов с еще более поздним ”закрытием» червеобразного отростка с нормальным исходом у новорожденных.

Для облегчения ориентации задняя ямка изображена на следующих рисунках: горизонтальные (аксиальные) срезы — рисунки 2-52; 2-59; 2-61; и 2-64A и B; корональные срезы – рисунки 2-38-5 и 2-59; и срединный и сагиттальный срезы — рисунки 2-43A, 2-45, 2-59 A и B, 2-60A и B, и 2-64 С.

Рисунки 2–61A, B и 2–62A изображают верхнюю часть спинного мозга. Для получения хорошего обзора задней ямки и верхней части спинного мозга датчик в идеале должен находиться над затылочной областью плода. Очевидно, что такие снимки не всегда возможны. Бережное изменение положения плода с помощью второй руки сканирующего, расположенной на уровне живота, в сочетании с не менее бережным касанием кончиком вагинального зонда может облегчить принятие плода желаемого положения.

Зная нормальную анатомию задней ямки, раннее выявление патологии (например, порока развития Денди-Уокера, атрофии червеобразного отростка и заднего цефалоцеле) возможно уже на 10-11 неделе после менструации.

Поскольку размер мозжечка легко визуализировать как на аксиальных, так и на корональных срезах, эта структура подробно обсуждалась различными авторами. Измерение бицеребеллярного (латерального от края до латерального края) измерения было нанесено на график и опубликовано несколькими центрами.83^,84

Борозды, трещины и извилины

Исследование борозд, трещин и извилин — один из многих примеров, когда нейровизуализация плода проводится по образцу сканирования головного мозга новорожденного с помощью ультразвукового исследования.

Невропатологи и детские неврологи используют последовательное развитие борозды и извилин для клинической оценки возраста плода, особенно между 22 и 34 неделями после менструации.85^,86^,87^,88^,89^,90 Деформации или задержка развития поясной извилины могут предсказать заболевание в непосредственной близости от этой структуры.91

Несмотря на то, что возможно довольно приблизительное определение возраста плода на основе стадий развития извилин и борозд, кажется, что перинатологам, возможно, никогда не придется полагаться на эти маркеры для определения возраста. Однако иногда может быть важно оценить созревание и развитие коры, а также заболевания, влияющие на формирование коры головного мозга.

Проведение антенатальной нейросонографии позволяет нам оценить некоторые борозды, трещины и извилины развивающегося головного мозга плода. Перед тем, как эти структуры будут показаны по мере их постепенного появления на экране УЗИ, список основных борозд, разломов и извилин мозга зрелого человека показан на рисунках 2-66, 2-67, 2-68, 2-69, 2-70. Эти изображения изображают зрелый мозг нормальных новорожденных. Следующим шагом является изучение последовательного появления борозд, трещин и извилин в зависимости от увеличения возраста плода, выраженного в неделях от LMP. Таблицы 2-6 и 2-7 были составлены с использованием данных Chi и associates.92 Эта группа изучила фотографии 507 мозгов и серийные срезы 209 мозгов из патологических образцов плодов на сроке от 10 до 44 недель после LMP. Они пришли к выводу, что многие извилины становятся четко очерченными в течение короткого периода (между 26 и 28 неделями после менструации). После этого развивается лишь несколько извилин. В течение последнего триместра извилины и борозды становятся более заметными и глубокими, что приводит к образованию вторичных и третичных извилин.

Рисунок 2-66.

Медиальная поверхность полушария головного мозга и срединный разрез промежуточного мозга, ствола головного мозга, мозжечка и рострального отдела спинного мозга зрелого головного мозга. Показаны борозды, извилины и другие основные структуры медиальной поверхности головного мозга. (Из Martin, 2003,61 с разрешения автора.)

Рисунок 2-67.

Боковая поверхность полушария головного мозга, подчеркивающая извилины и борозды зрелого мозга. (Из Martin, 2003,61 с разрешения автора.)

Рисунок 2-68.

Нижняя поверхность полушарий головного мозга и промежуточного мозга. Отмечены извилины и борозды. Ствол головного мозга рассечен в ростральном отделе среднего мозга. (От Мартина, 2003,61 с разрешения.)

Рисунок 2-69.

Извилины и борозды верхней поверхности полушария головного мозга. (Из Martin, 2003,61 с разрешения автора.)

Рисунок 2-70.

Поверхность головного мозга плода относительно гладкая в первые 20 недель, после чего развиваются борозды, извилины и трещины. Это изображение демонстрирует концепцию постепенных изменений поверхности головного мозга плода на протяжении всей беременности. (Воспроизведено с разрешения доктора П. Джинти, редактора www.Thefetus.net. Магнитный резонанс у плода, часть 1. Х. Вернер и др. Thefetusnet.net, 2005.)

ТАБЛИЦА 2-6.ВРЕМЕННОЕ РАЗВИТИЕ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Гестационный возраст * (№ обследованного)	Борозды и трещины	Извилины
10-15 недель (n = 6)	Межполушарная трещина, сильвиева щель, поперечная мозговая трещина, мозолистая борозда	—
16-19 недель (n = 13)	Теменно-затылочная борозда, обонятельная борозда, круговая борозда, поясная извилина, калькариновая борозда	Прямая, островковая, поясная извилины
20-23 недели (n = 41)	Роландова борозда, коллатеральная борозда, верхняя височная борозда	Парагиппокампальная извилина, верхняя височная извилина
24-27 недель (n = 46)	Прероландиальная борозда, срединно-височная борозда, постро-ландиальная борозда, межбровная борозда, верхняя лобная борозда, латеральная затылочная борозда	Прероландическая извилина, средняя височная извилина, постро-ландическая извилина, верхняя и нижняя теменные доли, верхняя и средняя лобные извилины, верхняя и нижняя затылочная извилина, клиновидная и язычная извилины, веретенообразная извилина
28-31 неделя (n = 36)	Нижняя височная борозда, нижняя лобная борозда	Нижняя височная извилина, треугольная извилина, медиальная и латеральная орбитальная извилина, мозолисто-краевая извилина, поперечная височная извилина, угловая и супрамаргинальная извилина, наружная затылочно-височная извилина
32-35 недель (n = 29)	Маргинальная борозда Вторичная верхняя, средняя и нижняя лобная; верхняя и средняя височная; верхняя и нижняя теменная; прероландическая и постро- ландическая, верхняя и нижняя затылочные борозды и извилины; островковая извилина	Парацентральная извилина
36-39 недель (n = 31)	Вторичные поперечные и нижние височные и поясные борозды и извилины; третичные верхние, средние и нижние лобные и верхние и нижние теменные борозды и извилины	Передняя и задняя орбитальные извилины
40-44 недели (n = 29)	Вторичные орбитальные, каллосомаргинальные и островковые борозды и извилины; третичные нижние височные, верхние и нижне- затылочные извилины и борозды

ТАБЛИЦА 2-7.РЕГИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Доля	Трещины и борозды	Недели*	Извилины	Недели
Фронтальная	Межполушарная трещина	10	Прямая извилина	16
	Поперечная церебральная трещина	10	Insula	18
	Мозолистая борозда	14	Поясная извилина	18
	Сильвиева трещина	14	Прероландическая извилина	24
	Обонятельная борозда	16	Верхняя лобная извилина	25
	Круговая борозда	18	Средняя лобная извилина	27
	Поясная борозда	18	Треугольная извилина	28
	Роландова борозда	20	Медиальная и латеральная орбитальная извилина	28
	Прероландикулярная борозда	24	Каллосомаргинальная извилина	28
	Верхняя лобная борозда	25	Передняя и задняя орбитальные извилины	36
	Нижняя лобная борозда	28
Теменная	Межполушарная трещина	10	Поясная извилина	18
	Поперечная церебральная трещина	10	Послеродовая извилина	25
	Сильвиева трещина	14	Верхняя теменная долька	26
	Теменно-затылочная трещина	16	Нижняя теменная долька	26
	Роландова борозда	20	Угловая извилина	28
	Послеродовая борозда	25	Супрамаргинальная извилина	28
	Межбровная борозда	26	Парацентральная извилина	35
Временная	Сильвиева трещина	14	Верхняя височная извилина	23
	Верхняя височная борозда	23	Парагиппокампальная извилина	23
	Коллатеральная борозда	23	Средняя височная извилина	26
	Срединно-височная борозда	26	Веретенообразная извилина	27
	Нижняя височная борозда	30	Нижняя височная извилина	30
			Наружная затылочно-височная извилина	30
			Поперечная височная извилина	31
Затылочная	Межполушарная трещина	10	Верхняя затылочная извилина	27
	Калькариновая трещина	16	Нижняя затылочная извилина	27
	Теменно-затылочная борозда	16	Клиновидная	27
	Коллатеральная борозда	23	Язычная извилина	27
	Латеральная затылочная борозда	27	Наружная затылочно-височная извилина	30

В 1977 году Доровини-Зис и Долман опубликовали исследование 80 мозгов в возрасте от 22 недель после менструации до 1 месяца послеродовой жизни.93 Они пришли к выводу, что на 22 неделе после менструации полушария головного мозга гладкие, а боковые борозды с обеих сторон широко открыты. На медиальной поверхности присутствуют теменно-затылочная и калькариновая трещины. К 24 неделям после менструации начинает формироваться центральная борозда и видна поясная извилина. К 26 неделям после менструации происходит углубление этих трещин и борозд. Большой скачок роста происходит между 28 и 30 неделями после менструации. Борозды и извилины углубляются и становятся более разветвленными. Рисунок 2-66 изображает развитие борозд и извилин, как описано в работе Доровини-Зиса и Долмана.93

Группа Слэгла,91 человек, изучала развитие поясной извилины у недоношенных младенцев, выполняя ультразвуковое сканирование черепа. Двести одиннадцать младенцев в возрасте от 24 до 40 недель после менструации были обследованы на третий пренатальный день жизни. Эти исследователи выявили пять закономерностей: (1) появляется прерывистая линия борозды; (2) появляется непрерывная линия; (3) появляются первые ветви первичной борозды (маргинальная ветвь); (4) появляются множественные ответвления первичной борозды; и (5) появляются множественные ответвления, которые сливаются с другими бороздами, придавая поверхности вид ”булыжника».

На рисунке 2-71 показано последовательное появление этих пяти паттернов. Первый рисунок появился на 24 неделе после менструации, первая линия была видна на 26 ± 2 неделе после менструации, первые разветвления появились на 32 ± 3 неделе после менструации, множественные ответвления появились на 34 ± 3 неделе после менструации, а узор в виде булыжника появился через 38 недель после менструации. Это исследование показало, что созревание поясной извилины происходит по предсказуемой схеме (рисунок 2-72). Слэгл и коллеги91 также обследовали 30 младенцев с признаками повреждения головного мозга. У этих младенцев наблюдалась значительная задержка в постнатальном развитии поясной извилины.

Рисунок 2-71.

Стадии развития поясной извилины. Парамедиальные сонограммы, демонстрирующие пять стадий развития: (A) наличие одного или нескольких прерывистых линейных эхо—сигналов (стрелка); (B) Непрерывность — одно непрерывное линейное эхо—сообщение (стрелки); (C) Первая ветвь — перпендикулярное эхо-сообщение первичной борозды (наконечник стрелы); (D) Множественные ответвления — дополнительные ответвления от первичной борозды (наконечники стрел); и (E) паттерн “булыжника”, ответвляющийся от первичной борозды (стрелки). поясная борозда, сливающаяся с другими кортикальными бороздами. (От Слэгла и коллег, 1989,91 с разрешения.)

Рисунок 2-72.

Последовательность развития поясной извилины. Показано сравнение 10%, 50% и 90% уровней пренатального (пунктирные полосы) и постнатального (открытые полосы) развития поясной извилины. Не было выявлено разницы во времени формирования поясной борозды между пренатальным развитием (определено на начальных сонограммах 211 младенцев гестационного возраста от 24 до 40 недель после менструации) и постнатальным развитием (определено на серийных ультразвуковых исследованиях от 1 недели до 40 недель после зачатия у 144 младенцев, родившихся в возрасте менее 32 недель после менструации). (От Слэгла и коллег, 1989,91 с разрешения.)

Наши наблюдения за развивающейся корой головного мозга с помощью трансвагинального ультразвукового исследования были сосредоточены на трех легкодоступных плоскостях. Первая — срединная плоскость, которая касается медиальной части полушария головного мозга и сканирует вдоль продольной щели. Вторая доступная плоскость — это плоскость средней коронки на уровне передних рогов. Третий — это крайняя боковая правая или левая косая плоскость, “касающаяся” почти по касательной верхней поверхности полушарий головного мозга, подчеркивающая латеральную борозду и островок.94

Мы сосредоточились на следующих бороздах и разломах: в срединной плоскости — поясная борозда с ее краевой ветвью, задняя затылочная борозда и калькариновая борозда; и в венечной плоскости — продольная трещина с ее прогрессирующим разветвлением поясной борозды. Наконец, на латеральном сагиттальном разрезе мы исследовали форму латеральной борозды и подлежащего островка. Рисунки 2-73, 2-74 и 2-75 четко показывают прогрессирующее углубление и разветвление, а также изгиб различных трещин и борозд и внешний вид островка, соответственно. Относительная плоскостность коры присутствует до 24-25 недель после менструации, с широко зияющими продольными трещинами, калькарином, задними затылочными трещинами и боковой бороздой (островком). На 28-30 неделе после менструации происходит значительная глубина и разветвление борозд и трещин. Между 30 и 60 неделями после менструации развивается больше вторичных разветвлений, а на 38 неделе после менструации наблюдается третичное разветвление.94

Рисунок 2-73.

Развитие борозд и извилин. Изображены корональные срезы (обычно среднекорональные–2) с 17 по 39 недели после менструации. Обратите внимание, что сначала видна прямая линия продольной трещины (стрелкой показано на 25 неделе после менструации). На 25-28 неделе после менструации (не показано) появляется первое углубление поясной извилины (маленькая одиночная стрелка), которое остается заметным до 36 недель. На 37-38 неделе после менструации появляются вторичные и, наконец, третичные ветви (маленькие двойные стрелки). CC — мозолистое тело; CG — поясная извилина. (Из Monteagudo et al., 1997,94 с разрешения автора.)

Рисунок 2-74.

Развитие трещин, борозд и извилин. На средних срезах с 15 по 39 неделю после менструации впервые появляются поясная извилина (КГ), поясная борозда (маленькая двойная стрелка) на 22 неделе после менструации, а также калькариновая щель и теменно-затылочная борозда (стрелка) на 21 неделе после менструации. Обратите внимание на прогрессирующее появление извилистого рисунка “булыжник”, полностью распознаваемого на 38-39 неделе после менструации. Длинная стрелка указывает на мозолисто-маргинальную борозду. CC, мозолистое тело; CG, поясная извилина. (Из Monteagudo et al., 1997,94 с разрешения.)

Рисунок 2-75.

Островковая кость, латеральная борозда и субарахноидальное пространство на 25 неделе после менструации. (A) Слева наискось–2 показаны крайне латеральный сагиттальный разрез субарахноидального пространства (sas), крышечная оболочка (стрелки) и островок. (B) На плоскости Midcoronal–1 изображено субарахноидальное пространство, окружающее верхний сагиттальный синус (sss) и островок (стрелки).

Клиническое значение этих наблюдений все еще неясно. Возможно, удастся установить, прогрессирует ли кора головного мозга по четко определенной и зависящей от возраста схеме. Также может оказаться возможным выявить заболевания головного мозга плода, которые выражаются задержкой или отсутствием процесса созревания.

Сонографический вид борозд и трещин зависит от более высокой эхогенности мягкой мозговой оболочки (пахименинкс) и пауминозно-паутинного комплекса, также называемого “мягкой оболочкой головного мозга”, или лептоменинкс. Обратите внимание, что высокая эхогенность сосудистого сплетения обусловлена высоким содержанием сосудов и обильным присутствием мягкой оболочки. Высокоэхогенный лептоменинкс или сосудистое сплетение в непосредственной близости от ликвора генерируют хорошо видимую границу раздела, которая проявляется в виде ярких эхо-сигналов. Твердая мозговая оболочка хорошо видна в тех местах, где она выступает в мозг для разделения структур. Эти два места, содержащие твердую мозговую оболочку, являются ложбинкой (рисунки 2-21, 2-38, 2-39, 2-41, 2-53 и 2-59) и тенториумом (рисунки 2-31, 2-38, 2-40 и 2-41). PIA близко повторяет поверхность коры головного мозга. Везде, где присутствует трещина или борозда, за ней следует мягкая оболочка (а иногда и паутинная оболочка), что делает эту структуру легко распознаваемой сонографически. В случае с корой мозжечка и, тем более, с червями мозжечка, которые имеют чрезвычайно обильные и плотно свернутые извилины и борозды, на сонографическом изображении видны чрезвычайно яркие эхо-сигналы. Сонографическим признаком червеобразного отростка является его легко узнаваемая высокая эхогенность из-за многократно складывающихся двойных слоев лептоменингов (Рисунки 2-44, 2-45, 2-51, 2-57, 2-63 и 2-64).

Сонографически трудно изобразить выпуклость полушария головного мозга. Таким образом, редко можно увидеть небольшую область тангенциального изображения извилин и борозд. Однако медиальную поверхность полушария головного мозга вдоль продольной щели легко визуализировать с помощью ультразвуковых методов. Именно на этой плоской поверхности получаются хорошие изображения коры головного мозга.

Ультразвуковое исследование борозд плода и новорожденного — неинвазивный и удобный метод оценки созревания головного мозга. Это созревание головного мозга до сих пор было доказано только у новорожденных. Однако, если разработать надлежащую методологию для использования в нейросонологии плода, она может оказаться полезной.

ТРЕХМЕРНАЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЯ ПЛОДА

Раздел для печати

Слушать

Подробное описание оборудования 3D-УЗИ и его функционирования, включая объяснение физики, лежащей в основе различных типов отображения, выходит за рамки этой главы. Однако для тех читателей, которым интересно, мы отсылаем их к нескольким текстам и статьям, доступным в литературе.95^,96

Мы сосредоточимся на трех основных этапах выполнения 3D-УЗИ: получении, хранении и отображении. В этом разделе будут рассмотрены эти три основных компонента 3D-УЗИ и объяснено, как “манипулировать” полученными объемами. В этом томе эта манипуляция также называется ”навигацией“ или «прокруткой”.

Перед выполнением объемной визуализации головного мозга плода следует выполнить специальную нейросонографию плода с использованием метода трансабдоминального и / или трансвагинального 2D-сканирования. Нормальный вид ЦНС плода при 2D-УЗИ был подробно описан в этой главе.

Определение объема

Хорошо спланированный и качественно выполненный объемный анализ является наиболее важным первым шагом в процессе создания высококачественных 3D-УЗИ-изображений. Объем может быть получен с помощью ручного сканирования зондом интересующего объема или автоматически с помощью механических датчиков, позволяющих быстро получать данные без перемещения самого зонда. Промышленность США постепенно отказывается от ручного сбора данных, отдавая предпочтение автоматическому сбору данных по многим уважительным причинам. В настоящее время объемное УЗИ (3D-сонография) можно выполнять с помощью трансабдоминальных или трансвагинальных сканирующих головок.

Начало 3D-УЗИ аналогично проведению 2D-УЗИ. Как только целевые структуры мозга, представляющие интерес, будут четко видны на мониторе, интересующая область выбирается с помощью рамки объема на 2D-изображении. Затем активируется специальный трансабдоминальный или трансвагинальный 3D-датчик. Для получения объема 3D-зонд создает чрезвычайно быструю последовательность изображений, которые автоматически сохраняются в одном объеме. Каждая последующая активация датчика создает новый отдельный объем, к которому при необходимости можно получить доступ позже. В результате измерения объема получается единый набор статических 3D-данных, состоящий из множества последовательных 2D-изображений срезов. В результате становится возможным воссоздать любое желаемое изображение, разрезая объем в любой из трех классических плоскостей (корональной, сагиттальной и аксиальной), а также в любой другой плоскости, называемой “anyplane”. Мы рекомендуем снимать несколько объемов одной и той же структуры в разных плоскостях.

На экране автоматически появляются первые изображения, обычно в многоплоскостных ортогональных плоскостях. На этом этапе проверяется качество изображения. Если качество отображаемых изображений, следовательно, полученный объем, кажется приемлемым, объем можно сохранить.

Получение качественного 3D-объема является основой любого 3D-анализа. Большинство факторов, определяющих качество съемки, могут контролироваться оператором и изменяться им, например, настройки оттенков серого, скорость съемки, частота кадров и акустическое затенение. Однако положение плода, шевеления плода, ожирение матери и взаимодействие жидкости и тканей могут затруднять 3D-оценку, как и при 2D-УЗИ. При измерении объема необходимо учитывать следующие факторы.

1. НАСТРОЙКИ В ОТТЕНКАХ СЕРОГО: Поскольку при использовании низкокачественных 2D-изображений будут создаваться низкокачественные 3D-изображения, перед получением объема необходимо оптимизировать 2D-изображение в оттенках серого. Настройки аппарата, применяемые к хорошему 2D-УЗИ-изображению, должны соответствовать настройкам, применяемым к 3D-УЗИ-изображению диагностического качества. Поэтому мы должны уделять особое внимание использованию наилучших настроек, поскольку качество получаемого объема будет определять успех эффективного “считывания” 3D-изображений.
2. ВРЕМЯ ПОЛУЧЕНИЯ И УГОЛ ПОВОРОТА: это две основные характеристики, определяющие качество объема. Угол поворота определяет количество срезов, полученных во время получения. Чем шире угол поворота, тем больший объем снимается и тем больше требуется времени на получение. Чем больше время на получение, тем четче будет изображение. Однако вероятность артефактов движения возрастает. Таким образом, поскольку скорость получения данных обратно пропорциональна разрешающей способности, следует соблюдать осторожность при регулировании времени получения данных, а также размера объема, содержащего оцениваемую структуру. При измерении объема головного мозга плода в сагиттальной или корональной плоскости рекомендуется использовать угол поворота от 60 до 80 °, тогда как при использовании аксиального подхода следует использовать угол от 45 до 60 °.
3. АКУСТИЧЕСКОЕ ЗАТЕНЕНИЕ: Как обсуждалось ранее, после 15-16 недель беременности возрастающая толщина кости может препятствовать адекватной оценке 3D-изображений, поскольку любое затенение на 2D-изображении будет встроено в 3D-объем. Поэтому настоятельно рекомендуется попытаться получить объем через акустическое окно, как при 2D УЗИ.

Когда объемы снимаются трансвагинально, следует взять два объема. Снимок должен быть сделан в сагиттальной плоскости, полученной путем совмещения плоскости УЗИ с продольной осью головного мозга плода с использованием любого из родничков или сагиттального шва в качестве акустического окна. Брегматический родничок обеспечивает самое большое акустическое окно в передней части головного мозга. Второй объем должен быть получен в плоскости короны, что достигается поворотом зонда на 90 ° от предыдущей плоскости сканирования. В большинстве случаев возможны оба подхода. Врач-исследователь всегда может помочь получить желаемую плоскость, применяя мягкие внешние манипуляции с головкой плода свободной рукой.

При трансабдоминальном сканировании объем 3D обычно получается с использованием аксиального подхода. Мы рекомендуем использовать две перпендикулярные плоскости: аксиальную плоскость, которую можно получить через плоскоклеточный шов, и сагиттальную плоскость через метопический шов; последнее иногда трудно получить, но оно позволяет получить объемы превосходного качества. Однако может быть осуществлено получение данных в любой плоскости; в этом случае возможно вращение мозга на экране или в автономном режиме в обычных классических плоскостях.

Преимущества 2D-трансвагинального трансфонтанеллярного подхода по сравнению с обычным трансабдоминальным сканированием головного мозга плода были описаны ранее в этой главе, а также в литературе.41 Однако при использовании 3D-трансвагинального УЗИ к 2D-трансвагинальной визуализации добавляются два явных преимущества.

Во-первых, аксиальный разрез, который редко можно увидеть при 2D трансвагинальной трансфонтанной визуализации, может быть реконструирован на ортогональных срезах, хотя это реконструированное изображение будет менее качественным по сравнению с изображением в сагиттальной и корональной плоскостях. Во-вторых, 2D-срезы, полученные в результате “нарезки” 3D-объема, параллельны друг другу, тогда как при использовании 2D-трансвагинальной трансфонтанной нейросонграфии полученные плоскости расходятся из одной точки, обычно из переднего родничка, и расположены под наклоном друг к другу (рисунок 2-76). Это может оказаться реальным преимуществом при представлении снимков консультантам-неврологам или нейрохирургам, поскольку они, как правило, лучше знакомы с параллельными томографическими изображениями МРТ или компьютерной томографии.

Наиболее часто используемым методом сканирования, безусловно, является трансабдоминальное 2D-сканирование. Поэтому естественно, что большинство будет использовать 3D-сканирование головного мозга плода путем трансабдоминального определения объема. Однако следует помнить, что при использовании трансабдоминального метода получение изображений хорошего качества может быть невозможно в любой момент. Мы настоятельно рекомендуем выполнять трансвагинальное обследование, когда это возможно. Кроме того, у тех плодов, у которых есть подозрение на аномалию головного мозга или когда невозможно получить вид для правильной оценки нормальной анатомии головного мозга, оправдана внешняя версия плода в области верхушечного предлежания. Эту процедуру следует попробовать до того, как вы решите сделать МРТ головного мозга плода, поскольку объем, полученный трансвагинально, хорошего качества превосходит большинство изображений МРТ.

1. ДВИЖЕНИЯ ПЛОДА: Движения плода во время увеличения объема являются основной причиной артефактов движения и демонстрируются наличием волнообразных полос на изображениях почти во всех плоскостях (рисунок 2-77). Чтобы свести к минимуму двигательные артефакты, по возможности, съемку следует проводить во время покоя плода или между периодами шевелений плода. Более длительное время сбора данных лучше всего подходит для спокойного плода, в то время как для активного плода следует использовать более высокие скорости. Кроме того, пациентку можно попросить задерживать дыхание на время сбора данных (это не повлияет на артефакты, создаваемые плодом).
2. ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА: Другими факторами, которые могут ухудшить качество изображения, являются положение головки плода, рука плода над лицом или, если целью является лицо, лицо плода слишком близко к стенке матки или передняя плацента. Как упоминалось ранее, иногда может потребоваться манипулирование головкой плода рукой без сканирования, чтобы обеспечить доступ к родничкам, которые служат слуховым окном.
3. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЖИДКОСТИ И ТКАНИ: Среди факторов, которые могут помешать качественному изображению поверхности, является маловодие, отсутствие или малое количество амниотической жидкости вокруг интересующей области.

К счастью, если плод находится в верхушечном предлежании, многих из вышеперечисленных препятствий удается избежать, что позволяет обследующему сосредоточиться только на расположении родничков и / или нитей для наложения швов относительно места расположения зонда.

Мы должны иметь в виду, что плоскость сбора данных обеспечивает наилучшее изображение, следовательно, наилучшую информацию, в то время как изображения на реконструированных плоскостях имеют меньшее качество. Это ограничение 3D-УЗИ важно при оценке целевых структур, которые лучше оценивать в определенной плоскости. Таким образом, затраты времени, необходимые для получения адекватной плоскости съемки, оправданы. По мере развития технологии (т. е. количества полученных срезов) и улучшения разрешения ожидается улучшение качества реконструированных плоскостей.

Рисунок 2-76.

Диаграммы демонстрируют различные углы, под которыми корональный и сагиттальный виды получаются при 3D (A) и 2D (B) трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Срезы, воссозданные на основе 3D-тома, параллельны друг другу, аналогичны срезам, полученным при использовании компьютерной томографии или МРТ (A). При сканировании с помощью обычного 2D ультразвука через передний родничок плоскости возникают из одной точки (родничок) и расходятся веером в боковом направлении (B).

Рисунок 2-77.

Режим мультипланарного отображения мозга плода. После определения объема мозга на экране отображаются три ортогональные плоскости, и можно оценить качество объема. На вставке А показана плоскость короны через передние рога боковых желудочков, на вставке В — сагиттальный вид, а на вставке С — аксиальная плоскость. Выравнивание различных плоскостей не проводилось; следовательно, виды, показанные в трех плоскостях, асимметричны. Обратите внимание в этом случае на то, как движение во время определения объема привело к появлению артефактов, которые показаны в виде волнообразных полос во всех трех ортогональных плоскостях (стрелки).

Хранение данных

После получения тома его можно обработать непосредственно в системе US в момент получения, или сохраненные цифровые тома можно сохранить на жестком диске компьютера. Перенос данных на компакт-диск или устройство хранения данных меньшего размера позволяет анализировать объем в автономном режиме с использованием фирменного программного обеспечения для манипуляций и последующей обработки. У разных производителей есть собственное программное обеспечение для анализа трехмерных объемов УЗИ, включая 4DView (GE Healthcare www.volusonclub.net/emea/4DView), QLAB (Samsung Philips Electronics www.healthcare.philips.com), SonoView Pro (Samsung Medison America, Cypress, Калифорния www.samsungmedisonusa.com.) и интерактивный 3D-просмотрщик Inspace (Siemens). К сожалению, они не взаимозаменяемы.

Способы отображения

Для анализа трехмерных объемов доступно несколько дисплеев. Они были подробно описаны в литературе.97^,98^,99^,100 Из всех доступных дисплеев основными режимами, наиболее часто используемыми для целей нейросканирования плода, являются мультипланарный режим, томографический дисплей и инверсионный режим. Однако здесь будут описаны другие, менее используемые режимы, поскольку они показали потенциал в улучшении визуализации различных структур ЦНС плода.

Мультипланарная визуализация (ортогональные плоскости)

Эта модель изображения — первый тип дисплея, который мы используем, и тот, который, по нашему опыту, является основой 3D-УЗИ головного мозга плода. Она позволяет одновременно отображать изображение в трех классических анатомических плоскостях (корональной, сагиттальной и аксиальной). Три блока, содержащие ортогональные дисплеи, называются блоком A (вверху слева), который содержит плоскость, параллельную плоскости сбора данных или исходной плоскости, и блоком B (вверху справа) и блоком C (внизу слева), которые содержат реконструированные плоскости. Это позволяет одновременно визуализировать все три взаимно перпендикулярные плоскости сечения. Если активирован режим визуализации, на экране дисплея может появиться четвертое поле; оно называется полем D (внизу справа) и содержит визуализированное изображение. Это изображение на экране соответствует отображению при использовании программного обеспечения GE 4DView (www.volusoncub.net/emea/4DView) (Рисунки 2-78 и 2-79).

Рисунок 2-78.

Многоплоскостное отображение головного мозга плода на сроке беременности 22 недели в трех ортогональных плоскостях: корональная плоскость в графе A, срединная плоскость в графе B и аксиальная плоскость в графе C. Обратите внимание на “точку-маркер”, представляющую пересечение трех ортогональных плоскостей (стрелки), которая размещена на этом изображении в пеллюцидиальной полости.

Рисунок 2-79.

Представлено многоплоскостное отображение лица плода на сроке беременности 32 недели в трех ортогональных плоскостях: корональная плоскость в графе A, срединная плоскость в графе B, аксиальная плоскость в графе C и визуализированное изображение, показывающее лицо плода в графе D. Обратите внимание, как оба способа визуализации, мультипланарный дисплей и режим визуализации поверхности, могут использоваться для дополнения друг друга. ”Точка-маркер» размещена на этом изображении на кончике носа, и можно оценить целостность верхней губы в корональной плоскости многоплоскостного дисплея и на визуализированном изображении.

Важным инструментом, доступным в режиме ортогонального отображения, является точка-маркер. Место точки-маркера указывает на одно и то же анатомическое расположение во всех трех ортогональных плоскостях, поскольку именно в этой точке эти три плоскости пересекаются (Рисунки 2-78 и 2-79). Таким образом, взаимосвязи между различными анатомическими структурами можно легко оценить, перемещая эту точку в одной из плоскостей и оценивая соответствующую структуру в двух других плоскостях. Как только мы осознаем это, в нашем распоряжении оказывается мощный инструмент для локализации анатомии и патологии.

Основным преимуществом использования мультипланарного режима является то, что виды, которые нелегко получить при обычном 2D-трансабдоминальном или даже трансвагинальном УЗИ, такие как сагиттальная плоскость, могут быть получены путем непрерывной прокрутки или навигации по объему по желанию.101 Поскольку в сохраненном объеме мозга можно свободно перемещаться во всех трех плоскостях, может быть достигнута практически любая желаемая диагностическая плоскость.

Поскольку ориентация в пространстве при прокрутке в объеме может показаться сложной для неопытных сонографистов, настоятельно рекомендуется стандартизация трансабдоминальных и трансвагинальных 3D-изображений. Это, в свою очередь, позволит избежать ошибочных топографических интерпретаций. Мы отсылаем читателя к литературе102 для подробного описания стандартизации 3D-изображений. Тем не менее, разные операторы и центры могут иметь свой предпочтительный способ отображения «начального” ортогонального дисплея. Однако наша группа обычно отображает ортогональные плоскости на экране следующим образом: в графе А, независимо от плоскости съемки, корональный разрез головы; в графе В, срединный разрез с лицом плода, обращенным к графе А (это позволяет отображать правую и левую стороны, как при традиционной визуализации); в графе С, осевой разрез со лбом, обращенным к нижней части экрана (рисунок 2-80). Другие группы, использующие другое оборудование США, могут отображать объем в трех плоскостях по-другому, при этом вставка С демонстрирует сагиттальный разрез головки плода. Есть одно преимущество в том, что дисплей остается неизменным без какого-либо поворота: можно понять, в какой плоскости был получен объем.

Рисунок 2-80.

Мультипланарное изображение головного мозга плода до и после манипуляций с объемом, чтобы отобразить три ортогональные плоскости по желанию. (A) Перед манипуляцией были выполнены следующие шаги: 1) точка-маркер в ячейке B была помещена в межпозвоночную полость; 2) был выполнен поворот осевого изображения в ячейке C на 90 ° по оси Z таким образом, чтобы передняя часть головки плода была обращена вниз; 3) была выполнена “точная настройка” на идеальную ориентацию трех ортогональных плоскостей для достижения идеального выравнивания во всех плоскостях. (B) После манипуляции ортогональные плоскости отображаются следующим образом: в графе А — корональный разрез головы, в графе В — сагиттальный разрез, при котором плод обращен к левой стороне экрана, и в графе С — аксиальный разрез, при котором лоб обращен к нижней части экрана.

После того, как громкость будет ориентирована по желанию, можно начинать навигацию или прокрутку громкости. Каждый блок может быть “активирован”, так что все выбранные функции будут относиться только к этому блоку. Предлагается протокол систематической прокрутки для выполнения полного сканирования в каждой из трех ортогональных плоскостей, чтобы включить все плоскости, рекомендуемые для специализированной нейросонографии. Использование пяти-семи непрерывных корональных, трех сагиттальных и трех аксиальных срезов позволит детально оценить анатомию головного мозга плода. Кроме того, по желанию могут быть созданы другие сечения и плоскости.

Мультипланарный режим и оценка срединных структур

Хотя не было доказано, что 3D-УЗИ превосходит 2D- УЗИ в оценке внутричерепной анатомии, в литературе было предложено использование 3D-реконструкции сагиттальных плоскостей в качестве дополнения к традиционной 2D-нейросонографии для оценки срединных структур.103^,104^,105^,106 Это особенно полезно, когда трудно получить срединную плоскость из-за неблагоприятного положения плода или когда экзаменаторы не используют рентгенографию. трансвагинальный доступ. В таких случаях 3D-УЗИ позволяет быстро и просто получить срединную плоскость путем прокрутки объема, как описано ранее.

Была продемонстрирована хорошая корреляция между срединной плоскостью, полученной непосредственно при 2D УЗИ, и теми, которые реконструированы при 3D УЗИ.103 Недавние исследования, включая наш опыт, показали улучшенную визуализацию срединных структур, таких как мозолистое тело, ствол головного мозга и червеобразный отросток, при 3D УЗИ.104^,105^,106 Поскольку прямая визуализация мозолистого тела с использованием стандартных осевых плоскостей невозможна из-за его дугообразной формы, корональной и срединной плоскости должны быть получены с использованием 2D-трансвагинального или трансабдоминального доступа. Однако 3D-реконструированная сагиттальная плоскость может быть получена с помощью аксиального или коронарного доступа, что позволяет быстро и легко оценить структуры средней линии. Большинство авторов продемонстрировали, что этот метод позволяет адекватно оценить мозолистое тело с помощью метода трансабдоминального сканирования.100^,101^,102^,103 Однако необходимо учитывать следующие аспекты, специфичные для визуализации мозолистого тела и структур задней ямки.

Внешний вид реконструированного изображения будет зависеть от плоскости получения объема. При выполнении 3D-трансабдоминального сканирования и использовании подхода в срединной плоскости мозолистое тело выглядит как тонкая просвечивающая полоса с четко очерченными эхогенными контурами (рисунок 2-81A) На реконструированном изображении из аксиальной плоскости, некоторые авторы предполагают, что мозолистое тело изображено в виде эхогенной структуры в форме запятой, перекрывающей прозрачную полость (CSP);104^,105 другие полагают, что мозолистое тело представляет собой мозолистое тело может быть нечетко дифференцировано от CSP,106^,107^,108, а вместо этого видно единственное безэховое изображение в форме запятой в верхней части третьего желудочка (рисунок 2-81B, А). Интересно, что другие авторы полагают, что эта эхогенная структура, покрывающая CSP, соответствует вместо этого границе раздела поясной извилины, поясной борозды, ликвора и кровотоку мозолистых артерий.109 Следовательно, поскольку это могут быть лишь косвенные признаки целостности мозолистой оболочки, при подозрении на патологию головного мозга настоятельно рекомендуется доступ в срединной плоскости для прямой визуализации мозолистого тела.

Рисунок 2-81.

Мультипланарный анализ ультразвукового объема головки плода, полученного при трансабдоминальном сканировании: (A) объем, полученный в сагиттальной плоскости, и (B) объем, полученный в аксиальной плоскости. Обратите внимание на разницу в разрешении КС. При использовании сагиттальной плоскости КС выглядит как тонкая просвечивающая полоса с четко очерченными эхогенными контурами (стрелки). При использовании аксиальной плоскости КС нелегко отличить от прозрачной полости. Иногда виден тонкий эхогенный контур, который отделяет его от нижележащего CSP (тонкая стрелка), и эхогенная структура в форме запятой, покрывающая как CC, так и CSP (головка стрелки), как показано в этом случае.

Мультипланарный режим и оценка состояния задней ямки

Одним из основных преимуществ использования мультипланарного режима для оценки состояния задней ямки является то, что он позволяет одновременно визуализировать три ортогональные плоскости мозжечка (рисунок 2-82). Это позволяет проще и быстрее оценить целостность червеобразного отростка, а также его размер и положение. Однако иногда при оценке задней ямки с помощью 3D-УЗИ получается изображение неоптимального качества, и инфратенториальные структуры, такие как мозжечок, червеобразный отросток, четвертый желудочек и большая цистерна, размыты. Это связано с акустическим затенением каменистых выступов костного основания черепа. При использовании аксиального подхода это затенение можно свести к минимуму, сохраняя угол ~ 45 ° между падающим УЗИ-лучом и средней линией, как предложено Pilu et al.108 Когда при сканировании через задний родничок используется сагиттальная или корональная плоскость съемки, качество изображения может быть улучшено. Другие эксперты предлагают использовать трансабдоминальный трансфонтанеллярный подход для улучшения визуализации структур мозжечка, а также мозолистого тела.108

Рисунок 2-82.

Мультипланарный анализ ультразвукового объема, изображающего заднюю ямку нормального головного мозга плода на 22 неделе, полученного с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования с использованием сагиттального родничка в качестве акустического окна. Этот режим позволяет одновременно визуализировать три ортогональные плоскости мозжечка и основные ориентиры для оценки целостности червеобразного отростка. В корональной (A) и аксиальной плоскостях (C) червячок мозжечка (v) показан в виде эхогенной структуры между двумя полушариями мозжечка (ch), которые менее эхогенны. В срединной плоскости (B) представлена червеобразная оболочка вместе с другими структурами, видимыми на этом снимке, такими как тенториум (T), четвертый желудочек (4v), большая цистерна (cm) и ствол головного мозга (bs). Обратите внимание, что «точка-маркер” нанесена на червеобразный отросток.

Мультипланарный режим и изображение с трех сторон

Оценка состояния боковых желудочков является частью нейросонографии плода. Сюда входит измерение предсердия бокового желудочка в аксиальной плоскости.110^,111 Ранее были опубликованы другие измерения желудочковой системы с использованием трансабдоминального и трансвагинального трансфонтанного УЗИ.32^,112^,113 Однако наши наблюдения привели нас к мысли, что “классическое” измерение боковых желудочков в аксиальной плоскости на самом деле не отражает динамического и прогрессирующего изменения формы и размер, который имеет место во всех трех рожках. Поэтому мы искали единую плоскость сканирования, которая выявляла бы все три рога (передний, задний и нижний) одновременно. Мы назвали эту плоскость “обзором трех рогов”.114 Эту плоскость сканирования можно визуализировать с помощью 2D трансвагинальной трансфонтанеллографии, когда получают косой разрез головного мозга; этот разрез расположен латерально по отношению к срединному срезу головного мозга. Однако использование 3D-УЗИ — более простой способ получить трехмерное изображение, независимо от плоскости съемки. После получения надлежащего объема головного мозга плода требуется всего несколько минут, чтобы манипулировать объемом для получения трехмерного изображения, как описано в другом месте (рисунок 2-83). Этот снимок можно использовать для сравнения внешнего вида рогов желудочков и их размеров, предоставляя диагностическую и клинически полезную информацию.

Рисунок 2-83.

”Трехроговые изображения» нормального головного мозга плода на 22 неделе. Чтобы сгенерировать правильный 3HV, сначала выбирается желаемая плоскость короны и выравнивается с двумя другими ортогональными плоскостями. Затем маркерную точку (наконечник стрелки) помещают в правый боковой желудочек и поворачивают срединную коронарную плоскость вправо, как показано на рисунке а. Результатом является 3HV, показанный в парасагиттальном ракурсе (выделен рамкой), как показано на изображении b. Для получения левого 3HV первый шаг идентичен шагу получения правого 3HV. Единственное отличие заключается в том, что плоскость средней короны поворачивается влево, как показано на изображении c. Результатом является 3HV, показанный в парасагиттальном ракурсе (выделен рамкой), представленном на изображении d. Обратите внимание на тонкий передний рог обоих боковых желудочков (AH), задний рог (PH) нормального размера и закрытый нижний рог (IH). Другими структурами, видимыми на этом снимке, являются сосудистое сплетение (ХС) и таламус (Т).

Томографический дисплей

Этот режим позволяет выполнять последовательное отображение, при котором одновременно отображается несколько изображений, параллельных друг другу. Это один из наиболее полезных методов статического отображения, используемых при нейросканировании плода, поскольку он позволяет визуализировать серийные срезы, аналогичные тем, которые используются при КТ и МРТ. Можно чередовать и создавать серии томографий, используя все три ортогональные плоскости (Рисунки 2-84, 2-85 и 2-86). Обычно эталонное изображение показано в верхней левой части снимка, при этом параллельные линии представляют соответствующее изображение в виде последовательности последовательно отображаемых срезов. Исследователь может определить расстояние между срезами, обычно составляющее от 2 до 5 мм. Тот же формат отображения может быть применен к объемам, содержащим оттенки серого, допплерографию или силовую допплерографию.

Рисунок 2-84.

Томографическое ультразвуковое изображение, полученное на нормальном головном мозге плода на 22 неделе беременности, демонстрирует последовательные срезы короны, расположенные от передней (А) к задней (Р). Плоскости короны соответствуют плоскостям, которые отмечены пересекающими мозг на сагиттальном изображении. Интервал между срезами составляет 4,5 мм, а ”точка-маркер» видна по средней линии на прозрачной полости.

Рисунок 2-85.

Томографическое ультразвуковое изображение, полученное на нормальном головном мозге плода на 22 неделе беременности, показывает последовательные сагиттальные срезы, расположенные слева направо. Сагиттальные плоскости соответствуют плоскостям, которые отмечены на изображении короны, пересекающим мозг. Интервал между срезами составляет 2,3 мм, и точка-маркер видна по средней линии на прозрачной полости, поэтому видны как правый (R), так и левый (L) срединные срезы.

Рисунок 2-86.

Томографическое ультразвуковое изображение, полученное на нормальном головном мозге плода на 22 неделе беременности, демонстрирует последовательные осевые плоскости, расположенные от брегмы (B) до основания черепа (BS). Осевые плоскости соответствуют плоскостям, которые отмечены на изображении короны, пересекающим мозг. Интервал между срезами составляет 3,7 мм, а ”точка-маркер» видна по средней линии на прозрачной полости.

Объемный рендеринг

Отображение изображений включает в себя множество режимов. Наиболее часто используются поверхностный и инверсионный режимы отображения. Преимущества режимов визуализации включают использование различного освещения, фильтрации и уровней прозрачности, что позволяет лучше визуализировать и воспринимать определенные структуры.

Визуализация толстых срезов

В этом режиме ряд последовательных срезов “сворачивается” в одно визуализированное 2D-изображение или плоскость, что увеличивает границы, улучшает контрастность и придает изображению большую глубину. Если рамки визуализации расположены в ортогональных плоскостях, то на двух плоскостях рамки сужены до минимума; таким образом, изображение в рамке визуализации представляет собой изображение толстого среза многих свернутых 2D-изображений (рисунок 2-87). Это полезно для изучения структур, требующих лучшей четкости, таких как червеобразный отросток, позвоночник и боковые желудочки. Этот метод получения изображения с толстыми срезами недавно был заменен одноэтапной объемно-контрастной визуализацией (VCI) в режиме отображения 4D View (GE Healthcare).

Рисунок 2-87.

Демонстрируется режим “толстого среза”. Вставка А показывает мозг плода на 22 неделе в корональной плоскости, вставка В — в срединной плоскости и вставка С — в аксиальной плоскости. В рамке или интересующей области показана выбранная область объема во всех трех плоскостях, которая была “свернута” в 2D-изображение, позволяющее улучшить обнаружение краев, представленное в рамке D в виде “толстого среза”. Обратите внимание, что область интереса расположена на уровне, на котором видны оба боковых желудочка.

Статическая объемная контрастная визуализация

Это программное приложение по сути такое же, как рендеринг толстых срезов, но вместо манипулирования громкостью, как описано выше, с использованием режима толстых срезов, тот же процесс достигается нажатием всего на один простой элемент управления. Благодаря контролю толщины среза в диапазоне от 2 до 5 мм, определяя таким образом количество слоев ткани, артефакты УЗИ, такие как крапинки и пиксели шума, уменьшаются, так что анатомические края увеличиваются. В результате этого процесса получается изображение с улучшенным контрастом тканей115 (Рисунки 2-88 и 2-89). Улучшенное разрешение и контрастность с использованием объемно-контрастной визуализации сравнивали с 2D-снимками УЗИ, сделанными разными авторами при изучении задней ямки. Применение этого фильтра улучшило определение ориентиров таких структур, как червеобразный отросток мозжечка и четвертый желудочек.116

Рисунок 2-88.

Мультипланарное отображение головного мозга плода в трех ортогональных плоскостях до (а) и после применения статического объемно-контрастного изображения (б) простым касанием одного простого элемента управления (выделено) и регулировкой желаемой толщины среза, в данном случае установленной на уровне 2 мм. Обратите внимание на разницу в разрешении и контрастности изображений. На обоих изображениях в поле A показана плоскость короны, В поле B — срединная плоскость, а в поле C — осевая плоскость головки плода.

Рисунок 2-89.

Сагиттальный вид нормальной головки плода на 22 неделе беременности. Сравнение двух изображений, полученных при одном и том же объеме ультразвукового исследования, с использованием стандартного плоского режима (а) и статического объемного контрастирования толщиной 3 мм (б). Обратите внимание на разницу в разрешении и контрастности изображений, которая позволяет лучше дифференцировать различные структуры, такие как мозолистое тело (cc), сосудистое тело (tc), четырехголовная пластинка (qp), четырехголовная цистерна (qc), третий желудочек (3v), четвертый желудочек (4v) и червеобразный отросток (v). Структуры на (a) идентичны тем, что отмечены на (b).

Визуализация поверхности

Визуализация поверхности тела плода является наиболее широко известной и наиболее часто используемой формой отображения 3D. Этот режим позволяет реконструировать особенности поверхности данной структуры, напоминающие фотографию (рисунок 2-90). Эффект поверхности достигается различными комбинациями направленного освещения. Выбор уровней освещения, градиента и непрозрачности может повысить четкость и желаемое качество эффекта визуализации поверхности. Важно понимать, что между датчиком и визуализируемой поверхностью должно находиться значительное количество жидкости. Поскольку определенные аномалии мозга связаны с дисморфизмом лица, этот режим изображения может быть очень полезен для исключения или подтверждения аномалий, затрагивающих лицо. Кроме того, предоставленные изображения могут оказать неоценимую помощь родителям, а также врачам-консультантам. Ни одна подробная нейросонограмма не будет полной без изучения структур лица. Это еще более важно при выявлении аномалий ЦНС. Несколько аномалий головного мозга были связаны с патогномоничными признаками. Вот почему так полезно поверхностное изображение лица и / или черепа.

Рисунок 2-90.

Режим визуализации поверхности. Нормальное лицо плода на 20 неделе (а) и на 32 неделе (б). Обратите внимание, как видны и узнаваемы нос и губы, напоминающие фотографию.

Рентгенография, максимальный (“Костный”) режим или режим прозрачности

Этот режим позволяет проводить выборочную визуализацию костных структур за счет устранения более слабых эхо-сигналов, исходящих от мягких тканей плода, и заметного отображения сильных эхо-сигналов. В результате получается картина, аналогичная рентгенограмме костных структур плода. Таким образом, этот режим является идеальным инструментом для демонстрации костей черепа, а также соответствующих швов117^,118 (рисунок 2-1A). Этот вопрос обсуждался ранее в этой главе. При поиске аномалий черепа или скелета плода это оказывается бесценным инструментом.

3D соноангиография

Этот режим позволяет получать выборочную визуализацию кровеносных сосудов после 3D-измерения мощности или цветной допплерографии, содержащей объем.119^,120 Техника получения объема и манипуляций с ним такая же, как и при использовании других режимов 3D УЗИ. Эта функция часто используется для оценки мозгового кровоснабжения в нормальных и ненормальных условиях. Нас в основном интересует течение перикаллозальной ветви передней мозговой артерии (рисунок 2-91), особенно в тех случаях, когда подозревается агенезия мозолистого тела, поскольку наличие этой артерии является полезным маркером хотя бы частичной целостности мозолистой оболочки. В других случаях, таких как объемные поражения, анатомия сосудов может быть полезна для определения размера и протяженности поражения. Верно, что ход любого главного сосуда в головном мозге может быть получен с помощью обычной 2D соноангиографии; однако это, безусловно, требует большого мастерства и иногда невозможно, в то время как 3D УЗИ позволяет довольно легко получить срединную плоскость, просто манипулируя объемом и выравнивая аксиальную и коронарную плоскости в правильном положении. Кроме того, сосудистое древо всего мозга, соответствующее объему мозга, включенному в интересующую область, отображается в 3D-виде в виде визуализированного изображения, позволяющего вращаться в трех ортогональных плоскостях и рассматривать ход сосудов под разными углами. Кроме того, этот метод получения изображений является отличным учебным пособием для студентов и ординаторов. Более подробную информацию смотрите в главе 15.

Рисунок 2-91.

Режим отображения 3D-ангиографии позволяет получать выборочную визуализацию кровотока по сосудам после получения объема в 3D с помощью силовой допплерографии. Представлены передняя мозговая артерия (acm), мозолисто-маргинальная артерия (cm), перикаллозальная артерия (p), орбитофронтальная (of), лобно-полярная артерия (fp), средняя мозговая артерия (mca), задняя мозговая артерия (pca) и задняя сообщающаяся артерия (Post Com).

Режим стеклянного тела

При включенной цветовой допплерографии или силовой допплерографии можно одновременно отображать информацию в оттенках серого и цветовом потоке. Когда цветопередача используется в сочетании с режимом прозрачности, достигается режим “стеклянного тела” (рисунок 2-92).

Рисунок 2-92.

Режим отображения в виде стеклянного тела. При использовании объема с серой шкалой в сочетании с цветопередачей достигается отображение “стеклянного тела”, позволяющее нам видеть сосуды головного мозга через прозрачный череп на 22 неделе (a). Объемные данные также могут отображаться только в виде цветопередачи (b). Показаны перикаллозальная артерия и ее ветви.

Инверсионный режим

В этом режиме отображения области приобретенного объема, заполненные безэховой жидкостью, преобразуются в эхогенные структуры. Таким образом, на экране появляется литое изображение исследуемой структуры. Этот режим может быть особенно полезен для отображения желудочковой системы или любого патологического заполненного жидкостью пространства головного мозга плода39^,121 (Рисунок 2-93). Использование инверсии было продемонстрировано ранее в этой главе при обсуждении соноэмбриологии. На этой ранней стадии развития мозга плода 3D-УЗИ позволило визуализировать плоскости эмбрионального мозга, недоступные при 2D-УЗИ. Кроме того, режим инверсионной визуализации позволяет оценить объем мозга эмбриона21^,122 и, как было показано, очень помогает понять нормальное развитие мозга плода на этих ранних стадиях благодаря отображению слепков заполненных жидкостью полостей.40 Рисунки 2-18, 2-24, 2-25, 2-26, 2-27, 2-28 и 2-29 показывают использование этого дисплея, относящегося к нормальному развитию желудочковой системы. При использовании инверсии или режима визуализации поверхности артефакты могут быть результатом затенения черепа или амниотической жидкости; их можно устранить с помощью электронного скальпеля во время автономной объемной манипуляции, как и при любом изображении, полученном методом визуализации поверхности. Электронный скальпель и ластик позволяют удалять структуры, которые могут стереть или затемнить исследуемый объект, улучшая оценку целевого объекта.123

Рисунок 2-93.

Мультипланарное отображение ультразвукового объема нормального головного мозга плода на 21 неделе. Три ортогональные плоскости — корональная, сагиттальная и аксиальная — правого и левого боковых желудочков представлены на изображениях a и b соответственно. Инверсионный режим демонстрирует форму обоих боковых желудочков (стрелки) и прозрачной полости (звездочка). Обратите внимание на асимметрию обоих желудочков, изображенную в обоих режимах визуализации.

Одним из наиболее важных преимуществ использования объемного сканирования в целом, более конкретно, нейросонографии плода, является то, что все различные дисплеи и режимы визуализации могут быть получены на основе первоначально полученных объемов. Кроме того, любой из отображаемых объемов можно поворачивать вокруг всех трех ортогональных плоскостей, чтобы получить нужную плоскость.

Расчет объема: компьютерный анализ виртуальных органов (ВОКАЛ)

Получение объемного 3D-изображения позволяет реконструировать 2D-изображение, на котором могут быть выполнены различные, обычно используемые измерения. Среди них бипариетальный диаметр, окружность головы, размеры желудочков и различные измерения мозжечка. Однако реальным преимуществом перед 2D-изображениями является их возможность рассчитать объем выбранной интересующей области.

Программное обеспечение VOCAL (GE Healthcare, Kretz-Technik) позволяет ультразвуковому аппарату отслеживать на экране поэтапно вращающиеся органы, такие как мозг, и очерчивать или “вырезать” их реальные формы. После выполнения этого можно измерить объем “вырезанного” органа и отобразить его содержимое с использованием режимов отображения в оттенках серого, в стеклянном корпусе или при ангиографии (Рисунок 2-94). Измерения объема могут быть выполнены либо в мультипланарном режиме, либо с помощью программного обеспечения VOCAL. Если объем был получен с помощью цветной или силовой допплерографии, расположение сосудов органа, а также количественная оценка кровотока, содержащего воксели, могут быть подсчитаны и отображены количественным образом. Это один из режимов отображения, на который направлено значительное количество исследовательской деятельности для оценки его потенциального клинического применения. Сообщалось о хорошей внутри- и межнаблюдательной воспроизводимости расчета внутричерепного объема, а также о хорошей корреляции с бипариетальным диаметром (BPD) и окружностью головы (HC) разными авторами, что делает его доступным для исследований и, в конечном итоге, для клинического использования.124^,125^,126

Рисунок 2-94.

Измерение объема головного мозга плода с помощью 3D ультразвука. В режиме вокала внутренние границы головы прослеживаются вручную со ступенчатым поворотом на 30 градусов, принимая основание черепа за нижнюю границу. Сначала в качестве якоря была зафиксирована плоскость короны (вставка А) с ”точкой-маркером» на средней линии. Во-вторых, объем определяли путем прокрутки головки плода от одного конца до другого и измерения площадей восьми-десяти последовательных коронарных разрезов. В-третьих, были рассчитаны площади по внутреннему краю кости черепа плода с помощью ручного отслеживания. В режиме озвучивания измеряется расстояние между каждым коронарным разрезом и автоматически добавляются срезы между ними для получения объема мозга плода. Во вставке D показана окончательная объемная реконструкция всей внутричерепной области с использованием ВОКАЛА.

ПОЗВОНОЧНИК ПЛОДА

Раздел для печати

Слушать

Поскольку спинной мозг является частью ЦНС и находится в пределах позвоночного канала, крайне важно оценить костную оболочку спинного мозга. При оценке состояния позвоночника 3D-УЗИ, по-видимому, является важным дополнением к 2D-визуализации для постановки правильного диагноза при подозрении на аномалию.

Методика

Выбор датчика, который использовать для получения объема, будет зависеть от ориентации позвоночника и его размера. По мере развития беременности лучшим способом получения 3D-изображений позвоночного столба плода является использование трансабдоминального УЗИ-зонда. Что касается плоскости съемки, наилучшие результаты получаются при использовании сагиттального обзора. Важно отрегулировать угол поворота, чтобы включить ребра в объем. После определения объема следующим шагом является поворот позвоночника для получения идеальной сагиттальной и корональной плоскостей.

Объем 3D может быть оценен с помощью мультипланарного отображения, объемной визуализации в режиме максимальной интенсивности или комбинации обоих методов. Основное преимущество использования 3D при оценке позвоночника плода заключается в том, что этот метод изображения позволяет одновременно визуализировать три центра окостенения, боковые отростки и тела позвонков каждого позвонка127^,128^,129^,130 (Рисунки 2-95, 2-96 и 2-97). Это позволяет лучше понять сложную анатомию позвоночника по сравнению с 2D УЗИ.132^,133 Дополнительным преимуществом является возможность поворота объема во всех трех ортогональных плоскостях и визуализации позвоночника под разными углами.129^,130^,131^,132

Рисунок 2-95.

Мультипланарный режим и максимальное или рентгеновское отображение позвоночника и ребер плода на 20 неделе беременности. Этот режим позволяет одновременно визуализировать три ортогональные плоскости позвоночника и оценить три центра окостенения, боковые отростки и тела позвонков. Аксиальная плоскость в графе A, сагиттальная плоскость в графе B и корональная плоскость в графе C. Обратите внимание, что ребра не показаны во вставке C, но их тень видна, поскольку точка-маркер расположена на теле позвонков перед уровнем ребер. Для получения визуализированного изображения, показанного во вставке D, был применен максимальный режим, который позволяет идентифицировать 12^-е ребра и визуализировать три центра окостенения одновременно (наконечники стрел).

Рисунок 2-96.

Томографические ультразвуковые изображения, полученные на нормальном позвоночнике плода через 24 недели. (A) Сагиттальные изображения показаны слева направо. (B) Показаны виды коронарной области от задней к передней. Просматривается тело позвонков и боковые отростки под разными углами. Обратите внимание, как содержимое нервного канала показано на центральном изображении сагиттальной последовательности (стрелка).

Рисунок 2-97.

Визуализация изображения, полученного на нормальном позвоночнике на 20 неделе беременности. Обратите внимание, что в зависимости от гестационного возраста плода может быть представлена визуализация всего позвоночника на одном изображении.

Кроме того, в случаях дефектов нервной трубки было показано, что 3D-УЗИ полезно для определения уровня и протяженности поражения.127^,128^,133^,134^,135 Этого можно легко достичь, используя максимальный режим на тонком срезе, который позволяет идентифицировать 12-е ребро; таким образом, сегменты позвонков можно подсчитывать, начиная с того, который соединен с последним идентифицируемым ребром (рисунок 2-95 ). Однако 3D-визуализация позвоночника иногда может быть безрезультатной, особенно в случаях небольших дефектов, как указано в недавнем обзоре 3D-УЗИ ЦНС плода. Авторы заявили, что обычное 3D-изображение костных элементов позвоночника не дает уверенности в наличии расщелины позвоночника.136

Другие области применения 3D-УЗИ включают измерение размера и объема грудопоясничного отдела позвоночника,137 длины позвоночника,138 и размера поясничного позвоночного канала,139 клинического применения не предлагается. Иногда для демонстрации кожной поверхности позвоночника может использоваться режим визуализации поверхности, что может быть клинически полезно при оценке открытой расщелины позвоночника.